ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA STROKE

1. Pengertian
Stroke adalah gangguan neurologik fokal yang dapat timbul sekunder dari suatu proses
patologi pada pembuluh darah (Pricedan Wilson).
Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan berhentinya suplai darah kebagian
otak (bruner dan suddarth, 2000 : 2123).
Stroke adalah gangguan yang mempengaruhi aliran darah keotak dan mengakibatkan deficit
neurologik (lewis, etc, 2000 : 1645).
Stroke non hemorogik adalah bila gangguan peredaran darah otak ini berlangsung sementara,
beberapa detik hingga beberapa jam (kebanyakan 10 - 20 menit) tapi kurang dari 24jam.
(AriefInansjoer, 2000 : 17).
Stroke non hemorogik adalah penyakit atau kelainan dan penyakit pembuluh darah otak, yang
mendasari terjadinya stoke misalnya arteriosclerosis otak, aneurisma, angioma pembuluh
darah otak. (dr. Harsono, 1996: 25).
Stroke non hemorogik adalah penyakit yang mendominasi kelompok usia menengah dan
dewasa tua yang kebanyakan berkaitan erat dengan kejadian arterosklerosis (trombosis) dan
penyakit jantung (emboli) yang dicetus oleh adanya faktor predisposisi hipertensi
(Satyanegara, 1998 : 179).
2. Etiologi
Menurut Smeltzer & Bare (2002) stroke biasanya diakibatkan dari salah satu empat kejadian
yaitu:
a. Thrombosis yaitu bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher.
b. Embolisme serebral yaitu bekuan darah atau material lain yang di bawa ke otak dari bagian
tubuh yang lain.
c. Iskemia yaitu penurunan aliran darah ke area otak
d. Hemoragi serebral yaitu pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke dalam
jaringan otak atau ruang sekitar otak.
Akibat dari keempat kejadian diatas maka terjadi penghentian suplai darah ke otak, yang
menyebabkan kehilangan sementara atau permanen gerakan, berpikir, memori, bicara, atau
sensasi.
Faktor resiko terjadinya stroke menurut Mansjoer (2000) adalah:
a. Yang tidak dapat diubah: usia, jenis kelamin, ras, riwayat keluarga, riwayat stroke, penyakit
jantung koroner, dan fibrilasi atrium.
b. Yang dapat diubah: hipertensi, diabetes mellitus, merokok, penyalahgunaan alkohol dan obat,
kontrasepsi oral, dan hematokrit meningkat.
3. Patofisiologi

Otak sangat tergantung kepada oksigen, bila terjadi anoksia seperti yang terjadi pada
stroke di otak mengalami perubahan metabolik, kematian sel dan kerusakan permanen yang
terjadi dalam 3 sampai dengan 10 menit (non aktif total). Pembuluh darah yang paling sering
terkena ialah arteri serebral dan arteri karotis Interna.
Adanya gangguan peredaran darah otak dapat menimbulkan jejas atau cedera pada otak
melalui empat mekanisme, yaitu :
a. Penebalan dinding arteri serebral yang menimbulkan penyempitan sehingga aliran darah dan
suplainya ke sebagian otak tidak adekuat, selanjutnya akan mengakibatkan perubahanperubahan iskemik otak.
b. Pecahnya dinding arteri serebral akan menyebabkan bocornya darah ke kejaringan
(hemorrhage).
c. Pembesaran sebuah atau sekelompok pembuluh darah yang menekan jaringan otak.
d. Edema serebri yang merupakan pengumpulan cairan di ruang interstitial jaringan otak.
Konstriksi lokal sebuah arteri mula-mula menyebabkan sedikit perubahan pada aliran
darah dan baru setelah stenosis cukup hebat dan melampaui batas kritis terjadi pengurangan
darah secara drastis dan cepat. Oklusi suatu arteri otak akan menimbulkan reduksi suatu area
dimana jaringan otak normal sekitarnya yang masih mempunyai pendarahan yang baik
berusaha membantu suplai darah melalui jalur-jalur anastomosis yang ada. Perubahan awal
yang terjadi pada korteks akibat oklusi pembuluh darah adalah gelapnya warna darah vena,
penurunan kecepatan aliran darah dan sedikit dilatasi arteri serta arteriole. Selanjutnya akan
terjadi edema pada daerah ini. Selama berlangsungnya perisriwa ini, otoregulasi sudah tidak
berfungsi sehingga aliran darah mengikuti secara pasif segala perubahan tekanan darah
arteri.. Berkurangnya aliran darah serebral sampai ambang tertentu akan memulai
serangkaian gangguan fungsi neural dan terjadi kerusakan jaringan secara permanen.

4. Manifestasi Klinik
Menurut Smeltzer & Bare (2002) dan Price & Wilson (2006) tanda dan gejala penyakit
stroke adalah kelemahan atau kelumpuhan lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh,
hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran, penglihatan ganda atau kesulitan melihat
pada satu atau kedua mata, pusing dan pingsan, nyeri kepala mendadak tanpa kausa yang
jelas, bicara tidak jelas (pelo), sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat, tidak
mampu mengenali bagian dari tubuh, ketidakseimbangan dan terjatuh dan hilangnya
pengendalian terhadap kandung kemih.
5. Penatalaksaan Medis
Penatalaksaan medis menurut menurut Smeltzer & Bare (2002) meliputi:

a.

Diuretik untuk menurunkan edema serebral yang mencapai tingkat maksimum 3 sampai 5

hari setelah infark serebral.

b. Antikoagulan untuk mencegah terjadinya thrombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam
sistem kardiovaskuler.
c. Antitrombosit karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam pembentukan
thrombus dan embolisasi.

6. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada penyakit stroke menurut Smeltzer & Bare (2002)
adalah:
a. Hipoksia serebral, diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah adekuat ke otak. Fungsi
otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke jaringan. Pemberian oksigen
suplemen dan mempertahankan hemoglobin serta hematokrit pada tingkat dapat diterima
akan membantu dalam mempertahankan oksigenasi jaringan.
b. Penurunan aliran darah serebral, bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan
integritas pembuluh darah serebral. Hidrasi adekuat (cairan intrvena) harus menjamin
penurunan viskositas darah dan memperbaiki aliran darah serebral. Hipertensi dan hipotensi
ekstrim perlu dihindari untuk mencegah perubahan pada aliran darah serebral dan potensi
c.

meluasnya area cedera.

Embolisme serebral, dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium atau dapat
berasal dari katup jantung prostetik. Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak dan
selanjutnya akan menurunkan aliran darah serebral. Disritmia dapat mengakibatkan curah
jantung tidak konsisten dan penghentian trombus lokal. Selain itu, disritmia dapat
menyebabkan embolus serebral dan harus diperbaiki.

7. Pemeriksaan Diagnostik
Menurut (Doenges dkk, 1999) pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan pada penyakit
stroke adalah:
a. Angiografi serebral: membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti
perdarahan, obstruksi arteri atau adanya titik oklusi/ ruptur.
b. CT-scan: memperhatikan adanya edema, hematoma, iskemia, dan adanya infark.
c. Pungsi lumbal: menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada thrombosis, emboli
serebral, dan TIA (Transient Ischaemia Attack) atau serangan iskemia otak sepintas. Tekanan
meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukkan adanya hemoragik

subarakhnoid atau perdarahan intra kranial. Kadar protein total meningkat pada kasus
thrombosis sehubungan dengan adanya proses inflamasi.
d. MRI (Magnetic Resonance Imaging): menunjukkan daerah yang mengalami infark,
hemoragik, dan malformasi arteriovena.
e. Ultrasonografi Doppler: mengidentifikasi penyakit arteriovena.
f. EEG (Electroencephalography): mengidentifikasi penyakit didasarkan pada gelombang otak
dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
g. Sinar X: menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari
massa yang meluas, kalsifikasi karotis interna terdapat pada thrombosis serebral.
8.
a.
1)

Asuhan Keperawatan
Pengkajian
Pengkajian primer
Airway: pengkajian mengenai kepatenan jalan. Kaji adanya obstruksi pada jalan napas

karena dahak, lendir pada hidung, atau yang lain.

Breathing: kaji adanya dispneu, kaji pola pernapasan yang tidak teratur, kedalaman napas,

frekuensi pernapasan, ekspansi paru, pengembangan dada.

Circulation: meliputi pengkajian volume darah dan kardiac output serta perdarahan.

Pengkajian ini meliputi tingkat kesadaran, warna kulit, nadi, dan adanya perdarahan.
Disability: yang dinilai adalah tingkat kesadran serta ukutan dan reaksi pupil.
Exposure/ kontrol lingkungan: penderita harus dibuka seluruh pakaiannya.
2) Pengkajian sekunder
Pengkajian sekunder adalah pemeriksaan kepala sampai kaki (head to toe) termasuk
reevaluasi pemeriksaan TTV.

Anamnesis
Setiap pemeriksaan yang lengkap memerlukan anamnesis mengenai riwayat perlukaan.
Riwayat AMPLE (alergi, medikasi, past illness, last meal, event/environment) perlu

diingat.
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dimulai dengan evaluasi kepala akan adanya luka, kontusio atau fraktuf.
Pemeriksaan maksilofasialis, vertebra sevikalis, thoraks, abdomen, perineum,

muskuloskeletal dan pemeriksaan neurologis juga harus dilakukan dalam secondary survey.
Reevaluasi
Monitoring tanda vital dan haluaran urin penting dilakukan.
Tambahan pada secondary survev
Selama secondary survey, mungkin akan dilakukan pemeriksaan diagnostik yang lebih
spesifik seperti foto tambahan dari tulang belakang serta ekstremitas, CT-Scan kepala, dada,
abdomen dan prosedur diagnostik lain.

b. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi

1) Diagnosa keperawatan pertama: perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
oedema serebral.
Tujuan; kesadaran penuh, tidak gelisah
Kriteria hasil tingkat kesadaran membaik, tanda-tanda vital stabil tidak ada tanda-tanda

peningkatan tekanan intrakranial.

Intervensi;
Pantau/catat status neurologis secara teratur dengan skala koma glascow
Rasional:
Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran.
Pantau tanda-tanda vital terutama tekanan darah
Rasional:
autoregulasi mempertahankan aliran darah otak yang konstan.
Pertahankan keadaan tirah baring.
Rasional:
aktivitas/ stimulasi yang kontinu dapat meningkatkan Tekanan Intra Kranial

(TIK).
Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikkan dan dalam posisi anatomis (netral).
Rasional:
menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan

sirkulasi/ perfusi serebral.

Berikan obat sesuai indikasi: contohnya antikoagulan (heparin)
Rasional:
meningkatkan/ memperbaiki aliran darah serebral dan selanjutnya dapat
mencegah pembekuan..

2) Diagnosa keperawatan kedua: kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan.

Tujuan; dapat melakukan aktivitas secara minimum
Kriteria hasil mempertahankan posisi yang optimal, meningkatkan kekuatan dan fungsi

bagian tubuh yang terkena, mendemonstrasikan perilaku yang memungkinkan aktivitas.

Intervensi;
Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktifitas
Rasional:
mengidentifikasi kelemahan/ kekuatan dan dapat memberikan informasi bagi
pemulihan
Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring)
Rasional:
menurunkan resiko terjadinya trauma/ iskemia jaringan.
Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas
Rasional:
meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah
kontraktur.
Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan menggunakan ekstremitas
yang tidak sakit.
Rasional:
dapat berespons dengan baik jika daerah yang sakit tidak menjadi lebih

terganggu.
Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan resistif, dan ambulasi pasien.
Rasional:
program khusus dapat dikembangkan untuk menemukan kebutuhan yang
berarti/ menjaga kekurangan tersebut dalam keseimbangan, koordinasi, dan kekuatan.

3) Diagnosa keperawatan ketiga: kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan

neuromuskuler.
Tujuan; dapat berkomunikasi sesuai dengan keadaannya.
Kriteria hasil; Klien dapat mengemukakan bahasa isyarat dengan tepat, terjadi kesapahaman

bahasa antara klien, perawat dan keluarga

Intervensi;
Kaji tingkat kemampuan klien dalam berkomunikasi
Rasional: Perubahan dalam isi kognitif dan bicara merupakan indikator dari derajat gangguan
serebral
Minta klien untuk mengikuti perintah sederhana
Rasional:
melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik
Tunjukkan objek dan minta pasien menyebutkan nama benda tersebut
Rasional:
Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan motorik
Ajarkan klien tekhnik berkomunikasi non verbal (bahasa isyarat)
Rasional:
bahasa isyarat dapat membantu untuk menyampaikan isi pesan yang dimaksud
Konsultasikan dengan/ rujuk kepada ahli terapi wicara.
Rasional:
untuk mengidentifikasi kekurangan/ kebutuhan terapi.

4) Diagnosa keperawatan keempat: perubahan sensori persepsi berhubungan dengan stress

psikologis.
Tujuan; tidak ada perubahan perubahan persepsi.
Kriteria hasil mempertahankan tingkat kesadarann dan fungsi perseptual, mengakui

perubahan dalam kemampuan.

Intervensi;
Kaji kesadaran sensorik seperti membedakan panas/ dingin, tajam/ tumpul, rasa persendian.
Rasional:
penurunan kesadaran terhadap sensorik dan kerusakan perasaan kinetic
berpengaruh buruk terhadap keseimbangan.
Catat terhadap tidak adanya perhatian pada bagian tubuh
Rasional:
adanya agnosia (kehilangan pemahaman terhadap pendengaran, penglihatan,
atau sensasi yang lain)
Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan seperti berikan pasien suatu benda untuk
menyentuh dan meraba.
Rasional:
membantu melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi

dan interprestasi stimulasi.

Anjurkan pasien untuk mengamati kakinya bila perlu dan menyadari posisi bagian tubuh
tertentu.\
Rasional:

penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalam

mengintergrasikan kembali sisi yang sakit.

Bicara dengan tenang dan perlahan dengan menggunakan kalimat yang pendek.
Rasional:
pasien mungkin mengalami keterbatasan dalam rentang perhatian atau
masalah pemahaman.

5) Diagnosa keperawatan kelima: kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan

neuromuskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol/ koordinasi otot
Tujuan; kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi
Kriteria hasil klien bersih dan klien dapat melakukan kegiatan personal hygiene secara

minimal
Intervensi;
Kaji kemampuan klien dan keluarga dalam perawatan diri.
Rasional:
Jika klien tidak mampu perawatan diri perawat dan keluarga membantu dalam
perawatan diri
Bantu klien dalam personal hygiene.
Rasional: Klien terlihat bersih dan rapi dan memberi rasa nyaman pada klien
Rapikan klien jika klien terlihat berantakan dan ganti pakaian klien setiap hari
Rasional: Memberi kesan yang indah dan klien tetap terlihat rapi
Libatkan keluarga dalam melakukan personal hygiene
Rasional: ukungan keluarga sangat dibutuhkan dalam program peningkatan aktivitas klien
Konsultasikan dengan ahli fisioterapi/ ahli terapi okupasi
Rasional:
memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan

6) Diagnosa keperawatan keenam: gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan

biofisik, psikososial, perseptual kognitif.
Tujuan; tidak terjadi gangguan harga diri
Kriteria hasil mau berkomunikasi dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan yang

terjadi, mengungkapkan penerimaan pada diri sendiri dalam situasi.

Intervensi;
Kaji luasnya gangguan persepsi dan hubungkan dengan derajat ketidakmampuannya.
Rasional:
penentuan faktor-faktor secara individu membantu dalam mengembankan
perencanaan asuhan/ pilihan intervensi.

Bantu dan dorong kebiasaan berpakaian dan berdandan yang baik.

Rasional:
membantu peningkatan rasa harga diri dan kontrol atas salah satu bagian
kehidupan.
Berikan dukungan terhadap perilaku/ usaha seperti peningkatan minat/ partisipasi dalam
kegiatan rehabilitasi.
Rasional:
mengisyaratkan kemampuan adaptasi untuk mengubah dan memahami tentang

peran diri sendiri dalam kehidupan selanjutnya.

Dorong orang terdekat agar member kesempatan pada melakukan sebanyak mungkin untuk
dirinya sendiri.
Rasional: membangun kembali rasa kemandirian dan menerima kebanggan diri dan

meningkatkan proses rehabilitasi.

Rujuk pada evaluasi neuropsikologis dan/ atau konseling sesuai kebutuhan.
Rasional:
dapat memudahkan adaptasi terhadap perubahan peran yang perlu untuk
perasaan/ merasa menjadi orang yang produktif.

7) Diagnosa keperawatan ketujuh: resiko tinggi kerusakan menelan berhubungan dengan

kerusakan neuromuskuler/ perseptual.
Tujuan; kerusakan dalam menelan tidak terjadi.
Kriteria hasil mendemonstrasikan metode makan tepat untuk situasi individual dengan

aspirasi tercegah, mempertahankan berat badan yang diinginkan.

Intervensi;
Tinjau ulang patologi/ kemampuan menelan pasien secara individual.
Rasional:
intervensi nutrisi/ pilihan rute makan ditentukan oleh faktor-faktor ini.
Letakkan pasien pada posisi duduk/ tegak selama dan setelah makan
Rasional:
menggunakan gravitasi untuk memudahkan proses menelan dan menurunkan

resiko terjadinya aspirasi.

Anjurkan pasien menggunakan sedotan untuk meminum cairan.
Rasional:
menguatkan otot fasiel dan otot menelan dan menurunkan resiko terjadinya

aspirasi.
Anjurkan untuk berpartisipasi dalam program latihan/ kegiatan.
Rasional:
meningkatkan pelepasan endorphin dalam otak yang meningkatkan perasaan

senang dan meningkatkan nafsu makan.

Berikan cairan melalui intra vena dan/ atau makanan melalui selang.
Rasional:
memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika pasien tidak mampu
untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut.

8) Diagnosa keperawatan ketujuh: kurang pengetahuan tentang kondisi dan pengobatan

berhubungan dengan Keterbatasan kognitif, kesalahan interprestasi informasi, kurang
mengingat

Tujuan; klien mengerti dan paham tentang penyakitnya

Kriteria hasil berpartisipasi dalam proses belajar
Intervensi;
Kaji tingkat pengetahuan keluarga klien
Rasional: untuk mengetahui tingkat pengetahuan klien
Berikan informasi terhadap pencegahan, faktor penyebab, serta perawatan.
Rasional: untuk mendorong kepatuhan terhadap program teraupetik dan meningkatkan

pengetahuan keluarga klien

Beri kesempatan kepada klien dan keluarga untuk menanyakan hal- hal yang belum jelas.
Rasional: memberi kesempatan kepada orang tua dalam perawatan anaknya
Beri feed back/ umpan balik terhadap pertanyaan yang diajukan oleh keluarga atau klien.\
Rasional:
mengetahui tingkat pengetahuan dan pemahaman klien atau keluarga
Sarankan pasien menurunkan/ membatasi stimulasi lingkungan terutama selama kegiatan

berfikir
Rasional:

stimulasi yang beragam dapat memperbesar gangguan proses berfikir.

askep stroke nonhemoragik

STROKE NON HEMORAGIK

A. Definisi
Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA ( Cerebro Vaskuar
Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam
otak yang dapat timbul secara mendadak ( dalam beberapa detik) atau secara cepat ( dalam
beberapa jam ) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu.
(Harsono,1996, hal 67)
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh
berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler
selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)
Penyakit ini merupakan peringkat ketiga penyebab kematian di United State. Akibat stroke
pada setiap tingkat umur tapi yang paling sering pada usia antara 75 85 tahun. (Long. C,
Barbara;1996, hal 176).
B. Etiologi
Penyebab-penyebabnya antara lain:
1. Trombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak )
2. Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain )
3. Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak)
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)
C. Faktor resiko pada stroke
1.

Hipertensi

2.

Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit
jantung kongestif)

3.

Kolesterol tinggi

4.

Obesitas

5.

Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)

6.

Diabetes Melitus ( berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)

7.

Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan kadar estrogen tinggi)

8.

Penyalahgunaan obat ( kokain)

9.

Konsumsi alkohol

(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

D. Manifestasi klinis
Gejala - gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang disebabkan oleh
terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Gejala itu muncul bervariasi, bergantung
bagian otak yang terganggu. Gejala-gejala itu antara lain bersifat:
a. Sementara
Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang sendiri
dengan atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut Transient ischemic attack (TIA). Serangan bisa
muncul lagi dalam wujud sama, memperberat atau malah menetap.
b.Sementara,namun lebih dari 24 jam
Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut reversible ischemic neurologic defisit
(RIND)
c. Gejala makin lama makin berat (progresif)
Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang disebut progressing
stroke atau stroke inevolution
d. Sudah menetap/permanen
(Harsono,1996, hal 67)
E.

Patways

F. Pemeriksaan Penunjang
1. CT Scan
Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark
2. Angiografi serebral
membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi
arteri
3. Pungsi Lumbal
-

menunjukan adanya tekanan normal

tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan

4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.

5. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
6. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena
7. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal
(DoengesE, Marilynn,2000 hal 292)
G. Penatalaksanaan
1. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral .
2. Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi.
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

H.KOMPLIKASI
Hipoksia Serebral
Penurunan darah serebral
Luasnya area cedera
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)
I.
a.

Pengkajian

Pengkajian Primer
-

Airway

Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan
reflek batuk
Breathing
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan /
atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi

Circulation
TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung
normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada
tahap lanjut

b. Pengkajian Sekunder
1. Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif:
-

kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis.

mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )

Data obyektif:

Perubahan tingkat kesadaran

Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) , kelemahan umum.
-

gangguan penglihatan

2. Sirkulasi
Data Subyektif:
-

Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis
bacterial ), polisitemia.
Data obyektif:

Hipertensi arterial

Disritmia, perubahan EKG

Pulsasi : kemungkinan bervariasi

Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal

3. Integritas ego
Data Subyektif:

Perasaan tidak berdaya, hilang harapan

Data obyektif:

Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan

kesulitan berekspresi diri

4. Eliminasi
Data Subyektif:

Inkontinensia, anuria

distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara usus( ileus paralitik )
5. Makan/ minum
Data Subyektif:

Nafsu makan hilang

Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK

Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia

Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah

Data obyektif:

Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )

Obesitas ( factor resiko )

6. Sensori neural
Data Subyektif:

Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )

nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.

Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati

Penglihatan berkurang

Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral
( sisi yang sama )

Gangguan rasa pengecapan dan penciuman

Data obyektif:

Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku
(seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif

Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman

tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral )

Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )

Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata
kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.

Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil

Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik

Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral
7. Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif:

Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya

Data obyektif:
-

Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial

8. Respirasi
Data Subyektif:
-

Perokok ( factor resiko )

9.Keamanan
Data obyektif:

Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan

Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewasadaan
terhadap bagian tubuh yang sakit

Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali

Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh

Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran

diri
10. Interaksi social
Data obyektif:

Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi

(Doenges E, Marilynn,2000 hal 292)
J. Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d terputusnya aliran darah : penyakit oklusi,
perdarahan, spasme pembuluh darah serebral, edema serebral

Dibuktikan oleh :
-

Perubahan tingkat kesadaran , kehilangan memori

Perubahan respon sensorik / motorik, kegelisahan

Deficit sensori , bahasa, intelektual dan emosional

Perubahan tanda tanda vital

Tujuan Pasien / criteria evaluasi ;

-

Terpelihara dan meningkatnya tingkat kesadaran, kognisi dan fungsi sensori / motor

Menampakan stabilisasi tanda vital dan tidak ada PTIK

Peran pasien menampakan tidak adanya kemunduran / kekambuhan

Intervensi :
Independen
-

Tentukan factor factor yang berhubungan dengan situasi individu/ penyebab koma /
penurunan perfusi serebral dan potensial PTIK

Monitor dan catat status neurologist secara teratur

Monitor tanda tanda vital

Evaluasi pupil (ukuran bentuk kesamaan dan reaksi terhadap cahaya )

Bantu untuk mengubah pandangan , misalnay pandangan kabur, perubahan lapang pandang /
persepsi lapang pandang

Bantu meningkatakan fungsi, termasuk bicara jika pasien mengalami gangguan fungsi

Kepala dielevasikan perlahan lahan pada posisi netral .

Pertahankan tirah baring , sediakan lingkungan yang tenang , atur kunjungan sesuai indikasi

Kolaborasi
-

berikan suplemen oksigen sesuai indikasi

berikan medikasi sesuai indikasi :

Antifibrolitik, misal aminocaproic acid ( amicar )

Antihipertensi

Vasodilator perifer, missal cyclandelate, isoxsuprine.

Manitol

2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d kerusakan batuk, ketidakmampuan mengatasi lendir
Kriteria hasil:
-

Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas

Ekspansi dada simetris

Bunyi napas bersih saat auskultasi

Tidak terdapat tanda distress pernapasan

GDA dan tanda vital dalam batas normal

Intervensi:

Kaji dan pantau pernapasan, reflek batuk dan sekresi

Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan memberikan
pengeluaran sekresi yang optimal

Penghisapan sekresi

Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jam

Berikan oksigenasi sesuai advis

Pantau BGA dan Hb sesuai indikasi

3. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan

Tujuan :
Pola nafas efektif
Kriteria hasil:
-

RR 18-20 x permenit

Ekspansi dada normal

Intervensi :
o Kaji frekuensi, irama, kedalaman pernafasan.
o Auskultasi bunyi nafas.
o Pantau penurunan bunyi nafas.
o Pastikan kepatenan O2 binasal
o Berikan posisi yang nyaman : semi fowler
o Berikan instruksi untuk latihan nafas dalam
o Catat kemajuan yang ada pada klien tentang pernafasan

DAFTAR PUSTAKA

1. Long C, Barbara, Perawatan Medikal Bedah, Jilid 2, Bandung, Yayasan Ikatan

Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran, 1996
2. Tuti Pahria, dkk, Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Ganguan Sistem
Persyarafan, Jakarta, EGC, 1993
3. Pusat pendidikan Tenaga Kesehatan Departemen Kesehatan, Asuhan Keperawatan
Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan , Jakarta, Depkes, 1996
4. Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah,
Jakarta, EGC ,2002
5. Marilynn E, Doengoes, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta, EGC, 2000
6. Harsono, Buku Ajar : Neurologi Klinis,Yogyakarta, Gajah Mada university press,
1996