Lampiran 1

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth :
Bapak, Ibu, Kakak dan Adik Calon Responden
Di Kenagarian Muaro Paiti
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah Mahasiswa Program Studi S1
Keperawatan Stikes Perintis Bukittinggi,
Nama

: Wandra Yardi. D

NIM

: 12103084105044

Alamat

: Muaro Paiti
Bermaksud mengadakan penelitian dengan judul Hubungan Mekanisme

Koping Keluarga Terhadap Tingkat Stres Paska Bencana Banjir Di Kenagarian

Muaro Paiti Tahun 2016. untuk itu saya meminta kesedian Bapak/ Ibu ( kepala
keluarga) untuk menjadi responden dalam penelitian ini. Penelitian ini semata-mata
untuk mengembangkan ilmu pengetahuan dan tidak menimbulkan kerugian bagi
Bapak/ Ibu ( kepala keluarga). Kerahasiaan semua informasi yang diberikan dijaga
dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.
Atas kesediaan Bapak sebagai responden, saya mengucapkan terima kasih.
Bukittinggi, Juli 2016
Peneliti,

Wandra Yardi. D

Lampiran 2
PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
(Informed Concent)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama (Inisial)

Umur

Alamat

Menyatakan bersedia berperan serta sebagai responden penelitian dengan judul

Hubungan Mekanisme Koping Keluarga Terhadap Stres Paska Bencana Banjir
Di Kenagarian Muaro Paiti Tahun 2016 yang akan dilakukan oleh Wandra Yardi.
D mahasiswa Prodi S1 Keperawatan Stikes Perintis Bukittinggi.
Saya menyadari bahwa penelitian ini sangat besar manfaatnya, informasi yang saya
berikan ini adalah yang sebenarnya dengan tidak ada unsur paksaan dari siapapun
juga.

Bukittinggi, Juli 2016

Responden,

Lampiran 3

KISI-KISI KUESIONER PENELITIAN

Hubungan Mekanisme Koping Keluarga Terhadap Stres Paska Bencana Banjir
Di Kenagarian Muaro Paiti Tahun 2016
Tujuan

Variabel

Jumlah Soal

untuk mengetahui mekanisme

20

koping

hubungan

No. Soal
1

sampai

dengan 20

mekanisme koping
keluarga terhadap
stres

paska

Stres
B\bencana

bencana banjir di
kenagarian Muaro
Paiti tahun 2016.

paska 20

1 sampai dengan
20

Lampiran 4
LEMBARAN KUESIONER
No. Responden

Hubungan Mekanisme Koping Keluarga Terhadap Stres Paska Bencana Banjir

Di Kenagarian Muaro Paiti Tahun 2016.
Petunjuk Pengisian Lembaran Observasi
1. Bacalah petunjuk kuesioner dengan seksama sehingga benar dimengerti.
2. Bacalah setiap pertanyaan dan alternatif jawaban secara seksama sehingga
benar-benar di mengerti.
3. Beri tanda Cheklis ( ) pada kotak yang telah disediakan sesuai dengan apa yang
anda rasakan.
4.
Jika anda ingin meperbaiki jawaban, beri tanda pada jawaban yang
salah.Contoh :
5. isilah semua pertanyaan tanpa kecuali
6. Waktu pengisian kuesioner 10 15 menit.
7. Jika ada yang tidak mengerti atau ragu-ragu, tanyakan pada peneliti.
8. Jika kuesioner telah diisi dengan lengkap, berikan pada peneliti kembali.
9. Terimakasih atas kerja sama dan waktu yang diberikan oleh responden semoga
data yang diberikan bermanfaat bagi peneliti

A. Identitas
a. Nama (Inisial)
:
b. Umur
:
c. Pendidikan
:
i. Tidak Sekolah
ii. SD
iii. SMP / SLTP
iv. SMA / SLTA
v. Perguruan Tinggi / Akademi
B. Pekerjaan
a. Tidak bekerja
b. Swata ( tani, dagang, buruh)
c. PNS
C. MEKANISME KOPING

No
Pernyataan
Saya
mengungkapkan
kepada orang lain
1
2

hal yang menjadi pikiran bagi saya setelah

bencana banjir
Saya menyelesaikan masalah akibat

SL
4

SR
3

KD
2

TP
1

3
4
5
6
7
8

bencana banjir dengan tindakan yang tepat,

seperti membersihkan rumah
Saya mencoba melakukan kegiatan yang
bermanfaat setelah terjadi bencana banjir
Saya melakukan olahraga dan
mempertahankan kebugaran tubuh untuk
mengurangi stres akibat banjir yang terjadi
Saya tetap melakukan kegiatan yang
positif dan bersifat membangun setelah
terjadi bencana banjir
Saya mempertahankan pola makan yang
normal sesuai dengan kebutuhan nutisi
harian setelah terjadi bencana banjir
Saya tetap bekerja / melakukan kegiatan
sesuai dengan kemampuan fisik setelah
bencana banjir
Saya mengurangi beban pekerjaan saya
setelah terjadi bencana banjir

D. STRES PASKA BENCANA

No
Pertanyaan
Setelah terjadi bencana banjir pada tahun 2016 :
1
Apa anda sering mengalami sakit kepala?
2
Apa anda mengalami nafsu makan yang buruk
3
Apa anda mengalami gangguan istirahat
4
Apa anda mengalami ketakutan
5
Apa anda ada merasa tangan anda bergetar
6
Apa anda gugup, tengang dan kwatir
7
Apa anda mengalami keslitan berfikir jernih
8
Apa anda mengami gangguan pencernaan
9
Apa anda merasa tidak bahagia
10 Apa anda ada menangis lebih dari biasanya
11 Apa anda sulit untuk meningmati hidup sehari-hari
12 Apa anda merasa sulit untuk mengambil keputusan

YA

Tidak

13
14

Apa anda ada masalah dengan perjaan sehari-hari

Apa anda dapat merasakan bagian yang berguna

15

dari hidup
Apakah anda merasa kehilangan minat pada hal-

16
17
18
19
20

hal tertentu
Apakah anda merasa ada orang yang berharga
Apa anda merasa ingin mengakhiri hidup anda
Apa anda merasa lelah pada saat tertentu
Apa anda merasa tidak nyaman
Apa anda merasa paling lelah