I.

II.

DATA DEMOGRAFI
1. Nama Initial Ibu / Suami : Ny. S. / Tn. A
Jam : 14.00
2. Umur
: 55 th / 56 th
Jenis Kelamin: Perempuan
3. Agama
: Islam
Sumber Pembiayaan : BPJS
4. Suku
: Jawa / Makassar
5. Pekerjaan
: IRT / Swasta
6. Pendidikan
: SD / SMP
7. Status Pernikahan
: Menikah
8. Lama Menikah
: 32 th
9. Alamat
: Jl. Sambutan
10. Tanggal Masuk RS
: 25-5-2016
11. Tanggal Pengkajian
: 3 juni 2016
12. Diagnosa Medis
: Ca. Serviks
RIWAYAT KESEHATAN ( PENYAKIT)
1. Keluhan Utama
a. Keluhan utama saat masuk RS: klien mengatakan nyeri dibagian perut
klien mengatakan cepat lelah, dan klien juga mengalami keputihan
b. Keluhan Utama saat pengkajian : Klien mengatakan nyeri pada perut
bagian bawah, P: nyeri saat istirahat Q: rasanya seperti ditusuk-tusuk
R: perut bagian bawah S: skala 8
T: terus-menerus,
klien mengatakan setiap makan klien mual dan muntah
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien datang ke pelayanan kesehatan dikarenakan nyeri dibagian
perutnya, klien mengatakan terdapat keputihan yang berwarna coklat,
yang terjadi terus menerus , keluhan dirasakan sudah 3 bulan. Upaya
yang dilakukan datang ke Puskesmas Sambutan, selanjutnya Klien
dirujuk Ke RSUD AWS Samarinda.

3. Riwayat kesehatan keluarga / Genogram

Klien merupakan 4 bersaudara dan merupakan anak kedua, klien menikah

dengan suami yang merupakan anak ke 4 dari 5 bersaudara, saat ini klien
memiliki 3 orang anak laki- laki , dan dikeluarga klien tidak ada yang
memiliki riwayat penyakit Kanker , atau hipertensi dll
III.

IV.

TANDA-TANDA VITAL
Suhu tubuh ; 36,5 derajat celcius
Nadi : 78 x/ menit
TD : 130/100 mmhg
RR : 20x/ menit
BB: 45 kg
TB 150 cm
PEGKAJIAN POLA GORDON
1. POLA PERSEPSI KESEHATAN-MANAJEMEN KESEHATAN
Subyektif :
Klien mengatakan saat di rumah status kesehatan klien baik, klien
tidak puas dengan status kesehatan klien, dan saat mengalami
nyeri klien beristirahat
Obyektif:
Kesadaran : Compos Mentis GCS : 15, kesadaran umum klien baik
Klien tidak menggunakan alat bantu lihat maupun dengar,
penurunan sensitifitas terhadap sakit tidak ada, kesulitan membaca
dan menulis juga tidak ada.
2. POLA NUTRISI-METABOLIK
Subyektif; Klien mengatakan

nafsu

makan

kurang,

klien

mengatakan mual dan muntah jika makan.

Obyektif: Berat badan 45 kg, tidak ada penurunan maupun
peningkatan BB, Tinggi badan 150 cm, klien minum 3 - 5 gelas
perhari. Klien makan 3-5 sendok makanan dari RS
3. POLA ELIMINASI
Subyektif :
Dirumah
- Klien BAB 1 kali/hari, Klien BAK 3-4 kali/hari
Dirumah Sakit
- Klien BAB 1 kali/hari, BAK 3-4 kali/hari
4. POLA AKTIVITAS-LATIHAN
Selama di Rumah Sakit ; klien untuk makan dan kekamar mandi
masih dapat melakukannya sendiri
5. POLA TIDUR ISTIRAHAT
Subyektif :

Di Rumah Sakit : klien mengatakan hanya

tidur 4-5 jam, klien

mengalami kesulitan tidur, dikarenakan suara ramai

Dirumah : klien tidur 6-8 jam/hari
Klien mengatakan tidak ada gangguan tidur saat dirumah
6. POLA KOGNITIF PERSEPTIF
Subyektif: klien tidak memiliki masalah dengan pendengaran,
,tetapi yang saat ini yang klien rasakan P: nyeri saat istirahat Q:
rasanya seperti ditusuk-tusuk R: perut bagian bawah S: skala 8
T: terus-menerus,
Obyektif: Klien meringis kesakitan
7. POLA PERSEPSI KONSEP DIRI
Subyektif: Hal yang sangat dipikirkan saat ini oleh pasien adalah
bagaimana penyakitnya bisa cepat sembuh, harapan setelah
menjalani

perawatan

agar

penyakitnya

bisa

secepatnya

sembuh.Pasien selalu tetap berusaha mendapatkan pelayanan dan

perawatan tetap mengontrol dan mengikuti anjuran yang diberikan
dan meyakini bahwa Tuhan akan memberikan kesembuhan.
8. POLA PERAN- HUBUNGAN
Subyektif : klien mengatakan hubungan dengan orang terdekat
yaitu anak dan Tidak ada masalah di keluarga begitupun dengan
tetangganya selalu menjalin hubungan yang baik.
Obyektif : Interaksi klien dengan tenaga medis terjalin baik
Interaksi dengan keluarga dan pasien-pasien lain juga
baik.
9. POLA SEKSUALITAS-REPRODUKTIF
Klien memiliki 3 orang anak
10. POLA KOPING-KETAHANAN STRES
Pengambilan keputusan selama ini dilakukan oleh klien dan suami,
pasien tidak merasa rendah diri, terisolir dengan pergaulan lainnya,
jika stress pasien lebih memilih bergabung dengan temantemannya dan mengemukakan masalah yang dihadapi tanpa
merasa rendah diri.
11. POLA NILAI KEYAKINAN
Klien meyakini bahwa penyakitnya bisa sembuh dengan keyakinan
bahwa Tuhan tidak akan memberikan cobaan sebatas kemampuan
yang dimiliki klien, Klien beragam islam taat beribadah, dan sering
mengikuti pengajian dimesjid saat hari-hari tertentu, sholat lima
V.

waktu selalu dilakukan.

PEMERIKSAAN FISIK TAMBAHAN
(Inspeksi, palpasi,perkusi, auskultasi)
1. Kepala : , rambut merata dan beruban

2.
3.
4.
5.
6.
7.

Mata : pupil isokor ukuran 3/3

Telinga : Tidak ada gangguan pendengaran
Hidung: tidak ada gangguan penciuman
Mulut : tidak ada stomatitis,
Leher: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Thorak : I : Bentuk Simetris, pernafasan teratur
P: perkembangan paru normal
P: Sonor
A:Vesikuler ( Suara nafas Normal )
8. Abdomen :
Inspeksi :Tidak ada pembesaran abdomen
Auskultasi ;Bising usus 7x/i
Palpasi :Nyeri tekan pada perut bagian bawah
Perkusi : tidak ada distensi abdomen
9. genitalia : 10. Ekstremitas atas dan bawah
Edema
: tidak ada
Varises
: tidak ada
Neuroligi : Tingkat kesadaran : GCS 15
Nilai Laboratorium

VI.
No
1

VII.

Hari / tgl
25 05- 2016

Jenis

Hasil

Nilai Normal

Pemeriksaan
HGB
WBC
HCT
Trombosit
Natrium
Kalium
Chloride
Albumin
HIV

12
6,1
17,8%
227 103/ul
130
4,8
92
3,8
Non reaktif

11-16 g/dl
4,0-10,0 103/ul
37-54%
150-400
135-155 mmol/L
3,6-5,5 mmol/L
95-108 mmol/L
3,5-5 g/dl
Non reaktif

Pengobatan
No

Hari / Tgl

Jenis obat dan cara pemberian

25-5-2016

Cefotaxime 3x1 vial/iv

Asam Traneksamat 3x500 mg/iv

ANALISA DATA

NO
1

DATA
DS :

ETIOLOGI
Agen cedera fisik

PROBLEM
Nyeri akut

P: nyeri saat istirahat

Q: rasanya seperti ditusuktusuk
R: perut bagian bawah
S: skala 8
T: terus-menerus,
DO:- klien meringis kesakitan
-

2.

Suhu

DS :

tubuh

;36,5

derajat celcius
Nadi : 78 x/ menit
TD : 130/100 mmhg
RR : 20x/ menit
Klien mengatakan nafsu intake

makan

kurang,

mengatakan

klien tidak

adekuat: n

mual dan anoreksia,

muntah jika makan

DO :
- Klien

nutrisi Ketidakseimbanga

dan muntah

nutrisi:

mual dari

kurang

kebutuhan

tubuh

makan 3-5 sendok

makanan dari RS
- BB : 45 Kg, TB :150 cm
- Nilai Albumin:3,8
DS: klien mengatakan hanya Lingkungan

Gangguan

tidur

tidur

4-5

mengalami

jam,
kesulitan

klien

pola

tidur,

dikarenakan suara ramai

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cedera fisik
2. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake nutrisi tidak adekuat: anoreksia, mual
dan muntah
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan Lingkungan(Kebisingan)

INTERVENSI
N

Dx. Keperawatan

NOC

NIC

o
1.

Nyeri akut berhubungan

Pain control

Pain management

dengan Agen cedera

Comfort level

fisik

Setelah

I.1.

Lakukan

dilakukan

nyeri

tindakan selama 1x24

jam,

pasien

tidak

I.2.

verbal

Melaporkan

berkurang
Mampu mengontrol

nyeri
Tanda-tanda

nyeri

dalam
2.

dari

ketidaknyamanan
Ajarkan teknik non

I.3.

secara

komprehensif
Observasi reaksi non

mengalami nyeri dengan

kriteria hasil:

pengkajian

farmakologi (relaksasi
nafas dalam)
Tingkatkan istirahat
Monitor vital sign
Berikan
analgetik

I.4.
I.5.
vital I.6.

untuk

rentang

mengurangi

nyeri
Terapi Nutrisi

Ketidakseimbangan

normal
Status gizi/nutrisi

nutrisi: kurang dari

Setelah

kebutuhan tubuh

tindakan

berhubungan dengan

selama 1 x 24 jam

intake nutrisi tidak

Diharapkan

adekuat: anoreksia,

status gizi/nutrisi klien

dimakan
2.2 Anjurkan

mual dan muntah

dapat teratasi dari skala

makan

dilakukan
keperawatan
masalah

bermasalah (1) menjadi

tidak bermasalah (5)

2.1 Lakukan penilaian gizi

yang sesuai,

makanan/ cairan yang

pasien
sedikit

kriteria hasil:

menentukan

Asupan

terpenuhi
Asupan makanan
Asupan cairan

gizi

klien

tapi

sering
2.3 Kolaborasi dengan ahl

Dengan indikator atau

-

pantau

gizi

dalam
jumlah

kalori dan jenis nutrisi

yang diperlukan untuk
memenuhi kebutuhan
nutrisi,

sebagaimana

mestinya
2.4 Pertimbangkan
kebutuhan untuk

pemasangan NGT
2.5 Pantau
hasil
laboratorium,
(misalnya

kolesterol,

serum
albumin,transferrin,
prealbumin,

nitrogen

dalam

24-Jam,

urin

kadar urea, nitrogen,

Kreatinin, hemoglobin,
hematokrit,

imunitas

seluler, limfosit total

3.

Gangguan

pola

berhubungan

tidur NOC:

dengan

dan kadar elektrolit)

NIC :

Anxiety Control

Sleep Enhancement

Lingkungan(Kebisingan

Comfort Level

3.1 kaji rutinitas tidur yang

Pain Level

biasa dilakukan klien

Rest : Extent and

3.2 Menganjurkan atau

Pattern

berikan perawatan petang

Sleep : Extent ang

hari misalnya : personal

Pattern

hygine, linen dan baju tidur

Setelah dilakukan

yang bersih

tindakan keperawatan

3.3 Jelaskan pentingnya

selama 3x 24 jam

tidur yang

gangguan

adekuat

pola tidur pasien teratasi

dengan kriteria hasil:
- Jumlah jam tidur
dalam batas normal
-Pola tidur,kualitas
dalam batas normal
Perasaan fresh
sesudah
tidur/istirahat

 Mampu
mengidentifikasi hal- hal
yang
meningkatkan tidur