Nomor

Lampiran
Perihal

:
: 1 ( Satu ) bendel
: Permohonan Izin Apotik

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Karanganyar
di KARANGANYAR

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini kami :
Nama
:
Tempat / tgl lahir
:
Alamat rumah
:
mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Apotik :
Nama Apotik
:
Alamat Apotik
:
Nama Apoteker
:
Nomor SP
:
Alamat
:

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.

l.
m.
n.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

Rekomendasi hasil studi kelayakan Proposal Apotik dari ISFI
Fotocopy Surat Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT).
Fotocopy Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
Foto copy Surat Izin Gangguan(HO).
Salinan /foto copy Surat Izin Kerja Apoteker.(SIKA).
Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP).
Foto copy /salinan Denah bangunan
Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik
/sewa /kontrak.
Daftar Assisten Apoteker dengan mencantumkan nama dan alamat
tempat tinggal ,lulus dan Surat Izin Kerja.
Salinan /Fotocopy daftar terperinci alat perlengkapan Apotik.
Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotik bahwa tidak bekerja
tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker Pengelola
Apotik di Apotik lain (bermeterai Rp.6.000,-).
Surat Izin atasan langsung bagi pemohon sebagai PNS/Anggota
ABRI/POLRI dan langsung bagi Instansi Pemerintah lainnya.
Akte Perjanjian Kerja sama Apoteker Pengelola Apotik dan Pemilik
Sarana Apotik.
Surat Pernyataan PSA tidak terlibat Pelanggaran Perturan Perundangundangan di bidang obat(materai Rp.6.000,-).

Demikian surat permohonan ini diajukan untuk menjadikan periksa

dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
.......................,.....................................
Hormat kami,
Materai Rp.6.000,-

( ..................................... )
Catatan:
Untuk perpanjangan harus melapirkan Surat Izin yang lama.
Berkas permohonan dimasukkan dalam map mika snelhecter berwarna hijau

Nomor

Lampiran

: 1 ( Satu ) bendel

Perihal

: Permohonan Surat

Kepada:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi
Jawa Tengah
di SEMARANG
Melalui:
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Karanganyar
di KARANGANYAR

Penugasan Bidan (SIB)

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :
Nama

NIP.

Tempat / tgl lahir

Lulusan PPB dari

Pernah menjalankan Praktek Bidan

Unit kerja

Alamat rumah

: *) sudah (sejak th..........)/belum

mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Penugasan (SP) bidan

yang sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Rl Nomor
329/Menkes/Per/VI/1991 tanggal 19 Juni 1991.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Fotocopy Surat Keputusan Penetapan Bagi PNS / Surat Keputusan
Penempatan bagi Bidan PTT.
2. Fotocopy Ijazah Bidan
3. Pas foto berukuran

: - 4 x 6 sebanyak 2 lembar
- 3 x 4 sebanyak 1 lembar

4. Foto copy Surat Keputusan CPNS dan PNS (bagi PNS)

Demikian surat permohonan ini diajukan untuk menjadikan periksa

dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

.......................,.....................................
Hormat kami,

( ..................................... )

*) coret yang tidak perlu

Kepada :
Nomor

Yth. Bupati melalui

Lampiran

: 1 ( Satu ) bendel

Kepala Kantor Pelayanan Terpadu

Perihal

: Permohonan Izin Toko Obat

Kabupaten Karanganyar
di
KARANGANYAR

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini kami
Nama
Tempat / tgl lahir
Alamat rumah

:
:
:

mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Toko Obat :

Nama Toko Obat
Alamat Toko Obat
Nama Asisten Apoteker
Nomor SIK
Alamat

:
:
:
:
:

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Fc. KTP
Fc. Ijasah dan SIK AA
Surat Keterangan dari Desa/Kelurahan
Denah Lokasi
Rekomendasi Kepala Puskesmas setempat
Surat keterangan tidak keberatan dari atasan langsung (bagi
PNS/ABRI/pegawai Pemerintah Lainnya)
7. Daftar obat yang dijual bersama nomor registrasi
8. Surat kesanggupan AA sebagai penanggungjawab Toko Obat
bermaterai (secukupnya)
9. Surat Keterangan sehat dari Dokter Pemerintah
10. Pas photo 4 x 6 (2 Ibr) 3x 4 (2 Ibr)
Demikian surat permohonan ini diajukan untuk menjadikan periksa
dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
.......................,.....................................
Hormat kami,

( ..................................... )
Catatan :
Untuk perpanjangan hams melampirkan Surat Izin yang lama
Berkas permohonan dimasukkan dalam map mika snelhecter berwarna merah

Kepada :
Nomor

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Lampiran

: 1 ( Satu ) bendel

Kabupaten Karanganyar

Perihal

: Permohonan Surat Izin Praktek

di

Bidan

KARANGANYAR

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini kami:
Nama
NIP/NRPTT
Tempat/tgl lahir
Alamat

:
:
:
:

Lulus Bidan tahun

Ijazah terdaftar no.
Menjalankan praktek sejak th.
Unit kerja

:
:
:
:

mengajukan permohonan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB) dengan alamat

di............................................................................................................
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Fotocopy Surat Penugasan

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Fotocopy Ijazah Bidan
Fotocopy Kartu Anggota IBI (KTA)
Pas foto berukuran : 4 x 6 sebanyak 2 lembar
3 x 4 sebanyak 1 lembar
Surat Keterangan sebagai bahan pertimbangan dari Ka. Puskesmas
setempat
Surat keterangan tidak keberatan dari pimpinan instansi tempat bekerja
(Surat izin atasan langsung)
Surat Rekomendasi dari ketua IBI Cabang Karanganyar
Surat Keterangan berbadan sehat dari Dokter Pemerintah (Kir Dokter)

Demikian surat permohonan ini diajukan untuk menjadikan periksa

dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
...........................,.....................................
Hormat kami,

( ..................................... )
Catatan :
Untuk perpanjangan harus melampirkan Surat Izin yang lama
Berkas dimasukkan dalam map mika snelhecter berwarna biru

Nomor
Lampiran
Perihal

:
: 1 ( Satu ) bendel
: Permohonan Izin RB/BP

Kepada
Yth. Bupati Karanganyar
Melalui
Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
Kabupaten Karanganyar
Di
KARANGANYAR

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :
Nama
:
Tempat / tgl lahir
:
Alamat rumah
:
mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin RB/BP :
Nama
:
Alamat
:
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Keterangan sebagai bahan pertimbangan dari Kepala Puskesmas
setempat
2. Gambar denah lokasi dan bangunan
3. Daftar perlengkapan (sarana dan prasarana)
4. Fotocopy KTP pemohon
5. Fotocopy akte notaris apabila yang mengajukan permohonan
yayasan/berbadan hukum
6. Daftar riwayat pengalaman kerja (pemohon)
7. Fotocopy Surat Izin HO
8. Denah Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL)
9. Surat Keterangan Penggunaan Penerangan
10. Surat Keterangan Penggunaan Air bersih
11. Daftar ketenagaan
12. Daftar tarif
13. Surat Kesanggupan menjadi dokter penanggungjawab (materai Rp.
6.000,-)
14. Fotocopy Ijazah, SP, SIP, SPTP Dokter penanggungjawab
15. Surat izin atasan langsung (bila dokter penanggungjawab sbg PNS)
16. Surat kesanggupan dari Bidan dan atau perawat pelaksana harian
(materai Rp. 6.000)
17. Fotocopy Ijazah, SP, SIPB Bidan Pelaksana
18. Fotocopy Ijazah dan SIP perawat pelaksana
19. Surat izin dari atasan langsung bagi bidan dan atau perawat pelaksana
(apabila bekerja sebagai PNS)
20. Surat Keterangan status tanah dan bangunan (Fotocopy IMB dan
Sertifikat tanah)
21. Pasphoto pemohon berukuran 3x4 sebanyak 4 lembar
22. Perjanjian kerjasama penanggulangan limbah klinis padat dengan RS
23. Surat Keterangan sanggup membina peran serta masyarakat setempat
dalam Pembangunan kesehatan di lingkungan
Demikian surat permohonan ini diajukan untuk menjadikan periksa
dan terima kasih atas perhatiannya.
...........................,.....................................
Hormat kami,

( ..................................... )
Catatan:
Untuk perpanjangan harus melampirkan Surat Izin yang lama
Berkas permohonan dimasukkan dalam map mika snelhecter berwarna hijau muda

Kepada :
Nomor

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Lampiran

: 1 ( Satu ) bendel

Kabupaten Karanganyar

Perihal

: Permohonan Surat Izin Praktek

di

Tenaga Medis Selaku Dokter Umum

KARANGANYAR

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami
Nama
:
NIP/NRPTT *)
:
Tempat / tgl lahir
:
Alamat rumah
:
Jenis kelamin
:
Lulusan dari
:
Tahun lulus
:
Tempat bekerja
:
Alamat bekerja
:
Anggota profesi
: ya / tidak *)
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin
Praktek (SIP) yang ke : I, II, III pada :
(alamat praktek yang dimohon) sesuai
Peraturan Menteri Kesehatan Rl Nomor : 1419/MENKES/PER/X/2005
tentang penyelenggaraan praktik dokter dan dokter gigi.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : ft
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Fc. KTP
Fc. SID/SP
Fc. Ijazah Dokter
Fc. SK Penempatan dalam rangka masa bakti / Surat Bukti telah
selesai masa bakti / SK pensiun.
Surat Keterangan sebagai Bahan Pertimbangan dari Kepala
Puskesmas Setempat.
Surat Izin atasan langsung ( bagi PNS )
Rekomendasi IDI Karanganyar/IDI setempat
Surat keterangan sehat dari Dokter Pemerintah
Pas photo 4 x 6 (2 Imb) dan 3x4 (1 Imb)

Demikian surat permohonan ini diajukan untuk menjadikan periksa

dan terima kasih atas perhatiannya.
...........................,.....................................
Hormat kami,

( ..................................... )

Catatan :
Untuk perpanjangan harus melampirkan Surat Izin yang lama
Berkas permohonan dimasukkan dalam map mika snelhecter berwarna kuning
coret yang tidak perlu

Kepada
Nomor

Yth. Bupati Karanganyar

Lampiran : 1 ( Satu ) bendel

Melalui

Perihal

Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu

: Permohonan Izin Apotik

Kabupaten Karanganyar
Di
KARANGANYAR

Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk izin Apotik dengan
data - data sebagai berikut:
1. Pemohon

Nama Pemohon

Nomor Surat Izin Kerja/Surat

Nomor Kartu Penduduk

Alamat dan Nomor Telepon

Pekerjaan Sekarang

NPWP

2. Apotik

Nama Apotik

Alamat

Nomor Telepon

Kecamatan

Propinsi

3. Dengan menggunakan sarana

Nama Pemilik sarana

Alamat

NPWP

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Rekomendasi hasil study kelayakan Proposal Apotik dari ISFI
b. Foto copy Surat Izin Peruntukan Penggunaan Tanah ( IPPT).
c. Foto copy Surat izin Mendirikan Bangunan (IMB).
d. Foto copy Surat Izin Gangguan ( HO ).
e. Salinan/foto copy Surat Izin Kerja Apoteker.(SIKA).
f. Foto copy Kartu Tanda Penduduk(KTP).
g. Foto copy / Salinan Denah bangunan.

h. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik
/sewa /kontrak.
i.

Daftar Assisten Apoteker dengan mencantumkam nama dan alamat

tempat tinggal ,lulus dan Surat Izin Kerja.

j.

Salinan / Foto copy daftar terperinci alat perlengkapan Apotik.

k. Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotik bahwa tidak bekerja

tetap pada perusahaan farmasi dan tidak menjadi Apoteker Pengelola
Apotik di Apotik lain ( bermeterai Rp.6,000,-).
l.

Surat Izin atasan langsung bagi pemohon sebagai PNS/Anggota ABRI

/POLRI dan Pegawai Instansi Pemerintah lainnya.

m. Akte Perjanjian Kerja sama Apoteker Pengelola Apotikdan Pemilik

Sarana Apotik.
n. Surat Pernyataan PSA tidak terlibat pelanggaran Peraturan Perundangundangan dibidang obat (meterai Rp.6.000,-).
Demikian surat permohonan ini diajukan untuk menjadikan periksa
dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

.......................,.....................................
Hormat kami,
Materai Rp.6.000,-

( ..................................... )

Catatan:
Untuk perpanjangan harus melampirkan Surat Izin yang lama
Berkas permohonan dimasukkan dalam map mika snelhecter berwarna hitam.

Kepada :
Nomor

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Lampiran

: 1 ( Satu ) bendel

Kabupaten Karanganyar

Perihal

: Permohonan Sertifikat

di

Penyuluhan

KARANGANYAR

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami:
Nama

Alamat rumah

mengajukan permohonan untuk mendapatkan Sertifikat Penyuluhan

dengan data sebagai berikut :
Nama Perusahaan

Alamat Perusahaan

No. TDP.

Nama Penanggungjawab

Jenis makanan yang diproduksi : 1.

2.
3.
4.
5.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Fotocopy KTP
2. Surat Keterangan dari Desa/Kelurahan
3. Denah tempat usaha
4. Contoh kemasan beserta label
5. Pas Photo berukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
Demikian surat permohonan ini diajukan untuk menjadikan periksa
dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

...........................,.....................................
Hormat kami,

( ..................................... )

Catatan :
Untuk perpanjangan harus melampirkan Surat Izin yang lama
Berkas permohonan dimasukkan dalam map mika snelhecter berwarna merah

Kepada
Nomor

Yth. Bupati Karanganyar

Lampiran

: 1 ( Satu ) bendel

Melalui

Perihal

: Permohonan Izin Apotik

Kepala Kantor Pelayanan Terpadu

Kabupaten Karanganyar
Di
KARANGANYAR

Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk izin Apotik dengan
data - data sebagai berikut:
1. Pemohon

Nama Pemohon

Nomor Surat Izin Kerja/Surat

Nomor Kartu Penduduk

Alamat dan Nomor Telepon

Pekerjaan Sekarang

NPWP

2. Apotik

Nama Apotik

Alamat

Nomor Telepon

Kecamatan

Propinsi

3. Dengan menggunakan sarana

Nama Pemilik sarana

Alamat

NPWP

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Salinan / Foto copy Surat Izin Kerja Apoteker
b. Salinan / Fotocopy kartu Tanda Penduduk
c. Salinan / Fotocopy Denah bangunan
d. Surat yang mengatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik /
sewa / kontrak
e. Daftar Asisten Apoteker dengan mencantumkan nama alamat, tanggal
lulus dan nomor Surat Izin Kerja

f. Asli dan salinan / foto copy daftar terperinci alat perlengakapan Apotik
g. Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotik bahwa tidak bekerja
tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker
Pengelola Apotik di Apotik lain (bermaterai Rp. 6.000,-)
h. Asli dan salinan / fotocopy surat izin atasan bagi pemohon pegawai
Negeri, Anggota ABRI dan Pegawai Instansi Pemerintah Lainnya
i.

Akte Perjanjian Kerjasama Apoteker Pengelola Apoteker & Pemilik

Sarana Apotik

j.

Surat Pernyataan PSA tidak terlibat pelanggaran peraturan perundangundangan di bidang obat (materai Rp. 6.000,-)

Demikian surat permohonan ini diajukan untuk menjadikan periksa

dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

.......................,.....................................
Hormat kami,
Materai

( ..................................... )

Catatan:
Untuk perpanjangan harus melampirkan Surat Izin yang lama
Berkas permmohonan dimasukkan dalam map mika snelhecter berwarna hijau

Kepada
Nomor

Yth. Bupati Karanganyar

Lampiran

: 1 ( Satu ) bendel

Melalui

Perihal

: Permohonan Surat Izin Kerja

Kepala Badan Pelayanan Perizinan

(SIK) Refraksionis Optisien

Terpadu Kabupaten Karanganyar

Di
KARANGANYAR

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :
Nama

Tempat / Tgl. lahir

Alamat Rumah

Jenis Kelamin

Tahun Lulusan

Sesuai dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 544 / Menkes /

SK / VI / 2002 tentang Registrasi dan Izin Kerja Refraksionis Optisien
mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Refraksionis
Optisien pada :
Nama Sarana

Alamat Sarana

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy Ijazah pendidikan Refraksionis Optisien

2. Foto copy SIRO yang masih berlaku
3. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
4. Pas photo berukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar
5. Surat Keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang
menyebutkan tanggal mulai bekerja sebagi Refraksionis Optisien

Demikian surat permohonan ini diajukan untuk menjadikan periksa

dan terima kasih atas perhatiannya.

..................... .......... .........................

Hormat kami,

( ...................................... )
Catatan :

Untuk perpanjangan harus melampirkan Surat Izin yang lama

Berkas permohonan dimasukkan dalam map mika snelhecter berwarna hijau muda

Kepada :
Nomor

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Lampiran

: 1 ( Satu ) bendel

Kabupaten Karanganyar

Perihal

: Permohonan Surat Izin

di

Kerja Asisten Apoteker ( SIKAA )

KARANGANYAR

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami:
Nama
:
Alamat rumah
:
Tempat / Tgl Lahir
:
Jenis Kelamin
:
Tahun Lulusan
:
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja
pada : ........................................................................................................
(sebut nama sarana kefarmasiannya, alamat, nama kota, kabupaten)
Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor :
679/MENKES/SK/V/2003 tentang Registrasi dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Fc. SIAA yang masih berlaku.
b. Fc. Ijazah Asisten Apoteker yang disahkan oleh pimpinan
penyelenggara pendidikan Asisten Apoteker.
c. Surat Keterangan sehat dan tidak buta warna dari dokter Pemerintah.
d. Surat Keterangan dari pimpinan sarana kefarmasian atau apoteker
penanggung jawab yang menyatakan masih bekerja pada sarana yang
bersangkutan.
e. Surat rekomendasi dari PAFI Cabang Karanganyar.
f. Pas photo 4 x 6 ( 2 lembar ).
Demikian surat permohonan ini diajukan untuk menjadikan periksa
dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

...........................,.....................................
Hormat kami,

( ..................................... )

Catatan :

Berkas permohonan dimasukkan dalam map mika snelhecter berwarna biru

Coret yang tidak perlu

Kepada :
Nomor

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Lampiran

: 1 ( Satu ) bendel

Kabupaten Karanganyar

Perihal

: Permohonan Izin Pengobatan

di

Tradisional

KARANGANYAR

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami:
Nama

Alamat rumah

Tempat / Tgl Lahir

mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Pengobatan

Tradisional yang dilaksanakan di :
Alamat Praktek

Hari / Jam Praktek

Bersama ini kami lampirkan :

1. Biodata Pengobat Tradisional
2. Fotcopy KTP
3. Surat Keterangan dari Desa / Kalurahan
4. Rekomendasi dari asosiasi / organisasi profesi di bidang pengobatan
tradisional yang bersangkutan
5. Fotocopy Ijazah / Sertifikat pengobatan Tradisional ( bila ada )
6. Surat

Keterangan

sebagai

bahan

pertimbangan

dari

Kepala

Puskesmas setempat
7. Surat Keterangan sehatdari Dokter Pemerintah
8. Pas photo berukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar
Demikian surat permohonan ini diajukan untuk menjadikan periksa
dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
...........................,.....................................
Hormat kami,

( ..................................... )

Catatan :
Berkas permohonan dimasukkan dalam map mika snelhecter berwarna biru
Coret yang tidak perlu