Program Peningkatan Mutu Pelayanan Icu

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. Pahlawan Kusuma Bangsa No.1 Telp (0354) 391718, 391169 Fax. 391833
PARE - KEDIRI 64213
PROGRAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN DAN PATIENT SAFETY

INSTALASI RAWAT INTENSIF
RSUD KABUPATEN KEDIRI
I. PENDAHULUAN
Intensive Care Unit (ICU) merupakan ruang perawatan dengan tingkat resiko kematian
pasien yang tinggi. Tindakan keperawatan yang cepat dan tepat sangat dibutuhkan untuk
menyelamatkan pasien. Pengambilan keputusan yang cepat ditunjang oleh data yang
merupakan hasil dari observasi dan monitoring secara kontinyu oleh perawat.
Adanya tuntutan terhadap kualitas pelayanan keperawatan dirasakan sebagai suatu
fenomena yang harus direspon oleh perawat. Pelayanan keperawatan secara profesional
perlu mendapatkan perhatian dalam pengembangan dunia keperawatan karena keberhasilan
suatu pelayanan kesehatan salah satunya ditentukan oleh baik tidaknya mutu pelayanan
tersebut. Salah satu strategi untuk mengoptimalkan pelayanan keperawatan di Instalasi
Rawat Intensif perlu dilakukan sebagai upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan melalui
program peningkatan mutu keperawatan.
II. LATAR BELAKANG
Instalasi Rawat Intensif sebagai bagian yang penting dalam organisasi rumah sakit
mempunyai keharusan dalam menilai mutu pelayanan yang telah dilakukan. Instalasi Rawat
Intensif RSUD Kabupaten Kediri telah didirikan sejak tahun 2003. Dibawah kepemimpinan
seorang intensivist jenis pelayanan di Instalasi Rawat Intensif semakin berkembang sesuai
dengan kebutuhan.
Dengan perjalanan waktu, saat ini nampaknya mulai menjadi satu kesadaran pada
banyak pihak bahwa mempertahankan dan meningkatkan mutu menjadi hal yang mutlak
diperlukan pada setiap jenis pelayanan. Indikator keberhasilan mutu secara umum adalah
pada kepuasan pelanggan. Oleh karena itu tujuan segala kegiatan peningkatan mutu
tentunya demi mencapai kepuasan pelanggan, atau mencapai harapan pelanggan. Masih
adanya angka ketidakpuasan pelanggan tercermin dari adanya beberapa komplian dari
keluarga dan pasien yang dirawat. Dalam tahun 2009 didapatkan sedikitnya 6 komplain di
Instalasi rawat Intensif baik tertulis maupun tidak, yang menyangkut tentang masalah-
Program Peningkatan Mutu Pelayanan dan Patient Safety

Instalasi Rawat Intensif
masalah antara lain : ketidakpuasan pelayanan, kurangnya informasi dan komunikasi dari
dokter dan perawat, keramahan petugas, timbang terima perawat tidak lengkap, kurangnya
kecakapan tindakan perawat, lamanya hari perawatan yang akhirnya berimbas dengan
tingginya biaya, ketidaktepatan pemberian obat oleh perawat, dan lain sebagainya. Hal-hal
tersebut belum terdokumentasi dengan baik sehingga menyulitkan dalam melakukan upaya
perbaikan mutu. Oleh karena itu saat ini merupakan waktu yang tepat untuk melakukan
suatu perubahan berupa kegiatan penilaian mutu pelayanan di Instalasi Rawat Intensif.
Upaya peningkatan mutu di Instalasi rawat Intensif merupakan kelanjutan dan
kesinambungan dengan upaya peningkatan mutu rumah sakit umum Kabupaten kediri
secara umum.
III. TUJUAN
a. Tujuan Umum
Mengendalikan mutu pelayanan kesehatan di RSUD Kabupaten kediri sesuai dengan
standar pelayanan yang ditetapkan dan sesuai dengan harapan masyarakat.
b. Tujuan khusus
1.
Peningkatan mutu pelayanan medis di Instalasi Rawat Intensif.
2.
Meningkatkan mutu pelayanan keperawatan di Instalasi Rawat Intensif
3.
Adanya peningkatan kualitas pengendalian infeksi nosokomial di Instalasi Rawat

Intensif
4.
Adanya peningkatan kualitas tentang sistem kontrol patient safety di Instalasi

Rawat Intensif
5.
Meningkatkan kepuasan pasien terhadap pelayanan di Instalasi Rawat Intensif
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Peningkatan mutu pelayanan di Instalasi Rawat Intensif dilakukan melalui kegiatankegiatan sebagai berikut :
a. Penilaian Mutu Pelayanan Keperawatan
1.
Penilaian Angka Kejadian Dekubitus

Adalah kegiatan menilai adanya kejadian dekubitus pada pasien tirah baring yang
dirawat di Instalasi Rawat Intensif. Kegiatan ini dilakukan setiap hari. Penilaian
kejadian didapatkan dari perbandingan pasien yang beresiko terjadi dekubitus
dengan jumlah kejadian dekubitus.

2.
Menilai kelengkapan pengisian lembar observasi di Instalasi

Rawat Intensif (RM 16a)
Semua catatan informasi tentang pasien harus tertuang dalam lembar observasi di
Instalasi Rawat Intensif. Lembar tersebut merupakan bukti atas segala kegiatan
dan tindakan yang telah dan akan dilakukan untuk pasien.
Tujuan :
Tujuan kelengkapan pengisisan lembar observasi di Instalais Rawat Intensif
adalah sebagai jaminan mutu dalam berbagai aspek diantaranya aspek legal,
aspek finansial, aspek pendidikan, dan aspek akreditasi.
Sasaran :
Observasi list pasien yang dirawat di Instalasi Rawat Intensif.
Dengan Kriteria semua komponen data diisi dengan 3 C :
Clear : jelas
Corect : benar
Complete : lengkap.
Indikator penilaian adalah kelengkapan pengisian terhadap :
~
Data identitas pasien
Hasil observasi
catatan fungsi nafas
Catatan khusus dan pengkodean
Catatan cairan masuk dan keluar
Catatan obat-obatan
Catatan hasil pemeriksaan
Catatan pesanan dokter
Jadwal pelaksanaan :
Kegiatan penilaian dilakukan setiap 6 bulan sekali. (2 x / tahun)
3.
Penilaian Instrumen A : menilai kelengkapan dokumentasi

asuhan keperawatan di Instalasi Rawat Intensif (RM 06.01, RM 06.a2, RM 04.a)
Kelengkapan pengisisan dokumentasi askep sangat penting karena
dokumentasi keperawatan sebagai sumber data pelayanan asuhan keperawatan
yang berkelanjutan. Pendokumentasian yang baik harus menggambarkan kualitas
perawatan dan juga pertanggungjawaban setiap anggota tim kesehatan.
Tujuan :
Meningkatkan mutu pelayanan melalui disiplin pendokumentasian asuhan
keperawatan kritis.

Sasaran :
Semua perawat yang bertugas di Instalasi Rawat Intensif
Aspek yang dinilai antara lain :
~ Kelengkapan pengisian data pengkajian
~ Penetapan diagnosa keperawatan
~ Penetapan perencanaan asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa
keperawatan
~ Catatan pelaksanaan tindakan asuhan keperawatan sesuai dengan
perencanaan.
~ Catatan evaluasi pemberian asuhan keperawatan.
4.
Penilaian Instrumen B : Menilai tingkat kepuasan pelanggan

terhadap mutu asuhan keperawatan.
Persepsi pelanggan terhadap mutu asuhan keperawatan dapat kita ketahui
melalui suatu kegiatan menyebarkan kuesioner kepada pelanggan. Dengan prinsip
menjaga kerahasiaan pelanggan maka diharapkan pengisisan benar-benar akurat.
Tujuan :
Untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan di Instalasi Rawat Intensif
Aspek yang ditulis dalam quesioner meliputi : persepsi pasien terhadap pelayanan
keperawatan di Instalasi Rawat Intensif.
5.
Penilaian Instrumen C : Menilai kemampuan perawat di

Instalasi Rawat Intensif dalam melakukan tindakan keperawatan
Instalasi Rawat Intensif sangat diperlukan untuk perawatan pasien yang
mengalami kegawatan yang mengancam jiwa dan dapat mengakibatkan cidera
atau kecacatan.
Tujuan dilakukan peilaian instrumen C adalah mendorong segala tindakan
keperawatan yang dilakukan di Instalasi Rawat Intensif sesuai dengan standar
asuhan keperawatan / prosedur (SPO).
Beberapa tindakan keperawatan yang dinilai antara lain :
~
Menyiapkan pasien dan alat intubasi

Menyiapkan pasien dan alat ekstubasi
Menyiapkan pasien, alat dan membantu tindakan pemasangan CVC
Melakukan tindakan merekam EKG
Melakukan tindakan suction ETT dan Tracheostomi
Melakukan tindakan DC Shock
Melakukan tindakan fisioterapi dada
Melakukan tindakan pengukuran CVP
b. Penilaian Mutu Pelayanan Medis di Instalasi Rawat Intensif melalui skoring sistem
Apache II.
Pengertian :
Apache II adalah merupakan suatu sistem skoring yang bisa digunakan untuk mengukur
keparahan penyakit pada pasien di Instalasi Rawat intensif. Usia batas bawah tidak
ditentukan tetapi sebaiknya penilaian Apache II digunakan pada pasien berusia 15 tahun
atau lebih. Tujuan skoring Apache adalah untuk mengetahui prosentase kematian
seorang pasien dihubungkan dengan tingkat kondisi penyakitnya. Semakin tinggi skore
maka makin tinggi resiko kematian pasien. Baik buruknya mutu pelayanan sangat
didukung dengan gambaran angka kematian yang terjadi ditinjau dari skore Apache yang
ada.
Metode penilaian Apache dihitung pada 24 jam pertama pasien masuk di Instalasi Rawat
intensif.
Nilai poin dihitung dari :
a.
Pengukuran data fisiologis
Suhu
Natrium
MAP
Kalium
Nadi
Kreatinin
Respirasi rate
HCT
Oksigen
Lekosit
Arterial pH
GCS
b.
Usia
c.
Penilaian riwayat penyakit kronis.
Tujuan :
Pendataan skore apache pada seluruh pasien yang dirawat di Instalasi Rawat Intensif
penting untuk mengetahui mutu pelayanan medis di Instalasi Rawat Intensif.
c. Penilaian Upaya Pengendalian dan Pencegahan Infeksi di Instalasi Rawat Intensif
Menilai angka kejadian Infeksi jarum infus
d. Kegiatan Patient Safety
1.
Menilai angka kejadian Kesalahan pemberian obat oleh perawat
2.
Menilai angka kejadian cidera akibat penggunaan restrein
3.
Menilai angka kejadian pasien jatuh
V. SASARAN
Program peningkatan mutu pelayanan keperawatan di Instalasi Rawat Intensif
dilaksanankan oleh suluruh petugas di Instalasi Rawat Intensif. Sasaran penilaian adalah
perawat dan pelanggan (pasien dan keluarga pasien).
VI. PELAKSANAAN PROGRAM
Pelaksanaan program kegiatan peningkatan mutu pelayanan bekerjasama dengan
antara lain :
1.
Panitia Etik, panitia mutu, panitia PPI dan panitia keselamatan

pasien rumah sakit.
2.
VII.
Panitia mutu dan keselamatan pasien keperawatan.
JADWAL KEGIATAN PROGRAM

Terlampir
VIII.
PELAPORAN DAN EVALUASI

Kegiatan upaya peningkatan mutu di Intalasi Rawat Intensif dilakukan secara terus
menerus dan berkesinambungan. Pencatatan dilakukan setiap hari untuk tiap indikator, data

direkap setiap bulan. Analisa data dilakukan 3 bulan dan 6 bulan. Data dan hasil analisa
dibuat pelaporan sesuai alur.
Alur pencatatan dan pelaporan mutu pelayanan di RSUD Kabupaten Kediri

IRNA / ICU
IGD
REKAM MEDIS
Dir. Yan. Medis
Ketua komite medis/

Sub Komite peningkatan mutu Yanmed
Direktur
IX. PENUTUP
Selain sebagai kesinambungan dari program peningkatan mutu rumah sakit serta
program peningkatan mutu keperawatan, Program peningkatan mutu Instalasi Rawat intensif
merupakan upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan dalam rangka mencapai visi RSUD
Kabupaten Kediri untuk menjadi rumah sakit pilihan di Kediri Pencapaian kondisi yang baik
di tahun ini akan memberikan dampak keberhasilan di tahun mendatang.
Berhasilnya implementasi program ini sangat tergantung pada pemahaman,
kesadaran, keterlibatan serta dukungan dari seluruh unsur-unsur dalam lingkungan rumah
sakit Umum Daerah Kabupaten Kediri Keberhasilan pelaksanaan program ini juga menjadi
harapan nyata bagi kemajuan dunia keperawatan khususnya di keperawatan kritis.
Kediri 1 Desember 2011

Mengetahui,
Koordinator/ Penanggung Jawab

Ketua Tim Mutu

dr. Raden Gatut Rahardjo, Sp. An

19610429 199003 1 003
Cicilia Perwita Sari, Amd.Kep

19691112 199703 2 003

PARE - KEDIRI 64213
Email : rsud_pare@pdpersi.co.id

LAMPIRAN INSTRUMEN PENILAIAN DAN JUKNIS :
A.
PENILAIAN KELENGKAPAN LEMBAR OBSERVASI INSTALASI RAWAT INTENSIF

LEMBAR DEPAN
Terdiri dari :
a. Kelompok identitas dan Data Pasien
Terdiri dari :
-
Nama pasien
Umur ( Hari / Bulan / Tahun )
Jenis kelamin
BB ( Gram / Kg )
Asal
Diagnosa : MRS, Lanjutan, diagnosa ICU
Operasi : Macam operasi / Tindakan operasi, Tanggal operasi
Hari ke ( sejak masuk ICU )
Dokter primer
Dokter Konsultan
Hal hal khusus : tanggal pemasangan ETT, CVP, Riwayat Alergi.
b. Kelompok hasil observasi

Terdiri dari:
1.
lajur atas: jam-15 menit
2.
lajur kiri:
tekanan darah atau tensi (mmHg)

nadi (per menit)

cvp (cmH2O)
3.
Lajur kanan: suhu
4.
Kode :
-
Systole (V)
Diastole (^)
Nadi (titik merah dihubungkan

menjadi garis merah)
Suhu (titik biru dihubungkan
menjadi garis biru)
CVP: garis tegak lurus warna
hijau
5.
Standart
pemeriksaan/pendokumentasian
Setiap jam
Sesuai perintah tergantung kondisi pasien
Makin gawat makin sering

a. Kelompok fungsi nafas
Terdiri dari :
1.
Respiratory mode : SR, CMV, SIMV, PS, ASV, CPAP
2.
Inspiratory Minute Volume: sesuai setting ventilator
3.
Expiratory Minute Volume : sesuai kenyataan pada pasien
4.
FiO2 : Fractione Inspirate Oxigen Concentrate
5.
Frekuensi nafas per menit
6.
Hasil BGA : PH, PaO2, PaCO2, BE
7.
SpaO2 (pulse oxymetry)
b. Kelompok catatan
Terdiri dari:
1.
Posisi
2.
Suction : warna, jumlah, konsistensi
3.
Cairan, Obat berkala bila tempat tidak cukup
4.
Hari pemasangan kateter, maghslang
5.
Hari terakhir BAB
c. Kelompok cairan masuk dan keluar

Terdiri dari:
1. Macam cairan masuk :
-
Infus

Transfusi / albumin
Obat-obat drip
Sonde
2. Macam cairan kaluar:

-
Drain : thorax, pericard, peritonial
Cairan maghslang
Cairan rembesan (darah)
Urine
BAB cair, melena
Muntah
S & I loss
3. Jumlah cairan Secara umum:

-
Per 3 jam untuk urine, maghslang
Per 24 jam untuk drain
- Per jam untuk cairan masuk / keluar sesuai kondisi dan perintah
4. Balance cairan masuk dan keluar dihitung tiap 6 jam atau disesuakan
kondisi pasien
5. Catatan warna cairan yang abnormal dan berubah
a.
Kelompok obat-obatan
Terdiri dari :
1. Macam-macam obat-obatan yang diberikan secara berkala
2. Dosis dan frekuensi obat yang diberikan
3. Hari keuntuk pemberian antibiotika
4. Kode :
-
X sesuai jadwal
Lingkari X bila telah diberikan
Obat-obat tidak berkala beberapa kali, catat dalam kelompok

perintah (jam, dosis)
Catat bila ada ESO
b.
Kode-kode
Terdiri dari :
1.
2.
Jumlah cairan secret :

-
S (Sedikit)
M (Medium)
B (Banyak)
Warna cairan :

3.
M (Merah)
H (Hijau)
K (Kuning)
P (Putih)
PP (Pink Proty)
PR (Purulen)
Ventilasi :
SR
: Spontan Respiration
CMV
: Controlled Mandatory Ventilation
SIMV
: Synchronized Intermitten Mandatory Ventilation
PS
: Pressure Support
ASV
: Adaptive Support Ventilation
CPAP
: Continous Positive Air Way Pressure

c.
Kelompok perintah dan pelaksanaan

1. Jelas, betul, lengkap, dan singkat
2. Jam perintah, dan pelaksanaan
3. Paraf, dan nama jelas pemberi perintah
4. Paraf, dan nama jelas pemberi perintah
5. Nama pemberi perintah via telepon
6. Pelaporan kondisi pasien (jam lapor, nama penerima laporan, dan perintah)
7. Resep yang dikeluarkan, dokter, obat, dan jumlah
LEMBAR BALIK
Terdiri dari:
1.
Pemeriksaan laborat dan catatan perawat

a.
Hasil pemeriksaan Laboratorium
b.
Catatan perawat :
Semua tindakan perawat yang tidak bisa ditulis di lembar depan
Semua kejadian khusus
Setiap perubahan kondisi pasien
Hasil laporan / advis dokter per telepon
2. Langkah-langkah dan jadwal kegiatan

a.
Pengisian rekam medik dilakukan tiap hari:

Satu lembar observasi list digunakan untuk 24 jam
(Dilakukan supervisi kelengkapan pendokumentasian data setiap hari).

b. Monitoring / pemantauan tanda-tanda vital dan kondisi pasien dilakukan terus

menerus setiap saat selama pasien dirawat dengan menggunakan alat VITAL SIGN
MONITOR
c.
Pendokumentasian / pencatatan dilakukan sebagai berikut:

TIAP SATU JAM
1. Tekanan darah
2. Nadi
3. Frekuensi nafas
4. Pasien dengan Respirator :
-
Mode Ventilator : SR, CMV, SIMV, PS, ASV, CPAP
FiO2 (Prosentase oksigen yang diberikan)
Frekuensi nafas
Tidal Volume / Minute Volume Inspirasi dan Expirasi
PEEP
Peak Pressure
SpaO2
5. Balance cairan (untuk kasus gagal ginjal)
6. CVP (untuk kasus shock, post open heart, post transplantasi ginjal, disamping
pemantauan setiap saat melalui monitor)
7. ABP (Arteri Blood Pressure)
8. Perfusi, tingkat kesadaran, besar, dan reaksi pupil
9. Adanya produksi perdarahan massife
TIAP 2 JAM-3 JAM
1.Pemberian sonde foeding
2.Mobilisasi / perubahan posisi pasien miring Kiri / Kanan secara bergantian
3.Urine dan produksi maghslang
TIAP 4 JAM
1. Tindakan fisioterapi nafas
2. Tindakan Suctioning
3. Mencatat jumlah dan warna sekret
4. Pemberian Nebulizer
5. Pemberian obat (untuk jenis obat yang diberikan 6 x dalam 24 jam / tiap 4 jam)
6. Suhu
TIAP 6 JAM
1.Pencatatan hasil pemeriksaan analisa gas darah bila ada

2.Penggantian cairan infus (untuk pemberian 2000 cc / 24 jam : 4 kolf / 24 jam, jadi 1
kolf / 6 jam)
3.Pemberian obat (untuk jenis obat yang diberikan 4 x dalam 24 jam / tiap 6 jam)
4.Balance cairan (untuk pasien-pasien tertentu yang membutuhkan monitoring intake
dan output dengan ketat)
TIAP 8 JAM
1. Penggantian cairan infus (untuk pemberian 1500 cc / 24 jam atau 1 kolf / 8 jam)
3. Tindakan oral hygiene
4. Tindakan vulva / genital hygiene
TIAP 12 JAM
TIAP 24 JAM
2. Pemberian obat (untuk jenis obat yang diberikan 1 x dalam 24 jam)
3. Balance cairan
4. Jumlah drain
3.
Evaluasi
a.
Evaluasi dilakukan secara random, diambil 10 lembar observasi list tiap enam
bulan
b.
Skala penilaian sebagai berikut :

Rekam medik di isi :
-
90 % - 100 %
: Excelent (Sangat baik)
80 % - 90 %
: Good (Baik)
70% - 80%
: Fair (Cukup)
<70 %
: Poor (Kurang)


PARE - KEDIRI 64213

LAMPIRAN
B.
INSTRUMEN EVALUASI KELENGKAPAN LEMBAR OBSERVASI ICU
Tanggal :
ASPEK YANG DINILAI

A. LEMBAR DEPAN
I.
Kelompok Identitas & Data Pasien

1.Nama pasien
2.Umur
3.Jenis Kelamin
4.Berat Badan
5.Asal
6.Diagnosa medik
7.Diagnosa ICU
8.Macam operasi
9.Tanggal operasi

HASIL
YA
TIDAK
Keterangan
10. Tanggal Masuk ICU

11. Hari ke.. (di ICU)
12. Dokter primer
13. Dokter Konsultan
14. Hal-hal khusus
II.
Kelompok Hasil Observasi

1. Lajur atas (instruksi frekuensi
pemantauan) 15 menit 1 jam
2. Tekanan darah
3. Nadi
4. CVP
5. Suhu
6. Kode Systole V
7. Kode Diastole ^
8. Warna Grafik Nadi : Merah
9. Warna Grafik Suhu : Biru
10. Warna CVP : Hijau, tegak lurus
III.
Kelompok fungsi nafas

1. Mode pernafasan (SR, CMV, SIMV, PS,
ASV, CPAP)
2. Inspiratory Minute Volume
3. Expiratory Minute Volume
4. FiO2
5. Frekuensi nafas Mesin
6. Hasil analisa gas darah
7. SpaO2
8. Frekuensi nafas di layar monitor
IV.
Kelompok Catatan
1. Perubahan posisi (Mika / Miki)
2. Jadwal Tindakan suction
3. Warna Suction
Kode :
M (Merah), H (Hijau), K (Kuning),
P (Putih), PP (Pink Proty), PR(Purulen)

4. Jumlah:
Kode :
S (Sedikit), M (Medium / sedang),
B (Banyak)
V.
5. Jadwal pemberian cairan infuse

Kelompok cairan masuk dan keluar
1. Macam cairan masuk
2. Macam cairan keluar : jumlah Drain,
Maagslang, Colostomy, Diare
3. Jumlah cairan rembesan
4. Jumlah Urine
5. Warna cairan
VI.
Kelompok obat-obatan
1. Nama-nama obat yang akan diberikan
2. Dosis dan frekuensi pemberian obat
3. Jadwal pemberian obat dengan kode X
4. Melingkari X bila telah diberikan
5. Hari ke.pemberian obat antibiotika
C.
LEMBAR BALIK / BELAKANG
Catatan pemeriksaan pasien
Hasil Laboratorium
Catatan Perawat / pesanan dokter
Paraf perawat yang mendokumentasikan
Nilai Total :
Jumlah jawaban Ya
X 100 =
Jumlah yang dinilai

YA
TIDAK
KETERANGAN

PARE - KEDIRI 64213

LAMPIRAN
C.
PENILAIAN KELENGKAPAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

(INSTRUMEN A)
Instrumen penilaian
Instrumen penilaian yang digunakan mengacu pada Instrumen A Depkes 2005.
Petunjuk pengisisan :
a. perawat penilai mengisi kolom 3 dan 4
b. kolom 3 terdiri dari 10 sub kolom yang diiisi dengan kode berkas pasien (1,2,3 .dst)
sesuai dengan urutan waktu pulang, pada periode evaluasi. Tiap sub kolom hanya
digunakan untuk penilaian terhadap satu rekam medis pasien. Contoh ; sub kolom 01
digunakan untuk mengisis hasil penilaian rekam medis dengan kode 01. rekam medis
yang telah digunakan untuk penilaian harus diberi tanda dengan kode berkas agar tidak
dinilai ulang.
c. Pada tiap sub kolom diisi dengan tanda V bila aspek yang dinikai ditemukan dan tanda
O bila aspek yang dinilai tidak ditemukan pada rekam medis pasien yang
bersangkutan
d. Kolom keterangan diiisi bila penilai menganggap perlu mencantumkan penjelasan atau
bila ada keraguan penilaian
e. Subtotal diisi sesuai dengan hasil penjumlahan jawaban nila V yang ditemukan pada
masing-masing kolom.
f.
Total diisi dengan hasil penjumlahan subtotal, 01+02+03 dst
g. Tiap variabel dihitung persentasenta dengan cara :

Persentase =
Total
X 100
Jumlah berkas x jmlh aspek yang dinilai
REKAPITULASI
Pada akhir penilaian dibuat rekapitulasinya. Hasil rekapitulasi merupakan laporan hasil
pelaksanaan evaluasi.

PARE - KEDIRI 64213

LAMPIRAN
INSTRUMEN A
INSTRUMEN STUDI DOKUMENTASI
PENERAPAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
PETUNJUK :
BERI TANDA V BILA KEGIATAN DILAKUKAN
BERI TANDA O BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN
PERIODE : S/D (6 BULAN)
NO
ASPEK YANG DINILAI
KODE BERKAS REKAM

MEDIS
PENGKAJIAN
1.
Mencatat data yang dikaji sesuai dengan

pedoman pengkajian
2.
Data
dikelompokkan
(bio-psiko-sosio-
spiritual)
3.
Data dikaji sejak pasien masuk sampai

pulang
4.
Masalah
kesenjangan
dirumuskan
antara
status
berdasarkan
kesehatan
dengan norma dan fungsi kehidupan

SUB TOTAL
KETERANGAN
TOTAL
PROSENTASE
NO
ASPEK YANG DINILAI
KODE BERKAS REKAM
KETERANGAN
MEDIS
B.
DIAGNOSA
1.
Diagnosa
keperawatan
berdasarkan
masalah yang telah dirumuskan

2.
Diagnosa
keperawatan
mencerminkan
PE/PES
3.
Merumuskan diagnosa keperawatan aktual

atau potensial
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
NO
ASPEK YANG DINILAI
KODE BERKAS REKAM

MEDIS
C.
PERENCANAAN
1.
Berdasarkan diagnosa keperawatan
2.
Disusun berdasarkan urutan prioritas
3.
Rumusan tujuan mengandung komponen

pasien / subyek, perubahan, prilaku, kondisi
pasien dan atau kriteria
4.
Rencana
tindakan
menggambarkan
keterlibatan pasien/keluarga.
5.
Rencana
tindakan
menggambarkan
kerjasama dengan tim kesehatan lain.

SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE

KETERANGAN
NO
ASPEK YANG DINILAI
KODE BERKAS REKAM
KETERANGAN
MEDIS
D.
TINDAKAN
1.
Tindakan yang dilaksanakan mengacu pada

rencana keperawatan.
2.
Perawat mengobservasi respon pasien

terhadap tindakan keperawatan
3.
Revisi tindakan berdasrakan hasil evaluasi
4.
Semua tindakan yang telah dilaksanakan

dicatat secara ringkas dan jelas
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
NO
ASPEK YANG DINILAI
KODE BERKAS REKAM
KETERANGAN
MEDIS
E.
EVALUASI
1.
Evaluasi mengacu pada tujuan
2.
Hasil evaluasi dicatat.

SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
NO
ASPEK YANG DINILAI
KODE BERKAS REKAM

MEDIS
F.
1.
2.
CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN

Menulis pada format yang baku
Pencatatan
dilakukan
sesuai
dengan
tindakan yang dilaksanakan

3.
Pencatatan ditulis dengan jelas, istilah yang

baku dan benar
4.
Setiap melakukan tindakan atau kegiatan

perawat mencantumkan paraf / nama jelas,
tanggal dan jam dilakukannnya tindakan
5.
Berkas
catatan
keperawatan
dismpan
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

SUB TOTAL
KETERANGAN
TOTAL
PROSENTASE

PARE - KEDIRI 64213

LAMPIRAN
D.
PENILAIAN TINGKAT KEPUASAN PASIEN (INSTRUMEN B)
Petunjuk :
Petunjuk instrumen B terdiri dari 2 hal :
5. petunjuk untuk pengumpul data (penilai )

6. petunjuk untuk pasien / keluarga (responden)

Instrumen B digunanakan untuk mengumpulkan data tentang pasien dan keluarga terhadap mutu
asuhan keperawatan di Instalasi Rawat Intensif.
Aspek yang dinilai dalam instrumen B adalah :
1.
data umum
2.
data pelayanan keperawatan
3.
saran pasien / keluarga untuk perbaikan , merupakan pertanyaan terbuka

Perawat pengumpul data harus memenuhi kriteria :
Kepala ruangan / perawat terpilih di Instalasi Rawat Intensif
perawat yang telah memahami cara pengisian Instrumen B
Perawat pengumpul data bertanggung jawab untuk :
1. memberikan instrumen B kepada pasien/ keluarga yang terpilih
2. Memberikan penjelasan yang diperlukasn kepada pasien/ keluarga tentang cara
pengisian instrumen tersebut
3. mengumpulkan instrumen B yang telah diisi oleh pasein / keluarga
4. menyerahkan instrumen B yang telah diisi kepada ketua tim penerapan standar asuhan
keperawatan (panitia mutu keperawatan rumah sakit)
Responden (pasien/keluarga yang terpilih) harus memenuhi kriteria sebagai berikut:
1. Sukarela
2. Dapat membaca dan menulis
3. Pasien yang telah ditetapkan pulang dan telah dirawat minimal 3 hari, pada periode
evaluasi
4. Jumlah responden minimal 20 orang.
BENTUK INSTRUMEN
Instrumen B terdiri dari 4 kolom sebagai berikut :
1. data umum terdiri dari latar belakang pendidikan, latar belakang pekerjaan dan
lama dirawat
2. data pelayanan keperawatan yang terdiri dari 4 kolom yaitu :
kolom 1 : no urut pertanyaan
kolom 2 : daftar pertanyaan tentang pelayanan keperawatan
kolom 3 : kolom jawaban
kolom 4 : kolom keterangan
3. kesan dan saran dari pasien / kelurag merupakan pertanyaan terbuka

CARA PENGISISAN INSTRUMEN B

Responden (pasien/ keluarga yang terpilih) mengisis instrumen B yang diberikan oleh
perawat dengan cara :
1. Data umum
a. latar belakang pendidikan dan pekerjaan diisi dengan memberi tanda V pada
kotak yang telah tersedia untuk jawaban yang sesuai
b. lama dirawat : diisi dengan memberi tanda V pada kotak yang tersedia
2. Data pelayanan keperawatan
a. responden mengisis kolom 3 dan 4
b. kolom 3 diisi dengan memberi tanda V untuk jawaban ya atau tidak
c. pada pertanyaan yang tidak sesuai dengan tindakan yang dilakukan pada pasien
maka pada kolom jawaban diisi dengan tanda -.
Contoh : pada waktu dirawat pasien tidak diinfus, maka pertanyaan yang
berkaitan dengan tindakan infus (pertanyaan no 7) maka kolom jawaban diisi
dengan jawaban "-
d. kolom 4 (kolom keterangan ) diisi dengan penjelasan / alasan terhadap jawaban
tidak dan -
e. jumlah diisi dengan hasil penjumlahan jawaban nilai V pada kolom ya dan tidak.
3. Kesan dan saran
Kesan dan saran diisi secara bebas oleh pasien atau keluarga yang terpilih mengenai
pelayanan keperawatan.
REKAPITULASI
Rekapitulasi tentang data umum, pelayanan keperawatan, kesan dan saran
pasien/keluarga dibuat untuk ruangan dan rumah sakit secara keseluruhan.
Rekapitulasi ini merupakan laporan hasil pelaksanaan evaluasi
A. REKAPITULASI UNTUK RUANGAN
1. Data Umum
a. Latar belakang pendidikan responden
Persepsi mutu asuhan keperawatan
Di Instalasi Rawat Intensif RS Darmo Surabaya
Pada periode .. S/D
N=

Pendidikan
o
1.
SD
2.
SMP
3.
SMA
4.
PERGURUAN TINGGI
JUMLAH
Jumlah
100%
Cara mengisi :
1.
jumlah responden yang mempunyai latar belakang

pendidikan SD dicantumkan pada kolom jumlah responden SD, demikian juga setreusnya
untuk responden yang mempunyai latar belakang pendidikian SMP,SMA dan PT.
2.
presentase tiap tingkat pendidikan dihitung dengan cara

sebagai berikut :
Persentase =
Jumlah responden dg pendidikan tertentu

__________________________________
Jumlah seluruh responden (N)
X 100 %
b. Latar belakang pekerjaan responden

Persepsi mutu asuhan keperawatan
Pada periode .. S/D
N=
N
Pekerjaan
o
1.
PNS
2.
ABRI
3.
SWASTA
4.
LAIN-LAIN
JUMLAH
Jumlah
100%
Cara mengisi :
1. jumlah responden yang mempunyai latar belakang pekerjaan PNS dicantumkan pada
kolom jumlah responden PNS, demikian juga seterusnya untuk responden yang
mempunyai latar belakang pekerjaan ABRI, SWASTA dll
2. presentase tiap jenis pekerjaan dihitung dengan cara sebagai berikut :
Jumlah responden dg pekerjaan tertentu
Persentase =
__________________________________
Jumlah seluruh responden (N)
X 100 %
c. Lama dirawat
Proporsi lama pasien dirawat
Pada periode .. S/D
N=
N
Lama dirawat
o
1.
3-7 hari
2.
> 7 hari
Jumlah
JUMLAH
100%
Cara mengisi :
1. jumlah pasien yang dirawat 3-7 hari dicantumkan pada kolom jumlah lama dirawat 3-7
hari, demikian juga seterusnya untuk pasien yang dirawat > 7 hari
2. presentase lama pasien dirawat dihitung dengan cara sebagai berikut :
Persentase =
Jumlah lama pasien dirawat

__________________________________
Jumlah seluruh pasien (N)
X 100 %
2. Data pelayanan keperawatan

Hasil persepsi pasien / keluarga yang terpilih terhadap mutu pelayanan keperawatan
di Instalasi Rawat Intensif disajikan dalam bentuk presentase.
Cara menghitung sebagai berikut :
a. Jumlah jawaban ya dan tidak pada seluruh responden dijumlahkan dan diolah dengan
menggunakan tabel dibawah ini :
No urut
Jawaban
responden
YA
TIDAK
KOSONG
b. Presentase persepsi pasien / keluarga dihitung sebagai berikut

Persentase =
Jumlah jawaban YA
__________________________________
Jumlah jawaban YA + jawaban TIDAK
X 100 %
c. Jawaban - tidak dihitung dalam penghitungan presentase, karena pertanyaan tersebut

tidak sesuai dengan keadaan pasien.
3.
Kesan dan saran respoden
Kesan dan saran responden dikelompokkan sesuai permasalahannya, yang selanjytnya

digunakan sebagai masukan untuk bahan perbaikan.
B.REKAPITULASI UNTUK RUMAH SAKIT
Sesuai dengan program mutu Keperawatan rumah sakit.

PARE - KEDIRI 64213
INSTRUMEN EVALUASI
PERSEPSI PELANGGAN TERHADAP MUTU ASUHAN KEPERAWATAN
Kepada Yth .
Sdr/I pasien / keluarganya
di Ruang ICU RSUD Kabupaten Kediri
Dengan hormat,
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan keperawatan di Instalasi Rawat Ruang ICU
kami mohon partisipasi anda secara sukarela untuk menjawab pertanyaan berikut secara jujur
dan benar.
Pertanyaan terdiri dari data umum, layanan keperawatan serta kesan dan saran.
Anda tidak perlu mencantumkan nama untuk menjaga kerahasaiaan jawaban yang diberikan.

Atas peran serta anda, sebelum dan sesudahnya kami ucapkan terimakasih.
A.DATA UMUM
Petunjuk : beri tanda V pada kotak yang disediakan sesuai dengan jawaban anda
1. Pendidikan anda :
a. SD
b. SMP
c. SMA
d. PT
2. Pekerjaan anda :
a. PNS
b. ABRI
c. SWASTA
d. LAIN-2
3. Lama dirawat :
a. 3-7 hari
b. > 7 hari
B.DATA PELAYANAN KEPERAWATAN
Petunjuk :
Beri tanda V pada kolom YA atau TIDAK sesuai dengan jawaban anda
Beri tanda - jika anda tak dapat menjawabnya.
1.
DAFTAR PERTANYAAN
Perawat selalu memperkenalkan diri.
2.
Perawat memberi informasi tentang larangan

merokok di ruangan ICU.
3.
Perawat selalu menanyakan bagaimana nafsu

makan pasien.
4.
Perawat pernah menanyakan pantangan

makanan kepada anda.
5.
Perawat menanyakan/memperhatikan berapa

JAWABAN
YA TIDAK
KETERANGAN
jumlah makanan dan minuman yang biasa

dihabiskan pasien.
6. Apabila pasien tidak mampu makan sendiri
apakah perawat membantu menyuapi.
7. Pada saat pasien dipasang infus, perawat selalu
memeriksa cairan/tetesanya dan area sekitar
pemasangan jarum infus.
8. Perawat menganjurkan makan buah,sayur, minum
cukup dan banyak bergerak, bila anda susah
buang air besar.
9. Perawat memasang sampiran/selimut, menutup
pintu/jendela, mempersilahkan pengunjung keluar
ruangan pada saat menolong pasien BAK/BAB.
10. Ruang tidur pasien dan keluarga selalu dijaga
kebersihannya dengan disapu dan dipel setiap
hari.
11. Lantai kamar mandi/WC selalu bersih, tidak licin,

tidak berbau dan cukup terang.
12. Perawat membantu pasien mandi.
13. Perawat membantu pasien menggosok gigi,
membersihkan mulut, mengganti pakaian dan
menyisir rambut.
14. Alat-alat tenun seperti seprei, selimut dll diganti
setiap kotor.
15. Perawat pernah memberikan penjelasan akibat
dari : kurang bergerak, berbaring terlalu lama.
16. Perawat pernah memberi penjelasan tentang
fasilitas yang tersedia dan cara penggunaannya,
peraturan/tata tertib yang berlaku di Instalasi
Rawat Intensif.
17. Perawat memanggil nama anda dengan benar.
18. Perawat mengawasi keadaan anda secara teratur
pada pagi, sore maupun malam hari.
19. Perawat segera memberi bantuan bila diperlukan.
20. Perawat bersikap sopan dan ramah.
21. Anda mengetahui perawat yang bertanggung

jawab setiap pergantian shift
22. Perawat memberi penjelasan sebelum melakukan
tindakan perawatan/pengobatan.
23. Perawat bersedia mendengarkan dan
memperhatikan setiap keluhan anda.
24. Perawat membantu menyiapkan dan
meminumkan obat.
25. Perawat memberi penjelasan tentang
pengobatan/perawatan/pemeriksaan lanjutan
setelah anda diperbolehkan pulang.
JUMLAH
E. KESAN DAN SARAN

Tuliskan kesan dan saran anda tentang pelayanan keperawatan selama pasien dirawat,
yang akan digunakan untuk perbaikan.
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................


PARE - KEDIRI 64213

LAMPIRAN
D. PENILAIAN PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN DI INSTALASI RAWAT INTENSIF
(INSTRUMEN C)
1.
PETUNJUK PENGGUNAAN
Instrumen C digunakan untuk mengumpulkan data dan menilai pelaksanaan kegiatan
keperawatan yang sedang dilakukan oleh perawat.
Observer adalah perawat penilai dan observee adalah perawat yang sedang dinilai dalam
melakukan kegiatan keperawatan, rasio observer dan observee adalah 1: 2.

Penilaian dilakukan dengan cara membandingkan hasil observasi yang ditemukan

dengan standar asuhan keperawatan / prosedur.
Aspek yang dinilai dalam instrumen ini adalah persiapan dan pelaksanaan tiap kegiatan
keperawatan.
Pengisian instrumen C dilakukan oleh :
a. Perawat penilai (observer) dengan kriteria sebagai berikut :
Perawat terpilih dari ruang lain.
Perawat yang telah memahami penggunaan instrumen C.
Perawat yang telah mengikuti pelatihan penerapan standar asuhan
keperawatan.
Untuk masing-masing ruangan di :
RSU kelas C = 2 4 orang.
RSU kelas B = 4 6 orang.
RSU kelas A = 6 8 orang.
b. Observee harus memenuhi kriteria sebagai berikut :
Perawat yang bertugas di Instalasi Rawat Intensif yang sedang dilakukan
evaluasi.
Perawat dengan latar belakang pendidikan minimal SPK
dan pengalaman kerja minimal 2 tahun
2. BENTUK INSTRUMEN
Instrumen C terdiri dari 5 kolom :
Kolom 1 : berisi nomor kegiatan keperawatan.
Kolom 2 : berisi jenis kegiatan keperawatan yang diobservasi.
Kolom 3 : berisi aspek yang dinilai pada saat observasi.
Kolom 4 : berisi hasil observasi yang terdiri dari 5 sub kolom.
Kolom 5 : berisi keterangan tentang hal-hal yang terkait dengan situasi aspek
yang dinilai.
CARA PENGISIAN :
1. Observer mengisi kolom 4 dengan memberi tanda V sesuai dengan aspek yang
dinilai.

Beri tanda V jika aspek yang dinilai dilaksanakan / ditemukan, dan tanda O jika
aspek yang dinilai tidak dilaksanakan / ditemukan.
2. Kolom 4 terdiri dari 5 sub kolom.Masing- masing sub kolom diisi dengan hasil 1
atau 2 kali observasi.
3. Setiap sub kolom diisi dengan tanda V jika aspek yang dinilai ditemukan /
dilaksanakan, dan tanda O jika aspek yang dinilai tidak ditemulan.
4. Kolom keterangan diisi jika penilai menganggap perlu mencantumkan penjelasan
tentang hasil observasi.
5. Sub total diisi sesuai dengan penjumlahan jawaban nilai V yang ditemukan pada
observasi.
6. Total diisi dengan hasil penjumlahan sub total, sub kolom 1-5
7. Persentase tiap kegiatan dihitung dengan cara sebagai berikut :
Persentase =
TOTAL
__________________________________
Jumlah observasi X jmlh aspek yang
X 100 %
dinilai

PARE - KEDIRI 64213

LAMPIRAN
DAFTAR JENIS KEGIATAN TINDAKAN PERAWATAN YANG DI OBSERVASI DI INSTALASI
RAWAT INTENSIF
NO
1.
2.
3.
4.
KEGIATAN
Melakukan tindakan DC Shock
Menyiapkan pasien dan alat untuk tindakan intubasi
Menyiapkan pasien dan alat untuk tindakan extubasi
Melakukan tindakan fisioterapi dada

JUMLAH BUTIR YANG

DINILAI
15
43
23
17
5.
6.
7.
8.
9.
Melakukan asistensi tindakan pemasangan CVC

Melakukan pengukuran CVP
Melakukan tindakan merekam ECG
Melakukan tindakan suction ETT/Tracheostomi
Melakukan tindakan pengambilan darah untuk BGA
JUMLAH
39
21
16
35
23
232

PARE - KEDIRI 64213

LAMPIRAN
INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (INSTRUMEN C)
NO
1.
JENIS
ASPEK YANG DINILAI
KEGIATAN
Melakukan a. Persiapan alat :
tindakan
1. Alat DC Shock
DC Shock
2. Jelly
3. Tissue/waslap
b. Persiapan pasien :
1. Pasien/keluarga diberitahu

OBSERVASI
1
KET
5
maksud dan tujuan tindakan

yang akan dilakukan
2.Atur posisi pasien terlentang
c. Prosedur pelaksanaan :
1. Siapkan alat di sebelah kiri
pasien
2. Nyalakan alat ke tanda EKG.
3. Olesi jelly pada kedua
paddle.
4. Tempelkan kedua paddle
pada sternum dan apex
sesuai dengan paddle.
5. Lihat pada monitor alat,
kelainan irama yang timbul,
6. Menentukan dosis.
7. Melakukan pengisian energi
8. Memastikan bahwa tidak
ada orang lain yang berada
disekitar tempat tidur,
dengan berseru : semua
harap menyisir/minggir !
9.
Memberikan shock dengan

tekanan 10-12kg.
10. Melihat respon gambaran

EKG dan pasien.
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
Prosentase =
TOTAL
__________________________________
5 X (3+2+10)

X 100%
=%
NO
JENIS
ASPEK YANG DINILAI
KEGIATAN
2.
Persiapan pasien :
Menyiapka
n pasien
1.
Memastikan keluarga sudah tanda

tangan informed concent.
dan alat
2. memastikan I.V lancar
untuk
3. Mengatur posisi pasien, terlentang,
tindakan
kepala diganjal bantal khusus intubasi.
intubasi
Persiapan Obat dan kelengkapannya :
1. Obat golongan Sedasi ( midazolam,
penthotal, Proporfol)
2. Obat golongan muscle relaxan
( Pavulon, tracrium, Norcuron, Succinil
choline)
3. Obat golongan inotropik (dopamin,
vascon, dobutamin)
4. Obat emergency (sulfas atropin,
adrenalin, Cordarone, Xylocain)
5. Infus : RL, PZ, HAES,
6. Spuit berbagai ukuran
Persiapan alat :
1. Bag & Mask, slang oksigen
2. Laryngoscope berbagai ukuran dengan
OBSERVASI
1 2 3 4 5
KET
blade berbagai ukuran, lampu menyala

putih
3. Sarung tangan bersih
4. Xylocain spray 2%
5. Jelly
6. Endotracheal tube berbagai ukuran.
Laki-laki dewasa : 7 7,5 8 ; wanita
dewasa: 6,5 7 7,5 ; anak-anak
(rumus umur dibagi 4 + 2)
7. Stilet yang sudah terpola / terbentuk
8. Magill forcep
9. Mayo pendek
10. Spuit 20 cc untuk isi cuff
11. Stetoscope
12. Bantal khusus intubasi
13. Plester merah atau plester pita
14. Gunting
15. Spidol artline
16. Bengkok
17. Perlengkapan suction steril dan bersih.
18. Alat DC shock lengkap
Pelaksanaan :
1. Cuci tangan sebelum melaksanakan
tindakan
2. Pasien diberitahu
3. Saat dokter yang akan intubasi memakai
sarung tangan, Perawat asisten
menggunakan sarung tangan bersih
4. Monitor tanda-tanda vital (irama ECG,
tensi, nadi, saturasi, respirasi rate)
sebelum, selama dan setelah intubasi
(Dokter memberikan oksigenasi dengan
bag & mask mempertahankan SpO2 >
95%)
5. Memberikan obat-obatan sesuai intruksi.
(Dokter membuka mulut pasien
menggunakan laryngoscope),
6. Perawat melakukan penghisapan sekret
pada daerah mulut dengan suction
bersih
7. Perawat mempersiapkan alat ETT, cek
adakah kebocoran balon, olesi ujung
ETT dengan Jelly atau xyllocain spray
(Setelah dinilai pasien dalam kondisi
aman , Dokter melakukan intubasi :
membuka area mulut pasien,
memasukkan ETT sampai batas yang
ditentukan), bersamaan dengan itu
8. Perawat asisten berada di sisi kanan
pasien, tangan kanan membantu
mempertahankan posisi trachea dengan
memegang area trachea dengan tujuan
memfiksir trachea.
(ETT masuk, dokter malakukan
oksigenasi, Cek posisi ETT )
9. Mengisi cuff dengan 5cc udara perlahanlahan.
10. Memberi tanda batas bibir dengan spidol
artline
11. Memasang plester merah atau pita
pertama dimulai dari tulang pipi sebelah
kanan kearah atas ETT memutari ETT
satu kali diarahkan melintasi atas bibir
kearah kiri. Pasang plester kedua
dimulai dari bibir kanan kearah bawah
ETT memutari ETT satu kali dan
diarahkan kembali ke bibir sebelah
kanan.
12. Memasang mayo pendek beri plester
pendek
13. Merapikan pasien
14. Membereskan alat-alat
15. Cuci tangan
16. Segala pemakaian penderita dicatat

SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
NO
3.
TOTAL
Persentase
X 100 % =%
JENIS = __________________________________
ASPEK YANG DINILAI
OBSERVASI
KET
5 X (3+6+18+16)
KEGIATAN
1 2 3 4 5
Menyiapkan Persiapan pasien dan keluarga :
pasien dan
1.
alat untuk
tindakan
extubasi
Memberitahu pasien dan

keluarga
2.
Cek hasil BGA terakhir atau

kondisi klinis pasien
Persiapan alat :
1. Alat-alat persiapan reintubasi
2. Alat suction lengkap
3. Oksigen dan ambubag/JR
4. mayo tube
5. Bengkok
6. kapas dengan bensin
7. hanscoen
8. Obat-obat emergency
Pelaksanaan :
1. cuci tangan
2. suction ETT dan mulut/hidung
3. Melepas plester dengan cara
membasahi sepanjang plester
dengan kapas berbensin
4. Mengempiskan cuff ETT
5. Menganjurkan pasien untuk
menarik nafas panjang
6. Dalam waktu bersamaan tarik
ETT keluar dari mulut pasien
7. Bersihkan sisa lendir yang masih
ada di daerah mulut/hidung
8. Beri oksigen masker 8 Lpm
9. Pertahankan posisi ekstensi atau

duduk
10. monitor kemampuan bernafas
pasien, vital sign, saturasi dan
perfusi.
11. alat alat dibereskan
12. cuci tangan.
13. dokumentasikan.
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
TOTAL
Persentase = __________________________________
5 X (2+8+13)

X 100 %
= %
NO
4.
JENIS
KEGIATAN
Melakukan
tindakan
fisioterapi
ASPEK YANG DINILAI

Persiapan
A. Pasien
1. Pasien diberitahu tentang
dada
tindakan yang akan dilakukan

2. Posisi pasien diatur sesuai
dengan daerah mana yang
akan dilakukan fisioterapi nafas
B. Peralatan
1. alat vibrasi
2. Stetoscope
3. Bantal
4. Handuk
5. Badak talk
6. Alat-alat untuk suction
Clapping
1. Alasi dada atau punggung
penderita dengan handuk
2. Posisi tangan perawat
tertelungkup, cara menepuk
telapak tangan yang tertelungkup
dijatuhkan sampai dengan
pergelangan tangan bukan
mendorong.
3. Clapping dilakukan + 15-30 menit
secara bergantian
4. Pada waktu clapping perhatikan
k/u TTV penderita.
Vibrating
1. Alasi dada atau punggung
penderita dengan handuk
2. Letakkan telapak tangan diatas
dinding thorax pada saat

OBSERVASI
1 2 3 4 5
KET
penderita ekspirasi, kita lakukan

tindakan menggetarkan dan
menekan secara perlahan.
3. Setelah 3-4 penderita dianjurkan
batuk efektif.
4. Vibrating juga dapat dilakukan
dengan alat vibrating listrik.
5. Cegah terjadinya kerusakan
tulang iga dan organ-organ
didalamnya.
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
Persentase =
NO
5.
JENIS
KEGIATAN
Melakukan
TOTAL
__________________________________
5 X (2+6+4+5)
ASPEK YANG DINILAI

Persiapan
asistensi
A. Pasien
tindakan
1.
:
Pasien diberitahu

X 100 %
OBSERVASI
1 2 3 4 5
=%
KET
pemasangan
tentang tindakan yang akan
CVC
dilakukan
2.
siapkan informed
concent
3.
Posisi pasien terlentang
B. Peralatan
1.
Alat steril
a.
Cavavix /
venocath / double lumen
atau tree lumen catheter
b.
Infus set
c.
Sarung tangan
d.
Spuit 2,5cc,
5cc
e.
Three way
stopcoch
f.
Doek lubang
dan doek buntu
g.
Cucing 2 buah
h.
Kassa,
deppers, lidi waten,
NaCL 0.9 %
i.
Pinset
anatomis,gunting,
knalvouder
j.
Benang dan
jarum kulit
2.
Alat tidak steril

a.
Bengkok
b.
Plester
c.
Gunting
d.
CVP
manometer
e.
Water pass
f.
Bantal kecil
g.
Standart
infuse

3.
Obat-obatan
a.
4.
Lidocain 2%
Cairan desinfektant
a.
Betadine
b.
Alcohol 70%
Pelaksanaan
1. Mencuci tangan
2. Pasien diberitahu
3. Alat-alat didekatkan pada pasien
4. Menggantungkan cairan infus
pada standart infuse
5. Disinfektant daerah yang akan
dilakukan penusukan dengan
betadine, lalu tutup dengan doek
lubang
6. Membantu / asistensi dokter
memasang kanula sentral
7. Cek apakah ujung kateter IV line
sudah tepat dengan cara
melakukan aspirasi dengan spuit
yang telah diisi dengan cairan
NaCl 0,9%,bila darah mengalir
lewat kateter berarti ujung kateter
berada dalam intra vaskuler
8. Setelah itu sambungkan dengan
selang infuse
9. Fiksasi kateter IV line
10. Olesi bekas tusukan dengan
betadine,tutup dengan kassa
steril
11. Memasang plester lebar atau
hypafix
12. Pasang three way
stopcock,sambungkan ke slang
infuse yang menuju CVP
manometer
13. Menempelkan CVP manometer
pada standart infuse

14. Cantumkan jam dan tanggal
pemasangan
15. Pasien dirapikan
16. Alat-alat dibereskan
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
Persentase =
NO
6.
TOTAL
__________________________________
5 X (3+20+16)
JENIS
KEGIATAN
Melakukan
pengukuran CVP
ASPEK YANG DINILAI

Persiapan
A. Pasien
1.

Pasien diberitahu
X 100 %
OBSERVASI
1 2 3 4 5
=%
KET
tentang tindakan yang

akan dilakukan
2.
Posisi terlentang
dan datar
B. Peralatan
1.
Manometer
2.
Water pass / pipa

U
3.
Cairan isotonis :
NaCl 0,9% / RL
C. Pelaksanaan
1.
Mencuci tangan
2.
Pasien diberitahu
3.
Mengganti cairan
infus dengan cairan
isotonis
4.
Mempercepat
tetesan infus untuk
menilai kelancaran
aliran cairan
5.
Menghentikan
aliran cairan ke pasien
dengan memutar tree
way stopcock
6.
Mengalirkan
cairan infuse kearah
manometer sampai
setinggi 20 cmH2O
diatas titik nol
7.
Menghentikan
cairan infus kea rah
manometer dengan
mengunci infus set
8.
Dengan
menggunakan water
pass tentukan titik nol
setinggi mid axillary

line pada ICS 2 3

9.
Tree way stopcock

diputar kearah infus
dan kearah jantung
dibuka sehingga cairan
dari manometer akan
secara pelan pelan
turun sesuai pola nafas
sampai tidak akan
turun lagi
10.
Lihat angka pada

batas permukaan air
kemudian dikurangi
titik nol maka itulah
nilai CVP
11.
Mengalirkan
kembali tetesan infuse
menuju pasien
12.
Posisi pasien
dikembalikan seperti
semula
13.
Cairan infuse
diganti sesuai program
semula
14.
Pasien dirapikan
15.
Alat alat
dibereskan
16.
petugas mencuci
tangan
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
PERSENTASE =
TOTAL
__________________________________
5 X (2+3+16)

X 100 %
=%
NO
7.
JENIS
KEGIATAN
Melakukan
ASPEK YANG DINILAI

PERSIAPAN ALAT
tindakan
1. Mesin ECG
merekam
2. Kabel electrode 12 lead

OBSERVASI
1 2 3 4 5
KET
ECG
3. Kassa / tissue
4. Spidol
PROSEDUR
Alat didekatkan pada sebelah kanan
atau kiri pasien
1. Penderita diberi informasi tentang
tindakan yang akan
2. dilakuakn
3. Siapkan lingkungan,pakai penyekat
ruangan apabila perlu
4. terutama untuk pasien wanita
5. Pasang kabel power ke listrik,
nyalakan alat pasang perekan ECG
6. Buka pakaian bagian atas pasien
7. Berikan jelly pada tempat yang
merupakn sandapan ECG sbb :
o Tangan kanan : warna merah
o Tangan kiri : warna kuning
o Kaki kanan : warna hitam
o Kaki kiri : warna hijau
o V1 didaerah intercostae IV
parasternal kanan
o V2 didaerah intercostae IV
parasternal kiri
o V3 daerah intercostae ke V
antara V2 dan V4
o V4 garis klavikula tengah pada
intercostae V
o V5 garis aksila depan sama tinggi
dengan V4
o V6 garis aksila tengah sama
tinggi dengan V4 dan V5
8. Hubungkan tiap-tiap letak
sandapan tersebut dengan
electrode yang sesuai

9. Setelah selesai merekam,

bersihkan lead dan tubuh pasien
dari sisa jelly,kembalikan electrode
dan alat ECG ke tempatnya.
10. Bila perlu beri marker pada bekas
sandapan
11. Rapikan pakaian pasien
12. Cuci tangan
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
Persentase =
NO
8.
JENIS
KEGIATAN
Melakukan
TOTAL
__________________________________
5 X (4+12)
ASPEK YANG DINILAI

Peralatan
tindakan
1. Alat / mesin suction
suction
2. Oksigen dan perlengkapannya
ETT/Tra
3. Kateter suction steril dengan
cheostomi
diameter 1/3 dari diameter lumen

kanula
4. Kateter suction bersih untuk
membersihkan mulut
5. Sarung tangan steril dan pinset

X 100 %
OBSERVASI
1 2 3 4 5
=%
KET
steril
6. Kapas alcohol 70%
7. Cairan Nacl 0,9% + spuit 2,5 cc /
5 cc
8. Aqua steril
9. Bengkok
10. Kom berisi air bersih
11. Stetoskop
12. Bag and mask ( untuk pasien
dengan respirator )
13. Cairan flushing (Oplosan Nabic 1
cc + 9 cc PZ)
Persiapan pasien :
1. Pasien diberitahu tentang
tindakan yang akan dilakukan
2. Posisi diatur sesuai dengan
kondisi pasien
Persiapan petugas :
Petugas dua orang ( untuk pasien yang
dipasang ventilator )
1. Satu orang memberikan
oksigenasi (flow 5 10 lpm,
selama 3 menit)
2. Satu orang melaksanakan
suction / penghisap secret
Pelaksanaan :
1. Cuci tangan sebelum
melaksanakan tindakan
2. Beritahu pasien tentang tindakan
yang akan dilakukan
3. Pakai sarung tangan steril
terutama tangan kanan,
kemudian ambil kateter suction
steril
4. Ambil kapas alcohol dengan

pinset steril
5. Alat suction / mesin penghisap
hidupkan dengan tangan kiri,
kemudian atur kekuatan
menghisap sesuai umur pasien
( dewasa : 80-120 mmHg, anak
60-80 mmHg, bayi 40-60 mmHg )
6. Berikan oksigen 100% dengan
menggunakan bag and mask
selama 1-2 menit siklus
pernafasan
7. Konektor pada ETT atau
tracheostomy kanul dibuka,
desinfeksi dengan kapas yang
dibasahi dengan alcohol 70%
( untuk pasien dengan ventilator )
8. Kateter suction dimasukan
dengan posisi tidak menghisap
sampai pada tahanan
9. Tarik kurang lebih 1 cm kemudian
kateter suction mulai menghisap
10. Kateter suction ditarik sambil
diputar, lama penghisapan tidak
boleh lebih dari 10 detik
11. Kateter penghisap bagian luar
diusap dengan kapas alcohol,
kemudian bagian dalam
dispoeling dengan aqua steril
12. Setelah dilakukan penghisapan
lakukan oksigenasi kembali
13. Prosedur 6-12 dilakukan
beberapa kali sampai jalan nafas
bersih
14. Setelah itu bisa dibersihkan
bagian luar ETT ( seperti :
mulut,hidung ) dengan kateter
suction yang bersih

15. Dengarkan suara nafas dengan
stetoskop,kemudian ETT /
tracheostomy kanul dihubungkan
kembali dengan respirator,
oksigen 100% sampai pasien
stabil kembali, baru FiO2
diturunkan.
16. Alat-alat dibereskan
17. Kembalikan posisi pasien seperti
semula
18. Mencuci tangan
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
Persentase =
NO
9.
TOTAL
__________________________________
5 X ( 13+2+2+18)
JENIS
ASPEK YANG DINILAI
KEGIATAN
OBSERVASI
1 2 3 4 5
Melakukan
Persiapan
tindakan
A. Pasien
pengambilan
X 100 %
1.
:
Pasien diberitahu
darah untuk
tentang tindakan yuang akan
BGA
dilakukan
2.
Posisi pasien diatur

sesuai dengan kebutuhan
B. Peralatan
1.
Spuit 2,5cc satu buah
2.
Kapas steril pada

tempatnya
3.
Bethadine
4.
Alcohol 90%
5.
Karet penutup
6.
Perlak
7.
Plester hypafix

=%
KE
T
8.
Heparin dengan
pengenceran 1cc=500 unit
9.
Label nama pasien
Pelaksanaan
1. Mencuci tangan
2. Membasahi spuit dengan
heparin yang suidah
diencerkan
3. Memasang perlak pada
bagian yang akan ditusuk
4. Menentukan dan meyakinkan
arteri yang akan ditusuk
5. Mendisinfektan daerah artei
yang akan ditusuk dengan
bethadine dan alcohol
6. Menusuk arteri dengan posisi
jarum sesuai dengan letak
arteri :
a. Radialis 45 derajat
b. Brachialis 60 derajat
c. Femoralis 90 derajat
7. Setelah jarum dicabut, tekan
daerah yang ditusuk dengan
kapas steril selama 5-15
menit kemudian diplester. Jika
benar darah akan
mudahmasuk ke spuit dan
warna merah cerah.
8. Mengeluarkan udara dari
dalam spuit dan ujung jarum
ditusukan pada karet penutup
9. Memasang label identitas
pasien pada spuit yang berisi
bahan pemeriksaan.
Cantumkan : nama, umur,
nomer register, ruangan
tempat dirawat, suhu, FIO2
yang diberikan
10. Mengobservasi : tanda-tanda
vital dan daerah tempat
penusukan
11. Segara kirim bahan
pemeriksaan ke laboratorium
12. Petugas mencuci tangan
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
Persentase =
TOTAL
__________________________________
5 X ( 2+9+12)
X 100 %
=%
F. Format Penilaian Angka Kejadian Dekubitus

NO
VARIABEL
1
1.
2.
TANGGAL
2
dst
TOTAL
31
Jumlah kejadian dekubitus

Jumlah pasien beresiko terjadi dekubitus
Persentase =
Jumlah kejadian dekubitus

__________________________________
Jumlah pasien beresiko terjadi
X 100 %
=%
dekubitus
Kolom jumlah kejadian dekubitus diisi hanya ketika didapatkan kejadian dekubitus baru. Bukan
berarti jumlah pasien dengan dekubitus sejak hari sebelumnya.
Kolom jumlah pasien yang beresiko terjadi dekubitus adalah jumlah seluruh pasien yang tirah
baring, tidak mampu melakukan mobilisasi secara mandiri, harus dibantu oleh perawat.


PARE - KEDIRI 64213

LAMPIRAN
PENILAIAN PELAYANAN MEDIS MELALUI SISTEM SKORE APACHE II
PETUNJUK PENGGUNAAN
Metode penilaian menggunakan satu instrumen yang hanya terdiri satu lembar kertas memuat
data pasien pada saat 24 jam pertama pasien masuk ke Instalasi Rawat Intensif. Nilai point
dihitung dari :
12 pengukuran fisiologis,
Usia
Penilaian riwayat penyakit kronis (Chronic health point)
Penilaian Kondisi fisiologi meliputi :
1. suhu
2. mean arterior pressure
3. Nadi
4. Respirasi rate
5. Oksigenasi
6. Arterial pH
7. Serum Natrium

8. Serum Kalium
9. Serum Kreatinin
10. Hematocrite
11. Lekosit
12. GCS
Penilaian riwayat penyakit kronis meliputi :
1. Riwayat adanya kegagalan organ yang berat misalnya :
a. Didapatkan terapi yang menyebabkan penurunan daya tahan tubuh
(immunosupressant, chemotherapi, radioterapi, terapi steroid jangka panjang,
terapi steroid dosis tinggi) atau jika pasien didapatkan limphoma malignancy atau
leukemia.
b. Kegagalan fungsi hepar misalnya : telah dilakukan suatu biopsi liver, hipertensi
portal, adanya perdarahan di saluran pencernaan atas, atau pasien pre koma.
c. Kegagalan kardiovaskuler jika pasien mengalami gagal jantung grade IV.
d. Kegagalan respirasi jika pasien tidak mampu melakukan kegiatan karena adanya
kelemahan dalam bernafas akibat penyakit obstruksi kronis pembuluh darah.
Selain itu adanya riwayat hipoksi kronis, hipercapnea, polisitemia sekunder. Dan
didapatkan respiratory dependent.
e. Kegagalan ginjal jika pasien dalam kondisi kronis dialisis.
2. Adanya hubungan dengan tindakan operasi elektif/ emergensi/ tanpa operasi
Selama pasien tinggal di Instalasi Rawat Intensif, penilaian Apache Skor hanya dihitung satu kali.
Jika pasien sudah keluar dari Instalasi Rawat Intensif dan masuk kembali setelah itu, maka harus
dihitung kembali skor Apache.
Kriteria penilaian skore Apache II
No
1.
2.
Fisiologikal
variabel
Suhu (C)
Mean
+8
+6
+5
+4
+3
4.
Respirasi
+2
+3
+4
36
34
32
30
< 299C
41C
409 C
389
384
359
339
319
C
70
C
50
110
-
129
109
69
110-
70
55
40
139
-109
69
6-9
54
0
130-159
Pressure
(mmHg)
Nadi
+1
39
> 160
> 180
> 50

140-179
35-49
38
>
arterial
3.
POINT SKORE
+2
+1
0
25
12
10
< 49
< 39
<5
rate
( dengan /
34
24
11
tanpa
5.
respirator)
Oksigenasi
d.
> 500
350-499
FIO2 >
200-
<
349
200
0,5
gunakan
AaDO2
b. FIO2 <
> 70
0,5
gunakan
61
55
70
60
< 55
PaO2
6.
7.
(mmHg)
Arterial pH
> 7,7
Serum
> 180
Natrium
8.
(mmol/L)
Serum
>7
Kalium
9.
7,6
7,5
7,33
7,25
7,15
7,69
160
155
7,59
150
7,49
130
7,32
120
7,24
111
179
6
159
154
5,5
149
3,5
129
2,5
119
5,9
3,4
2,9
<
(mmol/L)
Serum
6,9
2
1,5
5,4
0,6
Kreatinin
(mg / dl )
3,4
1,9
1,4
> 3,5
< 7,15
< 110
< 2,5
0,6
Pada
pasien CRF
Serum
Kreatinin
(mg / dl )
>
2\
1,5
3,4
3,4
1,9
pada
10.
pasien ARF
Hematocrite
> 60
(%)
11.
Leukosit
> 40
( 10 /ml)
12.
13.
14
GCS
Usia
Chronic
Health Point
>
65
75
50
46
30
20
59,9
20
49,9
15
45,9
3
29,9
1
39,9 19,9 14,9

Skore = 15 dikurangi GCS pasien
5564
45
< 44
54
< 20
<1
2,9
th
74
2 point untuk pasien post operasi elektif dengan disertai adanya penurunan daya tahan tubuh
atau adanya kondisi kegagalan organ yang berat.
( dipastikan
adakah
kegagalan
5 point untuk pasien post operasi emergency disertai adanya penurunan daya tahan tubuh
atau adanya kondisi kegagalan organ yang berat.

fungsi organ
)
5 point untuk pasien tanpa operasi tetapi riwayat penurunan daya tahan tubuh atau adanya
kondisi kegagalan organ yang berat
INTERPRETASI NILAI
Skore minimum 0. maksimum skore 71
Makin tinggi skore, menunjukkan makin tinggi resiko kematian.


PARE - KEDIRI 64213

LAMPIRAN
INSTRUMEN PENILAIAN
PENILAIAN ACUTE PHYSIOLOGIC ASSESMENT
AND CHRONIC HEALTH EVALUATION ( APACHE II )
Nama Pasien
Umur
No. Register
Alamat
Tgl MRS
Diagnosa MRS
Tanggal penilaian Apache II :

Physiologic Varriable
Hasil
Point
Keteranga
Observas
Score
i
A. 1. TemperatureC / rektal
2. Mean Arterial Preassure (MAP) mmHg
3. Hart Rate
4. Rate Respirasi (non ventilator / ventilator)
5. Oksigenasi (berdasarkan hasil BGA)
a. FiO2 lebih atau sama dengan 50% dilihat
dari A-aDO2
b. FiO2 kurang dari 50% dilihat dari PaO2
6. Atrial pH
7. Serum Na (mmol/L)
8. Serum K (mmol/L)
9. Serum Creatinin (mg/dl) (untuk pasien ARF
Nilai skor x 2)
10. Hct (%)/ PCV
11. WBC / leucosit
12. GCS
B. Usia
C. Chronic Health Point
( dipastikan adakah kegagalan fungsi organ )
2 point untuk pasien post operasi elektif dengan
disertai adanya penurunan daya tahan tubuh atau
adanya kondisi kegagalan organ yang berat.
5 point untuk pasien post operasi emergency
disertai adanya penurunan daya tahan tubuh atau
adanya kondisi kegagalan organ yang berat.
5 point untuk pasien tanpa operasi tetapi riwayat
penurunan daya tahan tubuh atau adanya kondisi
kegagalan organ yang berat
Interpretasi skor (total point score)

Interpretasi point score:
0-4 = 4% death rate
5-9 = 8% death rate
10-14 = 15% death rate

30-34 = 75 % death rate
0ver 34 = 85 % death rate
Mengetahui,
Kepala Ruang ICU / ICCU
Farida, Amd. Kep

Penilai

PARE - KEDIRI 64213

LAMPIRAN
SURVEILANSE INFEKSI NOSOKOMIAL DI INSTALASI RAWAT INTENSIF
1. Tujuan Umum:
Memberikan pelayanan pencegahan infeksi nosokomial di Instalasi Rawat Intensif yang
optimal
Tujuan Khusus:
1. Adanya peningkatan kwalitas pengendalian infeksi nosokomial di Intalasi Rawat Intensif
2. Mencegah terjadinya infeksi silang baik bagi pasien maupun petugas di Intalasi Rawat
Intensif
3. Memantau dan mengevaluasi kejadian infeksi di Instalasi Rawat Intensif
4. Meningkatkan kemampuan dan ketrampilan petugas di Instalasi Rawat Intensif
2. Sasaran :
Kinerja petugas di Instalasi Rawat Intensif terhadap pencegahan infeksi nosokomial
3. Kegiatan :
Pengendalian infeksi nosokomial di Instalasi Rawat Intensif secara umum antara lain :
a. Hand hygiene dengan :
-
Mencuci tangan 7 langkah dengan air mengalir
Menggunakan handsrub (softamen)

b. Teknik aseptik :
Pemasangan infus
Pemasangan dawer catheter
Mengobati luka
Suction Endo tracheal

c. Penggunaan alat disposible ( satu kali pakai )

-
Kateter suction, sarung tangan, spuit, dll

d. Pengelolaan sampah medis & non medis
e. Universal Precaution
f. Pemantauan kejadian pneumonia akibat nosokomial infeksi
g. Pemberian antibiotik secara rasional
4. Pelaksanaan Kegiatan
Penilaian angka kejadian infeksi nosokomial menggunakan format FORMULIR
SURVEILANS INFEKSI NOSOKOMIAL RUMAH SAKIT.
Indikator yang dinilai meliputi :
~ Angka kejadian plebitis karena jarum infus
~ Angka kejadian pneumonia akibat pemasangan respirator
5. Pelaporan Dan Evaluasi
Instalasi Rawat Intensif melakukan pendataan
terhadap kejadian infeksi
nosokomial setiap saat. Rekapitulasi hasil dan analisa dilakukan tiap 1 bulan. Hasil
pendataan diserahkan ke bagian panitia Pencegahan Infeksi (PPI) rumah sakit.
Hasil analisa di Instalasi Rawat Intensif akan dibahas dalam rapat rutin ruangan.
hasil serta adanya usulan akan dilaporkan secara tertulis kepada Direktur melalui Direktur
Medis.


PARE - KEDIRI 64213

LAMPIRAN
SISTEM KONTROL KESELAMATAN PASIEN (PATIENT SAFETY)
1.
Tujuan :
Untuk memberikan asuhan pelayanan kepada pasien yang aman.

Tujuan khusus:
1.
Mencegah terjadinya kesalahan pemberian obat oleh perawat
2.
Mencegah terjadinya kejadian cidera akibat restrain
3.
Mencegah kejadian pasien jatuh
4.
Meningkatkan kemampuan petugas dalam melaksanakan komunikasi yang efektif
2. Sasaran
Pasien, keluarga dan petugas di Instalasi Rawat Intensif.
3. Macam Kegiatan
Beberapa kegiatan yang di gunakan sebagai tolok ukur kontrol keselamatan pasien di Instalasi
Rawat Intensif adalah melakukan beberapa pencatatan pada kejadian antara lain :
Kejadian kesalahan pemberian obat oleh perawat
Kejadian cidera akibat restrain
Pasien jatuh

A.
Angka Kejadian Kesalahan pada Pemberian Obat oleh Perawat

No
Variabel
1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Tanggal
dst
Total
31
Salah pasien
- salah nama , tidak sesuai dengan identitas
Salah waktu :
2.1 terlambat pemberian obat
2.2 pemberian obat terlalu cepat
2.3 obat stop tetap dilanjutkan
Salah cara pemberian
3.1 oral
3.2 i.v
3.3 i.m
3.4 lain-lain
Salah dosis
4.1 dosis kurang
4.2 dosis lebih
Salah jenis obat
Salah dokumentasi
Jumlah kesalahan
Jumlah pasien / hari
Total pasien
Angka KTD dalam pemberian obat
Angka KNC dalam pemberian obat
Jumlah px yang terkena KTD dalam pemberian
Persentase =
Persentase =
obatKNC dalam pemberian

Jumlah px yang terkena
__________________________________
Jumlah pasienobat
pada hari tersebut
__________________________________
Jumlah pasien pada hari tersebut
X 100 %
=%
X 100 %
=%
Angka KTD dalam pemberian obat =

Angka KNC dalam pemberian obat =
B.Angka Kejadian Pasien Jatuh

No
Variabel
1
1.
2.
Tanggal
2
dst
Total
31
Jumlah pasien jatuh

Jumlah pasien beresiko jatuh
Jumlah pasien jatuh
Persentase = __________________________________
Jumlah pasien beresiko jatuh
X 100 %
=%
C.Angka Kejadian Cidera akibat restrain

No
Variabel
1
1.
2.
Tanggal
2
dst
Total
31
Jumlah pasien cidera akibat restrain

Jumlah pasien yang dipasang restrain
Jumlah pasien cidera akibat restrain
Persentase = ______________________________
Jumlah pasien yang dipasang restrain

X 100 %
=%

Program Peningkatan Mutu Pelayanan Icu

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Program Peningkatan Mutu Pelayanan Icu

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PROGRAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN DAN PATIENT SAFETY

Program Peningkatan Mutu Pelayanan dan Patient Safety

Peningkatan mutu pelayanan medis di Instalasi Rawat Intensif.

Meningkatkan mutu pelayanan keperawatan di Instalasi Rawat Intensif

Adanya peningkatan kualitas pengendalian infeksi nosokomial di Instalasi Rawat

Adanya peningkatan kualitas tentang sistem kontrol patient safety di Instalasi

Meningkatkan kepuasan pasien terhadap pelayanan di Instalasi Rawat Intensif

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Penilaian Angka Kejadian Dekubitus

Program Peningkatan Mutu Pelayanan dan Patient Safety

Menilai kelengkapan pengisian lembar observasi di Instalasi

Data identitas pasien

catatan fungsi nafas

Catatan khusus dan pengkodean

Catatan cairan masuk dan keluar

Catatan hasil pemeriksaan

Catatan pesanan dokter

Penilaian Instrumen A : menilai kelengkapan dokumentasi

Program Peningkatan Mutu Pelayanan dan Patient Safety

Penilaian Instrumen B : Menilai tingkat kepuasan pelanggan

Penilaian Instrumen C : Menilai kemampuan perawat di

Menyiapkan pasien dan alat intubasi

Program Peningkatan Mutu Pelayanan dan Patient Safety

Menyiapkan pasien dan alat ekstubasi

Menyiapkan pasien, alat dan membantu tindakan pemasangan CVC

Melakukan tindakan merekam EKG

Melakukan tindakan suction ETT dan Tracheostomi

Melakukan tindakan DC Shock

Melakukan tindakan fisioterapi dada

Melakukan tindakan pengukuran CVP

Pengukuran data fisiologis

Penilaian riwayat penyakit kronis.

Menilai angka kejadian Kesalahan pemberian obat oleh perawat

Menilai angka kejadian cidera akibat penggunaan restrein

Menilai angka kejadian pasien jatuh

Panitia Etik, panitia mutu, panitia PPI dan panitia keselamatan

Panitia mutu dan keselamatan pasien keperawatan.

JADWAL KEGIATAN PROGRAM

PELAPORAN DAN EVALUASI

Program Peningkatan Mutu Pelayanan dan Patient Safety

Alur pencatatan dan pelaporan mutu pelayanan di RSUD Kabupaten Kediri

Dir. Yan. Medis

Ketua komite medis/

Kediri 1 Desember 2011

Program Peningkatan Mutu Pelayanan dan Patient Safety

Ketua Tim Mutu

dr. Raden Gatut Rahardjo, Sp. An

Cicilia Perwita Sari, Amd.Kep

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PROGRAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN DAN PATIENT SAFETY

PENILAIAN KELENGKAPAN LEMBAR OBSERVASI INSTALASI RAWAT INTENSIF

Umur ( Hari / Bulan / Tahun )

Diagnosa : MRS, Lanjutan, diagnosa ICU

Operasi : Macam operasi / Tindakan operasi, Tanggal operasi

Hari ke ( sejak masuk ICU )

Hal hal khusus : tanggal pemasangan ETT, CVP, Riwayat Alergi.

b. Kelompok hasil observasi

lajur atas: jam-15 menit

tekanan darah atau tensi (mmHg)

Program Peningkatan Mutu Pelayanan dan Patient Safety

nadi (per menit)