ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

PADA Ny. A DENGAN KISTE TIROIDEKTOMI

Oleh
Kelompok 4 :

Mirnawati
Muh. Fadly
Muh. Irfan
Muh. Rezky Nur Fajar Azis
Musakkir

POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR

TAHUN 2015

TINJAUAN KASUS

1. PENGKAJIAN
Hari

: Rabu

Tanggal

: 27 Oktober 2010

Tempat

: Instalasi Bedah Central ( IBS )

Jam

: 10.20 WIB.

Diterima Oleh

a.

: Kami

Identitas Pasien.
Nama

: Ny. A

Umur

: 29 th

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Plumbon. Karang Sambung. Alian

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga.

Diagnosa

: Kiste Tyroid

No.RM

: 187461

b. Penanggung Jawab.
Nama

: Tn. M

Umur

: 39 th

Alamat

: Plumbon. Karang Sambung. Alian

Hubungan dengan pasien

: Paman

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama

: cemas dengan benjolan yang ada di lehernya.

b. Riwayat Kesehatan sekarang : Pasien datang ke poli Instalasi Bedah Central RS PKU

Muhammadiyah Gombong pada tanggal 27 Oktober 2015 jam 09.00 WIB dengan
keluhan ada benjolan yang membesar di leher. Benjolan tersebut di deritanya kurang
lebih sejak 2 tahun yang lalu. Sebelumnya pasien belum pernah memeriksakan ke dokter
ataupun ke puskesmas. Pasien mengatakan terganggu dengan adanya benjolan tersebut.
Dan saat di periksa oleh dokter di poli bedah, dokter menyarankan untuk di operasi.
Dengan keputusan yang di sarankan oleh dokter, pasien tampak cemas atas tindakan
yang akan di lakukan.
c. Riwayat Kesehatan dahulu
Pernah dirawat di rumah sakit
Tindakan ( operasi )
Alergi

: Belum Pernah dirawat di Rumah sakit sebelumnya.

: Tidak pernah
: Tidak punya

d. Riwayat Kesehatan keluarga : Pasien mengatakan dalam Keluarga ada yang memiliki
penyakit yang sama yaitu kakek. Tetapi keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit
menular.

3.

POLA FUNGSIONAL MENURUT VIRGINIA HANDERSON

No

Pola fungsional

1.

Bernafas

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Sebelum sakit

Saat sakit

Klien mengatakan bernafas

Klien Mengatakan tdk

dengan normal. RR = 20 x

sesak nafas. RR = 25

/mnt.

x/mnt.

Klien mengatakan makan

Klien mengatakan puasa

3x/hari dg porsi yg sedang.

sejak td pagi karena mau

Minum 1200cc
Klien mengatakan BAB nya

operasi.
Klien tidak terpasang

1x/hr dg konsistensi lunak.

kateter.pasien mengatakan

BAK 6-8 x/hr.

sejak tadi pagi BAK

Gerak dan

Klien mengatakan biasanya

250cc dan blm BAB.

Klien .mengatakan tidak

keseimbangan

berjalan-jalan dengan bebas.

bisa bergerak dengan

Klien Mengatakan Tidur :

bebas.
Klien mengatakan masih

8jam /hari semalam

dapat tidur dengan

Klien dapat memilih dan

nyenyak. 8 jam /hari.

Klien memakai baju

memakai pakaian yang di

operasi.

Mampertahankan

inginkan.
Klien mengatakan suhu

Suhu klien 36,8 0 C.

suhu tubuh.

tubuhnya DBN 36,0 0 C.

Nutrisi

Eliminasi

tubuh
Istirahat dan tidur

Berpakaian

Jika udara panas Ps hanya

memakai daster, dan jika
dingin memakai jaket
8.

9.

Personal Higiene

Klien mengatakan mandi 2-

Klien mengatakan mandi

3x/hr. Gosok gigi 3x/hr.

2X sehari.

Rasa Aman dan

Klien mengatakan ketika

Klien mengatakan cemas

Nyaman

berada di rumah merasa

dengan pembedahan yang

aman dan nyaman karena

akan dilakukan karena

bersama dengan keluarga

tidak pernah operasi.

yang dicintainya.

pasien bertanya apakah

pembedahannya terasa
sakit.

10.

Komunikasi

Klien mengatakan dapat

Klien mau ngomong jika

11.

Spiritual

berkomunikasi dngan baik.

Klien mengatakan

ditanya oleh perawat.

Klien mengatakan masih

manjalankan ibadah dengan

bisa menjalankan solat 5

tepat waktu
Klien mengatakan bekerja

waktu.
Klien tidak dapat kerja.

12.

Bekarja

sebagai ibu rumah tangga.

13.

14.

Rekreasi

Belajar

Klien mengatakan jarang

Klien tidak dapat

berekreasi. Kadang-kadang

berekreasi.

kepasar.
Klien mengatakan

Klien mengatakan

bmendapatkan informasi dari

mendapatkan informasi

mendengarkan radio dan

tentang kesehatan dari

menonton TV.

dokter dan perawat.

4. KEADAAN UMUM
KU

: baik

Kesadaran

: CM (GCS 15)

TD

: 100/80 mmHg

: 105 x/mnt

: 36,80 C

RR

: 25 x/mnt

5. PEMERIKSAAN FISIK
No

Bagian

Hasil

Kepala

Rambut bersih, hitam, distribusi merata,

Muka

Simetris terlihat pucat

Mata

Mata

sipit,

Pupil

iskohor,

skera

tidak

ikterik,

konjungtiva tidak anemis,

4

Telinga

Bersih, tidak ada serumen

Leher

Tampak benjolan pada kelenjar tiroid.

Hidung

Polip tidak ada , secret tidak ada

Mulut

Mukosa bibit kering.

Leher

Tidak terjadi Pembesaran kelenjar tiroid

Dada

I : bentuk simetris, tidak ada retraksi dada, tidak ada

jejas
P : tidak ada nyeri dada
P : tidak ada edema pulmo.
A : ronchi tidak ada, suara nafas vesikuler

10

Abdomen

I : tidak ada bekas insisi

A : bising usus 10 X per menit
P : bunyi timpani.
P : nyeri tekan tidak ada.

6.

11

Ektrimitas atas

Tangan Kanan terpasang Infus RL di guyur.

12

Ektrimitas bawah

Pada kaki tidak ada Edema

13

Genital

Tidak terpasang kateter , Perempuan

Kulit

Turgor kulit baik

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium darah tanggal 16 Oktober 2010

Hemoglobin

: 12,6 g%

( 13 16 )

Hematokrit

: 36,3 %

( 35 45 )

Eritrosit

: 4,19 jt/mmk

( 3,9 5,6 )

MCH

: 36,20 pg

( 27 -32 )

MCV

: 86,8 fl

( 76 96 )

MCHC

: 34,8 g/dL

( 29 36 )

Leukosit

: 11.20 rb / mmk

( 4,0 10,0 )

Trombosit

: 286 rb/mmk

( 150 -400 )

7. TERAPI
Pre operatif :
a.

Petidine 25 mg

b.

Trivam 100 mg

c.

Ondansetron 8 mg

d.

Atropin 30 mg

e.

Fimahes 500 cc

f.

Rl 500 cc

Intra operatif :
a.

Cevocloram inhalasi

b.

RL 500 cc

c.

Dexa

d.

SA

e.

Ondansetron

f.

Propofol

Post operatif :
a.

RL 500cc

8. ASUHAN KEPERAWATAN PRE OPERATIF

a.

Analisa Data

Tanggal

Data

27-10-2010.
12.10

DS :

- klien mengatakan

Patway

ketidaktahuan

kelenjar tiroid

tentang prosedur dan

risiko pembedahan

cemas dengan
pembedahan yang

Rencana

akan dilakukan

pembedahan

karena tidak pernah

kiste

operasi.

tiroidektomi

- Klien bertanya
apakah
pembedahan terasa

Ketidaktahuan
tentang prosedur
anestesi dan

sakit?

pembedahan

DO:

Kecemasan

- Klien tampak
gelisah dan pucat.
- Frekuensi nadi dan
pernapasan
meningkat
- VS

Etiologi

Pembesaran

Problem
Kecemasan

RR : 25 x/mnt
N : 105 x/mnt

b.

Rumusan Diagnosa Keperawatan.

Kecemasan b/d ketidaktahuan tentang prosedur dan risiko pembedahan.

c.

Rencana Pre Operasi

Tgl /jam
27-102010.
12.15

DX

Tujuan

Intervensi

Kecemasan b/d

Setelah dilakukan

ketidaktahuan

tindakan keperawatan

tingkah

tentang

selama 1 x 30 mnt

yang

ditunjukkan

prosedur dan

diharapkan

menunjukkan

dengan peka

risiko

kecemasan dapat

tingkat

rangsang dan

pembedahan

berkurang dengan

ansietas.

imsomnis.

KH :
- Pasien tampak lebih
tenang.
1.

1. observasi

Rasional
1. Ansietas ringan

laku

dapat

2. Bicara singkat 2. Memberikan

dengan

kata

informasi yang

yang

akurat yang

sederhana.

dapat

3.Jelaskan

menurunkan

d.

prosedur

kesalahan

tindakan

interpretasi.

Pelaksanaan Pre Operasi

Tggl/jam
Implementasi
Respon
27-101) Mengobservasi
1.klien tampak gelisah
2010.
tingkah laku yang
menunjukkan

12.15.

Paraf

2. klien hanya mau berbicara

tingkat ansietas.
2) Mengobservasi

ketika ditanya oleh perawat.

bicara pasien yang

singkat dengan kata

3. klien mengerti dan

memahaminya.

yang sederhana
3) Jelaskan prosedur
tindakan
4) Memberikan

4.Injeksi masuk melalui IV bolus

obat

Petidine 25 mg, Trivam 100 mg,

injeksi Petidine 25

Ondansetron 8 mg, Atropin 30

mg,

mg.

Trivam

100

mg, Ondansetron 8
mg, Atropin 30 mg.

e.

Evaluasi Pre Operasi

Tgl / jam
27-10-2010.
12.45

Evaluasi
S : pasien masih mengatakan sudah tidak cemas
O : pasien tampak tenang dan sudah mau banyak bicara.
A : masalah kecemasan sudah teratasi

Paraf

P:-

9. ASUHAN KEPERAWATAN INTRA OPERATIF

1. Analisa Data

Tanggal
27-10-2010.
12.45

Data

Patway
Insisi

DS : -

Etiologi
Cedera vaskuler

DO:

jaringan otot

akibat insisi

Insisi pada daerah

dan vaskuler

bedah

tiroid 10 cm

area tiroid

Problem
Resiko
pendarahan

Pendarahan 200 cc
Terpasang O2 4L
VS :
Td : 127/85 mmHg
N : 90 x/mnt
SAO2 : 97

Terputusnya
kontinuitas
vaskuler
Risiko
perdarahan

2. Rumusan Diagnosa Keperawatan

Risiko perdarahan b/d cedera vaskuler akibat insisi bedah.

3. Rencana Intra Operatif

Tgl/jm

Dx Kep dan Kreteria hasil

Intervensi

Rasionalisasi

27-102010.

Risiko perdarahan b/d cedera 1. Pastikan ketersedian

vaskuler akibat insisi bedah.

12.55

1. Tindakan antisipatif

darah dan transfusi

untuk mengontrol

set.

perdarahan bila terjadi.

Kriteria hasil:
- perdarahan yangberlebihan

2. Bantu operator

tidak terjadi atau dapat

menutup semua

dikontrol.

perdarahan yang

2. Mencegah perdarahan
ber-lebihan.

tejadi.

3. Memastikan perlu
tidak-nya tindakan

3.Cek volume

transfusi.

perdarahan
.

4. Transfusi merupakan

4. Pasang transfusi bila

perlu.

tera-pi pengganti
kehilangan darah.

4. Pelaksanaan Intra Operatif

Tgl/ja
Pelaksanaan
m
27-10- 1. klien di posisikan supinasi.
2010.
2. Memasang bed side monitor dan O2 4L
13.15

3. Menganestesi Pasien dengan anestesi general.

4. Memasang ET.
5. Mendesinfeksi daerah operasi.
6. Mendrapping
7. Menginsisi area operasi,
8. Menghecting area operasi
9. Mendesinfeksi area jahitan
10.Menutup area operasi dengan kasa steril.

5. Evaluasi Intra Operatif

Respon hasil

Paraf

Tgl

Evaluasi

Diagnosa

27-102010.

1. Risiko perdarahan

Paraf

S: -O: Perdarahan 200 ml (normal)

13.55
A: Masalah perdarahan tidak terjadi
P: -

10. ASUHAN KEPERAWATAN POST OPERATIF

1. Analisa Data
Tgl/jam
27-10- DS : .
2010.

Data

DO :
- Terpasang nasal

14.05

kanul oksigen 2,5

l/mnt
- N : 80 x/mnt,
- RR 22 x/mn

Patway
Pengaruh anestetik

Etiologi
belum

Problem
Risiko

pasca bedah

pulihnya

aspirasi

kesadaran

Proses pemulihan
kesadaran

pasca
pembedahan

Pusing, letargi, mual,

muntah

Risiko aspirasi

2. Rumusan diagnosa keperawatan.

Risiko aspirasi b/d belum pulihnya kesadaran pasca pembedahan.

3. Rencana post operatif

Tgl/j
Dx Kep dan Kreteria hasil
Intervensi
Rasionalisasi
m
27-10- Risiko aspirasi b/d belum 1.Observasi
secara Mual
muntah
dapat
2010.
pulihnya kesadaran pasca
ketat
respon mengakibatkan aspirasi..
14.15

pembedahan.

mual-muntah
pasca anestesi

Kriteria hasil:
- Resiko aspirasi tidak terjadi

2. Atur posisi kepala Agar cairan yang keluar

miring

ke tidak masuk kembali ke

samping (kanan), saluran pernafasan

menyiapkan
bengkok

( hidung )
dan

membantu

klien

saat muntah

4. Pelaksanaan post operatif

Tgl/jam
Pelaksanaan
27-101. Mengobservasi secara ketat
2010.

respon mual-muntah pasca

Respon hasil
1. Klien mengeluh pusing
dan mual

anestesi
14.20
2.

Mengatur

posisi

kepala

miring ke samping (kanan),

menyiapkan bangkok dan
membantu
muntah.

klien

saat

2.

Klien tidak muntah

Paraf

5. Evaluasi post operatif

Tgl &
No.
27-102010.

Evaluasi

Diagnosa
1. Risiko aspirasi

S: Mual (-), muntah (-)

O: Tanda-tanda aspirasi (-)

14.30
A: Aspirasi tidak terjadi
P: --

Paraf