Niño 1

Evidencia y prctica clnica de los probiticos para el
profesional de la salud
Probioticoterapia en Gastroenterologa
Probioticoterapia en el nio - 1
Paula Pas Roldn, Csar Snchez Snchez, Mara del Mar Santos Sebastin, Marina
Garca Morn, Mar Toln Hernani, Adolfo Sobrino Baladr, Reyes lvarez Garca Rovs, Esther Gonzlez Ruiz de Len, Guillermo lvarez Calatayud
Probioticoterapia en Gastroenterologa - Probioticoterapia en el nio - 2
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Probiticos y prebiticos
en frmulas infantiles
Paula Pas Roldn, Csar Snchez
Snchez
En los ltimos aos y dada la trascendencia de la
alimentacin para el ptimo desarrollo tanto fsico
como intelectual en las primeras etapas de la
vida, el conocimiento sobre los beneficios de la
lactancia materna y la fisiopatologa del intestino
del lactante y las nuevas investigaciones acerca
de los ingredientes funcionales han cambiado
sustancialmente los criterios de evaluacin de los
sustitutos de la leche materna.
especies de microorganismos seleccionadas o

probiticos y oligosacridos (prebiticos) siendo
los ms relevantes de estos ltimos, los
galactooligosacridos
(GOS)
y
fructooligosacridos (FOS).
Los principales efectos probados de los
probiticos son la prevencin de diarrea
infecciosa por rotavirus y tratamiento de diarrea
por rotavirus, Clostridium difficile y diarreas
asociadas
a
antibiticos.
Tienen
efecto
beneficioso probable en el sobrecrecimiento
bacteriano y la intolerancia a la lactosa. Por
ltimo, pueden ser eficaces en la prevencin y
tratamiento de la dermatitis atpica.
Con el fin de conseguir esta mayor similitud con

la leche materna, y con el objetivo de mejorar la
funcin gastrointestinal e inmunitaria y evitar
complicaciones a la go plazo, se desarrollan las
formulas infantiles con complementos probiticos
y prebiticos.
La instauracin de la microbiota intestinal en el
lactante tras el nacimiento es un proceso
complejo en el que intervienen factores internos y
externos tales como factores ambientales, el tipo
de parto, la microbiota intestinal materna o el tipo
de alimentacin del lactante. Esta microbiota
intestinal del neonato es un ecosistema complejo
compuesto por ms de 400 especies distintas,
que poseen diversas funciones de tipo nutritivo,
metablico, inmunolgico y protector las cuales
tienen una gran influencia no slo sobre la salud
del colon, sino tambin a nivel sistmico
En general, los recin nacidos alimentados con
leche materna presentan una microbiota con
predominio de bifidobacterias, mientras que en
los alimentados con frmula las bifidobacterias
coexisten en igual proporcin con otras especies
bacterianas. Con el objetivo de modular la
microbiota intestinal del lactante, estimular el
crecimiento de bifidobacterias e inhibir otras
especies potencialmente patgenas se aaden
Las principales funciones de los prebiticos son

de
tipo
inmunolgico
(estimulacin
del
crecimiento y proliferacin de bifidobacterias e
inhibicin de agentes patgenos), de tipo
digestivo (regulan el trnsito intestinal gracias al
aumento del volumen de bolo digestivo) y de tipo
nutritivo (mejoran la asimilacin de minerales
como el calcio y el magnesio).
La dosis de probiticos necesaria vara
enormemente segn la cepa y el producto. No es
posible establecer una dosis general para los
probiticos; la dosificacin tiene que estar basada
en estudios en humanos que muestren un
beneficio para la salud. En cuanto a los
prebiticos, los ltimos estudios recomiendan
dosis de prebiticos de 0,8 g/100 ml con una
combinacin de GOS (90%) y FOS (10%).
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Normativa y control de la
informacin y publicidad. Su
empleo en frmulas infantiles
De acuerdo con la nueva normativa, slo se
permitir
hacer
alegaciones
sobre
las
propiedades
saludables
demostradas
cientficamente. stas deben estar incluidas en la
lista comunitaria de alegaciones generalmente
admitidas en funcin de las evidencias cientficas
sobre dicha funcin biolgica, o evaluarse y
aprobarse por la Autoridad Europea de Seguridad
Alimentaria (EFSA) y el Comit Cientfico de
Alimentacin de la Comisin Europea.
realizacin de estudios para conocer las

proporciones de los diferentes prebiticos ms
eficaces, as como las cepas utilizadas, dosis
adecuadas, duracin y edad de las ingestas,
beneficios y seguridad a corto, medio y largo
plazo de su empleo con especial atencin en
prematuros
y/o
nios
con
especiales
circunstancias (ej.: inmunodeficiencias).
El Comit Cientfico de Alimentacin de la
Comisin Europea ha evaluado favorablemente
la adicin de probiticos en leches infantiles de
continuacin, siempre que su beneficio y
seguridad hayan sido evaluados por estudios
clnicos controlados.
Evidencias cientficas
El Comit de Nutricin de la ESPGHAN en su

ltima referencia acerca de probiticos y
prebiticos concluye que su administracin en
frmulas infantiles puede estar asociada con
beneficios clnicos, tales como una reduccin en
el riesgo de infecciones gastrointestinales
inespecficas, una disminucin del riesgo
secundario al empleo de antibiticos y una menor
frecuencia de los clicos y/o irritabilidad. Sin
embargo, los estudios disponibles varan en la
calidad metodolgica, los probiticos especficos
estudiados, la duracin de las intervenciones y la
dosis empleada, por lo que el Comit considera
que todava hay demasiada incertidumbre para
extraer conclusiones fiables a partir de los datos
disponibles.
Por todo ello, el Comit considera que la
administracin de suplementos de frmula con
probiticos y/o prebiticos es un importante
campo de investigacin y recomienda la
En los ltimos aos se han desarrollado varios

estudios que han intentado demostrar la eficacia
de las frmulas suplementadas con probiticos y
se han evaluado varias tipos distintos de
microorganismos
(Lactobacillus
acidophilus,
Bifidobacterium longum, Lactobacillus casei
subsp, rhamnosus y L. paracasei). En la mayora
de los casos se han comparado con un grupo
placebo al que se administraba un preparado
lcteo no suplementado.
Varios estudios han demostrado un descenso en
el nmero de episodios de gastroenteritis aguda y
en su duracin en nios alimentados con una
frmula
suplementada
con
probiticos,
comparados con nios alimentados con una
frmula no suplementada. Tambin se ha
descrito un descenso en la incidencia de las
infecciones respiratorias. Hay pruebas que
demuestran que la administracin de frmulas
complementadas con algunos prebiticos se
asocia con aumento de la frecuencia de las
deposiciones y heces ms blandas. No obstante,
la relevancia clnica de los mismos sigue siendo
cuestionable.
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Conclusiones
El perfil microbiano de los recin nacidos a
trmino, por parto vaginal y alimentados
exclusivamente con leche materna constituye el
estndar de microbiota beneficiosa y sirve de
referencia para el desarrollo de las frmulas
infantiles.
Las frmulas suplementadas con probiticos son
bien toleradas y pueden ser eficaces para la
prevencin de los episodios de gastroenteritis
aguda e infecciones respiratorias, pero no existe
evidencia suficiente para recomendar su uso
sistemtico. Se requieren ms ensayos clnicos.
En el momento actual en Espaa est autorizada
su administracin en nios mayores de 6 meses.
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Diarrea aguda adquirida

en la comunidad
Mara del Mar Santos Sebastin
principal, aunque otros virus tambin pueden ser

responsables: adenovirus, norovirus, calicivirus,
astrovirus, parvovirus. Las bacterias causan entre
el 10-20% de los episodios (Salmonella, Shigella,
Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, E.
coli).Los parsitos tan solo estn implicados en el
0-10% de los episodios (Entamoeba histolytica,
Giardia lambia, Crytosporidium).
Definicin
La diarrea aguda adquirida en la comunidad en
una de las patologas ms frecuentes en la edad
peditrica. Se debe a una inflamacin de la
mucosa intestinal, que desencadena un cuadro
de inicio rpido de deposiciones de consistencia
disminuida y frecuencia aumentada (3 en 24
horas). Puede asociarse con nauseas, vmitos,
fiebre o dolor abdominal. Su causa ms frecuente
es infecciosa (virus, bacterias o parsitos) y se
trata de un proceso autolimitado que dura menos
de 7 das y no ms de 14.
Epidemiologa
Es la segunda causa de morbimortalidad a nivel
mundial. Se estima que anualmente se producen
1,8 billones de episodios y 2,9 millones de
fallecimientos por esta causa, especialmente en
nios menores de 5 aos y en pases en vas de
desarrollo. En Europa se estima una incidencia
anual de 0,5-1,9 episodios al ao en nios
menores de 3 aos. Su incidencia es ms
frecuente entre octubre y mayo (siendo ms
frecuente entre enero-marzo). Su transmisin es
fecaloral, procedente de otra persona o por agua
o alimentos contaminados.
Etiologa
Clnica
Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son
diarrea, vmitos, fiebre y dolor abdominal, de
inicio agudo. Las caractersticas de las
deposiciones pueden variar en funcin del agente
etiolgico: las virales suelen cursar con heces
acuosas, frente a las enteroinvasivas que pueden
presentar sangre, moco y leucocitos.
Uno de los aspectos clnicos ms importantes a
la hora de evaluar a un nio con gastroenteritis
aguda es el grado de deshidratacin que
presenta, clasificndose, segn la prdida de
peso en leve (<3%), moderada (3-9%) y grave
(>9%).
Diagnstico
El diagnstico fundamentalmente es clnico,
basado en la anamnesis y la exploracin clnica.
No
est
indicado
realizar
pruebas
complementarias de modo sistemtico. Las
principales indicaciones seran:
La causa ms frecuente son infecciones virales

(80%), siendo el rotavirus el agente etiolgico
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Analtica sangunea: se realizar en

deshidratacin
grave,
nios
con
deshidratacin moderada cuya historia o
exploracin no coincidan con una
gastroenteritis aguda y en pacientes que
requieran
rehidratacin
intravenosa.
Determinaciones: Estado cido base EAB
(bicarbonato), sodio, potasio, creatinina y
urea.
Coprocultivo: se deber realizar en
pacientes con inmunodeficiencias, diarrea
con sangre o moco, diarrea prolongadapersistente, sospecha de toxiinfeccin
alimentaria, diarrea del viajero, cuando se
deba excluir una infeccin intestinal para
estudiar otra etiologa (por ej.: enfermedad
inflamatoria intestinal), o en caso de
epidemia. No se deber realizar en
pacientes
con
cuadros,
leves
y
autolimitados.
Tratamiento general
En el momento actual los pilares bsicos del
tratamiento de este proceso son la rehidratacin
oral y la reintroduccin precoz de la alimentacin.
Sin embargo ninguna de estas medidas influye
en la duracin del mismo, ni en el nmero o
volumen de las deposiciones.
1. Rehidratacin oral
Mtodo de eleccin para la rehidratacin. Se
deben emplear soluciones que sigan las
recomendaciones de ESPGHAN, la OMS o de la
AAP. Se debe administrar el dficit calculado en
unas 3-4 horas. Cuando no se pueda realizar
rehidratacin
oral
est
indicada
la
administracin de rehidratacin enteral median
te sonda nasogstrica.
2. Rehidratacin intravenosa
Est indicada cuando no se puede administrar
rehidratacin oral o enteral.
3. Alimentacin
Se debe reintroducir de modo precoz, no est
indicado la modificacin de la dieta habitual del
nio, tan solo se deben restringir alimentos con
alto contenido en azcares. En caso de estar
recibiendo lactancia materna esta se debe
mantener.
4. Tratamiento farmacolgico
Los antidiarreicos estn contraindicados en la
infancia, aunque existe controversia sobre el
empleo de modificadores de la secrecin
intestinal
(racecadotrilo).
Los
frmacos
antiemticos (ondansetrn) se emplean en los
nios con vmitos intensos.
No est indicada de modo sistemtico la
administracin de antibioterapia. Se debe
administrar en caso de infeccin por Salmonella
en nios menores de 3 meses, inmunodeprimidos
o con bacteriemia; y en determinadas
circunstancias en caso de infeccin por
Campylobacter y Yersinia. Se deber administrar
de modo sistemtico cuando sus agentes
etiolgicos sean: Shigella, Giardia lamblia, Vibrio
cholerae, E. coli enteroinvasiva y enterotoxignica, Crystosporidium parvum, Cyclospora
cayetanensis, Entamoeba histolytica, Isospora
belli, Strongyloides stercoralis.
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Papel de los probiticos

La utilizacin de probiticos en la diarrea aguda,
actualmente, es controvertida. Los probiticos
pueden ser efectivos tanto en prevencin, como
en el tratamiento de varios tipos de gastroenteritis
aguda. Reducen la gravedad y la duracin (entre
16-29 horas). Sus efectos dependen de la cepa,
la dosificacin utilizada, la etiologa del proceso y
la precocidad de administracin.
No se sabe, con certeza, cuales son los
mecanismos por los que los probiticos pueden
ser efectivos en la prevencin y tratamiento de la
gastroenteritis aguda, pero se han postulado
varias hiptesis:
Competicin con los patgenos por los

lugares de adhesin
Aumento del efecto de barrera de los

enterocitos
Estimulo de la respuesta inmune
Aumento de la produccin de cidos

orgnicos
Modulacin de la sntesis de xido ntrico
Ejercer un efecto trfico en la mucosa

intestinal, estimulando la absorcin de
glucosa, la actividad enzimtica e
inhibiendo la apoptosis de los enterocitos
Inhibicin intracelular de la replicacin

viral
evidencia y grado de recomendacin Ia por la

WGO (Asociacin Mundial de Gastroenterologa).
Aunque con un menor nivel de evidencia en la
recomendacin de la WGO, tambin pueden ser
tiles, L. casei, L acidophilus, L. reuteri,
Bifidobacterium ssp y la combinacin de B. lactis
y S. thermophilus.
Las dosis son muy variables dependiendo del
producto, aunque en la mayora de los
preparados peditricos oscilan entre 5-10 billones
de unidades formadoras de colonias por da.
Evidencia cientfica
En los ltimos aos se han desarrollado ms de
50 ensayos clnicos en poblacin peditrica, con
el fin de demostrar la utilidad de los probiticos
en el tratamiento de la gastroenteritis aguda. Es
difcil extraer conclusiones definitivas, ya que la
metodologa empleada por los distintos autores
ha sido muy heterognea, empleando distintas
especies de microorganismos y en dosis muy
variables.
Allen SJ et al. (2010): analizaron 63

estudios
aleatorizados
o
casi
aleatorizados, con 8.014 pacientes, de
ellos 56 incluan poblacin peditrica.
Describen un descenso de la duracin de
la diarrea (con una mediana de 24,76
horas, rango 15,9-33,9) en los procesos
de ms de 4 das de duracin y en la
frecuencia de las deposiciones al segundo
da del inicio del tratamiento. Los autores
concluyen que el uso de probiticos con
solucin de rehidratacin, es seguro y
tiene claro beneficio al acortar la duracin
de la diarrea y reducir el nmero de
deposiciones, si bien se necesitan ms
estudios para establecer el tratamiento.
Szajewka et al. (2007): metaanlisis de la

utilidad de S. boulardii en el tratamiento
Su actividad depende de su interaccin con la

microflora del husped y las clulas inmunes de
la mucosa intestinal y es variable segn la cepa
empleada y nmero de unidades formadoras de
colonias administradas.
Los probiticos ms eficaces parecen ser
Lactobacillus
rhammosus
GG
(LGG)
y
Saccharomyces boulardii, con un nivel de
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de la gastroenteritis aguda en el nio.

Incluye cinco estudios aleatorizados
controlados con placebo o no intervencin
en 619 nios. Observan una reduccin en
la duracin de la diarrea en 1,1 das (IC al
95% del -1,3 al 0,83) y un descenso en el
nmero de deposiciones y en la duracin
de la hospitalizacin (1 da IC al 95% de 1,4 a -0,62).
Szajewka et al. (2007): metaanlisis,

evala la eficacia de Lactobacilus GG.
Incluyeron 8 ensayos aleatorizados
controlados con placebo o no tratamiento
(988 nios). Observaron una disminucin
en la duracin de la diarrea. (-1,1 das IC
95% -1,9 a -0,6), en el riesgo de diarrea
prolongada (RR 0,25 IC 95% 0,09-0,75) y
en la duracin de la hospitalizacin (-0,58
IC 95% -0,8 a -0,4). Sin embargo, no se
observ modificacin en el nmero ni el
volumen de las deposiciones.
Van Niel (2002): incluye 9 estudios. El

objetivo es evaluar si el tratamiento con
cepas del gnero Lactobacillus (LGG,
L.reuteri, L. casei GG, L. reuteri, L.
acidophilus y L. delbrueckiiem subsp.
bulgaricus) mejora la clnica en nios
con diarrea. Los autores observan una
reduccin en la duracin de la diarrea de
0,7 das, y en 1,6 deposiciones en el
segundo da de tratamiento. Concluyen
que el tratamiento probitico es efectivo
en el tratamiento de la diarrea aguda en
los nios, pero el estudio no especifica las
cepas de Lactobacillus ms eficaces, por
lo que sus conclusiones slo son
aplicables a las cepas evaluadas.
Huang (2002): metaanlisis que incluye

18 estudios. Los autores observan que la
administracin de probiticos (LGG, L.
acidophilus, L.bulgaricus, S. thermophilus,
L. rhamnosus, Yalacta (L. rhamnosus, L.
delbrueckii,
L.
bulgaricus),
L.
reuteri, Enterococcus SF68, S. boulardii,

Bacillus subtilis, B. bifidum y B. Infantis)
con las soluciones de rehidratacin
reduce la duracin de la diarrea en 0,8
das (rango 0,6-1,1). A pesar de la
heterogeneidad entre estudios, concluyen
que los probiticos acortan la duracin de
la diarrea en aproximadamente un da.
Conclusiones
Algunas cepas de probiticos son tiles en la
prevencin y en el tratamiento de la diarrea
aguda adquirida en la comunidad aunque no hay
evidencia para su administracin de modo
rutinario. No todas las cepas son igual de
eficaces siendo Lactobacillus rhammosus GG
(LGG) y S. boulardii las que presentan mejor
grado de evidencia cientfica. La mayora de las
guas de recomendaciones para el tratamiento de
la diarrea aguda en la infancia avala su empleo.
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Gastroenteritis por
rotavirus
con vmitos, heces diarreicas y acuosas sin

productos patolgicos, dolor abdominal y fiebre
de hasta 39 C. La duracin media del cuadro
clnico es de una semana.
Marina Garca Morn, Mar Toln Hernani
Diagnstico
Definicin
La gastroenteritis aguda (GEA) es una infeccin
del
tracto
gastrointestinal,
habitualmente
autolimitada, que se traduce en un proceso
diarreico de rpida instauracin, con o sin
sntomas acompaantes como fiebre, nauseas,
vmitos o dolor abdominal. Los rotavirus, son
virus RNA, pertenecientes a la familia de los
reovirus. El grupo A ha sido claramente
relacionado con la produccin de diarrea grave
en la infancia.
Se basa en una anamnesis detallada (alimentos

ingeridos, viajes recientes, brotes en guarderas o
colegios, descartar causas no infecciosas como
leche hiperconcentrada, IPLV o diarrea
secundaria a uso de antibiticos o txicos), la
exploracin fsica y la deteccin de antgenos
virales de rotavirus (ELISA) en heces.
Tratamiento
En cuanto al tratamiento destacaremos tres
vertientes:
Epidemiologa
En Europa la incidencia de gastroenteritis por
rotavirus vara entre 0.5 y 1.9 episodios por
nio/ao en los menores de 3 aos. El rotavirus
es el principal productor de diarrea infantil grave
a escala mundial, siendo responsable de 600.000
muertes al ao. En pases industrializados
produce gran morbilidad, con alto coste sanitario
y social. El rotavirus es el principal productor de
diarrea nosocomial en las unidades de ingresos
infantiles. La transmisin es fecaloral y la edad de
mxima afectacin es en menores de 2 aos. En
climas templados el pico epidmico se produce
en los meses fros.
Clnica
Despus de un periodo de incubacin de uno a
tres das, el cuadro comienza de forma repentina
1. Prevencin
Se dispone en este
momento de dos
vacunas
de
administracin
oral
comercializadas que
han demostrado ser
seguras y eficaces frente a rotavirus: Rotarix
(monovalente humana con serotipo G1P) en dos
dosis y Rotateq (pentavalente bovina humana
que contiene los tipos G1, G2, G3, G4 y P) en
tres dosis. La OMS se ha pronunciado
favorablemente a la universalizacin de esta
vacuna, pudindose administrar en el calendario
vacunal junto al resto.
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2. Tratamiento de soporte
Restauracin y mantenimiento del equilibrio
hidroelectroltico, as como del estado nutricional.
El suero de rehidratacin oral durante 4-6 horas
es la primera opcin en los nios con
deshidratacin leve moderada. La rehidratacin
intravenosa es de eleccin en caso de fracaso de
la rehidratacin oral, de un aumento significativo
de la diarrea o de deshidratacin grave con
compromiso hemodinmico.
Se recomienda actualmente la introduccin
temprana de la alimentacin slida una vez haya
finalizado la rehidratacin. No est indicado el
uso de frmulas lcteas especiales ni de leche
diluida. Si el nio est con lactancia materna,
esta no debe interrumpirse en ningn momento.
del borde en cepillo de los enterocitos e

incrementan la produccin de citoquinas que
reducen el riesgo de infeccin, especialmente por
rotavirus. Varios de estos mecanismos operan
simultneamente y pueden ser diferentes,
dependiendo de las propiedades del patgeno
entrico y de la cepa de probitico.
Evidencia cientfica
Grandy et al. (2010): ensayo clnico

aleatorizado controlado doble ciego en 64
pacientes peditricos hospitalizados por
rotavirus en Colombia. La solucin oral
enriquecida con la mezcla de probiticos
(Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus
rhamnosus, Bifidobacterium longum y
Saccharomyces boulardii) acortaron la
duracin de la diarrea por rotavirus. La
administracin aislada de S. boulardii
mostr una reduccin significativa de la
sintomatologa y la fiebre. Este estudio
plantea la duda de hasta qu punto las
combinaciones de cepas pueden llegar a
ser inferiores a las cepas aisladas, bien
sea por interacciones o por la dosis
administrada.
Guandalini (2011): revisin de ensayos

clnicos doble ciego controlados con
placebo sobre prevencin y tratamiento de
diarrea en nios. Se observa beneficio de
determinadas cepas de probiticos
(Lactobacillus GG y S. boulardii, L. reuteri)
para acortar la duracin de la diarrea por
rotavirus.
Szyman et al. (2005): ensayo clnico

aleatorizado, doble ciego controlado con
placebo realizado en 87 nios (de edades
comprendidas entre 2 meses y 6 aos)
con diarrea infecciosa a los que se
administr L. rhamnosus dos veces al da
3. Tratamiento farmacolgico
Los inhibidores de la motilidad intestinal o
sustancias adsorbentes estn contraindicados en
la poblacin infantil. Existe controversia sobre el
empleo de modificadores de la secrecin
intestinal
(racecadotrilo).
Los
frmacos
antiemticos (ondansetrn) de uso en las GEA
con vmitos intensos, facilitan la rehidratacin
oral, reduciendo la necesidad de fluidoterapia iv y
de ingreso hospitalario.

La razn de usar probiticos en el tratamiento y
prevencin de la enfermedad diarreica se basa
en la hiptesis de que modifican la composicin
de la microflora colnica y actan contra los
patgenos entricos, inhibiendo su adherencia al
epitelio y favoreciendo la competencia por los
nutrientes requeridos.
Los probiticos aumentan la respuesta de la IgA
secretora mejorando la proteccin frente al dao
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durante cinco das. En el grupo de

intervencin se acort el tiempo de diarrea
y de rehidratacin intravenosa en
pacientes con gastroenteritis por rotavirus,
sobre todo administrado precozmente
(dentro de las primeras 72 horas).
Szajewska H et al. (2001): revisin

sistemtica de 13 ensayos clnicos
aleatorizados, doble ciego, controlados
con placebo sobre el uso de probiticos
en tratamiento y prevencin de diarrea
aguda en nios. Los autores concluyen
que existe evidencia significativa del
beneficio del tratamiento con probiticos
en la diarrea aguda, particularmente frente
a rotavirus.
Conclusiones
Los probiticos son tiles en la prevencin y el
tratamiento de la gastroenteritis aguda por
rotavirus, disminuyendo su duracin, el nmero
de deposiciones, la gravedad y el tiempo de
excrecin de los virus. Son eficaces y existe
suficiente evidencia cientfica para recomendar
su uso el LGG, S. boulardii, B. lactis y L. reuteri.
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Diarrea asociada a
antibiticos
Adolfo Sobrino Baladrn, Mar Toln
Hernani
Definicin
La Diarrea Asociada a Antibiticos (DAA) puede
definirse como aquella que aparece desde el
inicio del tratamiento antibitico hasta 3-8
semanas despus, siendo inexplicable por otra
causa. Entendemos como diarrea cuando se dan
ms de dos deposiciones no formadas durante al
menos dos das consecutivos.
Epidemiologa
El consumo de antibiticos es muy frecuente en
los
pases
desarrollados:
10
32.2
dosis/da/1.000 habitantes. En la poblacin
infantil, el uso es tres veces mayor al de la
poblacin adulta, aunque el riesgo de que un
tratamiento desencadene una diarrea es mayor
en adultos que en nios (25% frente al 11-40%
en nios). La asociacin de amoxicilina
clavulnico es la causa ms frecuente de esta
patologa con una incidencia del 23% de cada
tratamiento pautado.
No se han demostrado diferencias significativas
en la incidencia de DAA en cuanto a la forma de
administracin, oral o parenteral, aunque los
pacientes hospitalizados son ms susceptibles a
sufrir este problema.
Clnica
La clnica, adems de la diarrea, va a estar
determinada por el desarrollo de complicaciones,
fundamentalmente alteraciones hidroelectrolticas
o la evolucin a colitis pseudomembranosa. La
sintomatologa habitual consistir en heces
acuosas, fiebre, dolor abdominal y alteracin del
estado general.
Diagnstico
El diagnstico se basa en una adecuada
anamnesis
y
exploracin.
Descartar
antecedentes epidemiolgicos en contra de la
DAA (viajes, ingesta de alimentos, txicos, alergia
o intolerancia a las protenas de vaca,
mecanismos obstructivos u otras enfermedades).
En caso de mala evolucin puede estar indicado
el estudio de la toxina del Clostridium difficile.
Tratamiento general
Interrumpir el uso del antibitico o cambiar el
mismo y dar un adecuado soporte con
fluidoterapia, eligiendo la va oral y los sueros de
rehidratacin oral siempre que sean posibles. La
mayora
de
las
DAA
respondern
adecuadamente a la suspensin de la
antibioterapia. Se debe valorar otro tratamiento
antibitico alternativo si la infeccin lo requiere.

Existen varios posibles mecanismos de accin de
los probiticos:
1. Influencia en la microbiota bacteriana
luminal: se ha propuesto que estos
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microorganismos
pueden
sustancias antibiticas
secretar
Revisin Cochrane (2008): revisin de

10 ensayos clnicos aleatorizados. El uso
de L. rhamnosus o Saccharomyces
boulardii a una dosis entre 5 y 40 x 109
UFC/da parece ser una opcin para la
coadministracin con antibiticos pero, en
este momento, no existen pruebas
suficientes para recomendar su uso. No
se informaron eventos adversos graves en
los estudios incluidos.
Szajewska et al. (2006): revisin

sistemtica de 6 ensayos clnicos
aleatorizados controlados con placebo
sobre la prevencin de la DAA con
probiticos en nios. Los probiticos
reducen en riesgo de DAA en nios.
Menos de uno de cada siete pacientes
presentar diarrea si se asocia probiticos
al tratamiento antibitico.
2. Modulacin de la funcin inmune:

influye en las interacciones con el sistema
inmunitario, inhibiendo el desarrollo, el
ataque o la invasin de agentes
patgenos
3. Mejora de la barrera intestinal: se
postula que pueden secretar sustancias
inhibiendo la respuesta inflamatoria
Hasta ahora, una gran cantidad de trabajos
recogen informacin sobre el uso de probiticos
como Saccharomyces boulardii y Lactobacillus
strain GG. Se barajan RR de 0.44 de DAA con el
uso de probiticos y que emplear estos mismos
previene 1 de cada 7 casos de DAA. Futuros
estudios han de valorar qu cadenas de
probiticos y a qu dosis deben emplearse para
obtener la mayor eficacia en la prevencin de
esta enfermedad. Hasta ahora algunos trabajos,
fundamentalmente en adultos, han propuesto
dosis entre 5 y 40 x 109 de unidades formadoras
de colonias (UFC) /da.
Aunque
muy
infrecuentes,
en
estudios
aleatorizados se han descrito algunos efectos
adversos asociados al uso de probiticos como
profilaxis antidiarreica, por ejemplo, fungemia
asociada a S. boulardii, o bacteriemia con ciertas
cadenas
de
probiticos,
afectando
fundamentalmente a pacientes de riesgo como
uso de catteres centrales, estado crtico,
inmunosupresin severa o neonatos.
Evidencia cientfica
Novak J et al. (2006): evidencia

razonable para el uso de S. boulardii y L.
rhamnosus GG en la prevencin de la
DAA.
Pgina 13

Conclusiones
No hay, por el momento, estudios concluyentes
para recomendar de manera rutinaria el empleo
conjunto de probiticos y antibiticos, aunque
algunas cepas (especialmente Lactobacillus GG
y Saccharomyces boulardii) han demostrado su
eficacia disminuyendo la incidencia de diarrea en
pacientes
que
con
antibioterapia.
Su
administracin debe realizarse al principio del
tratamiento y no cuando se ha desencadenado el
cuadro donde ya no son tiles.
Pgina 14

Diarrea y colitis
pseudomembranosa por
Clostridium difficile
Reyes lvarez Garca-Rovs, Mar Toln
Hernani
Definicin
Clostridium difficile es un bacilo Gram positivo
anaerobio que forma parte de la flora transitoria
del intestino grueso de una pequea proporcin
de los individuos sanos adultos y de hasta un
50% de los nios. Se transmite va fecaloral y
resiste en condiciones hostiles a travs de la
formacin de esporas.
adultos, siendo responsable de entre el 15-25%

de todos los episodios de gastroenteritis asociada
a tratamiento antibitico. La mayora de los
pacientes responden al tratamiento oral con
metronidazol o vancomicina, pero entre el 1040% presentan episodios recurrentes.
Clnica
C. difficile puede colonizar de forma asintomtica
el intestino de individuos sanos. En situaciones
en las que se elimina la flora saprfita de estos
individuos se produce el sobrecrecimiento de
esta bacteria que, a travs de la formacin de
toxinas,
provoca
la
enfermedad.
La clnica causada por C. difficile abarca un
amplio espectro de signos y sntomas, desde la
diarrea leve y autolimitada hasta cuadros graves
de colitis con diarrea abundante, fiebre alta,
peritonismo y sepsis, pudiendo poner en peligro
la vida del paciente.
Diagnstico
Epidemiologa
La infeccin por C. difficile es la primera causa
identificable
de
diarrea
en
pacientes
hospitalizados. En los ltimos aos se ha
observado un aumento de la incidencia y de la
gravedad de esta entidad. Es ms frecuente en
El diagnstico de certeza se base en el

aislamiento de la bacteria en las heces del
paciente o en la deteccin de sus toxinas. En los
casos
graves
se
pueden
observar
macroscpicamente en el colon lesiones
pseudomembranosas
consideradas
patognomnicas de esta entidad.
Pgina 15

Tratamiento general
Adems de medidas preventivas como el uso de
antibiticos de menor espectro o los tratamientos
antibiticos discontinuos o alternantes, se han
utilizado como primera eleccin el metronidzazdol
y la vancomicina en la erradicacin de
Clostridium difficile. Sin embargo, en los ltimos
aos han aparecido tasas crecientes de
resistencias a estos antibiticos con un alto
ndice de recurrencia de la infeccin.
Recientemente han surgido nuevas alternativas
como la rifaximina, rafalizil, fidaxomicina,
nitazoxanide, tigecycline y ramoplanin.

La microbiota intestinal normal inhibe el
crecimiento de Clostridium difficile y la liberacin
de sus toxinas. Los probiticos podran actuar
tanto como medida profilctica como teraputica,
sin embargo, los datos existentes son
controvertidos. El gasto sanitario atribuible a la
estancia hospitalaria y los reingresos, la
morbilidad y la mortalidad causada por la diarrea
debida a C. difficile podran verse reducidos con
el uso profilctico de probiticos junto con los
antibiticos.
produce un proteasa que inactiva el receptor de

las
toxinas.
En el ao 2007 se realiz un revisin Cochrane
sobre la utilidad de los probiticos en el
tratamiento de la colitis relacionada con
Clostridium
difficile
en
adultos.
Incluyeron cuatro estudios, todos ellos de
pequeo tamao y con problemas metodolgicos,
de tal forma que no se pudieron agrupar los
pacientes para su anlisis. Tan slo un estudio
present
un
beneficio,
estadsticamente
significativo en la utilizacin de probiticos
combinados con el tratamiento antibitico por lo
que los autores concluyen que no hay suficientes
pruebas para recomendar el tratamiento con
probiticos.
McFarland (1994): estudio aleatorizado,

doble ciego, controlado con placebo. Se
realiz en 104 adultos con enfermedad
por Clostridium difficile. A todos se les
administr tratamiento antibitico, y al
grupo de tratamiento se aada 3x1010
UFC de S. boulardii. Los pacientes que
recibieron S. boulardii presentaron un
menor riesgo de desarrollar recurrencias,
comparados con el grupo placebo (RR
0,43, IC 95% 0,27-0,97).
Surawick et al (2000): dentro de un

ensayo multicntrico sobre el tratamiento
de la diarrea recurrente por Clostridium
difficile los autores encontraron que los
pacientes tratados con altas dosis de
vancomicina y S. boulardii tenan con
menos frecuencia diarrea recurrente,
comparados
con
los
tratados
exclusivamente con dosis altas de
vancomicina (3/18 frente a 7/14 p=0,05).
Wult et al. (2003): pequeo ensayo

multicntrico, aleatorizado y controlado
con placebo. Se evaluaron 21 pacientes
con historia de diarrea recurrente por
Clostridium
difficile,
al
grupo
de
tratamiento (n=11) se les administraba
Evidencia cientfica
Es difcil sacar conclusiones basadas en la
evidencia, dada la heterogenicidad metodolgica
y la variablilidad de los resultados en los
diferentes estudios publicados. Se ha evaluado la
eficacia de S. boulardii y diversas cepas de
lactobacilos, pero tan slo el primero ha
demostrado ser eficaz. Su administracin ha sido
especialmente eficaz para el tratamiento de las
diarreas recurrentes por C. difficile. S. boulardii
Pgina 16

metronidazol y 5x1010 UFC de L.

plantarum 299v. Los pacientes que
recibieron L. plantarum, presentaron un
menor
nmero
de
recurrencias
comparados con el grupo placebo (4/11
frente a 6/9 p= 0,37).
Conclusiones
Diferentes metaanlisis han demostrado que su
uso es eficaz en la reduccin de la aparicin de
diarrea asociada al uso de antibiticos. En
concreto, Saccharomyces boulardii acapara la
mayor evidencia en su eficacia frente a la diarrea
asociada a C. difficile (evidencia cientfica B).
Adems de sus acciones generales como
probitico, restituyendo la flora habitual y su
normal metabolismo de carbohidratos, esta
levadura tiene accin antibacteriana conocida:
produce una serinproteasa que degrada
directamente las toxinas producidas por C.
difficile, destruye los receptores intestinales para
la bacteria y estimula la respuesta inmune frente
a sus toxinas, principalmente a travs de la
formacin de IgA.
Basada en esta evidencia, la gua clnica de la
Organizacin Mundial de Gastroenterologa
(2008) recoge la recomendacin del uso de
probiticos en la prevencin de estas diarreas,
tanto en adultos como en nios.
Pgina 17

Intolerancia a la lactosa
Esther Gonzlez Ruiz de Len, Csar
Snchez Snchez
Definicin
La intolerancia a la lactosa constituye la
sintomatologa clnica que aparece como
consecuencia de la malabsorcin de lactosa,
problema fisiolgico debido a la disminucin o
ausencia de absorcin de lactosa a nivel
intestinal, siendo en muchas ocasiones
asintomtico.
que la contienen. El apetito suele estar

conservado. Puede aparecer tambin irritabilidad,
alteracin del estado nutricional y deshidratacin
tras la ingesta del azcar.
Diagnstico
Una buena historia clnica a menudo permite
relacionar la ingestin de lactosa con los
sntomas. Caractersticamente mejoran los
sntomas tras la retirada de la lactosa de la dieta.
El test de hidrgeno espirado es ms objetivo
que la historia clnica y es de sencilla realizacin.
La cuantificacin de cuerpos reductores en heces
(Clinitest) tiene valor sobre todo en lactantes. La
determinacin del pH fecal menor de 5.5 puede
ser un marcador de malabsorcin de lactosa,
aunque es muy inespecfico.
Tratamiento general
Epidemiologa
Aproximadamente el 70% de la poblacin
mundial presenta dficit de lactasa. El porcentaje
vara en funcin de la etnia, la edad y la
presencia de productos lcteos en la dieta. En los
nios podemos hallarlo hasta en un 30%.
El tratamiento de la intolerancia a la lactosa

consiste inicialmente en la retirada completa de
sta de la dieta. Tras 2-4 semanas se debe
intentar reintroducir de manera gradual la ingesta
de productos lcteos en cantidades tales que no
lleguen a producir clnica gastrointestinal. Para
conseguir esto hay que considerar estrategias
como realizar cambios en los hbitos alimentarios
(ingesta de leche junto con otros alimentos,
consumo de derivados lcteos fermentados). Si
estas estrategias no sirven para reducir la
intolerancia a la lactosa una solucin es el aporte
de lactasa o -galactosidasa exgena.
Clnica
La intolerancia a la lactosa es un sndrome
consistente en: dolor abdominal, diarrea acuosa
cida, nauseas, flatulencia y/o distensin
abdominal tras la ingesta de lactosa o alimentos

Los probiticos podran mejorar la tolerancia a la
lactosa, al modular la microbiota intestinal. El
Pgina 18

consumo de leches fermentadas mejora la

tolerancia a la a lactosa en individuos con
intolerancia al degradarse por las enzimas
bacterianas, mejorando su digestibilidad y
disminuyendo el vaciamiento gstrico.
Algunas cepas como Lactobacillus acidophilus y
Lactobacilus delbrueckii subsp. bulgaricus
contienen - galactosidasa o lactasa, con lo
que podran aumentar la digestin de la lactosa.
Tambin se ha demostrado en ratas la
estimulacin que Saccharomyces boulardii
realiza sobre las enzimas del ribete en cepillo de
los enterocitos, como la lactasa.
Evidencia cientfica
El panel de expertos de la EFSA ha encontrado
evidencia en 15 de los 18 estudios cientficos
presentados, para afirmar que las bacterias del
yogur
vivas
(Lactobacillus
bulgaricus
y
Streptococcus thermophilus) mejoran la digestin
de la lactosa en individuos con intolerancia (mala
digestin de lactosa).
Conclusiones
Existe evidencia cientfica, como ha resuelto la
Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria
(EFSA), de que las bacterias del yogur mejoran
los sntomas de intolerancia a lactosa.
Pgina 19

Infeccin por Helicobacter

pylori
Guillermo lvarez Calatayud, Mar Toln
Hernani
vmitos. Menos frecuente es la aparicin de

anorexia, pirosis, prdida de peso y plenitud
postprandial.
Muchos
estudios
siguen
investigando la asociacin con algunas
manifestaciones extraintestinales como anemia
ferropnica, talla baja o prpura trombocitopnica
idioptica, estando estas dos ltimas an por
demostrar.
Definicin
Helicobacter pylori es un microorganismo espiral
Gram negativo que se relaciona con mltiples
trastornos,
especialmente
con
patologa
digestiva, siendo el factor etiolgico principal de
enfermedad ulcerosa gastroduodenal, gastritis
crnica tipo B y distintos tipos de cncer digestivo
(adenocarcinoma y linfoma tipo MALT).
Epidemiologa
Puede afectar a cerca del 50% de la poblacin en
pases desarrollados (prevalencia en nios
escolares en Espaa del 22%) y del 90% en
pases del tercer mundo. Varios factores que
determinan la colonizacin por H. pylori como la
virulencia del microorganismo, la susceptibilidad
del husped y las condiciones ambientales
(estrato socioeconmico bajo, hacinamiento,
condiciones
higinicas
deficientes,
zonas
geogrficas deprimidas, agregacin intrafamiliar).
La va de transmisin puede ser persona-persona
(madre/padre-hijo) o fecaloral (pases en vas de
desarrollo).
Diagnstico
Puede hacerse con mtodos indirectos como test
del aliento con urea marcada, mtodos
serolgicos y deteccin de antgeno en heces.
Sin embargo, la realizacin de endoscopia alta es
necesaria para conocer las consecuencias de la
infeccin por H. pylori.
Tratamiento general
El tratamiento erradicador en nios se
recomienda cuando exista infeccin activa por H.
pylori y sntomas gastrointestinales (lcera
duodenal o gstrica activa, linfoma MALT y
gastritis atrfica con metaplasia). En la gastritis
sin lcera pptica, la terapia se valorar
individualmente. El tratamiento no est indicado
en el dolor abdominal recurrente, la dispepsia no
ulcerosa y en pacientes asintomticos. Las
pautas de tratamiento recomendados se basan
en una triple terapia con inhibidores de bomba de
protones o citrato de bismuto ms doble
antibioterapia
con
amoxicilina
y
claritromicina/metronidazol durante 1 2
semanas.
Clnica
La infeccin asintomtica es la presentacin ms
frecuente. La manifestacin clnica ms habitual
es el dolor abdominal epigstrico o periumbilical.
En un tercio de los casos puede acompaarse de
Pgina 20


Uno de los principales inconvenientes de esta
terapia es el incremento paulatino de la
resistencia al tratamiento que hace que exista
una tasa de erradicacin del 65-90% segn el
espectro de resistencias de cada zona
geogrfica. Por otro lado, tambin existen efectos
secundarios frecuentes (5-30%) durante la
administracin de la triple terapia como diarrea,
dolor abdominal, nuseas o vmitos, siendo por
lo general leves. Estos efectos secundarios han
sido relacionados con cambios en la microbiota
intestinal ocasionados por la parte no absorbida
de antibitico que ocasiona disminucin de la
flora saprofita y sustitucin de la misma por flora
potencialmente patgena.
El hecho por el que se ha propuesto el uso de
probiticos como coadyuvantes de la triple
terapia es porque existen estudios que han
demostrado la capacidad de estos agentes o de
sus productos metablicos de inhibir el
crecimiento in vitro de H. pylori. Tambin existen
diversos estudios en los que se observa una
mejora en los efectos secundarios producidos por
el tratamiento erradicador.
Evidencia cientfica
Metaanlisis:
Tong et al. (2007): realizaron un

metaanlisis con 14 ensayos clnicos
controlados y un total de: 1.671 pacientes.
Haba un 83,6% de erradicacin con triple
terapia ms probiticos versus 74,8%
triple terapia sin probiticos. Los efectos
colaterales eran de 24,7% vs 38,5% sin
adicin de probiticos.
Szajewska H et al. (2010): evaluaron los

principales estudios realizados con
Saccharomyces
boulardii
como
complemento al tratamiento erradicador
de H. pylori. El metaanlisis incluye cinco
ensayos
clnicos
aleatorizados
y
controlados que incluyen un total de 1.307
pacientes, entre los que se encuentran 90
nios. En dicho metaanlisis se objetivaba
que S. boulardii, si bien por s solo no es
eficaz en erradicacin de H. pylori, s
aumenta significativamente la tasa de
erradicacin aadido al tratamiento
antibitico,
disminuyendo
significativamente los efectos colaterales
del tratamiento, especialmente la diarrea
(53%).
Estudios
Existen pocos estudios aleatorizados controlados
con placebo publicados en pacientes peditricos.
stos comparan la triple terapia habitual
aadiendo probiticos al tratamiento (L.casei,
L.GG, L. reuteri, S. boulardii) comparndolo con
placebo. Los resultados obtenidos resultan ser
contradictorios ya que, si bien en algunos se
objetiva mejora tanto en la tasa de erradicacin
como en la disminucin de los efectos adversos
del tratamiento, en otros slo se observa la
mejora en los efectos adversos. Como se puede
observar no pueden extrapolarse los datos de
pacientes adultos a la poblacin peditrica, no
existiendo suficientes estudios en la misma.
Tabla 2.7.1. Comparacin de l atriple terapia
habitual con el uso de probiticos.
Pgina 21

Tabla 2.7.1
Conclusiones
Aunque hay resultados prometedores sobre la
posibilidad de que los probiticos puedan ser
utilizados
conjuntamente
con
terapias
antibiticas, actualmente la evidencia de su
administracin en la erradicacin de H. pylori es
limitada, sobre todo en nios en los que existen
todava muy pocos estudios.
En adultos, en cambio, s existe una evidencia
ms slida de que los probiticos reducen la tasa
de efectos adversos del tratamiento de H. pylori,
aunque no est claro su rol en la mejora del
porcentaje de erradicacin. En la actualidad no
existe una recomendacin clara respecto a qu
probitico debe utilizarse, ni la dosis mnima ni
mxima establecida ni la duracin ptima del
tratamiento.
Pgina 22

Estreimiento funcional
Clnica
Mara Garca-Bar Huerta, Csar

Snchez Snchez
Disminucin de la frecuencia de defecacin, dolor

abdominal, dolor al defecar, haces duras,
irritacin y fisuras anales, posturas retentivas,
incontinencia fecal, prolapso rectal, hemorroides,
irritabilidad, hiporexia, vmitos, etc.
Definicin
Se entiende por estreimiento la disminucin en
el nmero de deposiciones o la aparicin de dolor
y dificultad a la hora de defecar. Alrededor del
95% de los casos se deben al llamado
estreimiento
funcional
o
idioptico,
entendindose como aquel que no es debido a
ninguna
causa
orgnica,
anatmica
ni
farmacolgica. Se produce por mltiples
mecanismos: dieta baja en agua y fibra o
abundante en alimentos astringentes, estrs
emocional, falta de hbito, retirada del paal,
predisposicin familiar, retencin voluntaria de las
heces, etc.
Diagnstico
Para diagnosticar el estreimiento funcional el
paciente debe cumplir de los criterios de Roma
III. Es necesario realizar una anamnesis detallada
(investigando la edad de comienzo, posibles
desencadenantes, hbitos higinico dietticos,
sntomas,
antecedentes
personales
y
familiares) y una exploracin fsica completa
(peso, talla, examen perianal, tacto rectal) para
poder descartar una causa orgnica de
estreimiento. En caso de duda o de mala
respuesta al tratamiento est indicado hacer
exploraciones
complementarias
(analtica
sangunea, manometra rectal, biopsia rectal).
Epidemiologa
El estreimiento es la causa del 5% de las
consultas al pediatra de atencin primaria y casi
del 25% de las consultas al especialista en
gastroenterologa Infantil. La prevalencia global
de estreimiento oscila entre el 0,3% y el 28% de
los nios, siendo en Espaa, aproximadamente,
del 18%. Este porcentaje aumenta en el caso de
prematuridad, parlisis cerebral o trastornos del
desarrollo, alcanzando una prevalencia de entre
el 26 y el 74%. La edad de presentacin ms
frecuente es entre los 2 y los 4 aos, con una
mayor prevalencia en varones que en mujeres
(1,5-2:1).
Tratamiento general
El objetivo del tratamiento es resolver la
impactacin fecal cuando se produce y mantener
posteriormente un ritmo intestinal adecuado. Para
ello
disponemos
de
mltiples
opciones
teraputicas: estimulacin, enemas, laxantes,
medidas
higinico-dietticas,
tcnicas
de
biofeedback, tratamiento de las lesiones
perianales.
Pgina 23

Tabbers et al. (2011): estudio realizado

en 20 nios de edades comprendidas
entre 4 y 13 aos. Los autores
concluyeron que administrar entre 108 y
1010 UFC (unidades formadoras de
colonia) de B. breve durante 4 semanas
aumentaba la frecuencia de defecacin
semanal, disminua la consistencia de las
heces (aumento de la puntuacin en la
escala de Bristol), reduca los episodios
de incontinencia y disminua el dolor
abdominal y defecatorio.
Tabbers et al. (2009): estudio doble ciego

realizado en 160 nios con estreimiento
funcional, en el que se compar la eficacia
de leche con B. lactis con placebo,
observando que el probitico produca un
aumento significativo de la frecuencia de
defecacin despus de 3 semanas de
tratamiento.
Bu et al. (2007): en este estudio L. casei

subsp.L. rhamnosus Lcr35 mostr ser
ms efectivo que el placebo en 25 nios, y
aunque la eficacia era similar a la del
xido de magnesio ste ltimo caus con
ms frecuencia dolor abdominal como
efecto adverso.
Moore et al. (2003): en este estudio se

demostr que el uso de prebiticos como
la fibra soluble tambin parece efectivo:
estudio controlado con placebo, doble
ciego, realizado en lactantes sanos en los
que se evalu el empleo de fructosa. Los
autores
observaron
un
aumento
significativo del nmero de deposiciones y
una disminucin significativa de la
consistencia de las heces.
Los probiticos, a expensas de la microbiota

colnica, pueden influir en el peristaltismo
mediante la modificacin de un pH cido. En los
adultos se han observado resultados positivos
con aumento de la frecuencia defecatoria, en el
sndrome del colon irritable, sobre todo en
ancianos y mujeres. Sin embargo, no parece que
disminuyan el uso de laxantes.
Los prebiticos (FOS, oligosacridos no
absorbibles) tienen un efecto positivo pero poco
importante sobre el nmero y cantidad de las
deposiciones si lo comparamos con la fibra. Su
mecanismo de accin se basa en reducir el pH
intraluminal estimulando la reabsorcin de agua y
sodio. Adems producen la estimulacin del
crecimiento de los probiticos. Se ha observado
que aadiendo FOS a los cereales se produca
una mejora en el nmero y en las caractersticas
de las heces frente a los pacientes que tomaban
placebo. La dosis recomendada es 0,75 g de
FOS por racin de cereal, aunque se ha
observado que, a veces, es difcil de ajustar.
Como efectos secundarios destaca que puede
producir flatulencia, por lo que puede ser mal
tolerado.
Evidencia cientfica
Bekkali et al. (2007): estudio piloto

realizado en 20 nios con edades
comprendidas entre 4 y 16 aos que
cumplan los criterios diagnsticos de
estreimiento. Se observ que la
administracin de una mezcla de
probiticos (Bifidobacterium bifidum, B.
infantis, B. longum, Lactobacillus casei, L.
plantarum y L. rhamnosus) aumentaba el
nmero de deposiciones semanales y
disminua la incontinencia fecal.
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Conclusiones
El uso de los probiticos como terapia del
estreimiento se basa en el desequilibrio de la
microflora intestinal o disbiosis que se ha
observado en los nios que lo padecen, pero no
est claramente establecida su eficacia en la
edad peditrica. Parecen tener efecto positivo
aunque poco importante en el nmero de
deposiciones semanales, pero la mayora de los
estudios se han realizado en adultos. Por tanto, y
dado que los trabajos publicados son
contradictorios, todava no se dispone de
evidencia cientfica para recomendar el uso de
probiticos en el tratamiento del estreimiento
infantil.
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Enterocolitis necrotizante
Clnica
Cristina Tomatis Souverbielle, Csar

Snchez Snchez
Se presenta con mayor frecuencia entre el 4 y 10

da de vida (puede hacerlo desde el primer da
hasta varias semanas, a menor peso de
nacimiento
tiende
a
manifestarse
ms
tardamente). Existe una triada caracterstica:
residuos gstricos biliosos o porrceos,
distensin abdominal y deposiciones con sangre.
Adems se presenta termolabilidad, hipo o
hiperglicemia, apneas, insuficiencia respiratoria,
compromiso general y shock. La clnica puede
ser de inicio insidioso o sbitamente catastrfico.
Las heces hemorrgicas aparecen en el 25% de
pacientes. El espectro de enfermedad es amplio,
desde enfermedad leve, en la que se objetiva
nicamente heces con sangre oculta positiva, a
severa, con perforacin, peritonitis, shock y
muerte (se clasifica segn Criterios de Bell).
Definicin
La enterocolitis necrotizante (ECN) es un
sndrome de etiologa multifactorial caracterizado
por sepsis de foco gastrointestinal con necrosis
coagulativa de la mucosa superficial, de
extensin variable, que progresa a necrosis
transmural con perforacin intestinal nica o
mltiple y peritonitis secundaria. Afecta
principalmente al leon y al colon pero puede
extenderse al estmago y al recto.
Epidemiologa
Es la principal emergencia quirrgica del periodo
neonatal. La incidencia vara entre el 1-5% de los
recin nacidos hospitalizados en UCI neonatal y
entre el 3-12% de los menores de 1.500 g. Su
frecuencia est inversamente relacionada con la
edad gestacional (90% de los casos son
prematuros) y el peso del nacimiento, siendo
variable la frecuencia entre distintos centros y no
observndose diferencias por sexo y raza. Puede
ocurrir en recin nacido a trmino (usualmente
secundaria: historia de asfixia perinatal, sndrome
de Down, cardiopata congnita, infeccin por
rotavirusy enfermedad de Hirschsprung). La
mortalidad es mayor a menor peso, menor EG,
sexo masculino, raza negra, mayor grado y
mayor extensin del compromiso intestinal.
Diagnstico
La sospecha es clnica. Se comprueba con
radiografa de abdomen simple AP y lateral con
rayo horizontal que demuestra dilatacin de asas
y la tpica imagen de aire intramural (neumatosis
intestinal). Puede presentarse aire en el sistema
portal y signos de perforacin con aire libre en
peritoneo. La ausencia de aire abdominal en el
prematuro, en el contexto de un paciente sptico,
debe hacer sospechar una perforacin nica
intestinal.
La ecografa abdominal permite la deteccin
precoz de aire portal, gas intramural o
engrosamiento de la pared intestinal, aun cuando
la radiografa no sea concluyente.
El hemograma presenta signos de infeccin con
des
viacin
izquierda
y,
habitualmente,
trombocitopenia. La gasometra muestra acidosis
metablica y suele ser frecuente la presencia de
Pgina 26

hiponatremia, por tercer espacio intramural o

peritoneal.
Tratamiento general
Se requiere instaurar el tratamiento rpidamente
tanto para ECN sospechada o confirmada. No
hay tratamiento definitivo, por lo que la terapia se
dirige a los cuidados de soporte y prevenir la
progresin del dao: interrupcin de nutricin
enteral,
descompresin
nasogstrica
y
administracin de sueroterapia.
La instauracin de la antibioterapia debe ser lo
ms precoz posible. Se debe consultar con
ciruga de forma precoz. Las indicaciones
quirrgicas son: evidencia de perforacin
intestinal, paracentesis positiva, fracaso de
tratamiento mdico, eritema de pared abdominal,
asa fija en radiologa y masa palpable.

Los pretrminos en las UCI neonatales
desarrollan una flora bacteriana colnica muy
diferente a la de los recin nacidos sanos, quizs
debido al empleo de antibiticos de amplio
espectro y a las medidas de esterilizacin que se
utilizan en dichas unidades. El menor riesgo de
desarrollar ECN en los neonatos alimentados con
leche materna est en relacin con su contenido
de
factores
inmunoprotectores,
inmunomoduladores,
antimicrobianos
y
antiinflamatorios. Por el contrario, en los
alimentados con lactancia artificial predominan
las bacterias E. coli, Bacteroides y otros
anaerobios, observndose un menor nmero de
bifidobacterias. Por ello, una alternativa para la
prevencin y el tratamiento de la ECN sera evitar
el crecimiento de patgenos mediante la
administracin de probiticos para colonizar el

intestino con flora no patgena.
Los mecanismos potenciales por los cuales los
probiticos pueden proteger a neonatos de alto
riesgo incluyen: aumento de la barrera a la
migracin de bacterias y sus productos a travs
de la mucosa, exclusin competitiva de
potenciales patgenos, modificacin de la
respuesta inmune a los productos microbianos,
aumento de la respuesta de IgA de la mucosa,
enriquecimiento de la nutricin enteral que inhibe
el crecimiento de patgenos y estimulacin de las
respuesta inmune.
Evidencia cientfica
Algunas de las cepas investigadas en diversos
estudios quedan reflejadas en la Tabla 2.9.1 - A
Tabla 2.9.1 - B
*BB: Bifidobacterium breve; LB GG: Lactobacillus
GG;
SB:
Saccharomyces
boulardii;
BI:
Bifidobacterium infantis; ST: Streptococcus
thermophilus; BBB: Bifidobacterium bifidus; LB-A:
Lactobacillus acidophilus; LB-C: Lactobacillus
casei; BB-L: Bifidobacterium lactis; BB-LG:
Bifidobacterium
longum;
ufc:
unidades
formadoras de colonias
Tabla 2.9.1 - A Tabla 2.9.1 - B: Estudios que han
evaluado distintas cepas de probiticos en la
prevencin de enterocolitis necrotizante en
neonatos pretrmino.
Otras cepas empleadas han sido Lactobacillus
casei y Bifidobacterium lactis. Estos regmenes
han sido evaluados en estudios con pacientes
prematuros, la mayora menores de 34 semanas
de EG (edad gestacional), y/o de bajo peso <
1.500 g al nacer. El inicio de la suplementacin
variaba desde el primer da de vida, tercer da o
antes de los 7 ddv (das de vida). Otra cepa
empleada en un estudio reciente del 2010 fue L.
Pgina 27

sporogenes. En un estudio el uso profilctico de

S. boulardii en prematuros redujo la media
logartmica de unidades formadoras de
colonias/gramo de heces de E. coli y enterococos
y aument el nmero de bifidobacterias
beneficiosas y estafilococos en heces. Adems,
se ha demostrado su eficacia en reduccin de los
das con diarrea y mejora de la tolerancia
gastrointestinal en pacientes con nutricin
enteral. Esto se ha evidenciado en adultos en
unidades de cuidados intensivos, y pacientes
quemados que requieren nutricin enteral. En los
pacientes prematuros con o sin ECN
(enterocolitis necrotizante), que reciben nutricin
parenteral por diversos motivos, el uso de
probiticos sera tanto profilctico como
teraputico.
En la ms reciente revisin de la Cochrane
Collaboration (2011) se realiz un metaanlisis
de 16 estudios, con n = 2842 pacientes. La
suplementacin
con
probiticos
redujo
significativamente la incidencia de ECN severa,
grado 2 o ms (RR 0.35); la de mortalidad (RR
0.4) en prematuros de < 1.500 g al nacer; y la de
mortalidad por ECN (5 estudios reportaron esta
variable, RR 0.31). No hubo evidencia
significativa de reduccin en la incidencia de
sepsis nosocomial. La variable neonatos de
extremo bajo peso al nacer no pudo ser
extrapolada. Esta evidencia soporta un cambio
en la prctica clnica pero se necesitan ms
estudios para determinar la eficacia en los
neonatos de extremo bajo peso al nacer (< 1.000
g) y determinar la formulacin y dosis ms
efectiva para utilizar. Deshpande et al. (2010)
public anteriormente resultados similares en un
metaanlisis de 11 de los estudios incluidos aqu.
concluido que excepto para los que pesan menos

de 1.000 g un cambio en la prctica clnica est
avalado por la evidencia.
Los hallazgos de estos metaanlisis confirman y
mejoran la precisin de los estudios previos del
beneficio del uso de probiticos. Esto indica que
no dar tratamiento probitico cuando est
disponible en neonatos con alto riesgo sera casi
antitico. Aunque se ha publicado la existencia
de sepsis por organismos probiticos en
neonatos y pacientes inmunocomprometidos, en
ninguno de los ensayos analizados aqu se
inform de efectos adversos significativos, ni
sepsis por probiticos. De igual manera, es
recomendable un seguimiento cuidadoso del
tratamiento, no solo por la posible aparicin de
sepsis sino de resistencia antibitica y alteracin
de la respuesta inmune a largo plazo.
Algunos estudios reportaron las variables de
das de nutricin parenteral total (2 estudios, sin
diferencia significativa), das de hospitalizacin (5
estudios, reduccin significativa de -6.08d),
ganancia ponderal (4 estudios, data no
comparable por distintas escalas utilizadas),
tiempo a nutricin enteral total (3 estudios,
reduccin significativa de -4.28), variable
compuesta muerte o ECN severa o sepsis (slo
1 estudio, reduccin significativa) y resultados a
largo plazo: retraso mental y parlisis cerebral a 6
aos (1 estudio, sin diferencia significativa).
An falta evidencia especfica para los

pretrminos extremos (< 28 semanas) y/o
menores de 1.000 g de peso al nacer. Aunque
existen algunos estudios que destacan la
seguridad y la eficacia. Grupos de expertos como
el Cochrane Neonatal Report Group (CNRG) han
Pgina 28

Conclusiones
El uso de suplementos enterales de probiticos
puede reducir la incidencia de ECN, el riesgo de
ECN severa (estadio 2 o ms) y la mortalidad en
prematuros. La seguridad y eficacia de estos
suplementos necesita mayor evaluacin para
neonatos < 1.000 g de PRN. Dado el riesgo
potencial de la administracin de bacterias vivas
en
grandes
dosis
en
neonatos
inmunolgicamente inmaduros, generalmente
afectados de otras enfermedades, se hacen
necesarios la realizacin de ms estudios
controlados y multicntricos para evaluar su
eficacia y seguridad, sobre todo, si se van a
utilizar otras cepas de probiticos que han
resultado beneficiosas en otras patologas
gastrointestinales. Por ello, algunos autores
advierten ser ms cautelosos en la introduccin
de probiticos en prematuros de manera rutinaria
hasta determinar mejor la seguridad, calidad,
dosis y duracin ptimas de tratamiento,
comparacin con leche materna exclusiva y
evaluar los efectos a largo plazo.
Pgina 29

Tabla 2.9.1 A
Pgina 30

Tabla 2.9.1 B
Pgina 31

Enfermedad inflamatoria
intestinal
Sarah Nicole Fernndez Lafever, Csar
Snchez Snchez
colitis inclasificable. La incidencia de la EII vara

en distintas reas geogrficas y distintos estratos
sociales, siendo ms frecuente en pases
desarrollados y en niveles socioeconmicos
elevados. La incidencia en la poblacin peditrica
es del 7-10% del total de casos de EII.
Clnica
Definicin
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII)
engloba un grupo de patologas del tracto
gastrointestinal cuya fisiopatologa se caracteriza
por inflamacin crnica del mismo, causado por
un trastorno en la inmunidad de la mucosa
intestinal determinado genticamente, sobre el
que actan diversos factores ambientales
desencadenantes
que
determina
una
inmunorreactividad exagerada contra elementos
habituales de la flora intestinal, produciendo
lesiones intestinales de profundidad y extensin
variable
La sintomatologa est determinada por el grado

de actividad inflamatoria de la mucosa intestinal.
Tiene un curso crnico, con periodos de menor y
mayor actividad sintomtica (brotes). Puede
producir manifestaciones:
1. Gastrointestinales: dolor o distensin
abdominal, cambios en el patrn
defecatorio (diarrea), tenesmo o urgencia
defecatoria,
rectorragia,
lesiones
perianales.
2. Sistmicas: fiebre, anorexia, prdida de
peso, retraso de crecimiento.
3. Extraintestinales: aftas y ulceraciones
bucales, lesiones drmicas (eritema
nodoso, pioderma gangrenoso), oculares
(epiescleritis o iritis), articulares (artritis,
sacroiletis, espondilitis anquilopoytica) y
hepticas
(colangitis
esclerosante
primaria).
Diagnstico
.
Epidemiologa
El trmino enfermedad inflamatoria intestinal
incluye las siguientes patologas: enfermedad de
Crohn (EC), colitis ulcerosa (CU), reservoritis y
El diagnstico es clnico, basado en la anamnesis

y la exploracin fsica (criterios diagnsticos de
Leonnard-Jones) y se confirma mediante pruebas
complementarias:
Analtica sangunea: elevacin de

reactantes de fase aguda (PCR, VSG,
orosomucoide, leucocitosis, anemia...).
Estudio heces: coprocultivo, parsitos en

heces, toxina Clostridium.
Pgina 32

Visualizacin de la mucosa intestinal

para valorar el aspecto macroscpico y
microscpico
(mediante
biopsia
y
anatoma
patolgica)
mediante
colonoscopia y endoscopia digestiva alta.
Pruebas de imagen (especialmente para
valorar complicaciones): trnsito intestinal
baritado, enema opaco,
ecografa,
resonancia
magntica,
TAC,
gammagrafa.
Evidencia cientfica
Jonkers et al. (2003): se analizaron 13

estudios realizados en adultos hasta su
publicacin. Los resultados obtenidos en
los estudios realizados en animales de
experimentacin son prometedores, pero
hay pocos estudios que sean controlados
comparados con placebo.
Isaacs et al. (2008): se analizaron 27

estudios realizados sobre la eficacia de
probiticos
en
la
induccin
y
mantenimiento a la remisin mdica y
quirrgica en EC, en CU y en la
reservoritis, as como en la prevencin de
reservoritis (Tablas 1-4). Carecemos de
evidencia cientfica slida en cuanto al
papel de los probiticos en la EII. Los
estudios realizados sugieren que el uso
de probiticos puede ser beneficioso en
determinados pacientes. La reservoritis es
la nica entidad en la que el uso
secuencial de antibiticos y probiticos ha
demostrado eficacia en el mantenimiento
de la remisin.
Verna et al. (2010): se analizaron los 19

estudios ms relevantes, con mayor
nmero de pacientes, realizados sobre la
eficacia de probiticos en la induccin y
mantenimiento a la remisin en EC, en
CU y en la reservoritis, as como
prevencin de reservoritis. Todos estos
estudios apoyan la idea de que los
probiticos pueden ser tan efectivos como
la mesalazina en el mantenimiento de la
remisin a corto plazo.
Zigra et al. (2007): revisin sistemtica en

la que se observa que existe una eficacia
similar entre probiticos y agentes
antiinflamatorios.
Mallon et al. (2007): revisin sistemtica,

los autores concluyen que hay una
Tratamiento general
La estrategia teraputica de la EII se basa en
suprimir las respuestas inflamatorias anmalas
mediante distin tos tipos de inmunosupresores o
inmunomoduladores
(aminosalicilatos,
corticoides,
inmunomoduladores
e
inmunosupresores, y agentes biolgicos). El
tratamiento quirrgico est indicado cuando el
tratamiento mdico fracasa o ante determinadas
complicaciones.

El uso de probiticos permite la intervencin
teraputica a nivel microbiolgico modificando la
microbiota intestinal que es en ltima instancia la
responsable de activar la respuesta inmunitaria.
Los estudios realizados sobre la relevancia del
papel de los probiticos en EII en nios ofrecen
datos esperanzadores, debido a que se trata de
la entidad nosolgica en la que existen ms
evidencias en la importancia de la participacin
de la flora intestinal en la etiopatogenia de la
enfermedad. Sin embargo, son pocos los
estudios aleatorizados controlados con un
nmero suficiente de pacientes como para poder
establecer su eficacia clnica real.
Pgina 33

imposibilidad de realizar metaanlisis

debido a las diferencias en el tipo de
probiticos, resultados y metodologa
empleada,
concluyendo
que
los
probiticos asociados a otros tratamientos
no mejoraban las tasas de remisin.
Conclusiones
El empleo de probiticos en la EII es, desde el
punto de vista fisiopatolgico, una buena
alternativa teraputica. Sin embargo, aunque los
datos de los estudios realizados sugieren que
tendran un impacto favorable, sera deseable
poder realizar ms ensayos controlados y con
mayor nmero de pacientes para poder aplicar en
la prctica los efectos beneficiosos que tienen
sobre la flora intestinal y que repercutiran
positivamente en la enfermedad. Algunos
preparados de probiticos se han mostrado
eficaces en la colitis ulcerosa y en la reservoritis
(sobre todo la mezcla VSL3).
Tabla 2.10.1: Ensayos clnicos publicados sobre

los efectos de probiticos en la induccin y
mantenimiento de la remisin en enfermedad de
Crohn
mantenimiento de la remisin en colitis ulcerosa.
los efectos de probiticos en la prevencin de
reservoritis.
mantenimiento de la remisin en reservoritis.
CDAI: Crohns disease Activity Index; PDAI:
Pouchitis Disease Activity Index; IOBD: Index Of
Bowel Disease score; *Mezcla: Bifidobacterium
breve, Lactobacillus casei, Bifidobacterium
longum, psyllium.
Pgina 34

Pgina 35

tabla2.10.3
tabla2.10.4
Pgina 36

Bibliografa
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Allen SJ et al. (2010): analizaron 63

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