Stroke hemoragik

LATAR BELAKANG
Perdarahan intracranialmenyumbangsekitar 15% dari stroke.Konsensus pedoman
untuk diagnosis dan manajemen tersedia dari American Stroke Association.
PATOFISIOLOGI
Ada banyak penyebab perdarahan intrakranial. Epidural dan subdural hematom
tidak biasanya diklasifikasikan sebagai stroke. Dan mereka tidak dibahas di sini.
1. Bencana SAH biasanya disebabkan oleh pecahnya aneurisma saccular
intrakranial.
2. Perdarahan Intraparenkimal ini paling sering disebabkan oleh hipertensi
lama. Seperti perdarahan hipertensi biasanya terletak di basal ganglia,
thalamus, pons atau cerebellum.
3. Lobar perdarahan pada pasien usia lanjut sering kali didasari oleh
angiopathya miloid.
4. Berbagai malformasi vascular serebral mungkin menyebabkan perdarahan.
Ini termasuk malformasi arteriovenosa, fistula arteriovenosa dural dan
malformasi cavernous. Malformasi vena dan telangiectasias kapiler jarang
menyebabkan perdarahan.
5. Coagulopathies, seperti dari warfarin atau trombositopenia dalam berbagai
gangguan Hematologi dan ganas, dapat menyebabkan hemmorhages yang
sering multifokal.
6. Tumor memungkinkan perdarahan secara spontan, terutama sebagai
glioblastoma, oligodendrogliomas, dan tumor metastasis tertentu, seperti
paru-paru, melanoma, karsinoma sel ginjal, dan choriocarcinoma.
7. Hematoma mungkin terjadi dalam konteks penyalahgunaan narkoba,
terutama dari stimulan, seperti kokain, yang menyebabkan peningkatan TD
dan pada jarang kasus, ditandai dengan vaskulitis.
PROGNOSIS
Prognosis sangat bervariasi dengan letak dan ukuran pendarahan yang terjadi dan
manajemen komplikasi.
DIAGNOSIS
1. SAH:
a. Semua pasien dengan sakit kepala thunderclap harus dievaluasi untuk
kemungkinan SAH. Selain tiba-tiba sakit kepala parah, pasien biasanya
memiliki leher kaku, fotofobia, mual dan muntah, dan mereka mungkin
memiliki tiba-tiba kehilangan kesadaran, yang mungkin sementara.
Pemeriksa harus mencari kaku kuduk, subhyaloid retina perdarahan, dan
neurologis defisit halus, terutama tengkorak neuropati.
b. Sensitivitas CT kepala tergantung pada ukuran SAH dan durasi waktu
sejak kejadian (tabel 12-5). Namun, perkiraan ini mungkin tinggi, karena
dalam beberapa studi, perubahan halus dianggap sebagai positif, dan

pasien tidak punya sakit kepala ringan yang merasa menjadi peringatan
kebocoran kecil.
c. Karena sejumlah kecil tetapi signifikan kasus boleh dilewatkan oleh CT, LP
harus dilakukan untuk menghilangkan diagnosis definitif. Temuan-temuan
SAH di LP adalah sel darah merah (sel) dan xanthochromia. Walaupun
banyak cara untuk membedakan traumatis LP dari benar SAH telah
diusulkan, seperti penurunan jumlah sel darah merah, pendapat dari
dokter yang melakukan LP, RBC crenation, dan sitologi untuk
erythrophages, tak satu pun dari metode ini adalah terpercaya.
d. Xanthochromia adalah hampir 100% sensitif hingga 2 minggu, tetapi
hanya jika Spektrofotometri digunakan untuk deteksi. Juga, itu mungkin
memakan
waktu
beberapa
jam
untuk
xanthochromia
untuk
mengembangkan.
e. Ketika konteks klinis menyarankan SAH dan CT dan LP yang tidak definitif,
angiografi harus dilakukan untuk mencari aneurisma. Pasien harus
diklasifikasikan oleh Hunt dan Hess sistem grading untuk memfasilitasi
keputusan yang terapeutik (tabel 12-6). Setelah stabilisasi, pasien harus
menjalani empat-kapal angiografi untuk mencari intrakranial aneurisma.
TABEL
12-5.
SUBARAKNOID

SENSITIVITAS

COMPUTED

TOMOGRAPHY

Waktu CT setelah SAH

DI

PERDARAHAN

positif CT, %

2 hari

96

5 hari

85

1 minggu

50

2 minggu

30

3 minggu

Hampir nol

SAH, perdarahan subaraknoid, CT, computed tomography.

Dari van Gijn J, van Dongen KJ. The time course of aneurismal haemorrhage on
computed tomograms. Neuroradiology 1982;23:153-156, dengan izin.
TABEL 12-6. HUNT DAN HESS KLINIS KLASIFIKASI PASIEN DENGAN PERDARAHAN
SUBARAKNOID MENURUT RISIKO BEDAH
Grade I - Asymptomatic atau sakit kepala minimal dan sedikit kuduk
Grade II - sakit kepala yang moderat sampai parah, kuduk, defisit tidak neurologis
kecuali saraf kranial palsies
Grade III - kantuk; kebingungan, defisit fokal ringan

Grade IV - pingsan, sedang atau berat hemiparesis, mungkin awal decerebrate

kekakuan vegetatif gangguan
Kelas VI-mati
dari Hunt WE, Hess RM. Surgical risk as related to time of intervention in the repair
of intracranial aneurysms. J Neurosurg 1968;28:14-20, dengan izin.
2. Perdarahan Intraparenkimal
a. Perdarahan Intraparenchymal terpercaya dikenalpasti sebagai kepadatan
di kepala CT dan sinyal yang bervariasi dalam intensitas dengan waktu
pada MRI.
b. Urutan MRI gradien-echo paling sensitif untuk hemosiderin sisa kecil
perdarahan yang lama, dan mereka mungkin berguna dalam
mengungkapkan amiloid angiopathy ketika diduga.
c. Banyak pasien dengan angiopathy amiloid diduga tidak memiliki bukti
beberapa lama perdarahan pada urutan gradien-echo.
d. Untuk klasifikasi dan prognosis, volume pendarahan dapat diperkirakan
dengan rumus d1 + d2 + d3/2.*
e. Selain mencatat ukuran dan lokasi dari pendarahan, pemeriksa harus
meneliti gambar untuk bukti intraventrikular ekstensi, edema, pergeseran
garis tengah, uncal, tonsil, dan transfalcine herniasi, lesi vaskular yang
mendasari, primer atau sekunder infark, atau tumor.
f. Ketika CT dan MRI tidak memberikan penjelasan yang memadai mengenai
penyebab pendarahan dan pasien diyakini menjadi calon bedah, kontras
angiografi harus dipertimbangkan.
* Volume Ellipse sama dengan 4/3 (d1/2 + d2/2 + d3/2), oleh karena itu, oleh
penyederhanaan, sekitar d1 + d2 + d3/2.
PENGOBATAN
Prinsip-prinsip umum
(Lihat juga Bab 1, Critical Care Neurologi)
1. Untuk semua pasien dengan perdarahan intrakranial, PT (INR), aPTT dan
trombosit harus diperiksa. Berkepanjangan PT dan aPTT harus dikoreksi
segera dengan plasma beku segar. Dua hingga enam unit umumnya
diperlukan, dan koreksi yang memadai harus didokumentasikan dengan studi
koagulasi berulang-ulang. Vitamin K diberikan untuk memberikan lebih
berkepanjangan koreksi INR ketinggian. Vitamin K, 2 sampai 10 mg, dapat
diberikan subkutan. IV administrasi 0,5-2 mg lebih disukai untuk koreksi yang
lebih cepat. Laju infus IV harus kurang dari 1mg/min. subkutan dosis dapat
diulang selama beberapa hari. Ketika INR diangkat karena warfarin terapi,
dan pendarahan yang cukup ringan dan indikasi untuk warfarin cukup kuat
bahwa awal reinstitution seimbang diantisipasi, dosis rendah vitamin k
disarankan untuk menghindari kemudian perlawanan terhadap warfarin.
Defibrinogenation terbaik dikoreksi dengan cryoprecipitate. Heparin's efek

terbalik dengan protamine sulfat 10 hingga 50 mg IV selama 1 sampai 3

menit (1.0-1.5 mg/1.000 U heparin, jika diberikan dalam waktu 30 menit
penghentian pemberian infus heparin; 0.5 mg/1,000 U heparin, jika diberikan
antara 30 dan 45 menit penghentian heparin infus. Dosis maksimum adalah
100 mg; 50 mg dalam 10 menit.) Pasien yang menerima protamine sulfat
harus diamati erat untuk tanda-tanda hipersensitivitas. Akut, trombositopenia
(kurang dari 100 x 103/L) harus diperbaiki dengan transfusi trombosit. Citacita yang lebih sederhana untuk koreksi sedang berlangsung trombosit
mungkin diperlukan dalam gangguan tahan terhadap transfusi trombosit.
2. Banyak pasien dengan perdarahan intrakranial akan mengalami peningkatan
BP. Mereka yang SAH harus memiliki mereka BP dinormalisasi menggunakan
IV agen seperti nitroprusside labetalol, esmolol, atau natrium.
a. Labetalol diberikan oleh intermiten dosis (10-20 mg IV selama 2 menit;
kemudian IV 40-80 mg setiap 10 menit sampai BP yang diinginkan
tercapai atau 300 mg telah diberikan; kemudian ulangi dosis efektif setiap
6-8 jam) atau infus kontinu (1 8 mg/min). Perawatan harus diambil untuk
menghindari berlebihan bradikardia. Itu harus dikonversi ke oral dosis
200-400 mg setiap 6-12 jam.
b. Esmolol diberikan sebagai dosis awal 20 sampai 30 mg/min IV lebih dari 1
menit diikuti dengan dosis pemeliharaan mulai dari 2 sampai 12 mg/min
dan meningkatkan oleh 2-3 mg/menit setiap 10 menit sampai diinginkan
BP mencapai (maksimum dosis, 20 g/min atau 300g/kg/menit).
c. Natrium nitroprusside diberikan sebagai infus kontinu di 0,25-10
g/kg/menit. Dosis awal harus rendah, untuk menghindari turunnya tibatiba berlebihan yang beberapa pasien mengalami saat obat dimulai.
Sianida toksisitas dapat terjadi dengan cepat dan berkepanjangan infus.
Asidosis metabolik, kadar laktat ditinggikan dan rasio laktat piruvat dan
invreased oksigen vena konten campuran menyarankan toksisitas klinis.
Sianida tingkat meningkat dengan peningkatan laju infus, dan infus
berkelanjutan lebih dari 4 g/kg/menit memilki risiko tingkat toksisitas.
Gejala dari racun muncul tingkat sianida darah 0,05 hingga 0,1 mg/dl.
Tingkat tiosianat bervariasi dengan dosis kumulatif. Tingkat beracun
belum ditetapkan. Tingkat harus tetap di bawah 1,75 mol/L. Meskipun
tingkat mungkin berguna untuk mengkonfirmasi kecurigaan diagnostik,
diagnosis dan keputusan untuk melanjutkan dengan terapi harus
didasarkan pada sejarah terpapar dan temuan klinis.
d. Hydralazine dapat diberikan IV 10 sampai 20 mg setiap 4-6 jam.
e. Enaloprilat dapat diberikan IV 0.625 untuk 1.2 mg tiap 6 jam.
3. Pasien dengan perdarahan intraparenchymal harus memiliki mereka BP yang
dikendalikan dengan tanpa berlebihan pengurangan. Nilai optimal definitif
tidak telah dibentuk, tetapi BPs sistolik kurang dari 140-150 mm Hg mungkin
terbaik, sambil menghindari masalah Konfederasi dikompromikan. Dimana
ICP diduga ditinggikan, ICP monitoring memungkinkan pengukuran tekanan
perfusi serebral (tekanan perfusi serebral = peta-ICP). Ketika ICP dipantau,
tekanan perfusi serebral harus disimpan di atas 70 mm Hg. Hal ini idealnya

dicapai dengan menurunkan ICP nilai-nilai normal dengan tindakan medis

atau operasi, tapi kadang-kadang, ini mungkin membutuhkan dukungan dari
peta dengan vasopressors, seperti
a. Phenylephrine 2-10 g/kg/min
b. Dopamin 2 10 g/kg/menit, atau
c. norepinefrin awal di 0,05 untuk 0.2 g/kg/menit dan meningkatkan untuk
efek yang diinginkan.
Perdarahan Subarachnoid
Perawatan Umum
1. Semua pasien dengan SAH harus segera bedah saraf konsultasi untuk
pertimbangan angiografi awal dan perbaikan aneurisma awal kliping terbuka
atau intraarterial melingkar. Kelainan koagulasi dan paltelets seharusnya bisa
dikoreksi segera seperti yang dijelaskan di atas. Pasien harus dipantau di unit
perawatan intensif dengan perawat yang terampil dalam penilaian neurologis
dan manajemen. Pasien harus ditempatkan pada istirahat di kamar yang
tenang dengan rangsangan Indra yang memadai, seperti membaca, radio
atau pengunjung segmen keluarga. Sering pemeriksaan neurologis harus
dilakukan mencari perubahan dalam tingkat kesadaran dan tanda-tanda
fokus baru.
2. Analgesik yang memadai harus diberikan, termasuk
a. Acetaminophen 325-1.000 mg
b. Oxycodone 5-10 mg setiap 4 jam
c. Fentanyl 50-150 g setiap 1-2 jam
d. morfin 1 untuk 20 mg setiap 2-3 jam
Fentanyl dan Morfin dapat diberikan dengan infus kontinu dengan membagi
total 24 jam Apakah yang diperlukan oleh 24 untuk mendapatkan perkiraan
infus setiap jam. Obat penenang ringan dengan benzodiazepin mungkin
diperlukan. Antikonvulsan profilaksis (misalnya, fenitoin 20 mg/kg pemuatan
dan 300 mg atau lebih setiap hari, yang diperlukan untuk mempertahankan
tingkat terapeutik) diberikan, karena penyitaan awal dapat meningkatkan
risiko rebleeding. Pelunak feses meminimalkan kelelahan yang sementara
akan mengangkat ICP.
3. Hidrasi yang adekuat harus diberikan dengan normal saline. Volume natrium
dan urin serum harus dimonitor, karena pasien dapat mengembangkan ginjal
garam membuang-buang, sindrom tidak pantas sekresi hormon antidiuretik,
atau diabetes insipidus. Hypnatremia adalah umum. Ada bukti dari kedua
tidak pantas sekresi hormon antidiuretik (ADH) dengan air yang memadai
clearance serta membuang ginjal natrium, mungkin distimulasi oleh atrial
natriuretic faktor atau plasma faktor-faktor lain hadir dalam pengaturan
penyakit otak. Karena mungkin sulit untuk membedakan ini penyebab
hiponatremia klinis, karena acakan ADH peraturan dan membuang garam
ginjal dapat meningkatkan risiko vasospasm serebral, hiponatremia dalam
suasana yang SAH harus diperlakukan dengan memadai natrium penggantian
penggantian volume dan pemeliharaan. Air harus dibatasi.

Terapi Bedah
1. Terapi definitif dari aneurysmal SAH adalah kontrol aneurisma pecah. Segera
setelah pasien stabil, angiografi empat-kapal harus dilakukan untuk
menentukan aneurisma pecah dan setiap aneurisma lainnya. Jika pecah
aneurisma pembedahan diakses dan pasien cukup stabil untuk menjalani
kraniotomi, bedah terbuka kliping aneurisma adalah pilihan terapi. Kapan
aneurisma ini tidak dapat diakses atau ketika masalah kesehatan atau
neurologis contraindicate bedah kliping. Trombosis aneurisma dengan
menjalani penempatan kumparan dapat dilakukan. Aneurisma yang tidak
pecah dapat diperlakukan pada saat awal operasi atau di kemudian hari
berdasarkan prinsip bedah.
2. Indikasi lain yang intervensi bedah yang ditunjukkan adalah massa efek dari
berukuran lebih besar yang memerlukan awal bedah dekompresi dan
hidrosefalus yang memerlukan ventrikel drainase. Dalam kebanyakan kasus,
hidrosefalus akan menyelesaikan setelah fase akut penyakit, meskipun
beberapa pasien akan memerlukan ventriculoperitoneal shunting untuk
jangka panjang drainase.
Serebral Vasospasme
1. Nimodipine 60 mg diberikan oleh mulut atau tabung nasogastric setiap 4 jam
selama 21 hari untuk menurunkan risiko vasospasm.
2. Hidrasi yang adekuat harus diberikan dengan normal saline.
3. TCD adalah sebuah studi yang aman dan terpercaya untuk menindaklanjuti
pasien untuk bukti serebral vasospasm. Studi baseline Lingkaran Willis
pembuluh harus dilakukan segera setelah masuk. Kemudian, serial studi
dapat dilakukan selama periode risiko dalam 2-3 minggu pertama setelah
perdarahan. Ekspansi volume dengan koloid solusi seperti albumin dapat
diberikan.
4. Setelah bedah kontrol aneurisma telah dicapai, maka akibat hipertensi dapat
meminimalkan kompromi aliran darah dalam pengaturan vasospasm. Hal ini
dapat dicapai dengan volume ekspansi dan vasopressor agen, seperti
phenylephrine (10-1, 000g/min dititrasi untuk efek yang diinginkan). Respon
klinis akan menentukan tingkat elevasi diperlukan, biasanya sistolik BP 160200 mmHg disesuaikan untuk menghilangkan tanda-tanda iskemik. Jika
pasien memiliki klinis dan bukti TCD terus-menerus iskemia dari vasospasm
meskipun terapi medis, angiografi harus dilakukan untuk mengkonfirmasi
dicurigai vasospasm. Terapi intraarterial dengan vasospasme tidak dapat
diatur dengan papaverine dan balon angioplasti harus mengikuti protokol
kelembagaan.
Perdarahan Intraparekimal
Isu-isu utama terapi pasien dengan perdarahan intraserebral adalah
1. Pencegahan pada perdarahan terus-menerus oleh awal koreksi koagulasi, dan
trombosit kelainan (Lihat pengobatan, prinsip-prinsip umum, sebelumnya)
2. Kontrol awal peningkatan TD

3. Identifikasi dan kontrol dari isu-isu bedah yang mendesak seperti

mengancam efek massa, hipertensi intrakranial (Lihat Bab 1, neurologis
Critical Care) dan hidrosefalus, dan lainnya.
4. Memastika diagnosis penyebab perdarahan dan memastikan pengobatan
yang penyebabkannya.