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DrsPaulaRojas,JoaqunMonteroyPhilippaMoore

INTRODUCCIONYEPIDEMIOLOGA
Elperfildesaluddelpasestcambiando.Lahipertensinarterialesconsideradacomouno
delos16problemasdesaludprioritariosdefinidosporelMinisteriodeSaluden1997.Su
importanciaradicaenlamagnituddelproblemayensurolcausaldemorbimortalidad
cardiovascular,primeracausademuerteenChile.Eslaenfermedadcrnicamscomnen
nuestropas.
Segnestudiosrealizadosanivelnacional,laprevalenciadelahipertensinarteriavara
ampliamente.ElestudiomasrecienteeselProgramaCARMENquetomandounamuestrade
lapoblacindeadultosafinesdel96ycomienzosdel97deValparaisodeterminuna
prevalenciaajustadadeaproximadamente11%.Laprevalenciaaumentaconlaedadyenlos
sectoresdenivelsocioeconmicomasbajo.Endichoestudioseencontrqueun63%delos
hipertensossesabahipertenso,un44%deellosestabarecibiendomedicacinyun22%
estabanormotenso.Porotrolado,latasademortalidaddelaenfermedadhipertensivafuede
10,3/100.000habitantesen1.993,yel85%deestasocurrieronenmayoresde65aos.El
estudiodecargadeenfermedadrealizadoenChile,mostrquelaenfermedadhipertensiva
produjoen1.993unaperdidade60,172aosdevidasaludablesesdecir4,4AVISApormil
habitantes.
Todoestosetraducetambinenunacargaimportanteparaelnivelprimariodesalud,siendo
lahipertensinarteriallaprimeracausadeconsultaenelnivelprimariodeatencin(9,4%de
todaslasconsultas),.

DEFINICION1,8:
Seconsideracomohipertensoatodoindividuoa18aosconcifrasdepresinarterial(PA)
igualesosuperioresalos140/90mmHg.DeacuerdoalSixthReportoftheJointNational
Committeeondetection,evaluationandtreatmentofhighbloodpressure(JNC)de
Noviembrede1997.loshipertensosseclasificanen3etapassegnlascifrasdePA,tanto
sistlicacomodiastlica.Ladefinicindelpuntodecorteesrelativamentearbitrariayaque
lascifrasdepresinarterialenlapoblacintienenunadistribucinnormalperosobrelos
lmitesquesedescribenenlatabla1seobservaunmayoraumentodesuscomplicaciones.
Tabla1.Clasificacindepresinarterial
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(enmmHg)
enadultos>18aos1
CategoraSistlicaDiastlicaAccin
Optima<120<80Felicitar
Normal<130y<85Controlc/5aos
NormalAlta1301398589Control
anual
Hipertensinarterial
Etapa11401599099Tratar
Etapa2160179100109Tratar
Etapa3180110Tratar
Lacategoradepresin"normalalta"sedefinienbasealamayorprobabilidaddequeestas
personasevolucionenhacialahipertensinarterialodeteneralgunacomplicacin
cardiovascular.Estospacientesdebieransercontroladosyaconsejadosparaadoptarhbitos
devidasaludables.

DIAGNOSTICOYPESQUISA
Diagnstico:
Ladeteccindelahipertensinarterialrequieredelamedicindelapresinarterialconuna
tcnicaapropiada,queconsideralossiguienteselementos:
Asegurarsedequeelpacientehayadescansadoporlomenospor5minutosantes
delamedicin
Estandoelpacientesentado,conelbrazoapoyadoalniveldelcoraznysin
haberfumadooconsumidocafenaenlos30minutospreviosalatomade
presin,seiniciarlamedicin,preferentementeconunesfingomanmetrode
mercurio.
Asegurarsedequeelmanguitodegomaseadelanchoadecuado(40%dela
circunferenciadelbrazo)yquecubrael80%delacircunferenciadelbrazo.
Laaparicindelprimersonido(fase1)seutilizaparadefinirlapresinsistlica
yladesaparicindelsonido(fase5),definelapresindiastlica(anotarelbrazo
enelcualserealizlamedicin).
Realizar2mstomasdepresin,separadaspor2minutos,posteriormente,
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promediadas
Silascifrasdepresinseencuentransobre139/89mmHg,sesugiererealizaruncontrol
seriadodepresinarterialqueincluyelamedicinenporlomenosotras2oportunidades,
ademsdelatomainicial.Luegosedebenpromediarlascifrasyaspermitirclasificaral
pacienteenunadelasetapasdelahipertensin,loqueimplicaconductasdistintasaseguir.
Laprimeravezserealizalamedicinenambosbrazosluegosloenelbrazoconcifras
mayores.

PESQUISAYFACTORESDERIESGOdeHipertensinArterial
Elprocesodepesquisaserealizaatravsdeladeteccindesujetosconcifrasdepresin
elevadas,enunatomaaisladadepresin.
Sesugieremedirlapresinarterialatodapersonaqueconsulta,ysegnlosvaloresysus
condiconescondicionarfuturasdeterminaciones.
Debecuidarsedelefectodeldelantalblanco,paralocualpuederecomendarselatomade
presinenelhogaruotrosambientesoanllegaralmonitoreodepresinde24Hrs.
Unavezdetectadaslaspersonasconcifraselevadassedebeprocederalaconfirmacinono
deldiagnsticomedianteuncontrolseriadodepresinarterialsegnloplanteadoenla
seccinanterior(verdiagnstico).
Losfactoresderiesgoparadesarrollarhipertensinincluyen:laobesidad,diabetes,
sedentarismo,antecedentesfamiliaresdehipertensinarterialyunadietaricaensal.

DIAGNOSTICODIFERENCIAL
Enprimerlugarsedebedescartarlahipertensininducidaporalgunosfrmacososustancias
(vertabla2).Enmuchoscasosalsuprimirelusodelasustanciapuededesaparecerpor
completolahipertensin.
Tabla2.Drogas/sustanciasqumicasquepuedenprovocar
hipertensin.
Abusodealcohol

Anfetaminas

Anticonceptivosorales

Cocana

Estrgenos

Hormonatiroidea

AINE

Consumodetiraminaen
pacientesconIMAO

Inmunosupresores:Corticoides,
ciclosporina.
Simpaticomimticosen
antigripales

Usoexcesivodebicarbonatode
sodio
Eritropoyetina

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HIPERTENSIONARTERIALPRIMARIA
Segnlocomunicadotradicionalmenteentreel90a95%delaspersonashipertensasnoes
posibledeterminarlacausadelaelevacintensional,denominandoaestetipohipertensin
esencialoprimaria.Seplanteaquecorrespondeaunaalteracinpolignicamultifactorial,
siendoimportantelainteraccinentresdediversosgenesydeestosconelmedioambiente.
Estudiosrecientessugierenqueestosgenesincluyenaquellosqueafectandistintos
componentesdelsistemareninaangiotensina,sistemacalicreinacinninasyelsistema
nerviososimptico.ltimamenteestudiosdehipertensoscontroladosenlosprogramasde
hipertensinarterialenconsultoriosdeLaPintanayLaFloridamuestranquehastaun10%
deellosqueeranconsideradosesencialeseranportadoresdeunhiperaldosteronismo.

HIPERTENSIONARTERIALSECUNDARIA
Unnmeroproporcionalmenteescasodehipertensoscorrespondeadistintostiposde
hipertensinsecundaria,dondesepuedenidentificarcausasespecficasdelahipertensin.En
trminosgeneraleslaaparicindehipertensinenmenoresde30aosomayoresde50aos,
lamagnitudimportanteoeldifcilmanejodelapresinolaaparicindecomplicaciones
precozmente,sugierenunacausasecundaria.
Tradicionalmenteseestimabaquelacausamsfrecuentedehipertensinsecundaria
correspondealaenfermedadrenalcrnica(5%),luegolasiguenlahipertensinrenovascular,
coartacindelaaorta,,SndromedeCushing,feocromocitoma,apneadelsueo.Comoya
fuedichorecientementesehanpublicadoestudiosquemuestranunaprevalenciade
hiperaldosteronismoprimariodehastaun10%16.Sinembargoenatencinprimariaes
posiblequeunnmeronodespreciabledehipertensostraenunacausa"ambiental"quepuede
seraparecerunahipertensinenalguiensusceptibleyqueeliminadoesefactorpueda
desaparecerlahipertensin(ACO,alcoholousodesimpaticomimticosyAINES).Latabla
3muestralaclnicaquepuedehacersospecharlapresenciadeunadeestaspatologasyla
conductaaseguirencadacaso.Enausenciadeclnicasugerentesepuedelimitarala
evaluacinpropuestamsadelante.

EVALUACIONINICIALYSEGUIMIENTO
Laevaluacininicialesesencialparaestablecerunaalianzateraputicaconelpaciente,tema
clavedebidoaquedeestodependersuadherenciaaltratamientoyaquesesabequeunade
lascausasprincipalesdelmalcontroldelahipertensin,eslafaltadeadherenciaalos
controles.Estaevaluacindebeorientarseparaconoceralpacienteensucontextosocial,
familiar,personalyfsico,yaquetodossonelementosesencialesparapoderadaptarelplan
detratamientoalascondicionesynecesidadesdelpaciente,descubriendolasfortalezas,las
debilidadesdenuestropacienteysuspeculiaridades.Paraestolaentrevistamdicaampliay
elexamenfsicosernloselementosclaves.
Losobjetivosmsespecficosdelaevaluacinson:
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A.Identificarlosfactoressocialesasociadossignificativosquenosafectarnelmanejo
delpacienteysucapacidaddeadheriraltratamiento(entendimiento,motivacin,
senilidad,presenciadeapoyosocial,recursoseconmicos,Etc,vercaptuloEntrevista
motivacionalyentrevistamdicacentradaenelpaciente)
B.Identificarcasosdehipertensinsecundaria,
C.Evaluarlapresenciadaoenrganosblancosdelahipertensin(cerebro,corazn
rion,extremidadesinferioresyretina)
D.Precisarlapresenciadelosotrosfactoresderiesgocardiovascularydelosotros
factoresderiesgopropiosdelaedadyelsexo(Camamario,cervicouterino,Etc.)
E.Identificarlosfactoresmdicosasociadossignificativosquenosafectarnelmanejo
delpaciente(diabetesmellitus,asma,depresin,climaterio,osteoporosis,litiasisrenal,
Etc)

Tabla3.Hipertensinarterialsecundaria.
Causa

ClnicaSugerente

Enfermedadrenal Sndromeurmico
crnica

Conducta
Estudiodefuncinrenal
(clearancedecreatinina,
proteinuria24Hrs.orina
completa,ECOrenal)
Derivaraespecialista

Hiperten
sin
renovascular

Presenciadesoploabdominal
continuoenepigastricoo
flanco,
<de45o>65aosconcifras
diastlicas>114mmHg,de
aparicinbrusca.
Hipertensindecurso
aceleradoomaligno.
Pacientesconfracasoa
tratamientofarmacolgico.

Coartacindela
aorta

Hiperaldost
eronismo
Primario

Elevacindelaactividadde
reninaplasmticaorienta,as
comoelCintigramapreypost
captoprilnosinformasobrela
perfusindelparenquimayla
filtracinglomerular(FGR),
peronodaimagendelosvasos.
Ecoduplexrenaldaimagen
parcialdevasosydela
perfusindelparenquima,no
asidelaFGRSensibilidad
(S):62.5%yEspecif.(E):
86.3%.Arteriorafiac/contraste
("Goldstandard").Derivar

Asimetraenpulsosy
presionesentrebrazosy
piernas.

RxTrax.

Soplosistlicodorsal.

Derivaraespecialista

Generalmenteesasintomtico,
cuandohayhipokalemiahay
debilidad,calambres,hipotona
ydebilidadmuscular,
disminucindetoleranciaala
glucosa,

Actividadreninayaldosterona
plasmticanormaloRel.
AP/ARPsobre>25,(S)100%
(E)96.6%ValorPred+77%
K+srico(muybaja
sensibilidad)Derivara

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Aortografa.

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especialista.
Sndromede
Cushing

Obesidad,intoleranciaala
glucosa,faciecushingoidea,
estrasviolceas,hirsutismo,
debilidasd
calambres,equimosis

Cortisolplasmticopost
dexametasona(normal<
5mg/dl)
Derivaraespecialista

Feocromocitoma HTAenApx.50%es
paroxsticayseacompaade
cefalea(92%)traspiracin
generalizada(65%),
taquicardia(73%),ansiedad
(60%),dolorabdominalo
torcico(48%)yotros
sntomasnauseas,fatigay
debilidad,constipacin,
palidez,Etc.18

Catecolaminasenorinade24h
S:85%yE:97%yenplasmaS:
5885%E:7994%

Apneadelsueo

Polisomnografa

Roncadorconapnea,
hipersomniadiurna,sueono
reparador,irritabilidad,cefalea
matinal,Msfrecuenteen
hombresobesos,hipotiroideos,
ocondiabetes.

Pruebadeclonidinasiestacon
laPAelevadaoPruebade
provocacinconglucagnsila
PAesnormal
TacAbdominaloCintigrafa
conMYBG,paralocalizarlo.
Derivar

Medirsaturacinduranteel
sueo
Hemograma(policitemia)
Derivaraespecialista(ORL).

EXAMENESDELABORATORIO
Teniendoencuentaqueelobjetivoesevaluarlapresenciaderepercusinporparnquimasy
deotrosfactoresderiesgocardiovascularysinohayuncuadroclnicosugerentede
hipertensinsecundariaquerequieraunainvestigacinmscompleja,podemoslimitarla
solicituddeexmenesalossiguientes:
Creatinina
OrinacompletaoeventualmenteDipstick
Potasioysodioplasmtico.
Glicemiaenayunas.
Colesteroltotaleventualmente(HDLyLDL,triglicridos.)
Electrocardiograma.
Hemograma:permiteevaluarlapresenciadeanemia,policitemia(apneadelsueo)
etc.).
IdealmentedeberamoscontarconClearencedecreatinina,sodioyproteinuriaenorina
de24horas,actividaddereninaplasmticayaldosterona,GGT,cidourico,
ecocardiograma.
Testdeesfuerzosiqueremosvalorarlarespuestapresoraalesfuerzo,cuandoestamos
frenteaposibleshipertensinlbiloparadescartarpatologacoronaria.
Enestaevaluacininicialsedebieralogrardefinirlaetapadelahipertensin,larepercusin
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porparnquimasytenerunaevaluacindelriesgocardiovascular.ElJNC1,planteauna
clasificacinempricadelriesgocardivascular,queseparaentresgruposalospacientes
hipertensosconsiderandolarepercusinporparnquimasylapresenciadefactoresderiesgo
cardiovascular(vertabla4).Elobjetivoespoderfacilitarlatomadedecisionesenrelacinal
manejo.Losfactoresderiesgoconsideradossoneltabaquismo,dislipidemia,diabetes
mellitus,mayoresde60aos,sexo(hombresymujerespostmenopausicas),historiafamiliar
deenfermedadcardiovascular(<55enhombreso>65aosenmujeres).
Tabla4.Clasificacinderiesgocardiovascularenhipertensos1.
GrupoA

GrupoB

GrupoC

Riesgoleve

Riesgomoderado

Riesgosevero

Sinfactoresderiesgo.

Alomenos1factorde
riesgo(nodiabetes)

Presenciadediabetes
mellitusodaoen
rganoblanco,cono
sinfactoresde
riesgo.

Sindaorganoblanco.

Sindaorganoblanco.

SEGUIMIENTO
Lafrecuenciadeloscontrolesinicialmentevaadependerdelamagnitud,lasrepercusiones
visceralesylosrecursosascomolossntomasylarespuestaaltratamiento.
a.Unavezestabilizadalapresinsepuedeplanteardistanciarloscontrolesdependiendo
delriesgocardiovasculardelpacienteauncontrolcada34meses.
b.Unavezalaoserecomiendarealizaruncontrolmascompletodependiendodel
pacienteylasalteracioneseventualesdesusexmenes,ascomolapresenciadeotros
factoresderiesgoootrasrepercusiones,reevaluandoelriesgocardiovasculardel
pacienteincluyendolasolicituddeexamenesdelaboratorio.
c.Sedebeponerespecialatencinaloselementosqueestninfluyendoenlaadherencia
altratamientodelahipertensinyatenderaotrossntomasqueleaquejananuestro
pacienteyquerequiererespuestasintenerquederivaraotrosespecialistas
excesivamente.
Lassiguientessonalgunasmedidasquepuedenayudaramejorarlaadherenciadelos
pacientes3:
Potenciarelautocuidadodelpaciente,incluyendolamonitorizacinpersonalde
lapresin,eintegrndoloenlatomadedecisionesenelmomentodeelegirpor
ejemplolafarmacoterapia.
Preguntarporefectossecundariosdeltratamientoytomarmedidaspara
reducirlos.
Disminuireltiempodeesperaparalaatencin.
Mantenerelnmerodefrmacosenlomnimo.
Ajustaralarutinadelpacientelatomadelosfrmacos
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Preferirmedicamentosconunatomaalda.
CRITERIOSDEDERIVACION
a)Sospechadehipertensinsecundaria.
b)Malarespuestaatratamientofarmaclogicocondosismximas.
c)Deteriorodecifrastensionalesenpacientespreviamentecompensados.
d)EmergenciasHipertensivas
encefalopatahipertensiva,hemorragiaintracraneana,anginainestable,infartoalmiocardio,
diseccindeaneurismaaortico,edemapulmonaragudo,oeclampsia.Frenteaestetipode
cuadrosdebeactuarseconprontitudparatenderacorregirlascifrastensionalesyjuntoaello
derivaracentrosdeurgenciaconcapacidaddereolucindelosproblemas.
e)Embarazo
d)Complicacionescrnicasdelahipertensin:daorenal,cardiopatahipertensiva,
retinopatahipertensivasevera.

TRATAMIENTO
Elobjetivodeltratamientodelahipertensinarterialesreducirlamorbimortalidad
manteniendolascifrasdepresinbajo140/90mmHgycontrolandolosfactoresderiesgo
cardiovascularasociados.Paraeltratamientodelahipertensinseconsideracomocentralla
modificacindelosestilosdevidaqueseasocianaunmayorriesgocardiovascular,sepuede
agregarelusodefrmacosantihipertensivossegnlaetapayelriesgocardiovasculardel
paciente(vertabla5).
Tabla5.Tratamientodelahipertensinsegnetapificacinyriesgo
cardiovascular1.
Etapa
presin
arterial

GrupoA(Riesgo
leve)

GrupoB(Riesgo GrupoC(Riesgo
moderado)
severo)

Sinfactoresderiesgo. Alomenos1
factorderiesgo
Sindaorgano
(nodiabetes)sin
blanco.
daorgano
blanco.

Presenciade
diabetesmellituso
daoenrgano
blanco,conosin
factoresderiesgo.

NormalAlta Modificacinde
estilosdevida
(130139/85
89)
ControlanualPA

Modificacinde
estilosdevida.

Terapia
farmacolgica
antihipertensiva

Etapa1

Modificacinde
estilosdevida

Terapia
farmacolgica

Modificacinde
estilos

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(140159/90 devida(hasta12
99)
meses).

(hasta6meses).

Antihipertensiva

Etapa2

Agregarterapia
farmacolgica
antihipertensiva

Terapia
farmacolgica

Agregarterapia
farmacolgica

Agregarterapia
farmacolgica

Terapia
farmacolgica

Antihipertensiva

Antihipertensiva

Antihipertensiva

(160
179/100
109)
Etapa3
(>180/>110)

Agregarterapia
farmacolgica
Antihipertensiva

Antihipertensiva

ModificacinDeLosEstilosDeVida:
Lamodificacindelosestilosdevidadebieraserpartefundamentaldeltratamientodetodos
lospacienteshipertensos.Enlospacientesenetapa1,sindaodeparnquimasysin
diagnsticodediabetesasociado,estasmedidasseindicancomoelnicotratamiento,
agregndosefrmacosantihipertensivosslodespusdehaberesperadopor612mesespara
quesepuedanobservarlosresultadosdeestaintervencin.Alrestodelospacientesseles
indicaasociarestasmedidasaeltratamientofarmacolgicodesdeeliniciodelaterapia.
Sonestosmismoscambiosenestilosdevidalosqueserecomiendanparalaprevencin
primariadelahipertensin.
Sedebenconsiderarlassiguientesrecomendaciones:
BajaDePeso:Enpacientesconunndicedemasacorporalsuperiora27,sedebeindicar
bajardepeso.Unareduccininclusodeslo5kgpuedereducirlapresinarterialen
pacientesconsobrepeso.Paralograrlabajadepesosedebecomplementarunrgimenbajo
encalorasconactividadfsicaregular1.Sedebenevitarrestriccionesdietticasextremas,las
quepuedenproducirundescensoexcesivoysonhabitualmenteseguidasdeuna
sobrealimentacinde'rebote'.
ActividadFsica:Laactividadaerbicaregular(ej.caminar3045minutosapasorpidopor
lomenos3vecesalasemana)disminuyelapresinarterialyelriesgocardiovascularglobal.
Sedebedesaconsejarelejercicioisomtrico(pesas)debidoaquepuedeprovocaruna
elevacinimportantedelapresinarterial.Todoejerciciodebeiniciarseenformagraduada
(tantoentiempocomoenintensidad).Enpacientesconproblemascardacosesprudenteuna
evaluacinmdicadetenidayeventualpruebadeesfuerzoantesdeiniciarunprogramade
ejercicios.
ConsumoModeradodeSal(sodio):Existeunaaltacorrelacinentreelconsumodesalyla
incidenciadehipertensin.Lareduccindelaingestadesal(a46g/da)actaenforma
similaralusodediurticos,disminuyendoelvolumenplasmtico,elsodiointracelularyla
reactividadvascular.EnChilelaingestapromediodesalesaltaalrededorde12gramosde
sal/da,porloquepodraserbeneficiosoimplementarestarecomendacin,sibiensu
mantencinenellargoplazoesdiscutible8.Losalimentosricosensodioquesedebenevitar
son:elpan(unamarraquetacontiene1,6g),fiambres,picklesyaceitunas,sopasensobreso
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cubos,alimentosenlatados(atn,sardinas,etc)ylosproductoslcteosqueso,quesillo,etc.
ConsumoModeradodeAlcohol:nomasde30g/daenhombreso15g/daenmujeres.Una
ingestadiariamayorestosvaloresseacompaadelaelevacindelapresinarterial.30gde
etanolcorrespondena:2garzasdecerveza(720ml)2vasosdevino(240ml)2medidas
delicor(60ml).
DejardeFumar:estesolohechoreducelamorbimortalidadcardiovascular.Seha
demostradoqueelcigarroproduceunaelevacintransitoriadelapresinarterial
probablementeatravsdelaestimulacinadrenrgica.Elmensajededejardefumardebeser
claroyrepetidoencadaencuentroconelpacienteyestaformadeactuarayudaadejarde
fumar.Alaodedejardefumardisminuyeenun50%elriesgocardiovascular.
ConsumodePotasio:Laingestaelevadadepotasioparecieraprotegercontraeldesarrollo
delahipertensinymejorarcifrasdepresinenpacienteshipertensos.Serecomiendauna
ingestaadecuadadepotasio,preferentementeaumentandoelconsumodefrutas,verdurasy
pescados(algunasfrutasyverdurasricasenpotasio:jugodenaranjanatural,pasas,ciruelas,
tunas,kiwis,espinacas,porotosgranados,palta).Noserecomiendalasuplementacinde
potasio,salvoencasosespecialescomoporejemplo,enpacientesentratamientocon
diurticosquedesarrollanhipokalemia.

b.TratamientoFarmacolgico:
Paratomarladecisindeiniciartratamientofarmacolgico,sedebeconsiderarlamagnitud
delapresinarterial,lapresenciadeotrosfactoresderiesgocardiovascular,ylapresenciade
daoderganosblanco(vertabla5).Silasmedidasnofarmacolgicasfueroninsuficientes
paralograrlanormotensinosielpacientepresentaunahipertensinetapa1conrepercusin
orgnica,diabetesasociadaalahipertensinounahipertensinenetapa2o3,seindicar
tratamientofarmacolgico.
Existenvariasfamiliasdehipotensores,lasdeusomsfrecuenteson:diurticos,b
bloqueadores,inhibidoresdelaenzimaconvertidora(ECA),bloqueadoresaadrenrgicos,
bloqueadoresdecanalesdelcalcio.
DrogasdePrimeraEleccin:
Serecomiendainiciartratamientoconundiurtico(tiazidas)o,bbloqueadoresentodoslos
pacientesconsiderandosi:
Existencontraindicacionesespecficasparasuuso(vertabla6,7).
Elpacienterefiereexperiencianegativapreviaconelusodeestosdrogas
Existeevidenciaqueotradrogapuedasermsbeneficiosa(vertabla6,7)
ComosegundaeleccinconsideraralosinhibidoresdelaECA,bloqueadoresdecanalesde
calciooantagonistasaadrenrgicos,guindoseporlascondicionesmdicaspreexistentes,
laspotencialesinteraccionesconotrosfrmacos,elesquemadedosisyloscostos.(vertabla
7)
Enlamayoradelospacientessedebeiniciarconunadosisbajaparaluegoaumentarla
dosisenformagradual,cada48semanas.
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Tabla6.Eleccinfrmacosantihipertensivossegnenfermedadescoexistentes2
Enfermedad
Coexistente

Diurticos

bbloquea
dores

Inhibid.
ECA

Bloqueadores Antag.a
c.decalcio adrenrgico

Diabetes
Tipo2

Usarcon
precaucin

Usarcon
precaucin

Gota

Idealmente
No

Dislipidemia

Uso
controvertido

Usarcon
precaucin

Cardiopata
isqumica

S(accin
retardada)

Insuficiencia
Cardaca

No

Usarcon
precaucin

Asma

No

Enfermedades
del
mesenquima

Usarcon
precaucin
(Raynaud)

Usarcon
precaucin

Enfermedad
renovascular

Usarcon
precaucin

Depresin

Concuidado
hidroflicos

No

Enpacientesquenorespondenalamonoterapiasepuedeplantearcambiardeltipodedroga
obienagregarunhipotensordeotrafamilialasasociacionesrecomendadasson:
Diurtico+bbloqueador/IECA
bbloqueador+Diurtico/Bloqueadoresdecanalesdelcalcio
IECA+Diurtico/Bloqueadordecanalesdecalcio
Sinoselograestabilizarlapresinarterialapesardequeexistaunabuenaadherenciaal
tratamientonofarmacolgicoytratamientofarmacolgicobiasociadosepuedecontinuar
agregandoagentesdeotrasfamiliasperosedebeconsiderarladerivacindeestospacientesa
unespecialistaenhipertensin.
Sepuedeconsiderarreducirlasdosisynumerodefrmacosutilizadosdespusde
aproximadamenteunaodeteneruncontrolefectivodelapresin(diastolicas<80y
sistlicabiencontrolada).Ladisminucindebesergradualyenformaprogresiva,
aumentandolafrecuenciadeloscontrolesenestaetapaparaevaluarsivuelvenasubirlas
cifrasdepresin.

Tabla7.Drogasantihipertensivas:dosis,efectoscolaterales,indicaciones
especiales1,4,13,19
Tipo

Dosis(mg/da Efectoscolaterales

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Indicacion
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especial
Diurticos

Hidroclorotiazida 12,550qd

Furosemida

Hipokalemia,hiperglicemia Hipertensin
colesterol,triglicridos,
sistlica
impotencia
Osteoporosis

40160bid Idemmshipovolemia

Insuficiencia
cardaca,Filtrac.
Glomer<30ml/min

bbloqueadores

Propanolol

Broncoespasmo,
decaimiento

IAMprevio,
Tembloresencial
(noCS)

40480bid

(L+++),NoCS,
sinactividad
intrseca
simpatica(No
ISA)

Bradicardia,falla
cardiaca,fatigabilidad,
Raynaud,
hipertrigliceridemia,resis.
Insulnica,insomnio.

Hipertiroidismo,
Migraa

Atenolol(CS,H
marcado)

25100qd

Bradicardia,fatigabilidad,
insomnio

Idem

Celiprolol(CS,
Hmoderado),
efecto
bloqueadoralfa

200400qd

Decaimiento,insomnio.
Fatigabilidad

Capacidad
vasodilatadora
(insuficiencia
cardaca)

Acebutolol(CS,
ISA,Hleve)

200800qd Decaimiento,fatigabilidad,
insomnio

Idemmenosen
IAMprevio

Bloqueadores
canalesdel
calcio

Nifedipino
(DHP)

30
120qd/bid

Edema,bochornos,cefalea,
hiperplasiagingival,riesgo
cardiovascularaumentado
enhipertensosdiabticos

Enf.Raynaud

Verapamil(no
DHP)

120480qd Defectosenla
conduccin,empeora
disfuncinsistlica,
hiperplasiagingival,
constipacin

Idem

Diltiazem(no
DHP)

120
360qd/bid

Idemverapamilms
cefalea,nauseas

Idem

Inhibidores
ECA

Enalapril

540qd/bid

Tos,angioedema,rash

Diabetes1y2,

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Insuf.arterial
perifrica,HT
sistlica(slo
DHP)

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MedicnaAmbulatoria

cutaneo,hiperkalemia,no
usarfrenteariesgo
embarazo

Insuficiencia
cardiaca,
Insuficienciarenal

Captopril

25
150bid/tid

Idemademssabor
metlico,leucopenia,no
usarfrenteariesgo
embarazo

Losartan

50qd

Alternativacuando
haytosconIECA

18qd/bid

Taquicardia,hipotensin
postural

Hiperplasia
prosttica

AntagonistaAII
Bloqueadores
aadrenrgicos
Doxazosina

CS=cardioselectivo,ISA=actividadsimpaticomimticaintrinsica,
DHP=dihidropridinas
L=lipoflico(difcilestimarladosisefectivaporefectoprimerpasoypenetra
barrerahenatoenceflicaconefectoenSNC)H=hidroflicosinefectoprimerpaso
ynopasabarrerahematoenceflica.
HIPERTENSIONYDIABETES:vercapitulodediabetesmellitus.
HIPERTENSIONARTERIALENADULTOSMAYORES
Lospacientesmayoresde65aostienenalgunasespecificidadesencuantoasumanejoy
pronstico.
Elvalordepresinsistlicarepresentamejorelriesgocardiovascular,queelvalorde
lapresindiastlica
Entreel2al10%deellospresentanelfenmenodelaseudohipertensindebidoala
rigidezdelaparedarterial.Sedetectamediantela"ManiobradeOsler",esdecirla
persistenciadelapalpacindelaparedarterialcuandoelmanguitodel
esfingomanometrohayahacolapsadoellumenysuspendidoelflujoporlaarteria,lo
quepalpaeslaparedarterialrgida.Estaspersonasnotienenrepercusionesviscerales
concordantesconlamagnituddelahipertensinypuedensufrirdehipotensin
ortostticaconeltratamientoantihipertensivoonoresponderal15.
EneldiagnsticodeHTAesnecesarioconsiderarquelavariabilidadenlascifrasde
presinarterialenestospacientesesmayorqueenlosmsjvenes,porloquela
pesquisadehipertensindebeserexhaustiva.
Eltratamientodebeiniciarse,aligualqueenlosmsjvenes,conmedidasno
famacolgicas:losadultossonmuysensiblesaladisminucindelaingestadesalyala
bajadepeso.
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MedicnaAmbulatoria

Enelmanejofarmacolgicoladrogadeprimeraeleccinsonlosdiurticostiazdicos
endosisbajas(12,525mg/da),seguidodelosbbloqueadores,yaqueamboshan
demostradoeficienciaendisminuirlamorbimortalidadenestegrupodepacientes.
Elobjetivodeltratamientoesreducirlascifrasa<140/90peropuedesernecesariouna
disminucina160mmHgenaquellospacientesconhipertensinsistolicamuy
marcada.Cualquierreduccindelapresinproducebeneficios,ymientrasms
cercanoalosvaloresnormalesmayoreselbeneficio,siemprequenoagreguemos
sntomas.
Lautilidaddeltratamientoentrminosdelareduccindeeventoscardiovasculares
estaclaramentedemostradaashayquetratarfarmacolgicamentea18adultos
mayoresconhipertensinsistlicaparaprevenir1eventocardiovascula(NNTpara
adultosmayoresversuselnotratamientoesde18)

Bibliografa
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andTreatmentofHighBloodPressure.NationalInstituteofHealthPublication.November
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