FICHA DE INSCRIPCIN

Importante: llenar los datos con letra imprenta, clara y legible.

DATOS PERSONALES
1.

Nombres y apellidos:

DNI N: ___________________________

NOMBRES

2.

Fecha de nacimiento:

Da:
3.

APELLIDO MATERNO

2.1 Lugar de Nacimiento:

Mes:

Ao

Dist:

Prov:

Dpto:

Telfono:

Trab:
4.

APELLIDO PATERNO

Dom:

RPM: ________________
RPC: ________________

Cel:

Correo Electrnico: (Escribir claro, legible y con letra imprenta)

Trabajo:
Privado:
DATOS LABORALES
5.

Profesin: _________________________________ 5.1 Especialidad: ______________________________

6.

Cargo que desempea:

7. DIRESA / DISA / RED / MICRORED / ESTABLECIMIENTO DE SALUD al que corresponde:

8. Situacin laboral:

9.

Nombrado (

Tiempo de servicios:

Contratado (

En su Institucin: __________

10. Formacin
Universidad / Instituto

Ao Trmino

GRADO

1
2
11. Especialidad y otras capacitaciones relacionadas a la temtica tratada
Universidad/Institucin
1
2
3

Inicio

Trmino

Especialidad

Ttulo