LAPORAN PENDAHULUAN

Rencana Asuhan Keperawatan Pasien dengan Infark Miokard dengan Elevasi ST

(STEMI) Di Ruang Rawat Intensif

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat di Intensif

Oleh :

JANATIA ANGGRAINI
04064881517022

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
T.A. 2016

LAPORAN KASUS
Rencana Asuhan Keperawatan Ny S dengan Infark Miokard dengan Elevasi ST
(STEMI) Di Ruang Rawat Intensif CVCU RSUP DR MOHAMMAD HOESIN
PALEMBANG

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat di Intensif

Oleh :

JANATIA ANGGRAINI
04064881517022

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
T.A. 2016

INFARK MIOKARD DENGAN ELEVASI ST (STEMI)

A. KonsepDasar Penyakit
1. Definisi infark miokard dengan elevasi st (Stemi)
Infark miokard akut adalah nekrosis miokard akibat gangguan aliran
darah ke otot jantung (Manjoer, 2001). IMA diklasifikasikan berdasarkan EKG 12
lead dalam dua kategori, yaitu ST elevation infark miocard (stemi) dan non STelevation infark miocard (stemi).
ST Elevasi Miokard Infark (stemi) merupakan rusaknya bagian otot
jantung secara permanen akibat insufisiensi aliran darah koroner oleh proses
degeneratif maupun dipengaruhi oleh banyak faktor dengan tanda nyeri dada,
peningkatan enzim jantung dan ST elevasi pada pemeriksaan EKG. Gambaran
EKG pada Stemi menggambarkan tersumbatnya aliran darah, otot jantung yang
dipendarahi tidak dapat nutrisi-oksigen dan mati /nekrosis (Smeltzer & Bare,
2002).
Infark miokard dengan elevasi segmen ST akut (stemi) merupakan
indikator kejadian oklusi total pembuluh darah arteri koroner. Keadaan ini
memerlukan tindakan revaskularisasi untuk mengembalikan aliran darah dan
reperfusi miokard secepatnya; secara medikamentosa menggunakan agen
fibrinolitik atau secara mekanis, intevensi koroner perkutan primer (PERKI, 2014;
dalam Ongko & Indrianti, 2014).
Jadi, dapat disimpulkan bahwa stemi merupakan infark pada jantung
yang diakibatkan tersumbatnya arteri coronaria yang memperdarahi jantung
karena ateresklerosis. Infark ini ditandai dengan perubahan segmen ST pada EKG,
yaitu elevasi.

2. Etiologi STEMI
Infark miokard disebabkan oleh oklusi arteri koroner setelah terjadinya ruptur ,
penyumbatan total atau sebagian oleh emboli dan atau thrombus. Terdapat faktor
yang dapat meningkatkan risiko terjadinya IMA, (Kumat, et al, 2007) diantaranya;
a. Faktor yang dapat dirubah;
1) Hiperlipidemia

Peningkatan kolestrerol dan/atau trigliserida serum di atas batas normal.

Kadar kolesterol di atas 180 mg/dl beresiko penyakit arteri koronaria, dan
lebih cepat terjadi jika kadarnya melebihi 240 mg/dl.
2) Hipertensi
Hipertensi dapat beresiko IMA sekitar 60 %.
3) Merokok
Penggunaan rokok dalam jangka waktu yang lama meningkatkan kematian
karena IHD sekitar 200 %. Berhenti merokok dapat menurunkan resiko
secara substansial.
4) Diabetes melitus
Insiden infark miokard dua kali lebih tinggi pada seseorang yang
menderita diabetes daripada tidak.
5) Stress psikologik. Stress menyebabkan peningkatan katekolamin yan g
bersifat aterogenik.
b. Faktor yang tidak dapat dirubah;
1) Usia
Akumulasi plak merupakan proses yang progressif, manifestasi klinis
tidak akan

muncul sampai lesi mencapai ambang kritis, dan mulai

menimbulkan kerusakan organ pada usia menengah maupun usia lanjut.

Pada usia 40-60 tahun , insidens IMA meningkat lima kali lipat.
2) Jenis kelamin
IMA jarang ditemukan pada wanita premenopause, kecuali jika diabetes,
hiperlipidemia, dan hipertensi berat. Setelah menopause insiden plak
meningkat lebih besar, karena pengaruh hormon estrogen.
3) RAS
Amerika-Afrika lebih rentan terhadap aterosklerosis daripada orang kulit
putih.
4) Riwayat Keluarga
c. Berkurangnya suplai oksigen ke miokard, disebabkan tiga faktor;
1) Pembuluh darah
Berkaitan dnegan kepatenan pembuluh darah sebagai jalan darha mencapai
sel-sel jantung. Beberapa hal yang mempengaruhi kepatenan pembuluh
darah yaitu; athelerosclerosis, spasme, arteritis.
2) Spasme pembuluh darah

Dipengaruhi pengkonsumsian obat-obatan tertentu, stress emosional atau

nyeri, terpapar suhu dingin yang ekstrim, dan merokok.
3) Sirkulasi
Berkaitan dengan faktor pemompaan dan volume darah yang dipompakan,
stenosis atau insufisiensi yang terjadi pada beberapa bagian katup jantung
menyebabkan suplasi oksigen tidak adekuat.
4) Darah
Jika daya angkut darah berkurang, maka suplai oksigen tetap tidak cukup
walaupun pembuluh darah dan pemompaan jantung bagus.
d. Meningkatnya kebutuhan oksigen
Pada orang yang mengidap penyakit jantung, mekanisme kompensasi
(meningkatnya denyut jantung untuk meningkatkan COP saat meningkatnya
kebutuhan oksigen) dapat memicu terjadinya infark, karena kebutuhan oksigen
meningkat sedangkan suplay oksigen tidak bertambah. Hipertrofi miokard
dapat memicu terjadinya infark, karen apemompaan jantung tidak efektif.

3. Patofisiologi infark miokard dengan elevasi st (stemi).

STEMI terjadi ketika aliran darah koroner menurun secara tiba-tiba
setelah oklusi trombotik dari arteri koroner yang sebelumnya mengalami
atherosclerosis. STEMI terjadi ketika thrombus pada arteri koroner berkembang
secara cepat pada tempat terjadinya kerusakan vaskuler.
Faktor penyebab kerusakan ini, seperti merokok, hipertensi, dan
akumulasi lipid. STEMI terjadi ketika permukaan plak atherosclerotic mengalami
ruptur dan terbentuklah trombus, sehingga terjadi oklusi pada arteri koroner arteri
koroner sering kali mengalami thrombus yang terdiri dari agregat platelet, dan
benang-benang fibrin. Pada sebagian kecil kasusnya, penyebab lain dari STEMI
yaitukarena emboli arteri koroner, abnormalitas congenital, spasme coroner, dan
berbagai penyakit sistemik, terutama inflasmasi (Zainal, 2008)

4. Manifestasi Klinik STEMI

TRIAS INFARK MIOKARD (Wagyu, 2010)
a. Nyeri dalam dan visceral seperti diremas, ditusuk, atau terbakar dan terjadi
pada saat istirahat, lebih berat dan berlangsung lebih lama. Nyeri pada
bagian tengah dada dan/atau epigastrium dan menyebar ke daerah lengan.
Nyeri disertai kelemahan, berkeringat, mual, muntah, sesak nafas, pucat,

dingin, dan ansietas. Pasien dengan diabetes melitus tidak akan mengalami
nyeri yang hebat.
b. Laboratorium
Pemeriksaan enzim jantung
- Peningkatan troponin.
- CPK-MB/CPK. Isoenzim ditemukan pada otot jantung meningkat antara
4-6 jam, memuncak dalam 12-24 jam, kembali normal dalam 36-48
jam.
- LDH meningkat dalam 12-24 jam
- AST/SGOT meningkat dalam 6-12 jam
c. EKG
Kelainan pada lead.
Lead II, III, aVF

: infark inferior

Lead V1-V3

: infark anteroseptal

Lead V2-V4

: infark anterior

Lead I, aVL, V5-V6

: infark anterolateral

Lead I, aVL

: infark high lateral

Lead I, aVL, V1-V6

: infark anterolateral luas

Lead II,III,aVF, V5-V6: infark inferolateral

Adanya Q valve patologis pada sadapan tertentu

5. Diagnosa Medis
Menurut Yamin (2010) diagnosa medis dapat ditegakkan , jika ;
Pada EKG terdapat elevasi segmen T diikuti perubahan sampai inversi
gelombang T, kemudian muncul peningkatan gelombang Q minimal 2
sadapan.
Peningkatan kadar enzim atau isoenzim : CPK/CK, SGOT, Laktat
Dehidrogenase (LDH), troponin T, CPK MP, CKMB.
Nyeri dada / terjadi serangan jantung pada saat istirahat

6. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang untuk mendiagnosa STEMI (Kumat, 2007) yaitu ;
a. ECG
Adanya elevasi segmen ST
b. Serum cardiac biomarker

Biomarker cardiac dapat dideteksi pada darah perifer. Ketika kapasitas

limfatik kardiak untuk membersihkan bagian interstisium dari infark
berlebihan sehingga ikut beredar bersama sirkulasi.
c. Cardiac imaging
Endocardiography
Ditemukan

abnormalitas

pergerakan

dinding

two-dimential

endocardiogrphy
High resolution MRI
Angiography
Visualisasi langsung arteri koroner dengan diagnostik invasif berupa
kateterisasi jantung
d. Indeks non spesifik

7. Komplikasi
Jika tidak diatasi dengan segera, maka stemi dapat menimbulkan kerusakan yang
lebih parah lagi pada jantung (Kumat, 2007), diantaranya;
a. Disfungis ventrikel
Setelah STEMI, ventrikel kiri mengalami perubaban bentuk, ukuran,
ketebalan, baik pada segmen yang infark maupun non infark.
b. Pump Failure
Tanda klinis yang sering dijumpai yaitu ronkhi basah di paru dan bunyi
jantung S3 dan S4 gallop.
c. Aritmia
Infark meliputi ketidakseimbangan sistem syaraf otonom, ketidakseimbangan
elektrolit, iskemia, dan konduksi yang lambat pada zona iskemik.
d. Gagal jantung kongestif
Disfungsi ventrikel kiri atau gagal jantung kiri menyebabkan kongesti vena
pulmonalis, sedangka disfungsi ventrikel kanan atau gagal jantung kanan
menimbulkan kongesti vena sistemik.
e. Syok kardiogenik
Akibat disfungsi ventrikel kiri sesudah mengalami infark yang masif.
f. Edema paru akut
Timbunan cairan abnormal di dalam rongga interstisial dan alveoli. Akibatnya
paru menjadi kaku, tidak dapat mengembang, dan udara tidak dapat masuk,
sehingga terjadi hipoksia berat

g. Disfungsi otot papilaris

Diafungsi iskemik otot papilaris akan mengganggu fungsi katup mitralis,
sehingga terjadi eversi daun katup selama sistolik.
h. Defek septum ventrikel
Nekrosis sistem intraventrikuler dapat menyebabkan ruptur dinding septum
sehingga terjadi defek septum ventrikel.
i. Ruptur jantung
Ruptur jantung terjadi saat pembuangan nekrotik sebelum pembentukan
jaringan parut. Dinding nekrotik yang tipis pecah, sehigga terjadi perdarahan
masif. Kantong pericardium penuh terisi darah, dan menekan jantung,
sehingga menimbulkan tamponade jantung.
j. Aneurisma ventrikel.
Terjadi pada anterior atau apeks jantung. Aneurisme ventrikel mengembang
saat sistolik, dan teregang pasif oleh sebagian curah sekuncup.
k. Tromboembolisme
Nekrosis endotel ventrikel akan membuat permukaan endotel menjadi kasar,
dan akan menjadi thrombus. Pecahan thrombus mural intrakardium dapat
terlepas dan terjadi embolisasi sistemik.
l. perikarditis
Efek infark transmural dapat membuat lapisan epikardium yang langsung
berkontak dan menjadi kasar, sehingga terjadi reaksi peradangan di
permukaan pericardium .

8. Penatalaksanaan Keperawatan
Penatalaksanaan keperawatan untuk penyakit jantung dapat ditinjau dari aktivitas,
diet, dan bowel pasien (Yamin, 2010).
- Aktivitas.
Pasien dengan STEMI harus istirahat di tempat tidur 12 jam pertama, jika tidak
terjadi komplikasi, maka pasien harus didukung untuk melanjutkan postur
tegak dengan menggantungkan salah satu kaki di sisi tempat tidur dan duduk di
kursi dalam 24 jam pertama.
- Diet.
Hanya diberikan air peroral atau tidak diberikan apapun 4-12 jam pertama.
Asupan nutrisi harus mengandung kolesterol lebih kurang 300 mg/dl.
- Bowel.

Bedrest dan pemberian terapi obat narkotik dapat membuat pasien konstipasi.
Laksatif dapat diberikan jika konstipasi.

9. Penatalaksanaan Medis
Farmakoterapi untuk infark miokard dengan st elevasi (Kumat, 2007) yaitu ;
a. Nitrogliserin.
b. Morfin
c. Aspirin
d. Beta adrenoreceptor blocker
e. Terapi reperfusi

10. Prognosis
Tiga faktor penting yang menentukan indeks prognosis yaitu potensi terjadinya
aritmia yang gawat, potensi serangan iskemia lebih jauh, dan potensi pemburukan
gangguan hemodinamik lebih jauh (Mansjoer, et al, 2001)

B. Konsep Dasar Keperawatan

1. Pengkajian
a. Pengkajian Primer
- Airways: sumbatan atau penumpukan sekret, wheezing atau crackel.
- Breathing: sesak dengan aktivitas ringan atau istirahat, RR, irama, suara nafas
tambahan, ekspansi.
- Circulation: HR, edema, CRT, akral dingin, output urine menurun
b. Pengkajian sekunder
- Aktivitas
- Sirkulasi
- Integritas ego
- Eliminasi
- Makanan atau cairan
- Hygiene
- Neurosensori
- Nyeri atau ketidaknyamanan
- Pernafasan
- Interaksi sosial
c. Pengkajian fisik
- Tingkat kesadaran
- Nyeri dada
- Frekuensi dan irama jantung

:Disritmia dapat menunjukkan tidak

adekuatnya suplai oksigen ke dalam
miokard.

- Bunyi jantung

:S3 dapat menjadi tanda dini ancaman gagal jantung

- Tekanan darah
Untuk menentukan respon nyeri dan pengobatan, tekanan nadi, yang akan
menyempit setelah serangan miokard infark
- Nadi perifer :Kaji frekuensi, irama, dan volume
- Warna dan suhu kulit
- Paru-Paru :Auskultasi bidang paru
- Fungsi gastrointestinal
- Kebutuhan volume cairan
Haluaran urin, periksa adanya edema, adanya tanda dini syok kardiogenik
merupakan hipotensi dengan oliguria.

2. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan iskemia jaringan sekunder terhadap oklusi
arteri koroner.
2) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan pengembangan paru tidak
optimal, kelebihan cairan dalam alveoli
3) Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi, irama,
konduksi, penurunan pre load, infark pada otot jantung, dan kerusakan
struktural.
4) Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran darah ke
jaringan
5) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
oksigen miokard dengan kebutuhan, adanya iskemia, efek obat depresan
jantung.
6) ketidakseimbangan pemenuhan nutrisi berhubungan hepatomegali.
7) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan perfusi ginjal;
peningkatan natrium/retensi air; peningkatan tekanan hidrostatik atau
penurunan protein plasma

3. Intervensi Keperawatan

No
1

Diagnosa
Nyeri akut berhubungan
dengan iskemia jaringan
terhadap oklusi arteri
koroner

Penurunan curah jantung

berhubungan
dengan
infark
pada
jantung,
penurunan
pre-

Tujuan
Intervensi
Rasionalisasi
Setelah
dilakukan - Kaji nyeri pasien secara komprehensif ; - Data
tersebut
membantu
tindakan keperawatan 1
PQRST
menentukan penyebab, durasi, dan
x 24 jam, diharapkan
lokasi nyeri
nyeri pasien berkurang, - Berikan istirahat fisik dengan punggung - Untuk mengurangi rasa tidak
dengan kriteria hasil;
ditinggikan (semifowler)
nyaman dan dispnea, istirahat fisik
- Pasien
melaporkan
juga dapat mengurangi konsumsi
nyeri dada berkurang
oksigen jantung
- Skala
nyeri - Ajarkan dan bantu pasien untuk - Teknik relaksasi dapat membantu
berkurang atau hilang
relaksasi nafas dalam
mengurangi nyeri
- Mendemonstrasikan
- Periksa tanda-tanda vital pasien - Hipotensi/depresi pernafasan dapat
penggunaan
teknik
sebelum dan sesudah pemberian obat
terjadi sebagai akibat pemberian
relaksasi
narkotik
narkotik,
hal
ini
dapat
- Klien tampak rileks
meningkatkan kerusakan miokardia
- Kolaborasi dengan tim medis dalam - Farmakologi untuk mengurangi dan
pemberian antiangina, stenolol, prefarat
mengontrol nyeri melalui efek
analgesik
vasodilatasi koroner, efek hambatan
rangsang simpatik, dan memberikan
sedasi
- Kolaborasi pemberian terapi oksigen
- Pemberian terapi oksigen untuk
memulihkan otot jantung, melalui
pemenuhan suplai oksigen dalam
sirkulasi darah ke jantung dan/atau
dari jantung.
Setelah
dilakukan - Pantau frekuensi jantung, TD
- Untuk
mengetahui
adanya
tindakan keperawatan
perubahan TTV, untuk menentukan
1x24 jam, diharapkan
intervensi selanjutnya.
curah jantung adekuat, - Catat adanya tanda dan gejala - Indikasi untuk menilai cardiac

load/peningkatan tahanan dengan kriteria hasil;

penurunan cardiac output
vaskuler sistemik
- TD, HR, RR, cardiac - Monitor balance cairan
output dalam batas - Evaluasi adanya bunyi jantung S3,S4
normal
- Haluaran urin adekuat
- Tidak ada disritmia
- Auskultasi bunyi nafas
- Penurunan dispnea
- Peningkatan toleransi
aktivitas
- Berikan makanan porsi kecil dan
- Tidak terdapat edema
mudah dikunyah
- Tidak ada penurunan
kesadaran
- Kolaborasi pemberian terapi oksigen
- Pertahankan cairan IV
- Kaji ulang EKG

- Pantau laboratorium
- Tingkatkan istirahat pasien

Ketidakefektifan perfusi
jaringan
berhubungan
dengan penurunan aliran
darah

Setelah
dilakukan
tindakan keperawatan
3x24 jam, diharapkan
perfusi
jaringan
kembali efektif, dengan
kriteria hasil;
- Tekanan darah dalam
batas normal (120/70
mmHg)
- Kesadaran:

- Observasi adanya perubahan tingkat

kesadaran
- Observasi adanya pucat, sianosis.
- Monitor TD, HR, dan CRT
- Observasi adanya edema
- Anjurkan klien untuk latihan kaki
aktif/pasif

outpun
- Untuk mengetahui haluaran urin
- Untuk
mengetahui
adanya
komplikasi pada GJK untuk S3, dan
iskemia miokard lada S4.
- Untuk mengetahui adanya kongesti
paru akibat penurunan fungsi
miokard
- Untuk menghindari kerja miokardia,
bradikardia,
dan
pengingkatan
frekuensi jantung.
- Untuk
memenuhi
kebutuhan
miokard, menurunkan iskemia
- Jalur yang paten untuk pemberian
obat darurat pada disritmia
- Menunjukkan perbaikan/kemajuan
infark, fungsi ventrikel, dan efek
terapi obat
- Mengetahui perbaikan infark
- Meminimalkan fungsi metabolisme
tubuh
- Untuk
mengetahui
adanya
penurunan curah jantung
- Mengkaji tanda-tanda penurunan
suplay oksigen ke jaringan perifer
- Mengkaji status sirkuasi
- Edema
menunjukkan
adanya
tormbosis vena dalam
- Menurunkan
stassi
vena,
meningkatkan alirna balik vena dan
menurunkan resiko tormbosis.

Intoleransi
aktivitas
berhubungan
dengan
ketidakseimbangan antara
suplai oksigen miokard
dengan kebutuhan, adanya
iskemia/nekrotik jaringan
miokard,
efek
obat
depresan jantung

Ketidakefektifan
pola
nafas berhubungan dengan
efusi
pleura
dan
terdesaknya
diafragma
akibat hepatomegali

composmentis
- Tidak edema dan
nyeri
- Konjungtivas merah
muda
- Tidak
terdapat
sianosis
Setelah
dilakukan
tindakan keperawatan
3x24 jam, diharapkan
pasien
dapat
menunjukkan
peningkatan toleransi
aktivitas,
dengan
kriteria hasil;
- TD, RR, dan HR
dalam batas normal
- Pasien
dapat
beraktivitas mandiri
- Status
kardiopulmonar
adekuat

- Kolaborasi pemberian terapi oksigen

- Memenuhi
jaringan

- Pantau frekuensi, irama, dan perubahan

TD selama beraktivitas
- Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas
pada dasar nyeri

- Untuk menentukan tingkat aktivitas

pasien
- Menurunkan
kerja
miokard,
sehingga
menurunkan
resiko
komplikasi
- Mengejan dapat mengakibatkan
manuver valsava sehingga terjadi
bradikardi,
menurunnya
curah
jantung, takikardi, dan peningkatan
tekanan darah
- Miring kiri miring kanan dapat
membantu pasien bergerak minimal,
dan dapat mencegah dekubitus pada
daerah yang tertekan karena bedrest.
- Bantuan keluarga dapat mengurangi
aktivitas
pasien
yang
dapat
meningkatkan HR, TD, dan RR
pasien

Setelah
diberikan
asuhan
keperawatan
selama 2x 24 jam
diharapkan pola nafas
pasien kembali efektif,
dengan kriteria hasil;

- Anjurkan dan ajarkan posisi semi

fowler
- Monitor RR, suara paru dan status O2

- Anjurkan pasien untuk tidak mengejan

saat defekasi atau saat ingin muntah

- Anjurkan dan bantu pasien untuk

miring kanan dan miring kiri

- Anjurkan kaluarga untuk mendampingi

/ membantu pasien dalam beraktivitas

- Berikan terapi oksigen

suplay

oksigen

ke

- Meningkatkan ekspansi paru-paru

dan memaksimalkan ventilasi
- Mengidentifikasi kepatenan jalan
nafas dan keperluan tambahan
oksigen
- Penambahan suplai oksigen

- Pasien tidak sesak

- Penggunaan O2 (+)
- TD, HR, RR dalam
batas normal.
- Menunjukkan jalan
nafas yang paten
6

Ketidakseimbangan nutrisi Setelah

diberikan
kurang dari kebutuhan
asuhan
keperawatan
selama 3x 24 jam
diharapkan
nutrisi
pasien dapat terpenuhi,
dengan kriteria hasil;
- Hasil lab Elektrolit
dalam
keadaan
normal
- Pasien
mengatakan
nafsu
makan
meningkat
- Pasien
melaporkan
mual
muntah
berkurang
Kelebihan volume cairan Setelah
diberikan
b/d penurunan perfusi asuhan
keperawatan
ginjal;
peningkatan selama 3x 24 jam
natrium/retensi
air; diharapkan kelebihan
peningkatan
tekanan volume cairan pasien
hidrostatik atau penurunan dapat teratasi, dengan
protein plasma
kriteria hasil;
- Tidak adanya edema
- Nilai kalium dalam
batas normal

- Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam

Pantau nilai laboratorium, khususnya

transferin, albumin, dan elektrolit (jika
ada)
- Kolaborasi dengan tim gizi dalam
pemberian diet pasien jantung
- Anjurkan pasien untuk makan sedikit
tapi sering
- Kolaborasi injeksi farmakologi dalam
mengatasi mual muntah
- Pantau intake dan outtake pasien
- Pantau IWL pasien
-

- Melatih nafas pasien

- Untuk
melihat
indikasi
ketidakseimbangan nutrisi
- Menentukan diet cair yang tepat
untuk pasien jantung/
- Mencukupi
asupan
pasien,
walaupun mual muntah
- Efektif dalam mengatasi mual
muntah
- Memantau masukan dan keluaran
- Memantau keseimbangan cairan

- Auskultasi bunyi napas terhadap - Indikasi terjadinya edema paru

adanya krekels.
sekunder akibat dekompensasi
jantung.
- Pantau adanya DVJ dan edema - Dicurigai adanya GJK atau
anasarka
kelebihan volume cairan
(overhidrasi)
- Hitung keseimbangan cairan dan - Penurunan curah jantung
timbang berat badan setiap hari bila
mengakibatkan gangguan perfusi
tidak kontraindikasi.
ginjal, retensi natrium/air dan
penurunan haluaran urine.

Keseimbangan cairan positif yang

ditunjang gejala lain (peningkatan
BB yang tiba-tiba) menunjukkan
kelebihan volume cairan/gagal
jantung.
Pertahankan asupan cairan total 2000 - Memenuhi kebutuhan cairan tubuh
ml/24 jam dalam batas toleransi
orang dewasa tetapi tetap
kardiovaskuler.
disesuaikan dengan adanya
dekompensasi jantung.
Kolaborasi pemberian diet rendah - Natrium mengakibatkan retensi
natrium.
cairan sehingga harus dibatasi.
Kolaborasi pemberian diuretik sesuai - Diuretik mungkin diperlukan
indikasi (Furosemid/Lasix, Hidralazin/
untuk mengoreksi kelebihan
Apresoline, Spironlakton/ Hidronolakvolume cairan.
ton/Aldactone)
Pantau kadar kalium sesuai indikasi
- Hipokalemia dapat terjadi pada
terapi
diuretik
yang
juga
meningkatkan pengeluaran kalium

PATHWAY STEMI
Faktor pencetus

Meningkatnya permeabilitas
terhadap lipid
LDL teroksidasi

Intoleransi
aktivitas
Kelebihan volume
cairan

Timbul bercak lemak

kelemahan

Plak halus
Aktivasi faktor VII
dan X

Penimbunan asam
laktat

Ruptur plak

Asidosis metabolic

Ruptur plak

Metabolisme anaerob
thrombu
sSuplai darah ke

Oklusi arteri
koroner
Aliran darah koroner menurun
Suplay oksigen
ke jaringan
berkurang
Ketidakefektifan
perfusi jaringan
perifer

Penurunan CO2
hipotensi
syok
Penurunan kesadaran
Resiko injury

nekrosis
Stimulasi syaraf
Melepas mediator
nyeri
Nyeri dada

jaringan
menurun

Gangguan
perfusi
jaringan
serebral

Suplai O2 ke
otak
menurun

Retensi Na+ dan

H2o
ADH meningkat
RAA mneingkat
Renal flow
menurun

Forward failure
Gagal pompa
ventrikel kiri

Penurunan
cardiac output

Tek. Vena pulmonalis

meningkat
backward failure
Tek. Kapiler paru
meningkat

Beban ventrikel
kanan

Refluk ke paru-paru
Alveoli edema
Gangguan pertukaran gas

Hipertrovi Ventrikel kanan

Penyempitan lumen: tek diastol meningkat
Bendungan atrium kanan
Bendungan vena sistemik
hepar
hepatomegali

Sesak nafas
Ketidakefektifan
pola nafas

Mendesak
diafragma

Mendesak
organ GIT
Mual muntah

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan

DAFTAR PUSTAKA

Abidin, Zainal. 2008. Faktor risiko penyakit jantung koroner pada pasien rawat inap di
cardiovascular care unit (CVCU) Cardiac Centre RSUPDr.Wahidin Sudirohusodo
Makassar periode Januari Juli 2008. Jurnal. Universitas Hasanudin Makasa

Wagyu, Edward Augus.2010.Gambaran Pasien Infark Miokard Dengan Elevasi St (Stemi)

Yang Dirawat Di Blu Rsup Prof. Dr. Rd Kandou Manado Periode Januari 2010 Sampai
Desember 2010. Jurnal E-Clinic. Vol 1. No 3 (2013)

Yamin, Muhammad. 2010. Tatalaksana Terkini Sindroma Koroner Akut Fokus Pada Infark
Miokard dengan Elevasi Segmen ST. Jurnal. Divisi Kardiologi Departemen Ilmu
Penyakit Dalam RSP Dr Cipto Mangunkusumo Jakarta

Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah Vol. 2. Jakarta: EGC

Carpenito, Lynda Juall. 1999. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan.Jakarta:EGC

Kowalak, Welsh.2002. Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta: EGC

Kumat, Abbas dkk (2007). Robins Basic Pathology. Elsevier. Inc

Nurarif, A.H & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis dan Nanda Nic-Noc Edisi Revisi Jilid . jogjakarta : Mediaction.

Syaifuddin. 2011. Anatomi Tubuh Manusia. Jakarta: Salemba Medika

LAPORAN KASUS LENGKAP

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat di Intensif

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. IDENTITAS KLIEN
Nama

: Ny S

Umur

: 43 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat

: Jalan Swadaya RT 19, RW 03. Kel Talang Keramat Kec Talang

kelapa Kab. Banyuasin

Status Marital : Menikah

Agama

: Islam

Suku

: Sumatera

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: IRT

Tanggal MRS : 11 Juni 2016

No Rekam Medis

: 9569xx

Sumber Informasi

: Data Pasien dan Keluarga Pasien

Keluarga terdekat yang dapat segera dihubungi

:A

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

Keluhan Utama

: nyeri pada dada sebelah kiri dan menjalar ke lengan kirinya,

mual muntah terutama ketika masuk asupan cairan.

Faktor Pencetus

: nyeri terasa tiba-tiba, walaupun tidak bergerak, seperti sedang

istirahat pasien juga tetap nyeri,

Riwayat Penyakit Dahulu

: keluarga pasien (Kakak Ny S) mengatakan sebelumnya

Ny S tidak pernah ada keluhan pada jantungnya, Ny S
mengatakan memiliki penyakit magh sejak dia masih
muda dahulu sampai sekarang.

Riwayat Penyakit Sekarang

: Awalnya Ny S ingin berobat di

rumah sakit karena gatal-gatal di kulitnya yang tidak
sembuh-sembuh. Pasien masuk melalui IGD dan
sekarang dirawat di ruang CVCU Brain

Heart Center di RSUP Dr Mohammad Hoesin

Palembang 2016.
Diagnosa Medis

: Ny S didiagnosa Infark Miokard dengan ST Elevasi

Anteroseptal

III. RIWAYAT BIOLOGIS

Pola Nutrisi

Sebelum sakit

: Pasien dapat makan 3 kali sehari

Selama sakit

: sebelumnya pasien mendapatkan susu (diet cair), akan tetapi

selalu muntah, oleh karena itu pasien mendapatkan makanan
padat (nasi, buah, sayur)dari RS 3 kali sehari, pasien tidak
dapat menghabiskan 1 porsi makan yang diberikan, karena
mual muntah.

Pola Eliminasi

Sebelum masuk RS : pasien BAB 1 kali sehari, dan BAK 7 kali per hari
Selama sakit

:Sejak pasien dirawat, pasien dan keluarga mengatakan Ny S

belum buang air besar. Pasien memakai pempers, frekuensi
buang air kecil lebih kurang 2 kali sehari

Pola Istirahat dan tidur

: Pasien dapat tidur pada malam hari, akan tetapi ketika

terbangun, Ny S mual dan muntah

Pola Aktivitas dan Bekerja

: selama dirawat di CVCU, Ny S bedrest di tempat tidur,

hanya sesekali posisi semi fowler, fowler, atau miring
kiri dan miring kanan.

Kebutuhan Personal Hygiene

Sebelum Sakit

Pola
Aktivitas

Selama Sakit
4

Makan

Minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilisasi

Keterangan :
0

= Mandiri

= Memerlukan Alat

= Memerlukan Bantuan

= Memerlukan alat dan bantuan

= Tergantung

IV. RIWAYAT KELUARGA

Keterangan:
=Laki-laki
=Perempuan
=Pasien
=Meninggal
=serumah

Tidak ada kelurga yang pernah menderita penyakit jantung, hanya ada keluarga pasien
yang menderita diabetes melitus.

V.ASPEK PSIKOSOSIAL
1.

Pola pikir dan persepsi

: Ny S menyatakan bingung bagaimana bisa dia

menderita penyakit jantung, padahal selama ini
dia tidak merasakan gejala apa pun. Mungkin
ini takdir Tuhan

2.

Persepsi Diri

: Ny S mengatakan bahwa dia harus kuat dan

cepat sembuh untuk kembali lagi ke rumah
bersama tiga anaknya.

3.

Suasana Hati

: Ny S mengatakan sangat sedih dan terkejut

ketika mengetahui bahwa dia didiagnosa sakit
jantung

4.

Hubungan / Komunikasi

: Ny S dapat berkomunikasi dengan baik tanpa

ada hambatan

5.

Pertahanan Koping

: Ny S mengatakan hanya ikhlas dan berdoa

yang terbaik.

6. Sistem Nilai Kepercayaan

: Ny S selalu berdoa pada Tuhan agar diberikan

kesembuhan

VI. PENGKAJIAN FISIK

Pengkajian Sekunder
a. Airways
Jalan napas tidak efektif, napas dangkal.
b. Breathing
RR 17x/menit, menggunakan alat bantu nasal kanul 4 Liter/menit, Wheezing.
c. Circulation
TD 107/83 mmHg, HR = 126 x/menit CRT= 3 detik.
SPO2

: 98 %

d. Kesadaran ( Discabelity)
Composmentis GCS E4M6V5

Pengkajian Sistem
1.

2.

Sistem Neurologi
Kesadaran

: composmentis, dengan nilai GCS 15

Kejang

:tidak terdapat kejang.

Reflek Hamer

:+

Trauma Kepala

:Tidak terdapat trauma kepala.

Sitem Penglihatan
Bentuk

: simeteris

Visus

: tidak dikaji

Konjungtiva

: anemis

Ukuran Pupil

: tidak dikaji

Akomodasi

: tidak dikaji

Tanda radang

: tidak ada

Alat bantu

: pasien tidak menggunakan alat bantu melihat

Operasi

: belum pernah

3.

4.

5.

Sistem Pendengaran (THT)

ABD

: tidak menggunakan ABD

Reaksi alergi

: tidak ada

Kesulitan menelan

: tidak ada

Keluhan

: tidak ada keluhan pendengaran.

Sistem Pernafasan
Pola Nafas

: teratur

Respirasi Rate

: 17 x / menit

Suara paru

: vesikuler

Sesak nafas

: tidak sesak nafas

Batuk

: ada batuk kering

Sputum

: tidak ada

Nyeri

: nyeri dada menjalar ke lengan kiri

Trauma dada

: tidak ada

Sistem Kardiovaskuler
HR

: 126 x / menit

TD

: 107 / 83 mmHg

MAP

: 91 mmHg (normal)

CRT

: 3 detik

JVP

: 8 cmH20

EF

: < 40 %

Suara Jantung

: BJ I-II (+), gallop (-), murmur (-)

Edema

: pada tungkai

Nyeri

: skala nyeri 6 (sedang), regio thorakalis, nyeri seperti

tertusuk-tusuk menjalar ke lengan kiri dan perut, nyeri
timbul mendadak walaupun sedang istirahat.

Palpitasi

: sinus tachicardy

BAAL

: Pada plantar kaki

Perubahan Warna Kulit : mukosa bibir merah kering

6.

Kuku

: terlihat pucat

Akral

: teraba dingin

Clubbing finger

: tidak ada

Sistem Pencernaan
Nutrisi

Intake total 24 jam

: 1280 ml

7.

8.

Output total 24 jam

: 900 ml

Nafsu Makan

: menurun

Jenis Diet

: Diet Cair

Mual, muntah

: (+)

BB

: 50 kg

TB

: 157 cm

Eliminasi

BAB

: belum pernah BAB selama dirawat

BAK

: 2 kali sehari, (500 cc)

Kateter

: tidak memakai kateter

Urin Output

: 500 ml/24 jam

Sistem Reproduksi

:.

GPA

:G3P3A0, kelahiran ketiga anaknya pervaginam.

Perdarahan

:Tidak ada perdarahan masif setelah melahirkan.

Keluhan

: tidak ada

Sistem Muskuloskeletal
Kekuatan Otot

Pergerakan ekstremitas

:
:
4/5

4/5

4/5

4/5

:ekstremitas atas dan bawah pasien dapat digerakkan,

tetapi hanya di tempat tidur. Terpasang IVFD Kidmin
(Amino Acid) di ekstremitas superior dextra, dan
terpasang

IVFD NaCl dengan

dobutamin,

NaCl

dengan dopamin di ektremitas inferior sinistra Ny S

9.

Nyeri

: tidak ada nyeri pada ekstremitas

Edema

: tungkai (dorso tarsal)

Sistem Integumen :
Warna kulit

: sawo matang, mukosa bibir (merah kering)

Integritas

: kulit plantar tangan terlihat kering dan mengelupas

turgor kulit

: tidak elastis.

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.

Hasil EKG :ST elevasi Lead VI-V3

13 Juni 2016 : sinus tachycardia

2.

USG Abdomen:
Hepar

: ukuran normal, permukaaan rata tepi tajam, pelebaran vena

hepatika, efusi pleura, terdapat struktur anneckoic di atas diafragma
kanan.

3.

Lien

: dalam batas normal.

Bladder

: penebalan dinding

Kesan

: kongestif liver, efusi pleura dextra

Hasil Pemeriksaan Foto BNO 11 Juni 2016

- Distribusi udara pada Tr GI dalam batas normal
- Hepar/lien tidak membesar
- Psoas Shadow kanan dan kiri normal
- Tak tampak kelainan pada tulang-tulang
- Tak tampak bayangan opaque pada abdomen dan pelvis
Kesan

4.

: Tidak ada kelainan radiologis

Hasil Pemeriksaan Foto Thorax 11 Juni 2016

- Tulang-tulang/ jaringan lemak tak tampak kelainan
- COR

:sulit dievaluasi, karena terdapat infark

- Pulmo : tak tampak kelainan (inspirasi kurang dalam)

- Trachea

: posisi, batas, dan diameter dalam batas normal, tak tampak

penebalan garis paratracheal

- Mediastinum : di tengah dan tak melebar
- Diafragma
5.

: normal, sudut costophrenicus lancip

Hasil Lab
11Juni 2016
Jenis Pemeriksaan

Hasil

Rujukan

Troponin T

> 2000 ng/dl

< 50 ng/dl

CK-NAC

828 U/L

26-192 U/L

CK-MB

197 U/L

7-25 U/L

KIMIA KLINIK
JANTUNG

14 Juni 2016
Jenis Pemeriksaan

Hasil

Rujukan

Ureum

177 mg/dl

16,6-48,5 mg/dl

Kreatinin

2,28 mg/dl

0,50-0,90 mg/dl

Kalsium

7,1 mg/dl

8,8-10,2 mg/dl

Natrium

126 mEq/L

13,5-15,5 mEq/L

Kalium

4,6 mEq/L

3,5-5,5 mEq/L

KIMIA KLINIK
GINJAL

ELEKTROLIT

VIII. TERAPI SAAT INI

Terapi Obat
- Inj metoclopramide
- Inj Omeprazol
- Th Sucralfat
- Laxadyne syr
- Aspilet
- Inj Clopidoqrel 1 x 75 mg
- Simvastatin 1 x 20 mg
- Clobazam 1 x 100 mg
- Furosemida 1 x tab
- Alinamin f 2 x 1 amp
Terapi Cairan
1. NaCl 0,9% (500 cc)
2. NaCl 0,9 % (100) + 1 amp dobutamin
3. NaCl 0,9 % (100) + 1 amp dopamin
4. Kidmin 1 fls/hari

IX.

ANALISA DATA
No
1

Hari/tanggal Symptom
Etiologi
Selasa, 14 DS:
Faktor-pencetus
Juni 2016
Pasien
mengatakan sesak
Plak pada arteri
napas
DO :
Ruptur plak
- Pasien terlihat
Thrombus
sesak
- Pasien
terpasang
O2 Penurunan aliran darah
koroner
nasal kanul 4
Liter
Nekrosis
- RR 17 x/menit
- Hasil
usg
Gagal pompa
abdomen:
adanya
efusi
tek. Vena pulmonalis
pleura dextra
meningkat
- Adanya
pelebaran vena
tekanan kapiler paru
hepatica
meningkat
- JVP=8 cm H2O

Refluk
ke paru

Problem
Ketidakefektifan
pola nafas

Beban
ventrikel
kanan
meningkat

bendungan atrium
kanan
Alveoli
edema

bendungan vena
sistemik
hepatomegali

mendesak diafragma

sesak nafas
ketidakefektifan pola
nafas
2

Selasa, 14 DS :
Juni 2016
Pasien
mengatakan nyeri
dada saat bernafas
seperti tertindih
dan menjalar ke

Faktor-pencetus
Plak pada arteri
Ruptur plak

Nyeri akut

lengan
DO:
- Skala nyeri 6
(sedang)
- Lokasi: di dada
dan ekst atas
sinistra
- Wajah pasien
terlihat
tidak
rileks
- TD: 107/83
- HR: 126 x /
menit
- RR: 17 x/menit
- Pasien terlihat
gelisah
- Pasien merubah
posisi
untuk
menghindari
nyeri
- Kakuatan Otot

Thrombus
Penurunan aliran darah
koroner
Nekrosis
Kompensasi
tubuh: anaerob
Glukosa dipecah
menjadi asam
laktat
aktivasi rangsang nyeri
di arteri coronaria
stimulus ke hipotalamus
Melepas mediator nyeri
(serotonin,
prostaglandin, histamin)

Nyeri akut
Selasa, 14 DS:
Faktor-pencetus
Ketidakefektifan
Juni 2016
Pasien mengeluh
perfusi jaringan
lemah
karena Plak pada arteri
hipoksia
Ruptur plak
DO :
- Pasien terlihat
Thrombus
lemah
dan
pucat
Penurunan aliran darah
- Bibir
pasien koroner
terlihat merah
kering
Suplay
oksigen
ke
- CRT: 3 detik
jaringan menurun
- Konjungtivas
terlihat anemis Ketidakefektifan perfusi
- BAAL
pada jaringan
plantar kaki
Selasa, 14 DS :
Faktor-pencetus
Juni 2016
Pasien
mengatakan tidak
Plak pada arteri
bisa
melakukan
aktivitas seperti
Ruptur plak
biasa
DO :
Thrombus
- Pasien tampak
lemas
dan Penurunan aliran darah
terpasang nasal
koroner

Intoleransi
aktivitas

kanul O2 4
Liter
- Pasien
terbaring
di
tempat tidur
- EF: <40%
- CO
:
8,8
mmHg
- HR:
126
x/menit
- JVP: 8 cm H2O

Nekrosis
Gagal pompa
Forward failure
Asidosis metabolik
Penimbunan asam laktat
Kelemahan

4/5

4/5

Intoleransi aktivitas
4/5

4/5

Selasa, 14 DS:pasien
Faktor-pencetus
Penurunan Curah
Juni 2016
mengatakan nyeri
Jantung
pada
dadanya,
Plak pada arteri
bibirnya
juga
kering, Ny S
Ruptur plak
mengatakan hanya
buang air kecil 2
Thrombus
kali sehari.
DO:
Penurunan aliran darah
- TD:107/83
koroner
mmHg
- HR:126
Nekrosis
x/menit (sinus
takikardi)
Gagal pompa ventrikel
- RR: 17 x /
kiri
menit
- EKG:
ST Penurunan curah jantung
elevasi
- Edema dorso
tarsal
- CO:8,8 mmHg
(> normal)
- MAP : 91
mmHg
(normal)
- EF=<40 %
- Hasil
foto
thorax
menunjukkan
cor
sulit
dievaluasi
karena terdapat
infark
- Pada hasil USG
abd
terdapat

kongestif liver,
efusi
pleura
dextra
- Haluaran Urin
= 900 cc/24
jam
X.

PRIORITAS MASALAH
1. Penurunan curah jantung
2. Ketidakefektifan pola nafas
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan
4. Nyeri akut
5. Intoleransi aktivitas

XI.

PROSES KEPERAWATAN
No
1

Diagnosa
Penurunan curah
berhubungan
infark
pada
penurunan
load/peningkatan
vaskuler sistemik

Ketidakefektifan
pola Setelah
nafas berhubungan dengan asuhan

jantung
dengan
jantung,
pretahanan

Tujuan
Intervensi
Rasionalisasi
Setelah
dilakukan - Pantau frekuensi jantung, TD
- Untuk
mengetahui
adanya
tindakan keperawatan
perubahan TTV, untuk menentukan
1x24 jam, diharapkan
intervensi selanjutnya.
curah jantung adekuat, - Catat adanya tanda dan gejala - Indikasi untuk menilai cardiac
dengan kriteria hasil;
penurunan cardiac output
outpun
- TD, HR, RR, cardiac - Monitor balance cairan
- Untuk mengetahui haluaran urin
output dalam batas - Evaluasi adanya bunyi jantung S3,S4
- Untuk
mengetahui
adanya
normal
komplikasi pada GJK untuk S3, dan
- Haluaran urin adekuat
iskemia miokard lada S4.
- Tidak ada disritmia
- Auskultasi bunyi nafas
- Untuk mengetahui adanya kongesti
- Penurunan dispnea
paru akibat penurunan fungsi
- Peningkatan toleransi
miokard
aktivitas
- Berikan makanan porsi kecil dan - Untuk menghindari kerja miokardia,
- Tidak terdapat edema
mudah dikunyah
bradikardia,
dan pengingkatan
- Tidak ada penurunan
frekuensi jantung.
kesadaran
- Kolaborasi pemberian terapi oksigen
- Untuk
memenuhi
kebutuhan
miokard, menurunkan iskemia
- Pertahankan cairan IV
- Jalur yang paten untuk pemberian
obat darurat pada disritmia
- Kaji ulang EKG
- Menunjukkan perbaikan/kemajuan
infark, fungsi ventrikel, dan efek
terapi obat
- Pantau laboratorium
- Mengetahui perbaikan infark
- Tingkatkan istirahat pasien
- Meminimalkan fungsi metabolisme
tubuh
diberikan
keperawatan

- Anjurkan dan ajarkan posisi semi

fowler

- Meningkatkan ekspansi paru-paru

dan memaksimalkan ventilasi

efusi
pleura
dan selama 2x 24 jam
terdesaknya
diafragma diharapkan pola nafas
akibat hepatomegali
pasien kembali efektif,
dengan kriteria hasil;
- Pasien tidak sesak
- Penggunaan O2 (+)
- TD, HR, RR dalam
batas normal.
- Menunjukkan jalan
nafas yang paten

- Monitor RR, suara paru dan status O2

Ketidakefektifan perfusi
jaringan
berhubungan
dengan penurunan aliran
darah

- Observasi adanya perubahan tingkat

kesadaran
- Observasi adanya pucat, sianosis.

Setelah
dilakukan
tindakan keperawatan
3x24 jam, diharapkan
perfusi
jaringan
kembali efektif, dengan
kriteria hasil;
- Tekanan darah dalam
batas normal (120/70
mmHg)
- Kesadaran:
composmentis
- Tidak edema dan
nyeri
- Konjungtivas merah
muda
- Tidak
terdapat
sianosis
Nyeri akut berhubungan Setelah
dilakukan
dengan iskemia jaringan tindakan keperawatan 1
terhadap oklusi arteri x 24 jam, diharapkan
koroner
nyeri pasien berkurang,

- Berikan terapi oksigen

- Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam

- Monitor TD, HR, dan CRT

- Observasi adanya edema
- Anjurkan klien untuk latihan kaki
aktif/pasif
- Kolaborasi pemberian terapi oksigen

- Kaji nyeri pasien secara komprehensif ;

PQRST
- Berikan istirahat fisik dengan punggung

- Mengidentifikasi kepatenan jalan

nafas dan keperluan tambahan
oksigen
- Penambahan suplai oksigen
- Melatih nafas pasien

- Untuk
mengetahui
adanya
penurunan curah jantung
- Mengkaji tanda-tanda penurunan
suplay oksigen ke jaringan perifer
- Mengkaji status sirkuasi
- Edema
menunjukkan
adanya
tormbosis vena dalam
- Menurunkan
stassi
vena,
meningkatkan alirna balik vena dan
menurunkan resiko tormbosis.
- Memenuhi suplay oksigen ke
jaringan

- Data
tersebut
membantu
menentukan penyebab, durasi, dan
lokasi nyeri
- Untuk mengurangi rasa tidak

dengan kriteria hasil;

- Pasien
melaporkan
nyeri dada berkurang
- Skala
nyeri
berkurang atau hilang
- Mendemonstrasikan
penggunaan
teknik
relaksasi
- Klien tampak rileks

ditinggikan (semifowler)

- Ajarkan dan bantu pasien untuk

relaksasi nafas dalam
- Periksa tanda-tanda vital pasien
sebelum dan sesudah pemberian obat
narkotik
- Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian antiangina, stenolol, prefarat
analgesik

- Kolaborasi pemberian terapi oksigen

Intoleransi
aktivitas
berhubungan
dengan
ketidakseimbangan antara
suplai oksigen miokard
dengan kebutuhan, adanya
iskemia/nekrotik jaringan
miokard,
efek
obat
depresan jantung

Setelah
dilakukan
tindakan keperawatan
3x24 jam, diharapkan
pasien
dapat
menunjukkan
peningkatan toleransi
aktivitas,
dengan
kriteria hasil;
- TD, RR, dan HR
dalam batas normal
- Pasien
dapat
beraktivitas mandiri
- Status

- Pantau frekuensi, irama, dan perubahan

TD selama beraktivitas
- Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas
pada dasar nyeri
- Anjurkan pasien untuk tidak mengejan
saat defekasi atau saat ingin muntah

- Anjurkan dan bantu pasien untuk

miring kanan dan miring kiri

nyaman dan dispnea, istirahat fisik

juga dapat mengurangi konsumsi
oksigen jantung
- Teknik relaksasi dapat membantu
mengurangi nyeri
- Hipotensi/depresi pernafasan dapat
terjadi sebagai akibat pemberian
narkotik,
hal
ini
dapat
meningkatkan kerusakan miokardia
- Farmakologi untuk mengurangi dan
mengontrol nyeri melalui efek
vasodilatasi koroner, efek hambatan
rangsang simpatik, dan memberikan
sedasi
- Pemberian terapi oksigen untuk
memulihkan otot jantung, melalui
pemenuhan suplai oksigen dalam
sirkulasi darah ke jantung dan/atau
dari jantung.
- Untuk menentukan tingkat aktivitas
pasien
- Menurunkan
kerja
miokard,
sehingga
menurunkan
resiko
komplikasi
- Mengejan dapat mengakibatkan
manuver valsava sehingga terjadi
bradikardi,
menurunnya
curah
jantung, takikardi, dan peningkatan
tekanan darah
- Miring kiri miring kanan dapat
membantu pasien bergerak minimal,
dan dapat mencegah dekubitus pada

kardiopulmonar
adekuat

- Anjurkan kaluarga untuk mendampingi

/ membantu pasien dalam beraktivitas

daerah yang tertekan karena bedrest.

- Bantuan keluarga dapat mengurangi
aktivitas
pasien
yang
dapat
meningkatkan HR, TD, dan RR
pasien

XII.

TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien

: Ny S

Diagnosa

:STEMI

Hari, Tanggal :Selasa, 14 Juni 2016

Diagnosa
Tindakan
Penurunan curah jantung - memantau frekuensi jantung, TD
berhubungan dengan infark
jam 11.00
pada jantung, peningkatan
TD: 95/67 mmHg
tahanan vaskuler sistemik
HR: 122 x/menit
- mencatat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
output (HR masih tacicardi)
- memonitor balance cairan
jam 12.00
Balance Cairan= 845-500= 345 / 6 jam (jam 12.00)
- mengevaluasi adanya bunyi jantung S3,S4
- mengauskultasi bunyi nafas
- memberikan makanan porsi kecil dan mudah dikunyah
- mengkolaborasi pemberian terapi oksigen 4 l/menit
- mempertahankan cairan IV Mengkolaborasikan
pemberian dobutamin dan dopamin masing-masing 1
ampul (dalam NaCl 0,9 %)
- mengkaji ulang EKG
- menganjurkan pasien meningkatkan istirahat

Ketidakefektifan pola nafas

berhubungan dengan efusi
pleura dan terdesaknya
diafragma
akibat

- memonitor RR, suara paru dan status O2

jam 11.05
(RR=23 x/menit; suara paru:vesikuler; SPO2:98%)
- menganjurkan dan mengajarkan posisi semi fowler

EVALUASI (SOAP)
S: Pasien mengatakan dadanya masih nyeri, bibirnya
juga kering, Ny S mengatakan buang airkecilnya
juga sedikit.
O:
- TD:89/ 61 mmHg (Jam 13.30)
- HR:118 x/menit (takikardi) (jam 13.30)
- EKG: ST elevasi, sinus tachicardy (jam 17.00)
- Balance Cairan 24.00= 1280-900=380 cc/24 jam
(jam 05.00)
- Bunyi nafas vesikuler (jam 13.35)
- BJ: I-II (+) (jam 13.35)
A:masalah belum teratasi
P:intervensi dipertahankan
- pantau HR,RR, TD,dan iramajantung
- auskultasi bunyi nafas
- evaluasi bunyi jantung
- kaji ulang EKG
- pertahankan cairan IV
- monitor balance cairan
- kolaborasi pemberian terapi O2
S: Pasien mengatakan masih sedikit sesak
O:
- Pasien terlihat sesak, RR=29 x/m,
paru:vesikuler, SPO2 : 94% (jam 12)

suara

hepatomegali

Ketidakefektifan
perfusi
jaringan
berhubungan
dengan penurunan aliran
darah

Nyeri akut berhubungan

dengan iskemia jaringan
terhadap
oklusi
arteri
koroner

- memberikan terapi oksigen 4 l/menit

- mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam

- Pasien terpasang O2 nasal kanul 4 Liter

A: masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Monitor RR, suara paru dan status O2
- Anjurkan posisi semifowler
- Berikan terapi O2
- Anjurkan relaksasi nafas dalam
- mengobservasi adanya perubahan tingkat kesadaran
S: Pasien mengatakan bibir dan kulitnya masih
(jam 10,30: Composmentis GCS=13)
kering
- mengobservasi adanya pucat, sianosis
O:
- memonitor TD, HR, CRT
- GCS:13, composmentis (jam 13.00)
(jam 11.00)
- TD:89/ 61 mmHg (Jam 13.30)
TD: 95/67 mmHg
- HR:118 x/menit (takikardi) (jam 13.30)
HR: 122 x/menit
- CRT: 3 detik
CRT: 3 detik
- Mukosa bibir kering
- mengobservasi adanya edema
- Sklera pucat
- menganjurkan klien untuk latihan kaki aktif/pasif
- Konjungtiva anemis
- mengkolaborasikan pemberian terapi oksigen 4 l/menit
- Pasien terlihat lemas
melalui nasal canul.
- Adanya edema tungkai
- Terpasang O2 Nasal Canul 4 l/m
A: masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Observasi tingkat kesadaran
- Observasi adanya pucat, sianosis
- Monitor TD, HR, CRT
- Observasi adanya edema
- Anjurkan untuk latihan kaki aktif/pasif
- Kolaborasi pemberian terapi oksigen
- mengkaji nyeri pasien secara komprehensif ; PQRST
S: Pasien mengatakan nyeri dadanya belum hilang,
(jam 12.00, skala nyeri 7)
O:
- memberikan istirahat fisik dengan punggung
- pasien terlihat memegang ke dadanya
ditinggikan (semifowler)
- Pasien terlihat merubah posisi menjadi fowler.

Intoleransi
aktivitas
berhubungan
dengan
ketidakseimbangan antara
suplai oksigen miokard
dengan kebutuhan, adanya
iskemia/nekrotik jaringan
miokard, efek obat depresan
jantung

- mengajarkan dan bantu pasien untuk relaksasi nafas

- Wajah pasien tidak rileks
dalam
- Skala nyeri 6 (sedang)
- mengkolaborasi pemberian terapi oksigen nasal canul A: masalah belum teratasi
4 l/m
P:Intervensi dilanjutkan
- Kaji nyeri secara komprehensif
- Anjurkan pasien istirahat dengan posisi
semifowler
- Anjurkan pasien relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi pemberian terapi oksigen
- memantau frekuensi, irama jantung dan respirasi dan S: keluarga pasien mengatakan Ny S masih terus
perubahan TD selama bergerak
berada di tempat tidur
(jam 11.00)
O:
TD: 95/67 mmHg
- TD:89/ 61 mmHg (Jam 13.30)
HR: 122 x/menit
- HR:118 x/menit (takikardi) (jam 13.30)
RR : 23 x/menit (11.35)
- RR: 29 x/menit, irama teratur (jam 12.00)
Irama nafas teratur
- Pasien terlihat terbaring di tempat tidur
- meningkatkan istirahat, batasi aktivitas pada dasar
- Terpasang IVFD di ektremitas pasien
nyeri
- Terpasang nasal kanul dengan aliran 4 liter per
- menganjurkan pasien untuk tidak mengejan saat
menit.
defekasi atau saat ingin muntah
A: masalah belum teratasi
- menganjurkan dan membantu pasien untuk miring P: Intervensi dilanjutkan
kanan dan miring kiri
- Pantau RR,HR, TD, dan irama nafas
- menganjurkan kaluarga untuk mendampingi /
- Tingkatkan istirahat pasien
membantu pasien dalam beraktivitas
- Anjurkan pasien tidak mengejan saat muntah
- Anjurkan pasien miring kanan-miring kiri
- Anjurkan
keluarga
mendampingi
dan
membantu pemenuhan aktivitas pasien

Nama Pasien

: Ny S

Diagnosa

:STEMI

Hari, Tanggal : Rabu, 15 Juni 2016

Diagnosa
Tindakan
Penurunan curah jantung - memantau frekuensi jantung, TD
berhubungan dengan infark
jam 09.00
pada jantung, peningkatan
TD: 97/67 mmHg
tahanan vaskuler sistemik
HR: 118 x/menit
- mencatat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
output (HR masih tacicardi)
- memonitor balance cairan
jam 12.00
Balance Cairan= 330-150= 180 cc / 6 jam (jam 12.00)
- mengevaluasi adanya bunyi jantung S3,S4
- mengauskultasi bunyi nafas
- memberikan makanan porsi kecil dan mudah dikunyah
- mengkolaborasi pemberian terapi oksigen 3,5 l/menit
(jam 11.00)
- mempertahankan cairan IV Mengkolaborasikan
pemberian dobutamin dan dopamin masing-masing 1
ampul (dalam NaCl 0,9 %)
- menganjurkan pasien meningkatkan istirahat
Ketidakefektifan pola nafas
berhubungan dengan efusi
pleura dan terdesaknya
diafragma
akibat
hepatomegali.

- memonitor RR, suara paru dan status O2

jam 08.30)
(RR=22 x/menit; suara paru:vesikuler; SPO2:98%)
- menganjurkan dan mengajarkan posisi semi fowler
- memberikan terapi oksigen 4 l/menit
- mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam

EVALUASI (SOAP)
S: Pasien mengatakan dadanya masih nyeri, bibirnya
juga kering, Ny S mengatakan buang airkecilnya
juga sedikit.
O:
- TD:107/ 83 mmHg (Jam 12.30)
- HR:115 x/menit (takikardi) (jam 12.30)
- Balance Cairan 24.00= 1220-1000=220 cc/24
jam (jam 05.00)
- Bunyi nafas vesikuler (jam 12.35)
- BJ: I-II (+) (jam 12.35)
A:masalah belum teratasi
P:intervensi dipertahankan
- pantau HR,RR, TD,dan iramajantung
- auskultasi bunyi nafas
- evaluasi bunyi jantung
- pertahankan cairan IV
- monitor balance cairan
- kolaborasi pemberian terapi O2
S:
Pasien mengatakan dadanya terasa sesak dan nyeri
O:
- Pasien terlihat sesak, RR=27 x/m, suara
paru:vesikuler, SPO2 : 100 (15.00)
- Terpasang O2 nasal kanul 4 Liter/menit (15.00)
A: masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

Ketidakefektifan
perfusi
jaringan
berhubungan
dengan penurunan aliran
darah

- mengobservasi adanya perubahan tingkat kesadaran

(jam 10,30: Composmentis GCS=13)
- mengobservasi adanya pucat, sianosis
- memonitor TD, HR, CRT
(jam 09.00)
TD: 97/67 mmHg
HR: 118 x/menit
CRT: 2 detik
- mengobservasi adanya edema
- menganjurkan klien untuk latihan kaki aktif/pasif
- mengkolaborasikan pemberian terapi oksigen 4 l/menit
melalui nasal canul.

Nyeri akut berhubungan

dengan iskemia jaringan
terhadap
oklusi
arteri
koroner

- mengkaji nyeri pasien secara komprehensif ; PQRST

(jam 11.00, skala nyeri 4)
- memberikan istirahat fisik dengan punggung
ditinggikan (semifowler)
- mengajarkan dan bantu pasien untuk relaksasi nafas
dalam
- mengkolaborasi pemberian terapi oksigen nasal canul

- Monitor RR, suara paru dan status O2

- Anjurkan posisi semifowler
- Berikan terapi O2
- Anjurkan relaksasi nafas dalam
S: Pasien mengatakan bibir dan kulitnya masih
kering
O:
- GCS:13, composmentis (jam 13.00)
- TD:107/ 83 mmHg (Jam 12.30)
- HR:115 x/menit (takikardi) (jam 12.30)
- CRT: 3 detik
- Mukosa bibir kering, tepi bibirnya menghitam
- Sklera pucat
- Konjungtiva anemis
- Pasien terlihat lemas
- Adanya edema tungkai
- Terpasang O2 Nasal Canul 4 l/m
A: masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Observasi tingkat kesadaran
- Observasi adanya pucat, sianosis
- Monitor TD, HR, CRT
- Observasi adanya edema
- Anjurkan untuk latihan kaki aktif/pasif
- Kolaborasi pemberian terapi oksigen
S: Pasien mengatakan masih sedikit nyeri,
O:
- Wajah pasien tidak rileks
- Skala nyeri 3 (sedang)
A: masalah belum teratasi
P:Intervensi dilanjutkan
- Kaji nyeri secara komprehensif

4 l/m

Intoleransi
aktivitas
berhubungan
dengan
ketidakseimbangan antara
suplai oksigen miokard
dengan kebutuhan, adanya
iskemia/nekrotik jaringan
miokard, efek obat depresan
jantung

- memantau frekuensi, irama jantung dan respirasi dan

perubahan TD selama bergerak
(jam 09.00)
TD: 97/67 mmHg
HR: 118 x/menit
RR : 22 x/menit (08.30)
Irama nafas teratur
- meningkatkan istirahat, batasi aktivitas pada dasar
nyeri
- menganjurkan pasien untuk tidak mengejan saat
defekasi atau saat ingin muntah
- menganjurkan dan membantu pasien untuk miring
kanan dan miring kiri
- menganjurkan kaluarga untuk mendampingi /
membantu pasien dalam beraktivitas

- Anjurkan pasien istirahat dengan posisi

semifowler
- Anjurkan pasien relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi pemberian terapi oksigen
S: keluarga pasien mengatakan Ny S masih terus
berada di tempat tidur
O:
- TD:107/ 83 mmHg (Jam 12.30)
- HR:115 x/menit (takikardi) (jam 12.30)
- RR: 26 x/menit, irama teratur (jam 12.30)
- Pasien terlihat terbaring di tempat tidur
- Terpasang IVFD di ektremitas pasien
- Terpasang nasal kanul dengan aliran 4 liter per
menit.
A: masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Pantau RR,HR, TD, dan irama nafas
- Tingkatkan istirahat pasien
- Anjurkan pasien tidak mengejan saat muntah
- Anjurkan pasien miring kanan-miring kiri
- Anjurkan
keluarga
mendampingi
dan
membantu pemenuhan aktivitas pasien

Nama Pasien

: Ny S

Diagnosa

:STEMI

Hari, Tanggal :Kamis,16 Juni 2016

Diagnosa
Tindakan
Penurunan curah jantung - memantau frekuensi jantung, TD
berhubungan dengan infark
jam 02.00
pada jantung, peningkatan
TD: 116/76 mmHg
tahanan vaskuler sistemik
HR: 100 x/menit
- mencatat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
output (HR masih tacicardi)
- memonitor balance cairan
jam 12.00
Balance Cairan= 490-300= 190cc / 6 jam
- mengevaluasi adanya bunyi jantung S3,S4
- mengauskultasi bunyi nafas
- memberikan makanan porsi kecil dan mudah dikunyah
- mengkolaborasi pemberian terapi oksigen 2 l/menit
(jam 07.00)
- mempertahankan cairan IV Mengkolaborasikan
pemberian dobutamin dan dopamin masing-masing 1
ampul (dalam NaCl 0,9 %)
- menganjurkan pasien meningkatkan istirahat

EVALUASI (SOAP)
S: Pasien mengatakan dadanya masih nyeri, bibirnya
juga kering, Ny S mengatakan buang airkecilnya
juga sedikit.
O:
- TD:114/ 86 mmHg (Jam 08.00)
- HR:118 x/menit (takikardi) (jam 08.00)
- Balance Cairan 24.00= 1260-1050=210 cc/24
jam (jam 05.00)
- Bunyi nafas vesikuler (jam 07.30)
- BJ: I-II (+) (jam 07.30)
A:masalah belum teratasi

Ketidakefektifan pola nafas

berhubungan dengan efusi
pleura dan terdesaknya
diafragma
akibat
hepatomegali

S: Pasien mengatakan dadanya tidak sesak lagi

O:
- RR=20 x/m, suara paru:vesikuler, SPO2 : 100
(08.00)
- Terpasang O2 nasal kanul 2 Liter/menit (08.00)

- memonitor RR, suara paru dan status O2

jam 02.00)
(RR=22 x/menit; suara paru:vesikuler; SPO2:98%)
- menganjurkan dan mengajarkan posisi semi fowler
- memberikan terapi oksigen 4 l/menit

P:intervensi dipertahankan
- pantau HR,RR, TD,dan iramajantung
- auskultasi bunyi nafas
- evaluasi bunyi jantung
- pertahankan cairan IV
- monitor balance cairan
- kolaborasi pemberian terapi O2

- mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam

Ketidakefektifan
perfusi
jaringan
berhubungan
dengan penurunan aliran
darah

Nyeri akut berhubungan

dengan iskemia jaringan
terhadap
oklusi
arteri
koroner

A: masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
- Monitor RR, suara paru dan status O2
- Anjurkan posisi semifowler
- Berikan terapi O2
- Anjurkan relaksasi nafas dalam
- mengobservasi adanya perubahan tingkat kesadaran
S: Pasien mengatakan bibir dan kulitnya masih
(jam 22.30: Composmentis GCS=13)
kering
- mengobservasi adanya pucat, sianosis
O:
- memonitor TD, HR, CRT
- GCS:13, composmentis (jam 17.45)
(jam 02.00)
- TD:114/ 86 mmHg (Jam 08.00)
TD: 116/76 mmHg
- HR:118 x/menit (takikardi) (jam 08.00)
HR: 100 x/menit
- CRT: 2 detik
CRT: 2 detik
- Mukosa bibir masih kering
- mengobservasi adanya edema
- Sklera pucat
- menganjurkan klien untuk latihan kaki aktif/pasif
- Konjungtiva anemis
- mengkolaborasikan pemberian terapi oksigen 4 l/menit
- Pasien terlihat lemas
melalui nasal canul.
- Masih adanya edema tungkai
- Terpasang O2 Nasal Canul 2 l/m
A: masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Observasi tingkat kesadaran
- Observasi adanya pucat, sianosis
- Monitor TD, HR, CRT
- Observasi adanya edema
- Anjurkan untuk latihan kaki aktif/pasif
- Kolaborasi pemberian terapi oksigen
- mengkaji nyeri pasien secara komprehensif ; PQRST
S: Pasien mengatakan masih sedikit nyeri,
(jam 22.30, skala nyeri 2)
O:
- memberikan istirahat fisik dengan punggung
- Wajah pasien terlihat rileks dan mengantuk
ditinggikan (semifowler)
- Skala nyeri 1 (08.30)
- mengajarkan dan bantu pasien untuk relaksasi nafas A: masalah teratasi sebagian

Intoleransi
aktivitas
berhubungan
dengan
ketidakseimbangan antara
suplai oksigen miokard
dengan kebutuhan, adanya
iskemia/nekrotik jaringan
miokard, efek obat depresan
jantung

dalam
P:Intervensi dilanjutkan
- mengkolaborasi pemberian terapi oksigen nasal canul
- Kaji nyeri secara komprehensif
2 l/m
- Anjurkan pasien istirahat dengan posisi
semifowler
- Anjurkan pasien relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi pemberian terapi oksigen
- memantau frekuensi, irama jantung dan respirasi dan S: keluarga pasien mengatakan Ny S masih terus
perubahan TD selama bergerak
berada di tempat tidur, karena belum diperbolehkan
(jam 09.00)
beraktivitas turun dari tempat tidur.
TD: 97/67 mmHg
O:
HR: 118 x/menit
- TD:107/ 83 mmHg (Jam 12.30)
RR : 22 x/menit (08.30)
- HR:115 x/menit (takikardi) (jam 12.30)
Irama nafas teratur
- RR: 26 x/menit, irama teratur (jam 12.30)
- meningkatkan istirahat, batasi aktivitas pada dasar
- Pasien terlihat terbaring di tempat tidur
nyeri
- Terpasang IVFD di ektremitas pasien
- menganjurkan pasien untuk tidak mengejan saat
- Terpasang nasal kanul dengan aliran 2 liter per
defekasi atau saat ingin muntah
menit.
- menganjurkan dan membantu pasien untuk miring A: masalah belum teratasi
kanan dan miring kiri
P: Intervensi dilanjutkan
- menganjurkan kaluarga untuk mendampingi /
- Pantau RR,HR, TD, dan irama nafas
membantu pasien dalam beraktivitas
- Tingkatkan istirahat pasien
- Anjurkan pasien tidak mengejan saat muntah
- Anjurkan pasien miring kanan-miring kiri
- Anjurkan
keluarga
mendampingi
dan
membantu pemenuhan aktivitas pasien