F-CCO-40

COMISION DE PROCEDIMIEN TOS CONCURS ALES

SO LI CI TUD DE RE CO NO CI MI E NTO DE CRE DI TOS

1.

TIPO DE CREDITO POR RECONOCER

Laboral

2.

Tributario

Comercial

Previsional

Alimenticio

IDENTIFICACIN DEL DEUDOR

N de EXPEDIENTE

Persona Jurdica

Ra z n

So ci a l

Persona Natural

Ap e l l i do

Pa t e rno

Ap e l l i do

Ma t e rno

No mb re s

3.

I D EN T I F I C AC I O N D EL AC R EED O R ( SO L I C I TAN T E)
Persona Jurdica

Ra z n

So ci a l

R. U. C.

Persona Natural

Ap e l l i d o

Pat e rno

Ap e l l i d o

DNI

No mb re s

4.

T ip o

Ma t e rno

Otro:
Do c .

______________
(Especificar)
Id e nt i d a d

Do c.

IN F ORM AC ION D EL AC R E ED OR
Domicilio Procesal

Va (Calle, Jirn, Avenida, etc.) / Nmero

Pas

Departamento

Provincia

Distrito

Domicilio Real

F-C C O - 4 0 / 1 B

Va (Calle, Jirn, Avenida, etc.) / Nmero

Pas

Departamento

Provincia

Distrito

Telfono

Fax

E-mail

Id e nt i d a d

5.

T O TAL D E C R E D I T O S S O L I C I TAD O S
Moneda

6.

Capital

Inters

Gastos

Nuevos Soles S/.

Dlar Americano US$

R E P R E S E N TAN T E S L E G AL E S
(Slo en caso de personas jurdicas o de personas naturales que hayan otorgado poder)
N

Ap. Paterno

Ap. Materno

Nombres

Doc. Identidad

1.

2.

3.

Se adjunta carta poder correspondiente.

_________________________________________
Firma del Acreedor o Apoderado

F-C C O - 4 0 / 1 B