KOMITE MEDIK

RS BAPTIS BATU

REKOMENDASI KEWENANGAN KLINIS

CLINICAL PREVILEGE
No : 001/8/V/Sub.Kom.Kred_RSBB/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: dr. Eva Nirmala, SpPK

NIP

: 05.99.010024

Jabatan

: Ketua Komite Medik RS Baptis Batu

Dengan ini memberikan Rekomendasi Kewenangan Klinis kepada :

Nama

: dr. Novi Kurnianingsih,SpJP

NIP

: .

Jabatan

: Tenaga Medis Fungsional

Sebagai
DOKTER SPESIALIS JANTUNG DAN
PEMBULUH DARAH

Kewenangan klinis tersebut :

1.

Sebagaimana
delineation) yang

tercantum
diajukan

dalam
oleh

daftar kewenangan
yang

bersangkutan

klinis (clinical privilege

pada

saat

mengajukan

permohonan untuk bekerja di RS Baptis Batu.

Kewenangan klinis yang diajukan tersebut telah dikaji, ditetapan

sesuai dengan

kompetensi nyata dari yang bersangkutan dan kebutuhan serta kemampuan fasilitas
RS Baptis Batu

2. Kewenangan klinis tersebut dalam poin 1(satu) berlaku di lingkungan pelayanan RS

Baptis Batu dengan memperhatikan :

Pendidikan, perijinan, kualifikasi personal dan pengalaman keprofesian

Masa berlaku STR Konsil Kedokteran Indonesia

Masa berlaku SIP Dinas Perijinan Terpadu Kota Batu

Masa berlaku SP Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur

UU No. 29 Tahun 2004 tentang tentang Praktik Kedokteran

UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI)

Standar Profesi dari Organisasi Profesi

Standar Pelayanan Medis Kardiovaskular yang berlaku di RS Baptis Batu

Daftar Formularium Obat RS Baptis Batu yang berlaku.

3. Kewenangan Klinis untuk Penelitian Kesehatan/Kedokteran di lingkungan RS

Baptis Batu dengan memperhatikan :
1. Kode Etik Penelitian Kesehatan/Kedokteran
2. Sistem Penelitian dalam Hospital By Laws dan Medical Staff By Laws RS
Baptis Batu
4. Dalam implementasi

pelaksanaan Kewenangan Klinis ini, tanggung jawab yang

bersangkutan :
1. Segi Administrasi bertanggung jawab kepada Direksi RS Baptis Batu
2. Segi Etik dan Mutu Profesi bertanggung jawab kepada Komite Medik melalui
KSM Non Bedah RS Baptis Batu
5. Rekomendasi Kewenangan Klinis ini berlaku selama masa Surat Penugasan Klinis
(clinical appointment) dari Direktur RS Baptis Batu atau sesuai dengan ketentuan lain
yang berlaku di RS Baptis Batu

Demikian Rekomendasi Kewenangan Klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Batu, 8 Mei 2014
Ketua Komite Medik
RS Baptis Batu

dr. Eva Nirmala, SpPK

NIP : 05.99.010024

REKOMENDASI CLINICAL PRIVILAGE DARI KOMITE MEDIS

Nama

: dr. Novi Kurnianingsih,SpJP

Spesialis

: Jantung Dan Pembuluh Darah

I.

DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN

1. Kardiologi Klinis
a.

Anamnesis dan pemeriksaan fisik penyakit jantung dan pembuluh darah

b.

Pemeriksaan penunjang sederhana ECG, interpretasi rontgen dada, interpretasi

laboratorium darah pada kasus penyakit jantung dan pembuluh darah

2. Penyakit Jantung Pediatrik dan Kongenital

a.

Anamnesis dan pemeriksaan fisik penyakit jantung pada pediatrik dan

kongenital

b.

Pemeriksaan penunjang sederhana ECG, interpretasi rontgen dada, interpretasi

laboratorium darah pada kasus penyakit jantung pediatrik dan kongenital

c.

Echocardiografi TTE pediatrik dan kongenital

d.

Penyadapan Jantung Anak dan kongenital

3. Vaskuler
a.

Anamnesis dan pemeriksaan fisik penyakit pembuluh darah (carotis, aorta,

arteri perifer)

b.

Pemeriksaan penunjang sederhana ECG, interpretasi rontgen dada, interpretasi

laboratorium darah untuk kasus penyakit pembuluh darah (carotis, aorta, arteri
perifer)

c.

Ankle Brakial Index/Toe pressure/Toe Brakial Index

d.

Dupplex Sonografi Vaskular : Arteri Extrimitas, Arteri Renalis, A. Carotis

4. Aritmia dan Elektrofisiologi

a.
Anamnesis dan pemeriksaan fisik penyakit aritmia
elektrofisiologi
b.

Pemeriksaan penunjang sederhana ECG, interpretasi rontgen dada, interpretasi

laboratorium darah untuk kasus penyakit aritmia elektrofisiologi

c.

Tilt Table Test

5. Kardiologi Intensif Care Unit & Kegawatdaruratan

a.

Merawat pasien dengan kegawatdaruratan kardiovaskular dan pasien

yang membutuhkan perawatan di ruang intensif care

b.

Advanced Cardiac Life Support (ACLS)

c.

Pemasangan dan evaluasi ventilator

d.

Ekokardiografi Hemodinamik

e.

Kardioversi synchronize / non synchronize

f.

Pemasangan kateter vena sentral

g.

Perkardial Tapping

6. Kardiologi Non Invasif dan Pencitraan

a.

Treadmill Test

b.

Ambullatory Holter Monitoring

c.

Ambullatory Blood Pressure Monitoring

d.

Echocardiography TTE Dewasa

e.

Echocardiografi Stress / Dobutamin stress

7. Kardiologi Prevensi Dan Rehabilitasi

a.

Penyuluhan Prevensi dan Rehabilitasi

b.

6 minute walk test

c.

Tilt Table Test

d.

Treadmill Test

e.

Rehabilitasi Fase 1

f.

Rehabilitasi Fase 2

g.

Rehabilitasi Fase 3

II.

DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN DENGAN KONSULTASI YANG

MEMADAI

1.

Kardiologi Non Invasif dan Pencitraan

a.

Contrast Echo

b.

Echocardiography TEE