Af U1 HC Cars

TCNICO SUPERIOR
UNIVERSITARIO EN URGENCIAS
MDICAS.
Historia clnica y tcnicas de exploracin fsica
Actividad 1. Historia Clnica.
Alumno: CARLOS EDUARDO ROA SNCHEZ

Octubre 2014
HISTORIA CLNICA 1
IDENTIFICACION:
NOMBRE: Karol.
APELLIDOS: Moctezuma Estrada.
EDAD: 5 aos.
SEXO: fmenino.
RAZA: mestizo.
SEGURIDAD SOCIAL: Seguro popular.
ESTADO CIVIL:
OCUPACIN:
RELIGION: catolica.
PROCEDENCIA: Huamantla, Tlaxcala.
ESCOLARIDAD:
DIRECCIN: no refiere.
TELEFONO: ----ENFERMEDAD ACTUAL: ninguna
ANTECEDENTES PERSONALES:
ANTECEDENTES PATOLGICOS: ninguno
ANTECEDENTES QUIRRGICOS: ninguna.
ANTECEDENTES TRAUMTICOS: no refiere.
ANTECEDENTES TXICOS: negado
ANTECEDENTES ALRGICOS: Asma alegia Lacteos.
ANTECEDENTES GINECOOBSTTRICOS: ninguna
GRUPO SANGUNEO: grupo sanguneo O positivo.
HISTORIA FAMILIAR: ninguna
REVISIN POR SISTEMAS:
MANIFESTACIONES GENERALES: Sin antecedentes ni alteraciones
aparentes.
PIEL Y ANEXOS: Sin antecedentes ni alteraciones aparentes.
CABEZA Y CUELLO: Sin antecedentes ni alteraciones aparentes.
ORGANOS DE LOS SENTIDOS: Sin antecedentes ni alteraciones aparentes.
BOCA Y FARINGE: leve enrojecimiento.
APARATO CARDIORRESPIRATORIO: Sin antecedentes ni alteraciones
aparentes
APARATO GASTROINTESTINAL: Sin antecedentes ni alteraciones aparentes.
APARATO URINARIO: Sin antecedentes ni alteraciones aparentes.
APARATO GENITAL: Sin antecedentes ni alteraciones aparentes.
OSTEOMUSCULAR: Sin antecedentes ni alteraciones aparentes.
SISTEMA NERVIOSO: Sin antecedentes ni alteraciones aparentes.
EXAMEN FISICO:
SIGNOS VITALES
FRECUENCIA CARDIACA: 68 por minuto.
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 22 por minuto.
TENSION ARTERIAL: 100/70 mmHg.
TEMPERATURA: 36 grados centgrados.
SaO2: 99%.
TALLA: 107 cm.
PESO: 20 kg.
HISTORIA CLNICA 2
IDENTIFICACION:
NOMBRE: Dafne.
APELLIDOS: Duarte Solis.
EDAD: 25 aos.
SEXO: fmenino.
RAZA: mestizo.
SEGURIDAD SOCIAL: Seguro popular.
ESTADO CIVIL: soltera
OCUPACIN: Recepcionista
RELIGION: cristina.
PROCEDENCIA: pachuca, hidalgo.
ESCOLARIDAD: licenciatura
ANTECEDENTES QUIRRGICOS: legrado.
ANTECEDENTES ALRGICOS: negado.
ANTECEDENTES GINECOOBSTTRICOS: FUM 18 septiembre
HISTORIA FAMILIAR: madre CaMa y CaCu, padre Ca prostata
aparentes.
BOCA Y FARINGE: sin historia.

aparentes
EXAMEN FISICO:
SIGNOS VITALES
SaO2: 97%.
TALLA: 165 cm.
PESO: 55 kg.
HISTORIA CLNICA 3
IDENTIFICACION:
NOMBRE: Pedro.
APELLIDOS: Perez.
EDAD: 38 aos.
SEXO: masculino.
RAZA: mestizo.
SEGURIDAD SOCIAL: imss.
ESTADO CIVIL: casado
OCUPACIN: obrero
RELIGION: Catlico.
PROCEDENCIA: acajete, Pue.
ESCOLARIDAD: bachiller
ANTECEDENTES QUIRRGICOS: apendicetoma.
ANTECEDENTES GINECOOBSTTRICOS: ninguno
GRUPO SANGUNEO: grupo sanguneo O negativo.

HISTORIA FAMILIAR: ninguno
aparentes.
aparentes
EXAMEN FISICO:
SIGNOS VITALES
SaO2: 95%.
TALLA: 170 cm.
PESO: 74 kg.
HISTORIA CLNICA 4
IDENTIFICACION:
NOMBRE: Kuri Javid.
APELLIDOS: Roa Burgos.
EDAD: 3 aos.
SEXO: masculino.
RAZA: mestizo.
SEGURIDAD SOCIAL: ISSTE.
ESTADO CIVIL: OCUPACIN:.
RELIGION: Catlica.
PROCEDENCIA: Puebla, Pue.
ESCOLARIDAD: DIRECCIN: no refiere.
TELEFONO: -----
ENFERMEDAD ACTUAL: ninguna

ANTECEDENTES QUIRRGICOS: ninguno.
aparentes.
PIEL Y ANEXOS: Sin antecedentes ni alteraciones aparentes zos.
aparentes
EXAMEN FISICO:
SIGNOS VITALES
SaO2: 99%.
TALLA: 85 cm.
PESO: 13 kg.
HISTORIA CLNICA 5
IDENTIFICACION:
NOMBRE: Dzoara Ali.
APELLIDOS: Roa Burgos.
EDAD: 5 aos.
SEXO: Femenino.
RAZA: meztiza.
SEGURIDAD SOCIAL: ISSTE.

RELIGION: Catlica.
ESCOLARIDAD: kinder
ANTECEDENTES ALRGICOS: al polvo.
aparentes.
PIEL Y ANEXOS: enrojecimiento en brazos.
aparentes
EXAMEN FISICO:
SIGNOS VITALES
SaO2: 99%.
TALLA: 114 cm.
PESO: 21 kg.
HISTORIA CLNICA 6
IDENTIFICACION:
NOMBRE: Sofia.
APELLIDOS: Roa Gonzalez.
EDAD: 2 aos.
SEXO: Femenino.
RAZA: meztiza.
SEGURIDAD SOCIAL: ISSTEP.
RELIGION: Catlica.
ESCOLARIDAD:
TELEFONO: ----ENFERMEDAD ACTUAL: infeccin en vas respiratorias
ANTECEDENTES ALRGICOS: Asma.
aparentes.
APARATO CARDIORRESPIRATORIO: silbido en pulmn derecho
EXAMEN FISICO:
SIGNOS VITALES
SaO2: 95%.
TALLA: 90 cm.
PESO: 12 kg.
HISTORIA CLNICA 7
IDENTIFICACION:
NOMBRE: Perla.
APELLIDOS: rodriguez.
EDAD: 7 aos.
SEXO: Femenino.
RAZA: meztiza.
SEGURIDAD SOCIAL: IMSS.
ESTADO CIVIL: OCUPACIN: estudiante.
RELIGION: Catlica.
PROCEDENCIA: Apizaco, tlaxcala.
ESCOLARIDAD: primaria
TELEFONO: ----ENFERMEDAD ACTUAL: ninguno
GRUPO SANGUNEO: grupo sanguneo A negativo.
aparentes.
APARATO CARDIORRESPIRATORIO: sin historia

EXAMEN FISICO:
SIGNOS VITALES
SaO2: 98%.
TALLA: 116 cm.
PESO: 28 kg.
HISTORIA CLNICA 8
IDENTIFICACION:
NOMBRE: Petra.
APELLIDOS: Lopez Rugarcia.
EDAD: 67 aos.
SEXO: Femenino.
RAZA: meztiza.
SEGURIDAD SOCIAL: IMSS.
ESTADO CIVIL: Viuda.
OCUPACIN: Ama de casa.
RELIGION: Catlica.
PROCEDENCIA: iguala, guerrero.
ESCOLARIDAD: primaria
TELEFONO: ----ENFERMEDAD ACTUAL: Dolor abdominal
ANTECEDENTES QUIRRGICOS: 2 cesareas.
ANTECEDENTES GINECOOBSTTRICOS: fecha de su ltima menstruacin
hace 20 aos
GRUPO SANGUNEO: grupo sanguneo O negativo.
HISTORIA FAMILIAR: padre con gastritis y reseccin de intestino

MANIFESTACIONES GENERALES: diarrea.
APARATO GASTROINTESTINAL: gastritis y diarrea de 24 horas de evolucin.
APARATO URINARIO: infeccin en vas urinarias.
EXAMEN FISICO:
SIGNOS VITALES
SaO2: 93%.
TALLA: 156 cm.
PESO: 65 kg.
HISTORIA CLNICA 9
IDENTIFICACION:
NOMBRE: Viridiana.
APELLIDOS: Perez Lopez.
EDAD: 27 aos.
SEXO: Femenino.
RAZA: Mestizo.
SEGURIDAD SOCIAL: ninguna.
ESTADO CIVIL: Soltera.
OCUPACIN: cajera.
RELIGION: Catlica.
PROCEDENCIA: Patzcuaro, Michoacan.
ESCOLARIDAD: Bachiller
TELEFONO: ----ENFERMEDAD ACTUAL: negado
ANTECEDENTES PATOLGICOS: la paciente refiere que cuando era nia

present asma, la cual fue tratada adecuadamente y actualmente no utiliza
medicamentos para esta patologa.
ANTECEDENTES QUIRRGICOS: negado.
ANTECEDENTES TXICOS: consumo de alcohol ocasional
jueves 23 de agosto.
HISTORIA FAMILIAR: no descrito
MANIFESTACIONES GENERALES: cefalea intensa.
PIEL Y ANEXOS: paciente sin historia de lesiones o alteraciones en piel o
anexos.
CABEZA Y CUELLO: Paciente con antecedentes de cefalea en regin
temporal derecha.
ORGANOS DE LOS SENTIDOS: Paciente con historia de disminucin en la
agudeza visual y usa lentes formulados para corregir la miopa y astigmatismos
que present hace 8 aos.
APARATO GASTROINTESTINAL: gastritis.
EXAMEN FISICO:
SIGNOS VITALES
SaO2: 97%.
TALLA: 166 cm.
PESO: 55 kg.
HISTORIA CLNICA 10
IDENTIFICACION:
NOMBRE: Diana.
APELLIDOS: Cervantes Zamora.
EDAD: 30 aos.
SEXO: Femenino.
RAZA: Caucacica.
SEGURIDAD SOCIAL: ninguna.
ESTADO CIVIL: Soltera.
OCUPACIN: Enfermera.
RELIGION: Catolica.
PROCEDENCIA: Tehuacan, Puebla.
ESCOLARIDAD: Licenciatura.
TELEFONO: ----ENFERMEDAD ACTUAL: negado
ANTECEDENTES PATOLGICOS: la paciente refiere que cuando era nia
present asma, la cual fue tratada adecuadamente y actualmente no utiliza
medicamentos para esta patologa.
ANTECEDENTES QUIRRGICOS: negado.
ANTECEDENTES TXICOS: consumo de alcohol y cigarro ocasional
28 de septiembre.
HISTORIA FAMILIAR: Madre CaCu
MANIFESTACIONES GENERALES: ninguna.
ORGANOS DE LOS SENTIDOS: Paciente con historia de disminucin en la
agudeza visual.
BOCA Y FARINGE: Sin antecedentes ni alteraciones aparentes.
aparentes
APARATO GENITAL: infeccin en vas urunarias hace un mes.

EXAMEN FISICO:
SIGNOS VITALES
FRECUENCIA CARDIACA: 86 veces por minuto.
SaO2: 97%.
TALLA: 148 cm.
PESO: 46 kg.

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Alumno: CARLOS EDUARDO ROA SNCHEZ

BOCA Y FARINGE: sin historia.

GRUPO SANGUNEO: grupo sanguneo O negativo.

ENFERMEDAD ACTUAL: ninguna

SEGURIDAD SOCIAL: ISSTE.

APARATO CARDIORRESPIRATORIO: sin historia

HISTORIA FAMILIAR: padre con gastritis y reseccin de intestino

ANTECEDENTES PATOLGICOS: la paciente refiere que cuando era nia

SISTEMA NERVIOSO: Sin antecedentes ni alteraciones aparentes.

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