BAIXAS VISUAIS CRNICAS

DISTRBIOS REFRATIVOS E PRESBIOPIA

1

Jailton Vieira Silva

2
Bruno Fortaleza de Aquino Ferreira
2
Hugo Siquera Robert Pinto

OBJETIVOS DE APRENDIZADO

Conhecer os pri nci pa i s fa tores de ri s co;

Rea l i za r o di a gns ti co di ferenci a l ;
Entender os pri ncpi os do tra ta mento.

RELEVNCIA
Di s trbios de refrao so a ca usa reversvel mais comum de dficit visual. Em todo o mundo, estima-se que 153 mi lhes
de pessoas a presentam dficit vi sual por erros refracionais no corri gidos. Dentre as ametropias, a miopia e o a stigmatismo s o a s
ma i s comuns. A refrao do paciente a presenta grande importncia ta mbm quando a insuficincia no se deve prima ri a mente a
um erro refra tivo. Nenhuma a va l i a o vi s ua l pos s vel s em que a a cui da de vi s ua l es teja em ti ma s condi es pti ca s .
INFORMAES GERAIS
Em i ndi vduos norma i s , a l uz s ofre refra o a o
a tra vessar o olho, formando a imagem na retina . H erro de
refra o quando um componente do sistema ptico do ol ho
fa l ha na forma o da i ma gem na reti na .
Emetropia. Des creve um estado no qual a i ma gem
de um objeto no infinito s e forma na reti na s em que ha ja
a comoda o (refra o norma l ).
Ametropia. um es tado refrativo no qual no olho
i nca paz de formar i magem na reti na s em que s e uti l i zem
l entes corretivas (refrao a normal). Mi opia e hipermetropi a
s o a metropi a s es fri ca s e a s ti gma ti s mo ci l ndri ca .

a proxi ma .
Lentes convexas
So lentes que convergem a imagem para o foco. A imagem formada ser
to mais prxima da lente quanto maior o poder de refrao, que medida
em dioptrias positivas. Podem funcionar como lentes de aumento.
Lentes cncavas
So lentes que divergem os raios luminosos, podendo ser esfricas ou
cilndricas. A imagem formada ser to mais distante da lente quanto
maior o poder de refrao, que medido em dioptrias negativas. Podem
reduzir o tamanho de imagens.

PRINCPIOS DA PTICA
Entende-se por refrao o desvio da l uz ao passar por
doi s meios que a conduzem com vel oci da des di ferentes ,
s endo ndice de refrao a relao entre a velocida de da l uz
no a r e no mei o.
O foco de uma l ente pode corresponder a o ponto real
em l entes convergentes ou ao vi rtual em lentes divergentes e
onde se localiza a i magem de um objeto situado no infinito.
A di stnci a do ponto foca l l ente corres ponde
di s tncia focal da l ente (f). O poder refrativo de uma l ente
medi do na unidade dioptria, que corresponde recproca
da di stncia focal em metros (1/f). Quanto maior o ndi ce de
refra o, ma i or o des vi o.
Um dos pri ncpi os que a s l entes pos s uem s ua
ca pa cida de de a s s oci a o. Nes s es ca s os , s oma m -s e a s
di optrias das lentes, respeitando o s inal que as acompanha m
(convexa s pos i ti va s , cnca va s nega ti va s ).
Outro a s pecto da s l entes a movi menta o da
i ma gem de a cordo com a posio do objeto: a o a proxi m -l o
da l ente, a i magem s e distancia e a o distanci-lo, a imagem se

1. PROFESSOR DA DISCIPLINA DE OFTALMOLOGIA UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEAR

2. ACADMICO DE MEDICINA UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEAR

A ha bilidade do olho em focalizar a imagem depende

do s istema ptico refrativo do olho tra balhando em conjunto:
a crnea e o cristalino. A crnea o elemento de maior poder
refra ti vo (2/3 da refrao do olho). O cri stalino responde pelo
res ta nte de um total de 60 di optrias. A crnea tem um ndice
de refra o fixo enquanto o cristalino pode va riar s eu ndi ce
de refra o a tra vs de s ua es pes s ura (a comoda o),
permi ti ndo foca r objetos prxi mos .
Dura nte o desenvolvi mento a i magem mantida na
reti na
a tra vs
de
um
proces s o
cha ma do
emetropizao. Acredita-se que a dopamina, a acetilcol i na e
o gl uca gon estejam envolvidos na s i na l i za o pel a qua l a
perda de nitidez da imagem estimula o crescimento a xi a l do
ol ho. A emetropizao a compa nha da da modul a o do
cres ci mento da coroide e esclera . Por ra zes a i nda pouco
conhecidas, esse processo no funciona a dequadamente em
a mtropes .

TEXTO REVISADO EM 18/02/2013.

DISCIPLINA DE OFTALMOLOGIA
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEAR

MIOPIA

HIPERMETROPIA

Mi opia um erro refra ti vo comu m no qua l o ei xo

ocul ar (distanci a da s uperfci e pos teri or da crnea a t a
reti na) est aumentado em relao ao pode refrativo (objetos
no i nfi ni to forma m-s e num pl a no na frente da reti na ).
a a metropia mais comum em a s i ti cos (70-90%) e
es t a s s oci a da a ocupa es que neces s i ta m de gra nde
es foro a comoda ti vo.
Gera lmente i nicia-se por volta dos 8-14 a nos. Em pres colares a prevalncia cerca de 30%, a umenta ndo com a
puberdade. Geralmente, o gra u de miopia estabiliza no fi na l
da a dolescncia, apresentando alteraes mni ma s a ps os
20 a nos .

Hi permetropia uma desordem na qual o eixo ocular

pequeno em relao ao poder refrativo do olho. Objetos no
i nfi ni to forma m-s e num pl a no a tr s da reti na .
Em contra s te com a mi opi a , a preva l nci a da
hi permetropia a umenta com a i da de (de 1-2% entre 20-59
pa ra 10% > 60 a nos ).
QUADRO 3.

FATORES DE RISCO PARA HIPERMETROPIA.

Trauma;
Efeito de massa de tumor posterior retina;
Facectomia sem implante de lente intraocular;
Anticolinrgicos;

Gnese da miopia

Doenas oculares (catara cortical, elevao macular).

Durante a fase de hipermetropia fisiolgica (5 -12 anos), pacientes que

fazem leitura excessiva de perto e que tero, portanto, borramento visual,
estimulam a produo de fatores de crescimento no olho. Esse fenmeno,
adicionado emetropizao fisiolgica, resultar, em ltima anlise, no
alongamento anormal do olho (miopia)
Miopia e presbiopia
Como no h tanta necessidade de acomodao quanto na hipermetropia,
a miopia fator de proteo para presbiopia (apenas 23% tem presbiopia
aos 40 anos).

QUADRO 1.

FATORES DE RISCO PARA MIOPIA.

Fator de risco

Comentrio

Gentico

Estudos evidenciam fatores hereditrios associados

ao desenvolvimento de miopia.

QUADRO 4.

Leitura

Perda continua de foco durante longos perodos de

leitura
pode
estimular
o mecanismo de
emetropizao e aumento do comprimento.

Medicamentos

Derivados de sulfa, diurticos (furosemida,

acetazolamida) pode induzir miopia transitria
relaxando as znulas. Colinrgicos podem causar
espasmo acomodativo.

Diabetes

Nveis elevados de glicemia pode causar influxo

osmtico no cristalino, resultando em borramento e
aumento transitrio do poder refrativo. Alm disso,
a diabetes aumenta risco de miopia.

Trauma

Anteriorizao do cristalino e rupturas na esclera

podem deformar o globo, causando miopia.

Acomodao
excessiva

Pode causar espasmo acomodativo com diplopia e

miopia. Causas comuns incluem ansiedade e
convergncia ocular excessiva.

Fatores
maternos

Gestao tardia e tabagismo durante a gestao

aumentam risco de miopia

Baixa iluminao

A ausncia de estmulo visual, tambm provoca o

mecanismo de acomodao excessiva.

QUADRO 2.

Cerca de 80% da s cri a na s na s ce com o ol ho

proporci ona l mente curto (hi permetropi a fi s i ol gi ca ),
torna ndo-s e emtropes entre 5-12 a nos (emetropi za o
fi s i ol gi ca ).
A tenta tiva de formar a imagem no pl a no reti ni a no
pode resultar em excesso de a comoda o de cri s ta l i no, de
modo que mnimas perdas de compl a cnci a no cri s ta l i no
podem ser sintomticas. Por conta di s s o, es s es pa ci entes
tendem a ter pres bi opi a precoceme nte.
TIPOS DE HIPERMETROPIA.

Tipo

Comentrio

Axial (tipo mais comum)

Dimetro ntero-posterior do olho

est reduzido

ndice

ndice de refrao do olho est

reduzido.

ASTIGMATISMO
uma condi o no qua l uma s uperfci e i rregul a r
cornea na causa focalizao da i magem em diferentes planos .
Os pa ci entes quei xa m de vi s o borra da em di ferentes
di s t nci a s .
Semel ha nte hi permetropi a , a preva l nci a de
a s tigmatismo aumento com a idade (de 25% entre 20-59 para
50% > 60 a nos ). Os fa tores de ri s co a i nda n o s o bem
es tabelecidos, mas a credi ta -s e que ha ja envol vi mento de
fa tores genti cos e a mbi enta i s .
Cerca de 15-20% das pessoas poss ui a s ti gma ti s mo,
gera lmente associado a outra a metropi a . N o ra ra mente o
cri s ta l i no ta mbm pode a pres enta r i rregul a ri da des
(a s ti gma ti s mo l enti cul a r).

TIPOS DE MIOPIA.

Tipo

Comentrio

Axial (mais
comum)

Dimetro
ntero-posterior
aumentado.

ndice

H aumento do poder refrativo do olho.

Congnita

Adquirida durante a gestao

do

olho

est

AMETROPIAS | 28

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FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEAR

QUADRO 5.

CLASSIFICAO DO ASTIGMATISMO.

Parmetro

Comentrio

Meridianos

Normalmente esto presentes dois meridianos, separados

por um ngulo de 90 (astigmatismo regular), podendo
haver mais de dois ou ngulo diferente de 90
(astigmatismo irregular).

Correo

Pode ser classificado em astigmatismo mope (se a

correo for feita com lentes negativas) e hipermetrope
(se a correo for feita com lentes positivas).

PRESBIOPIA
Pres biopia ocorre quando o cri stalino n o cons e gue
foca lizar objetos prximos, pel a perda de s ua ca pa ci da de
a comodativa, no s endo considerado a metropi a , ma s uma
condi o em que a funo fisiolgica do cristalino foi perdida.

A pres bi opi a norma l mente i ni ci a a os 40 a nos ,

progredindo e perdendo o poder de focalizar totalmente por
vol ta dos 65 a nos . Em 2005, ha vi a cerca de 1 bi l h o de
pes s oa s com pres bi opi a .
Dura nte o envel heci mento, o cri s ta l i no perde
el asticidade e a ca pacidade de se tornar mais a rredondado ao
rel a xamento das fibras zonulares. H perda de complacnci a
e, porta nto, da capacidade a comodativa, processo que causa
repercusso cl nica geralmente a partir dos 40 a nos (principal
fa tor de ri s co).
Em pa ci entes com hipermetropia, a presbiopi a pode
ocorrer precocemente, uma vez que um mni mo dfi ci t
a comoda ti vo poder forma r a i ma gem a tr s do pl a no
reti niano. Deve-se s uspeitar de outras causas quando houver
dfi cit de acomodao em pacientes com menos de 40 a nos .
QUADRO 6.

Acomodao visual
O msculo ciliar circunda o cristalino e tensiona os ligamentos suspensores
quando relaxado, reduzindo a curvatura do cristalino e seu poder refrativo.
Quando o msculo ciliar contrai, os ligamentos suspensores relaxam e o
cristalino acomoda e aumenta suas dioptrias. Esse mecanismo permite a
formao da imagem na retina quando se aproxima um objeto do olho. A
reao de acomodao no ocorre isoladamente, sendo tambm
acompanhada por miose e convergncia ocular.

PRINCIPAIS CAUSAS DE DFICIT DE ACOMODAO ANTES

DO 40 ANOS.

Hipermetropia;
Cicloplgicos;
Anticolinrgicos;
Sndrome de Adie.

Ponto remoto e ponto prximo

Chamamos de ponto remoto do olho o ponto mais longe que visto
nitidamente sem haver acomodao. O ponto remoto de olho emtrope
infinito, do mope finito e do hipermtrope est alm do infinito.
Chamamos de ponto prximo aquele que pode ser visto ntido em
acomodao mxima.

Amplitude de acomodao
Chamamos de amplitude de acomodao a passagem acomodativa do
ponto remoto ao ponto prximo.
No emtrope
a acomodao
medida pela frmula: A = 1/P (A= amplitude de acomodao em dioptrias
e P= distncia em metros do ponto prximo).

ABORDAGEM AO PACIENTE
MANIFESTAES CLNICAS E DIAGNSTICO
Miopia de alto grau

MIOPIA
Mopes podem apresentar dificul da de em enxerga r
pl a cas de tr nsito e acompanhar aulas. A pri ncipal queixa a
di ficuldade de leitura para l onge, melhorando a o a proximar o
objeto do ol ho. Al m di s s o, o pa ci ente pode a pres enta r
bl efa roes pa s mo, cri a ndo uma fenda es tenopi ca pa ra
mel horar a viso. Nas a l ta s mi opi a s o ponto prxi mo fi ca
mui to perto o que provoca uma posio vi ci os a na cri a na ,
que mui ta s vezes a quei xa dos pa i s .
Mi opi a deve s er s us pei ta da s empre que houver
di ficuldade para viso de l onge. O diagnstico feito a tra vs
da refra tometria, devendo-se conciliar os mtodos objetivo e
s ubjetivo. Uma ma neira prtica de calcular o gra u da miopia
a tra vs da recproca do ponto remoto(ponto a lm do qua l o
objeto fi ca des foca do) em metros (PR = 1/DM).

Pacientes com miopia de alto grau tm aumento da incidncia de

adelgaamento, degenerao e descolamento retinianos, catarata e
glaucoma, devendo-se acompanhar a retina perifrica com frequncia.

HIPERMETROPIA
Nos ca sos l eves /modera dos , os s i ntoma s podem
ma ni fes ta r-s e a ps os 40 a nos , com o a pa reci mento da
pres biopia. A di ficuldade de leitura para perto a pri nci pa l
queixa dos pacientes e ocorre pela formao da i magem a trs
do pl ano retiniano, podendo s er a companhada de s i ntoma s
a s tenopicos, na tentati va de forma r a i ma gem na reti na .
Cri a nas podem a presentar-se com estrabismo a comodati vo,
a tra s o na a prendi za gem em i da de es col a r.
Sus peita-se de hipermetropia em todo paci ente com
a s tenopia e piora da vi so de perto. O diagnstico feito por
refra tometria, conciliando-se mtodos objeti vo e s ubjeti vo.

AMETROPIAS | 29

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ASTIGMATISMO
As a l teraes visuais do astigmatismo podem s er uni
ou bi l a tera i s , dependendo do envol vi mento ocul a r. H
di ficul da de pa ra vi s o de l onge e de perto (borra mento
heterogneo da imagem). Em ca sos leves , a pena s pa rte do
objeto encontra -s e borra do. pode ha ver exces s o de
a comoda o e ca us a r a s tenopi a e bl efa roes pa s mo.
Tes te subjetivo com leque ou relgio astigmata pode
revel a r a s ti gma ti s mo, devendo-s e proceder com
refra tometria para quantificar o grau da doena (a tra vs da
di ferena de dioptrias e o ngulo entre os dois meri di a nos ).
PRESBIOPIA
A pri ncipal queixa de borramento vi sual para perto.
O a cometimento bilateral, simtrico e norma l mente a ps
os 40 a nos. O dficit na a comodao do cristalino geralmente
torna -se clinicamente importa nte qua ndo a a mpl i tude de
a comoda o (AA) menor que 5 di optri a s . Por conta do
exces s o de es foro do ms cul o ci l i a r pa ra a comoda r o
cri s talino, pode ocorrer fadiga, cefaleia, desconforto leitura.
i mportante lembrar que pacientes que referi rem mel hora
es pontnea da vi so para perto devem ser i nvestigados pa ra
ca ta ra ta , pri nci pa l mente s e es ti vem a ci ma de 40 a nos .
CONDUTA

Tra ta mento feito atravs da ass oci a o de l entes

es fricas e l entes cilndricas perpendiculares ao maior eixo do
a s ti gma ta . Aps corre o, pode ocorrer a s ti gma ti s mo
res i dua l , por conta de i rregul a ri da des no cri s ta l i no
(a s ti gma ti s mo l enti cul a r). Di ferente da mi opi a e da
hi permetropia, a s quais so corrigidas com lentes esfricas, o
a s tigmatismo tem que s er corrigido com l entes ci l ndri ca s ,
que no apresentam simetria ptica, permi ti ndo a corre o
a dequada. Le ntes de conta to tri ca s podem ta mbm s er
us a da s pa ra corre o do a s ti gma ti s mo. A ci rurgi a do
a s tigma ti s mo puro n o tem res ul ta dos confi vei s como
corre o total. Na mai ori a dos ca s os , ocorre a pena s uma
di mi nui o do gra u.
Cirurgia refrativa
O procedimento cirrgico mais comum para corrigir erros refrativos o
LASIK, que depende, entre outros, de uma espessura corneana adequada.
As vantagens incluem rpida recuperao e mnima dor no ps-operatrio.

QUADRO 7.

INDICAO DE CIRURGIA REFRATIVA.

Idade > 21 anos;

Miopia at 12,00D, hipermetropia at 6,00D ou astigmatismo at 5,00,
estveis h pelo menos um ano;
Ausncia de doenas oculares e sistmicas limitantes;
Ausncia de gestao.

Apena s 20% neces s i ta de tra ta mento a ntes da

a dol es cnci a .
MIOPIA
Tra ta mento deve s er feito, a ps exa me de refra o
objeti vo
e
s ubjeti vo,
com
l entes
es fri ca s
(cnca va s /nega ti va s /di vergentes ), l entes de conta to ou
ci rurgi a refra ti va reduzi ndo o poder refra ti vo.
HIPERMETROPIA
Es t i ndicado em hipermetropes s i ntom ti cos e em
cri a nas com estrabismo convergente. Consis te de corre o
com l entes esfricas (positivas/convergentes /convexa s ) ou
ci rurgi a refrativa, quando i ndicada. corre o nem s empre
tota l O que se deve procurar a todo cus to no tra ta mento
da r a o paciente uma corre o pti ca que l he proporci one
uma boa a cui da de vi s ua l com gra nde conforto.

PRESBIOPIA
O tra ta mento cons i s te na pres cri o de l entes
convexa s para l eitura ou da a dio (componente corretor da
pres bi opi a ) pa ra a di s t nci a de tra ba l ho. A pres bi opi a
norma lmente inicia aos 40 a nos, progredindo e perdendo o
poder de focalizar totalmente por volta dos 65 a nos. Usam-se
l entes positivas convergentes, que podem s er multifoca i s ou
bi foca i s pa ra n o prejudi ca r a vi s o pa ra l onge.
Prescrio de lentes corretivas
Por conveno, as lentes que aumentam a divergncia so negativas e as
que a reduzem so positivas. O primeiro nmero da prescrio o poder
refrativo esfrico, o segundo e o terceiro determinam o cilindro que corrige
o astigmatismo e o seu eixo, respectivamente. Os valores so multiplos de
0,25D. Para miopia e astigmatismo pode-se prescrever -2.50 + 1.50 x 90.
Clculo da adio
Adio pode ser estimada pela idade (A = [idade 40]/10 + 0,75) e
calculada pela frmula (A = 1/DT AA/2)

ASTIGMATISMO
REFERNCIAS
1.

ALVES, A. A. Refrao. Rio de Janeiro: Cultura mdica, 1989.

2.

ELDER, D. Prtica de refrao em oftalmologia. Rio de Janeiro: Atheneu, 1984.

3.

KANSKI, J. J. Oftalmologia clnica. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004.

4.

REY, L. Dicionrio de Termos Tcnicos de Medicina e Sade . Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.

5.

COATS, D. K.; PAYSSE, E. A. Refractive errors in children. UpToDaTe, 2012. Disponvel em <http://www.uptodate.com/cont ents/refractiv e-errors-inchildren>. Acesso em 08 Nov. 2012.

6.

MIAN, S. I.; TROBE, J.; SOKOL, H. N. Visual impairment in adults: refractive disorders and presbyopia. UpToDaTe, 2012. Disponvel em
<http://www.uptodat e.co m/cont ents/visual-impai rment-in-adults-refracti ve-disord ers-and-presbyopi a>. Acesso em 08 Nov. 2012.

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