PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS DTP CISEWU

Jln. Wirabhakti No. 13 Cisewu - Garut # Kode Pos 44166 /e.mail : pkm_dtp_cisewu@rocketmail.com

KARTU REKAM MEDIK

PONED
RUANG :

STATUS PASIEN :

UMUM
ASKES
JAMKESMAS
JAMKESDA
JAMPERSAL

NOMOR REGISTER

NAMA PASIEN

UMUR PASIEN

ALAMAT PASIEN

Hari / Bulan /
Tahun
Kampung
Desa

:
:

Kecamatan :
Kabupaten :

PASIEN MASUK
Tanggal
Jam

PASIEN
KELUAR

JUMLA
H HP

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DTP CISEWU

Jln. Wirabhakti No. 13 Cisewu - Garut # Kode Pos 44166 /e.mail : pkm_dtp_cisewu@rocketmail.com

INFORM CONCENT
I.

PERNYATAAN PERSETUJUAN PERAWATAN DAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: . Umur

: .. Tahun

(L/P)
Pekerjaan
:..
Hubungan Keluarga dengan Pasien :.
Alamat
:
..
Telah mendapat penjelasan dan mengerti tentang penyakitnya, dan menyatakan SETUJU atas
perawatan, pengobatan dan tindakan medis yang diangap perlu oleh dokter dalam penanganan
penyakit tersebut.

II.

Saksi I
Petugas Puskesmas

Saksi II

Cisewu, .
Yang Menyatakan

(____________________)

(____________________)

(____________________)

PENOLAKAN PERAWATAN DAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: . Umur

: .. Tahun

(L/P)
Pekerjaan
:..
Hubungan Keluarga dengan Pasien
:.
Alamat
:

III.

IV.

..
Telah mendapat penjelasan dan mengerti tentang penyakitnya, dan menyatakan MENOLAK atas
perawatan, pengobatan dan tindakan medis yang diangap perlu oleh dokter dalam penanganan
penyakit tersebut.
Saksi I
Petugas Puskesmas

Saksi II

Cisewu, .
Yang Menyatakan

(____________________)

(____________________)

(____________________)

PERNYATAAN PENOLAKAN DI RUJUK KE RUMAH SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: . Umur

: .. Tahun

(L/P)
Pekerjaan
:..
Hubungan Keluarga dengan Pasien
:.
Alamat
:

V.

VI.

..
Telah mendapat penjelasan dan mengerti tentang penyakitnya, dan menyatakan MENOLAK
DIRUJUK KE RUMAH SAKIT yang diangap perlu oleh dokter dalam penanganan penyakit
tersebut.
Saksi I
Petugas Puskesmas

Saksi II

Cisewu, .
Yang Menyatakan

(____________________)

(____________________)

(____________________)

PERNYATAAN PULANG PAKSA

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: . Umur

: .. Tahun

(L/P)
Keluarga dari pasien/pasien sendiri, telah melanggar nasehat dokter yaitu untuk dirawat sesuai
rencana dan telah memaksa pulang dan bertanggung jawab penuh atas kesehatan pasien ini.
VII.

Saksi I
Petugas Puskesmas

Saksi II

Cisewu, .
Yang Menyatakan

(____________________)

(____________________)

(____________________)

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DTP CISEWU

Jln. Wirabhakti No. 13 Cisewu - Garut # Kode Pos 44166 /e.mail : pkm_dtp_cisewu@rocketmail.com

Nomor Register :

Tanggal Keluar : Jam :

.

Tanggal Masuk : Jam :

.
Nama

IDENTITAS PENDERITA
:.. Umur :

Nama

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

:.. Umur :

..

Pendidikan :. Agama

Pendidikan : Agama

Pekerjaan

Pekerjaan

Alamat

Alamat

: Kp. . RT/RW

..

: Kp. . RT/RW

.
Desa Kec

Desa Kec

Kabupaten

Kabupaten

.
ANAMNESA

Keluhan Utama :

STATUS LOKALIS :

..

..

..

Riwayat Kehamilan/Penyakit Dahulu :

DIAGNOSA KERJA :

..

..

..

..

..

..

Riwayat Kehamilan/Penyakit dalam Keluarga :

..

..

DIAGNOSA AKHIR :

..

..

PENATALAKSANAAN :
1.
2.
3.
4.

Infus
Diet Makanan
Oksigen
Obat Oral

5. Obat Injeksi

:
6. Tindakan

PEMERIKSAAN FISIK :

INTRUKSI :

1. Keadaan umum :.
2. Kesadaran
:.
3. Glasgow Coma Scala (GCS)
Mata

Verbal

Motorik

Jumlah

4. Tanda-tanda Vital :
TD
(mmHg)

Nadi
(x/menit)

Respirasi
(x/menit)

Cisewu,
Dokter/Bidan Pemeriksa

Suhu Badan
(0C)

5. Pemeriksaan Fisik
Kepala

Mata

Dada

..
:

Jantung

..
:

Hidung

Paru

..
:

Mulut

Abdomen

..
:

Leher

..
:

Hepar

Turgor

_________________________
NIP/NRPTT.

Lien

Reflek

..
:

Pls

..

Reflek Pat

6. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium :
URINE

DARAH

b. Lain-lain :

..

..

..

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DTP CISEWU

Jln. Wirabhakti No. 13 Cisewu - Garut # Kode Pos 44166 /e.mail : pkm_dtp_cisewu@rocketmail.com

PEMAKAIAN ALAT KESEHATAN

Nama

: .

No Reg

Umur

: .. hari / bulan / tahun

..

Pekerjaan :

Dirawat

Alamat

: Tgl s.d

Ruangan :
.
Diagnosa :
..

ALAT/OBAT YANG DI PAKAI

TANGGAL

JAM

TTD PETUGAS
YANG
MEMBERIKAN

Cairan RL
Labu :
Labu :
Labu :
Labu :
Labu :
Labu :
Labu :
Labu :
Labu :
Labu :

II

NaCl / Dextrose
Labu :
Labu :
Labu :
Labu :
Labu :

III

ABOCATH

IV

MICRO/MACRO SET

VI

TINDAKAN INJEKSI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DTP CISEWU

Jln. Wirabhakti No. 13 Cisewu - Garut # Kode Pos 44166 /e.mail : pkm_dtp_cisewu@rocketmail.com

FOLLOW UP DOKTER
CATATAN DAN
INTRUKSI
DOKTER
Tanggal
/
jam

Nomor Register :
Ruang
:
Nama Pasien
:
Umur
:
Alamat
:
CATATAN

INTRUKSI

PARAF

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DTP CISEWU

Jln. Wirabhakti No. 13 Cisewu - Garut # Kode Pos 44166 /e.mail : pkm_dtp_cisewu@rocketmail.com

EVALUASI ASUHAN KEBIDANAN

CATATAN
BIDAN
Tanggal/
jam

Nomor Register :
Ruang
:
Nama Pasien
:
Umur
:
Alamat
:
ASUHAN KEBIDANAN

L/P
PARAF

ASUHAN KEBIDANAN
NAMA
:
ALAMAT :..
DIAGNOSA
KEBIDANAN

SUBJEK

UMUR :..

DIAGNOSA :..

OBJEK

ASSESMENT

NO REG : ..

PLANING

PARAF