ANALISE DE RISCO E PERMISSO DE TRABALHO EM ALTURA

(trabalho em altura NR 35.4.6)

TRABALHO Data e Horrio de Trmino:

Nome da Empresa:
DataPERMISSO
e Horrio deDE
Incio:
1. Todos os trabalhos de manuteno, reforma, ampliao
realizados
pela
empresa ___/____/_____
e terceiros, necessitam
de ____
uma "Permisso de
___/___/____
s ____
____
s ____
Trabalho
- PT" formal para a realizao dos trabalhos nas suas respectivas reas. Responsvel():
Local de
Trabalho:
2. A emisso da "Permisso de Trabalho - PT" ser obtida aps a realizao de uma "Anlise de Riscos do Trabalho - ART" - para
avaliao
dos
potenciais envolvidos,
Superviso
Incio
dariscos
Atividade:
SIM
NObem como as medidas de controle a serem aplicadas, devendo participar, as seguintes
pessoas:
- Responsvel pela Atividade
CIPA / Tcnico de Segurana quando houver;
Superviso
Integral:
SIM /NO
3Na
ART
dever
ser
avaliado
e
garantido
o atendimento aos itens estabelecidos antes da emisso da "Permisso de Trabalho -PT".
Descrio da Atividade:
4- A validade da " Permisso de trabalho - PT" dever ser definida pelo responsvel.
5- Os responsveis ou cipeiros devero realizar inspees e paralisar os trabalhos casos encontre alguma no conformidade em
relao ao estabelecidos na ART ou outra que possam gerar riscos de acidentes.
6- Ocorrendo a paralisao dos trabalhos por motivos de no conformidade a "Permisso de Trabalho" poder ser retirada e
cancelada, sendo necessrio a abertura de outra ART e Permisso de Trabalho. O Reinicio dos trabalhos somente poder ocorrer
ANALISE PRELIMINAR
RISCO:
aps a soluo da no conformidade e autorizados
dos emitentes daDE
nova
ART e PT.
7- Caso haja mudana de trabalho ou alguma nova atividade no contemplada pela ART em que no foram analisadas as medidas de
eliminao/ controle dos riscos, a PT/ART vigentes devero ser automaticamente cancelados e uma nova ART/PT dever ser aberta.
8- Aps o termino dos trabalhos, o responsvel dever arquivar a ART e PT por um perodo de 12 meses.
9- As recomendaes estabelecidas no formulrio da ART so bsicas, para permitir o incio dos trabalhos que, em funo da sua
natureza e complexidade poder ser acrescida de novos riscos potencias. Este modelo de formulrio serve apenas como orientao
bsica, e no
todosexplosivos
os riscos e/ou
presentes
frente de trabalho e( auxiliar
a identificao
de controles
( ) Movimentao
comcomo( levantamento
) Manuteno nico
( de
) Gases,
( na
) Altura/Telhados
) Demolio
e
( ) Instalaes
guinchos,
plataformas
lquidos
inflamveis
nveis elevados
escavaes de modo aeltricas
complementares
deconstruo
riscos nocivil
identificados
a serem
implantados paralelamente
aos aqui recomendados,
garantir um
Mo-de-obra
Fim de Semana / Feriado
ambiente de trabalho livre de incidentes.
( ) Interna quando a resposta( for) Sim
10 - As recomendaes estabelecidas no formulrio da ART so obrigatrios
sim a pergunta da ART, quando
no aplicvel marcar no quadros respectivos. Se houver algum item no conforme o servio no dever ser liberada at a devida
( ) Externa
( ) No
adequao do item no conforme. Portanto o responsvel pela superviso dos trabalhos dever providenciar a adequao de todos os
itens aplicveis
para posterior
liberao da permissorea
de trabalho.
( ) Trabalho
a quente ao
( trabalho
) Local confinado
( ) Outro:
Restrita
( ) Sim
( ) No
LIBERAO DO SERVIO
Perigos
Potenciais:
Termos de Responsabilidade e Autorizao: Declaro
que
estou ciente da minha responsabilidade e aps ter avaliado os perigos
( ) Projeo
de ao
partculas
( ) Queda
de objetos
sobre os
ps para a execuo
( ) Exposio
a poeiras
inerentes
trabalho a ser realizado,
existindo
condies
seguras
do servio,
autorizo a sua execuo seguindo as
( ) Produtos
qumicos
( ) Queda de objetos sobre o crnio
( ) Exposio a gases e vapores
medidas
de controle acordadas.
(
(
(
(

)
)
)
)

Circuitos energizados
(
Pessoas liberadas
Rudo excessivo
(
Queda de diferena nvel
(
Piso escorregadio
(

) Levantamento/transporte
de peso
para
trabalhar
)
)
)

Demolio/escavao/desmoronamento
Radiao no ionizante
Trabalho em Espao Confinado

(Assinatura
) Exposio a fumos metlicos
Observaes
( ) Movimentao de mquinas
( ) Ferramentas Manuais, Eltricas e Pneumticas
( ) Outros

Equipamentos de Proteo Necessrios Para a Realizao dos Servios:

EPIs
EPIs
EPCs
(
(
(
(
(
(
(
(
(

) culos de Proteo
) Protetor Facial Incolor
) Mscara de Solda
) Capacete de Proteo
) Protetor Auricular
) Roupa Anti Chamas
) Respirador para Poeiras, Nvoas e Fumos
) Respirador para Vapores Orgnicos
) Cinto de Segurana

(
(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)
)

Sapato de Segurana
Perneira
Luva contra Risco Qumico
Luva contra Abrasivos e Escoriantes
Luva Isolante
Avental de PVC
Avental de Raspa
Mangote de Raspa
Outros

(
(
(
(
(
(
(
(

) Guarda Corpo
) Linha de Vida
) Placas Sinalizao
) Isolamento de rea (cones, fitas, correntes)
) Tapumes
) Tapete Isolante
) Extintor de Incndio
) Outros

Medidas de Controle Preventivas a Serem Adotadas

Verifique se as medidas de controle abaixo adotadas de acordo com a classificao dos perigos em potenciais. Obs. Se for
identificado como "NO", qualquer dos itens relacionados a seguir, o trabalho no poder ser realizado enquanto no forem
estabelecidas as medidas preventivas para evitar a ocorrncia de qualquer tipo de incidente.

Medidas Preventivas
S N NA Isolamento / Sinalizao de rea
( )( )( ) reas de servio foram sinalizadas/ isoladas
( )( )( ) Pessoal da rea e arredores foram informados
( )( )( ) Anteparos/tapumes foram instalados
S N NAAssinatura
Local de Responsvel:
Trabalho
( )( )( ) Armazenamento de materiais em local adequado
( )( )( ) rea de trabalho limpa e organizada
( )( )( ) Os trabalhos a serem realizados em altura, sero
realizados por no mnimo 2 (duas) pessoas
S N NA
Equipamentos de Proteo
( )( )( ) Os equipamentos a serem utilizados foram vistoriados
( )( )( ) Os EPI's esto dentro dos padres de segurana
( )( )( ) Os cabos de ao para fixao foram inspecionados
( )( )( ) Os trava-quedas individuais foram inspecionados
( )( )( ) Os cintos de segurana foram inspecionados
S N NA Controle e Fonte de Energia
( )( )( ) A rede eltrica foi desenergizada
( )( )( ) Os equipamentos eltricos foram sinalizados /cadeados
( )( )( ) Os cabos eltricos/ extenses esto em boas condies
( )( )( ) O trabalhador que realiza desligamento/ligao da parte
eltrica legalmente habilitado Treinamento NR 10
S N NA
Mquinas e Equipamentos
( )( )( ) Partes mveis esto devidamente protegidas
( )( )( ) Mquinas esto sendo operadas por pessoas treinadas
e autorizadas
( )( )( ) Mquinas possuem dispositivos -parada de emergncia
( )( )( ) Mos afastadas da zona de ao (corte/prensamento)

S N NA
Trabalho em Escadas
( )( )( ) As escadas esto em bom estado de conservao
( )( )( ) As escadas extensveis esto presas/fixadas
( )( )( ) O local em baixo das escadas est isolado
( )( )( ) As escadas estoLocal/Data/Hora:
afastadas de vos ou aberturas
S N NA
Carga Suspensa
( )( )( ) O operador foi capacitado e treinado
( )( )( ) Dispositivos de movimentao/ material em condies
adequadas
( )( )( ) Dirigir em velocidade adequada s condies da via
( )( )( ) O isolamento cobre toda a rea de movimentao
( )( )( ) A rea em baixo da carga suspensa est desimpedida
S N NA
Andaimes
( )( )( ) No movimentar andaimes com pessoas em cima
( )( )( ) Estrutura adequada para fixao da linha de vida
( )( )( ) Linha de vida adequada para fixao do cinto
( )( )( ) Cinto de segurana fixado em linha de vida
( )( )( ) Andaimes com forrao completa
( )( )( ) Andaime em conformidade com NR 18, guarda-corpo,
rodap e escada incorporada
( )( )( ) Andaimes com rodas e elementos travados
( )( )( ) Andaimes devidamente ancorados
S N NA
Produtos Qumicos
( )( )( ) Produtos qumicos manuseados com EPIs adequados
( )( )( ) Lquidos inflamveis longe de fontes de calor
( )( )( ) Produtos qumicos rotulados, embalagens adequadas