Professional Documents
Culture Documents
ASUHAN KEPERAWATAN
Nama
: Fitri Widianti
NIM
Tempat Praktik
Tanggal Praktik
: 17 Februari 2016
2.1 Pengkajian
Berdasarkan pengkajian yang dilakukan pada hari Kamis, 17 Februari 2016, Pukul
15.15 WIB didapatkan data sebagai berikut.
2.1.1
Identitas Pasien
Nama
: Tn. R
Umur
: 17 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Suku/Bangsa
: Dayak/Indonesia
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Pelajar
Pendidikan
: SMA
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat
: Cilik Riwut Km 1
Tgl MRS
: 13 Februari 2016
Diagnosa Medis
: Infection Post ORIF Tibia
2.1.2 Riwayat Kesehatan/Perawatan
2.1.2.1 Keluhan Utama
Pasien mengatakan kaki saya masih nyeri, nyeri seperti ditusuk-tusuk,
nyeri hanya terasa di luka operasi, skala nyeri 5 (nyeri sedang), nyeri datang terusmenerus.
2.1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan bahwa pada tanggal 13 Februari 2016, pasien dibawa ke
rumah sakit Doris Sylvanus oleh keluarganya karena pasien dianjurkan untuk
dilakukan operasi oleh dr. Bintang, Sp. OT. Sebelum di bawa ke rs, pasien di bawa
keluarga nya ke tempat praktek dr. Bintang, Sp. OT dan dianjurkan untuk
dilakukan operasi karena terjadinya infeksi. Hasil TTV: TD = 120/80 mmHg, N =
82 x/menit, RR = 20 x/menit, S = 37 C. Terapi yang didapatkan pasien yaitu: Infus
RL 16 tpm, Injeksi Cefoperaxone 2 x1 gr/IV, Injeksi Sulbactam 2x 1/IV,.
Kemudian pasien dirawat inap di ruang Dahlia untuk mendapat perawatan lebih
lanjut dan pasien di puasakan, dan pada tanggal 15 Februari 2015 pasien
dilakukan tindakan operasi.
2.1.2.3 Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien mengatakan bahwa dirinya kurang lebih 1 tahun yang lalu pernah
mengalami kecelakan dan kakinya patah sehingga harus dilakukan operasi dan
dipasang pen,setelah 10 bulan dilakukan pelepasan pen pada kakinya dan setelah
itu pasien dirawat dirumah 1 bulan tetapi saat diperiksa lagi hasilnya terjadi
infeksi dan harus dilakukan operasi lagi pada tanggal 15 Februari 2016. Pasien
mengatakan memiliki riwayat operasi.
2.1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak mempunyai riwayat penyakit
jantung, hipertensi, asma, diabetes.
2.1.3 Genogram Keluarga
terdapat jaringan parut, macula, pustula, nodula, vesikula, papula dan ulkus.
Tektur rambutnya lurus, berwarna hitam dan terdistribusi secara merata. Bentuk
kuku pasien juga simetris.
Pada sistem integumen tidak ditemukan masalah keperawatan.
2.1.4.11 Sistem Penginderaan
Sistem penginderaan meliputi mata, telinga dan hidung, hasil
pemeriksaannya adalah: mata pasien tidak mengalami gangguan, bola mata
bergerak normal, visus mata kanan dan kiri tidak dikaji, sklera berwarna putih
atau normal dan kornea tampak bening dan konjungtiva anemis. Telinga pasien
tidak mengalami gangguan. Bentuk hidung pasien pun tampak simetris, tidak
terdapat adanya lesi, patensi, obstruksi, nyeri tekan pada sinus. Septum nasal juga
tidak mengalami deviasi, dan tidak terdapat polip pada hidung.
Pada sistem penginderaan, tidak ada keluhan lain dari pasien dan tidak ada
masalah keperawatan yang muncul.
2.1.4.12 Leher dan Kelenjar Limfe
Pada pemeriksaan daerah leher dan kelenjar limfe, tidak ditemukan adanya
massa, tidak ada jaringan parut, kelenjar limfe dan tiroid tidak teraba, dan
mobilitas leher pasien bergerak secara bebas. Untuk pemeriksaan pada sistem
reproduksi tidak dilakukan pemeriksaan.
2.1.5 Pola Fungsi Kesehatan
2.1.5.1 Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan ingin cepat pulang ke rumah,
pasien juga mengatakan bahwa dirinya seperti ini akibat kecelakaan 1 tahun yang
lalu.
2.1.5.2 Nutrisida Metabolisme
Pada pemeriksaan nutrisi metabolisme hasilnya adalah TB klien 160 cm. BB
sekarang 52 kg, IMT yaitu 20,3 (Sedang). Diet yang diberikan untuk pasien
adalah diet biasa.
Tabel 2.1 Pola Makan Sehari-hari Tn. R
Pola Makan Sehari-hari
Frekuensi/hari
Porsi
Nafsu makan
Jenis makanan
Jenis minuman
Jumlah minuman/cc/24 jam
Kebiasaan makan
Keluhan/masalah
Sesudah Sakit
3x/hari
1 sendok
Baik
Nasi lunak, ikan, sayur
Air putih, teh
2000/cc/24 jam
Pagi, siang, malam
Tidak ada keluhan
Sebelum Sakit
3x/hari
1 porsi
Baik
Nasi, ikan, sayur
Air putih, teh
2500/cc/24 jam
Pagi, siang, malam
Tidak ada keluhan
2.1.8
Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan medis yang didapatkan klien selama berada di RS yaitu.
Dosis
16 tpm
(tetes/menit
)
2 x 1 gram
2 x1 gram
3 x 30 mg
Indikasi
Untuk mengatasi
dehidrasi, menambah
kalori
Infeksi saluran napas
bawah, salauran kemih,
kulit, tulang dan rawan
sendi.
Untuk pelaksanaaan
jangka pendek
(maksimal 2 hari )
terhadap nyeri akut
derajat sedang-berat
segera setelah operasi.
Kontraindikasi
-
Alergi terhadap
ketorolac, ulkus
peptikum aktif, pasien
yang diduga/di
diagnosis menderita
penyakit
serebrovaskular,
diathesis hemoragik
(gangguan
hemostasis) antara
lain gangguan
koagulasi, karena
ketorolak
menghambat agregasi
trombosit sehingga
dapat memperpanjang
waktu perdarahan,
hipokalemia akibat
dehidrasi atau sebab
lain, gangguan ginjal
derajat sedang-berat
(kreatinu serum > 160
mmol/L), hamil,
persalinan.
Sumber: Indikasi dan kontraindikasi dari ISO (Informasi Spesialite Obat)
Palangkaraya, 17 Februari 2015
Mahasiswa,
Fitri Widianti
NIM: 2011.C.03a.0234
2.2 Analisa Data
Berdasarkan data-data yang didapat dari hasil pengkajian maka dapat
dilakukan analisis data, yaitu.
Tabel 2.4 Analisis Data
Data Subjektif dan Data
Objektif
Data subjektif:
- Pasien mengatakan kaki
saya masih nyeri, nyeri
seperti ditusuk-tusuk, nyeri
hanya terasa di luka
operasi, skala nyeri 5 (nyeri
sedang), nyeri datang terus-
Kemungkinan Penyebab
Masalah
Fraktur
Nyeri akut
menerus..
Data objektif:
Pasien tampak gelisah
Pasien tampak terbaring
dengan posisi terlentang
dan pergerakan terbatas
TTV: TD = 120/70 mmHg,
N = 86 x/menit, RR = 20
x/menit, S = 36,40C.
Skala nyeri 5 (sedang)
Terdapat luka operasi di
kaki sebalah kiri dan di
balut verban elastis
Panjang luka 10 cm
Terdapat train di di daerah
luka.
Data subjektif:
- Pasien mengatakan ada
luka operasi di kaki saya.
Data objektif:
Terdapat luka operasi di
kaki sebelah kiri dan di
balut verban elastis
Terdapat train di kaki
Panjang luka 10 cm
Luka tampak basah
Luka tampak kemerahan
Nyeri akut
Fraktur
Intervensi bedah (ORIF)
pascaopearif
Pintu masuk kuman
Resiko infeksi
Resiko infeksi
Fraktur
Hambatan
mobilitas fisik
menggerakan kakinya
Data subjektif:
Fraktur
Gangguan
- Pasien mengatakan ada
integritas
luka operasi di kaki saya.
Intervensi bedah (ORIF)
jaringan
Data objektif:
pascaopearif
Terdapat luka operasi di
kaki sebelah kiri dan di
kerusakan otot, kulit
balut verban elastis
Terdapat train di kaki
luka
Panjang luka 10 cm
Luka tampak basah
gangguan integritas jaringan
Luka tampak kemerahan
pada sekitar luka
2.3 Prioritas Masalah
Berdasarkan analisis data di atas maka dapat diprioritaskan masalah
keperawatan adalah sebagai berikut.
1) Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya kerusakan otot
dan kulit di tandai dengan pasien mengatakan ada luka operasi di kaki
saya; terdapat luka operasi di kaki sebelah kiri dan di balut verban elastis,
terdapat train di kaki; panjang luka 10 cm, luka tampak basah; luka
tampak kemerahan pada sekitar luka.
2) Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan lunak pascabedah ditandai
dengan pasien mengatakan kaki saya masih nyeri, nyeri seperti ditusuktusuk, nyeri hanya terasa di luka operasi, skala nyeri 5 (nyeri sedang), nyeri