PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

A. ANAMNESA
I. KETERANGAN UMUM
Nama Pasien
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Pekerjaan

: Ny.N
: 66 tahun
: Wanita
: Desa Warungkiara
: Ibu RT

Status Perkawinan
Agama
Ruang Rawat
Tgl Masuk RS
Tgl Pemeriksaan

: Menikah
: Islam
: Flamboyan
: 30 Oktober 2012
: 12 November 2012

II. KELUHAN UTAMA

Buang Air Kecil (BAK) sedikit
III. ANAMNESIS KHUSUS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh BAK menjadi sedikit 1 minggu SMRS. Keluhan ini baru pertama
dirasakan pasien dan sangat mengganggu aktifitas. Keluhan disertai sakit ketika BAK dengan
pancaran yang lemah. Pasien merasa tidak ingin BAK lagi setelah selesai BAK. Warna BAK
nya kuning dan tidak disertai warna kemerahan (darah). Pasien merasa lebih sering BAK
ketika malam hari. Pasien dapat BAK yang banyak setelah diberikan obat oleh dokter.
Keluhan Penyerta :
Pasien juga merasa sesak nafas. Sesak nafas mulai dirasakan pasien kurang lebih 1
tahun yang lalu dan mulai memburuk dalam 3 bulan terakhir. Sesak yang dirasakan sangat
mengganggu aktifitas dan muncul bahkan ketika pasien beristirahat. Pasien pun mengatakan
bahwa dengan berjalan dari tempat tidur dan hendak ke kamar mandi membuat sesaknya
semakin menjadi. Sesak nafas terutama dirasakan saat malam hari sehingga membuat pasien
sulit beristirahat. Untuk mengatasinya, pasien membutuhkan 3 hingga 4 bantal agar sesak
tersebut berkurang. Pasien tidak merasakan bahwa ketika sesak nafas timbul, terdapat
perubahan suara napas menjadi mengik.
Pasien menyangkal keluhan nyeri dada. Tapi pasien sering merasakan jantungnya
berdebar-debar. Pasien juga mendapati pada bagian tangan dan kakinya terdapat
pembengkakan, begitu juga mata ikut membengkak pada pagihari.
Pasien juga sering merasa mual dan muntah, tapi keluhan tersebut tidak disertai
dengan mencret. Mual yang dirasakan tidak dipengaruhi oleh makanan.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien menyangkal memiliki riwayat penyakit gula dan penyakit kuning sebelumnya.
Namun pasien memiliki penyakit darah tinggi yang dirasakan sejak 5 tahun terakhir. Pasien
1

juga memiliki riwayat penyakit jantung yang diketahuinya sejak 7 bulan terakhir. Pasien tidak
memiliki riwayat alergi maupun asma.
Riwayat Gaya Hidup :
Sebelumnya pasien memiliki riwayat merokok lintingan sejak masih muda dan baru
berhenti setahun terakhir. Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan
terlarang.
Riwayat Nutrisi :
Pasien merasa nafsu makannya menurun dan menjadi sulit makan.
Riwayat Keluarga :
Di keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit serupa. Namun anggota
keluarga pasien (anak) memiliki penyakit darah tinggi.
Riwayat Pengobatan :
Pasien pernah berobat sebelumnya ke rumah sakit 7 bulan yang lalu dan mengaku
telah diperiksa foto rontgen. Tapi pasien tidak membawa hasil foto terssebut berikut hasil lab
pada saat pemeriksaan. Dari hasil berobat dengan dokter, pasien hanya dinyatakan memiliki
penyakit jantung.

STATUS PRESEN
I.
a.

b.

c.
II.

KESAN UMUM
Keadaan Umum
Kesan sakit : sakit sedang
Gizi
: cukup
Kesadaran
: CM / GCS 15

Tinggi Badan : 150 cm

Berat Badan : 45 Kg
BMI
: 20

Keadaan Sirkulasi
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Nadi
: 60 x/menit
- Isi : cukup
- Irama: reguler

: 36oC

Suhu

Keadaan Pernafasan : Frekuensi : 24 x/menit

Tipe Pernapasan
: Abdominotarakal

PEMERIKSAAN KHUSUS
a. Kepala
1. Tengkorak : tidak ada kelainan
2. Muka
: tidak ada kelainan
3. Mata
Letak
: simetris
Palpebrae : normal, tdk ada edema
Pupil
: bulat, isokor, d=2mm/2mm
Sklera
: ikterik -/Konjungtiva: anemis +/+
Pergerakan : Kiri [+] , Kanan [+]
4. Telinga

: normal

5. Hidung

: Pernafasan cuping hidung [-]

Sekret [- / -] , Deviasi [-] , Deformitas [-]

6. Bibir

: Sianosis : [-] Kering : [-]

7. Gigi/ Gusi : gigi karies, tidak ada perdarahan gusi

8. Lidah

: permukaan basah, kotor

9. Rongga Leher :
- Pharing : normal
b. Leher
- Inspeksi

- Tonsil

: T1 /T1

: Kelenjar tiroid
: [-]
Peningkatan vena : JVP 5 + 4 cm
Kelenjar getah bening : [-]
3

- palpasi
d.

:Kelenjar tiroid
: tidak terdapat pembesaran
Kelenjar getah bening : tidak terdapat pembesaran

Pemeriksaan Thorax
1. Thorax Depan
Inspeksi
: bentuk dan pergerakan simetris
Sela Iga
: tidak tampak pelebaran
Iktus cordis
: tidak terlihat
Tumor
: [-]
Pembesaran vena : spider nevi [-]
Palpasi
Kulit
Muskulator
Vokal fremitus
Ictus cordis
Perkusi
Paru-paru

COR

: normal
: normal
: [+/+]
: - Lokalisasi : ICS V linea anterior axillary sinistra
- Intensitas : kuat
- Thrill
: [-]
: - Kanan
: sonor
- Kiri
: sonor
- Batas paru hati
: ICS V linea midclavicula dextra
- Peranjakan
: 2 cm
: - Batas atas : linea midclavicula sinistra
- Batas kiri
: linea anterior axillary sinistra
- Batas kanan
: linea parasternal dextra

Auskultasi
Paru-paru : Suara pernafasan
Suara tambahan
COR

: VBS [+/+]
: Ronchi [+/+] wheezing [-/-]

: Bunyi jantung: S1 & S2 irreguler

Gallop
: [-]
Murmur
: [-]

2. Thorax Belakang
Inspeksi
Bentuk
Pergerakan

: simetris
: simetris

Palpasi
Vokal fremitus : +/+
Perkusi
Auskultasi

: sonor
: VBS [+/+]

e. Pemeriksaan Abdomen
:
Inspeksi
Bentuk
: datar
Kulit
: tidak ada jaringan parut
Palpasi
Dinding perut
: lembut
Nyeri tekan
: [+] di epigastrium tidak menjalar
Nyeri Lokal
: [+] di epigastrium, tidak menjalar
Hepar
Pembesaran: [+]
- Konsistensi : halus
Tepi
: halus
- Nyeri tekan : [+]
Permukaan : halus
- Lain-lain
:
Lien
Pembesaran : [-]
- Nyeri tekan : [-]
Incissura
: [-]
- Ruang traube: kosong
Permukaan : [-]
Ginjal
Pembesaran : [-/-]
Nyeri tekan : [-/-]
Perkusi
Pekak samping
Pekak pindah
Asites
Nyeri ketok CVA
Auskultasi

: [+]
: [+]
: [+]
: [-/-]

: Bising usus normal

Bruit [-]

f.

Kaki & Tangan

Inspeksi
Bentuk
: pembengkakan di eks. Atas dan bawah
Palmar erythema : [-]
Kulit
: normal
Clubbing finger : [-]
Pergerakan
: normal
Udema
: [+/+] di ekstremitas atas dan bawah
Palpasi
: acral dingin. CR < 2 detik

g.

Sendi
Inspeksi :
Kelainan bentuk
: [-]
Tanda radang : [-]
Pergerakan
: normal
Palpasi : normal. Tidak tampak peradangan.

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM :

Pemeriksaan
Hematologi
Klinik :
Hb
Leukosit
Ht
Trombosit
LED

9-11-2012

10-11-2012

7,2 [rendah]
5300 [n]
20,7 [rendah]
156.000 [n]
-

7,4 [rendah]
4600 [n]
22 [rendah]
107000 [rendah]
70-125 [naik]

125,6 [n]
204,4 [naik]
7,14 [naik]
134 [n]
9 [n]
131 [naik]

45,5 [naik]
31,4 [n]
55,6 [rendah]
186,8
7,42
9,3
146,7 [n]
118 [n]
39,8 [n]
83,3 [n]

Kimia Klinik :
SGOT
SGPT
Gammat GT
Alkalifosfatase
GDS
Ureum
Kreatinin
Asam urat
Natrium
Kalium
Kalsium
Klorida
Kolesterol Total
TG
HDL
LDL
IV.

ELEKTROKARDIOGRAM :
Sinus rhytm. T inversi

DIAGNOSIS BANDING
1. Gagal Ginjal Kronik
2. Gagal Jantung
3. Nefrolithiasis
4. ISK
5. COPD
SARAN PEMERIKSAAN
1. BNO
2. CXR
3. USG
4. Echocardiography
5. Angiografi

11-11-2012
9,6 [rendah]
6900 [n]
28,1 [rendah]
77000
[rendah]

DIAGNOSA KERJA :
1. Anemia e.c CKD stage 5
(kockroft gault : [(140-umur) X BB] / [72 X Kreatinin plasma] * 0,85 pada wanita
Nilai LFG Ny. N sebesar 5,29 (CKD stage 5)
2. Gagal jantung kongestif derajat 4 e.c Hipertensi
3. Hepatomegali e.c Gagal jantung kanan
4. Asites e.c Gagal jantung
PENGOBATAN
:
Pengobatan Gagal Ginjal
1. Terapi non farmakologis
a. Pembatasan asupan protein, yaitu 0,6-0,8 kg.bb / hari, yaitu sebesar 27-36.
b. Jumlah kalori : 30-35 kkal/kgBB/ hari yaitu sebesar 1350 - 1575
c. Pembatasan jumlah cairan dan elektrolit 500-800 ml/hari
2. Terapi farmakologis :
Pemberian ACE inhibitor : Captopril 6,25 mg 3 dd 1
3. Pengobatan anemia :
Pemberian EPO dengan evaluasi status besi
4. Renal replacement therapy : HD atau Transplantasi ginjal
Pengobatan gagal jantung
1. Penurunan Cardiac Workload
a) Menurunkan aktifitas fisik bed rest
2. Mengontrol retensi cairan
Membatasi asupan sodium dengan membatasi garam-garaman yaitu <2 g NaCl
3. Farmakologi
a) Diuretik
Furosemide 20-40 mg 2 dd 1
b) ACE Inhibitor
Captopril 6,25 mg 3 dd 1
c) ARB
Irbesartan 75 mg 4 dd 1
d) B-Blocker
Bisoprolol 1,25 4 dd 1
e) Terapi tambahan
Spironolactone 12,5 25 vmg 4 dd 1
Isosorbide dinitrate 10 mg 3 dd 1
KOMPLIKASI :
1. Metabolik asidosis
2. Osteodistrofi
3. MOD
PROGNOSIS :
1. Quo Ad. Vitam
: Dubia ad. Bonam
2. Quo Ad. Functionam : Dubia ad. Malam
3. Quo Ad. Sanasionam : Dubia ad. Malam

Tugas Rumah :
1. Penyebab anemia pada gagal ginjal ?
Anemia
- Terjadi anemia normokrom-normositik yang diakibatkan oleh produksi eritropoietin
yang tidak adekuat, penurunan waktu hidup sel darah merah, dan kehilangan darah
yang diakibatkan oleh penyakit ginjal dan kondisi uremik.
- Sering kali ditemukan letargi, dizziness, dan kadar hematokrit yang rendah.
- Anemia pada pasien ini bisa juga disebabkan oleh scarring of the bone marrow yang
diakibatkan oleh hyperparathyroidism.
- Anemia sering kali diasosiasikan dengan hipertrofi ventrikel kiri.
- Gangguan agregasi platelet dan perubahan endotel pembuluh darah menyebabkan
peningkatan kecenderungan terjadinya pendarahan dalam kondisi uremia.
- Perubahan fungsi platelet disebabkan oleh L-arginine nitric oxide signaling pathway
yang distumulus oleh kadar NO yang tinggi.
- Sering kali terjadi bruising dan epistaksis, selain itu kemungkinan untuk mengalami
pendarahan saluran cerna dan serebrovaskular meningkat.
- Normocytic, Normochromic anemia yang terjadi pada CKD biasanya diobservasi pada
awal stage 3 CKD dan sebagian besar pada stage 4. Jika tidak diobati dapat
dihubungkan dengan beberapa kelainan physiologic diantaranya penurunan suplai
oksigen kejaringan dan utilization, meningkatnya Cardiac Output, pembesaran
jantung, ventricular hyperthrophy, angina, CHF, menurunnya kognisi dan mental
acuity, perubahan siklus menstruasi, impaired host defense against infection.
2. Diet protein pada pasien HD?
0,6-0,8/kgbb/hari, termasuk 0,35gr/kg/hari protein dengan nilai biologi tinggi atau
tambahan 0,3 gr asam amino esensial atau asam keton.
Yaitu sekitar 27-36 gr termasuk 15,75 gr dengan nilai biologi tinggi dan tambahan 13,5 gr
asam amino esensial