Psicosomatica Psicoanalitica

PSICOSOMTICA PSICOANALITICA
El tratamiento psicoanaltico
de pacientes con manifestaciones
somtica de enfermedad
EDGARDO KOROVSKY
1 edicin: Diciembre de 1990. Edit. Roca Viva

2 edicin: Mayo de 1993 Edit. Roca Viva
2 edicin: Diciembre de 2010. Edicin del autor
Edgardo Korovsky2007
ISBN 978-9974-96-267-5
Edicin del autor
Juan Paullier 1428, Montevideo, Uruguay
Tel: 2403 4622
E-mail edgardokorovsky@gmail.com
Blog: http://edgardokorovskyseldes.blogspot.com
"Las enfermedades no existen en ausencia del hombre, como entidades

independientes y con vida propia, como alguna vez se imaginaron los
ontlogos"/.../"las enfermedades son entidades abstractas, creaciones del
intelecto humano, cuya funcin es facilitar la comunicacin entre nosotros; en
realidad, lo nico que existe son individuos enfermos. Es de la observacin de
muchos sujetos afectados por el mismo padecimiento de donde se derivan los
elementos para integrar la historia natural de esa enfermedad, que nos permite
reconocerla la siguiente vez que nos enfrentamos con ella, o mejor dicho, con
otro enfermo que la padece".(p g.30)
Ruy Prez Tamayo (1985)
"El psicoanlisis interpreta los hechos con los cuales se enfrenta en el campo
de sus percepciones. Las ciencias naturales tambin lo hacen, no prescinden de
la interpretacin aunque puedan no darse cuenta de que lo hacen. La percepcin
humana est lejos de ser un mero fenmeno de la retina. Las percepciones se
articulan con una teora que es la condicin de posibilidad de la propia
percepcin".
Waldemar Zusman (1988)
Muchas veces, para ser verdaderamente cientfico, no hay que ser ms

cientfico de lo que la situacin permita. En las ciencias humanas se incurre
con frecuencia en una falacia ideolgica que consiste en considerar la propia
exposicin como inmune a la ideologa y, al contrario, objetiva y neutral.
Desgraciadamente, todas las investigaciones estn `motivadas de algn modo. La
investigacin terica es slo una de las formas de la prctica social. Quien
desea conocer algo lo desea para hacer algo. Si afirma que desea conocer por el
puro placer de conocer (y no para hacer), eso significa que desea conocer para
no hacer nada, lo que representa un modo bastante subrepticio de hacer algo, es
decir, de dejar las cosas como estn o como ase deseara que estuvieran
(pg.60)
Umberto Eco (1976)
Sucede que un psicoanlisis no es una indagacin cientfica libre de tendencia,

sino una intervencin teraputica; en s no quiere probar nada, sino slocambiar
algo (pg. 86)
Sigmund Freud (1909)
es atinado averiguar si una sntesis de los fenmenos psicolgicos no pueden

echar luz sobre aquellos enigmas biolgicos bsicos. (pg. 77)
Sigmund Freud (1914)
INDICE
Preludio
Prlogo
Prof. Dr. Enrique Probst
Introduccin
Cap. I
Cap. II
La Psicosomtica hoy
Discutiendo las teoras
I. Cuerpo ergeno, cuerpo representado
II. La simbolizacin en la enfermedad somtica
III. La teora psicoanaltica de los afectos
IV. Etiologa y significado
V. Mecanismos de defensa. Pensamiento operatorio.
VI. La enfermedad como concepto biogrfico
Cap. III La tcnica del tratamiento de pacientes

con manifestaciones somticas de enfermedad
Contratransferencia somtica
Cap. IV
Cap. V
Enfermedad Neurolgica Desmielinizante
Del que se rompe por no doblarse, al que

se dobla para no romperse
I. Hipertensin
II. Hipotensin
III. Psicoterapia de grupo en pacientes hipertensos
Cap. VI
Una paciente con cncer. Psic. Alicia Garca Lpez
Cap. VII Accidentes

Cap. VIII Algo ms que piel y huesos
I. Psoriasis
II. Vicios de postura lumbosacra
Cap. IX Temas de ginecologa psicosomtica
I. Concepcin y anticoncepcin: un enfoque
psicoanaltico
II. Toxemia gravdica: una patologa de
la separacin
Bibliografa
PRELUDIO
La gratitud es cara, aunque gratuita en tanto grata, cuando caros por queridos son los recuerdos
que jalonan los caminos que se entrecruzan para conducir hasta este libro.
La cosa comienza con Luisa Seldes y Benito Korovsky, que ya no estn, pero s que lo hubieran
querido y disfrutado como quisieron y disfrutaron a sus nietos.
Tengo una deuda con el viejo mdico de quien, siendo yo practicante en la sala II del Hospital
Durand, en Buenos Aires, all por la dcada del '50, escuch por primera vez la palabra
"psicosomtica", y es la de no poder recordar su nombre. Sin embargo, sus enseanzas se hicieron
carne en m, y abrieron la puerta que me condujo al psicoanlisis. Con l descubr, junto a la cama
de los pacientes, que haba "algo ms" a comprender en el enfermar y en el curar.
Mis analistas, supervisores y maestros, Dres. H. Domnguez, A. Benchetrit, S. Aizenberg,
J.O.Winocur, W.Baranger, J.Granel, L.Chiozza, F.Cesio y dems docentes en la APA son todos
acreedores a mi recuerdo agradecido por lo que contribuyeron a mi evolucin personal. Especial
significacin afectiva y para mi formacin tuvieron los diez aos (1968-1978) de participacin en
el CIMP, Centro de Investigacin en Psicoanlisis y Medicina Psicosomtica, en cuya fundacin
tuve el honor de intervenir y del que este libro es tributario.
Debo agradecer tambin al Uruguay por estos ocho aos (y espero que sean muchos ms) en que
se me di un lugar y la calidez necesaria para vivir y trabajar. Especialmente al Prof. Enrique Probst
que generosamente me ofreci la coordinacin de la Unidad de Medicina Psicosomtica de la
Clnica Psiquitrica, a mis colegas del Laboratorio de Adolescencia de la APU, a mi Grupo de
Estudios sobre Psicosomtica que tanto me ha apoyado y estimulado, y a mis alumnos y pacientes.
Tambin mi gratitud siempre renovada a mis amigos Martn Wolf y Doris Hager, las primeras
manos que aqu se me ofrecieron.
He solicitado a una de mis colaboradoras, la Psicloga Alicia Garca, su participacin en este
libro con un captulo sobre el cncer, tema al que se viene dedicando desde hace ya mucho tiempo,
y que mucho agradezco, como seguramente tambin lo harn los lectores.
Cierro esta lista, por supuesto injustamente incompleta, con quienes junto a mis padres debieron
encabezarla, pero a los que he deseado reservar un muy especial lugar, el mismo que tienen en mi
corazn: Susana, mi compaera durante veinticinco aos y nuestros hijos Pablo, Javier y Gabriela.
Ellos han contribuido con su amor y su sacrificada renuncia a que este libro haya sido posible.
Montevideo, julio de 1990
PRELUDIO
La gratitud es cara, aunque gratuita en tanto grata, cuando caros por queridos son los recuerdos
que jalonan los caminos que se entrecruzan para conducir hasta este libro.
La cosa comienza con Luisa Seldes y Benito Korovsky, que ya no estn, pero s que lo hubieran
querido y disfrutado como quisieron y disfrutaron a sus nietos.
Tengo una deuda con el viejo mdico de quien, siendo yo practicante en la sala II del Hospital
Durand, en Buenos Aires, all por la dcada del '50, escuch por primera vez la palabra
"psicosomtica", y es la de no poder recordar su nombre. Sin embargo, sus enseanzas se hicieron
carne en m, y abrieron la puerta que me condujo al psicoanlisis. Con l descubr, junto a la cama
de los pacientes, que haba "algo ms" a comprender en el enfermar y en el curar.
Mis analistas, supervisores y maestros, Dres. H. Domnguez, A. Benchetrit, S. Aizenberg,
J.O.Winocur, W.Baranger, J.Granel, L.Chiozza, F.Cesio y dems docentes en la APA son todos
acreedores a mi recuerdo agradecido por lo que contribuyeron a mi evolucin personal. Especial
significacin afectiva y para mi formacin tuvieron los diez aos (1968-1978) de participacin en
el CIMP, Centro de Investigacin en Psicoanlisis y Medicina Psicosomtica, en cuya fundacin
tuve el honor de intervenir y del que este libro es tributario.
Debo agradecer tambin al Uruguay por estos ocho aos (y espero que sean muchos ms) en que
se me dio un lugar y la calidez necesaria para vivir y trabajar. Especialmente al Prof. Enrique Probst
que generosamente me ofreci la coordinacin de la Unidad de Medicina Psicosomtica de la
Clnica Psiquitrica, a mis colegas del Laboratorio de Adolescencia de la APU, a mi Grupo de
Estudios sobre Psicosomtica que tanto me ha apoyado y estimulado, y a mis alumnos y pacientes.
Tambin mi gratitud siempre renovada a mis amigos Martn Wolf y Doris Hager, las primeras
manos que aqu se me ofrecieron.
He solicitado a una de mis colaboradoras, la Psicloga Alicia Garca, su participacin en este
libro con un captulo sobre el cncer, tema al que se viene dedicando desde hace ya mucho tiempo,
y que mucho agradezco, como seguramente tambin lo harn los lectores.
Cierro esta lista, por supuesto injustamente incompleta, con quienes junto a mis padres debieron
encabezarla, pero a los que he deseado reservar un muy especial lugar, el mismo que tienen en mi
corazn: Susana, mi compaera durante veinticinco aos y nuestros hijos Pablo, Javier y Gabriela.
Ellos han contribuido con su amor y su sacrificada renuncia a que este libro haya sido posible.
Montevideo, julio de 1990
Prlogo a la tercera edicin

Hace ya algunos aos que la segunda edicin de este libro estaba agotada, pero no poda ser
reeditado por motivos editoriales. Resueltos stos y bajo un nuevo sello, es para m una gran
satisfaccin que pueda aparecer esta tercera edicin.
Han transcurrido diecisis aos desde su primera publicacin, y debo agradecer la recepcin que
ha recibido en el ambiente psi y en el pblico general. Tambin el desarrollo y difusin que en el
transcurrir de ese tiempo ha tenido la psicosomtica psicoanaltica en el Uruguay. Vaya en
consecuencia mi reiterada gratitud a colegas, alumnos y pacientes.
E.K.
Diciembre del 2006
PROLOGO
Este libro acerca de la Psicosomtica Psicoanaltica del Dr. Edgardo Korovsky que tenemos el
gusto y el privilegio de presentar, es el fruto de muchos aos de trabajo y dedicacin al tema.
Nacido su inters -como nos lo dice el autor- en sus aos de estudiante de Medicina, ha persistido
hasta el presente prestando siempre un particular sesgo a las investigaciones que ha emprendido en
su praxis psicoanaltica. En ella, la problemtica de las relaciones cuerpo-mente -tan vieja como la
historia del hombre en el mundo- lo ha incentivado a una permanente reflexin sobre lo que se ha
dado en llamar Medicina Psicosomtica. A pesar de lo controvertido que resulta hoy da este
trmino, su permanente uso a travs de varias dcadas, nos seala una fascinante rea de
convergencia de varias disciplinas, entre ellas, el Psicoanlisis.
El Dr. Edgardo Korovsky en su libro se instala, como l dice, en la "tierra de muchos" desde su
particular perspectiva psicoanaltica. El Psicoanlisis ha desarrollado durante casi su siglo de
existencia un formidable cuerpo terico, fruto de una prctica psicoteraputica enmarcada en una
permanente investigacin clnica. El inters de Freud estuvo centrado desde el comienzo de su obra
en el estudio de las relaciones entre los sntomas -muchos de ellos de filiacin somtica- y el
mundo de representaciones mentales inconscientes. No extraa entonces en absoluto que fuera
desde el Psicoanlisis de donde se promoviera un especfico abordaje a la Medicina Psicosomtica.
El propio ttulo del libro seala su especificidad. La utilizacin del marco referencial
psicoanaltico en el estudio y tratamiento de las enfermedades orgnicas tiene una historia de
dcadas y ha demostrado ser altamente productivo y la informacin que proporciona el autor es
elocuente.
El Dr. Korovsky ha estado durante los ltimos cinco aos coordinando el Departamento de
Medicina Psicosomtica de la Clnica Psiquitrica de la Facultad de Medicina de la Universidad
Mayor de la Repblica. Lo ha hecho con inteligencia, entusiasmo y dedicacin y ha tenido la virtud
de haber generado un amplio movimiento de inters en el Hospital de Clnicas de nuestra Ciudad,
espacio en el cual el mencionado Departamento ejerce su accin. Precisamente el hecho de
desarrollarse en una estructura hospitalaria con los caracteres singulares de ser un Hospital-Escuela,
ha planteado problemticas -no poda ser de otra manera- que se vinculan a una de las nuevas y ms
interesantes vas de investigacin de este campo, como lo es la que deriva de la Institucionalizacin
de la Medicina Psicosomtica. Esta temtica focaliza su inters en el estudio del amplio y
conflictivo contexto vincular que se genera en el marco de las Instituciones, cuando se intenta
producir la investigacin y la praxis psicoanaltica.
Que un psicoanalista investigue y trabaje en Medicina Psicosomtica plantea una problemtica
que muchos de nosotros hemos debido transitar a travs de numerosos aos de anlisis personal.
Me refiero a los problemas de identidad que los mdicos nos planteamos cuando ejercemos
actividades en lo que se ha dado en llamar el campo de la cultura Psi. Este es un fascinante y
promisorio terreno a la investigacin psicoanaltica en el rea de la Medicina Psicosomtica.
Este libro representa un invalorable aporte de informacin y experiencia a la docencia de la
Medicina en nuestro pas y como tal es bienvenido.
Dr. Enrique Probst
Profesor-Director Titular de la
Clnica Psiquitrica de la Facultad
de Medicina - Montevideo
.
INTRODUCCION
La Psicosomtica, como toda la Medicina, tiene una historia remota y una historia reciente. Por
supuesto que no tenemos forma de acceder al conocimiento de la prehistoria de la medicina, m s
all de lo que la paleopatologa nos pueda decir acerca de algunas enfermedades del hombre
primitivo. Pero seguramente la medicina nace por la necesidad del hombre que padece. Podemos
imaginar que en un tiempo primordial, mtico, el hombre que sinti dolor o que sufri una herida en
algn lugar de su cuerpo que l mismo no poda lamer, busc ayuda en algn congnere. All
tendramos el primer paciente y el primer protomdico. Y siguiendo con esta fantasa, si es que ese
sanador tuvo suerte y la herida cur, pronto fue requerido por otros lastimados, con lo que adquiri
arte y fama, es decir, poder (sobre todo si quien puede curar a otro tambin puede enfermarlo). Es
claro que tambin podramos recurrir al modelo de la madre que tiernamente acoge en su regazo a
su cro doliente como prototipo original de la escena que se repite cotidianamente. Al fin y al cabo,
nuestra palabra "curar" proviene del latn crre, que significa "cuidar".
Aquel mtico y primitivo curador que pudo entrar a la historia con el nombre de "medicine-man",
hechicero, brujo o chamn, seguramente tena en su arsenal teraputico, junto a los emplastos y
medicamentos naturales, los ensalmos, las frmulas mgicas, los rituales. En otras palabras, haca
tambin psicoterapia.
Ya instalados en la historia de los pueblos primitivos, el Maestro Lain Entralgo nos dice que en la
orientacin general de la actividad teraputica se reconocen dos lneas de conducta principales: el
empirismo y la magia. El primero consiste en "recurrir a un remedio slo porque su empleo ha sido
o ha parecido ser favorable en casos semejantes al que se contempla". En cuanto a la magia,
implicara la creencia de que los fenmenos naturales, ya sean favorables o negativos, se hallan
determinados por entidades-fuerzas invisibles para el hombre y superiores a l, y que ellas pueden
ser orientadas o gobernadas por el hombre mediante ritos cuya eficacia depende de la formalidad
del mismo, del poder o la virtud del hombre que lo practica o del lugar en que se lo ejecuta. Lo
habitual es que el empirismo y la magia se fundan mutuamente (Lain Entralgo, 1978).
Desde el punto de vista de la interpretacin que de la enfermedad haca el hombre primitivo,
Clements (1932) ha diferenciado cinco formas principales: el hechizo nocivo, la infraccin de un
tab, la penetracin mgica de un objeto en el cuerpo, la posesin por espritus malignos y la
prdida del alma. Cuntas de estas interpretaciones encontramos an en muchos de nuestros
pacientes, en quienes el pensamiento mgico est ms vigente y menos reprimido que en el resto?
A medida que nos adentramos en las distintas civilizaciones, vemos como, independientemente o
coexistiendo con el conocimiento que se iba adquiriendo de la anatoma, la fisiologa o la historia
natural de las enfermedades, persiste la idea de sta como castigo por los pecados cometidos por el
hombre contra el o los dioses, o como prueba a la que l lo someta.
Es decir que los criterios que el ser humano ha aplicado para comprender la enfermedad y la
curacin en cada poca de la historia han dependido de mltiples factores: culturales, religiosos,
epistemolgicos, antropolgicos; y han ido variando en concordancia con ellos. Tanto el concepto
de "paradigma" de Kuhn (en tanto modelo o patrn intelectual y metdico que regula toda una
etapa en el desarrollo de una ciencia determinada) como el de "antropologa latente" de Hans Kunz
(es decir, "la convencin general y tcita en que descansa la investigacin de los fenmenos de la
vida humana" tal como lo describe Mitscherlich (1950)) resultan entonces pertinentes para su
esclarecimiento.
Cuando la medicina se hizo cientfica, dej en manos de la religin, de la magia y de los
curanderos todo lo referente al alma y los mdicos pasaron a ser "fsicos". Recin con Freud se
inaugura la posibilidad de recuperar para la ciencia el mbito de lo "psquico", y con ello la
medicina puede volver a una concepcin ms integral e integrada del hombre. En 1889 deca Freud:
"...nosotros, los mdicos, no podemos prescindir de la psicoterapia por la sencilla razn de que la
otra parte interesada en el proceso curativo, o sea el enfermo, no tiene la menor intencin de
renunciar a ella. Sin que el mdico se lo proponga, a todo tratamiento por l iniciado se agrega en el
acto, favorecindolo casi siempre pero tambin -a veces- contrarindolo, un factor dependiente de
la disposicin psquica del enfermo. No ser entonces una aspiracin justificada del mdico la de
apoderarse de ese factor, servirse de l intencionadamente, guiarlo e intensificarlo? Pues esto y solo
esto es lo que se propone la psicoterapia cientfica".
II
Muchas veces, y no solamente entre los legos, se confunde Psicologa Mdica y Medicina
Psicosomtica. La primera es una rama especializada de la Psicologa que estudia la relacin
mdico-paciente, las repercusiones psicolgicas que la enfermedad y el acto mdico (clnico o
quirrgico) tienen en el paciente y la actitud psicolgica del mdico frente al paciente y su
enfermedad. Es de destacar la valiosa tarea que autores como Michael Balint y Pierre-B. Schneider
han desarrollado en este campo. Va de suyo que es esencial en la formacin mdica, y que su
carencia hasta hace relativamente poco en la Facultad (hoy felizmente subsanada) la sufran los
mdicos de ella egresados, pero sobre todo los pacientes. Aquellos olvidan (o no se les ha
enseado) que el primer medicamento que se ofrece al enfermo es el mdico mismo. La medicina
exclusivamente tcnica y el apuro mutualizado (que adems muchas veces dejan de lado el viejo
precepto "primum non nocere") transforman al paciente en mero observador pasivo de la lucha que
el mdico entabla con la enfermedad.
En cambio, la Medicina Psicosomtica, verdadera "tierra de muchos", est muy lejos de tener
definido su campo de accin y su metodologa, o por lo menos puede aparecer cierta confusin en
tanto estamos asistiendo a un perodo de cambios epistemolgicos.
La denominacin misma de Psicosomtica ha dado mucho que hablar y se la ha criticado
abiertamente. Histricamente parece haber sido creada por J.A.Heinroth en 1818, "para dar cuenta
de las pasiones sexuales en la evolucin de la tuberculosis, la epilepsia y el cncer"(Probst,1987).
Una forma inversa, "somatopsquica", original de K.W.Jacobi, data de 1822. Un siglo despus, en
1922 el psicoanalista Flix Deutsch reintrodujo el trmino "psicosomtico" que otros psicoanalistas
como F.Alexander, E.Weiss, Wittkower y English adoptaron. Algunos autores propusieron otros
nombres: Holliday el de "Medicina Psicosocial"; Victor von Weizsaecker el de "Medicina
Antropolgica"; en Brasil, Danilo Perestrello "Medicina de la Persona". Pese a las insatisfacciones
que despierta, el de "Medicina Psicosomtica" es el que ms ha arraigado entre nosotros. Talvez lo
importante sera encontrar acuerdo en cuanto a su contenido, no siempre fcil.
En un intento de definicin, encontramos en el Diccionario Manual de Psicologa de H. English,
en el artculo "Psicosomtica" lo siguiente: "Perteneciente a las relaciones entre la estructura
orgnica visible y los fenmenos mentales, cualquiera sea su definicin. Dcese de lo que es a la
vez mental y corporal, o tiene atributos similares a los de la mente y el cuerpo. El trmino puede
usarse cuando no se quiere decir si una funcin es psquica o somtica, cuando se quiere indicar
ambas o cuando se quiere negar la realidad de la distincin tradicional". Como toda definicin que
intenta ser amplia y abarcadora, su afn por satisfacer a todos puede dejar a todos insatisfechos.
Pero aunque English da oportunidad de que cada cual elija el uso que mejor le convenga, creo que
las acepciones que ofrece se complementan entre s.
Tambin se puede entender la Medicina Psicosomtica como el empleo de dos puntos de vista o
dos mtodos simultneos, el psicolgico y el biolgico, para entender un mismo y nico objeto: el
individuo humano. Pero adems se ha utilizado el trmino para remarcar la capacidad del
psicoanlisis de "producir efectos teraputicos, tanto psquicos como somticos"(Lain Entralgo)
-Freud deca que solamente la tcnica psicoanaltica es psicolgica- y explicarlos tericamente. Por
fin, con esta denominacin se designa "una orientacin de la medicina general que pretende incluir
en cada acto mdico y en cada juicio clnico los elementos que puede aportar el psicoanlisis para
entender lo que sucede en el enfermo y en su relacin con el mdico, la familia y la
sociedad"(Chiozza,1980).
Cabe aqu aclarar cul es el concepto de psicosomtica utilizado en este libro. Si bien considero la
ltima definicin como un desidertum a alcanzar (aunque se haya logrado en mbitos reducidos,
su extensin en nuestro medio requerir sin duda esfuerzo y tiempo) he dedicado estas pginas al
desarrollo del tratamiento psicoanaltico de pacientes con manifestaciones somticas de
enfermedad. Prefiero esta denominacin a la habitual de "enfermedad somtica", usada por
oposicin a la de "enfermedad psquica o mental", que implica un esquema referencial (o una
"antropologa latente") escindido, propio de una psicologa de la conciencia, no analtica, y a la de
"enfermedad psicosomtica" en tanto constituye una clasificacin nosolgica que considero
inadecuada, ya que, desde el punto de vista que sustento, psicosomticas lo son todas.
Generalmente el uso de la denominacin "enfermedad psicosomtica" tiene una connotacin
etiolgica psicogentica (o ms precisamente "psicogenetsica"). Una enfermedad, cualquier
enfermedad, tiene causas que pueden ser fsicas, infecciosas, txicas, metablicas, inflamatorias,
tumorales, etc., incluso psquicas, y adems tiene un sentido que es inconsciente para el paciente.
El psicoanlisis, ms que causas, busca comprender sentidos. Esto lleva a considerarlo, siguiendo
estrictamente a Freud, como una manera de tratar a la persona total mediante una tcnica
psicolgica. Sin embargo, he mantenido el trmino "psicosomtica" en el ttulo de este libro y sigo
usndolo en consideracin a su arraigo histrico y afectivo.
Por supuesto que no es ste un
tratado de "patologa psicosomtica", apenas un desgranar de "temas" que a lo largo de ms de
veinte aos de prctica psicoanaltica han ido marcando una lnea de pensamiento y una posicin
frente a la problemtica del hombre enfermo. Pensamiento y posicin que, no siendo totalmente
original, reconoce su fuente en los maestros en quienes he abrevado, pero que no son responsables
de mis dichos.
III
De partida, uno de los problemas que plantea la Medicina Psicosomtica es la definicin de su
campo. Son psicosomticas algunas enfermedades o lo son todas? Los clsicos trabajos de
Alexander describen siete cuadros mrbidos: asma bronquial, artritis reumatoidea, colitis ulcerosa,
hipertensin arterial esencial, neurodermatitis, tirotoxicosis y lcera pptica. Otros autores han ido
agregando enfermedades a esta lista: psoriasis, anorexia nerviosa, enuresis y encopresis, obesidad,
algunas formas de esterilidad, alopecia, diabetes, etc. Dnde poner el lmite?
Luego, las enfermedades psicosomticas tienen un status ontolgico? Es que lo psicosomtico
se refiere a un tipo particular de paciente, con una determinada estructura? O acaso la
psicosomtica es una forma de entender la enfermedad y de ejercer la medicina?
Otro punto que divide las opiniones de los psicoanalistas: son las enfermedades orgnicas
expresiones simblicas de conflictos o no lo son? En otros trminos, pueden las enfermedades
somticas "ser ledas" como un lenguaje corporal de la misma manera que los sntomas histricos
(claro que entendiendo que no son histerias) o estas enfermedades "no quieren decir nada"?
En fin, debemos buscar causas o significados? Son conducentes los conceptos de
"psicognesis" u "organognesis"o estn ya perimidos? En el caso de poder encontrar un sentido
psicolgico a la enfermedad orgnica, tiene ello una influencia teraputica? Por qu (y esto
debemos reconocerlo francamente) el enfoque psicosomtico no ha prendido en la prctica mdica
cotidiana?
La investigacin de las resistencias que el encare psicosomtico genera merece un ms
exhaustivo tratamiento que el que aqu puedo hacer. Comencemos por admitir nuestras propias
limitaciones. No hemos encontrado un lenguaje comn que permita una fluida comunicacin entre
mdicos y psicoanalistas. Tambin existen problemas epistemolgicos. Entre los colegas mdicos,
el enfoque de "lo psicolgico" se organiza dentro de un esquema causalista y queda relegado al
final de una larga lista de posibles etiologas, recurrindose a ello cuando no se encuentra la "causa
fsica" de la enfermedad. Ms an, el mdico estar generalmente de acuerdo en que "lo
psicolgico es casi siempre importante", aunque no sepa muy bien qu lugar dar a eso
"psicolgico", ms que de una manera vaga e imprecisa. Teraputicamente lo instrumentar ya sea a

travs de un trato paternalista hacia el paciente, o mediante la medicacin ansioltica; algunas
veces, pocas, con la derivacin al psicoterapeuta. A su vez, para los colegas psicoanalistas, "lo
orgnico" queda fuera de su campo habitual de trabajo, siguiendo la idea de que el objeto del
psicoanlisis es el inconsciente, y que ste es "algo psquico". Para ambos grupos, un encare
unicista, que intenta la bsqueda del sentido de la enfermedad (incluso de la que se manifiesta
orgnicamente), aunque no se opone sino que complementa las posibles etiologas, puede resultar
difcil de admitir. Ya Freud haba sealado las tres heridas narcisistas de la humanidad: tener que
aceptar que la Tierra no es el centro del universo, que el hombre pertenece al reino animal, y que
son los procesos inconscientes los que determinan principalmente su conducta. Si advertimos
adems que no solo los sntomas neurticos o los delirios psicticos tienen sentido (inconsciente),
sino tambin las enfermedades orgnicas y hasta los accidentes -seamos o no capaces de
encontrarlo-, la necesidad humana, que todos tenemos, de buscar eximentes, explicaciones azarosas
y externas a nosotros mismos para los males que nos afligen, queda frustrada, y nos exponemos a
una desnudez, a un estar "en carne viva" difcil de soportar para nuestra autoestima. Eso hace que,
si bien se puede muchas veces aceptar "intelectualmente" esa comprensin, sea tildada de
"psicologista", "exagerada" o "no cientfica", y hasta, cuando la pasin domina, de "delirante".
Volviendo a nuestros interrogantes, se acostumbra decir que nadie hace preguntas para las cuales
no tenga un esbozo de respuesta. Probablemente esto sea as, aunque lo que ocurre es que no la
tenemos del todo conciente o no estamos seguros de esa respuesta. Entonces recurrimos a otro
expediente tranquilizador, y decimos (no slo los psicoanalistas) que no importa tanto encontrar
respuestas sino saber plantear las preguntas. Creo que era Bion quien deca que despus del quinto
"por qu?" se terminaba toda ciencia. Pero aun cuando solo tengamos preguntas, debemos
aferrarnos a ellas. Porque mientras tengamos preguntas habr esperanza.
Sin embargo, aunque la ciencia es un suceder de preguntas y de respuestas provisorias, los seres
humanos, en nuestra finitud y necesidad de obrar -los mdicos lo sabemos bien- debemos muchas
veces jugarnos por nuestras convicciones, aunque (o precisamente porque) de ello depende la vida
de un semejante.
INTRODUCCION
La Psicosomtica, como toda la Medicina, tiene una historia remota y una historia reciente. Por
supuesto que no tenemos forma de acceder al conocimiento de la prehistoria de la medicina, m s
all de lo que la paleopatologa nos pueda decir acerca de algunas enfermedades del hombre
primitivo. Pero seguramente la medicina nace por la necesidad del hombre que padece. Podemos
imaginar que en un tiempo primordial, mtico, el hombre que sinti dolor o que sufri una herida en
algn lugar de su cuerpo que l mismo no poda lamer, busc ayuda en algn congnere. All
tendramos el primer paciente y el primer protomdico. Y siguiendo con esta fantasa, si es que ese
sanador tuvo suerte y la herida cur, pronto fue requerido por otros lastimados, con lo que adquiri
arte y fama, es decir, poder (sobre todo si quien puede curar a otro tambin puede enfermarlo). Es
claro que tambin podramos recurrir al modelo de la madre que tiernamente acoge en su regazo a
su cro doliente como prototipo original de la escena que se repite cotidianamente. Al fin y al cabo,
nuestra palabra "curar" proviene del latn crre, que significa "cuidar".
Aquel mtico y primitivo curador que pudo entrar a la historia con el nombre de "medicine-man",
hechicero, brujo o chamn, seguramente tena en su arsenal teraputico, junto a los emplastos y
medicamentos naturales, los ensalmos, las frmulas mgicas, los rituales. En otras palabras, haca
tambin psicoterapia.
Ya instalados en la historia de los pueblos primitivos, el Maestro Lain Entralgo nos dice que en la
orientacin general de la actividad teraputica se reconocen dos lneas de conducta principales: el
empirismo y la magia. El primero consiste en "recurrir a un remedio slo porque su empleo ha sido
o ha parecido ser favorable en casos semejantes al que se contempla". En cuanto a la magia,
implicara la creencia de que los fenmenos naturales, ya sean favorables o negativos, se hallan
determinados por entidades-fuerzas invisibles para el hombre y superiores a l, y que ellas pueden
ser orientadas o gobernadas por el hombre mediante ritos cuya eficacia depende de la formalidad
del mismo, del poder o la virtud del hombre que lo practica o del lugar en que se lo ejecuta. Lo
habitual es que el empirismo y la magia se fundan mutuamente (Lain Entralgo, 1978).
Desde el punto de vista de la interpretacin que de la enfermedad haca el hombre primitivo,
Clements (1932) ha diferenciado cinco formas principales: el hechizo nocivo, la infraccin de un
tab, la penetracin mgica de un objeto en el cuerpo, la posesin por espritus malignos y la
prdida del alma. Cuntas de estas interpretaciones encontramos an en muchos de nuestros
pacientes, en quienes el pensamiento mgico est ms vigente y menos reprimido que en el resto?
A medida que nos adentramos en las distintas civilizaciones, vemos como, independientemente o
coexistiendo con el conocimiento que se iba adquiriendo de la anatoma, la fisiologa o la historia
natural de las enfermedades, persiste la idea de sta como castigo por los pecados cometidos por el
hombre contra el o los dioses, o como prueba a la que l lo someta.
Es decir que los criterios que el ser humano ha aplicado para comprender la enfermedad y la
curacin en cada poca de la historia han dependido de mltiples factores: culturales, religiosos,
epistemolgicos, antropolgicos; y han ido variando en concordancia con ellos. Tanto el concepto
de "paradigma" de Kuhn (en tanto modelo o patrn intelectual y metdico que regula toda una
etapa en el desarrollo de una ciencia determinada) como el de "antropologa latente" de Hans Kunz
(es decir, "la convencin general y tcita en que descansa la investigacin de los fenmenos de la
vida humana" tal como lo describe Mitscherlich (1950)) resultan entonces pertinentes para su
esclarecimiento.
Cuando la medicina se hizo cientfica, dej en manos de la religin, de la magia y de los
curanderos todo lo referente al alma y los mdicos pasaron a ser "fsicos". Recin con Freud se
inaugura la posibilidad de recuperar para la ciencia el mbito de lo "psquico", y con ello la
medicina puede volver a una concepcin ms integral e integrada del hombre. En 1889 deca Freud:
"...nosotros, los mdicos, no podemos prescindir de la psicoterapia por la sencilla razn de que la
otra parte interesada en el proceso curativo, o sea el enfermo, no tiene la menor intencin de
renunciar a ella. Sin que el mdico se lo proponga, a todo tratamiento por l iniciado se agrega en el
acto, favorecindolo casi siempre pero tambin -a veces- contrarindolo, un factor dependiente de
la disposicin psquica del enfermo. No ser entonces una aspiracin justificada del mdico la de
apoderarse de ese factor, servirse de l intencionadamente, guiarlo e intensificarlo? Pues esto y solo
esto es lo que se propone la psicoterapia cientfica".
II
Muchas veces, y no solamente entre los legos, se confunde Psicologa Mdica y Medicina
Psicosomtica. La primera es una rama especializada de la Psicologa que estudia la relacin
mdico-paciente, las repercusiones psicolgicas que la enfermedad y el acto mdico (clnico o
quirrgico) tienen en el paciente y la actitud psicolgica del mdico frente al paciente y su
enfermedad. Es de destacar la valiosa tarea que autores como Michael Balint y Pierre-B. Schneider
han desarrollado en este campo. Va de suyo que es esencial en la formacin mdica, y que su
carencia hasta hace relativamente poco en la Facultad (hoy felizmente subsanada) la sufran los
mdicos de ella egresados, pero sobre todo los pacientes. Aquellos olvidan (o no se les ha
enseado) que el primer medicamento que se ofrece al enfermo es el mdico mismo. La medicina
exclusivamente tcnica y el apuro mutualizado (que adems muchas veces dejan de lado el viejo
precepto "primum non nocere") transforman al paciente en mero observador pasivo de la lucha que
el mdico entabla con la enfermedad.
En cambio, la Medicina Psicosomtica, verdadera "tierra de muchos", est muy lejos de tener
definido su campo de accin y su metodologa, o por lo menos puede aparecer cierta confusin en
tanto estamos asistiendo a un perodo de cambios epistemolgicos.
La denominacin misma de Psicosomtica ha dado mucho que hablar y se la ha criticado
abiertamente. Histricamente parece haber sido creada por J.A.Heinroth en 1818, "para dar cuenta
de las pasiones sexuales en la evolucin de la tuberculosis, la epilepsia y el cncer"(Probst,1987).
Una forma inversa, "somatopsquica", original de K.W.Jacobi, data de 1822. Un siglo despus, en
1922 el psicoanalista Flix Deutsch reintrodujo el trmino "psicosomtico" que otros psicoanalistas
como F.Alexander, E.Weiss, Wittkower y English adoptaron. Algunos autores propusieron otros
nombres: Holliday el de "Medicina Psicosocial"; Victor von Weizsaecker el de "Medicina
Antropolgica"; en Brasil, Danilo Perestrello "Medicina de la Persona". Pese a las insatisfacciones
que despierta, el de "Medicina Psicosomtica" es el que ms ha arraigado entre nosotros. Talvez lo
importante sera encontrar acuerdo en cuanto a su contenido, no siempre fcil.
En un intento de definicin, encontramos en el Diccionario Manual de Psicologa de H. English,
en el artculo "Psicosomtica" lo siguiente: "Perteneciente a las relaciones entre la estructura
orgnica visible y los fenmenos mentales, cualquiera sea su definicin. Dcese de lo que es a la
vez mental y corporal, o tiene atributos similares a los de la mente y el cuerpo. El trmino puede
usarse cuando no se quiere decir si una funcin es psquica o somtica, cuando se quiere indicar
ambas o cuando se quiere negar la realidad de la distincin tradicional". Como toda definicin que
intenta ser amplia y abarcadora, su afn por satisfacer a todos puede dejar a todos insatisfechos.
Pero aunque English da oportunidad de que cada cual elija el uso que mejor le convenga, creo que
las acepciones que ofrece se complementan entre s.
Tambin se puede entender la Medicina Psicosomtica como el empleo de dos puntos de vista o
dos mtodos simultneos, el psicolgico y el biolgico, para entender un mismo y nico objeto: el
individuo humano. Pero adems se ha utilizado el trmino para remarcar la capacidad del
psicoanlisis de "producir efectos teraputicos, tanto psquicos como somticos"(Lain Entralgo)
-Freud deca que solamente la tcnica psicoanaltica es psicolgica- y explicarlos tericamente. Por
fin, con esta denominacin se designa "una orientacin de la medicina general que pretende incluir
en cada acto mdico y en cada juicio clnico los elementos que puede aportar el psicoanlisis para
entender lo que sucede en el enfermo y en su relacin con el mdico, la familia y la
sociedad"(Chiozza,1980).
Cabe aqu aclarar cul es el concepto de psicosomtica utilizado en este libro. Si bien considero la
ltima definicin como un desideratum a alcanzar (aunque se haya logrado en mbitos reducidos,
su extensin en nuestro medio requerir sin duda esfuerzo y tiempo) he dedicado estas pginas al
desarrollo del tratamiento psicoanaltico de pacientes con manifestaciones somticas de
enfermedad. Prefiero esta denominacin a la habitual de "enfermedad somtica", usada por
oposicin a la de "enfermedad psquica o mental", que implica un esquema referencial (o una
"antropologa latente") escindido, propio de una psicologa de la conciencia, no analtica, y a la de
"enfermedad psicosomtica" en tanto constituye una clasificacin nosolgica que considero
inadecuada, ya que, desde el punto de vista que sustento, psicosomticas lo son todas.
Generalmente el uso de la denominacin "enfermedad psicosomtica" tiene una connotacin
etiolgica psicogentica (o ms precisamente "psicogenetsica"). Una enfermedad, cualquier
enfermedad, tiene causas que pueden ser fsicas, infecciosas, txicas, metablicas, inflamatorias,
tumorales, etc., incluso psquicas, y adems tiene un sentido que es inconsciente para el paciente.
El psicoanlisis, ms que causas, busca comprender sentidos. Esto lleva a considerarlo, siguiendo
estrictamente a Freud, como una manera de tratar a la persona total mediante una tcnica
psicolgica. Sin embargo, he mantenido el trmino "psicosomtica" en el ttulo de este libro y sigo
usndolo en consideracin a su arraigo histrico y afectivo.
Por supuesto que no es ste un
tratado de "patologa psicosomtica", apenas un desgranar de "temas" que a lo largo de ms de
veinte aos de prctica psicoanaltica han ido marcando una lnea de pensamiento y una posicin
frente a la problemtica del hombre enfermo. Pensamiento y posicin que, no siendo totalmente
original, reconoce su fuente en los maestros en quienes he abrevado, pero que no son responsables
de mis dichos.
III
De partida, uno de los problemas que plantea la Medicina Psicosomtica es la definicin de su
campo. Son psicosomticas algunas enfermedades o lo son todas? Los clsicos trabajos de
Alexander describen siete cuadros mrbidos: asma bronquial, artritis reumatoidea, colitis ulcerosa,
hipertensin arterial esencial, neurodermatitis, tirotoxicosis y lcera pptica. Otros autores han ido
agregando enfermedades a esta lista: psoriasis, anorexia nerviosa, enuresis y encopresis, obesidad,
algunas formas de esterilidad, alopecia, diabetes, etc. Dnde poner el lmite?
Luego, las enfermedades psicosomticas tienen un status ontolgico? Es que lo psicosomtico
se refiere a un tipo particular de paciente, con una determinada estructura? O acaso la
psicosomtica es una forma de entender la enfermedad y de ejercer la medicina?
Otro punto que divide las opiniones de los psicoanalistas: son las enfermedades orgnicas
expresiones simblicas de conflictos o no lo son? En otros trminos, pueden las enfermedades
somticas "ser ledas" como un lenguaje corporal de la misma manera que los sntomas histricos
(claro que entendiendo que no son histerias) o estas enfermedades "no quieren decir nada"?
En fin, debemos buscar causas o significados? Son conducentes los conceptos de
"psicognesis" u "organognesis"o estn ya perimidos? En el caso de poder encontrar un sentido
psicolgico a la enfermedad orgnica, tiene ello una influencia teraputica? Por qu (y esto
debemos reconocerlo francamente) el enfoque psicosomtico no ha prendido en la prctica mdica
cotidiana?
La investigacin de las resistencias que el encare psicosomtico genera merece un ms
exhaustivo tratamiento que el que aqu puedo hacer. Comencemos por admitir nuestras propias
limitaciones. No hemos encontrado un lenguaje comn que permita una fluida comunicacin entre
mdicos y psicoanalistas. Tambin existen problemas epistemolgicos. Entre los colegas mdicos,
el enfoque de "lo psicolgico" se organiza dentro de un esquema causalista y queda relegado al
final de una larga lista de posibles etiologas, recurrindose a ello cuando no se encuentra la "causa
fsica" de la enfermedad. Ms an, el mdico estar generalmente de acuerdo en que "lo
psicolgico es casi siempre importante", aunque no sepa muy bien qu lugar dar a eso
"psicolgico", ms que de una manera vaga e imprecisa. Teraputicamente lo instrumentar ya sea a

travs de un trato paternalista hacia el paciente, o mediante la medicacin ansioltica; algunas
veces, pocas, con la derivacin al psicoterapeuta. A su vez, para los colegas psicoanalistas, "lo
orgnico" queda fuera de su campo habitual de trabajo, siguiendo la idea de que el objeto del
psicoanlisis es el inconsciente, y que ste es "algo psquico". Para ambos grupos, un encare
unicista, que intenta la bsqueda del sentido de la enfermedad (incluso de la que se manifiesta
orgnicamente), aunque no se opone sino que complementa las posibles etiologas, puede resultar
difcil de admitir. Ya Freud haba sealado las tres heridas narcisistas de la humanidad: tener que
aceptar que la Tierra no es el centro del universo, que el hombre pertenece al reino animal, y que
son los procesos inconscientes los que determinan principalmente su conducta. Si advertimos
adems que no solo los sntomas neurticos o los delirios psicticos tienen sentido (inconsciente),
sino tambin las enfermedades orgnicas y hasta los accidentes -seamos o no capaces de
encontrarlo-, la necesidad humana, que todos tenemos, de buscar eximentes, explicaciones azarosas
y externas a nosotros mismos para los males que nos afligen, queda frustrada, y nos exponemos a
una desnudez, a un estar "en carne viva" difcil de soportar para nuestra autoestima. Eso hace que,
si bien se puede muchas veces aceptar "intelectualmente" esa comprensin, sea tildada de
"psicologista", "exagerada" o "no cientfica", y hasta, cuando la pasin domina, de "delirante".
Volviendo a nuestros interrogantes, se acostumbra decir que nadie hace preguntas para las cuales
no tenga un esbozo de respuesta. Probablemente esto sea as, aunque lo que ocurre es que no la
tenemos del todo conciente o no estamos seguros de esa respuesta. Entonces recurrimos a otro
expediente tranquilizador, y decimos (no slo los psicoanalistas) que no importa tanto encontrar
respuestas sino saber plantear las preguntas. Creo que era Bion quien deca que despus del quinto
"por qu?" se terminaba toda ciencia. Pero aun cuando solo tengamos preguntas, debemos
aferrarnos a ellas. Porque mientras tengamos preguntas habr esperanza.
Sin embargo, aunque la ciencia es un suceder de preguntas y de respuestas provisorias, los seres
humanos, en nuestra finitud y necesidad de obrar -los mdicos lo sabemos bien- debemos muchas
veces jugarnos por nuestras convicciones, aunque (o precisamente porque) de ello depende la vida
de un semejante.
CAPITULO I
LA PSICOSOMATICA HOY
I
El psicoanlisis ha sido hasta ahora la concepcin cientfica que ms ha aportado a la
comprensin psicolgica del ser humano, tanto en sus aspectos normales como patolgicos. Su
concepto de inconsciente ha significado un fundamental avance para el esclarecimiento del viejo
problema de la relacin cuerpo-mente.
Estudiando pacientes histricos, Freud descubri no solo un mtodo para su curacin, sino, lo que
seguramente es tanto o ms trascendente, que sus sntomas tenan un sentido que permaneca
inconsciente para el mismo paciente. Esta idea del sentido inconsciente del sntoma, que luego
ampli a la comprensin de los sueos, de las neurosis y de las psicosis, dio lugar tambin a travs
de desarrollos de otros autores, al abordaje de pacientes con manifestaciones somticas de
enfermedad.
Ya hemos mencionado* distintos autores, a los que debemos agregar los de Georg Gradec,
Sandor Ferenczi y Victor Tausk entre los analistas ms antiguos que dedicaron su atencin a los
enfermos orgnicos.
En el Ro de la Plata, los pioneros del psicoanlisis tuvieron desde el principio un profundo
inters por esta corriente. En Buenos Aires, Angel Garma con sus trabajos sobre la lcera duodenal
y el dolor de cabeza, Pichn Riviere estudiando la epilepsia y las enfermedades de la piel, Celes
Crcamo y Mara Langer las enfermedades ginecolgicas y la esterilidad, Arnaldo Rascovsky la
obesidad, el asma y el sndrome adiposogenital, adems de sus aportes al conocimiento del
psiquismo fetal, y en Montevideo, Valentn Prez Pastorini, el introductor del psicoanlisis en el
Uruguay, con su trabajo sobre la anamnesis exploratoria en psicosomtica; Gilberto Koolhaas,
Hctor Garbarino y Mercedes Freire de Garbarino, sentaron las bases de una escuela rica en ideas y
valiosa por su originalidad y profundidad**.
Despus de un comienzo entusiasta, la investigacin psicoanaltica de las enfermedades orgnicas
cay en un cierto atolladero. El trastorno somtico no se dejaba atrapar en las mallas de una teora
que solo consideraba las clsicas zonas ergenas oral, anal, flicouretral y genital y la fantasmtica
a ellas vinculada. Muchos psicoanalistas comenzaron a considerar que se ocupan de "otro" cuerpo,
distinto del de la anatoma y la fisiologa; de un cuerpo imaginario, ergeno, pulsional, simblico,
por contraposicin al cuerpo fsico, supuestamente asimblico. En este caso, "asimblico" significa
que el cuerpo slo se expresara a s mismo, que la enfermedad corporal no sera un smbolo
decodificable de una idea reprimida, como lo es, en cambio, el sntoma histrico, que puede ser
entendido de la misma manera que un sueo, y que condensa el deseo inconsciente y la defensa
contra l, expresado plsticamente con el cuerpo. En realidad, esto es motivo de un encendido
debate***.
II
Entre los primeros psicoanalistas que adoptaron el concepto de psicosomtica se destaca Franz
Alexander y su escuela de Chicago, donde participaron Thomas French, Len Saul, G. Pollock,
entre otros. Han descrito las llamadas "siete grandes enfermedades psicosomticas"(**), que
figuran como tales en los textos de patologa mdica. Proponen el reconocimiento de "tipos
especficos de conflictos" (specific patterns of conflicts) como origen de las afecciones
psicosomticas, las que apareceran cuando se cumplen tres condiciones: 1) un tipo especfico de
conflicto; 2) un factor somtico X (la predisposicin especial somtica del sujeto afectado) y 3) una
situacin actual de conflicto.
Como deca en el apartado anterior, muchos psicosomatistas consideran que los pacientes con
manifestaciones orgnicas patolgicas careceran de la capacidad de simbolizar psquicamente sus
demandas instintivas y sus conflictos con la realidad mediante la formacin de fantasas y

expresin de los sentimientos.
Investigadores del Instituto Psicosomtico de Paris (Marty, M'Uzan, David) y otros como Michel
Fain, han elaborado una teora econmica de la enfermedad psicosomtica y el supuesto de la
existencia de una estructura de personalidad psicosomtica (distinta de las estructuras neurtica,
psictica, perversa, etc.). El concepto econmico se fundamenta en la teora de las neurosis
actuales, de Freud, que plantea la descarga directa instintiva en el cuerpo que escapa a la
elaboracin psquica por un dficit en la representacin y por una respuesta afectiva disminuida.
La energa instintiva saltea la psiquis y afectara al soma directamente. El fracaso en representar
el conflicto instintivo simblicamente implica, para estos autores, un modo especial de
funcionamiento mental, la personalidad psicosomtica, caracterizada por el pensamiento
operatorio, la vida operatoria y depresin esencial.
Pierre Marty y de M'Uzan (1963) han descrito el "pensamiento operatorio" como una actividad
conciente "sin nexo orgnico con un funcionamiento fantasmtico de nivel apreciable que dobla e
ilustra la accin sin verdaderamente significarla"; no es un pensamiento rudimentario, puede ser
fecundo, pero le falta siempre la relacin con un objeto vivo. El concepto de "pensamiento
operatorio" coincidira con el de "alexitimia" (ausencia o dificultad para la expresin de los afectos)
desarrollado por Nehemias y Sifneos.
La depresin esencial es descrita como una depresin no clnica, sino como una baja del tono
vital del paciente.
Joyce McDougall, basndose en estas concepciones, ha descrito la sper-adaptacin a la realidad
externa de estos pacientes, con un cortocircuito del mundo de lo imaginario donde el yo logra una
completa destruccin de las representaciones concernientes al sentimiento, y as estos no son
registrados. Esta "pseudonormalidad" es un rasgo difuso que puede ayudad a pronosticar la
eventualidad de un sntoma psicosomtico.
Ms cerca de estas latitudes, Lberman y colaboradores (1982), siguiendo una lnea de
investigacin independiente, llegan a conclusiones parecidas. A partir de ideas de Melanie KLein,
M. Mahler y Winnicott sobre el desarrollo del vnculo temprano del nio con su madre, plantean
que los pacientes psicosomticos tienen una sobradaptacin a la realidad ambiental, disociando sus
necesidades y posibilidades emocionales y corporales, de las que quedan as desconectados. Los
describen como personas "que padecen de cordura", que conciben a su cuerpo como un objeto
molesto que con sus necesidades o trastornos pone en riesgo la sobreadaptacin. Todo lo hacen bien
y a fondo, asumiendo la responsabilidad de las iniciativas que proponen los dems.
Imbuidos de una ideologa "exitista" que nuestra cultura estimula, quedan sometidos a un ideal
del yo tirnico, que genera en ellos sentimientos de autoidealizacin y omnipotencia, y en sus
vnculos, tienden a idealizar precisamente a quienes les exigen, porque "a sus ojos, ser exigidos es
sinnimo de ser queridos y valorados". Habitualmente depositan esas exigencias en personas,
empresas, instituciones o ideologas a las que dedican su vida, dejando de lado la bsqueda de
placer. Por eso, siguen diciendo los autores, que estas personas hagan un sntoma, al revs de los
que ellas mismas piensan, no sera una desgracia ni un fracaso (en todo caso, s, de su
omnipotencia), sino una "suerte", en el sentido de que es un "aviso" o seal de que deben modificar
su modalidad de vida, por ms "cuerda" y exitosa que parezca; que estn llegando a forzar los
lmites de sus posibilidades y que de continuar los llevara a la muerte prematura.
Tambin Lberman y col. se ocupan de sealar cmo el paciente psicosomtico est condicionado
desde el comienzo por factores familiares e internos que interactan. Ya al nacer tiene como misin
satisfacer las aspiraciones narcisistas de los padres. Estos son personas que estuvieron expuestos a
grandes exigencias de adaptacin, frente a las que fracasaron total o parcialmente. Pueden ser
inmigrantes o haber realizado cambios bruscos de nivel social, cultural o econmico, o sufridas
serias crisis emocionales personales o de pareja. En estos casos, el hijo est destinado a "unir la
pareja", "curar" la depresin del progenitor o "llenar el vaco dejado por la desaparicin de un ser
querido".
Si bien son padres presentes, controladores y exigentes, resultan abandonantes emocionalmente
cuando no pueden reconocer las necesidades (especialmente psicolgicas) del nio, sus
posibilidades y limitaciones. Estimulan las conductas de independencia, precocidad y autocontrol,
pero no pueden aceptar la ansiedad, el temor, el retraso en la maduracin o que el nio tenga un
rendimiento desigual en distintas reas.
La madre, que superficialmente aparece como sacrificada y pendiente del desarrollo de su hijo, es
en realidad imperativa e incapaz de empata. Narcisistamente espera que el nio le calme su propia
ansiedad y colme sus aspiraciones a travs de sus logros. El padre es inoperante al no poder
incluirse dentro del grupo familiar como otro diferenciado, capaz de tomar decisiones sobre
problemas evolutivos o conflictos emocionales.
Dentro de esta estructura familiar, el futuro paciente psicosomtico es el nio que se somete al
modelo ambicioso de los padres y se constituye en el "hijo ideal". Ya desde una poca muy
temprana (tercer mes de vida) frente a la dificultad de la madre de contener, aceptar y dar nombre a
las emociones del beb, ste desarrolla su sensibilidad para detectar las necesidades de aquella,
bloqueando la percepcin de sus propias necesidades.
De esta manera evita tanto la angustia de la madre como la posibilidad de ser rechazado, todo lo
cual estimula la omnipotencia infantil. Ms tarde, entre los doce y dieciocho meses, surgen las
exigencias parentales de control de las emociones, del control muscular y sobre todo del control de
esfnteres. El nio responde adaptndose sin resistencias, con la conducta que se espera de l. Esto
refuerza la desconexin con las propias emociones, que pasan a descargarse en el cuerpo con un
cdigo visceral que no es decodificado (por l mismo ni por los padres), surgiendo entonces el
sntoma corporal, aparentemente vaco de sentido. Cuando adulto, mantiene una desconexin
mental con su interioridad corporal y emocional, tratndose a s mismo con descuido, a la vez que
se adapta exageradamente a las exigencias de la realidad externa: el "debe ser" y la "fuerza de
voluntad" constituyen su ideologa de vida.
Estos planteos, con ser sumamente tiles, no alcanzan a responder la inquietante pregunta que se
formulara Victor von Weizsaecker: Por qu una persona se enferma en este momento de su vida y
no en otro, de esta enfermedad y no de otra? He aqu, condensadas en una, tres preguntas claves
para la comprensin del hombre enfermo: Por qu? Cundo? Cmo?
Con un enfoque diferente de los anteriores autores, pero basado en Freud, Groddeck,
Weizsaecker, Valabrega, Cesio, y continuando y profundizando la lnea iniciada por los pioneros
rioplatenses, Luis Chiozza desarrolla desde hace ms de veinticinco aos sus ideas, que intentan
responderlas.
El "porqu" no se refiere solamente a una etiologa, a una causa, sino adems, y
fundamentalmente, al sentido, al significado (inconsciente) de la enfermedad. La medicina no
descubre causas nicas sino "condiciones necesarias pero no suficientes". Un ejemplo ya clsico,
mencionado incluso por Freud, es el de la tuberculosis: sin la presencia en el organismo del bacilo
de Koch es imposible el desarrollo de esta enfermedad. Pero el bacilo no es la "causa" nica sino la
condicin necesaria pero no suficiente, toda vez que tambin se encuentra en personas no
tuberculosas. De la misma manera, cuando decimos de un paciente con hipertensin esencial que es
una persona humillada que reprime su rabia, tratando de mantenerse a tono con las exigencias
ideales, o que otro paciente con psoriasis es alguien que est "en carne viva", que intenta tapar
"manacamente" su carencia, tambin estamos sealando causas necesarias pero no suficientes.
Pero a la vez estamos dando significado a la enfermedad.
Esto implica un intento de superar la polmica acerca de la psicogenetosis o somatogenetosis
para pasar a comprender el sentido de la enfermedad. Konrad Lorenz deca que el movimiento
desde el soma a la psique quedar como un misterio para siempre. Pero es que en esta concepcin,
lo psquico no es la causa sino el sentido inconsciente, que se expresa a nuestra percepcin

conciente como sntoma somtico. Por consiguiente, no es que lo psquico se transforme en
somtico o viceversa, sino que lo somtico y lo psquico son dos maneras de ver un mismo proceso.
Cada rgano o funcin (tambin cada forma, cada trastorno o cada desarrollo, dice Chiozza) es a la
vez una idea inconsciente distinta en ejercicio, que a su manera (inconsciente) representa el todo
del cual forma parte.
La enfermedad -cualquiera sea- se concibe entonces como un suceso en la biografa de una persona,
pleno de sentido, entramado en su vivenciar y que es parte de su historia y de su circunstancia. Esto
tambin permitira comprender la forma, localizacin y evolucin.
Basndose en afirmaciones de Freud tales como (entre otras) que la segunda hiptesis
fundamental del psicoanlisis expresa que los procesos concomitantes presuntamente somticos son
lo psquico genuino, es decir, lo inconsciente (Esquema del psicoanlisis); que cualquiera de los
rganos del cuerpo y el cuerpo todo pueden funcionar como zonas ergenas (Tres ensayos de teora
sexual); que cada rgano o parte del cuerpo puede "arrogarse la representacin" total de los
procesos en los cuales interviene en forma preponderante (Lo inconsciente); el concepto de
"lenguaje de rgano", por el cual el rgano "habla" (Lo inconsciente), "interviene en la
conversacin" (Historiales clnicos: Isabel de R.) y constituye "uno de los mltiples dialectos del
inconsciente" (El inters por el psicoanlisis), Chiozza ha ido construyendo su concepcin acerca
de la psicosomtica, en la cual adquiere significativa importancia la idea de "fantasa especfica".
Apoyndose en la postulacin explicitada por Weizsaecker de que todo lo corporal posee un
sentido psicolgico y todo lo psquico un correlato corporal, plantea que cada parte, artificialmente
segregada, del conjunto de representaciones derivadas de la percepcin externa, de aquella realidad
material que llamamos cuerpo, es tambin una parte determinada del conjunto de lo inconsciente,
dotada de un sentido, una finalidad, un significado que le es propio y especfico para cada "trozo"
considerado. "Cada 'trozo' de esa realidad corporal material, en cuanto forma una parte de lo
inconsciente y posee un sentido, es tambin una fantasa, inconsciente y especfica, y como tal
constituye la fuente inconsciente de una parte determinada del conjunto de derivados o
representaciones que integran nuestra conciencia" (Chiozza, 1972, pg. 35). Este concepto, adems
de ser un producto, es tambin un instrumento de la investigacin psicosomtica.
As como en la neurosis se destruye la ligadura coherente entre el afecto primitivo y la idea, y en
la psicosis se destruye el conocimiento de la realidad externa, en la enfermedad somtica (o en lo
que denomina la "parte patosomtica de la personalidad"(*)) se destruye la coherencia del afecto.
Este desaparece como tal para descomponerse en sus diferentes "inervaciones" constitutivas.
Para Chiozza, la histeria constituye un campo intermedio entre la neurosis y la enfermedad
somtica. Si bien en ella tambin ocurre una descomposicin patosomtica de la coherencia del
afecto, los equivalentes afectivos resultantes derivan de un suceso que perteneci a la infancia
individual, y constituyen una mmica expresiva que conserva proximidad con la conciencia
suficiente para poder recuperar su coherencia a travs del recuerdo.
Si en cambio la enfermedad somtica es "la locura del afecto", la interpretacin deber restablecer
la coherencia primitiva mediante la capacidad de reconocer los distintos componentes como partes
de un conjunto significativo que constituye una "fantasa especfica" en los trminos de un deseo o
de la finalidad de una conducta. Esto exige una labor particular, en el proceso de hacer consciente
lo inconsciente, que trasciende la tarea de llenar las lagunas mnmicas que corresponden a la
infancia individual. Para que esto se haga ms comprensible, es preciso recordar que Freud ha
comparado reiteradamente (1909, 1926d) el afecto a un ataque histrico universal y
filogenticamente heredado. Dice, por ejemplo, en 1917: "el estado afectivo tendra la misma
construccin que un ataque histrico y sera, como ste, la decantacin de una reminiscencia. Por
tanto, el ataque histrico es comparable a un afecto individual neoformado, y el afecto normal, a la
expresin de una histeria general que se ha hecho hereditaria" (pg. 360).
Chiozza ha desarrollado tambin un mtodo de investigacin e intervencin teraputica

denominado "estudio patobiogrfico" consistente, sintticamente, en una serie de tres o cuatro
entrevistas a lo largo de las cuales se recogen datos, no solo de la enfermedad actual, sino tambin
recuerdos, deseos y circunstancias que permiten configurar una biografa. La sinopsis de estos
elementos, ms el diagnstico clnico y el estudio fsico del estado actual del paciente, y la
observacin del vnculo que establece con el equipo que realiza el estudio, son procesadas por un
grupo de psicoanalistas que, estableciendo relaciones temporales entre las crisis vitales y las
enfermedades, a travs del "lenguaje de los rganos" intentan comprender el significado
inconsciente del padecimiento y resignificar la biografa del enfermo al integrar en la conciencia los
afectos que aquel mantena ocultos.
Hemos visto cmo las investigaciones psicosomticas han seguido diferentes direcciones que
esquemticamente podramos agrupar en tres principales: una ha intentado averiguar qu factores
psquicos intervienen en la causacin de una enfermedad orgnica (psicognesis) o cmo las
enfermedades orgnicas determinan sntomas psquicos (organognesis); otra ha estudiado la
estructura mental de los llamados pacientes psicosomticos; la tercera ha buscado comprender la
enfermedad en su sentido, es decir, como algo que tiene un significado (a la manera de un lenguaje
corporal), una direccin (un propsito inconsciente) y que es la expresin de un sentir (un afecto)
que ha perdido su coherencia como tal.
Si bien algunas de las formulaciones propuestas por estos enfoques son contradictorias, otras
son coincidentes o complementarias, por lo que, a poco que se pueda despojar de prejuicios de
escuelas, es dable integrar lo integrable. Sin embargo, esto no pretende defender una postura
ingenuamente eclctica. En el captulo siguiente trataremos de discutir algunos puntos oscuros de
estas conceptualizaciones.
* Ver Introduccin
** Aunque Aizenberg (1982) habla de una Escuela Argentina, dado el origen comn que el
psicoanlisis uruguayo ha tenido con el argentino, (aunque luego algunos autores no hayan sido
consecuentes con esas ideas) prefiero hablar de una Escuela Rioplatense de Psicosomtica.
*** Volver a ocuparme de esto en el captulo siguiente
(**) Ulcera gstrica, colitis ulcerosa, tirotoxicosis, asma, rinitis alrgica, artritis reumatoidea, e
hipertensin esencial.
(*) Luego, hacia 1988 Chiozza prefiere hablar de significaciones primarias, universales y
congnitas, y de resignificaciones secundarias -que corresponden a la vida individual.
CAPITULO I
I

enfermedad.
Ya hemos mencionado* distintos autores, a los que debemos agregar los de Georg Groddeck,
enfermos orgnicos.
inters por esta corriente. En Buenos Aires, Angel Garma con sus trabajos sobre la lcera duodenal
debate***.
II

desarrollado por Nehemia y Sifneos.
vital del paciente.
molesto que con sus necesidades o trastornos pone en riesgo la sobre adaptacin. Todo lo hacen
bien y a fondo, asumiendo la responsabilidad de las iniciativas que proponen los dems.
inmigrantes o haber realizado cambios bruscos de nivel social, cultural o econmico, o sufrido
querido".
responderlas.
* Ver Introduccin
psicoanlisis uruguayo ha tenido con el argentino, (aunque luego algunos autores no hayan sido
CAPITULO I
I
enfermedad.
enfermos orgnicos.

inters por esta corriente. En Buenos Aires, ngel Garma con sus trabajos sobre la lcera duodenal
debate***.
II
desarrollado por Nenia y Sifneos.
vital del paciente.
querido".
responderlas.
CAPITULO I
I
enfermedad.
enfermos orgnicos.
debate***.
II
vital del paciente.
querido".
responderlas.
CAPITULO I
I
enfermedad.
enfermos orgnicos.
debate***.
II

vital del paciente.
querido".
responderlas.


* Ver Introduccin
psicoanlisis uruguayo ha tenido con el argentino, (aunque luego algunos autores no hallan sido
CAPITULO II
DISCUTIENDO LAS TEORIAS*
I. CUERPO EROGENO, CUERPO REPRESENTADO
La vida, ese misterio, ha atrado desde siempre la curiosidad del hombre.
Sobre todo, su propia vida. Talvez desde ese inters egosta nace luego el
altruista deseo de conocer y reparar. El que, como casi todo deseo, debe luchar
contra todas las fuerzas que se oponen a su satisfaccin. Fuerzas externas e
internas. Porque tambin desde "dentro" del hombre existen obstculos,
prohibiciones y miedos que impiden el acceso al conocimiento. Esto ha permitido
a Fdida (1985) mostrar cmo la medicina, a travs del estudio de la anatoma,
"obedece a la condicin de la amnesia infantil: el cuerpo olvidado por la
medicina es precisamente un cuerpo de niez -cuerpo imaginario del deseo-. Es
este cuerpo el que la medicina sepult al transformarse en una enciclopedia
cientfica y tcnica". Pero a su vez, cuando muchos psicoanalistas plantean que
se ocupan del cuerpo ergeno, del cuerpo representado y no del cuerpo biolgico,
del cuerpo de los anatomistas, conviene hacer algunas precisiones:
1) Algunas, de tan obvias, ni mereceran ser hechas, por ejemplo, que al hablar
del "cuerpo de los anatomistas" se estn refiriendo al cuerpo que los
anatomistas estudian. Y stos, los anatomistas, salvo que hagan viviseccin (en
cuyo caso se denominan cirujanos) trabajan sobre cadveres. Los mdicos y
terapeutas trabajamos con personas vivas.
2) El cuerpo biolgico, en tanto cuerpo que estudian los bilogos y fisilogos,
es una abstraccin, tanto como lo puede ser el psiquismo que estudian los
psiclogos. El anatomista o el fisilogo, al investigar un rgano o una funcin,
estn haciendo una escisin de un todo complejo que es el ser humano vivo.
En otras palabras: para poder comprender algo, en este caso al ser humano, la
ciencia ha seguido un mtodo analtico, separando en partes. Entonces estudiamos
la forma del cuerpo y de los rganos mediante la anatoma y la fisiologa, su
composicin con la qumica, el funcionamiento a travs de la fisiologa, el
psiquismo y la conducta mediante la psicologa, los vnculos con la sociologa.
Tambin estudiamos la historia natural de las enfermedades mediante la
patologa, como si las enfermedades existieran por s mismas. En realidad no
existen las enfermedades, existen personas enfermas. Este es un viejo axioma
mdico muchas veces olvidado. Y a veces nos olvidamos tambin de volver a juntar
las partes para entender el todo. El todo del ser humano es mucho ms que un
sistema biofsico o bioqumico especialmente complicado. Por eso el mdico
clnico (y la clnica es donde se junta la suma del saber mdico) debera ser un
antroplogo mdico.
En la persona viva, la biologa est ntimamente impregnada por la
psicologa (e incluyo en ella la psicologa social) y la sociologa. Como deca
Rof Carballo, la realidad humana trasciende los mtodos con los que se la
estudia y las teoras que intentan abarcarla.
Cuando uno se da el tiempo suficiente como para poder comprender a una
persona, se da cuenta de que lo que no se dice con la palabra se expresa con los
gestos o bien con el funcionamiento de los rganos. Por ejemplo, cuando el
mdico interroga a un paciente con una lcera de estmago, habitualmente le
pregunta su "da gstrico", es decir, qu relacin hay entre el dolor o la
acidez y la comida, qu y cundo come, pero difcilmente le pregunte con quin
come y de qu hablan cuando come. Lain Entralgo deca, y aunque no tengamos
estadsticas para confirmarlo, no me caben dudas de su razn, que muchas lceras
de estmago se han curado porque una suegra se ha mudado de casa.
3) Con respecto al llamado "cuerpo ergeno" convendran algunas
puntualizaciones:
a) Freud utiliz el concepto de "zona ergena" para referirse primero a aquellas
partes del cuerpo que eran particularmente excitables sexualmente (recordemos
aqu que Freud diferenciaba muy bien lo que era sexualidad de la genitalidad), y
las localiz en la superficie corporal, en la boca, el ano y los genitales.
Luego lo extendi a todos los rganos internos. Dijo que todos los rganos,
tanto internos como externos, y el cuerpo como una totalidad, funcionan como
zonas ergenas. Y en relacin con la pulsin, que los rganos corporales son su
fuente, y que con su funcionamiento aportan desde su excitacin a la excitacin

general.
Abraham (1924), cuya participacin en el conocimiento del desarrollo psicosexual
del individuo fue tan significativa casi como la de Freud, al referirse a su
conocido grfico en el cual resume las distintas etapas de la organizacin
libidinal, aclara: "Me agradara dejar establecido con toda claridad que este
grfico es de orden puramente provisional y que en forma alguna su significado
supone que dichas etapas sean solamente en nmero de seis. Podemos compararlo
con un tablero de ferrocarriles en el cual solamente estn indicadas las grandes
estaciones en donde se detienen los trenes expresos. Las paradas intermedias
existentes entre ellas no pueden marcarse en un resumen como ste"**. Siguiendo
la metfora de Abraham, un tren expreso, si bien para solo en las grandes
estaciones (las clsicas zonas ergenas que funcionan como organizadoras del
psiquismo), pasa por todas, y eventualmente puede detenerse en algunas
aparentemente no previstas. Freud mismo da cuenta de ello en forma reiterada:
"...en el placer de ver y de exhibirse, el ojo corresponde a una zona ergena;
en el caso del dolor y la crueldad en cuanto componentes de la pulsin sexual,
es la piel la que adopta idntico papel: la piel, que en determinados lugares
del cuerpo se ha diferenciado en los rganos de los sentidos y se ha modificado
hasta constituir una mucosa, y que es, por tanto, la zona ergena por
excelencia"(1905, p g.154). En una nota a pie de pgina (pg.147, n19) que data
de 1915 expresa: "Posteriores reflexiones, as como la aplicacin de otras
observaciones, me llevaron a atribuir la propiedad de la erogeneidad a todas las
partes del cuerpo y a todos los rganos internos". Y ms adelante: "Segn
sostuvimos, puede averiguarse entonces que la excitacin sexual del nio fluye
de variadas fuentes. Sobre todo, producira satisfaccin la apropiada excitacin
sensible de las llamadas zonas ergenas; al parecer pueden actuar en calidad de
tales todo lugar de la piel y cualquier rgano de los sentidos (y probablemente
cualquier rgano); no obstante, existen ciertas zonas ergenas privilegiadas
cuya excitacin estara asegurada desde el comienzo por ciertos dispositivos
orgnicos"(1905, pg.212) Pginas antes haba planteado: "Por pulsin podemos
entender al comienzo nada ms que la agencia representante psquica de una
fuente de estmulos intrasomtica en continuo fluir...As, pulsin es uno de
los conceptos del deslinde de lo anmico respecto de lo corporal...Lo que
distingue a las pulsiones unas de otras y las dota de propiedades especficas es
su relacin con sus fuentes somticas y con sus metas. La fuente de la pulsin
es un proceso excitador en el interior de un rgano, y su meta inmediata
consiste en cancelar ese estmulo de rgano" (pg.153). Diez aos despus
mantendr y desarrollar estos conceptos: "la pulsin nos aparece como un
concepto fronterizo entre lo anmico y lo somtico, como un representante
psquico de los estmulos que provienen del interior del cuerpo y alcanzan el
alma, como una medida de la exigencia de trabajo que es impuesta a lo anmico a
consecuencia de su trabazn con lo corporal"(1915c, pg.117).
"Muchas veces puede inferirse retrospectivamente con certeza las fuentes de la
pulsin a partir de sus metas"(pg.119).
Desde este punto de vista, todo cuerpo vivo es un cuerpo ergeno.
b) Podemos hablar entonces de una erogeneidad propia de cada rgano o zona
corporal, y adems, de que, mediante mecanismos de desplazamiento, distintas
zonas pueden ser cargadas con erogeneidad proveniente de otras. Lo interesante
de estos desplazamientos libidinales y depositaciones de fantasas inconscientes
es precisamente que cuando hay demasiada incompatibilidad en la depositacin, es
decir, entre la fantasa desplazada y el rgano sobre el que se produce el
desplazamiento, se generara una patologa por alteracin de la funcin y/o de
la forma de ese rgano. As Freud lo plantea, por ejemplo, en 1910 en "El
concepto psicoanaltico de las perturbaciones psicgenas de la visin", donde
muestra que el ojo puede quedar cargado con libido genital, dando lugar a una
patologa ocular. Tambin puede ocurrir que la boca resulta cargada con libido
vaginal (por un desplazamiento de abajo a arriba) o viceversa.
En 1968 escribimos con el Dr. Luis Chiozza y un grupo de colegas un trabajo
que se llamaba "Una idea de la lgrima" en el que estudibamos, justamente, el
sentido del llanto, y mostrbamos, adems de los aspectos visuales y secretorios
especficos (llorar implica un intento de "borrar" o disolver las imgenes

visuales traumticas, recuerdos que, como "cuerpos extraos" se "echa fuera"),
cmo en ciertas condiciones cualquier exudacin, cualquier catarro, puede ser un
llanto vicariante (las secreciones del asma, un catarro vaginal, la urticaria,
el resfro, etc.), que adopta una particular zona de expresin segn el objeto
llorado y la fantasa inconsciente predominante.
4) Cuando se habla del "cuerpo representado" tambin convendra tener en cuenta
algunos elementos de inters:
a) En primer lugar se estar hablando de representaciones concientes,
preconscientes o inconscientes?
Veamos brevemente lo que nos dice la teora psicoanaltica en este punto:
En relacin con el concepto de pulsin (que como hemos visto Freud
consideraba un concepto lmite entre lo somtico y lo psquico, es decir, desde
un punto de vista es un concepto psicosomtico), Freud plantea que la pulsin
nace de su fuente, que es somtica, es decir, corporal, y se fija en el
representante-representativo, que es inconsciente y que queda primariamente
reprimido. Lo primariamente reprimido permanece siempre inconsciente, y por
consiguiente es tambin siempre incognoscible directamente: solamente podemos
llegar a conocerlo por inferencia. Recordemos adems que en el Ello no solamente
estn las representaciones reprimidas que alguna vez fueron concientes; tambin
existe el inconsciente no reprimido, aquellas representaciones que nunca fueron
concientes.
Algunas de estas representaciones inconscientes pasan su carga (la
transfieren) a las representaciones sustitutivas preconscientes, donde pueden
ser o no reprimidas secundariamente, y las que no lo son, logran llegar a la
conciencia.
Es decir, que existen representaciones corporales concientes-preconscientes e
inconscientes. Sin embargo, cuando habitualmente se menciona el "cuerpo
representado" se est refiriendo a las representaciones concientepreconscientes. Pero esta postulacin dejara de lado las representaciones
inconscientes, fundamentales para una comprensin psicosomtica de las
enfermedades orgnicas. De la misma manera, con el concepto de "cuerpo
representado" se est haciendo referencia a la simbolizacin.
El problema de si la enfermedad orgnica simboliza o representa algo, aparece
como una de las discusiones centrales en la psicosomtica.
La Semitica diferencia clsicamente entre signo y smbolo. El primero es el
indicador de la presencia de un referente; el segundo representa a un referente
ausente.
Quienes sustentan la teora de la enfermedad somtica basada en la
conceptualizacin freudiana de las neurosis actuales, de que la libido se
trasmuta directamente en angustia sin un contenido psquico, postulan el nosentido de la enfermedad, o por lo menos, que sta es resignificada
secundariamente (resignificacin a posteriori): v.g., la enfermedad como
castigo. Que exista una resignificacin de esta ndole creo que nadie est en
desacuerdo. El problema surge a partir de si la enfermedad tiene o no una
"significacin primaria".
Freud ha planteado el concepto de "smbolo mnmico" para referirse al hecho
de que en la neurosis, sobre todo en la histeria, el sntoma representa,
simboliza, el recuerdo de una situacin traumtica de la prehistoria individual
del sujeto.
Tambin ha descrito los "sntomas tpicos". Deca en 1917: "...podemos, por
cierto, esclarecer satisfactoriamente el sentido de los sntomas neurticos
individuales por su referencia al vivenciar, pero nuestro arte nos deja en la
estacada respecto de los sntomas tpicos, con mucho los ms frecuentes./.../ es
difcil suponer una diversidad fundamental entre una y otra clase de sntomas.
Si los sntomas individuales dependen de manera tan innegable del vivenciar del
enfermo, para los sntomas tpicos queda la posibilidad de que se remonten a un
vivenciar tpico en s mismo, comn a todos los hombres" (pg. 248)
Similar planteo hace Freud en relacin con los sueos, al referirse a los
denominados "sueos tpicos" Pero adems se ha referido en forma especfica al
simbolismo en los sueos, donde tambin ha diferenciado los smbolos
individuales de los smbolos universales. En relacin a estos ltimos, ha dicho
que son aquellos con los cuales el paciente no puede asociar, sino que es el
interpretador quien tiene "bien definidas ocurrencias"; que el sentido de estos
smbolos deban ser buscados, no en el discurso del paciente, sino en otras
fuentes: los mitos, el lenguaje popular, el arte, etc.; esto es, en fuentes que
recogen el comn patrimonio humano ("los mitos son los sueos que la humanidad
suea").
Quiere decir que, desde una perspectiva psicoanaltica, existen smbolos
inconscientes, universales, que se expresan en los sueos, pero que tambin, y
esta es la concepcin que sustentamos, se expresan a travs de las enfermedades
corporales.
No creo que sea forzar demasiado la analoga, si comparamos la "historia
natural" de las neurosis que nos ensea la psicopatologa, donde, con Freud,
diferenciamos los sntomas individuales de los sntomas tpicos ("con mucho los
ms frecuentes"), con la "historia natural" de las enfermedades orgnicas, cuyos
"sntomas tpicos" configuran la Patologa Mdica. Ellos son los que permiten
reconocerlas, ms all de las diferencias individuales (de ah tambin la
diferencia entre la Patologa Mdica y la Clnica Mdica).
Chiozza (1988) ha sealado que un sntoma puede ser el signo que seala una
presencia y a la vez el smbolo de una ausencia. Viene a complementar esta
comprensin el principio de Weiszaecker (1950) de la "puerta giratoria": "el
proceso corporal puede ser substituido por el anmico y viceversa, y adems en
la conciencia el uno queda siempre oculto al otro; fenmeno de tal modo regulado
que para ver a ambos hay que proceder de tal forma como si se invirtiera la
direccin de la mirada"(pg. XXV).
En la figura clsica de la gestalt, no se puede reconocer "al mismo tiempo"
la copa y los perfiles de las caras; cuando vemos la copa no vemos los perfiles
y viceversa. Es preciso modificar la perspectiva y "recordar" la percepcin
anterior. De lo contrario la figura no reconocida permanece "inconsciente" o
renegada para el observador. De la misma manera, los sntomas corporales que
denotan la existencia de un referente al que llamamos enfermedad, son, a la vez,
smbolos de un referente que "en ese momento" permanece ausente, inconsciente
tanto para el paciente como para el mdico. Si logrramos mediante el anlisis
"enfocar" y reconocer el sentido de esa enfermedad, "en ese momento" no veramos
la enfermedad como tal (en trminos de la patologa mdica) sino como una
dramtica, como un suceso de vida o como un afecto que se descarga.
Por ejemplo, si admitimos la clsica definicin de Garma, de que el ulceroso
es un sujeto en regresin oral-digestiva con frustracin genital, y que tiene
introyectada una "madre mala" que lo remuerde, en el momento de "ver" as al
paciente ya no veremos la lcera de estmago, salvo que mediante un sucesivo
"cambio de enfoque", aceptemos las dos "versiones" del mismo fenmeno.
En el captulo IV se da el ejemplo de una investigacin sobre un paciente con
una enfermedad neurolgica desmielinizante. Se podr discutir si la relacin
entre el sntoma y el conflicto biogrfico deber o no llamarse simblica. Lo
que creo es que no cabe duda de que hay una relacin, que trasciende la "mera"
analoga; de que la lesin, que da lugar a la enfermedad orgnica manifiesta,
expresa el conflicto que afecta al paciente; de que esa relacin es
significativa, esto es, que es una relacin de sentido, y que da "sentido" a la
enfermedad. Otra vez se podr discutir si este sentido es "del paciente" o del
investigador, pero este es el problema de toda interpretacin psicoanaltica. En
el captulo siguiente trataremos el tema de la tcnica. Mientras tanto
recordemos que Freud deca que "en el curso del anlisis, es verdad, es preciso
decirle [al paciente] muchas cosas que l mismo no sabe decir; hay que
instilarle pensamientos de los que nada se ha mostrado en l todava". Tampoco
es ajeno a la solucin de este problema el concepto de campo psicoanaltico,
desarrollado entre nosotros por M. y W. Baranger (1961).
De todas maneras, qu simbolizara la enfermedad somtica? Una idea
inconsciente cuyo montante de afecto ha perdido su capacidad de descarga
suficiente en la conciencia y que, perdida tambin su coherencia para sta, se

deriva hacia las "claves de inervacin" constituyentes, sin que la conciencia
pueda reconocerlas sino slo como un fenmeno somtico sin significacin
psicolgica (Chiozza,1980). Volvamos a citar a Freud (1900): "La sofocacin de
lo Icc se vuelve necesaria, sobre todo, porque el decurso de las
representaciones en el interior del Icc, liberado a s mismo, desarrollara un
afecto que en su origen tuvo el carcter del placer, pero desde que se produjo
el proceso de la represin lleva el carcter del displacer. La sofocacin tiene
el fin, pero tambin el resultado, de prevenir ese desarrollo de displacer. En
la base de lo dicho hay un supuesto muy determinado sobre la naturaleza del
desarrollo de afecto. Esto es visto como una operacin motriz o secretoria, la
clave de cuya inervacin se sita en las representaciones del Icc. En virtud del
gobierno que ejerce el Prec, estas representaciones son por decir as ocluidas,
inhibidas en cuanto al envo de los impulsos que desarrollaran afecto"
(p g.573).
Para Freud el afecto adquira significativa importancia, y se refiri a l a
lo largo de su obra. De igual manera representa un aspecto central de la
concepcin psicosomtica. Vale la pena que hagamos un recorrido, aunque sea
somero, por los textos freudianos, para hacer luego algunas reflexiones al
respecto.
En 1890 deca: "Los afectos en sentido estricto se singularizan por una
relacin muy particular con los procesos corporales; pero en rigor, todos los
estados anmicos, an los que solemos considerar procesos de pensamiento, son
en cierta medida afectivos, y de ningn modo estn ausentes las
exteriorizaciones corporales y la capacidad de alterar procesos fsicos. An la
tranquila actividad de pensar en representaciones provoca, segn sea el
contenido de stas, permanentes excitaciones sobre los msculos planos y
estriados; un apropiado refuerzo puede hacerlas evidentes, y as se explican
muchos fenmenos llamativos, y hasta los supuestos sobrenaturales". (pg.119120)
En la epicrisis de Isabel de R. afirma: "...yo sostengo que el hecho de que
la histrica cree mediante simbolizacin una expresin somtica para la
representacin de tinte afectivo es menos individual y arbitrario de lo que se
supondra. Al tomar literalmente la expresin lingstica, al sentir "la espina
en el corazn" o la "bofetada" a raz de un apstrofe hiriente como un episodio
real, ella no incurre en abuso de ingenio, sino que vuelve a animar las
sensaciones a que la expresin lingstica debe su justificacin. Cmo
habramos dado en decir, respecto del afrentado, que "eso le clav una espina en
el corazn", si la afrenta no fuera acompaada de hecho por una sensacin
precordial interpretable de ese modo, y se la reconociera en sta? Y no es de
todo punto verosmil que el giro "tragarse algo", aplicado a un ultraje al que
no se replica, se deba de hecho a las sensaciones de inervacin que sobrevienen
en la garganta cuando uno se deniega el decir, se impide la reaccin frente al
ultraje? Todas estas sensaciones e inervaciones pertenecen a la "expresin de
las emociones", que, como nos lo ha enseado Darwin, consiste en operaciones en
su origen provistas de sentido y acordes a un fin; por ms que hoy se encuentren
en la mayora de los casos debilitadas a punto tal que su expresin lingstica
nos parece una transferencia figural, es harto probable que todo eso se
entendiera antao literalmente, y la histeria acierta cuando restablece para sus
inervaciones ms intensas el sentido originario de la palabra. Y hasta puede ser
incorrecto decir que se crea esas sensaciones mediante simbolizacin; quiz no
haya tomado al uso lingstico como arquetipo sino que se alimenta junto con l
de una fuente comn" (p g.193)
En "Lo inconsciente"(1915) postula que no puede hablarse de afectos inconscientes ms que por
extensin, ya que el afecto es una descarga en la conciencia, que debe ser sentido: "Es que el hecho
de que un sentimiento sea sentido, y, por lo tanto, que la conciencia tenga noticia de l, es inherente
a su esencia. La posibilidad de una condicin inconsciente faltara entonces por entero a
sentimientos, sensaciones, afectos" (pg173). "El uso de las expresiones afecto inconsciente y
sentimiento inconsciente remite en general a los destinos del factor cualitativo de la mocin
pulsional son consecuencias de la represin". "Sabemos tambin que la sofocacin del desarrollo
del afecto es la meta genuina de la represin, y que su trabajo queda inconcluso cuando no la
alcanza. En todos los casos en que la represin consigue inhibir el desarrollo del afecto, llamamos
inconscientes a los afectos que volvemos a poner en su sitio tras enderezar lo que el trabajo
represivo haba torcido". "...:Tras la represin, aqulla [la representacin] sigue existiendo en el
interior del sistema Icc como formacin real, mientras que ah mismo al afecto inconsciente le
corresponde una posibilidad de planteo a la que no se le permite desplegarse" (p g.174)
En la conferencia 25 de 1917 retorna sobre el tema: "Qu es, en sentido
dinmico, un afecto? Para empezar, algo muy complejo. Un afecto incluye, en
primer lugar, determinadas inervaciones motrices o descargas; en segundo lugar,
ciertas sensaciones, que son, adems, de dos clases: las percepciones de las
acciones motrices ocurridas, y las sensaciones directas de placer y displacer
que prestan al afecto, como se dice, su tono dominante. Pero no creo que con
esta enumeracin hayamos alcanzado la esencia del afecto. En el caso de algunos
afectos creemos ver ms hondo y advertir que el ncleo que mantiene unido a este
ensamble es la repeticin de una determinada vivencia significativa. Esta slo
podra ser una impresin muy temprana de naturaleza muy general, que ha de
situarse en la prehistoria, no del individuo, sino de la especie. Para que se me
comprenda mejor: el estado afectivo tendra la misma construccin que un ataque

histrico y sera, como ste, la decantacin de una reminiscencia. Por tanto, el
ataque histrico es comparable a un afecto individual neoformado, y el afecto
normal, a la expresin de una histeria general que se ha hecho hereditaria"
(pg.360).
En relacin con la herencia filogentica, tema que tanto interesaba a Freud,
dice en el historial del Hombre de los Lobos (1917): "No puedo pasar por alto
que los motivos y las producciones filogenticos requieren a su vez de un
esclarecimiento que en toda una serie de casos puede procurrseles desde la
infancia natural. Y para concluir, no me asombra que, conservndose idnticas
condiciones, ellas hagan resucitar en los individuos por va orgnica, lo que
otrora adquirieron en la prehistoria y han heredado como predisposicin a
readquirirlo" (T. XVII, pg.89)
En Inhibicin, sntoma y angustia (1926) vuelve a referirse a los afectos en
trminos parecidos: "Pero si ahora preguntamos por el origen de esa angustia
-as como de los afectos en general-, abandonamos el indiscutido terreno
psicolgico para ingresar en el campo de la fisiologa. Los estados afectivos
estn incorporados en la vida anmica como unas sedimentaciones de antiqusimas
vivencias traumticas y, en situaciones parecidas, despiertan como unos smbolos
mnmicos. Opino que no andara descaminado equiparndolos a los ataques
histricos, adquiridos tarda e individualmente, y considerndolos sus
arquetipos normales. En el hombre y en las criaturas emparentadas con l, el
acto del nacimiento, en su calidad de primera vivencia individual de angustia,
parece haber prestado rasgos caractersticos a la expresin del afecto de
angustia."(AE. T. XX, pg.89)
Y ms adelante, en el mismo trabajo: "Opinamos que tambin los otros afectos
son reproducciones de sucesos antiguos, de importancia vital, preindividuales
llegado el caso, y en calidad de ataques histricos universales, tpicos,
congnitos, los comparamos con los ataques de las neurosis histricas, que se
adquieren tarda e individualmente, ataques estos ltimos cuya gnesis y
significado de smbolos mnmicos nos fueron revelados con nitidez por el
anlisis. Sera muy deseable, desde luego, que esta concepcin pudiera aplicarse
de manera probatoria a una serie de otros afectos, de lo cual estamos muy
distantes hoy" (pg.126).
Luego de esta recorrida parcial por la obra de Freud, resulta significativa
la reiterada referencia a cmo el afecto, adems de ser una descarga en la
conciencia, representa la repeticin debilitada de un acto que en su momento
(filogentico) tuvo un sentido y una finalidad. Ese acto "resucita por va
orgnica" ya no en forma haloplstica sino autoplstica una conducta frente a un
suceso actual cuyo sentido original se ha perdido -aunque Freud rescata la
relacin entre angustia y nacimiento-. La bsqueda de ese sentido "perdido" nos
lleva, como deca Freud, a la fisiologa (y deberamos agregar: a la morfologa,
a la biologa comparada, a la lingstica, a la etimologa, etc.) pero no por
ello "abandonamos el indiscutido terreno psicolgico", en tanto nuestro objetivo
es encontrar las representaciones adecuadas que nos ayuden a entender a aqul.
Weiszaecker deca que "Es una idea atractiva el que la funcin fisiolgica
escueta no se comporte de otro modo como lo hace el hombre bien comprendido
psicolgicamente". En la medida en que el psicoanlisis busca comprender
sentidos, esta "lectura" que podramos llamar "metafrica" de los aportes que
otras ciencias nos proporcionan, resulta pertinente.
Pero, volviendo al afecto, esa expresin claramente "psicosomtica" en tanto
puede ser comprendida como un fenmeno fsico tanto como psquico, que tiene un
sentido (tanto actual como histrico, onto o filogentico), qu relacin tiene
con la enfermedad somtica?
Ya hemos visto el vnculo que Freud estableca entre afecto e histeria (y
recordemos que hasta Freud, la histeria era considerada como una manifestacin
somtica).
Ha sido Chiozza (1976,1980) quien postulara que as como en la neurosis, para
evitar el displacer, el mecanismo defensivo hace que se desplace el afecto de
una representacin a otra, destruyndose la coherencia entre "el afecto
primitivo y la idea frente a la cual dicho afecto fue vivenciado al ocurrir el

trauma", y en la psicosis se altera el juicio de realidad, sustituyndola por
una "neorealidad" (delirio o alucinacin), en la enfermedad somtica se destruye
la coherencia del afecto. Ello implica que "las claves de inervacin [del
afecto] que estn en las representaciones del Icc" (Freud,1900, pg.573) se
descompongan en sus elementos constituyentes, hipercatectizndose unas en
detrimento de otras. Esto hace que desaparezca el afecto como tal, y que sus
manifestaciones sean percibidas por la conciencia como fenmenos somticos,
fsicos, sin sentido (primario), que podrn luego ser resignificados
secundariamente.
IV. Etiologa y sentido. Neurosis actuales y psiconeurosis.
Ocupndose de los sntomas somticos, Fenichel (1945) plantea que "no todos
los cambios somticos de carcter psicgeno merecen el nombre de conversin, por
cuanto no todos ellos representan la traduccin de una fantasa somtica al
`lenguaje corporal'. Las funciones orgnicas pueden ser influidas
fisiolgicamente por actitudes instintivas inconscientes sin que por ello los
cambios que se produzcan tengan siempre un significado psquico definido"
(pg.272), y propone el nombre de "rgano-neurosis" o enfermedades
"psicosomticas"** (p g.273) para diferenciar las perturbaciones funcionales de
carcter fsico, consistentes en "alteraciones fisiolgicas producidas por el
uso inadecuado de la funcin en cuestin", de las conversiones, que tienen "un
significado inconsciente especfico: es la expresin de una fantasa en
`lenguaje corporal' y es directamente accesible al psicoanlisis, en la misma
forma que un sueo" (pg.273).
Fenichel se apoya en Freud (evidentemente todos nos apoyamos en "algn"
Freud), cuando en "La perturbacin psicgena de la visin segn el
psicoanlisis"(1910), dice: "El psicoanlisis est dispuesto tambin a admitir,
y an a postular, que no todas las perturbaciones funcionales de la visin
puedan ser psicgenas como las provocadas por la represin del placer ertico de
ver. Si un rgano que sirve a las dos clases de pulsiones incrementa su papel
ergeno, sin duda cabe esperar en trminos generales, que ello no ocurra sin
alteraciones de la excitabilidad y de la inervacin, que se anunciarn como unas
perturbaciones de la funcin cuando el rgano pasa al servicio del yo. Y por
cierto, si vemos a un rgano que de ordinario sirve a la percepcin sensorial
comportarse directamente como un genital a raz de la elevacin de su papel
ergeno, no consideraremos improbables an alteraciones txicas en l. Para esas
dos clases de perturbaciones funcionales a consecuencia del aumento del valor
ergeno -la de origen fisiolgico y la de origen txico-, nos veremos obligados
a seguir usando, a falta de un nombre mejor, el antiguo e inapropiado de
perturbaciones neurticas. Las perturbaciones neurticas de la visin son a
sus perturbaciones psicgenas como en general las neurosis actuales son a las
psiconeurosis; es que perturbaciones psicgenas de la visin difcilmente dejen
de ir acompaadas por perturbaciones neurticas, en tanto que estas ltimas
pueden presentarse sin aquellas. Por desdicha, estos sntomas neurticos son
hoy muy poco apreciados y comprendidos, pues el psicoanlisis no tiene acceso
directo a ellos y las otras modalidades de indagacin han dejado de lado el
punto de vista de la sexualidad" (p g. 215).
Como es en este largo prrafo de Freud (que Fenichel transcribe) donde ste y
otros autores fundamentan su posicin acerca de la falta de "sentido" de la
enfermedad somtica, me importa detenerme luego en l.
Pero antes, creo necesario diferenciar los conceptos de "psicgeno" y
"significado". "Psicgeno" se refiere a la etiologa, al origen: "que nace o
tiene su origen en el espritu sin ser determinado por una lesin
orgnica"(Nueva enciclopedia Sopena). En cambio "significado" se vincula al
"sentido", cualquiera sea la causa. Hace bien Fenichel en separar ambos
conceptos, pero me parece difcil admitir que haya algo en el ser humano que no
tenga sentido, aunque no siempre podamos encontrarlo. Es claro que, dicho as,
esto puede ser entendido como una peticin de principio. Pero si como Fenichel,
reservramos la posibilidad de "significado" para las conversiones, cada vez que
encontrramos el sentido de un sntoma o de una enfermedad, por ms "orgnica"

que sta fuese, podra llegarse a considerarla entonces "a posteriori" una
conversin histrica, lo que sera un absurdo. Adems, la posibilidad de pensar
que toda enfermedad tiene un sentido, abre el campo de investigacin en lugar de
cerrarlo.
La bsqueda de "sentido" implica un enfoque epistemolgico distinto al que
lleva a la bsqueda de "causas".
En lo que puedo coincidir con Fenichel respecto a este tema es cuando dice
que el sntoma conversivo es "directamente" accesible al psicoanlisis, en tanto
puede ser develado, como un sueo, mediante las asociaciones del paciente. En el
caso de las "enfermedades orgnicas", es necesario "algo ms", ya que, como lo
desarrollo en el captulo III, el sntoma orgnico puede ser asimilado a un
"smbolo universal" cuyo significado no aparece en las asociaciones del
paciente, y debe ser buscado en otras fuentes.
No entrar aqu a discutir la afirmacin de que el factor "psicgeno" slo
sea generador de trastornos "funcionales" y no "orgnicos". Muchas enfermedades
comienzan siendo "funcionales" para terminar siendo "orgnicas"; en otros casos,
el trastorno funcional y el orgnico son simultneos. Pero, aun a riesgo de ser
reiterativo, es preciso insistir en que no estamos buscando causas sino
significados.
Me parece mucho ms importante el hecho de que Freud denomina "neurticas"
(aunque con reservas) tanto a las perturbaciones funcionales de origen
fisiolgico como de las de origen "txico". Luego asimila las "perturbaciones
neurticas" a las "neurosis actuales" y las "perturbaciones psicgenas" a las
"psiconeurosis". A lo largo de casi toda su obra, Freud ha sostenido que las
neurosis actuales son una expresin txica directa del quimismo sexual: la
libido insatisfecha (en el coitus interruptus, en la excitacin frustrnea, en
la abstinencia forzada) se mudara directamente en angustia, mientras que las
psiconeurosis son la expresin psquica de tales perturbaciones. Sin embargo,
hacia 1925 inicia un cierto proceso de revisin. En su "Presentacin
autobiogrfica" dice: "Ms tarde no he tenido ninguna oportunidad de volver a
las indagaciones sobre las neurosis actuales. Esta parte de mi trabajo tampoco
ha sido continuada por otros. Si hoy echo una mirada retrospectiva sobre mis
resultados de entonces, puedo discernirlos como unas esquematizaciones iniciales
y burdas de una relacin de las cosas probablemente mucho ms complicada. Pero
en su conjunto siguen parecindome correctos todava hoy. De buena gana habra
vuelto a someter al examen psicoanaltico casos de neurastenia juvenil pura; por
desgracia, no ha podido ser. Para salir al paso de malentendidos, quiero
destacar que estoy muy lejos de desconocer la existencia del conflicto psquico
y de los complejos neurticos en la neurastenia. Mi tesis se limita a aseverar
que los sntomas de estos enfermos no estn determinados psquicamente ni el
anlisis puede resolverlos, sino que se los debe concebir como consecuencias
txicas directas del quimismo sexual" (p g. 25). Digamos que aqu "determinacin
psquica" equivale a "causa psquica".
En "Inhibicin sntoma y angustia" (1926), al formular su segunda (para
algunos la tercera) teora de la angustia ("la angustia crea a la represin y no
-como yo crea antes- la represin a la angustia". pg. 104), al referirse a su
anterior opinin, dice: "Pero confieso que crea estar proporcionando algo ms
que una mera descripcin; supona haber discernido el proceso metapsicolgico de
una transposicin directa de la libido en angustia; hoy no puedo seguir
sostenindolo. Por lo dems, no pude indicar entonces el modo en que se
consumara una trasmudacin as."(pg.104)
Esta idea de la trasposicin de la libido, Freud la tom del estudio de las
neurosis actuales,"en una poca en que todava estbamos muy lejos de distinguir
entre procesos que ocurren en el yo y procesos que ocurren en el ello"(p g.105).
Encontr que ciertas prcticas sexuales provocan estallidos de angustia y un
apronte angustiado general, cada vez que la excitacin sexual es inhibida,
detenida o desviada de su decurso hacia la satisfaccin, por lo cual supuso que
estas perturbaciones provocaban que la libido se mudara en angustia. "Ahora
bien, esa observacin sigue siendo vlida hoy [se refiere Freud a la observacin
de la relacin entre prcticas sexuales y aparicin de angustia, no a la
posterior suposicin]; por otra parte, no puede desecharse que la libido de los
procesos-ello experimente una perturbacin incitada por la represin; en
consecuencia, puede seguir siendo correcto que a raz de la represin se forme
angustia desde la investidura libidinal de las mociones pulsionales" (pg.105).
Y termina aqu Freud estas consideraciones sobre el origen de la angustia con
una expresin latina: "Non liquet!" (No est claro).
Es en las Nuevas Conferencias de 1932, precisamente en la 32 donde Freud
abandona la teora de la transmudacin directa de la libido en angustia ("Ya no
afirmaremos que sea la libido misma la que se muda entonces en angustia",
pg.87) y destaca el aspecto cuantitativo del factor traumtico como generador
de la angustia, tanto en las psiconeurosis como en las neurosis actuales, "segn
el arquetipo del nacimiento"; ya sea como consecuencia directa del trauma o como
seal de su posible repeticin.
Si la angustia en las neurosis actuales -aquellas que se producen "por dao
somtico de la funcin sexual"- empieza a tener representacin en el ello (el
"arquetipo del nacimiento") desde el Freud de 1932, es dable pensar que las
enfermedades somticas, que algunos autores asimilan a las neurosis actuales,
tambin puedan tenerlas, y correspondan a afectos inhibidos.
V. Mecanismos de defensa. Pensamiento operatorio

Para los sntomas histricos, Freud ha descrito como mecanismos de defensa la
represin y la "conversin simbolizante". El trmino "conversin" puede ser
objetable en tanto da la idea de que "algo" (un conflicto) se "convierte" en
otra cosa (el sntoma) que puede desaparecer en cuanto se "reconvierte" en una
idea conciente. En realidad nada se convierte: el conflicto, que permanece
inconsciente, se expresa simblicamente en otra rea, el cuerpo. La conciencia
puede mantener su "bella indiferencia" en tanto no tiene noticia del conflicto,
mientras el deseo reprimido que pugna por retornar se satisface parcialmente
mediante el sntoma.
Pero, cules son los mecanismos de defensa puestos en juego en el caso de
los pacientes con enfermedades orgnicas?
Sami-Ali (1984) ha estudiado la relacin entre la psicosis y ciertas
manifestaciones somticas como el asma y la alergia, estableciendo vinculacin
con el mecanismo de proyeccin, de tal manera que "entre proyeccin y
somatizacin existe una correlacin negativa" (p g.139): es decir que la
enfermedad corporal implicara un fracaso de la capacidad proyectiva, al revs
de la psicosis donde este mecanismo adquiere notoria importancia. "Si la
somatizacin alrgica consagra una relacin de dependencia absoluta respecto del
otro, tiende a desaparecer en la psicosis, en que el otro es absorbido por la
proyeccin" (p g.143). Esto puede echar luz sobre la experiencia clnica de que
los psicticos rara vez se enferman somticamente, y que s lo hacen cuando
mejoran de sus manifestaciones psquicas, y al revs, que algunos pacientes con
manifestaciones somticas de enfermedad pueden, al desaparecer su
sintomatologa, pasar por una crisis psictica.
Me importa destacar mi acuerdo con Sami-Ali sobre todo en dos puntos y mi
discrepancia en otro. Concuerdo con Sami-Ali, y en este aspecto con otros
autores como Joyce McDougall y David Lberman, en las caractersticas
sobreadaptativas de los pacientes con manifestaciones orgnicas, que los pueden
llevar a sometimientos masoquistas. No podra asegurar, sin embargo, que sta
sea una condicin permanente, como rasgo de carcter, pero s que queda
puntualmente asociado al desencadenamiento de una enfermedad, si no como factor
etiolgico, al menos coadyuvante. El otro punto de acuerdo es en la presencia de
una particular forma de represin, que el autor que comento define como una
"represin provisional, de una sencilla puesta entre parntesis de la funcin de
lo imaginario, no de una carencia funcional real" (p g.140). Esta modalidad
represiva, posiblemente diferente de la represin secundaria que Freud
describi, se vincula al tema del pensamiento operatorio al que me referir m s

adelante.
La discrepancia reside en que, para Sami-Ali, en la somatizacin los sntomas
"son neutros, no especficos, carecen de existencia, salvo literal". Slo les
otorga un sentido simblico secundario, a posteriori. En cambio, segn sostengo
a lo largo de este libro y reitero aqu, creo que el sntoma somtico posee un
sentido primario inconsciente, que adems puede ser resignificado
secundariamente. Por otra parte, la obra de Sami-Ali y su comprensin tanto del
asma como de la alergia, es una desmentida de su propia afirmacin acerca de la
carencia de sentido de dichas enfermedades.
Marty y de M'Uzan (1963) han definido el "pensamiento operatorio" como un
"pensamiento conciente que: 1) no parece poseer un lazo orgnico con una
actividad fantasmtica de cierto nivel, y 2) duplica y ejemplifica la accin, ya
sea que la preceda o la siga, pero siempre en un campo temporal limitado". Esta
modalidad los autores dicen encontrarla en distintos cuadros nosolgicos, pero
especialmente en ciertas neurosis de carcter y sobre todo en lo que llaman
"psicosomatosis" (afecciones donde las disposiciones de la personalidad tienen
como canal mayor de evacuacin para las situaciones conflictivas la va
somtica).
Hemos encontrado una tendencia bastante generalizada en muchos colegas de
utilizar indiscriminadamente este concepto, a tal punto de equiparar enfermedad
somtica con "pensamiento operatorio" y quedar sorprendidos si un paciente con
afecciones corporales "asocia" o "simboliza".
En nuestra experiencia el "pensamiento operatorio" es un fenmeno ms o menos
transitorio, que depende en buena medida tambin de la actitud y disposicin del
terapeuta. As como una persona se enferma con alguien y para alguien, el
terapeuta puede a veces funcionar como "objeto enfermante" (iatrogenetsico)(*).
Por otra parte, las entrevistas pblicas no se prestan habitualmente para la ms
ntima expresin de los afectos.
Entre nosotros Julio Lindner (1990) ha buscado comprender el sentido del
fenmeno operatorio como una expresin del campo teraputico.
El paciente con manifestaciones orgnicas de enfermedad expresa a travs de
ellas sus afectos; su discurso no es el que el terapeuta, tambin escindido,
espera, y al que juzga entonces "de otro campo" y "no simblico". Podramos
decir que, desde esta "escucha" que "no oye" la demanda del paciente, el
terapeuta "crea" el pensamiento operatorio, funcionando como una madre
narcisista que no reconoce las necesidades y posibilidades expresivas del beb.
A su vez, el paciente reencuentra en el terapeuta al objeto que no lo
reconoce, sometindose a l. Reprime entonces sus afectos, mantenindose el
crculo vicioso de la enfermedad.
En otras palabras, hace a la esencia de la enfermedad somtica el hecho de
que el paciente no pueda reconocer determinados afectos y fantasas en un nivel
neurtico -en tanto seguramente implicaran una fuerte herida narcisista- y
desestimacin y/o desmentida mediante, regresa a puntos de fijacin en un nivel
organognico, auto ertico.
Cuando el analista tambin desestima su contratransferencia, el discurso
verbal del paciente, muchas veces apegado a representaciones corporales, se le
aparece como "operatorio". Tanto el analista de formacin mdica, que puede
tender a "interpretar" ese discurso en trminos de la Clnica Mdica, como el de
formacin psicolgica, que suele tener una disposicin a angustiarse con los
pacientes con enfermedades corporales, pueden aliarse a las resistencias del
paciente, constituyndose entonces la enfermedad somtica en un "baluarte".
Relata una ancdota que no s dnde le ni si es verdadera, que cuando Joan
Riviere comenz su anlisis con Freud, apenas instalada en el divn, ste le
dijo: "Ya s que tuvo Ud. un padre y una madre. Cunteme lo dems". Qu era "lo
dems" que peda Freud que le contaran? Haba una historia de la que l ya saba
una parte: all estaba la paciente, y su sola presencia indicaba que haba
tenido un padre y una madre. Saba, pues, quines eran los personajes. Pero
saba cmo eran? Freud saba (en lneas generales) el argumento principal de la
historia (de la historia principal, de una de las historias posibles): saba qu
haba pasado. Pero saba cmo haba pasado? Y adems, y aqu dejamos la
literatura para entrar en la ciencia: saba por qu haba pasado? Qu, cmo,
por qu, siempre las eternas preguntas. Y otra an: para qu, con la que se
inaugura el psicoanlisis.
Freud saba...Hay un saber de Freud que l mismo nos cuenta. Una vez le dijo
a Juanito que "haca mucho tiempo, antes que l viniera al mundo, yo saba ya
que llegara un pequeo Hans que querra mucho a su madre, y por eso se vera
obligado a tener miedo del padre; y yo le haba contado esto a su padre". No le
haba dicho el Orculo algo parecido a Layo? Juanito intenta la denuncia:
"Acaso habla el profesor con el buen Dios, pues puede saberlo todo desde
antes?. Pobre Juanito. No saba que todo vena sucediendo ya haca mucho. Edipo
siempre se cree el primer Edipo. Casi como cuando el analista, ubicado en el
lugar del Orculo, se cree el primer Freud.
La historia, entonces, comienza con los padres. Con la historia de los
padres. De los padres de los padres. Incluida en la historia del hijo. Las cajas
chinas.
El paciente nos cuenta una novela. La novela oculta la historia. Y los
analistas tratamos de contar la historia. U otra novela breve?*
Difcilmente podamos encontrar un ser humano que no se haya enfermado
nunca. La enfermedad somtica es una eventualidad posible en la vida de todo
individuo. Lan Entralgo define al hombre, desde el punto de vista de la
antropologa mdica, como sujeto sano, enfermable, enfermo, sanable y mortal.
Valdra tambin agregar accidentable y/o accidentado -otra eventualidad humanasi no fuera porque el accidentarse podra ser incluida como una particular forma
de enfermar ** ,an cuando es comn no considerar al accidentado como un
enfermo. La posibilidad de comprender la enfermedad (y el accidentarse) como
eventualidad biogrfica hace que pueda ser entendida como un tipo de conducta
plena de sentido, un sentido inconsciente para el paciente (muchas veces tambin
para el observador no preparado), que como deca Freud para el caso de las
neurosis, est entramado en el vivenciar del enfermo.
La vida de una persona, su "biografa", est llena de acontecimientos
diversos, grandes y pequeos, que lo constituyen y lo condicionan. El hombre es
un ser biopsicosocial (segn la clsica definicin tan poco tenida en cuenta en
la prctica), pero tambin es un ser "histrico": vive en un tiempo histrico,
pero adems tiene una historia propia, que se entrecruza con la historia de
aquellos con quienes convive y que se vincula tambin con la de sus antepasados.
Freud diferencia la verdad histrico-vivencial (historisch) del acontecer
histrico-objetivo (geschichtliche) o historia objetiva de vida
(Lebengeschichte), que Etcheverry traduce por "biografa". Tambin Chiozza
seala la distincin que el idioma ingls hace entre history y story, esta
ltima entendida como "cuento" o "argumento" (de una novela o una pelcula).
Cuando un mdico recoge la "anamnesis" (es decir, el recuerdo de los
fenmenos anteriores a la enfermedad) trata de desentraar del relato del
enfermo aquellos datos que supone "objetivos" que le pueden ayudar a constituir
un diagnstico. Muchas veces encontramos en las historias clnicas expresiones
entrecomilladas o precedidas de la frase "al decir del paciente" con lo que el
mdico salva su dignidad cientfica.
En realidad, al proceder as, el mdico no est haciendo otra cosa que
cumplir con los postulados epistemolgicos de la Medicina, en tanto sta busca
describir "objetivamente" los signos y sntomas de la enfermedad para lograr el
diagnstico nosolgico, encontrar las causas que la producen y determinar el
tratamiento (etiolgico o sintomtico) ms adecuado.
Cuando el psicoanalista escucha al analizando, es precisamente "el decir del
paciente" lo que orienta su comprensin. Las palabras, que han recibido la
transferencia de la carga de las representaciones inconscientes, son el
"equvoco necesario", la transaccin que expresa-oculta la fantasa inconsciente
que la codetermina. Y la transferencia "sobre la persona del mdico" y el
"repetir para no recordar" lo que le permite al analista, interpretacin o
construccin mediante, rescatar el trozo de "verdad material" o de "historia

objetiva de vida" de la "novela" o "mito" que el paciente relata. Pero ser esa
verdad "la verdad" de lo que ocurri? O lo que rescata o "crea" el analista es
una nueva versin, ofreciendo un nuevo sentido que el paciente "siente" ms
adecuado en tanto integra y hace coherentes ms elementos de su historia?***
Freud deca que sus historiales se lean como una novela breve. Cuando
logramos desentraar el sentido inconsciente de una enfermedad "somtica",
descubrimos tambin un trozo de biografa que haba quedado oculta,
crpticamente expresada en ella, configurando lo que podramos llamar la
"historia de una pasin in-confesada".
Si, como se ha definido clsicamente, la salud no es la ausencia de
enfermedad, sino el estado de completo bienestar fsico, mental y social, la
enfermedad, por oposicin a la salud, podra ser definida como un estado de
malestar que se expresa en cualquiera de esas tres reas. Aunque pueda resultar
esquemtica esta enumeracin, podemos decir que el ser humano, frente a las
situaciones crticas a que la vida lo expone, tiene seis modalidades tpicas de
reaccin:
1) Elaborativa: implica el reconocimiento "realista" de la situacin, la
adaptacin activa, que lleva a la formulacin de una estrategia para la accin
adecuada, al procesamiento de los duelos necesarios por los deseos e ideales que
quedarn insatisfechos, o a su satisfaccin mediante una efectiva sublimacin.
2) Neurtica: si bien existe una aceptacin de la realidad, sta es conflictiva,
y los mecanismos de defensa llevan a la formacin de sntomas que expresan
transaccionalmente satisfacciones sustitutivas de los deseos que permanecen
inconscientes y desplazamiento o sofocacin de los afectos.
3) Psictica: ante la imposibilidad de aceptacin de la realidad, sta es
sustituida por una neorrealidad, mediante la alucinacin o el delirio, con lo
que la persona queda alienada.
4) Actuacin: la imposibilidad de procesar preconsciente-concientemente el
conflicto, lleva a la descarga de la tensin insoportable mediante actuaciones
de diversa ndole, que buscan a la vez destruir o expulsar la representacin
inconcebible, dramatizndola con los elementos de la realidad exterior.
Incluiramos aqu en forma genrica, una amplia gama de actos que van desde las
actuaciones perversas, las adicciones, los actos antisociales o los accidentes,
cada una con sus caractersticas y sentidos especficos.
5) Enfermedad corporal: implica una modalidad de actuacin autoplstica. Ante la
dificultad de organizar el pensamiento para la elaboracin de la situacin
conflictiva, se reacciona mediante mecanismos regresivos, modificando la funcin
o la forma corporal, segn nuestra opinin, de una manera significativa,
simblica y especfica.
6) Muerte: situacin extrema, cuando ninguna de las otras modalidades son
posibles.
Todas las personas tienen, potencionalmente, la posibilidad de recurrir a
cualquiera de estas modalidades en algn momento de su vida. Por supuesto que
rige aqu la nocin de series complementarias, en el sentido de que interviene
la constitucin, la disposicin y los factores actuales para determinar la
"eleccin" de la defensa. En la constitucin participan, adems de la herencia
(el "vivenciar prehistrico"), las experiencias embrionario-fetales,
provenientes tanto de la organognesis como de las condiciones y circunstancias
que afectan al binomio materno-fetal durante todo el embarazo y el parto.
Integran el concepto de disposicin (o predisposicin -el "vivenciar infantil"segn Freud, 1916/17) adems de todas las experiencias de la serie placerdisplacer, situaciones que tal vez nunca fueron concientes, como el deseo de los
padres, el lugar o rol que viene a ocupar en la familia, los mitos e ideales
familiares, los modelos de identificacin, etc. que se integran en las
modalidades con que se cursa el narcisismo y el Edipo.
Este enfoque, que privilegia la bsqueda de sentido -sin desplazar la
concepcin etiolgica, sino complementndola-, implica s cuestionar los modelos
estructurales rgidos que "encasillan" a las personas "para toda la vida". La
clnica psicoanaltica nos muestra que no existen cuadros psicopatolgicos
puros; que si tratamos de incluir a alguien en un "molde" psicopatolgico nos

"sobra" persona por todos lados, en el sentido de que una persona es mucho ms
que un cuadro nosogrfico. Si bien existen modalidades defensivas privilegiadas
(vinculadas a los puntos de fijacin), y la "demonaca" compulsin a la
repeticin, una persona puede modificar sus defensas a lo largo de su vida, de
tal manera que cualquier neurtico puede "hacer" una psicosis, una enfermedad
somtica o sufrir un accidente.
Por qu esta enfermedad y no otra? Por qu justo ahora y no en otro
momento? Acaso es que esta enfermedad es justamente ahora la que mejor se
adeca para este paciente (esta persona) que sufre una afeccin? En el entramado
que constituye una vida humana con los hilos del pasado (presente en el
inconsciente) y de las circunstancias actuales, la enfermedad, cualquier
enfermedad, puede llegar a ser entendida como la transaccin privilegiada, la
"mejor" que se pudo hacer en tanto expresa, simboliza o condensa, tanto el
conflicto como la fantasa de resolucin.****
Fue Fidias Cesio quin, en 1974, llam la atencin sobre las dos hiptesis
fundamentales que menciona Freud (1938) en el Esquema del Psicoanlisis: "El
primer supuesto atae a la localizacin. Suponemos que la vida anmica es la
funcin de un aparato al que atribuimos ser extenso en el espacio y estar
compuesto por varias piezas; nos lo representamos, pues, semejante a un
telescopio, un microscopio o algo as"(pg. 143). En relacin con la segunda,
dice: "hay acuerdo general en que estos procesos concientes no forman una serie
sin lagunas, cerradas en s mismas, de suerte que no habra otro expediente que
adoptar el supuesto de unos procesos fsicos o somticos concomitantes de lo
psquico, a los que parece preciso atribuir una perfeccin mayor que a las
series psquicas, pues algunos de ellos tienen procesos concientes paralelos y
otros no. Esto sugiere de una manera natural poner el acento, en psicologa,
sobre estos procesos somticos, reconocer en ellos lo psquico genuino y buscar
una apreciacin diversa para los procesos concientes" (pg.155)
Por consiguiente, sigue Freud, el psicoanlisis, como segunda hiptesis (o
supuesto) fundamental "declara que esos procesos concomitantes presuntamente
somticos son lo psquico genuino, y para hacerlo prescinde al comienzo de la
cualidad de la conciencia" (p g.156).
Seguramente habr quien discuta la interpretacin de este importante prrafo
de Freud. Pero me importa destacar, siguiendo a Cesio, que la segunda "hiptesis
fundamental" del psicoanlisis nos habilita para comprender las manifestaciones
somticas, desde un punto de vista psicoanaltico, en trminos de fantasas
inconscientes.
Ello no implica que sea fcil hallarlas ni tampoco que, habindose logrado
hacerlas concientes, se consiga siempre la remisin de la enfermedad; pero aun
en los casos en que esto no es posible, s se obtiene un cambio substancial en
la calidad de vida del paciente, en su relacin con su padecimiento y con su
entorno.
* A lo largo de este libro, pero sobre todo de este captulo, se encontrar el

lector con muchas citas de Freud. La referencia a este autor (y Freud es un
"autor" en todo el sentido, incluso etimolgico, de la palabra) es obligada,
dira, para un psicoanalista, pero vale una aclaracin. No se trata de hacerle
decir a Freud lo que no dijo: basta con lo que s dijo. Es en lo que dijo y de
lo que no se desdijo en lo que baso muchas afirmaciones que aqu hago, aun
cuando existen tambin muchas expresiones del creador del Psicoanlisis, que
apuntan en otra direccin y que fundamentan otras concepciones, incluso
psicosomticas. En todo caso, considero fecunda esta "lectura" de Freud, en
tanto me permite comprender a mis pacientes con manifestaciones somticas,
seguir investigando, y, lo que no es poca cosa, sentirme acompaado por colegas
a los que valoro y estimo.
* El destacado es de Fenichel
** Dice Fenichel: "La moderna denominacin de perturbaciones `psicosomticas'
tiene la desventaja de sugerir la idea de un dualismo que no existe. Toda
enfermedad es `psicosomtica', ya que ninguna enfermedad `somtica' se halla
enteramente libre de influencias `psquicas'-un accidente, incluso, puede
haberse producido por motivos psicgenos, y no slo la resistencia contra las
infecciones, sino todas las funciones vitales se hallan constantemente bajo la
influencia del estado emocional del organismo- e incluso la conversin ms
francamente `psquica' puede tener como base una complacencia puramente
`somtica'"(p g.273). No me resulta difcil en trminos generales concordar con
este autor, pero he de hacer notar la contradiccin que hay entre la expresin
"un dualismo que no existe" y la referencia a que haya "influencias psquicas" y
"una complacencia puramente somtica", manifestaciones stas de una postura
dualista.
(*) Habitualmente se designa como "iatrognica" a la accin desfavorable del
mdico sobre su paciente. Etimolgicamente, el prefijo "iatros", de raz
helnica, significa "mdico", y es uno de los nombres de Apolo, dios de la
msica y de la poesa, que tambin lo era de la medicina. A su vez, el sufijo
latinizado "genia" (derivado de uno de los verbos griegos: "gennao" -parir o
engendrar- o "ginomai", que significa lo mismo y adems `generar', `producir',
`formar') se traduce por "engendrante", "generante" o "formativo", tal los casos
de palabras como patogenia, embriogenia o histogenia. De tal manera que, en un
sentido estricto, la palabra "iatrogenia" significa "capaz de engendrar
mdicos". En cambio, "gennetos" o "gennetoos" significa "generado por", "formado
por" o "engendrado por", as que la reaccin desfavorable o negativa a la
intervencin del mdico sobre su paciente debera llamarse "reaccin
iatrogneta" e "iatrogenetosis" al conjunto de tales fenmenos. Sin embargo, el
uso ha mantenido el trmino "iatrogenia". Pero hablando con precisin
etimolgica, resulta iatrognica la Facultad de Medicina, lo que puede no ser
una novedad para muchos.
* Esta introduccin corresponde al prlogo I del trabajo titulado "Una novela
breve" presentado en APU en mayo de 1982
** Ver el captulo VII
***
[Una experiencia que cualquier terapeuta puede realizar (y que he
recomendado a mis supervisandos) es la de recoger el material de una misma
sesin de anlisis de tres maneras: grabarla, anotar durante la sesin y
reconstruirla luego de memoria (sin fijarse en las anotaciones). Se encontrar
seguramente con la sorpresa de que, si bien tienen puntos en comn, son casi
tres sesiones diferentes. En la sesin "anotada", por ms escrupuloso que haya
sido el registro de las palabras del paciente, faltarn muy probablemente sus
propias interpretaciones, o bien figurarn algunas palabras claves o signos que
supuso le haran recordar luego lo que l dijo. La sesin "reconstruida" podr
aparecer ms "redonda" en el sentido de su coherencia, ms en "proceso secundario". Es que al reconstruir
la sesin se escribe lo que se ha comprendido (o credo comprender), y todo lo dems queda reprimido. La
comparacin con la versin grabada tiene a veces un carcter persecutorio para el terapeuta, ya que
aparece como un "retorno de lo reprimido". Incluso en relacin con la "anotada", aparecen en la grabacin
expresiones del paciente o ruidos externos que el terapeuta "no oy". Ms all de que a los efectos de la
supervisin pueda ser indiferente el mtodo de registro del material, (que depender de lo que se busca o
intenta comprender, de la modalidad del supervisor y la del supervisando, etc.), lo importante es
comprender que ninguna es la "verdadera". Si bien la grabacin permite un registro aparentemente ms
"objetivo", minucioso y fidedigno, en realidad faltan en ella elementos, algunos fundamentales, para la
comprensin de la situacin, v.g. los sentimientos y ocurrencias contratransferenciales del terapeuta o las
actitudes corporales del paciente. Es decir, que estas tres "versiones" de un mismo "hecho" (la sesin
psicoanaltica) pueden ser comprendidas como otras tantas "historias" (stories). Y aunque el "argumento"
principal pueda ser parecido, seguramente las variantes no son insignificantes. En todo caso, este
experimento sirve tambin para mostrar una vez ms cuan frgil e incierta es la memoria y cmo est
influida por los afectos que se movilizan. An si el supervisando "trae el paciente puesto", es decir, si relata
la sesin en lugar de leerla, seguramente dar una cuarta versin de lo sucedido, y si se le pide que la
repita muy probablemente cambiar algunas de las palabras.]
**** Conviene aqu una breve vieta clnica. Mara, de 48 aos, viuda con un hijo, comienza a
tener sntomas visuales como deformacin de los objetos y la aparicin de una nube oscura delante
de uno de sus ojos. Un oculista le diagnostica desprendimiento de retina, indicndole reposo
absoluto y vendaje oclusivo de ambos ojos. Esto ocasiona que se suspenda el compromiso
matrimonial de su hijo, que deba realizarse dos das despus. La paciente mejora, pero
transcurridos siete meses, cuando el hijo y su novia fijan la fecha de matrimonio, se reproduce el
episodio. Aunque se le propuso tratamiento con lser, la paciente no lo acept y volvi al reposo y
oclusin. A instancias del hijo, Mara comienza un tratamiento psicoteraputico, que se realiza en
su domicilio hasta poder concurrir al consultorio, y que la habilita para aceptar la separacin con su
hijo ("la nia de sus ojos"). El desprendimiento de retina no suele ser considerado, precisamente, un
sntoma histrico.
CAPITULO II

antroplogo mdico.
puntualizaciones:
general.
aparentemente no previstas. Freud mismo da cuenta de ello en forma reiterada:

concientes.
conciencia.

ausente.
del sujeto.
suea").
corporales.

gobierno que ejerce el Prec, estas representaciones son por decir as ocluidas,
(p g.573).
respecto.

(pg.360).
somtica).

fsicos, sin sentido (primario), que podrn luego ser resignificados
secundariamente.

cerrarlo.
significados.

idea conciente. En realidad CAPITULO II

antroplogo mdico.
puntualizaciones:
general.
aparentemente no previstas. Freud mismo da cuanta de ello en forma reiterada:

concientes.
conciencia.

ausente.
del sujeto.
suea").
corporales.

gobierno que ejerce el Prcc, estas representaciones son por decir as ocluidas,
(p g.573).
respecto.

(pg.360).
somtica).

fsicos, sin sentido (primario), que podrn luego ser resi33gnificados
secundariamente.

cerrarlo.
significados.

idea conciente. En realidad nada se convierte: el conflicto, que permanece
inconsciente, se expresa simblicamente en otra rea, el cuerpo. La conciencia
puede mantener su "bella indiferencia" en tanto no tiene noticia del conflicto,
mientras el deseo reprimido que pugna por retornar se satisface parcialmente
mediante el sntoma.
manifestaciones somticas de enfermedad pueden, al desaparecer su

adelante.
somtica).
organognico, autoertico.
antes?".Pobre Juanito. No saba que todo vena sucediendo ya haca mucho. Edipo
chinas.
de enfermar ** ,aun cuando es comn no considerar al accidentado como un
histrico-objetivo (geschichtliche) o historia objetiva de vida

reaccin:
transaccionalmente satisfacciones sustitutivas de los deseos que permanecen
posibles.
(el "vivenciar prehistrico"), las experiencias embrionario-fetales,
Integran el concepto de disposicin (o predisposicin -el "vivenciar infantil"segn Freud, 1916/17) adems de todas las experiencias de la serie placerdisplacer, situaciones que tal vez nunca fueron concientes, como el deseo de los

inconscientes.
entorno.

dualista.
***
sntoma histrico.
nada se convierte: el conflicto, que permanece inconsciente, se expresa
simblicamente en otra rea, el cuerpo. La conciencia puede mantener su "bella
indiferencia" en tanto no tiene noticia del conflicto, mientras el deseo
reprimido que pugna por retornar se satisface parcialmente mediante el sntoma.
manifestaciones
somticas
de
enfermedad
pueden,
al
desaparecer
su
adelante.

somtica).
organognico, autoertico.
antes?. Pobre Juanito. No saba que todo vena sucediendo ya haca mucho. Edipo
chinas.
de enfermar **, aun cuando es comn no considerar al accidentado como un
histrico-objetivo
(geschichtliche)
o
historia
objetiva
de
vida

reaccin:
transaccionalmente
satisfacciones sustitutivas de los deseos que permanecen
posibles.
(el
"vivenciar
prehistrico"),
las
experiencias
embrionario-fetales,
Integran el concepto de disposicin (o predisposicin -el "vivenciar infantil"segn Freud, 1916/17) adems de todas las experiencias de la serie placerdisplacer, situaciones que talvez nunca fueron concientes, como el deseo de los

inconscientes.
entorno.

dualista.
***
sntoma histrico.
CAPITULO III
ACERCA DE LA TECNICA EN EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON
MANIFESTACIONES SOMATICAS DE ENFERMEDAD
I. Introduccin
El psicoanlisis de pacientes con manifestaciones somticas de enfermedad generan siempre al
analista dificultades de orden terico, tcnico y hasta vivencial. El compromiso vital que la
enfermedad implica para el paciente, los sentimientos de impotencia, el temor a tener que enfrentar
la "enfermedad real" con "meras palabras" y la consiguiente sensacin de que solo omnipotente y
manacamente se podra emprender tamaa empresa, son parte de las resistencias que muchas veces
acometen al analista y lo llevan a no tomar en tratamiento a estos pacientes.
A su vez, tambin los pacientes suelen tener resistencias a admitir una psicoterapia precisamente
porque su dolencia "es del cuerpo", es decir, "es real". Esto puede ser estimulado por el mdico
tratante quien, en algunos casos, tras un examen clnico negativo, acostumbra decir: -"Qudese
tranquilo, lo suyo no es nada, es puramente psicolgico". (Desde la poca de Freud que menciona
algo similar (1890) hasta nuestros das casi nada ha variado) En otras ocasiones, el analista se queja
de que su paciente solamente habla de su padecimiento corporal, "no asocia" o "no simboliza". Es
que la disociacin cuerpo-mente no es patrimonio exclusivo de los enfermos.
Willy Baranger en una supervisin me hizo "saber" algo que yo haba experimentado muchas
veces en mi anlisis sin haber logrado darle nombre: que el insight tambin produce alegra. Luego
encontr que Rof Carballo (1972) tambin se refera a ese sentimiento, distinguiendo tres
componentes: 1) sabernos dueos de un poder; 2) que ese poder contribuye a la economa de la
mente, ahorrando esfuerzos; 3) que con ello algo en nuestro interior nos confirma de una
congruencia entre lo nuestro interno y el orden del mundo: es la vivencia de sentido (pg.221).
Este encuentro del sentido de los contenidos internos a travs de los sueos, de los sntomas, de
las acciones, est en el centro de la tarea psicoanaltica. "Hacer conciente lo inconsciente", "llenar
las lagunas del recuerdo", as sintetizaba genialmente Freud su cometido. Pero esta tarea, de suyo
compleja en la neurosis, se hace mucho m s difcil en el caso de pacientes con manifestaciones
orgnicas de enfermedad. Como dice Chiozza, un enfermo grave para la Clnica Mdica sigue
siendo grave para el psicoanlisis. Las dificultades que entraan las curas de este tipo requieren una
formacin y una disposicin particular del terapeuta.
En realidad, la tcnica psicoanaltica tal como Freud la describi, lo que llamaramos la tcnica
clsica, ha sido estructurada para pacientes neurticos adultos. El tratamiento de nios,
adolescentes, ancianos, psicticos, ha requerido cambios o adecuaciones. Hasta se ha
problematizado acerca de si se puede seguir llamando psicoanlisis a estas adaptaciones. No me
caben dudas de que siguen siendo psicoanlisis, en tanto, siguiendo a Freud, tienen en cuenta el
concepto de inconsciente, de sexualidad infantil, de resistencia y de transferencia
Mi propsito en este captulo es plantear de una manera general algunos problemas tericotcnicos que surgen en estos anlisis.
II La representacin somtica
Frecuentemente advertimos en nuestros pacientes que estas manifestaciones somticas aparecen
vinculadas a prdidas objtales de figuras altamente idealizadas (objetos primarios o sus
representantes) o bien a situaciones vitales que implican fuertes heridas narcisistas que actualizan
otras muy tempranas.
Tanto la prdida del objeto idealizado, que queda identificado con el Yo Ideal al que se siente
perdido, como las situaciones de menoscabo que afectan directamente a los remanentes del Yo Ideal
en el YO, generan trastornos en la economa libidinal narcisista que puede expresarse adems en un
trastorno somtico muchas veces detectable clnicamente por los mtodos biolgicos. Por otra
parte, nada se opone a comprender con Freud que la afeccin somtica crea secundariamente una
retraccin narcisista de la libido y que pueda constituir adems una nueva herida narcisista.
Sin embargo, el conflicto narcisista, presente en todo paciente con manifestacin somtica de
enfermedad, con ser fundamental para su comprensin, no alcanza para explicar, por su misma
universalidad, la emergencia de determinados sntomas, porqu el paciente "elige" tal enfermedad y
no otra.
En una de sus obras pstumas, el Esquema del Psicoanlisis, Freud plantea los dos "supuestos
fundamentales". El primero es "que la vida anmica es la funcin de un aparato al que atribuimos
ser extenso en el espacio y estar compuesto de varias piezas" (pg.143). Respecto al segundo, dice
que los procesos concientes "no forman unas series sin lagunas, cerradas en s mismas, de suerte
que no habra otro expediente que adoptar el supuesto de unos procesos fsicos o somticos
concomitantes de lo psquico, a los que parece preciso atribuir una perfeccin mayor que a las
series psquicas, pues algunos de ellos tienen procesos concientes paralelos y otros no. Esto sugiere
de una manera natural poner el acento, en psicologa, sobre estos procesos somticos, reconocer en
ellos lo psquico genuino y buscar una apreciacin diversa para los procesos concientes" (pg.155).
Por consiguiente, contina Freud, el psicoanlisis en su segundo supuesto fundamental "declara que
esos procesos concomitantes, presuntamente somticos son lo psquico genuino, y para hacerlo
prescinde al comienzo de la cualidad de la cualidad de la conciencia" (pg.156).
En el tratamiento de sus pacientes, Freud interrog psicoanalticamente los sntomas somticos,
encontrando que adquiran sentido "en un vnculo con el vivenciar del enfermo"(1916/17, pg.247).
La astasia-basia de Isabel de R., la apendicitis de Dora, la angina de Juanito y los trastornos
intestinales del Hombre de los Lobos dan cuenta de esta actitud. "No se puede", deca Freud,
transferir "ilcitamente a la teora lo que constituye un carcter de la tcnica. Solo la tcnica
teraputica es puramente psicolgica" (1905e, pg.99).
Las reglas del encuadre psicoanaltico hacen que al paciente, tendido en el divn, limitado en sus
movimientos, se le pida que cumpla la regla fundamental de asociar libremente, es decir, que
exprese en palabras todo cuanto piense o sienta; paralelamente, al analista, sentado en su silln,
tambin limitado en sus movimientos, orientando su inconsciente receptor hacia el inconsciente
emisor del paciente, escucha con atencin parejamente flotante tanto el discurso verbal del
analizando como sus propias ocurrencias, sentimientos y sensaciones. Es con esta disposicin que
se constituye el campo transferencial-contratransferencial especfico del psicoanlisis.
Recordemos aqu que la metapsicologa freudiana nos dice que la pulsin que emerge de su
fuente somtica se fija al representante-representativo inconsciente. Estas representaciones,
primariamente reprimidas, en algunos casos pueden transferir su carga a las representaciones
preconscientes (representacin-palabra) y adquirir as cualidad de conciencia. Otras veces aparecen
como descargas directas en la conciencia bajo la forma de afectos y sensaciones.
Cuando en la sesin el analista escucha las palabras del paciente (expresin de sus pensamientos,
recuerdos, afectos, sensaciones, y que definen plenamente la transferencia) y percibe en su
conciencia sus propias ocurrencias y sensaciones, que atribuye a la comunicacin de inconsciente a
inconsciente desde el paciente, todo esto constituye el "material manifiesto" (conciente) al que ha
de aplicar la tcnica y el arte interpretativo para inferir el contenido latente.
(Apenas vale la pena mencionar que, en tanto el analista est atento al valor semntico y de
accin de la palabra, es decir, a su sentido, sta tiene un carcter psicolgico. Para un
fonoaudilogo, por ejemplo, atento a otras caractersticas, la palabra sera una manifestacin fsica).
En el material manifiesto, algunas palabras se refieren al cuerpo. Es ste un contenido "somtico"
verbal conciente (Cesio, 1974a; 1974b). En algunas ocasiones, al material "verbal" del paciente se
unen manifestaciones corporales: gestos, movimientos ms o menos voluntarios, tos, estornudos,
dolores, llanto, necesidad de orinar o defecar, etc., etc.
La teora psicoanaltica explica que los conflictos concientes no crean sntomas, son los conflictos
inconscientes, reprimidos, los que los generan. El setting analtico, al mantener inhibidos los
movimientos voluntarios, hace que los conflictos reprimidos (aquellos que tampoco tienen acceso a
la conciencia mediante la palabra), se descarguen a travs del sistema neurovegetativo y humoral
(Cesio, 1974b). En el historial de Isabel de R. Freud plantea que muchas veces el sntoma
"interviene en la conversacin (mitsprechen)"(pg.163), apareciendo el dolor de la paciente durante
la sesin y mantenindose hasta que todo el material quedaba develado.
Imaginemos que en el curso de una sesin de anlisis el paciente se queje de manifestaciones
cardacas, por ejemplo, palpitaciones. El analista se angustia y recomienda al paciente consultar al
cardilogo. Podramos pensar que ambos, pero sobre todo el analista, tendran una actitud
resistencial (desde el punto de vista psicoanaltico). Supongamos, en cambio, que el analista,
reconociendo su angustia, pueda considerarla como la expresin de su identificacin concordante
con el afecto reprimido en su paciente, angustia de la cual las palpitaciones seran un equivalente, la
representacin somtica conciente. En esta postura, ya ms analtica, se estara utilizando una
"interpretacin nominativa", dndole nombre a un afecto del cual el paciente no tiene conciencia.
Sin embargo, desde el punto de vista analtico, sera una interpretacin incompleta, ya que le falta
la fantasa inconsciente.
Pudiera ser que el analista conservara en su conciencia la representacin "angustia" y a la vez
supusiera, a partir de la representacin "palpitaciones", un "concomitante somtico "del cual stas
seran la expresin sintomtica, para cuya investigacin debera recurrirse a otras tcnicas, por
ejemplo, electrocardiogrficas. Esto implicara un salto epistemolgico, un cambio en el
instrumento y la teora de comprensin.
Desde el punto de vista estrictamente psicoanaltico, este presunto "concomitante somtico", lo
"genuinamente psquico" segn Freud, debera ser tomado como un nuevo contenido manifiesto
que expresa una fantasa inconsciente (vg. el plpito, el pre-sentimiento del encuentro con el objeto
inconsciente transferido, deseado y temido).
Es decir, podemos considerar que existe una "representacin somtica" conciente-preconsciente, a
la que accedemos por medio de la palabra del paciente referida al cuerpo y por las sensaciones
contratransferenciales en un sentido amplio, y un "concomitante somtico" inferido, expresin de la
fantasa inconsciente.
En el anlisis de pacientes con manifestaciones somticas de enfermedad las posibilidades para el
analista de caer en actitudes resistenciales son numerosas, ya sea por quedar el cuerpo disociado y
renegado, ya sea por tender a interpretarlo en trminos de la clnica mdica o de pensar en el
"concomitante somtico". Reiteremos que es necesario, siguiendo en esto a Freud, considerar a este
presunto concomitante somtico como lo genuinamente psquico y hacerlo objeto de anlisis como
una fantasa inconsciente a develar.
Conviene hacer aqu una aclaracin que puede parecer obvia. No cabe duda que el sentido comn
y el criterio mdico indica que el compromiso vital que acarrea una enfermedad determinar el
tratamiento adecuado mediante las tcnicas farmacolgicas o quirrgicas de eleccin por otro
profesional. Ello no obsta para que, en tanto el estado del paciente lo permita y con las variaciones
de encuadre pertinentes, simultneamente pueda continuar su anlisis.* Lo que me parece
importante destacar es que el analista no debe renunciar a seguir utilizando su instrumento
especfico de comprensin (hasta donde las circunstancias se lo permitan), sin que esto signifique
omnipotencia, sino por el contrario, consecuencia.
III El smbolo somtico
La posibilidad de comparar el anlisis de los sueos con el de los sntomas somticos abre una
va de comprensin de stos. Freud planteaba que en el trabajo de formacin del sueo intervienen
cuatro procesos: condensacin, desplazamiento, figurabilidad y simbolizacin. Respecto a esta
ltima, diferencia los smbolos individuales y los universales. En el anlisis, peda a sus pacientes
que asociaran libremente respecto a cada uno de los elementos del sueo. En ocasiones el paciente
poda responder que no se le ocurra nada. "Hay casos en que daremos por buena esta respuesta",
deca Freud. "Cosa notable: se trata de los casos en que nosotros mismos {los intrpretes} podemos
tener determinadas ocurrencias"(1916/17,pg96). Estos aspectos del sueo con los que el paciente
no asocia corresponden precisamente a los smbolos, para cuya develacin el analista deber
recurrir a otras fuentes: el lenguaje popular, lo mitos, el arte, el folklore. Dice Freud: "si el smbolo
es una comparacin, es extrao que esta ltima no se deje despejar por medio de la asociacin, y
que, no conocindola, el soante se sirva de ella sin saberlo. Y an ms: que el soante no tenga
ninguna gana de reconocer esta comparacin una vez que le ha sido presentada"(id. pg.139). Pero
tambin aclara Freud que el mero anlisis simblico de los sueos no es suficiente ni eficaz. "La
interpretacin basada en el conocimiento de los smbolos no es una tcnica que pueda sustituir a la
asociativa o medirse con ella. Es su complemento, y nicamente insertada dentro de ella brinda
elementos utilizables"(id. pg.138).
De la misma manera, las palabras con las que el paciente refiere sus sntomas corporales y con las
cuales no puede asociar, representan tambin smbolos universales que el analista deber
desentraar, a veces recurriendo a otras fuentes. La "metaforizacin" del lenguaje corporal (e
incluyo aqu tanto el "lenguaje de rgano" como el lenguaje verbal referido al cuerpo, como el
lenguaje mdico, trado a la sesin por el paciente muchas veces como expresiones del mdico
tratante o concretamente mediante exmenes paraclnicos o radiografas) constituye una va de
abordaje fundamental para la comprensin de las fantasas inconscientes que se expresan, desde el
punto de vista de la psicologa de la conciencia, bajo la forma de enfermedad somtica.
Otra va importante que coadyuva en la comprensin psicoanaltica de estos procesos es el
anlisis de la contratransferencial, entendindola, como Racker (1960), en un sentido amplio.
Especialmente me importa destacar aqu las sensaciones corporales del analista que ste puede
experimentar durante la sesin y que pueden ser entendidas como reacciones en el campo analtico,
ya sea a la manera de identificaciones concordantes (con el Yo, el Ello y el Supery del paciente)
(Racker), o mediante el conocimiento del sentido que para s mismo tiene como cdigo personal
(Baranger).
Es decir, que esta contratransferencial somtica y la microenfermedad elaborativa descripta por
Cesio y col.(1970)), que desde un punto de vista constituyen una contrarresistencia del analista,
son a la vez, mediante su anlisis constante, una herramienta eficaz para la mejor comprensin del
paciente con manifestaciones somticas de enfermedad. Conviene aclarar que al hablar aqu de
anlisis constante no implica que la interpretacin sea siempre formulada al paciente.
Por ltimo, retomando aspectos mencionados al comienzo, es preciso recalcar la naturaleza
preponderantemente narcisista del conflicto en estos pacientes, que desarrollan en el tratamiento,
en trminos generales, transferencias con esas caractersticas, por lo que el analista, que ha de
trabajar empticamente, deber tambin estar atento a una eventual reaccin teraputica negativa.
IV. Contratransferencial somtica

Me propongo plantear aqu algunas reflexiones para que sirvan de discusin acerca de una
modalidad particular de contratransferencial: aquella que aparece bajo la forma de manifestaciones
corporales ms o menos transitorias en el analista durante el curso de una sesin psicoanaltica, y la
posibilidad de su utilizacin al servicio de la mejor comprensin del campo analtico.
Desde los trabajos pioneros de Paula Heimann (1950) y sobre todo de Racker (1948, 1951, 1959)
hemos aprendido a comprender y utilizar la contratransferencial como un instrumento de nuestra
investigacin y accionar teraputico, sin desconocer el carcter de peligro que Freud le confiri.
Siguiendo a esos autores, entendemos la contratransferencia en un sentido amplio, como la
respuesta interna total del analista ante el analizando, incluyendo en ella tanto los contenidos
inconscientes que aquel transfiere sobre ste (y adoptemos aqu el trmino que Lpez Ballesteros
utiliza en su traduccin de "gegenubertragung": "transferencia recproca"), como tambin su
identificacin, ya sea con el yo, el ello y el superyo del analizando (identificacin concordante) o
con sus objetos internos (identificacin complementaria).
Aunque naturalmente, desde el punto de vista clnico, transferencia y contratransferencia son dos
aspectos de una unidad que es la relacin interpersonal psicoanaltica, a los efectos de este trabajo
el acento recae en la contratransferencia.
Habitualmente los analistas estamos m s acostumbrados a tener en cuenta como reacciones
contratransferenciales los sentimientos y ocurrencias que se nos despiertan en relacin con nuestros
pacientes, que las manifestaciones corporales que ocasionalmente pudiramos experimentar en las
sesiones. Tampoco consideramos, en la mayora de los casos, nuestra postura corporal o los
cambios que adoptamos en el silln. S lo hacemos con el paciente en el divn. Sin embargo,
muchas veces un dolor de cabeza, de muelas o abdominal, deseos de orinar o defecar, sensacin de
fro o calor, de letargo o sueo, un miembro dormido, un ataque de tos o estornudos (sin estar
resfriado), borborigmos intestinales o cualquier otro tipo de trastorno somtico que pudiera
aparecernos en la sesin con un analizando podra ser incluido en la serie de reacciones
contratransferenciales.
Cuando en nuestra "atencin libremente flotante" acogemos pensamientos, ocurrencias,
recuerdos, sentimientos, en fin, todo aquello que generalmente llamamos "psquico", pero
desechamos nuestras sensaciones corporales (porque consideramos que "eso es nuestro", que "no
tiene que ver con el paciente") actuamos resistencialmente. Freud en el Esquema de 1938 plantea
los dos "supuestos fundamentales" del psicoanlisis. Respecto al segundo, dice que los procesos
concientes "no forman una serie sin lagunas, cerradas en s mismas, de suerte que no habra otro
expediente que adoptar el supuesto de unos procesos fsicos o somticos concomitantes de lo
psquico, a los que parece preciso atribuir una perfeccin mayor que a las series psquicas, pues
algunos de ellos tienen procesos concientes paralelos y otros no. Esto sugiere de una manera natural
poner el acento, en psicologa, sobre estos procesos somticos, reconocer en ellos lo psquico
genuino y buscar una apreciacin diversa para los procesos concientes"(pg.155) Por consiguiente,
contina Freud, el psicoanlisis en su segundo supuesto fundamental "declara que esos procesos
concomitantes presuntamente somticos son lo psquico genuino, y para hacerlo prescinde al
comienzo de la cualidad de la conciencia" (p.156).
Partamos de algunas situaciones clnicas: 1) En el momento en que el analista le abre la puerta del
consultorio a la paciente, aquel siente un dolor punzante precordial. La paciente se dirige hacia el
divn y se acuesta, mientras el analista se sienta en su silln, siempre con su dolor. La paciente
comienza a hablar en un tono hipomaniaco de temas que el analista experimenta como banalidades.
A ste le cuesta prestar atencin a lo que la paciente dice, requerido por su dolor que va en aumento
y se irradia al brazo izquierdo. Piensa que se puede estar infartando y que debera suspender la
sesin. En ese momento la paciente dice: "Bueno, lo que no le dije hasta ahora es que me echaron
del empleo". Simultneamente al analista se le pas el dolor.
La primera pregunta que surge frente a este material es si el dolor precordial del analista "tiene
algo que ver" con la paciente y lo que a sta le pasa.
En una aproximacin mdica, no analtica, podramos hipotetizar que el analista tuvo en ese
momento un espasmo coronario breve (angor de reciente comienzo) o bien una contractura de
msculos torcicos, o una condritis o an una crisis de angustia con ideas hipocondracas. No
tenemos una confirmacin electrocardiogrfica de estas hiptesis. En esta lnea de pensamiento,
resistencial desde el punto de vista psicoanaltico, es posible suponer que esta afeccin del analista
ha coincidido "casualmente" con la entrada de la paciente y que la desaparicin de su manifestacin
dolorosa nada tiene que ver con lo que la paciente pueda haber dicho o hecho.
Es dable suponer que a cualquier psicoanalista le llamara la atencin esta coincidencia entre la
aparicin en escena del sntoma del analista al entrar la paciente y su desaparicin al decir sta que
la haban echado del empleo. Y es posible que la coincidencia le resulte significativa. Pero
significativa de qu? Se abre aqu el espacio de las teoras.
(Talvez valga la pena hacer antes un parntesis para acercarnos con empata al colega en su
difcil trance y pensar ya no tericamente qu hubiramos hecho nosotros en su lugar)
Si volvemos a la situacin clnica descripta nos encontramos con la simultaneidad entre la
aparicin del dolor en el analista y la de la paciente en el vano de la puerta abierta del consultorio.
No sabemos si han mediado palabras entre ambos, el saludo, o el estrecharse las manos. Esto no
aparece en el relato. Podramos, sin embargo, suponer que "algo" se ha intercambiado, acaso y por
lo menos las miradas. Pero alcanzara sto para determinar el dolor del analista? Podra ser ese
"algo" incluido dentro del orden de la transferencia? Es dable pensar aqu en un proceso de
identificacin?
2) Una terapeuta recibe telefnicamente una solicitud de entrevista por parte de una posible
paciente que le es derivada por un colega con la aclaracin de que es portadora de una secuela de
poliomielitis. Acordada la entrevista, al abrirle la puerta la paciente aparece de perfil, mostrando su
lado sano. Penetra en el consultorio apoyndose en un bastn y se sienta frente al escritorio.
Rpidamente el bastn desaparece de la vista de la terapeuta. La paciente habla de su hija, que es
"maravillosa", de su marido que es "un tipo formidable". Aparentemente nada le preocupa. La
terapeuta siente progresivamente un clico intestinal y una intensa necesidad de evacuar. Est a
punto de suspender la sesin. Recuerda que la poliomielitis comienza con trastornos intestinales. Le
pregunta a la paciente si no tendr miedo de no poder criar bien a su hija, que sus dificultades
corporales se lo impidan. La paciente hace un movimiento y ubica el bastn a la vista, y mientras
pasa a hablar de sus angustias, a la terapeuta se le va la sensacin de diarrea.
3) Durante una sesin una paciente habla de su difcil relacin con la madre, a la que no puede
aproximarse, pero tambin a la que siente distante; se siente intolerante con ella, todo lo que su
madre dice o hace le cae mal. Sin embargo trata de disimularlo, pues teme atacarla.
El terapeuta permanece en silencio, escuchndola, y experimentando al mismo tiempo un fuerte
dolor abdominal. Este es un sntoma cuyo sentido conoce a travs de su propio anlisis, asociado a
la agresin reprimida o no verbalizada provocada por situaciones de frustracin. en relacin con su
madre. Sin embargo el terapeuta no utiliza este conocimiento al no hallar la manera de
instrumentarlo mediante una interpretacin, y queda con su dolor el resto de la sesin.
Los tres casos presentados tienen elementos en comn y difieren en otros. En el primer caso,
como decamos ms arriba, el sntoma aparece en el analista en el momento de abrirle la puerta del
consultorio a la paciente. Partiendo de la base de considerar este sntoma como una expresin
contratransferencial, llama la atencin, adems de su carcter somtico, su inmediatez. Esto hace
recordar, tal como tambin lo menciona Cesio (1963), al mecanismo que Freud describe en "El yo y
el ello" cuando, al referirse a la identificacin primera y de mayor valencia del individuo, dice que
es "una identificacin directa e inmediata (no mediada), y ms temprana que cualquier investidura
de objeto" (pg.33).
En los dos primeros ejemplos el sntoma desaparece al aparecer la palabra: en un caso la de la

paciente que expresa "lo que no haba dicho hasta ahora", que mantena rechazado y de lo que pasa
a hacerse cargo; en el otro la de la terapeuta, que logra salir de su "parlisis" e integrar en la
paciente la dificultad que intentaba esconder. En cuanto al tercer caso, el terapeuta, que no logra
encontrar las palabras adecuadas, permanece con su sntoma.
En los tres casos los analistas aparecen identificados inconscientemente con aspectos yoicos
escindidos y proyectados (transferidos) de sus pacientes. Estas identificaciones inconscientes estn
"contenidas" en el sentido inconsciente de sus sntomas (a la manera de un sntoma conversivo).
En cuanto a la "eleccin del sntoma", queda por dilucidar cunto interviene la identificacin
proyectiva del paciente, la contraidentificacin proyectiva del analista y el "cdigo personal" de
ste, como lo vemos sobre todo en el caso 3), en el cual podemos pensar que el terapeuta ha
transferido en la paciente su propia imago materna frustradora, ante quien debe reprimir sus
sentimientos de hostilidad, mientras que la paciente a su vez transfiere en l un objeto similar,
quedando ambos identificados concordantemente. El terapeuta reacciona con su "cdigo personal",
el sntoma doloroso, repitiendo neurticamente, y dejando a la paciente tambin en la repeticin.
Sin embargo, este "cdigo personal" difcilmente pudiera ser estimulado si no correspondiera de
una manera especfica a la fantasa inconsciente del campo transferencial-contratransferencial.
La terapeuta del caso 2), en cambio, consigue mediante la interpretacin de su sntoma reintegrar
en la paciente lo escindido.
El hecho de que estas reacciones contratransferenciales se expresen corporalmente posiblemente
implique un mayor grado de resistencia en el analista. Teniendo en cuanta la "segunda hiptesis
fundamental del psicoanlisis" antes citada, corresponden a situaciones inconscientes ("lo psquico
genuino") a las que el analista deber estar atento y tratar de hacer cociente CAPITULO III
I. Introduccin
El psicoanlisis de pacientes con manifestaciones somticas de enfermedad genera siempre al

vinculadas a prdidas objtales de figuras altamente idealizadas (objetos primarios o sus
no otra.

(Baranger).

lo menos las miradas. Pero alcanzara esto para determinar el dolor del analista? Podra ser ese
identificacin?
de objeto" (pg.33).

genuino") a las que el analista deber estar atento y tratar de hacer conciente para poder utilizarlas
en la mejor comprensin de sus pacientes.
* Pese a lo planteado por Freud (1913,pg.138) esto es posible si se trabaja en coordinacin con el
clnico y ste no "sabotea" el tratamiento.
. Korovsky104ek104tcnica104captulo 2 de Temas de Psicosomtica
Psicoanaltica104110412/2/91 3/15/90
Para poder utilizarlas en la mejor comprensin de sus pacientes.
CAPITULO III
I. Introduccin

vinculadas a prdidas objetales de figuras altamente idealizadas (objetos primarios o sus
no otra.
(Baranger).

identificacin?
de objeto" (pg.33).

.Korovsky113ek113tcnica113captulo 2 de Temas de Psicosomtica Psicoanaltica113111312/2/91

3/15/90
CAPITULO III
I. Introduccin
no otra.
(Baranger).

identificacin?
de objeto" (pg.33).

.Korovsky122ek122tcnica122captulo 2 de Temas de Psicosomtica Psicoanaltica122112212/2/91

3/15/90
CAPITULO III
I. Introduccin
no otra.
(Baranger).

identificacin?
la agresin reprimida o no verbalizada provocada por situaciones de frustracin, en relacin con su
de objeto" (pg.33).

CAPITULO III
I. Introduccin
no otra.


(Baranger).

identificacin?
de objeto" (pg.33).

En los tres casos los analistas aparecen identificados inconscientemente con aspectos
yoicosescindidos y proyectados (transferidos) de sus pacientes. Estas identificaciones inconscientes
estn "contenidas" en el sentido inconsciente de sus sntomas (a la manera de un sntoma
conversivo).
.Korovsky137ek137tecnica137capitulo 2 de Temas de Psicosomatica Psicoanalitica137113712/2/91

3/15/90
.Korovsky137ek137tecnica137capitulo 2 de Temas de Psicosomatica Psicoanalitica137113712/2/91
3/15/90
CAPITULO III
I. Introduccin
concepto de inconsciente, de de sexualidad infantil, de resistencia y de transferencia
Mi propsito en este capitulo es plantear de una manera general algunos problemas tericotcnicos que surgen en estos anlisis.
no otra.
(Baranger).

identificacin?
la agresin reprimida o no verbalizada provocada por situaciones de frustracin, en relacin con su
de objeto" (pg.33).

.Korovsky147147tecnica147captulo 2 de Temas de Psicosomtica Psicoanaltica147114712/2/91

3/15/90
CAPITULO III
I. Introduccin
no otra.
(Baranger).

identificacin?
de objeto" (pg.33).

CAPITULO IV
ENFERMEDAD NEUROLOGICA DESMIELINIZANTE (*)
"Es una idea atractiva el que la

funcin fisiolgica escueta no se
comporte de otro modo como lo hace
el hombre bien comprendido psicolgicamente". V.v.Weizsaecker
(1950, p g. 125)
I. INTRODUCCION
Muchas veces lo obvio requiere ser reafirmado para que no pase desapercibido. A nadie se le
ocurrira pensar que la radioterapia es el tratamiento de las radiaciones en lugar de una tcnica que
utiliza radiaciones para tratar pacientes con determinado tipo de afecciones; ni que la quimioterapia
sea el tratamiento de las substancias qumicas en vez del tratamiento mediante sustancias qumicas.
Sin embargo, se suele caer en el malentendido de que la psicoterapia es el tratamiento del

psiquismo, cuando en realidad (Freud mismo lo aclara) es el tratamiento de las personas enfermas
(psquica o somticamente) mediante tcnicas psicolgicas.
Abordar psicoanalticamente el tratamiento de pacientes con manifestaciones somticas de
enfermedad presupone la posibilidad de entender a stas tambin como un lenguaje significativo,
una manera crptica de expresin e intento de resolucin de un conflicto de vida, cuyo sentido se
entrama con el vivenciar del paciente.
Los colegas para quines la enfermedad corporal "no significa nada", pueden tener dificultad para
intentar responder a las preguntas acerca de por qu se enferma una persona en este momento de su
vida y no en otro (o tambin en otro) y de esta precisa manera y no de otra. Podra ocurrir que no le
encuentren sentido a plantearse tal interrogante, o bien que conceptos como el de serie
complementaria o el de desequilibrio entre pulsiones de vida y de muerte , utilizados como
principios explicativos, les alcance.
Para quienes pensamos en una relacin especfica entre las manifestaciones somticas y los
conflictos que stos expresan -sin dejar de lado aquellos conceptos-la frase del epgrafe abre un
campo de investigacin que ya hemos seguido en otras ocasiones [Chiozza, Korovsky y otros,
(1970),Califano y Korovsky (1975), Korovsky (1978), Korovsky y otros (1978)].
Adherimos, por tanto, a la tesis planteada por la medicina antropolgica de que "as como todo lo
psquico tiene una existencia corporal, todo lo corporal (y no slo la enfermedad, cualquier
enfermedad, sino tambin la forma, la funcin y el desarrollo) posee inevitablemente (como lo ha
demostrado el psicoanlisis en algunos casos) un sentido, una manera significativa en funcin de la
interioridad del ser vivo, y configura una forma a travs de la cual el sujeto se
expresa, un modo de lenguaje, que Freud nos ense a descifrar" (Chiozza,1974).

En este trabajo, a propsito de un paciente afectado por una enfermedad neurolgica
desmielinizante, intentamos investigar la relacin significativa especfica de la misma con la
conflictiva del paciente y cmo la fisiologa y la neurologa nos prestan representaciones para la
mejor comprensin de ste. Vale la pena dejar claro aqu que no buscamos relaciones causales
(psicogenetsicas) sino de sentido, y aunque pueda resultar obvio, que sta no es una investigacin
"biolgica".
II. EL PACIENTE
Tito es un joven de 22 aos, alto, de aspecto atltico, que camina con dificultad, debiendo en
ocasiones utilizar una muleta en la que se apoya para desplazarse. Viene a la consulta a instancias
de su madre. Dice: "fue ella quien me dijo que la psicoterapia me iba a ayudar, y aqu estoy".
Es el tercer hijo varn de una familia cuyos padres viven en aparente armona. Los hermanos que
le preceden tienen cinco y dos aos ms que el paciente, y el que le sigue es siete aos menor.
Aunque su gestacin fue deseada, no lo fue su sexo: la madre haba deseado desde nia tener una
hermana y cuando se cas, una hija mujer. A esto se aade la difcil circunstancia que acompaa el
nacimiento de Tito: el padre es objeto de una estafa que motiva la quiebra econmica, con la
consiguiente mudanza de casa y de barrio de toda la familia.
La ausencia del padre, dedicado en extensos horarios a su trabajo con el afn de rehabilitarse,
influy en la organizacin familiar. Tito no lo reconoca cuando aqul retornaba a la casa,
sintindolo un extrao. En gran medida su abuelo cumpla el rol paterno, y era con quien los nios
salan a pasear.
Cuando Tito tena 7 aos su hermano mayor contrajo una enfermedad crnica, lo que llev a su
madre a volcarse hacia ste. Se establecieron as dos grupos en la casa: por un lado la madre con su
primognito y por el otro Tito y Jos, el hermano inmediatamente mayor, que se transforma en su
mentor y gua. (Curiosamente el relato del paciente ignora la coincidencia, en ese momento, del
nacimiento de su hermano menor).
Aunque no fue un alumno brillante ("del montn", dir, pese a que nunca pudo integrarse
realmente a ningn grupo) transcurre sin tropiezos el perodo escolar hasta su tercer ao de liceo,
en que fallece su abuelo. Dice de este suceso: "me cortaron por el medio". Tena catorce aos y no
logra aprobar el curso. Se cambia de liceo y nuevamente fracasa, aunque luego tiene xito en un
tercer intento y ms tarde consigue completar su bachillerato.
Trabaja activamente en el negocio familiar, asumiendo responsabilidades y cubriendo horarios
cada vez ms abarcativos, de una manera similar a la que haca su padre, el cual "vive para
trabajar".
Aproximadamente un ao antes de la consulta, coincidiendo con la decisin de su hermano Jos
de casarse, se produce un profundo cambio en su estado de nimo, se torna malhumorado, ablico,
duerme mucho. La familia, preocupada, le propone que haga un viaje, el que result un fracaso. La
soledad y el temor, no lo dejaron disfrutar. Fue un alivio volver a casa. Tito dir de esto: "No fue el
momento psicolgico para realizar un viaje. Dorma mucho, me encerraba, me autoencerraba, falta
de amistades, me fui autoabsorbiendo, me fui causando el propio rechazo de m".
Ni el regreso ni el casamiento de Jos mejoraron su estado de nimo, que por el contrario se torna
francamente depresivo refugindose en el trabajo. Poco despus despierta una maana con la
sensacin de adormecimiento del miembro inferior derecho, luego tambin en la pierna izquierda,
agregndose a los pocos das dificultad para caminar en ambos miembros, especialmente en el
derecho; tics en las mejillas y parpadeo, sntomas estos ltimos que retrocedieron rpidamente con
la medicacin. Consulta con un especialista que diagnostica una polineuritis, comenzando
tratamiento con corticoides.
A los seis meses un nuevo estudio confirma: polirradiculopata inflamatoria desmielinizante.
III. A LA BUSQUEDA DE REPRESENTACIONES

La enfermedad de Tito ha sido diagnosticada desde la Clnica Neurolgica como una polineuritis
idioptica o sndrome de Landry-Guillan-Barre, es decir, una afeccin de los nervios perifricos y
los pares craneanos, que produce debilidad muscular y sntomas sensitivos variables. Desde el
punto de vista de la patogenia, la caracterstica principal es la destruccin de la capa de mielina.
Aunque no se conoce claramente su etiologa, en general se admite la participacin de un
componente inmunolgico, cuya naturaleza es an imprecisa.
El sistema nervioso debe el color de su sustancia blanca a la mielina, y as como la sustancia gris
est constituida por los cuerpos celulares de las neuronas, aquella est formada por las fibras
nerviosas (axones) rodeadas por las vainas de mielina. En el sistema nervioso central la sustancia
gris forma la corteza cerebral y los ncleos grises del tronco enceflico, mientras que la sustancia
blanca es central, al revs de lo que ocurre en el sistema nervioso perifrico.
La mielina es una vaina de sustancia lpida y proteica producida por las clulas de Schwann - en
realidad una extensin de la membrana de stas-, que rodea al axn de las clulas nerviosas, y tiene
una funcin de aislante, impidiendo as todo escape de iones. Aproximadamente cada milmetro la
vaina de mielina se interrumpe, formndose los nodos de Ranvier. Es en estos nodos donde se
produce el intercambio de iones de sodio y potasio que generan la diferencia de potencial necesario
para el pasaje del impulso nervioso, el cual se comporta como si saltara de un ndulo al siguiente
(conduccin saltatoria). En realidad no "salta de nodo a nodo" sino que difunde a lo largo de las
regiones internodales siguiendo el modelo de la conduccin por cable de amplificador a
amplificador.
Esta propiedad especfica de la mielina, que es la aislacin, permite ventajas significativas: 1)
mayor velocidad de conduccin; 2) mayor economa metablica; 3) la excitacin se distribuye en
forma ordenada, permitiendo la percepcin de sensaciones discriminadas y la estimulacin de
unidades motoras en forma individual. A diferencia de las fibras amielnicas, en las que la
excitacin se difunde en todas direcciones, en las fibras mielnicas la propagacin se hace en una
sola direccin, siguiendo las vas de conduccin.
La mielinizacin es una adquisicin relativamente reciente desde el punto de vista filogentico ya
que aparece en los vertebrados y posiblemente en algunos invertebrados superiores (Hoar,1975,
pg.. 684). Ontognicamente, la mielinizacin comienza en el SNC en el segundo mes de vida
intrauterina (aqu la mielina proviene de las clulas de oligodendroglia), mientras que los nervios
perifricos la inician (a partir de las clulas de Schwann) al cuarto mes, y recin se completa entre
el primero y el segundo ao de vida postnatal. La llamada Ley de Flechsig que el sistema nervioso
cumple, indica que ninguna va funciona en plenitud hasta que todas sus fibras no se hayan
mielinizado completamente(Samson Wright,1939).
En consecuencia, de acuerdo a lo que hasta aqu hemos visto, la desaparicin de la mielina hara,
desde el punto de vista fisiopatolgico, que disminuya la velocidad de conduccin del impulso
nervioso y que se pierda orden, esto condiciona que el msculo no cumpla adecuadamente sus
funciones, perdiendo fuerza e incluso pudiendo entrar en fibrilacin (desorganizacin de la accin
efectiva).Todo esto se traduce clnicamente en impotencia muscular.
Desde el punto de vista filogentico, en los organismos primitivos, a los efectos de
desembarazarse de los estmulos que alteran su equilibrio, se produce una descarga primaria,
automtica. A medida que los organismos se complejizan, la descarga inmediata no cumple la
funcin de lograr la accin especfica o eficaz, en tanto persiste la excitacin en su fuente.
En el proceso evolutivo humano, durante los dos primeros aos, cuando no se ha logrado an la
autonoma suficiente para la accin eficaz frente al apremio de las necesidades instintivas (ni se ha
completado el proceso de mielinizacin) se realizan descargas motoras incoordinadas (pataleo,
llanto, etc.) que determinan la intervencin del objeto externo, quien auxilia al nio desvalido
mediante la accin especfica. (1)
Siguiendo a Scapusio y Scapusio (1978) planteamos que la descarga primaria constituira, en el
ser humano, un suceso motor justificado, heredado filogenticamente, que al no lograr la accin
eficaz se traducira en un sentimiento de impotencia.(2)
Para el logro de la accin eficaz mediante la asistencia ajena, es necesario que se produzca una
resignificacin ontognica que traduzca la accin incordinada en un lenguaje expresivo.(Resulta
interesante destacar aqu lo que Freud(1895) menciona al respecto: "Esta va de descarga cobra as
la funcin secundaria, importante en extremo, del entendimiento {o comunicacin}, y el inicial
desvalimiento del ser humano es la fuente primordial de todos los motivos morales".) (pg..362)
La asistencia ajena, junto con la maduracin del sistema nervioso (mielinizacin) posibilitan que
el nio aprenda progresivamente a realizar por s mismo la accin eficaz. Pero si la relacin
simbitica se prolonga ms all de lo que el nio necesita o se interrumpe bruscamente el proceso
evolutivo queda gravemente afectado. M. Mahler (1975) ha basado sus investigaciones en la
hiptesis de que en ciertos casos predispuestos, el estmulo maduracional de la locomocin y de
otras funciones autnomas del yo, cuando se une con un retraso concomitante en la disposicin
emocional a funcionar separadamente de la madre, da lugar a pnico organsmico, el cual provoca
la fragmentacin del yo. Y luego aclara: "Hemos establecido desde entonces que existen
innumerables grados y formas de fracaso parcial del proceso de separacin-individuacin"(pg.23).
En otros trminos, si se produce la ruptura brusca de la simbiosis el sujeto queda expuesto a una
excitacin permanente sin posibilidad de descarga, sumido en la indefensin que lo lleva a la
vivencia de impotencia. Esta puede derivarse: hacia la conciencia como sentimiento conciente;
hacia la descarga motora tendiente a recuperar la asistencia del objeto abandonante (regresin al
primitivo lenguaje expresivo); o hacia el trastorno orgnico. (3)
Aunque la clave de inervacin de la impotencia es muy amplia y puede ser expresada por
distintos aparatos, en las enfermedades desmielinizantes es el sistema nervioso quien se arroga su
representacin. Citamos ampliamente a Scapusio y Scapusio con quienes coincidimos: "Si
volvemos ahora sobre las propiedades del sistema nervioso (excitacin y conduccin) nos
encontramos con que dependen, por un lado, de una orden proveniente de la demanda instintiva, y
por otro, de un orden para realizarla. La orden queda adscripta a los centros nerviosos superiores; el
orden, que implica una estrategia, a la mielina. Estrategia proviene del griego statgs, de atrats:
"ejercito", y ags, "yo conduzco" (Corominas). La mielina permite una buena conduccin, una
buena estrategia, hacia la accin eficaz. Pensamos que para que el sistema nervioso se arrogue la
representacin de la impotencia, es necesario que el objeto con el cual se estableci la relacin
simbitica sea un estratega: el que le planifica, el que conduce su vida en trminos de accin".
IV. EL ESTRATEGA
A la luz de todas estas consideraciones, retornemos a Tito y tratemos de reconstruir su historia
para intentar comprender su enfermedad.
Nuestro paciente nace ya con un handicap en su contra: su sexo no cumple el deseo de la madre.
"No se dio", dir l; ni que fuera nia ni, seguramente, que su madre "se diera". En este contexto, la
estafa preside la escena: el padre estafado econmicamente (pero tal vez tambin en sus
expectativas), la madre, en su deseo, Tito mismo en su demanda de amor y aceptacin. Digamos de
paso que segn Corominas "estafar" procede del italiano staffa (estibo) que viene del longobardo
staffa "pisada, paso" (comprese el alemn stapfe y el ingls step, id.). Y agrega: "Probablemente
estafar se tom del it. staffare `sacar (el pie) del estribo', porque al estafado se lo deja
econmicamente en falso, como al jinete cuando queda en esta posicin". As, podramos decir que
Tito entr con mal pie a la vida.
Esta circunstancia, ms los avatares de la mudanza familiar y la ausencia del padre, incidi
seguramente en la estructuracin de la relacin simbitica con la madre, que no permiti un
adecuado desarrollo de la autoestima ni del sentimiento de seguridad, indispensable para un buen
proceso de separacin-individuacin. Encontramos la resignificacin de esta situacin cuando,
refirindose a sus relaciones afectivas, Tito dir: "Para tener una pareja necesito seguridad, no soy
yo de pegar la primera pualada, no sirvo para mentir, no todo el mundo dice la verdad. Ser que
me faltaron tanto, me tengo que cubrir. Si no tiene una buena posicin econmica, no me arreglo".
Sin embargo se siente muy unido a su madre, hasta que a los siete aos el nacimiento de su
hermano menor y la enfermedad (neurolgica) del mayor lo dejan nuevamente mal parado. Se
refugia en la relacin con su hermano Jos, que pasa a ocupar el lugar de su madre, a ser su mentor
y gua, con quien restablece la simbiosis perdida. Pero a los catorce aos la muerte de su abuelo "lo
corta por el medio". Es la poca de la pubertad, el comienzo de su adolescencia. Y le cuesta
caminar en la vida. (Peter Blos llama a esta etapa la "segunda fase de separacin-individuacin").
Tito vuelve a rehacerse, apoyndose en Jos y en el trabajo, organizando un falso self de "hombre
serio y firme". Tiene algunas relaciones amorosas, que l mismo deja. Hasta que Jos anuncia su
decisin de casarse. Es el comienzo del fin. Tito entra en depresin. Har an dos intentos que
resultarn fallidos: se enamora de una muchacha apenas conocida que desaparece sin lograr l
hablarle, y un viaje al exterior. Lo primero fue la bsqueda de otro objeto con el cual restablecer la
simbiosis; lo segundo, el esfuerzo desesperado por lograr la separacin. Ante el fracaso, frente a la
prdida que senta irrecuperable del objeto de su simbiosis (el que organizaba y daba sentido a su
vida, su estratega), "hace" una enfermedad somtica. Recojamos su expresin: "Me fui
autoabsorbiendo, me fui causando el propio rechazo de m". Una buena manera de describir el
proceso de autoinmunidad desarrollada contra su mielina, su "estratega" interno. Y, como "ventaja
secundaria", ahora su madre debe guiarlo.
POST SCRIPTUM
Convienen algunas aclaraciones a esta exposicin:
1) Se ha evitado en ella entrar en el problema de si es o no una simbolizacin, aunque creo
firmemente que se puede utilizar este concepto desde un enfoque psicoanaltico, y sin abrir juicio
acerca de si corresponde o no al concepto semitico de smbolo.
2) La frase de Weiszaecker induce a tratar de comprender psicoanalticamente la "funcin escueta",
lo que presta representaciones que ayudan a comprender, no solamente cmo el paciente expresa
"simblicamente" su conflicto vital (como se ha intentado mostrar en el trabajo) sino tambin a
prever el tipo de vnculo que tender a reproducir en el tratamiento y la estrategia a desarrollar por
el terapeuta. Precisamente el paciente transfiere el "estratega" que l desea o necesita que lo
conduzca, hasta que pueda incorporar esta funcin por identificacin, en la elaboracin de la nueva
relacin simbitica.
3) El tema de las enfermedades por autoagresin o autoinmunidad merece nuestro mayor inters, y
es objeto de investigacin actualmente, por lo que no podemos entrar aqu en mayores
explicaciones. Basta dejar anotada la ntima relacin que establecemos entre el concepto biolgico
de "inmunidad" y el psicoanaltico de "narcisismo", en tanto ambos remiten al de "identidad" y a la
diferenciacin entre yo y no yo. Nos han resultado atractivos, a este respecto, los comentarios de
Pierre Fdida acerca del autoerotismo y la patologa autoinmunitaria, en ocasin de su visita a
Montevideo.
(*) Este captulo ha sido redactado sobre la base del trabajo con el mismo ttulo escrito en
colaboracin con la Dra. Frida Hecht y publicado en la Revista de Psicoterapia Psicoanaltica T. III,
N 2, l990
(1) Margaret Mahler (1975) ha sealado la existencia de una fase simbitica normal en el desarrollo
del nio que para ella se extiende entre el segundo y el quinto mes de vida, seguida de la fase de
separacin-individuacin entre el quinto mes y los dos aos.
(2) Freud ha planteado reiteradamente (1916-17.p g.360) (1925.p gs.89,126) (1932.p g..75) que los
afectos corresponderan a la repeticin de una vivencia significativa en la prehistoria de la especie,
comparndolos a ataques histricos universales y filogenticamente heredados, y siendo tambin,
entonces, la decantacin de una reminiscencia.
(3) Dice Chiozza (1980) que as como en la neurosis para impedir el desarrollo de un afecto penoso
se destruye su ligadura coherente con la representacin ideativa, y en la psicosis se destruye el
conocimiento de la realidad exterior, en la enfermedad somtica se destruye la coherencia del
afecto, el que desaparece como tal para descomponerse en sus diferentes "inervaciones"
constitutivas.
CAPITULO V
DEL QUE SE ROMPE PERO NO SE DOBLA
AL QUE SE DOBLA PARA NO ROMPERSE
(LA PRESION ARTERIAL)
INTRODUCCIN
El aparato circulatorio (corazn, vasos, sangre) es un sistema de comunicacin, distribucin e
intercambio del organismo de significacin vital, al extremo de que su interrupcin determina la
muerte, parcial o total. Es tambin una va privilegiada de expresin de los afectos. Estudiar
cualquiera de sus funciones por separado, o incluso su patologa, implica una parcializacin
inevitable, subsanable tal vez al tener conciencia de ello y tratar de integrarlo luego en la compleja
realidad del ser vivo.
HIPERTENSION ARTERIAL
Revisin Mdica
Desde el punto de vista de la fisiologa, la presin arterial (P.A.) est determinada por el gasto
cardaco y la resistencia perifrica. A su vez, el gasto cardaco depende de la frecuencia cardaca y
del volumen sistlico, mientras que la resistencia perifrica vara de acuerdo con el calibre del vaso.
La P.A. no es un valor constante, ya que normalmente sufre oscilaciones a lo largo del da y de la
noche y segn la actividad que se est realizando, variando tambin "fisiolgicamente" con la edad.
Normalmente se mantiene dentro de ciertos lmites, debido a la combinacin de varios factores que
influyen, directa o indirectamente, sobre el gasto cardaco y la resistencia perifrica: la impulsin
cardaca, la volemia del sector arterial, la viscosidad sangunea y la elasticidad de los vasos.
Bsicamente, la P.A. est regulada por sistemas que, segn el tipo y tiempo de actuacin, se
clasifican en sistemas de corto, mediano y largo plazo, a lo que se agrega la accin de las vas
nerviosas que regulan el tono vascular.
En resumen, la P.A. es el resultado de tantos factores que interactan entre s y que a su vez son
modificados por los cambios de presin, que resulta difcil distinguir lo que es "causa" de lo que es
"efecto".
Clnicamente se considera que existe hipertensin arterial cuando en dos o ms lecturas la P.A. es
igual o superior a una presin sistlica de 140 mm. de mercurio o a una presin diastlica de 90
mm. Hg. en dos o m s consultas consecutivas.
Se distingue entre hipertensin arterial de causa conocida (enfermedad renal, feocromocitoma,
etc.) y de causa desconocida, la llamada hipertensin esencial (HAE), que es la ms frecuente.
Los afectos en el paciente hipertenso
Los trabajos experimentales de Cannon han demostrado, hace ya mucho, la influencia que las
emociones tienen sobre la P.A., fundamentalmente los sentimientos de rabia y miedo.
Alexander (1939) ha sealado, en concordancia con numerosos autores, que la fase fluctuante
precoz de la hipertensin arterial esencial es la manifestacin de una condicin psiconeurtica
basada en impulsos hostiles excesivos e inhibidos.
Tambin postula Alexander que los pacientes hipertensos poseen una estructura psicodinmica
caracterstica, que consiste en un conflicto muy pronunciado entre la tendencia receptiva, pasiva,
dependiente, y los impulsos agresivos, hostiles, competitivos sobrecompensadores, que llevan al
temor y aumentan la fuga de la competicin hacia la actividad pasivo-dependiente. Plantea la
hiptesis de que la rabia, inhibida en forma crnica, puede llevar a un aumento crnico de la
presin arterial: "La rabia as inhibida nunca encuentra su consumicin natural en agresin fsica y
es seguida de fatiga, cuando la presin arterial aumentada vuelve a normalizarse. Tal actitud hostil,
aumentada y nunca adecuadamente expresada, acta como cuerpo extrao que se convierte en
fuente de una irritacin continua".
A su vez, Saul (1939) describe los rasgos psicolgicos comunes en siete casos de H.A.E.. Las
semejanzas ms destacadas son:
1) La presencia ostensible, en todos los casos, de una madre dominadora, con dependencia y
sumisin oral frente a la misma, -transferida, en el caso de los dos hombres, a sus respectivos
padres-, y como consecuencia, una rebelda contra la sumisin crnica, fracasada y prxima a la
conciencia: sumndose adems, un sentimiento de rabia crnica no expresada contra los
requerimientos orales insatisfechos y contra las actividades independientes y el trabajo.
2) Pronunciada inhibicin de la heterosexualidad, en cierta manera permitida a pesar de la ansiedad.
3) Hostilidad intensa, crnica, inhibida, prxima a la conciencia, no expresada ni reprimida
adecuadamente, limitada por una neurosis organizada; posible inhibicin de la motilidad.
4) Incapacidad de aceptar y satisfacer tanto los deseos pasivos dependientes como los impulsos
hostiles: as, estos individuos no pueden ser considerados dbiles y dependientes ni agresivamente
hostiles, pero s en cambio bloqueados en ambos sentidos. Durante ciertos perodos, cuando una u
otra de las tendencias llegan a satisfacerse, la presin arterial baja notablemente.
En contraposicin a estos autores de la escuela de Chicago, Binger, Ackerman, Cohn, Schroeder y
Steele (1945), estudiando una serie de veinticuatro hipertensos, describen rasgos presentes en todos
ellos: "Tendencias dependientes exageradas, inclinacin al sometimiento combinada con
obstinacin, sentimientos de debilidad y falta de defensas, supresin de hostilidad, miedo de ser
lesionados y apartamiento emocional. Adems haba una tendencia a desarrollar trastornos
emotivos agudos, caracterizados principalmente por angustia y depresin, y frecuentemente
asociados con un fracaso temporario de las tcnicas usuales de dominacin del ambiente. Este
fracaso agudo de las funciones integrativas de la personalidad pareca resultar de la ineficacia de las
estructuras de defensa contra la angustia y de la debilidad de los mecanismos represivos. El
elemento traumtico de esta desorganizacin aguda era evidente. Aparte de la ocurrencia de
angustia y depresin, la aparicin del cuadro clnico de una neurosis organizada con sntomas
especficos era ms bien la excepcin a la regla".
En un trabajo en colaboracin (Aizenberg, Alperovich, Califano, Furer, Korovsky, Rodrguez:
"Circular", 1973) decamos que "as como el estudio de la biografa de un sujeto nos ayuda a
comprender el significado de sus situaciones vitales actuales, el estudio de la historia y evolucin
de un sistema o funcin acta a modo de `biografa' del mismo. Anlogamente, planteamos que el
funcionamiento arcaico se halla implcito en la organizacin y la estructura de un comportamiento
actual"(pg.8), lo cual est en ntima armona con el concepto de "regresin".
Paul B. Weisz (1971), en "La ciencia de la zoologa" dice que "Los animales poseen tpicamente
un fluido interno o linfa, que ocupa los espacios libres entre las clulas y los tejidos. En animales de
pocas remotas, posiblemente la linfa se diferenciaba muy poco del agua de mar en que dichos
animales vivan; los animales modernos han heredado, pues, una forma de "agua de mar" como
medio interno universal de sus cuerpos". (Tambin la fisiologa -Houssay- plantea que se supone
que la composicin del plasma sanguneo de los mamferos se asemeja a la composicin del mar
primitivo y no del mar actual, ya que es menos concentrado y posee proporcionalmente ms potasio
y menos magnesio y sulfatos que ste).
Este fluido, existente en todos los animales, adquiere categora de linfa o sangre segn el nivel de
progresin en la escala zoolgica.
Tambin dice Weisz que en los animales pseudocelomados "la linfa impregna los tejidos
mesodrmicos y adems llena las cavidades pseudoclicas; la linfa da a los pseudocelomados una
especie de esqueleto hidrosttico, en el que la presin del lquido mantiene la forma del cuerpo...".
Resulta de inters mencionar que esta misma funcin es cumplida normalmente por la sangre en el
hombre, tanto en el mantenimiento de la ereccin peniana como en la "erectibilidad" del cordn
umbilical (que se mantiene gracias a la presin sangunea materna).
Segn Wells (1967), en los invertebrados, que no poseen un esqueleto incompresible, la forma del
cuerpo est dada por la contraccin de los msculos dorsoventrales, o bien mediante la presin
interna de fluido.
Es decir, a lo largo de la escala zoolgica, la forma corporal y la postura estn mantenidas
sucesivamente por la presin de los lquidos internos, los msculos y el esqueleto, en un proceso de
desarrollo que implica complejizacin, especializacin y crecimiento; pero si bien la organizacin
se complica progresivamente, las nuevas estructuras incluyen siempre a las anteriores, y son a la
vez una forma de mantenerlas.
En aquellas situaciones vitales que afectan el narcisismo (en tanto "autoestima") y generan
humillacin y rebajamiento, la presin arterial se halla afectada. Ya hemos visto a travs de los
autores anteriormente mencionados cmo la rabia y el miedo pueden alterarla (Cannon). El
aumento de la presin, que es una de las formas de la preparacin para la accin, al ser sta inhibida
y no descargarse bajo la forma de agresin, cumple la "funcin" (regresiva) de mantener la "forma"
y la "postura" y luchar contra el sentimiento de "rebajamiento". Su cronificacin lleva a la
estabilizacin de esta situacin, con la consiguiente prdida de la elasticidad y la capacidad de
adecuacin a las circunstancias, al generar una rigidez en las paredes arteriales que aumenta la
similitud con el "esqueleto hidrosttico".
LA HIPOTENSION (*)
En los textos clsicos de medicina, al cuadro de hipotensin esencial se le ha dedicado
habitualmente muy poco espacio, contrastando con el amplsimo captulo de la hipertensin. Esto
resulta comprensible tanto desde el punto de vista de la frecuencia, de la aparatosidad de los
sntomas, del pronstico y las complicaciones a que dan lugar, como de las expectativas de vida. En
efecto, la hipotensin esencial ha sido descrita como la "enfermedad de los longevos".
Otro tanto ocurre en la literatura psicosomtica, donde, desde los clsicos trabajos de Alexander y
Saul, numerosos autores se han ocupado de la hipertensin, siendo nfimas las referencias a la
hipotensin. Parecera como si sta careciera de fuerza suficiente como para hacerse lugar entre sus
congneres nosolgicos.
Sin embargo, en nuestra prctica clnica hemos encontrado numerosas referencias, que
corresponderan a manifestaciones vasculares descritas habitualmente en la hipotensin.
Esto nos induce a comprenderla en trminos de fantasas inconscientes expresadas en un lenguaje
corporal.
En el trabajo en colaboracin antes mencionado (Aizenberg y otros,"Circular",1973) decamos
que el aparato circulatorio, adems de asumir la expresin de los afectos en general, nos presta una
adecuada representacin del narcisismo. "Encontramos que circular... representa el narcisismo en su
sentido de cierre sobre s mismo, de eterno retorno, de exclusin...e interpretamos un funcionar del
aparato circulatorio con ese carcter narcisista "normal" al cual podemos conferir la representacin
-o la funcin- de otorgar coherencia al yo".
Es decir, que nos referimos a un narcisismo "normal", no patolgico (vinculado a la autoestima)
que actuara como reservorio libidinoso, y del que el aparato circulatorio, en su buen
funcionamiento, es representacin en cuanto contiene la sangre, smbolo de vida.
Coincidimos as con Gilda S. de Foks (1975) y otros autores -(A.Green (1983), H.Garbarino
(1987))- en su "hiptesis de una forma libidinal de narcisismo que favorece el desarrollo del yo
como persona total...La libido narcisista, cuyo reservorio es el yo, al mismo tiempo lo cohesiona
actuando como una funcin".
Podemos entonces describir un gradiente que va desde el color sonrosado de la piel (por supuesto
que en los sujetos de piel blanca, producto de un normal tonismo muscular que expresara el
sentimiento de "estar a tono" con las exigencias ideales), pasando por el rubor de la vergenza
(generada por la vasodilatacin arteriolar en cara y cuello, que representa un mayor grado de
conflicto), hasta la efraccin de tejidos con ruptura vascular y derrame sanguneo (que muchas
veces asume la representacin de la "cruel herida" narcisista).
La vasodilatacin arterial es el substrato fisiopatolgico de la hipotensin, la que aparece
clnicamente descrita como un cuadro nico (hipotensin esencial) o integrando el cortejo
sintomtico de distintas enfermedades: tuberculosis, desnutricin y enfermedad de Addison, entre
las crnicas, y los distintos tipos de shock entre las agudas (Farreras)
Aqu tomaremos como modelo la hipotensin esencial, pensando que la fantasa inconsciente que
expresa interviene en el mosaico que constituyen las dems patologas.
Alperovich (1973) en un comentario sobre un caso clnico presentado por Weizsaecker en su libro
"El hombre enfermo", dice que de acuerdo a este autor, que cita a Alexander y a Wilken, en la
hipertensin se expresara la rabia reprimida a la vez que sentimientos de humillacin inconsciente.
Agrega que segn Weizsaecker un proceso anmico inconsciente puede exteriorizarse en dos formas
distintas, como un punto de vista dialctico o polar. As, la manifestacin material de la humillacin
inconsciente puede efectuarse en dos sentidos contrarios: por la elevacin y por la disminucin de
la presin sangunea.
Sin embargo, pensamos que si bien la hiper y la hipotensin estn vinculadas, necesariamente
cada una de ellas debe expresar una fantasa distinta.
Clnicamente, el paciente hipotenso se nos presenta con una tensin arterial mxima inferior a
120 mm de mercurio, y una mnima menor de 70; enfriamiento localizado en las extremidades o en
todo el cuerpo, con sensacin de fro interno ("hasta los huesos"); astenia, prdida de fuerza y
agotamiento; crisis de isquemia enceflica (lipotimia, mareos, sncope). Cada uno de estos sntomas
puede aparecer aislado o en conjunto.
Volviendo a la descripcin de Weizsaecker, el hipertenso tratara de compensar, con el aumento de
la presin sangunea, el rebajamiento o humillacin moral inconsciente. Su sistema vascular
funcionara a la manera de un hidroesqueleto que le permitira mantenerse erguido.
El hipotenso, en cambio, frente a situaciones que pudieran provocar una herida narcisista
reacciona con vasodilatacin arterial, esto es, "afloja" para no romperse, para no pasar por la
vergenza de mostrar su necesidad o su impotencia.
Este aflojar corresponde a una "fantasa muscular" de "lo circulatorio" (Aizenberg y otros, 1973)
(Canteros y otros,1978) que se vincula a la astenia, la falta de fuerza para luchar contra el objeto
que somete y humilla.
El hipotenso afloja para no ser herido, en un intento de mantener su orgullo a salvo, hasta el
lmite de desconectarse para no tomar conciencia de su humillacin. El desmayo, que es la prdida
de conocimiento, tambin expresa la prdida del valor o coraje. El hipotenso, entonces, se acobarda
y afloja. En lugar de experimentar rabia, como el hipertenso, niega su sentimiento, pero aparece,
por el retorno de lo reprimido, como el permanentemente humillado.
Interpretamos la tendencia al mareo con los cambios posturales como la dificultad de adaptarse a
los cambios en la vida.
G. Foks (1975), describiendo el "narcisismo tantico", dice: "Hay una coincidencia notoria en la
comprensin de la tendencia tantica como una tendencia que tiene que ver fundamentalmente con
el terrible miedo a la muerte, y por ese mismo miedo es que el sujeto se tanatifica, para negar su
propia muerte; ni vive ni muere; niega absolutamente todo...
pero la imposibilidad de tolerar la {idea de la} muerte determina realmente una reaccin, que es
morirse antes para evitar la verdadera muerte".
Encontramos aqu una adecuada representacin de lo que le ocurre al hipotenso, ese longevo que
"dura", que permanece a travs del tiempo...en los casos extremos, a la manera de un muerto vivo.
Desde otro punto de vista, podramos ver la hipotensin como otra representacin de la depresin
narcisista.
La posibilidad de detectarla y encontrar las representaciones adecuadas para su interpretacin,
permitira activar la circulacin libidinal en la situacin analtica.
PSICOTERAPIA DE GRUPO CON PACIENTES HIPERTENSOS (*)
El inters por iniciar el trabajo teraputico se bas en la frecuencia cada vez mayor de pacientes
que consultan por hipertensin (ms del veinticinco por ciento en mayores de cincuenta y cinco
aos) y en la dificultad que presentan en su tratamiento.
La experiencia fue realizada en una policlnica barrial (INVE nueve y diez, dependiente de
I.M.M.). Consideramos que la psicoterapia de grupo es un mtodo eficiente para poder acceder a un
mayor nmero de personas, constituyendo una modalidad adecuada de abordaje psicoteraputico de
pacientes con hipertensin arterial en los medios asistenciales colectivos.
Trabajamos con una pareja teraputica (una psicloga y una mdica) y el material de las sesiones
era supervisado por un grupo constituido por un psicoanalista, mdicos y psiclogos.
Descripcin de la experiencia
La investigacin se dise de la siguiente manera: de los pacientes hipertensos que concurren a la

policlnica se seleccionaran dos grupos con caractersticas similares, esto es, personas entre veinte
y sesenta aos con hipertensin arterial esencial.
Uno de los grupos, que funcionara como testigo, sera tratado con el mtodo habitual, higinicomedicamentoso, controlndose su presin una vez por semana. Al otro grupo se le agregara
psicoterapia grupal en sesiones de una hora y cuarto por semana. Se tomara la presin arterial antes
y despus de las sesiones, tanto a los pacientes como a las terapeutas, las que, siendo normotensas
(en realidad ligeramente hipotensas), podan servir tambin de testigos. El material del grupo sera
trado al grupo supervisor.
En la prctica la experiencia se pudo realizar pero con ciertas modificaciones imprevistas.
Del fichero de la policlnica se seleccionaron diez pacientes que reunan las condiciones previstas
y al azar se las separ en dos grupos.
Lamentablemente el grupo testigo no pudo ser controlado con regularidad, ya que hubo
deserciones que fueron incrementadas por el hecho de que la policlnica permaneci cerrada
durante ms de seis meses, habindose perdido contacto con esos pacientes, menos uno del que
luego hablaremos.
El grupo que se destin a la psicoterapia fue elegido al azar entre los pacientes seleccionados y
estaba integrado por cinco mujeres cuya edad oscilaba entre treinta y siete y sesenta aos.
Las pacientes fueron visitadas en sus domicilios por ambas terapeutas, explicndoles que se
trataba de un tratamiento para la hipertensin y, en trminos simples, que sus problemas diarios e
individuales podan tener importancia en su enfermedad, invitndolas a manifestarlos en el grupo.
Este comenz a reunirse en la policlnica a partir del da veintiuno de diciembre de 1984 en
sesiones semanales de setenta y cinco minutos. La duracin del trabajo teraputico se marc
inicialmente en tres meses, con posibilidades de extensin del plazo. Este se prolong a dieciocho
meses por decisin grupal, dndose por finalizado el 26 de junio de 1986. Se utiliz un enfoque
grupal psicoanaltico mediante interpretaciones al grupo e individuales, de carcter transferencial
cuando as convena.
Tal como estaba previsto, la presin se tomaba al iniciarse y al finalizar las sesiones, como
parmetro objetivable de cotejo con el contenido de las mismas. En el mes de mayo de 1985, en
forma imprevista se clausur la policlnica por reformas y su personal se distribuy en las dems
unidades por tiempo indeterminado. Sin embargo, la cohesin del grupo lograda permiti que se
encontrara un nuevo lugar de reunin: la casa de un familiar de una de las integrantes. All
permaneci durante seis meses, hasta que en noviembre del mismo ao se reabri la policlnica,
donde se continu hasta terminar la experiencia.
Presentacin del grupo teraputico
Son cinco las pacientes, de sexo femenino:
A.M.:47 aos, casada, cuatro hijos, tratada al comienzo de la
experiencia con: alfametildopa, prazosin, diurticos y
sedantes. Antecedentes de numerosas internaciones con
picos hipertensivos.
C.M.:61 aos, casada, no tiene hijos. Tratada con diurticos, tratamiento que no cumple
A.P.:55 aos, casada, un hijo, tratada con reserpina, diurticos, betabloqueantes y sedantes.
V.C.:37 aos, casada, tres hijos. Tratada con diurticos, tratamiento que no cumple.
P.O.:38 aos, divorciada, dos hijos. Tratada con altas dosis de betabloqueantes, diurticos y
sedantes. Antecedentes de internaciones por picos hipertensivos.
Poco despus de cambiar de lugar de reunin, la Sra. V.C. desert del grupo, alegando "problemas
personales con la duea de la casa".
Casi simultneamente, un paciente varn de la policlnica que inicialmente formaba parte del
grupo testigo, habindose enterado por terceros de la existencia del grupo y del lugar de reunin,
manifest a las coterapeutas su inters por integrarse al grupo ("Ya que yo tambin soy hipertenso"
segn manifest). Consultado el grupo, se produce su insercin en forma r pida, concurriendo
asiduamente hasta el final de la experiencia (un ao):
C.C.:63 aos, varn, viudo, un hijo, hipertenso desde los dieciocho aos. Tratado con altas dosis de
betabloqueantes, diurticos, vasodilatadores y sedantes. Antecedentes de varias internaciones por
crisis hipertensivas.
En forma paulatina se fue alejando del grupo la Sra. P.O. En suma, de las cinco pacientes iniciales
terminaron la experiencia tres, ms un cuarto integrante incorporado.
Resultados teraputicos
Teniendo en cuenta la evolucin de la tensin arterial, se han encontrado variaciones tensionales
en ms y en menos, sistlica y diastlica, entre la medicin de comienzo y de final de sesin.
Consideramos significativas las variaciones mayores de 20 mm de Hg. Estas variaciones aparecen
correlativas al contenido afectivo de las sesiones y al compromiso de cada integrante. Han habido
sesiones (12/XII/1985) en que el clmax del grupo llev las tensiones de dos de los participantes a
grados mximos (de 170/90 al comienzo a 300/140) y otros bajaron significativamente (de 180/110
a 140/100). El tema de la sesin fue el de los hijos: los pacientes cuyas tensiones subieron, tienen
hijos con los cuales mantienen relaciones muy conflictivas, que afectan su narcisismo. La paciente
que baj su presin no tiene hijos.
Desde el punto de vista de la evolucin, a lo largo del tratamiento, la tensin arterial de todos los
pacientes ha tendido a estabilizarse en cifras equivalentes o ligeramente inferiores a las del
comienzo (*), pero es muy importante aclarar que esto fue acompaado de: a) disminucin de la
medicacin hipotensora (en un caso supresin total de la misma), y b) inexistencia de internaciones
durante el perodo de tratamiento.
Resulta tambin necesario destacar el proceso evolutivo de los pacientes desde el punto de vista
de la elaboracin de conflictos y modificacin de conductas que difcilmente pudiera ser atribuida a
la medicacin hipotensora. La experiencia vivencial que el grupo les aport, la posibilidad de
encontrar un clima receptivo y de comprensin para sus dolencias y problemas, el compartirlos con
otros, el poder verse reflejados en otros, el esclarecimiento y comprensin m s profunda con el
acceso a las motivaciones inconscientes de sus conductas, seguramente no pueden ser expresadas
ms que de una manera plida por las cifras tensionales.
As, la paciente A.P. logr adaptarse a la patologa de su hijo, modificar la tormentosa relacin
con su nuera y aceptar su rol de abuela.
AM. pudo asumir otra enfermedad crnica que padeca y hacerse cargo del tratamiento que durante
aos trat de evitar, y sobrellev con entereza su separacin con el marido.
C.C. sali del encierro en que se haba sumergido y comenz a tener actividades recreativas y
sociales.
C.M. fue la que menos se benefici con el tratamiento en cuanto a los cambios obtenidos.
conclusiones
Si bien la experiencia no pudo ser realizada exactamente como haba sido planeada, los resultados
obtenidos permiten concluir que:
a) queda una vez ms confirmada la ntima relacin entre inhibicin de los afectos y la hipertensin
arterial.
b) los afectos vinculados a la HAE son los sentimientos de rabia y humillacin inhibidos
c) la posibilidad de hacer concientes estos sentimientos y la elaboracin de los conflictos que los
originaron, si bien producen en un primer momento una elevacin de la tensin, luego permite su
estabilizacin en cifras ms bajas.
d) sin necesidad de plantearnos un origen psicgeno de la HTA, intentamos reconocer el sentido
psicolgico de esta enfermedad. Desde este punto de vista, entendemos la HAE como una
modalidad adaptativa o reaccional a situaciones vitales que obligan a "estar a tono" con las
exigencias ideales. De esta manera, mediante la contractura de la musculatura lisa vascular, el
aparato circulatorio funciona regresivamente (en el sentido filogentico) a la manera de un
hidroesqueleto que permite mantener la forma y la postura erguida frente a situaciones de
exigencias ideales, cuyo incumplimiento generara humillacin y herida narcisista. Es significativo
que uno de los sntomas ms habituales referidos por los pacientes hipertensos es el dolor en la
nuca, que no tiene explicacin fisiopatolgica convincente y que puede ser referido al esfuerzo por
mantener la cabeza erguida.
e) consideramos a la Psicoterapia Psicoanaltica de Grupo como una teraputica coadyuvante eficaz
en el tratamiento de pacientes con HAE. Nos basamos para ello en:
1- La disminucin o mantenimiento de las cifras tensionales a lo largo de la experiencia de un ao y
medio;
2- Relacin costo-beneficio: Disminucin o supresin de la medicacin; disminucin de la
necesidad de exmenes paraclnicos; ausencia de internaciones durante el tratamiento (habiendo
internaciones previos al mismo).
3- Cambios de las conductas y elaboracin de ansiedades y conflictos en un nivel psicolgico.
(*) Parte de este captulo es una versin modificada del trabajo escrito en colaboracin con la Dra.
Catalina Nagi de Califano, que con el nombre "La hipotensin. Una modalidad de funcionamiento
yoico, fue presentado en el 7 Simposio del CIMP, Bs.As., 1975.
(*) La presente seccin de este captulo corresponde a una versin del trabajo escrito en
colaboracin con la Dra. Susana Balparda y la Psic. Graciela Zonca, presentado en las 1as. Jornadas
Uruguayas de Medicina Psicosomtica, Mtvdo.1987.
(*) Puede resultar de inters consignar que las coterapeutas, que como se dijo, eran ligeramente
hipotensas, se hicieron normotensas a lo largo del tratamiento.
170170170170170
CAPITULO VI
SUSANA: UNA PACIENTE CON CANCER
LIC. ALICIA GARCIA DE VIA *
Introduccin
En el ao l975, particip de cerca del diagnstico y evolucin de cuatro personas afectadas de
cncer a las que de distinto modo estaba vinculada. Este hecho me impact: en primer lugar por
tratarse de gente de mi misma generacin -todos menores de treinta aos en aquel entonces-; y en
segundo lugar por la cantidad, cuatro personas conocidas, enfermos de cncer simultneamente, era
bastante y atemorizaba.
En esa poca, aqu en Uruguay era casi sacrlego, por lo menos en el ambiente mdico,
preguntarse acerca de si lo psicolgico poda ocupar algn lugar en el desarrollo y/o evolucin de la
enfermedad y mucho menos en la etiopatogenia. Sin embargo, el conocimiento de estas personas y
su entorno, me permiti captar algo en comn entre ellos, lo cual me llev a desarrollar varios
rdenes de reflexiones.
l. De las cuatro personas hubo tres que murieron. Dos fallecieron rpidamente de su cncer y
otra muchos aos despus debido a un derrame cerebral (curada de su cncer desde el punto de
vista mdico). La cuarta persona vive an.
2. Los tres que murieron eran personas en las que se observaba -aun antes de declararse la
enfermedad- que vivan en constante malestar, psquico y tambin fsico -dolencias menores-; de
trato difcil, creaban problemas, incomodidad y malestar donde estuvieran, generando a veces
intenso rechazo. Este rechazo estaba relacionado a que despertaban en los dems sentimientos de
rabia para con ellos o lstima, o sometimiento por tener que tenerles lstima. Tales sentimientos
podan darse todos juntos o en forma alternada o predominando unos sobre otros.
El que an vive, coincida con esta descripcin, pero desencadenada a continuacin de un
episodio concreto del que esta persona fue protagonista. Es decir: los tres primeros parecan haber
"funcionado" as desde haca muchos aos, quizs desde siempre; mientras que el ltimo estuvo en
dicha situacin luego del acontecimiento mencionado, por el cual fue objeto de mltiples ataques
narcisistas, desde afuera y probablemente desde s mismo.
3. Las reacciones del entorno frente a estos cuatro cancerosos variaban y eran significativas. Por
supuesto que los diagnsticos afectaban, que la mayora de las personas vinculadas a ellos
manifestaban su horror ante tales diagnsticos, la "injusticia" debido a la edad, etc. Sin embargo
haba una diferencia entre los tres fallecidos y el que vive. En el ltimo esa manifestacin de horror,
de desesperacin frente a la muerte inminente, pareca ms real, coincidiendo con el verdadero
sentimiento, principalmente de parte de la familia directa del paciente y sobre todo de su madre.
Mientras que en el caso de los tres primeros, ms all de lo manifiesto, sus muertes parecan no
importar demasiado a nadie, salvo a unas pocas personas en el caso del que muri ltimo. Esta falta
de coincidencia entre lo expresado y lo latente inclua, probablemente en primer lugar, a los
familiares ms directos, principalmente padres.
Indudablemente tal observacin puede resultar acusatoria, culpabilizante, pero
psicoanalticamente sabemos que los vnculos consisten en una interrelacin y cuando de
inconsciente se trata, no es la voluntad conciente la que est en juego. De ningn modo esto
pretende caer en el simplismo de acusar, afirmar que uno tena una madre y/o padres ms deseosos
de su vida que los otros, pues tambin estos padres tenan una historia, un inconsciente, sus propios
aspectos melanclicos, sus conflictivas narcisistas, sus culpas no resueltas, entre otros factores
explicativos de su comportamiento. Puede alguien dar si no posee? Puede querer si no fue antes
querido? Es decir, pueden los padres narcisizar, si ellos mismos no fueron a su turno narcisizados?
Como se podr ver, estas pocas observaciones no alcanzan para explicar el por qu de la
enfermedad, puesto que si estamos hablando de personalidades narcisistas, melanclicas,
sadomasoquistas, sabemos que no todas ellas enferman de cncer, o tambin las encontramos en
otras enfermedades con expresin predominantemente somtica y/o psquica. De todos modos,
aunque estas observaciones no alcanzan para explicar la enfermedad, s son suficientes para
estimular su investigacin. As como en medicina el observar una alta *correlacin entre fumadores
y portadores de cncer de pulmn no llega a ubicar al cigarrillo como nico causante de aquel, dado
que hay grandes fumadores que no enferman de dicho cncer y no todos los pacientes de cncer de
pulmn fueron fumadores, esta correlacin es ms que justificativa para lanzarse a investigar la
incidencia del cigarro en el cncer pulmonar.
Revisando posteriormente la bibliografa al respecto, encontr que mis observaciones no eran
nuevas. Ya Galeno haba sealado que las mujeres melanclicas eran ms propensas al cncer que
las de tipo sanguneo; y al menos desde all en adelante se han sucedido las observaciones que han
ocupado a diversos autores, incluso de orientacin psicoanaltica como Bahanson, Booth, LeShan,
Chiozza, y otros.**
Los obstculos metodolgicos que plantea la investigacin desde una perspectiva psicosomatista
y psicoanaltica, son importantes y mltiples; de ellos slo destacar aquel que pretende integrar el
aporte del estudio psicoanaltico individual (cualitativo profundo), que de por s lleva aos, con la
necesidad estadstica de cuantificacin de casos. Aunque lenta, esta investigacin est en marcha y
ser objeto de futuras publicaciones. Por el momento me contentar con la presentacin de un caso,
lo que all se vio y se trabaj psicoanalticamente, la situacin actual del mismo y lo que entiendo
son los logros psicoteraputicos.
Derivacin de Susana
Se trata de una joven soltera, de veintitrs aos, que me es derivada por su mdica oncloga.
Esta ltima dijo haberse "asustado" frente a la juventud de la paciente con diagnstico de
neoplasma de vejiga (el cncer de vejiga es uno de los ms crueles en la mujer con respecto a la
genitalidad, ms an que el cncer de ovarios o tero) y a la actitud desconfiada de la paciente
intentando leer su ficha "al revs", en poder de la doctora.
Dicha profesional no le explicit el diagnstico, salvo que tena "unos plipos" que haba que
extirpar porque podan "volverse malignos" y que luego deba seguir una serie de aplicaciones. Dos
meses despus de la intervencin, con una anatoma patolgica que mostr un carcinoma papilar
grado I, la doctora, no sabiendo qu hablar con la paciente, le sugiere ver a una psicloga y Susana
acepta.
Primera entrevista
Susana es una joven bonita, con buena presentacin en su arreglo personal, dejando traslucir
rasgos de coquetera femenina.
Comienza diciendo: "haba pensado ver un psiclogo, pero no por la enfermedad, sino por otros
motivos: me pele con mi novio despus de dos aos de noviazgo y me molesta mucho mi madre,
me fastidia".
Su madre -al momento de la entrevista- de treinta y ocho aos y su padre de cuarenta, se casaron
porque la madre haba quedado embarazada de ella a los quince aos. Es seguida por un hermano
varn y luego una mujer.
Sus padres se llevaban mal, aunque en los ltimos aos, la relacin parece haber mejorado. La
que siempre trabaj fue la madre -haciendo limpiezas-, el padre hace slo dos aos que tiene un
trabajo fijo en un lugar del interior del pas con pocos habitantes. All reside el matrimonio y la hija
menor. El dilogo familiar era casi inexistente, al padre slo se lo poda escuchar, el cual sola dar
extensos "sermones".
Consult enseguida que tuvo hematurias, estimulada por las compaeras de trabajo, a quienes
comunic, antes que a nadie, los sntomas mencionados.
Vive sola en Montevideo, es empleada de un comercio y ha intentado estudiar, dentro y fuera de
la universidad, distintas disciplinas en el rea humanstica, pero en ningn lado termin un ao
completo.
Finaliza la entrevista insistiendo en que su madre "siempre fue pesada, pero me molesta que
estn ms cariosos ahora que estoy enferma". "Cuando me operaron me cuid mi suegra, viv en
la casa de mi novio y despus l me dej porque me encontr en un bar con un muchacho". Tenan
buenas relaciones sexuales, pero muchos desencuentros, malentendidos y celos mutuos, adems
"me siento inferior a l, lo admiro y lo envidio por lo inteligente que es".
Los datos ms relevantes de la historia de Susana
Segn un recuerdo inicial de la paciente, sus padres nunca fueron cariosos, "recin cuando me
vine a vivir a Montevideo, mi madre me empez a saludar con un beso" (fue la primera de los
hermanos en venir a la capital a estudiar y trabajar); y "cuando me enferm, mi madre me dijo que
se arrepenta de no haber sido ms cariosa conmigo". Ms avanzada la psicoterapia, va a recordar
acontecimientos gratos de su infancia, salidas de ella sola con sus padres, mientras el hermano que
le sigue era muy pequeo; y la afirmacin de su madre de que ella era la "preferida" del padre.
Los padres de Susana se agredan de modo intenso fsicamente, "mis hermanos y yo nos
encerrbamos en el bao a llorar", "mi padre sala mucho y llegaba tarde".
Como se pudo apreciar la paciente pertenece a una familia de muy bajos recursos. De nia
vivan en una vivienda muy modesta, de dos piezas, donde una funcionaba como dormitorio de los
padres y la otra para los tres hermanos. Asociado a esto "no tena claro cmo eran las relaciones
sexuales, escuchaba a mis padres y no me poda dormir, despus, como a los doce aos, trataba de
mirar, me excitaba y me masturbaba". "Me senta incmoda cuando llegbamos de la escuela y
tenamos que esperar afuera, era muy frecuente, ellos estaban acostados". Luego la familia se
traslad a la vivienda actual con expectativas, fomentadas por la madre, de cultivar la tierra y criar
animales, pero todo se ha estropeado, la vivienda se ha deteriorado, se llueve, los cultivos dejados
por el anterior morador se transformaron rpidamente en matorrales de hierbas silvestres. Susana
tiene hoy un hbitat superior al de sus padres.
Adems del novio que la abandon durante la enfermedad, tuvo un novio anterior por el que fue
abandonada por la misma razn que el ltimo: celos. En dicha oportunidad, das despus de la
separacin, corre bajo la lluvia, se cae y permanece tirada. A consecuencia de ello es internada y
vista por psiquiatra al que "le menta, pero dudaba si menta o no". El psiquiatra se dirige a sus
amigas y manda llamar al ex-novio, el cual concurre pero explicita la irrevocabilidad de la decisin
tomada.
Al poco tiempo de iniciada la psicoterapia, se ennovia, producindose los mismos
inconvenientes que en los noviazgos anteriores, referidos a celos mutuos, pero esta vez analizados y
sorteados como obstculos al encuentro. A los dos aos y medio de iniciado este vnculo, la pareja
estaba plantendose legalizar la unin, a travs del casamiento -ya tenan un ao de convivencia-,
cuando queda embarazada y se casan, con lo que, en ciertos aspectos, la paciente repite su propia
historia.
Algo acerca del padre de Susana
El padre de la paciente es alcohlico desde hace varios aos y "tiene problemas de control de
esfnteres". Comenz a trabajar desde muy nio para ayudar a su madre, pues su padre no trabajaba
(como ms tarde lo repite l mismo en su propia familia). Este ltimo era muy duro con l "ya
desde los dos aos cuando lloraba le tiraba baldes de agua fra". Posteriormente repite como padre
la pareja parental, donde la que trabajaba era la mujer, pero en este caso hay un cambio en lo
referente a los castigos fsicos, ya que son l y su mujer los que agredan a Susana y sus hermanos.
Este padre ha sido contradictorio permanentemente con sus hijos, en su discurso verbal o entre
este y las actitudes. Les deca que eran el mayor tesoro que tena, pero tambin se preguntaba
"cundo se iran de una vez por todas". De modo habitual ha celado a su mujer con sus propios
hijos: se molesta si sta desea venir a visitarlos; cuando estos los van a ver, no concurre a la hora
del almuerzo -cuando podra hacerlo-, sino a cualquier hora; y la esposa, las ms de las veces
renuncia al encuentro con sus hijos, para evitar su enojo.
Cuando eran nios, la poca fruta que haba era para el padre, la madre les deca que "los
hombres tienen el estmago ms grande".
Finalmente, no concurri al casamiento de Susana, aduciendo obstculos menores.
Lo observado y trabajado durante casi cuatro aos de psicoterapia psicoanaltica
En Susana, como se observa en la mayora de los pacientes de cncer, se detecta una profunda
tristeza melanclica. Casi nunca ha trado sueos o temas gratificantes, alegres; aun cuando relata
logros -que los ha tenido-, son ms percibidos por m que por ella; pone el nfasis en lo que falta,
fue inoportuno, no sali bien, los tropiezos. En varias oportunidades he debido sealarle que
frecuentemente recae sobre m el mostrarle el lado positivo, alentador, vital de la situacin que ella
no puede apreciar.
A los pocos meses de iniciada su psicoterapia, comenz a lagrimear en algunos momentos de sus
relatos -"antes nunca lloraba"-; y no ha dejado de hacerlo hasta el presente. Es casi inexistente una
sesin, en la cual por lo menos en algn instante no haya llorado.
Contratransferencialmente, los sentimientos que en m ha despertado, han sido -con relativa
frecuencia- intensos, como lo son tambin en su entorno social (compaeros de trabajo, novios,
familias de stos). Mucha pena a veces, sintindola muy frgil y desprotegida; en otras
oportunidades, deseos de abandonarla, de echarla o de que se vaya; relacionados probablemente a
sus impulsos destructivos, masoquistas. Y cario, admiracin, sentimientos de que "ella vale la
pena", por los esfuerzos que ha hecho con tanta corriente en contra a lo largo de su vida, porque los
logros y mejora psicofsica se observan cuando predominan los deseos de vivir, que por supuesto
tambin estn presentes.
Indudablemente, esta intensidad de sentimientos, se corresponde a lo que transfiere, donde por
momentos soy una figura idealizada que la ayud a salir de la enfermedad: "yo soy una prueba de la
realidad de la psicosomtica, dije el otro da en una reunin", pero a la vez y por lo mismo, muy
persecutoria, pues ha fantaseado que dejar la terapia podra significar enfermarse y quizs morir.
"Me preguntaba por qu tena que contarle todo a Ud., hasta lo ms ntimo, le pegu a la pared y
me qued la mano machucada". Fue tan dura la experiencia de dependencia parental, que huy
temprano del hogar, pero no estaba preparada para la soledad que ello aparejaba, por lo que siente
necesitar la psicoterapia, donde encuentra compaa, proteccin y vitalidad, pero a la vez la vive
como sometimiento; dndome simultneamente un inmerecido placer voyeurista presente en ella
(recordemos los intentos de observar las relaciones sexuales de los padres, la ansiedad de la mdica
oncloga al percibir los esfuerzos de Susana por leer la ficha mdica al revs y otros ejemplos tales
como seguir al novio, sin que ste lo supiera u observar a distancia los movimientos de alguna
persona significativa).
Narcisstica y melanclicamente anhela una situacin ideal o ser ideal: ella, padres, sociedad. Si
nunca existi tal idealizacin o tuvo y perdi resulta difcil definir. Ese padre narcisista, frgil no
permiti nunca a su esposa darse el lugar de madre para investirla narcissticamente, por lo que
permanentemente Susana buscaba madres adoptivas en suegras, compaeros de trabajo, novios,
terapeuta? Lo permiti durante un perodo? La paciente lo vivi como si lo hubiera permitido,
por lo que pudo acceder a ciertos rasgos histricos que hicieron viable el anlisis?
Tuvo un sueo que entiendo contiene esta situacin nodular: "Unos hombrecitos iban con
carretillas al Palacio Legislativo y se llevaban pedazos de mrmol. El palacio que fue construido
tan imponente, haba algo chiquito que lo estaba destruyendo de a poco". Por las asociaciones de la
paciente surga que esto chiquito que destrua algo importante, hermoso, poderoso, representaba el
cncer destruyndola a ella, pero tambin al pap que destrua con sus actitudes y contradicciones
el tesoro que le dijo que ella era, frustrando el poder que crea haber alcanzado al ser la preferida.
En cuanto al vnculo entre su enfermedad y el padre, hay varias frases significativas: "Cuando
hablamos de mi padre, pens que haba relacin entre mi enfermedad y mi padre. Mi enfermedad
fue enseguida que plante venir a vivir todos juntos a Montevideo y mi padre fue el nico que dijo
que no. Enseguida me puse plida, con vmitos, diarrea y al da siguiente tuve la primer
hematuria".
La paciente buscaba ser el centro, traer a todos en torno a ella, narcissticamente ser "el Palacio
Legislativo", tener el poder de atraccin a su alrededor que tena su padre; probarlo una vez ms; si
era el tesoro que le haba hecho creer que era, l deba estar dispuesto a asumir algn costo por los
hijos. Sin embargo, nuevamente el padre se niega a postergarse por ellos y otra vez el costo corre
por cuenta de los hijos.
Desde un punto de vista racional, la propuesta de Susana era vlida: haba dos hermanos
trabajando en Montevideo, viviendo solos y separados. El padre, a travs de su traslado, poda
obtener aqu un ingreso similar o mejor en otro empleo por lo que, aunando esfuerzos, podan vivir
juntos y econmicamente mejor. Pero donde estaba, se senta "ms importante" y a ello no estaba
dispuesto a renunciar por sus hijos.
El Palacio Legislativo, el lugar de la produccin de leyes, tambin representara la ley, el padre.
Ese hombre quizs "imponente", seductor de Susana en otra poca, que haba impuesto leyes, que
ahora son cuestionadas, destruidas, invalidadas por algo chiquito: el alcohol de cada da que lo va
destruyendo y por el que va perdiendo autoridad.
Tambin hay un sueo que puede vincular a su padre y la enfermedad: "Un bebito lastimado, en
los rganos genitales o el ano, le sala mucha sangre, alguien lo haba lastimado o violado. Haba
una pareja, el hombre a veces era una mujer y me amenazaba a m con un cuchillo, sera con l que
habra lastimado al bebito. Le romp el cuchillo, era fcil, no tena punta". Susana asocia
inmediatamente este sueo a su enfermedad, las hematurias.
Es un sueo, como el relatado anteriormente, cargado de intensos impulsos tanticos; el bebito
resulta sumamente agredido, violentado, por un cuchillo-pene, agresivo pero frgil, que ella logra
romper. Aqu aparece la ambivalencia frente a la figura paterna, sentida fuerte, intransigente,
dominante, dice "no", se impone y somete; pero a la vez se la vive frgil: dependiente del alcohol,
sufre de incontinencia, probablemente de impotencia, no puede dejar un trabajo que siente que le da
importancia, cuando desde afuera visto, objetivamente es poca cosa. Un padre-pene-cuchillo, que
en algn momento sedujo: excitacin con las relaciones sexuales, daba consejos interesantes,
valoraba a travs de la palabra; pero en determinado momento todo se fue volviendo frgil, hueco,
contradictorio y confuso.
"Mi padre deca que la satisfaccin de un padre es que los hijos lleguen a ser ms, pero tambin
deca que l no era nada. No me gusta que diga eso, hay una falsa humildad que yo tambin la
tengo" (nuevamente el Palacio Legislativo: imponente, fuerte, de mrmol; destruido lentamente por
unos pequeitos). Y en otra oportunidad: "Me pareca que al llevarnos tan poca diferencia de edad
con mi pap, bamos a parecernos y hablar de los mismos temas y ahora me parece al revs, cada
vez tengo menos en comn con l; pareca menos la diferencia de diez a treinta aos, que de veinte
a cuarenta".
Indudablemente, a travs de un caso, no vamos a llegar a una vasta explicacin del por qu un
cncer y de vejiga; de todos modos, hemos manejado algunas hiptesis que por lo menos hasta
ahora no han sido invalidadas. Asimismo, que dichas hiptesis pudieran ser vlidas para este caso,
no nos conduciran de ninguna manera a extenderlas como acertadas para cualquier paciente con
cncer de vejiga; sin embargo, podramos utilizarlas como instrumento de investigacin y anlisis,
al abordar un paciente que padeciera tal enfermedad.
La paciente tena -al menos-, dos deseos inconscientes de gran intensidad: acceder al padre,
emparejarse con l, hablar de igual a igual, desde una conflictiva edpica; e identificarse con su
padre, gozar de los beneficios narcisistas de los que se lo percibi gozar y que tanto la hicieron
sufrir. Postergada siempre para entrar en la casa, para aproximarse a la madre, para comer fruta; en
algn momento deba corresponderle a ella ocupar tal sitio, lo cual intent con los novios, algunos
compaeros de trabajo y conmigo.
El cncer aparece como un intento tan tico de realizar tales deseos, lo que en parte logra, pero a
travs de lo destructivo. Se empareja con el padre, habla de igual a igual: ambos con sufrimiento de
vejiga, l perdiendo orina y ella sangre; el padre que haca tiempo no le deca que la quera, cuando
se enferma se lo dice, "dej de tomar cuando me enferm, hizo una promesa, pero este fin de
semana vino borracho y ensangrentado, se pele".
Tambin logra parcialmente convertirse en centro, que se preocupen por ella, que se movilicen.
Pero quizs no lo suficiente. Ni siquiera aquellos de quienes lo esperaba; no olvidemos que una vez
intervenida, fue la madre del novio quien la cuid y la promesa del padre de dejar el alcohol dur
poco.
Pocas enfermedades concentran en s mismas simultneamente, las siguientes caractersticas que
se observan en el cncer:
a. Gran carga tantica, el diagnstico encierra la sentencia de muerte.
b. Intensidad de sentimientos sadomasoquistas, prolongados en el tiempo, tanto en el paciente
como en el entorno: sufrimientos, degradaciones, agresiones, sometimientos, fuertes y permanentes
durante el proceso de enfermedad.
c. Gran intensidad de poder y rebelda, da tiempo a la accin medicamentosa, sta es
poderosa y agresiva, pero en general termina por ser vencida.
d. Fantasas de omnipotencia narcisista tan tica: prever la propia muerte, presenciarla,
organizarla, lograr algo deseado con ella o, al mostrar su inminencia intentar -las ms de las veces
fallidamente- retener un objeto que amenaza abandonar (muchas decisiones resueltas suelen
postergarse por la aparicin de la enfermedad). O venganza contra ese objeto supuestamente
abandonante que por la enfermedad del paciente interrumpe el abandono, logrando as el canceroso
transformarse en abandonante en lugar de sufrir pasivamente el abandono. Pero esto con su propia
muerte.
Todas estas caractersticas se corresponden con la personalidad de Susana y quizs con la de
muchos de nosotros; pero lo significativo que impacta en los pacientes de cncer y sobre todo en
los ms jvenes, es la intensidad de las mismas.
Tambin podemos preguntarnos por qu dicha intensidad y considerar que quizs est
relacionada con la de las experiencias infantiles: no fue una sola vez la que esper fuera de la casa
una vez a que los padres terminaran sus relaciones sexuales, fueron muchas; no vio a sus padres
pelearse un par de veces, sino que los vea frecuentemente y con gran vigor, donde lo sexual y lo
agresivo estaba muy mezclado. Su padre seductor le llevaba pocos aos. Tampoco fue en una sola
oportunidad que vio al padre comer fruta y sin poder hacerlo ella, cuando tambin le gustaba, sino
que era la ley constante.
Su madre permanentemente los releg por el padre y tambin se releg a s misma; lo que la
carg de profundos sentimientos de culpa: se le hizo saber que por su nacimiento la madre dej de
estudiar y que perdi la dentadura por los embarazos, entre otras prdidas. La pareja parental no
prosper, slo se fue degradando y se les adjudicaba la responsabilidad a los hijos, que al ser
varios, demandaban tiempo y gastos.
Las clulas malignas, destructivas, funcionan en el organismo, como el padre a nivel familiar,
invadiendo sin lmites, egostamente, sin respetar. Las clulas ms sanas a veces se defienden,
reconocen la malignidad de las otras y las aplacan, las limitan, no las dejan avanzar, pero otras
veces estn debilitadas o quiz s confundidas y les falta el egosmo vital suficiente como para no
dejarse invadir; no se dan su sitio, no limitan la omnipotencia destructiva de las otras. As pareca
funcionar la madre: no poda poner lmites a la invasin del padre, tena ideas constructivas, tales
como cultivar, criar animales. Pero permanentemente se dejaba invadir por las demandas del
marido, no de los hijos, sin reivindicar un egosmo vital para ellos y para s misma: "me molesta
que mi madre con mi padre no reacciona, en vez de enojarse con l, nos lo dice a nosotros".
Otra posible vertiente de la enfermedad de Susana, es el nico antecedente significativo de
cncer: la abuela paterna. Mujer omnipotente y admirada por emprendedora y masoquistamente
"sufrida". Trabaj hasta muy avanzada en aos y con esfuerzos, cuando supo que tena cncer (de
esfago), se sac fotos las reparti y decidi que uno de sus nietos fuera a vivir a su casa.***
Con ella, el padre de Susana tambin se habra "emparejado": trabaj desde chico para ayudarla,
porque no lo haca su propio padre. Por ella habra sido seducido, dado que no lo agreda como lo
haca el padre con los baldes de agua fra. De tal manera Susana, intenta fantasmticamente seducir
al padre, identificndose -tambin en el cncer-, con la mujer que lo habra seducido. A la vez sera
un intento de heredar el dominio omnipotente atribuido al padre, heredero de la omnipotencia de la
abuela.
Varias frases de la paciente, dan cuenta de este deseo omnipotente y tantico a la vez: "de chica
fantaseaba con tener superpoderes: concentrarme en que me mora y morir, ver sin ser vista, ser
sper hermosa"; "tener mucho dinero y regresar a mi casa en auto y que me vieran los vecinos";
"nunca le coment a nadie que muchas veces pens en el suicidio, cuando algo me asustaba, si mi
padre me rezongaba o si mis padres se peleaban entre ellos, pensaba que si lo haca, la cosa iba a
cambiar". Se trata de la omnipotencia narcisista melanclica al servicio de tnatos, que al
desenmascararse, cierra por el momento una va destructiva de Susana, ya que ha podido distinguir
que todo esto sera su fantasa; pero la realidad sera muy otra: ni el suicidio, ni el cncer serviran
para lograr realmente lo que deseaba.
Por ltimo deseo resaltar algunas interpretaciones avanzadas con la paciente en cuanto al por
qu se enferma de la vejiga. Este es un rgano que sirve de continente de la orina que es un
elemento lquido y txico que el organismo necesita eliminar. En nuestro medio, se utiliza la
palabra "vejiga" como insulto, significando "tonto". Es la persona que se equivoca de manera muy
grosera y torpe, pero a la vez, no dndose cuenta, creyndose vivaracho, que fue ms vivo y le gan
a otro, que lo "pas".****
Indudablemente los padres de Susana no cumplieron esa funcin de continencia; como tampoco
su abuelo paterno M. Es ms, los baldes de agua fra que recibi su padre desde pequeo, podran
haber sido experimentados por este, impotente, como ser "orinado" por el lquido elemento, que
aunque saludable, en tal circunstancia, poda ser vivido como txico. Hoy el padre se orina y orina
a los dems con su incontinencia, por lo menos a su esposa a travs de la cama, de la ropa que sta
le lava.
Susana en general demanda continencia, por los sentimientos de pena y proteccin que despierta
en los dems. La psicoterapeuta funcionando como continente, tambin su ex-suegra, sus novios, y
las compaeras de trabajo que presionaron para que consulte al mdico cuando aparecieron las
hematurias. Pero hay veces que esa demanda de continencia se vuelve tan intensa que el otro puede
quedar en el lugar de "vejiga", tonto, equivocado, creerse generoso siendo abusado; por lo que
cuando este ltimo lo capta y se defiende, la abandona y ah queda ella en el lugar de "vejiga",
creyndose ms vivaracha que el otro, que lograba mucho, que poda "pasarlo" y dominarlo, pero
en realidad pierde todo.
Esto fue particularmente claro con los novios y con varios trabajos que consigui y perdi.
Seductora, al comienzo lograba de sus jefes cierta flexibilidad, que una vez obtenida la llevaba al
extremo de hacerles peligrar sus propios puestos, si le toleraban por ejemplo sus incumplimientos
de plazos de entrega de determinadas tareas; as, terminaban prescindiendo de sus servicios que
hubieran podido ser eficientes. Por supuesto que aqu interviene su masoquismo melanclico,
haciendo activamente lo posible para perder un logro que no se poda permitir.
Transferencialmente, esto se dio en muchas oportunidades a travs de actuaciones tales como:
ausentarse sin aviso en la terapia, gastarse los honorarios de la misma, tratar de "pasarme" en el
pago de honorarios con expectativas de que yo me confundiera, me olvidara o no me diera cuenta.
As, yo misma desde una funcin de continente, flexible, rpidamente poda ser puesta en el lugar
de "vejiga", porque si no era as, ella se senta la "vejiga", tonta, sometida a la dependencia de la
terapia. Todo ello con una contradiccin similar a la del padre: deca verbalmente que la terapia la
ayudaba, le serva, que estaba mejor, que comprenda y correga muchas cosas, pero no la cuidaba;
as como el padre deca de palabra que los hijos eran su mayor tesoro, pero tampoco los cuidaba en
los hechos.
Conclusiones
Este caso presenta las caractersticas observadas anteriormente y sealadas en la introduccin:
un estado melanclico permanente, con dificultades crecientes en el entorno. Imposibilidad de
mantener las parejas, malestar con compaeros y jefes de trabajo; transfiriendo pena hacia ella,
pero hacindoles muy difcil salirse del vnculo sadomasoquista que quedaba establecido con ella.
Cuando Susana se sinti sometida o perdida, intent retener al primer novio con una actuacin
de tipo histrico, quedndose tirada en la calle, pero fracas, pues ese novio ya no quera saber ms
de ella. Fallida la actuacin, aparece el intento somtico con la familia y el segundo novio, pero ni
la amenaza de muerte a travs del diagnstico de malignidad, logra hacerlos modificar las
decisiones: el novio la deja, el padre ni siquiera viene desde el interior a verla durante su
intervencin y tratamiento -aunque s la madre-. Se evidencia aqu la tercera de las caractersticas
que mencionramos al comienzo con respecto al entorno de ciertos pacientes jvenes con cncer: la
posible muerte no moviliza demasiado.
Aparece la falta de narcisizacin por parte de los padres: una vez establecido el diagnstico,
stos se inquietan, pero quizs no lo suficiente. Es la madre poltica la que acta, la cuida en su casa
luego de la intervencin quirrgica; pero la misma no estaba investida de gran significacin,
aunque probablemente haya representado un continente importante.
En Susana, no se puede afirmar la existencia de pensamiento operatorio, tal como lo describe P.
Marty, o por lo menos sali muy rpidamente de l. Si bien estaba en una carrera desorganizativa:
fracasado el peldao de las actuaciones (quedarse tirada en la calle hasta que la recogen), baja al
peldao de una grave manifestacin somtica (cncer), que tambin fracasa, no llega en cuatro aos
a culminar la desorganizacin. Podamos esperar, si el descenso ya no se detena, que pasara al
ltimo peldao inferior: la muerte; sin embargo, busca ayuda en la psicoterapia, y lentamente, con
dificultades, avances y retrocesos, como en cualquier proceso psicoteraputico, emprendi el
ascenso de los peldaos hacia lo vital.
Desde el inicio de la psicoterapia hizo asociaciones, traa sueos, vinculaba su enfermedad con
determinado acontecer histrico e incluso con una persona indudablemente significativa en su vida:
el padre.
Evidentemente que las construcciones fueron avanzadas por la terapeuta y expuestas una vez
percibida cierta madurez en la paciente. Seran representaciones de la terapeuta y no de la
paciente? No cabe duda que de la psicoterapeuta lo son, pero podemos afirmar que no lo son
tambin de la paciente? Susana no las tom? no se agarr de tal peldao?
No podemos estar seguros de qu va a suceder y tampoco sera conveniente pretenderlo. A casi
cuatro aos de psicoterapia, no ha habido ningn esbozo de recidiva, aunque sera apresurado
hablar de "cura", ya que la oncologa mdica habla de cura luego de cinco aos de vida
asintomtica. Pero, cuatro aos de sobrevida sin recidivas, en una paciente joven con cncer de
vejiga, no es poco tiempo. Y si la carrera desorganizativa no se detuvo, por lo menos no presenta la
rapidez descendente que exista cuando inici la psicoterapia.
Adems, hay algo de lo que s podemos estar seguros: el psicoanlisis no le ha hecho dao, al
contrario, a pesar de la depresin constante vive mejor; ha logrado aquello que le preocupaba
inicialmente: mantener una pareja, mejorar en el trabajo, tener un hijo. Por otra parte, el analizar y
comprender una serie de factores de su vida, hace que sus relaciones en general hayan mejorado,
que sus demandas no sean tan exigentes; de este modo, logra una continencia mayor que la que
obtena antes y as resulta fortalecida; es decir, aquel maternaje que buscaba de manera compulsiva,
no lo encuentra, pero ya no busca lo imposible, es as que obtiene algunos aspectos reales de
maternaje que en cierto sentido la satisfacen.
A continuacin podramos preguntarnos si todos estos logros, la mayor continencia obtenida a
travs del mejoramiento de relaciones no la habran ayudado a reorganizarse slidamente y subir
los peldaos que tan rpidamente haba bajado.
Convendra recordar aqu las ideas de Freud con respecto a un vnculo entre la ambicin y la
megalomana, con el erotismo urinario, al que asociaba la enuresis de algunos pacientes.
Tal hiptesis se ajustara adecuadamente al padre de Susana: cul podra ser la respuesta de un
nio de dos aos, impotentemente sometido a ser mojado-orinado por su padre con baldes de agua
fra y al que adems no percibe merecedor de mam esa persona generosa y trabajadora a la que
ayuda desde temprano? Quizs la respuesta fuera el desarrollo de una fuerte ambicin: la de algn
da estar omnipotentemente en el sitio paterno y ser l quien mojara-"meara"***** a los dems.
Pero la ambicin es tan poderosa que lo destruye, lo deja impotente, castrado; tan "importante"
querra ser que para ello se queda dnde est con un entorno y un s mismo derrumbado. No puede
venir a Montevideo a competir donde indudablemente estara mejor econmicamente, lograra
algunas ambiciones, podra estar con sus hijos.
Dice R.A. Grus (1974) en un trabajo sobre "El erotismo urinario": "Podramos comprender la
renuncia a la competencia como un crimen edpico". Y agrega citando a Freud: "Al satisfacer su
deseo de apagar el fuego con su orina el hombre se siente dios. Piensa que como los dioses, puede
satisfacer todos sus deseos. Cumple de esta manera con su ambicin de grandezas, aunque niega la
castracin a la que est sometido por su megalomana".
En Susana, ya hemos tratado de mostrar la conexin entre el trastorno de vejiga de su padre y el
de ella, tambin hemos constatado la ambicin y megalomana ("...tener superpoderes... ser
hermosa... tener mucho dinero..."); y tambin observamos que la ambicin desmedida de dominio
omnipotente, la haca perder trabajos, novios, amistades. El ir revisando que por esta ambicin del
todo poda no darse el derecho a tener las partes, le ha permitido ir aduendose de algunos poderes
que s poda tener: pareja, un hijo, logros materiales y laborales, poder de comprensin de s misma
y los dems a travs de la psicoterapia.
Podramos preguntarnos por qu el cncer de vejiga y no una enuresis u otro trastorno unirario.
Por ahora, creo que la respuesta que podemos aproximar, tiene que ver con la intensidad de los
afectos contenidos en Susana. Su orgullo es profundo como para hacer una enuresis: si movilizaba
tan poco con la fundamentacin lgica y verbal de venir todos a Montevideo, con la actuacin de
quedarse tirada en la calle, necesitaba de algo ms importante, ms poderoso: un cncer; y aun as...
era tan pequeo su poder de movilizacin! Adems, ya hay una enuresis en la familia (la del padre)
que no es tratada. Otro integrante enurtico o con alguna enfermedad urinaria menor, seguramente
pasara inadvertido, sin tener ningn poder dentro del sistema familiar.
Citando nuevamente a R.R. Grus: "Se podra pensar que un enfermo del aparato urinario tendra
una alteracin en su capacidad de "excretar"* aquellas ideas que no puede materializar... Una
insuficiencia urinaria representara la incapacidad del yo para distinguir entre lo ìdeal' y lo
`posible' y poder renunciar as al ideal ìmposible' o a aquellos aspectos del ideal que son
ìmposibles' de materializar... John Huss que impresion al "Hombre de los lobos", por ser incapaz
de humillarse, de resignarse, para salvar su vida, conserv su orgullo y pereci en la hoguera".
En prrafos anteriores, hemos hecho un paralelismo entre la problemtica de vejiga de Susana y
la de su padre, podemos aceptar el carcter txico de la orina y la necesidad de eliminacin de la
misma; vimos que ambos tenan prdidas: uno de orina y otro de sangre, ambos elementos lquidos.
Estos dos seres melanclicos, con motivos suficientes para haber llorado mucho, no lo han hecho y
quizs lo hace hoy el padre mediante el alcohol y la orina y ayer Susana con las hematurias.
Recordemos que la misma paciente seal que antes de iniciar la psicoterapia nunca lloraba y
ahora, lo ha hecho permanentemente desde hace tres aos y medio. La psicoterapia no habr dado
un sitio donde "excretar" una toxicidad que haba que eliminar? No habr canalizado el llanto por
un sitio ms adecuado? El haber abierto las compuertas para la expresin de los afectos en el rea
psicolgica, no los canalizar para que no surjan por la va somtica? No da la psicoterapia la
posibilidad de distinguir entre lo "ideal" y lo "posible" al decir de Grus?
Susana no se ha psicotizado, que es lo que muchas veces se cuestiona como riesgo del
tratamiento psicoanaltico de pacientes con manifestaciones somticas; y aunque se psicotizara no
habra ms posibilidades de accin que frente a la muerte causada por el cncer? Aunque se
produjera una recidiva no habran bien valido estos casi cuatro aos de vida con logros y sin
amputaciones?
La paciente luego de la intervencin quirrgica fue tratada con medicacin oncolgica, si cura
podemos afirmar que fue debido slo a la medicacin, cuando inicia la psicoterapia casi
simultneamente? Indudablemente, no podemos afirmar que sin psicoterapia no hubiera podido
evolucionar somticamente del mismo modo, pero tampoco podemos demostrar lo contrario.
Si falleciera o tuviera una recidiva de cncer en pocos o muchos aos podramos deducir que el
psicoanlisis no sirvi, que fracas? Acaso le vamos a pedir al psicoanlisis lo que no le pedimos
a la medicina: la inmortalidad? Si la medicina debe contentarse con postergar la muerte y llevar
alivio esto no debera ser vlido tambin para la Psicosomtica Psicoanaltica?
Nunca vamos a lograr la certeza de curacin, como dice la misma paciente: "siento que nunca
voy a estar totalmente curada, pueden surgir otros tumores; esta inseguridad va a estar presente
pero no me va a molestar". Lo esencial que falt o estuvo y dej de estar ya no lo va a encontrar, lo
importante es poder vivir mejor, aun con la falta; del mismo modo sucede con la enfermedad
llamada cncer: el que la tuvo, habiendo resultado amputado o no, siempre vive una carencia, una
falla permanente, un algo pendiente. Lo importante es aprender a convivir con tal sentimiento, sin
que interfiera demasiado en el transcurso de la vida.
Hoy Susana se enfrenta al desafo de darle a su hijo lo que no recibi. A pesar de la similitud
aparente del modo de llegada al mundo de ella y su hijo, existen diferencias a rescatar y que ella
misma se est encargando de acentuar: su pareja ya no es como la de sus padres, est en anlisis,
cuida de su hijo y de s misma. A travs de estar preparndose para demostrarle a su hijo que l no
le viene a "sacar", sino a dar tambin, que no va a ser una limitante, sino que ella va a poder seguir
desarrollndose como mujer, puede ir simultneamente desculpabilizndose en parte, de lo que ella
durante tantos aos carg: de haberles sacado con su nacimiento, juventud, salud y desarrollo a sus
padres.
Para terminar, podramos efectuar una reflexin ms acerca del por qu cncer y no otra
enfermedad. Para ello recordemos dos caractersticas importantes de esta enfermedad. Primero a
nivel del ser que la padece se establece una lucha interna de particular intensidad: clulas de un
mismo individuo, batallando contra clulas de la misma persona, medicamentos que matan para
tratar de dar vida, el sujeto duda si "entregarse" a la muerte o seguir "peleando" por la vida, el
sistema inmunitario que se fortalece y lucha o se debilita y se deja vencer. Segundo, la clula
cancerosa es una clula narcisista, ambiciosa, se autorreproduce sin lmites, sin respetar leyes,
invade a sus clulas vecinas con el afn de desarrollar un todo -tumor-, independiente del resto del
organismo. Pero ese objeto tumor, tan poderoso, encierra en s mismo la impotencia y loa paradoja
del poder autodestructor: cuando vence, muere.
As llegamos a que en Susana haba una fuerte lucha pasional, con los dems y en s misma,
como pasionales fueron las luchas observadas en sus progenitores, entre ellos, con los dems y de
cada uno consigo mismo. Donde indudablemente, lo agresivo estaba mezclado con lo sexual, las
ms de las veces al servicio de Tnatos ms que de Eros. Narcisista, ambiciosa, como su pap y
quizs de su pap , con la ambicin de poseerlo en un doble sentido: introyectado, a travs de la
identificacin, de ser como l; y ser la mujer de l, trarselo con ella, hablar de igual a igual, pero
sin tener que renunciar a nada. Deseos de crecer, venir a Montevideo a estudiar y trabajar, pero no
separarse de los padres; ambicin de dominar, manipular a los dems, pero sin quedarse con un
reino vaco.
La capacidad de resignacin adquirida en el proceso psicoteraputico, la realizacin del duelo
por aquellas partes del objeto que han de ser abandonadas para obtener un objeto real (pareja,
trabajo, hijo), para hacer posible la materializacin de algunas ambiciones, coincide con la
"resignacin" necesaria de las clulas tumorales ante la medicacin y el sistema inmunolgico para
volver a ajustarse a determinadas normas de convivencia con sus vecinas. Clulas tumorales que
deben aceptar la "herida narcisista" de reconocer que la medicacin es ms poderosa, o tiene ms
"razn" que ellas; para que la mejora se haga posible, slo si la clula, abandonando la "ambicin"
de dominar al todo, logra una ambicin aparentemente menor: la de seguir existiendo.
* Psicloga. Unidad de Psicosomtica. Ctedra de Psiquiatra.

Departamento de Oncologa. Hospital de Clnicas. Fac. de Medicina. Universidad de la Repblica.
Uruguay.
** Una revisin ms detallada aparece en Garca de Via, A.- Etude critique de la thse dite
psychosomatique du cancer. Tesis de licenciatura. Universidad Catlica de Lovaina. Facultad de
Psicologa y Ciencias de la Educacin. Blgica, 1980.
*** Esta es otra caracterstica habitualmente encontrada en los pacientes de cncer: generalmente
hay como antecedente, un ser significativo, idealizado, (familiar o no) que falleci de cncer.
**** Segn Guarnieri (1970) "vejiga" o "vejign" significa "tonto, cndido en extremo". En la
lengua francesa posee similar connotacin: "Prende des vessies, pour des lanternes, se tromper
grossirement" (Dubois,1977).
***** "Mear" proviene del latn "mejare" que significa "mojar" (Corominas, 1967).
CAPITULO VI
SUSANA: UNA PACIENTE CON CANCER
LIC. ALICIA GARCIA DE VIA *
Introduccin
En el ao l975, particip de cerca del diagnstico y evolucin de cuatro personas afectadas de
cncer a las que de distinto modo estaba vinculada. Este hecho me impact: en primer lugar por
tratarse de gente de mi misma generacin -todos menores de treinta aos en aquel entonces-; y en
segundo lugar por la cantidad, cuatro personas conocidas, enfermos de cncer simultneamente, era
bastante y atemorizaba.
En esa poca, aqu en Uruguay era casi sacrlego, por lo menos en el ambiente mdico,
preguntarse acerca de si lo psicolgico poda ocupar algn lugar en el desarrollo y/o evolucin de la
enfermedad y mucho menos en la etiopatogenia. Sin embargo, el conocimiento de estas personas y
su entorno, me permiti captar algo en comn entre ellos, lo cual me llev a desarrollar varios
rdenes de reflexiones.
l. De las cuatro personas hubo tres que murieron. Dos fallecieron rpidamente de su cncer y
otra muchos aos despus debido a un derrame cerebral (curada de su cncer desde el punto de
vista mdico). La cuarta persona vive an.
2. Los tres que murieron eran personas en las que se observaba -aun antes de declararse la
enfermedad- que vivan en constante malestar, psquico y tambin fsico -dolencias menores-; de
trato difcil, creaban problemas, incomodidad y malestar donde estuvieran, generando a veces
intenso rechazo. Este rechazo estaba relacionado a que despertaban en los dems sentimientos de
rabia para con ellos o lstima, o sometimiento por tener que tenerles lstima. Tales sentimientos
podan darse todos juntos o en forma alternada o predominando unos sobre otros.
El que an vive, coincida con esta descripcin, pero desencadenada a continuacin de un
episodio concreto del que esta persona fue protagonista. Es decir: los tres primeros parecan haber
"funcionado" as desde haca muchos aos, quizs desde siempre; mientras que el ltimo estuvo en
dicha situacin luego del acontecimiento mencionado, por el cual fue objeto de mltiples ataques
narcisistas, desde afuera y probablemente desde s mismo.
3. Las reacciones del entorno frente a estos cuatro cancerosos variaban y eran significativas. Por
supuesto que los diagnsticos afectaban, que la mayora de las personas vinculadas a ellos
manifestaban su horror ante tales diagnsticos, la "injusticia" debido a la edad, etc. Sin embargo
haba una diferencia entre los tres fallecidos y el que vive. En el ltimo esa manifestacin de horror,
de desesperacin frente a la muerte inminente, pareca ms real, coincidiendo con el verdadero
sentimiento, principalmente de parte de la familia directa del paciente y sobre todo de su madre.
Mientras que en el caso de los tres primeros, ms all de lo manifiesto, sus muertes parecan no
importar demasiado a nadie, salvo a unas pocas personas en el caso del que muri ltimo. Esta falta
de coincidencia entre lo expresado y lo latente inclua, probablemente en primer lugar, a los
familiares ms directos, principalmente padres.
Indudablemente tal observacin puede resultar acusatoria, culpabilizante, pero
psicoanalticamente sabemos que los vnculos consisten en una interrelacin y cuando de
inconsciente se trata, no es la voluntad conciente la que est en juego. De ningn modo esto
pretende caer en el simplismo de acusar, afirmar que uno tena una madre y/o padres ms deseosos
de su vida que los otros, pues tambin estos padres tenan una historia, un inconsciente, sus propios
aspectos melanclicos, sus conflictivas narcisistas, sus culpas no resueltas, entre otros factores
explicativos de su comportamiento. Puede alguien dar si no posee? Puede querer si no fue antes
querido? Es decir, pueden los padres narcisizar, si ellos mismos no fueron a su turno narcisizados?
Como se podr ver, estas pocas observaciones no alcanzan para explicar el por qu de la
enfermedad, puesto que si estamos hablando de personalidades narcisistas, melanclicas,
sadomasoquistas, sabemos que no todas ellas enferman de cncer, o tambin las encontramos en
otras enfermedades con expresin predominantemente somtica y/o psquica. De todos modos,
aunque estas observaciones no alcanzan para explicar la enfermedad, s son suficientes para
estimular su investigacin. As como en medicina el observar una alta *correla cin entre
fumadores y portadores de cncer de pulmn no llega a ubicar al cigarrillo como nico causante de
aquel, dado que hay grandes fumadores que no enferman de dicho cncer y no todos los pacientes
de cncer de pulmn fueron fumadores, esta correlacin es ms que justificativa para lanzarse a
investigar la incidencia del cigarro en el cncer pulmonar.
Revisando posteriormente la bibliografa al respecto, encontr que mis observaciones no eran
nuevas. Ya Galeno haba sealado que las mujeres melanclicas eran ms propensas al cncer que
las de tipo sanguneo; y al menos desde all en adelante se han sucedido las observaciones que han
ocupado a diversos autores, incluso de orientacin psicoanaltica como Bahanson, Booth, LeShan,
Chiozza, y otros.**
Los obstculos metodolgicos que plantea la investigacin desde una perspectiva psicosomatista
y psicoanaltica, son importantes y mltiples; de ellos slo destacar aquel que pretende integrar el
aporte del estudio psicoanaltico individual (cualitativo profundo), que de por s lleva aos, con la
necesidad estadstica de cuantificacin de casos. Aunque lenta, esta investigacin est en marcha y
ser objeto de futuras publicaciones. Por el momento me contentar con la presentacin de un caso,
lo que all se vio y se trabaj psicoanalticamente, la situacin actual del mismo y lo que entiendo
son los logros psicoteraputicos.
Derivacin de Susana
Se trata de una joven soltera, de veintitrs aos, que me es derivada por su mdica oncloga.
Esta ltima dijo haberse "asustado" frente a la juventud de la paciente con diagnstico de
neoplasma de vejiga (el cncer de vejiga es uno de los ms crueles en la mujer con respecto a la
genitalidad, ms an que el cncer de ovarios o tero) y a la actitud desconfiada de la paciente
intentando leer su ficha "al revs", en poder de la doctora.
Dicha profesional no le explicit el diagnstico, salvo que tena "unos plipos" que haba que
extirpar porque podan "volverse malignos" y que luego deba seguir una serie de aplicaciones. Dos
meses despus de la intervencin, con una anatoma patolgica que mostr un carcinoma papilar
grado I, la doctora, no sabiendo qu hablar con la paciente, le sugiere ver a una psicloga y Susana
acepta.
Primera entrevista
Susana es una joven bonita, con buena presentacin en su arreglo personal, dejando traslucir
rasgos de coquetera femenina.
Comienza diciendo: "haba pensado ver un psiclogo, pero no por la enfermedad, sino por otros
motivos: me pele con mi novio despus de dos aos de noviazgo y me molesta mucho mi madre,
me fastidia".
Su madre -al momento de la entrevista- de treinta y ocho aos y su padre de cuarenta, se casaron
porque la madre haba quedado embarazada de ella a los quince aos. Es seguida por un hermano
varn y luego una mujer.
Sus padres se llevaban mal, aunque en los ltimos aos, la relacin parece haber mejorado. La
que siempre trabaj fue la madre -haciendo limpiezas-, el padre hace slo dos aos que tiene un
trabajo fijo en un lugar del interior del pas con pocos habitantes. All reside el matrimonio y la hija
menor. El dilogo familiar era casi inexistente, al padre slo se lo poda escuchar, el cual sola dar
extensos "sermones".
Consult enseguida que tuvo hematurias, estimulada por las compaeras de trabajo, a quienes
comunic, antes que a nadie, los sntomas mencionados.
Vive sola en Montevideo, es empleada de un comercio y ha intentado estudiar, dentro y fuera de
la universidad, distintas disciplinas en el rea humanstica, pero en ningn lado termin un ao
completo.
Finaliza la entrevista insistiendo en que su madre "siempre fue pesada, pero me molesta que
estn ms cariosos ahora que estoy enferma". "Cuando me operaron me cuid mi suegra, viv en
la casa de mi novio y despus l me dej porque me encontr en un bar con un muchacho". Tenan
buenas relaciones sexuales, pero muchos desencuentros, malentendidos y celos mutuos, adems
"me siento inferior a l, lo admiro y lo envidio por lo inteligente que es".
Los datos ms relevantes de la historia de Susana
Segn un recuerdo inicial de la paciente, sus padres nunca fueron cariosos, "recin cuando me
vine a vivir a Montevideo, mi madre me empez a saludar con un beso" (fue la primera de los
hermanos en venir a la capital a estudiar y trabajar); y "cuando me enferm, mi madre me dijo que
se arrepenta de no haber sido ms cariosa conmigo". Ms avanzada la psicoterapia, va a recordar
acontecimientos gratos de su infancia, salidas de ella sola con sus padres, mientras el hermano que
le sigue era muy pequeo; y la afirmacin de su madre de que ella era la "preferida" del padre.
Los padres de Susana se agredan de modo intenso fsicamente, "mis hermanos y yo nos
encerrbamos en el bao a llorar", "mi padre sala mucho y llegaba tarde".
Como se pudo apreciar la paciente pertenece a una familia de muy bajos recursos. De nia
vivan en una vivienda muy modesta, de dos piezas, donde una funcionaba como dormitorio de los
padres y la otra para los tres hermanos. Asociado a esto "no tena claro cmo eran las relaciones
sexuales, escuchaba a mis padres y no me poda dormir, despus, como a los doce aos, trataba de
mirar, me excitaba y me masturbaba". "Me senta incmoda cuando llegbamos de la escuela y
tenamos que esperar afuera, era muy frecuente, ellos estaban acostados". Luego la familia se
traslad a la vivienda actual con expectativas, fomentadas por la madre, de cultivar la tierra y criar
animales, pero todo se ha estropeado, la vivienda se ha deteriorado, se llueve, los cultivos dejados
por el anterior morador se transformaron rpidamente en matorrales de hierbas silvestres. Susana
tiene hoy un hbitat superior al de sus padres.
Adems del novio que la abandon durante la enfermedad, tuvo un novio anterior por el que fue
abandonada por la misma razn que el ltimo: celos. En dicha oportunidad, das despus de la
separacin, corre bajo la lluvia, se cae y permanece tirada. A consecuencia de ello es internada y
vista por psiquiatra al que "le menta, pero dudaba si menta o no". El psiquiatra se dirige a sus
amigas y manda llamar al ex-novio, el cual concurre pero explicita la irrevocabilidad de la decisin
tomada.
Al poco tiempo de iniciada la psicoterapia, se ennovia, producindose los mismos
inconvenientes que en los noviazgos anteriores, referidos a celos mutuos, pero esta vez analizados y
sorteados como obstculos al encuentro. A los dos aos y medio de iniciado este vnculo, la pareja
estaba plantendose legalizar la unin, a travs del casamiento -ya tenan un ao de convivencia-,
cuando queda embarazada y se casan, con lo que, en ciertos aspectos, la paciente repite su propia
historia.
Algo acerca del padre de Susana
El padre de la paciente es alcohlico desde hace varios aos y "tiene problemas de control de
esfnteres". Comenz a trabajar desde muy nio para ayudar a su madre, pues su padre no trabajaba
(como ms tarde lo repite l mismo en su propia familia). Este ltimo era muy duro con l "ya
desde los dos aos cuando lloraba le tiraba baldes de agua fra". Posteriormente repite como padre
la pareja parental, donde la que trabajaba era la mujer, pero en este caso hay un cambio en lo
referente a los castigos fsicos, ya que son l y su mujer los que agredan a Susana y sus hermanos.
Este padre ha sido contradictorio permanentemente con sus hijos, en su discurso verbal o entre
este y las actitudes. Les deca que eran el mayor tesoro que tena, pero tambin se preguntaba
"cundo se iran de una vez por todas". De modo habitual ha celado a su mujer con sus propios
hijos: se molesta si sta desea venir a visitarlos; cuando estos los van a ver, no concurre a la hora
del almuerzo -cuando podra hacerlo-, sino a cualquier hora; y la esposa, las ms de las veces
renuncia al encuentro con sus hijos, para evitar su enojo.
Cuando eran nios, la poca fruta que haba era para el padre, la madre les deca que "los
hombres tienen el estmago ms grande".
Finalmente, no concurri al casamiento de Susana, aduciendo obstculos menores.
Lo observado y trabajado durante casi cuatro aos de psicoterapia psicoanaltica
En Susana, como se observa en la mayora de los pacientes de cncer, se detecta una profunda
tristeza melanclica. Casi nunca ha trado sueos o temas gratificantes, alegres; an cuando relata
logros -que los ha tenido-, son ms percibidos por m que por ella; pone el nfasis en lo que falta,
fue inoportuno, no sali bien, los tropiezos. En varias oportunidades he debido sealarle que
frecuentemente recae sobre m el mostrarle el lado positivo, alentador, vital de la situacin que ella
no puede apreciar.
A los pocos meses de iniciada su psicoterapia, comenz a lagrimear en algunos momentos de sus
relatos -"antes nunca lloraba"-; y no ha dejado de hacerlo hasta el presente. Es casi inexistente una
sesin, en la cual por lo menos en algn instante no haya llorado.
Contratransferencialmente, los sentimientos que en m ha despertado, han sido -con relativa
frecuencia- intensos, como lo son tambin en su entorno social (compaeros de trabajo, novios,
familias de stos). Mucha pena a veces, sintindola muy frgil y desprotegida; en otras
oportunidades, deseos de abandonarla, de echarla o de que se vaya; relacionados probablemente a

sus impulsos destructivos, masoquistas. Y cario, admiracin, sentimientos de que "ella vale la
pena", por los esfuerzos que ha hecho con tanta corriente en contra a lo largo de su vida, porque los
logros y mejora psicofsica se observan cuando predominan los deseos de vivir, que por supuesto
tambin estn presentes.
Indudablemente, esta intensidad de sentimientos, se corresponde a lo que transfiere, donde por
momentos soy una figura idealizada que la ayud a salir de la enfermedad: "yo soy una prueba de la
realidad de la psicosomtica, dije el otro da en una reunin", pero a la vez y por lo mismo, muy
persecutoria, pues ha fantaseado que dejar la terapia podra significar enfermarse y quizs morir.
"Me preguntaba por qu tena que contarle todo a Ud., hasta lo ms ntimo, le pegu a la pared y
me qued la mano machucada". Fue tan dura la experiencia de dependencia parental, que huy
temprano del hogar, pero no estaba preparada para la soledad que ello aparejaba, por lo que siente
necesitar la psicoterapia, donde encuentra compaa, proteccin y vitalidad, pero a la vez la vive
como sometimiento; dndome simultneamente un inmerecido placer voyeurista presente en ella
(recordemos los intentos de observar las relaciones sexuales de los padres, la ansiedad de la mdica
oncloga al percibir los esfuerzos de Susana por leer la ficha mdica al revs y otros ejemplos tales
como seguir al novio, sin que ste lo supiera u observar a distancia los movimientos de alguna
persona significativa).
Narcisstica y melanclicamente anhela una situacin ideal o ser ideal: ella, padres, sociedad. Si
nunca existi tal idealizacin o tuvo y perdi resulta difcil definir. Ese padre narcisista, frgil no
permiti nunca a su esposa darse el lugar de madre para investirla narcissticamente, por lo que
permanentemente Susana buscaba madres adoptivas en suegras, compaeros de trabajo, novios,
terapeuta? Lo permiti durante un perodo? La paciente lo vivi como si lo hubiera permitido,
por lo que pudo acceder a ciertos rasgos histricos que hicieron viable el anlisis?
Tuvo un sueo que entiendo contiene esta situacin nodular: "Unos hombrecitos iban con
carretillas al Palacio Legislativo y se llevaban pedazos de mrmol. El palacio que fue construido
tan imponente, haba algo chiquito que lo estaba destruyendo de a poco". Por las asociaciones de la
paciente surga que esto chiquito que destrua algo importante, hermoso, poderoso, representaba el
cncer destruyndola a ella, pero tambin al pap que destrua con sus actitudes y contradicciones
el tesoro que le dijo que ella era, frustrando el poder que crea haber alcanzado al ser la preferida.
En cuanto al vnculo entre su enfermedad y el padre, hay varias frases significativas: "Cuando
hablamos de mi padre, pens que haba relacin entre mi enfermedad y mi padre. Mi enfermedad
fue enseguida que plante venir a vivir todos juntos a Montevideo y mi padre fue el nico que dijo
que no. Enseguida me puse plida, con vmitos, diarrea y al da siguiente tuve la primer
hematuria".
La paciente buscaba ser el centro, traer a todos en torno a ella, narcissticamente ser "el Palacio
Legislativo", tener el poder de atraccin a su alrededor que tena su padre; probarlo una vez ms; si
era el tesoro que le haba hecho creer que era, l deba estar dispuesto a asumir algn costo por los
hijos. Sin embargo, nuevamente el padre se niega a postergarse por ellos y otra vez el costo corre
por cuenta de los hijos.
Desde un punto de vista racional, la propuesta de Susana era vlida: haba dos hermanos
trabajando en Montevideo, viviendo solos y separados. El padre, a travs de su traslado, poda
obtener aqu un ingreso similar o mejor en otro empleo por lo que, aunando esfuerzos, podan vivir
juntos y econmicamente mejor. Pero donde estaba, se senta "ms importante" y a ello no estaba
dispuesto a renunciar por sus hijos.
El Palacio Legislativo, el lugar de la produccin de leyes, tambin representara la ley, el padre.
Ese hombre quizs "imponente", seductor de Susana en otra poca, que haba impuesto leyes, que
ahora son cuestionadas, destruidas, invalidadas por algo chiquito: el alcohol de cada da que lo va
destruyendo y por el que va perdiendo autoridad.
Tambin hay un sueo que puede vincular a su padre y la enfermedad: "Un bebito lastimado, en
los rganos genitales o el ano, le sala mucha sangre, alguien lo haba lastimado o violado. Haba
una pareja, el hombre a veces era una mujer y me amenazaba a m con un cuchillo, sera con l que
habra lastimado al bebito. Le romp el cuchillo, era fcil, no tena punta". Susana asocia
inmediatamente este sueo a su enfermedad, las hematurias.
Es un sueo, como el relatado anteriormente, cargado de intensos impulsos tanticos; el bebito
resulta sumamente agredido, violentado, por un cuchillo-pene, agresivo pero frgil, que ella logra
romper. Aqu aparece la ambivalencia frente a la figura paterna, sentida fuerte, intransigente,
dominante, dice "no", se impone y somete; pero a la vez se la vive frgil: dependiente del alcohol,
sufre de incontinencia, probablemente de impotencia, no puede dejar un trabajo que siente que le da
importancia, cuando desde afuera visto, objetivamente es poca cosa. Un padre-pene-cuchillo, que
en algn momento sedujo: excitacin con las relaciones sexuales, daba consejos interesantes,
valoraba a travs de la palabra; pero en determinado momento todo se fue volviendo frgil, hueco,
contradictorio y confuso.
"Mi padre deca que la satisfaccin de un padre es que los hijos lleguen a ser ms, pero tambin
deca que l no era nada. No me gusta que diga eso, hay una falsa humildad que yo tambin la
tengo" (nuevamente el Palacio Legislativo: imponente, fuerte, de mrmol; destruido lentamente por
unos pequeitos). Y en otra oportunidad: "Me pareca que al llevarnos tan poca diferencia de edad
con mi pap, bamos a parecernos y hablar de los mismos temas y ahora me parece al revs, cada
vez tengo menos en comn con l; pareca menos la diferencia de diez a treinta aos, que de veinte
a cuarenta".
Indudablemente, a travs de un caso, no vamos a llegar a una vasta explicacin del por qu un
cncer y de vejiga; de todos modos, hemos manejado algunas hiptesis que por lo menos hasta
ahora no han sido invalidadas. Asimismo, que dichas hiptesis pudieran ser vlidas para este caso,
no nos conduciran de ninguna manera a extenderlas como acertadas para cualquier paciente con
cncer de vejiga; sin embargo, podramos utilizarlas como instrumento de investigacin y anlisis,
al abordar un paciente que padeciera tal enfermedad.
La paciente tena -al menos-, dos deseos inconscientes de gran intensidad: acceder al padre,
emparejarse con l, hablar de igual a igual, desde una conflictiva edpica; e identificarse con su
padre, gozar de los beneficios narcisistas de los que se lo percibi gozar y que tanto la hicieron
sufrir. Postergada siempre para entrar en la casa, para aproximarse a la madre, para comer fruta; en
algn momento deba corresponderle a ella ocupar tal sitio, lo cual intent con los novios, algunos
compaeros de trabajo y conmigo.
El cncer aparece como un intento tan tico de realizar tales deseos, lo que en parte logra, pero a
travs de lo destructivo. Se empareja con el padre, habla de igual a igual: ambos con sufrimiento de
vejiga, l perdiendo orina y ella sangre; el padre que haca tiempo no le deca que la quera, cuando
se enferma se lo dice, "dej de tomar cuando me enferm, hizo una promesa, pero este fin de
semana vino borracho y ensangrentado, se pele".
Tambin logra parcialmente convertirse en centro, que se preocupen por ella, que se movilicen.
Pero quizs no lo suficiente. Ni siquiera aquellos de quienes lo esperaba; no olvidemos que una vez
intervenida, fue la madre del novio quien la cuid y la promesa del padre de dejar el alcohol dur
poco.
Pocas enfermedades concentran en s mismas simultneamente, las siguientes caractersticas que
se observan en el cncer:
a. Gran carga tantica, el diagnstico encierra la sentencia de muerte.
b. Intensidad de sentimientos sadomasoquistas, prolongados en el tiempo, tanto en el paciente
como en el entorno: sufrimientos, degradaciones, agresiones, sometimientos, fuertes y permanentes
durante el proceso de enfermedad.
c. Gran intensidad de poder y rebelda, da tiempo a la accin medicamentosa, sta es
poderosa y agresiva, pero en general termina por ser vencida.
d. Fantasas de omnipotencia narcisista tan tica: prever la propia muerte, presenciarla,

organizarla, lograr algo deseado con ella o, al mostrar su inminencia intentar -las ms de las veces
fallidamente- retener un objeto que amenaza abandonar (muchas decisiones resueltas suelen
postergarse por la aparicin de la enfermedad). O venganza contra ese objeto supuestamente
abandonante que por la enfermedad del paciente interrumpe el abandono, logrando as el canceroso
transformarse en abandonante en lugar de sufrir pasivamente el abandono. Pero sto con su propia
muerte.
Todas estas caractersticas se corresponden con la personalidad de Susana y quizs con la de
muchos de nosotros; pero lo significativo que impacta en los pacientes de cncer y sobre todo en
los ms jvenes, es la intensidad de las mismas.
Tambin podemos preguntarnos por qu dicha intensidad y considerar que quizs est
relacionada con la de las experiencias infantiles: no fue una sola vez la que esper fuera de la casa
una vez a que los padres terminaran sus relaciones sexuales, fueron muchas; no vio a sus padres
pelearse un par de veces, sino que los vea frecuentemente y con gran vigor, donde lo sexual y lo
agresivo estaba muy mezclado. Su padre seductor le llevaba pocos aos. Tampoco fue en una sola
oportunidad que vio al padre comer fruta y sin poder hacerlo ella, cuando tambin le gustaba, sino
que era la ley constante.
Su madre permanentemente los releg por el padre y tambin se releg a s misma; lo que la
carg de profundos sentimientos de culpa: se le hizo saber que por su nacimiento la madre dej de
estudiar y que perdi la dentadura por los embarazos, entre otras prdidas. La pareja parental no
prosper, slo se fue degradando y se le adjudicaba la responsabilidad a los hijos, que al ser varios,
demandaban tiempo y gastos.
Las clulas malignas, destructivas, funcionan en el organismo, como el padre a nivel familiar,
invadiendo sin lmites, egostamente, sin respetar. Las clulas ms sanas a veces se defienden,
reconocen la malignidad de las otras y las aplacan, las limitan, no las dejan avanzar, pero otras
veces estn debilitadas o quiz s confundidas y les falta el egosmo vital suficiente como para no
dejarse invadir; no se dan su sitio, no limitan la omnipotencia destructiva de las otras. As pareca
funcionar la madre: no poda poner lmites a la invasin del padre, tena ideas constructivas, tales
como cultivar, criar animales. Pero permanentemente se dejaba invadir por las demandas del
marido, no de los hijos, sin reivindicar un egosmo vital para ellos y para s misma: "me molesta
que mi madre con mi padre no reacciona, en vez de enojarse con l, nos lo dice a nosotros".
Otra posible vertiente de la enfermedad de Susana, es el nico antecedente significativo de
cncer: la abuela paterna. Mujer omnipotente y admirada por emprendedora y masoquistamente
"sufrida". Trabaj hasta muy avanzada en aos y con esfuerzos, cuando supo que tena cncer (de
esfago), se sac fotos las reparti y decidi que uno de sus nietos fuera a vivir a su casa.***
Con ella, el padre de Susana tambin se habra "emparejado": trabaj desde chico para ayudarla,
porque no lo haca su propio padre. Por ella habra sido seducido, dado que no lo agreda como lo
haca el padre con los baldes de agua fra. De tal manera Susana, intenta fantasmticamente seducir
al padre, identificndose -tambin en el cncer-, con la mujer que lo habra seducido. A la vez sera
un intento de heredar el dominio omnipotente atribuido al padre, heredero de la omnipotencia de la
abuela.
Varias frases de la paciente, dan cuenta de este deseo omnipotente y tantico a la vez: "de chica
fantaseaba con tener superpoderes: concentrarme en que me mora y morir, ver sin ser vista, ser
sper hermosa"; "tener mucho dinero y regresar a mi casa en auto y que me vieran los vecinos";
"nunca le coment a nadie que muchas veces pens en el suicidio, cuando algo me asustaba, si mi
padre me rezongaba o si mis padres se peleaban entre ellos, pensaba que si lo haca, la cosa iba a
cambiar". Se trata de la omnipotencia narcisista melanclica al servicio de tnatos, que al
desenmascararse, cierra por el momento una va destructiva de Susana, ya que ha podido distinguir
que todo esto sera su fantasa; pero la realidad sera muy otra: ni el suicidio, ni el cncer serviran
para lograr realmente lo que deseaba.
Por ltimo deseo resaltar algunas interpretaciones avanzadas con la paciente en cuanto al por
qu se enferma de la vejiga. Este es un rgano que sirve de continente de la orina que es un
elemento lquido y txico que el organismo necesita eliminar. En nuestro medio, se utiliza la
palabra "vejiga" como insulto, significando "tonto". Es la persona que se equivoca de manera muy
grosera y torpe, pero a la vez, no dndose cuenta, creyndose vivaracho, que fue ms vivo y le gan
a otro, que lo "pas".****
Indudablemente los padres de Susana no cumplieron esa funcin de continencia; como tampoco
su abuelo paterno M. Es ms, los baldes de agua fra que recibi su padre desde pequeo, podran
haber sido experimentados por este, impotente, como ser "orinado" por el lquido elemento, que
aunque saludable, en tal circunstancia, poda ser vivido como txico. Hoy el padre se orina y orina
a los dems con su incontinencia, por lo menos a su esposa a travs de la cama, de la ropa que sta
le lava.
Susana en general demanda continencia, por los sentimientos de pena y proteccin que despierta
en los dems. La psicoterapeuta funcionando como continente, tambin su ex-suegra, sus novios, y
las compaeras de trabajo que presionaron para que consulte al mdico cuando aparecieron las
hematurias. Pero hay veces que esa demanda de continencia se vuelve tan intensa que el otro puede
quedar en el lugar de "vejiga", tonto, equivocado, creerse generoso siendo abusado; por lo que
cuando este ltimo lo capta y se defiende, la abandona y ah queda ella en el lugar de "vejiga",
creyndose ms vivaracha que el otro, que lograba mucho, que poda "pasarlo" y dominarlo, pero
en realidad pierde todo.
Esto fue particularmente claro con los novios y con varios trabajos que consigui y perdi.
Seductora, al comienzo lograba de sus jefes cierta flexibilidad, que una vez obtenida la llevaba al
extremo de hacerles peligrar sus propios puestos, si le toleraban por ejemplo sus incumplimientos
de plazos de entrega de determinadas tareas; as, terminaban prescindiendo de sus servicios que
hubieran podido ser eficientes. Por supuesto que aqu interviene su masoquismo melanclico,
haciendo activamente lo posible para perder un logro que no se poda permitir.
Transferencialmente, esto se dio en muchas oportunidades a travs de actuaciones tales como:
ausentarse sin aviso en la terapia, gastarse los honorarios de la misma, tratar de "pasarme" en el
pago de honorarios con expectativas de que yo me confundiera, me olvidara o no me diera cuenta.
As, yo misma desde una funcin de continente, flexible, rpidamente poda ser puesta en el lugar
de "vejiga", porque si no era as, ella se senta la "vejiga", tonta, sometida a la dependencia de la
terapia. Todo ello con una contradiccin similar a la del padre: deca verbalmente que la terapia la
ayudaba, le serva, que estaba mejor, que comprenda y correga muchas cosas, pero no la cuidaba;
as como el padre deca de palabra que los hijos eran su mayor tesoro, pero tampoco los cuidaba en
los hechos.
Conclusiones
Este caso presenta las caractersticas observadas anteriormente y sealadas en la introduccin:
un estado melanclico permanente, con dificultades crecientes en el entorno. Imposibilidad de
mantener las parejas, malestar con compaeros y jefes de trabajo; transfiriendo pena hacia ella,
pero hacindoles muy difcil salirse del vnculo sadomasoquista que quedaba establecido con ella.
Cuando Susana se sinti sometida o perdida, intent retener al primer novio con una actuacin
de tipo histrico, quedndose tirada en la calle, pero fracas, pues ese novio ya no quera saber ms
de ella. Fallida la actuacin, aparece el intento somtico con la familia y el segundo novio, pero ni
la amenaza de muerte a travs del diagnstico de malignidad, logra hacerlos modificar las
decisiones: el novio la deja, el padre ni siquiera viene desde el interior a verla durante su
intervencin y tratamiento -aunque s la madre-. Se evidencia aqu la tercera de las caractersticas
que mencionramos al comienzo con respecto al entorno de ciertos pacientes jvenes con cncer: la
posible muerte no moviliza demasiado.
Aparece la falta de narcisizacin por parte de los padres: una vez establecido el diagnstico,
stos se inquietan, pero quizs no lo suficiente. Es la madre poltica la que acta, la cuida en su casa
luego de la intervencin quirrgica; pero la misma no estaba investida de gran significacin,
aunque probablemente haya representado un continente importante.
En Susana, no se puede afirmar la existencia de pensamiento operatorio, tal como lo describe P.
Marty, o por lo menos sali muy rpidamente de l. Si bien estaba en una carrera desorganizativa:
fracasado el peldao de las actuaciones (quedarse tirada en la calle hasta que la recogen), baja al
peldao de una grave manifestacin somtica (cncer), que tambin fracasa, no llega en cuatro aos
a culminar la desorganizacin. Podamos esperar, si el descenso ya no se detena, que pasara al
ltimo peldao inferior: la muerte; sin embargo, busca ayuda en la psicoterapia, y lentamente, con
dificultades, avances y retrocesos, como en cualquier proceso psicoteraputico, emprendi el
ascenso de los peldaos hacia lo vital.
Desde el inicio de la psicoterapia hizo asociaciones, traa sueos, vinculaba su enfermedad con
determinado acontecer histrico e incluso con una persona indudablemente significativa en su vida:
el padre.
Evidentemente que las construcciones fueron avanzadas por la terapeuta y expuestas una vez
percibida cierta madurez en la paciente. Seran representaciones de la terapeuta y no de la
paciente? No cabe duda que de la psicoterapeuta lo son, pero podemos afirmar que no lo son
tambin de la paciente? Susana no las tom? no se agarr de tal peldao?
No podemos estar seguros de qu va a suceder y tampoco sera conveniente pretenderlo. A casi
cuatro aos de psicoterapia, no ha habido ningn esbozo de recidiva, aunque sera apresurado
hablar de "cura", ya que la oncologa mdica habla de cura luego de cinco aos de vida
asintomtica. Pero, cuatro aos de sobrevida sin recidivas, en una paciente joven con cncer de
vejiga, no es poco tiempo. Y si la carrera desorganizativa no se detuvo, por lo menos no presenta la
rapidez descendente que exista cuando inici la psicoterapia.
Adems, hay algo de lo que s podemos estar seguros: el psicoanlisis no le ha hecho dao, al
contrario, a pesar de la depresin constante vive mejor; ha logrado aquello que le preocupaba
inicialmente: mantener una pareja, mejorar en el trabajo, tener un hijo. Por otra parte, el analizar y
comprender una serie de factores de su vida, hace que sus relaciones en general hayan mejorado,
que sus demandas no sean tan exigentes; de este modo, logra una continencia mayor que la que
obtena antes y as resulta fortalecida; es decir, aquel maternaje que buscaba de manera compulsiva,
no lo encuentra, pero ya no busca lo imposible, es as que obtiene algunos aspectos reales de
maternaje que en cierto sentido la satisfacen.
A continuacin podramos preguntarnos si todos estos logros, la mayor continencia obtenida a
travs del mejoramiento de relaciones no la habran ayudado a reorganizarse slidamente y subir
los peldaos que tan rpidamente haba bajado.
Convendra recordar aqu las ideas de Freud con respecto a un vnculo entre la ambicin y la
megalomana, con el erotismo urinario, al que asociaba la enuresis de algunos pacientes.
Tal hiptesis se ajustara adecuadamente al padre de Susana: cual podra ser la respuesta de un
querra ser que para ello se queda donde est con un entorno y un s mismo derrumbado. No puede
quedarse tirada en la calle, necesitaba de algo ms importante, ms poderoso: un cncer; y an as...
amputaciones?
padres.
organismo. Pero ese objeto tumor, tan poderoso, encierra en s mismo la impotencia y loa paradoja
reino vaco.

Uruguay.
hay como antecedente, un ser significativo, idealizado, (familiar o no) que falleci de cancer.
***** "Mear" proviene del latn "mejare" que significa "recordar aqu las ideas de Freud con
respecto a un vnculo entre la ambicin y la megalomana, con el erotismo urinario, al que asociaba
la enuresis de algunos pacientes.
Tal hiptesis se ajustara adecuadamente al padre de Susana: cual podra ser la respuesta de un
querra ser que para ello se queda donde est con un entorno y un s mismo derrumbado. No puede
quedarse tirada en la calle, necesitaba de algo ms importante, ms poderoso: un cncer; y an as...

amputaciones?
padres.
organismo. Pero ese objeto tumor, tan poderoso, encierra en s mismo la impotencia y la paradoja
reino vaco.

Uruguay.
hay como antecedente, un ser significativo, idealizado, (familiar o no) que falleci de cancer.
***** "Mear" proviene del latn "mejare" que significa "mojar" (Corominas, 1967).
CAPITULO VII
ACCIDENTES
INTRODUCCION
Hace ya muchos aos, la curiosidad me llev a acercarme a una actividad que me resultaba
inslita: el paracaidismo deportivo. Aunque nunca llegu a practicarlo, qued vinculado a l
profesionalmente como asesor psicolgico de la Federacin Argentina de ese deporte. En ese
carcter fui consultado por un joven pero experimentado paracaidista, preocupado porque en dos
oportunidades haba "abierto bajo", es decir, que haba accionado su paracadas por debajo de la
altura mnima reglamentaria. Basndome en ese y otros datos de su situacin psquica, le indiqu
no saltar e iniciar un tratamiento psicoteraputico. Pocos das despus volvi para asegurarme que
seguira mi consejo de no saltar y que se trasladara a una provincia con un contrato de trabajo, por
lo que el tratamiento quedaba postergado.
A los seis meses me entero de que haba regresado por unas cortas vacaciones y haba ido al
campo de aviacin a saludar a sus amigos. Estos lo convencieron de que hiciera un salto, pero el
paracadas no se abri ni l accion el de emergencia. Destino? Casualidad? Determinismo
inconsciente?
Este caso (que fue oficialmente catalogado de "accidente") me afect profundamente, orientando
mi inters hacia el tema. Las ideas de Freud primero, y las investigaciones de un grupo de
psicoanalistas y psiclogos coordinados por el Dr. Julio Granel, que desde hace casi veinte aos
viene trabajando en ello, representan un significativo aporte al esclarecimiento de la causacin y
sentido de los accidentes.*
ACTOS FALLIDOS Y ACCIDENTES
Freud acu el trmino "acto fallido" [Felhandlung] para denominar un tipo de conducta que no
implica necesariamente patologa, de la que todos tenemos experiencia: el olvido de nombres,
palabras o propsitos, equivocaciones al hablar, leer o escribir, prdida de objetos, errores diversos
y actos casuales. Freud demostr, mediante el psicoanlisis, que estos no eran actos "fallidos" sino
actos plenos de sentido, cuya motivacin permaneca inconsciente para el sujeto en cuestin; prob
que su estructura, similar a la de cualquier sntoma neurtico, era el resultado de una transaccin
entre un deseo inconsciente que pugna por hacerse conciente y la defensa contra ese deseo que
fracasa parcialmente en su intento de impedirlo.
Los "actos fallidos" deben cumplir tres condiciones para ser considerados como tales:
1) No deben rebasar cierta medida dentro del campo de variacin de lo normal;
2) Deben poseer el carcter de una perturbacin momentnea y pasajera. Es preciso que hayamos
ejecutado antes, de manera ms correcta, la misma operacin, o que nos creamos capaces de
cumplirla de manera ms correcta en cualquier momento;
3)Si llegamos a percibir la operacin fallida, no registramos en nuestro interior nada parecido a
una motivacin de la misma; ms bien estaremos tentados de explicarla como una "desatencin" o
una "casualidad" (Freud, 1901).
Accidentarse es una modalidad particular de acto fallido, en el cual se pone en peligro la vida o la
integridad corporal. "Si bien no todo acto fallido es un accidente, todo accidente es un acto fallido"
(Granel y col.1976). Este tipo de enunciado podra despertar dudas y hasta malestar. Genera el
mismo tipo de resistencia que, por ejemplo, la expresin de que toda enfermedad orgnica tiene un
sentido psicolgico inconsciente (y no debe confundirse aqu sentido con causa). Es que resulta
propio del accidente el que "el sujeto del mismo y los espectadores tratan de mantener una
inteligencia del hecho en la que quede alejada toda intencin". Slo la casualidad es responsable. Y
seguramente este sentimiento de responsabilidad, vinculado a, o bien vivenciado como culpa, es
uno de los motores fundamentales de la resistencia.
Algunos autores, como Liberman y col. (1982) describen en el captulo de Ditesis Traumtica un
tipo de pacientes (los "traumatoflicos") con marcada torpeza motora, propensos a sufrir accidentes:
tropiezan, pierden el equilibrio, calculan mal las distancias y se golpean, rompen las cosas.
Presentan, tal como los pacientes psicosomticos, una disociacin mente-cuerpo, pero en ellos la
disociacin toma los receptores kinestsicos, y usan el sistema osteoarticular y el muscular como
"paragolpes" de situaciones emocionales aparentemente sin representacin mental. As, el accidente
sera el significante de un contenido ideacional que estos pacientes no logran pensar y, por lo tanto,
transmitir.
Sin embargo, si bien hay personas que tienen verdadera propensin a los accidentes, parecera ser
que el accidente (si lo pensamos como un acto fallido) es una eventualidad para cualquiera. Nadie
escapa a la posibilidad de accidentarse en algn momento de su vida.
ACCIDENTE Y SUICIDIO
Muchas veces, ante un accidente de consecuencias mortales, quien conozca los antecedentes o las
circunstancias del sujeto y an sin tener conocimientos psicoanalticos, puede pensar en un suicidio.
En 1901 Freud dice: "he tenido noticia de ms de un caso en que una desgracia fatal (producidas
andando a caballo o en carruaje), en apariencia debida al azar, justifica, por las circunstancias de
que estuvo rodeada, la sospecha de que fue un suicidio tolerado inconscientemente"."...junto al
suicidio deliberado conciente existe tambin una autoaniquilacin semideliberada -con propsito
inconsciente- que sabe explotar hbilmente un riesgo mortal y enmascararlo como azaroso
infortunio". "La tendencia a la autoaniquilacin est presente con cierta intensidad en un nmero de
seres humanos mayor que el de aquellos en que se abre paso. Las lesiones infligidas a s mismo
son, por regla general, un compromiso entre esa pulsin y las fuerzas que todava se le
contraponen..."(pg.177).
La idea de que los accidentes mortales son en realidad suicidios inconscientes ha sido retomada
por distintos autores. Nasim Yampey (1973) seala la relacin entre homicidio, accidente y
suicidio; son distintas formas de manejar la agresin, en los dos ltimos casos, de una manera
autodestructiva. Mauricio Abadi (1973), para quien la fantasa de morir es especular y simtrica a la
de nacer, plantea que para el suicida, que ha perdido la nocin habitual de muerte como trmino de
la vida, aquella adquiere el sentido de "umbral de la liberacin, el camino hacia otra vida", e intenta
resolver sus intensas ansiedades persecutorias a travs de una "muerte mgica" que lo libere del
perseguidor. Abadi tambin incluye los accidentes mortales entre los suicidios inconscientes, y la
distincin entre suicidios concientes e inconscientes, sera para l tan solo fenomnica y formal.
Granel y col.(1976), partiendo del concepto de que cada trastorno implica un conflicto especfico,
postula la hiptesis de que debera haber diferencias motivacionales y de significacin, entre el acto
voluntario de quitarse la vida y el morir en un accidente. Pueden coincidir en las fantasas que les
hace desear la muerte: huir de un perseguidor, renacer, reinfetarse. Pero el accidentado debe, como
condicin esencial "armar la escena de manera tal de presentarla ante los dems y ante l mismo,
como sorpresiva, veloz e inequvocamente desligada de toda participacin voluntaria". De esta
manera, el sujeto halla la muerte "por casualidad", sin buscarla manifiestamente.
Esto implicara una diferencia estructural: el que muere en un accidente sera alguien que no
tolera planear concientemente el acto suicida, lo cual hablara de una particular relacin con el ideal
del Yo, de prohibiciones superyoicas, sentimientos de culpabilidad, etc.
Tambin hay diferencias respecto a la repercusin en el medio. Los sentimientos que el suicida
despierta son de culpa, rabia y angustia. El ambiente se siente profundamente agredido por el
suicida. En cambio, en el caso del accidente, aunque la conmocin sea muy intensa, la agresin
proviene del "destino", la "mala suerte" o la "casualidad". La reaccin social es muy distinta.
Consecuente con este tipo de formulacin, Granel sostiene que tambin son diferentes las
fantasas que llevan a un sujeto a no morir en un accidente, sino a padecer determinadas lesiones.
Ese "no morir" no es obra de la casualidad. No se trata de que deseara morir y por diversos factores
providenciales fracasa en su intento. Logr el efecto buscado, as como Freud dice del "acto
fallido" que en realidad es un acto logrado en su intencin inconsciente. De tal manera, en la lesin
resultante es posible "leer" el sentido que signific el accidente.
ACCIDENTE Y AZAR
Las personas "normales", dice Freud, atribuyen a la casualidad una buena cantidad de sucesos que
le acaecen en la vida, por ejemplo, los "actos fallidos". Los paranoicos, en cambio, estn siempre
atentos a detectar en los menores detalles oscuras intenciones. Esta atribucin de un sentido avieso
est determinada por la proyeccin en los otros de los propios impulsos inconscientes, no
reconocidos como tales.
Tambin el pensamiento mgico busca interpretar los hechos de la realidad atribuyndoles un
sentido, en este caso, el de signos premonitorios. Nada es casual o azaroso, sino dependiente de una
voluntad divina o interpretada supersticiosamente.
En el planteo que venimos desarrollando acerca de los accidentes, en el que el determinismo
inconsciente ocupa un lugar tan preponderante, cul es el papel atribuido al azar?
El azar, la casualidad, es la manera manifiesta en que se coordinan los distintos factores que
participan en un accidente, cuyos determinantes no son conocidos ni controlados. Es, entonces, una
apreciacin subjetiva, una interpretacin que hacemos del mundo. En la medida en que cierra o
impide la investigacin, se constituye en una resistencia al conocimiento; termina siendo un
principio explicativo que no explica nada. Por eso se ha propuesto respecto al azar una actitud
plstica, incluyndolo dinmicamente en la situacin a investigar, para hallarle luego su sentido en
ella.
ACCIDENTE Y PSICOPATOLOGIA
As como un viejo axioma mdico dice que no hay enfermedades sino enfermos, se puede decir
que no hay accidentes sino accidentados. Sealbamos ms arriba que toda persona puede ser
pasible de accidentarse en algn momento de su vida.
Cualquier cuadro psicopatolgico puede ser un factor predisponente al accidente, otorgndole a
ste caractersticas y mecanismos propios. La melancola, con su prdida de inters por la vida o la
tendencia al suicidio; la esquizoida, por su disociacin de la personalidad y la prdida de contacto
con la realidad; las personalidades epileptoides, que pueden tener un acceso impulsivo o una
ausencia; la mana, con su omnipotencia, idealizacin y negacin, etc..
Sin embargo, el accidente no es un desenlace particular y propio de un determinado cuadro
nosolgico. En cualquiera de ellos, y aun en los casos "normales", existira una disposicin interna
a accidentarse, comn a todos, independiente de cada organizacin psicopatolgica en particular.
Los accidentes son maneras especiales de enfermarse, diferentes de las neurosis, de las psicosis o
de las enfermedades orgnicas, aunque posean elementos comunes a todas ellas.
Si bien un psictico puede accidentarse, el accidentado no padece una psicosis clnica, y aunque
en el momento del accidente hay una desorganizacin y una reorganizacin, stas son especficas y
no las mismas que en el fenmeno psictico. El psictico que se accidenta presentara dos
modalidades de funcionamiento psicopatolgico: a) el psictico que incluye totalmente el accidente
en su mundo de fantasa: supongamos un esquizofrnico que mete los dedos en un tomacorriente;
en tanto es un acto intencionado no sera un accidente. b) el psictico que buscara, por medio del
accidente, una reconexin con la realidad, la cual se impone por la fuerza que sta adquiere a travs
del choque o las heridas que sufre. Es comn observar pacientes psicticos que mejoran
clnicamente en forma temporaria despus de padecer un accidente grave.
En relacin con las enfermedades orgnicas, los accidentes presentan otro "argumento" y otra
"escena". Aparecen como algo sbito, imprevisto y casual, generalmente en plena salud aparente.
La participacin de personas y objetos del mundo externo es directa e inmediata: son

indispensables para que se configure el accidente e instrumentados para tal fin.
En la enfermedad orgnica existe el desarrollo de un proceso, los agentes pertenecen ms
ntimamente al cuerpo del sujeto; aparece con perturbaciones orgnicas, funcionales o
desequilibrios humorales, o bien con reacciones ante la accin de grmenes patgenos. Sin
embargo, se habla de accidentes vasculares o cardacos por su carcter violento y sbito.
Para algunos accidentados, el enfermar orgnicamente representara una herida narcisista, signo
de debilidad o impotencia, una seal vergonzosa de que algo dentro de s no est bien. En cambio,
accidentarse aparece como una manera de mantener una imagen de "salud". Es menos humillante
aparecer como accidentado que como enfermo.
ACCIDENTE Y CAMBIO
Cundo se produce un accidente?
"El accidente es un fenmeno complejo, en cuya causacin se coordinan condiciones ambientales
y situaciones inherentes a la personalidad del sujeto, 'el deseo de accidentarse'. Su determinante
interno especfico sera la activacin de un modelo de accin universal: la fantasa de accidentarse.
Esto ocurre cuando el sujeto se halla en conflicto de cambio. En una encrucijada vital dolorosa en
la que enfrenta un cambio que no est en condiciones de asumir". As define Granel (1984) su
hiptesis de investigacin.
Cambiar, dice, es desestructurarse, abandonar identificaciones, incluir otras, abrir nuevos espacios
intrapsquicos. Se modifican tambin las relaciones con los objetos externos. De stos depende en
gran medida que el cambio se realice acompasadamente o se retrase, se anule o se acelere. Pueden
generarse conflictos patgenos relacionados con la capacidad del sujeto de transformarse, y con la
tolerancia con que el medio externo acepte las inevitables modificaciones que se provocarn. El
pasaje entre el antes y el ahora, el pasado y el presente puede tornarse difcil.
Esquemticamente, pueden recortarse tres situaciones de cambio tpicas y universales por las que
pasa, inevitablemente, todo individuo: nacimiento, bipedestacin y complejo de Edipo. Los otros
cambios importantes en la vida remiten, en su contenido y significado, a esos tres modelos bsicos.
En situaciones nuevas, se movilizan angustias de muerte relacionadas con las ansiedades que
ubicamos en el nacimiento. Para Abadi hay tres angustias que caracterizan el acto de nacimiento: 1)
angustia en el adentro; 2) angustia en el trnsito o mudanza (cambio); 3) angustia ante la ilimitacin
del vaco en el afuera.
En el inicio de la bipedestacin aparecen las ansiedades de separacin y de reunin.
Toda emergencia nueva, en la medida que implica prdida, duelos, resignacin, nuevas
situaciones triangulares, se activan las ansiedades derivadas del complejo de Edipo.
La capacidad yoica para elaborar la presin de estas demandas, depender de cmo y hasta dnde
se han elaborado las angustias de nacimiento, las ansiedades derivadas de la ruptura de la simbiosis
y la resolucin de la situacin edpica.
As como los padres pueden ser buenos o malos continentes para los cambios evolutivos, tambin
la familia y el grupo social ejercen su presin, tanto para favorecer o generar el cambio como para
oponer resistencia al mismo.
En una situacin ideal, el sujeto atraviesa el cambio resolvindolo de una manera evolutiva,
aceptando lo nuevo e integrndolo en su personalidad, mientras el dolor y la tristeza por lo que dej
se har manifiesto y tolerable. Cuando el dolor o el displacer que genera el cambio no puede ser
contenido, el sujeto usar sus defensas constituyendo formas neurticas o psicticas de atravesar la
crisis**. Pero hay personas o momentos en la vida de una persona en que esto no es posible. La
situacin nueva que presiona, las resistencias narcisistas al cambio y el dolor, no pueden adquirir
cualidad como para ser manejadas en forma "normal", neurtica ni psictica. Entonces el conflicto
de cambio se convierte en un contenido irrepresentable al que hay que destruir. Se recurre as a
defensas motoras primitivas. La excitacin se descarga por el polo motor, sin adquirir cualidad de
palabra ni carcter plstico capaces de concientizacin.
Granel atribuye a estos procesos ciertas condiciones especficas: se mantiene el funcionamiento
del proceso secundario; el preconsciente conserva categoras tmporoespaciales y configuracionales
que le permiten encontrar el momento, el lugar y los sujetos adecuados para la realizacin del
accidente, efectuando los movimientos precisos y ocultando su intencin, para referirlo a causas
externas. La excitacin se vuelca en el cuerpo y en el mundo exterior, con una configuracin
significativa adecuada. En este acto motor se le da forma a la situacin interna irrepresentable.
Este conflicto entre la necesidad de cambio y la resistencia narcisista al mismo, tramitada
sadomasoquisticamente a travs del accidentarse, puede conducir a la anulacin del cambio o a su
realizacin modificada. Hay quienes se accidentan para no cambiar. Hay quienes no pueden
cambiar si no se accidentan. Cuntas personas que se salvan de un accidente grave dicen: "He
nacido de nuevo", y a partir de all cambian su modo de vida?
SIGNIFICADOS DEL ACCIDENTARSE
El accidentarse es, al mismo tiempo que la forma violenta, sadomasoquista y expulsiva de
resolver una situacin conflictiva de cambio, la manera como esa situacin adquiere una
representacin que no tena hasta ese momento: a travs de la penetracin en la conciencia por el
polo perceptivo, ya que no puede hacerlo por el camino progresivo del inconsciente al
preconsciente. Esta representabilidad, aunque insuficiente como concientizacin plena, es adecuada
para adquirir elementos perceptivos capaces de iniciar la elaboracin que permitir comprender el
significado del accidente.
Es decir, que cada accidente tendr un desarrollo y caractersticas propios, en relacin
significativa con la naturaleza personal del conflicto y con la configuracin individual de la fantasa
general de accidentarse para este sujeto y en ese momento dado.
Por ejemplo, en el caso del trnsito, la persona podr quedar paralizada y ser chocada por detrs,
como representacin simblica del ataque de perseguidores internos; podr desviarse de la ruta o
conducir en forma irregular (expresin de la ambivalencia); podr negar manaca y
omnipotentemente la situacin de conflicto y conducir velozmente hasta que el perseguidor lo
encuentre y lo aplaste en un choque; o arrollar a un tercero o chocar contra un rbol o una columna,
desplazamientos de aqul. Transforma en accidente lo que hubiera sido un incidente que, por la
persecucin y el dolor que le provocara, no pudo "ni pensarlo". La fantasa general de accidentarse
se materializa de manera determinada para cada sujeto.
Asimismo, las lesiones y los daos provocados por el accidente en el cuerpo y en los objetos
participantes simbolizan el conflicto, a la vez que implican una descarga con modificaciones cuanti
y cualitativas, que son el punto de partida para iniciar su solucin.
Tambin el accidente puede tener un carcter autopunitivo; es la forma de pagar una culpa, lo que
habilitara al sujeto para un cambio.
Por otra parte, a travs de lo que moviliza en el ambiente, el accidentado obtiene una determinada
respuesta de su medio. Por la asistencia que recibe, verifica hasta dnde le toleran el cambio.
Simultneamente, es la manera de forzar e imponer una relacin sin opciones, de acuerdo con sus
deseos, sin tener que pasar por la humillacin de pedir, y manteniendo una "ilusin de
independencia".
CONCLUSIONES
Todos necesitamos pensar que existe algo que no tiene motivacin, y que podemos atribuir a la
mala suerte o a la casualidad. Vivimos como una acusacin la sola idea de que podamos tener
alguna participacin en la causacin de lo que nos pasa, cuando ello es conflictivo o doloroso,
como en el caso de la enfermedad o los accidentes. Suponer en stos, entonces, una intencionalidad,
aunque sea inconsciente, expone por lo menos al reproche de llevar el determinismo a lmites
extremos.
Pero si decimos que las acciones humanas estn determinadas por motivos y deseos
inconscientes, es dable pensar que ese determinismo acta a veces s y a veces no? O acaso el
determinismo inconsciente tiene vigencia universal y sus consecuencias son el resultado de la
interaccin de otras fuerzas que buscan modificarlo y que llevan a transacciones?
En el campo jurdico se busca determinar la "culpa", "responsabilidad", "imputabilidad", en
relacin con los accidentes, todos conceptos opuestos al de la "casualidad".
Sin embargo, no se trata aqu de culpar sino de comprender; entre otras cosas, para intentar, si es
posible, la prevencin de los accidentes.
Resumiendo, las hiptesis que Granel y su grupo plantean son:
1) Los accidentes pueden considerarse, desde el punto de vista psicoanaltico, como
pertenecientes a los actos fallidos, determinados por motivos inconscientes.
2) Todo accidente es un tipo de acto fallido, en el cual se pone en peligro la integridad corporal.
3) Los accidentes, como forma de respuesta en la interrelacin humana, tienen significado.
Accidentarse es un lenguaje que transmite informacin simblica.
4) El enmascaramiento por la casualidad es una constante en todos los accidentes, y se relaciona
con la necesidad humana de encontrar un eximente a la responsabilidad y a la culpa.
5) Cualquier ser humano puede tornarse temporariamente dispuesto a accidentarse.
6) Esta disposicin est determinada por situaciones de cambio, progresivo o regresivo, que en un
momento dado de la vida de una persona pueden convertirse en traumticas.
7) El nacimiento, la bipedestacin y el Edipo, son situaciones bsicas vitales que pueden servir
como modelos para comprender los accidentes, y a los cuales remiten todas las situaciones crticas
de la vida.
8) El accidente se produce cuando el conflicto entre la situacin de cambio, las resistencias
narcisistas y el dolor inherente, no pueden adquirir cualidades como para ser tramitado en forma
"normal", neurtica o psictica.
9) Todo cambio significativo es condicin accidentfila, pero no todo cambio conduce
necesariamente a un accidente.
10) El accidentado intenta obtener una determinada respuesta en sus relaciones interpersonales.
Impone forzadamente una reaccin sin opciones, destinada a modificar su ambiente de acuerdo con
sus deseos, sin hacerse cargo de la necesidad de pedir.
Si estas hiptesis son vlidas, podramos concluir que:
a) Resultara utpico pretender prevenir todos los accidentes
b) Sin embargo, una persona que atraviesa situaciones de cambio y sabe que est ms propensa a
accidentarse, podr tener ms cuidado y por consiguiente prevenirlos.
c) Todo accidentado, lejos de atribuir el hecho al azar, deber buscar hacer conciente los motivos
que lo provocaron para reconocer sus deseos y necesidades, y tratar de encauzarlos lo ms
adecuadamente posible.
d) Estas ideas estn referidas a la necesidad de incluir el "factor humano" en la produccin de todo
accidente. Ello no obsta -por el contrario, incluye- la necesidad de tomar todas las medidas de
seguridad posibles y que la moderna accidentologa aconseja, respecto a los factores concurrentes
al accidente (sealizacin e iluminacin de las carreteras, semforos, cuidado y mantenimiento de
los vehculos, medidas de seguridad en el hogar y el trabajo, etc.,etc.).
e) Resulta obvio que frente a la emergencia de un accidente, la accin mdica reparatoria ha de
estar dirigida a privilegiar: primero la vida, segundo el rgano, luego la funcin y la esttica. Pero
ningn acto mdico estar completo si no se investigan las circunstancias personales
condicionantes del accidente y su sentido inconsciente, para la prevencin de su repeticin y para
ayudar a la mejor resolucin de esos cambios a los que seguramente el paciente est abocado.
A la manera de ejemplos, presentamos a continuacin algunos casos estudiados por nosotros en el

marco de las ideas desarrolladas en este captulo.
Caso 1
Pedro llevaba ms de diez aos de casado con Poupe y tenan tres nios. No estaba demasiado
satisfecho con su matrimonio. Era ms bien callado, de espritu mstico, interesado por temas de
ocultismo. En cambio Poupe era una mujer vivaz, muy inquieta, con un carcter irascible. Muchas
veces pens Pedro en separarse, pero la sola idea lo angustiaba. Hasta que, insospechadamente, la
decisin parti de ella. Y lo hizo de una manera a la vez simblica y concreta: cuando una noche
Pedro regres de su trabajo, encontr que Poupe haba hecho serruchar la cama matrimonial,
dividindola en dos, a la vez que le peda el divorcio. Dos das ms tarde, Pedro llev a Poupe y
sus hijos a una ciudad del interior donde ella quera radicarse. De regreso, por la vaca carretera
divis a lo lejos una vieja camioneta que iba delante de l. Al ir a pasarla, el conductor, sin previo
aviso, dobl a la izquierda para entrar en un camino lateral, producindose el choque. Pedro result
con una fractura del extremo distal del radio, extraarticular tipo Pouteau-Colles, que si bien es la
ms habitual entre las fracturas de mueca, resulta raro que se hubiera producido en las condiciones
del choque.
El anlisis de la situacin permiti comprender cmo Pedro haba simbolizado, mediante su
fractura, la fractura matrimonial, respondiendo con un acto material al acto de la mujer de cortar
-fracturar- la cama; el castigo culposo por sus deseos agresivos reprimidos, y, por fin, la eleccin de
localizacin de la lesin: fractura de mueca en relacin con su separacin de Poupe ("mueca").
Caso 2
Mario, joven deportista profesional, acostumbraba decir que "l no se comprometa con nada"
porque siempre estaba listo para "dar el gran salto" e irse del pas, aunque no lo concretaba por su
gran ambivalencia. Por eso sus relaciones afectivas eran superficiales, con mujeres casadas o que
tenan otras parejas, e incluso sus lazos familiares eran muy laxos. Cuando conoce a Ana, comienza
con ella una relacin que progresivamente va adquiriendo una intensidad e importancia
desacostumbrada para l, y que lo enfrentan con sus propsitos de irse. En una oportunidad sale
con su novia y pierde las llaves de su apartamento. Para entrar decide descolgarse desde un piso
superior y entrar por una ventana, pero cae desde una altura considerable producindose la fractura
mltiple de los huesos de un pi. Durante su internacin y posterior convalecencia, pudo comprobar
la solidaridad de su familia y amigos, lo que lo llev a reconsiderar sus vnculos. Tambin se
consolid su relacin con Ana, con quien termin casndose y cambi la orientacin de su
profesin, acorde con su nueva situacin. Mario necesit cumplir con su propsito de dar el "gran
salto" que determin el accidente a partir del cual cambi su vida.
Fractura de fmur y cadera en gerontes
La fractura de fmur y/o cadera en personas de edad avanzada tiene una gran frecuencia
estadstica. Especialmente en mujeres de ms de setenta aos. En general son mujeres que han
quedado viudas, que han sufrido prdidas de personas queridas, que sienten que ya no podrn
formar otra pareja y, fundamentalmente, que sienten que les falta sostn para seguir caminando en
la vida. Entonces caen y se fracturan. Esta hiptesis -que no contradice la existencia de
osteoporosis, trastornos visuales, etc.,sino que los considera como factores concurrentes al
accidente- est siendo objeto de un trabajo de investigacin cuyos resultados estadsticos an no se
han completado, pero que viene siendo comprobada casusticamente. La fractura de cadera, en estas
pacientes, aparece expresando la fantasa del "quiebre" o la "clausura" definitiva de la sexualidad.
El apoyo afectivo y la solidaridad familiar que el viejo requiere, puede ser una eficaz prevencin de
esta patologa.
Caso 3
Mujer de setenta y un aos, ha cuidado a su marido enfermo durante los ltimos nueve aos,
hasta que l fallece. La familia decide cremarlo. Un da antes de la cremacin, la paciente tropieza
en su casa y cae, fracturndose el cuello de fmur.
Caso 4
Mujer de ochenta y dos aos, viuda desde hace ya mucho tiempo, ha vivido con su hijo y la
familia de ste, manteniendo siempre un rol dominante. Cuando el hijo se divorcia, siendo sus
nietos ya adultos, queda viviendo con aqul. Al cabo de algn tiempo, el hijo inicia una nueva
relacin, a raz de la cual tienen frecuentes disputas. Luego de una fuerte discusin, en la que ella
amenaza con irse y el hijo, contrariamente a lo que haca siempre, no la retiene, resbala y cae,
fracturndose el fmur.
Caso 5
Mujer de setenta y cuatro aos, dos veces divorciada, dos veces viuda, la ltima vez desde hace
ao y medio. Tiene dos hijos en el extranjero. Manejando su coche, cruza un semforo en rojo y es
atropellada por otro coche, resultando con fractura de cadera y fmur. Poco antes del accidente
haba comentado a una amiga: "A esta altura de mi vida, creo que a los hombres tengo que ponerles
semforo verde y dejarlos que pasen de largo".
CAPITULO VIII
PIEL Y ALGO MAS QUE HUESOS
I PSORIASIS *
La investigacin psicoanaltica de las manifestaciones patolgicas cutneas siguiendo la
nosologa de la clnica dermatolgica, puede resultar difcil. Exige paciencia del investigador, del
enfermo y tambin a veces del colega dermatlogo, que suele erigirse en una suerte de supery
exigente al sentir invadido su campo de accin, reclamando, entonces, resultados concretos con
mucha mayor perentoriedad que incluso el mismo paciente.
Tal vez llegar el da en que se pueda crear una nosologa psicosomtica de tales trastornos;
mientras tanto, vale la pena reflexionar acerca de la psoriasis, buscando comprender lo que Chiozza
(1976) ha denominado el "mosaico de fantasas" que la constituye.
La psoriasis es una enfermedad dermatolgica crnica, de etiologa desconocida, que evoluciona
por brotes separados por perodos de remisin total o de franca mejora. Las lesiones son placas
eritematosas cubiertas de escamas nacaradas que, al desprenderse por el rascado o el golpe de
cureta, dejan ver una superficie roja y brillante sembrada de finos puntos sangrantes (Behrman)
(Gatti y Cardama).
El trmino "psoriasis" fue utilizado por primera vez por Willan en 1801, en su tratado de
enfermedades cutneas (Encyclopedie Medico Chirurgicale). Piensa que puede corresponder al
"usago" de los rabes, y a una variante del "imptigo" descrito por Celso, y que pudo ser
reconocida por los mdicos del siglo XVIII como una variante del "empeine". Etimolgicamente
deriva del griego "psora", que en la antigedad designaba indistintamente a las dermatosis
circunscriptas pustulosas o escamosas, y es traducida por "sarna", palabra de origen hispnico,
derivada del antiguo bero, equivalente del latn "scabies" que significa "escama"(Guillot) y
emparentada con el vasco "sarra", que es "escoria", "excremento" (Corominas). Esta lnea
asociativa nos lleva a la idea de suciedad, asco y rechazo, comn a muchas enfermedades de la piel.
Otra etimologa de "psora" la hace derivar del hebreo "tzarot": plaga o mal indefinido difcil de
erradicar (Taubin) (su versin idish es "tzures": penas, problemas en el sentido de afliccin). Por
esta va nos introducimos en los conceptos de culpa y depresin.
Una tercera derivacin etimolgica, menos segura y difcil de probar, pero sugestiva, la vincula al
griego "sauros" (sauriosis?) que significa lagarto, y nos propone la idea de regresin filogentica.
Los pacientes con esta afeccin (y otros autores que se han ocupado de ella), son coincidentes en
referir la aparicin de la enfermedad a un suceso traumtico de diversa naturaleza en cada caso,
pero que tendran como comn denominador el sentido de una prdida, real o fantaseada, de un
objeto altamente idealizado, primario o su representante. Esta prdida es vivida inconscientemente
como un rechazo o abandono por parte del objeto ideal, con la consecuente humillacin y
vergenza.
La histologa de la psoriasis muestra, en la epidermis, paraqueratosis (prdida de la granulosa y
presencia de clulas corneas nucleadas), y acantosis (hipertrofia del cuerpo mucoso); en la dermis
hay papilomatosis y vasodilatacin capilar. La paraqueratosis existe normalmente en las
semimucosas, que son zonas de transicin entre piel y mucosas (Gatti, Cardama). La zoologa nos
muestra que existe paraqueratosis en determinadas partes de la piel de la ballena y en la piel de la
cola del ratn domstico. La paraqueratosis, que da lugar a la formacin de escamas, implica una
aceleracin en la reproduccin de las clulas epidrmicas (siete u ocho veces m s rpida que la
normal) y un acortamiento de su ciclo vital: las clulas de la capa crnea conservan el ncleo
porque no han tenido tiempo de perderlo ("mueren jvenes"). La fase de sntesis del ADN, que
normalmente dura 475 horas, en el psorisico tarda apenas 37. Podramos hablar, con las
salvedades del caso, de un ritmo "manaco" de reproduccin.
La aparicin de psoriasis sobre placas de tejido cicatrizal, hace pensar que esta enfermedad
tendra un origen drmico, y que la descamacin epidrmica sera consecuencia de la alteracin
drmica previa. Si recordamos que la epidermis tiene un origen embriolgico ectodrmico y la
dermis es mesodrmica, podramos plantearnos, en base a las consideraciones hasta aqu hechas,
que el paciente psorisico se nos muestra como alguien avergonzado, herido en su amor propio, que
est "en carne viva", pero que debe negar manacamente su vergenza mediante la formacin
acelerada de clulas epidrmicas que, como un retorno de lo reprimido, sealan aquello que quiere
ocultar, transformndolo en un saurio, esos seres que se arrastran. Por debajo de la capa de
escamas, subyace la herida narcisista que sangra en cuanto se la raspa.
Freud (1905)(1923) ha destacado abundantemente la funcin de la piel y mucosas como zonas
ergenas. Una autora no psicoanaltica, Margaret Ribble en su libro "Los derechos del nio" dice
que el beb nace con tres hambres: de oxgeno, de alimento y de contacto. La satisfaccin de este
ltimo es tan importante, que su carencia determina los graves casos de hospitalismo que Spitz
describi. Desde la vertiente inglesa, Esther Bick (1970) plantea la funcin de la piel como la
identificacin con un objeto continente de las ms tempranas ansiedades, y cuando falta esta
identificacin, se formara una "segunda piel" de naturaleza muscular.
R. Fernndez (1977) rastreando la etimologa de la palabra "caricia" (contacto con la piel),
concluye que "toda caricia 'tocando' la piel de otro implicara una ìnclinacin amorosa plena de
nostalgia o dolor que aspira a un regreso al nosotros primitivo', al contacto perdido con el objeto
primario que protege obturando la carencia".
Pienso que cuando este objeto primario no ha cumplido su funcin de continente, de "obturar la
carencia", deja al sujeto humillado, en carne viva, teniendo que mostrar su necesidad.
Las localizaciones ms habituales de las lesiones psorisicas son las rodillas, codos, cabeza,
regin sacra, manos y pies, y zonas de extensin de los miembros. Entiendo que esta disposicin
corresponde a los puntos de contacto de la superficie corporal del feto con la pared uterina.
Resultara plausible entonces la idea de que, frente al rechazo o abandono de que es objeto (al
menos en la vivencia), en el psorisico se reactivaran aquellas zonas que alguna vez recibieron el
contacto hoy anhelado. Por otra parte, nada se opone a que cada una de estas localizaciones tenga
un sentido particular y especfico.
Las caractersticas de esta enfermedad y su frecuencia (algunas estadsticas la hacen representar
el 4 a 6% de las dermatopatas y poco ms del uno por mil de la poblacin general), ha llamado la
atencin de numerosos especialistas que, con distintos enfoques, han aportado elementos para su
comprensin y tratamiento, con resultados variables. Sobre todo, el hecho de que la psoriasis
presenta perodos de remisin espontnea, hace que la comunidad mdica mire con escepticismo
las declaraciones de los colegas que se atribuyen xitos teraputicos. No pasa lo mismo con los
pacientes, que concurren con esperanzas renovadas ante cada promesa de cura radical.
Sorprende, adems, la relativa facilidad con que estos pacientes logran la remisin de sus
sntomas con los ms diferentes tratamientos (incluidos placebos), que habitualmente cumplen
estrictamente, pero que en un nuevo brote ya no surten efecto y son abandonados, junto con el
mdico tratante, para pasar a otro que muy probablemente logre tambin un xito temporario.
Esta situacin, comn por otra parte a otras enfermedades crnicas, se vincula a lo que Freud
(1890) denomina "expectacin confiada" y que desde otro ngulo, es la cura transferencial por la
depositacin en el tratamiento y en el mdico de un ideal que ste asume (al prometerle cura); al
sentirse desilusionado, el paciente retira la carga ideal para transferirla en otro tratamiento y otro
mdico, y as sucesivamente. Por eso resulta tan difcil de cumplir la recomendacin que hace
Behrman : "Aydese al enfermo a vivir con la enfermedad...Advirtase al paciente para que sea
escptico a las curas fantsticas que le anuncian". Esto sera, en otras palabras, que se resigne.
Sin embargo, los pacientes psorisicos mejoran muchsimo con la helioterapia y las curas
oclusivas. La exposicin al sol favorece la remisin de la lesin, lo que los dermatlogos
denominan significativamente "blanqueo". Si pensamos en el carcter ideal del sol como fuente de
vida (y representante simblico del padre), el exponerse a su caricia y tibieza adquiere un claro
sentido restitutivo. Y resulta tambin aqu forzosa la asociacin con los lagartos.
Hay una vieja mxima teraputica para la psoriasis: "agua y jabn, grasa y al sol"(Behrman).
Podramos traducirla como la interpretacin que ha hecho el dermatlogo del deseo inconsciente
reparatorio del psorisico: "lmpiame de la escoria que me cubre y me hace rechazable, djame ser
el ungido y permteme recuperar mi autoestima en el contacto con el ideal, aquella caricia clida
que perd o no tuve".
Esa prdida de la autoestima fue dramticamente expresada por un paciente psoriasico, con
palabras plenas de reminiscencia filogentica: "Se acuerda de aquel dicho en el que a uno le
preguntan qu quiere ser, si cola de len o cabeza de ratn? Bueno, creo que yo slo puedo ser cola
de ratn".
II EL SIGNIFICADO DE ALGUNOS VICIOS DE POSTURA LUMBOSACRA*

El abordaje interdisciplinario de temas psicosomticos resulta habitualmente enriquecedor para
los miembros del equipo, en tanto ampla las respectivas visiones. En este caso, se trata de la
investigacin de la expresin corporal de fantasas inconscientes a travs de algunos vicios de
posturas lumbosacras, llevada a cabo en colaboracin con una docente de gimnasia conciente *.
Aplicando el concepto de que todo lo psquico posee una coexistencia corporal y que todo lo
corporal posee un sentido, cada una de las distintas actitudes que el individuo adopta (con todo o
ciertas partes de su cuerpo), constituye el mensaje de una fantasa, y en cierto sentido, la fantasa
misma. As tambin, cuando una determinada actitud corporal se fija, pasara a configurar una
"manera de ser o estar", lo que podra quedar equiparado a un rasgo de carcter (Aizenberg,1970;
Reich,1923).
A partir de estos presupuestos, nos planteamos aqu la investigacin de los contenidos referidos a
la regin lumbo-plvica, que desde el punto de vista anatmico correspondera a la columna
lumbar, sacro-coxis y coxales, tomando como criterio el de su unidad en el sentido de la movilidad.
Este sistema seo cumple, adems, funciones de sostn y contencin. Contencin que se realiza
por detrs y por los flancos, pero no por la parte anterior, lo cual es atribuido habitualmente a las
necesidades de expansin en el embarazo, pero que suponemos tendra otras implicancias. De la
misma manera, hay tambin desproteccin (sea) en el plano inferior o piso de la pelvis. Esta zona
tiene un contenido urogenital e intestinal.
En cuanto a la funcin de sostn (ejercida por toda la columna vertebral en relacin al resto del
cuerpo), la zona lumbosacra es preponderante por su vinculacin con el centro de gravedad y por su
posicin, ya que recibe el peso de todo el resto.
Digamos de paso que la columna presenta curvaturas que significan, segn Henle (Lapierre,
1968), una adaptacin a la bipedestacin, y le proporciona mayor resistencia y elasticidad. De
acuerdo a Delms, existiran ya antes del nacimiento: hacia el tercer o cuarto mes habra una sola
curvatura o gran arco; al principio del cuarto mes aparece la curvatura cervical y al final de la
gestacin, la lumbar.
La lumbo-pelvis presenta normalmente movimientos de ltero versin, rotacin y ntero y
retroversin. Haciendo un enfoque parcial del problema, nos vamos a referir exclusivamente a estos
movimientos de ntero y retroversin.
POSICION NORMAL RETROVERSION ANTEROVERSION

Determinacin de la posicin de la pelvis (tomado de Lapierre)
Siguiendo la descripcin de Lapierre(1968) para la determinacin de estas posiciones, tomamos
como puntos de referencia los planos horizontales que pasan por el ombligo (O), la espina ilaca
ntero-superior (AS) y la espina ilaca pstero-superior (PS). Normalmente estos planos son
equidistantes: en la nteroversin, el plano de la espina ilaca pstero-superior y el del ombligo se
acercan, pudiendo coincidir en un mismo plano en los casos de fuerte lordosis. En la retroversin
los planos de las espinas ilacas ntero-superior y pstero-superior son los que se acercan.
Tanto la nteroversin como la retroversin, representan dos posiciones extremas de un
movimiento pendular normal, que se realiza en todas aquellas situaciones que requieren la
participacin de esta zona: caminar, coito, defecacin y miccin. La fijacin en cada una de estas
posiciones constituye la lordosis y cifosis respectivamente, existiendo una lordosis lumbar
compensadora "normalmente" durante el embarazo.
Un autor que se ha ocupado extensamente del tema es Reich (1923). A partir de sus ideas acerca
de la coraza caracterolgica y la vinculacin entre contractura muscular y represin, describe la
coraza muscular con una disposicin segmentada en que la pelvis corresponde al sptimo
segmento.
A travs de sus descripciones, en cierto sentido confusas, parecera que se refiere exclusivamente
a la pelvis en anteroversin como expresin de esa coraza.
Dice Reich (1923): "La coraza de la pelvis comprende en la mayora de los casos prcticamente
todos los msculos plvicos. Aquella se retrae y se proyecta hacia afuera, en la espalda. El msculo
abdominal, situado por encima de la snfisis, es muy sensible, como lo son los aductores del muslo,
tanto el superficial como el profundo. El esfnter anal se contrae y el ano se retrae hacia arriba. Los
msculos glteos duelen. La pelvis est "muerta" y carece de expresin. Esta falta de expresin es
la expresin emocional de la sexualidad. En el sentido emocional, no hay percepcin de
sensaciones o excitaciones; los sntomas patolgicos, por otra parte, son muy numerosos".
Esta descripcin nos sugiere algunas objeciones. Dado que se est refiriendo a la pelvis en
anteroversin, en esta posicin el esfnter anal se encuentra distendido y son los msculos de la
masa lumbar los doloridos y no los glteos que, por el contrario, estn relajados. En cuanto a que
sta sea una "pelvis muerta" y que "carece de expresin", pensamos, al revs, que es una pelvis
"provocativa" (sobre todo en las mujeres). Numerosas expresiones populares al respecto dan prueba
de ello.
La anteroversin (y lordosis lumbar) se produce por un aumento del tono de los msculos de la
masa lumbar (sacrolumbar, dorsal largo, epiespinoso y cuadrado lumbar). En ella la masa gltea
aumenta en apariencia, se distiende el vientre, las sensaciones abdominales se homogenizan por
esta razn, predomina la sensacin de dureza del sacro (seguridad); los genitales son retrocedidos,
pudiendo quedar en la "lnea de gravedad"; el ano, proyectado hacia atrs y arriba, est distendido,
la lnea intergltea est ms abierta. La rigidez se implanta con bastante rapidez.
Hemos observado que en determinados casos en que el sujeto quiere adoptar la actitud erguida, en
vez de estirarse por toda la columna manteniendo el equilibrio entre los msculos dorsales y
ventrales de todo el tronco, hace solamente una anteroversin, con lo que tiene la "ilusin" de
haberla logrado, y vencer as la fuerza de gravedad**.
Podramos comprender as la anteroversin (y la lordosis), como una actitud reactiva,
compensatoria, ante la dificultad, vivida como impotencia, de asumir la "gravedad" (equilibrio) y la
genitalidad. Coincidimos con Reich en cuanto a la vinculacin que la posicin plvica tiene con la
sexualidad, aunque no estamos totalmente de acuerdo con las conclusiones de este autor. As, por
ejemplo, parecera que la retroversin fuera para Reich la disolucin de la coraza muscular,
mientras que para nosotros la ntero y la retroversin son "dos versiones" de conflictos que se
expresan a este nivel, especialmente en relacin con la pregenitalidad.
La retroversin se produce activamente por la contraccin de los glteos mayores, msculos
abdominales y psoas. Sin embargo, las actitudes que se encuentran pueden ir desde un aumento de
tono importante hasta la ms llamativa falta de tono en los glteos ("nalgas cadas") y vientre. En
este ltimo caso, la actitud es mantenida por el psoas, que por estar exigido en su funcin, termina
con los tendones acortados (psoas tenso). Es importante que sea el psoas el fundamental en esta
actitud, siendo un msculo interno, que no se lo puede tocar, que es difcil hacer conciente, y que es
el lecho de las vsceras. La retroversin es una actitud de vuelta al interior, de "verter hacia
adentro". Vinculndola a la hiptesis de Dalms antes sealada, podramos considerarla como una
actitud ms regresiva, en tanto tendera a borrar la curvatura lumbar.
En resumen, pensamos que estas actitudes lumbo-plvicas representan distintas maneras de
expresar la relacin con la propia sexualidad y el equilibrio. La posibilidad de detectarla en el
tratamiento analtico, no slo en el paciente, sino tambin en el analista (v.g. la autopercepcin de
su postura en el silln) como expresin de una "contratransferencia corporal o somtica"***, podra
dar acceso a una ms amplia comprensin de las fantasas inconscientes presentes en el campo
transferencial.
* Esta seccin corresponde al trabajo presentado en el 9 Simposio del CIMP, Bs.As., 1978
* La presente seccin ha sido redactado sobre la base del trabajo escrito en colaboracin con la Dra.
Irup Pau con el ttulo "Consideraciones acerca del significado de algunos vicios de postura
lumbosacra" y publicado en Eidn, 2,4,1975
(**) Resulta significativa y merecedora de una ms amplia investigacin la negacin que
"normalmente" se hace de la fuerza de gravedad
*** Ver captulo III, pg. 75
CAPITULO IX
TEMAS DE GINECOLOGIA PSICOSOMATICA
I. CONCEPCION Y ANTICONCEPCION: UN ENFOQUE PSICOANALITICO
Introduccin
Asistimos actualmente a uno de las peridicas reactivaciones de una discusin que se realiza a
todos los niveles acerca de la utilizacin de mtodos anticonceptivos. Aparentemente, este debate se
iniciara con Malthus y sus ideas acerca de la superpoblacin. Sin embargo, documentos tan
antiguos como los papiros de Kahun y Ebers, en Egipto, hace cuatro mil aos, ya hacan referencia
a mtodos para evitar que una mujer quedara embarazada. En Oriente, textos snscritos y chinos,
como el "Shen Nung pen ts'ao ching", el ms antiguo trabajo mdico conocido en ese idioma,
escrito por el emperador Schen Nung que gobern entre 2737 y 2696 a.C., tambin demuestran el
inters que el tema ha despertado desde siempre.
En las ltimas dcadas, especialmente desde que entre 1950 y 1956 Pincus publicara sus trabajos
acerca de la utilizacin de una asociacin de gestgenos y estrgenos para inhibir la ovulacin, la
polmica se ha incrementado, desarrollndose en lo social, econmico, poltico, religioso y, por
supuesto, en el plano mdico.
Los sectores ms tradicionales de la Iglesia Catlica se oponen al uso de anticonceptivos
aduciendo motivos morales, admitiendo solamente el mtodo del ritmo. La encclica Humanae
Vitae de Pablo VI en 1968 se expide en su contra, y otro tanto ha hecho el pontfice Juan Pablo II
en reiteradas ocasiones. En cambio otros, denominados "progresistas", asumen una actitud ms
permisiva, como la Sagrada Congregacin del Clero, que en un documento publicado en la revista
"Il Regno" dice que si bien "el acto concepcional con ingestin de la `pldora' es òbjetivamente'
malo, se puede excluir la culpabilidad del sujeto que lo realiza en particulares circunstancias:
imposibilidad de educar a la prole, peligro de vida para la madre, siempre que en conciencia se
considere tal uso necesario".
Desde el otro extremo del espectro ideolgico, los movimientos de izquierda acusan a Estados
Unidos de utilizar masivamente los anticonceptivos, incluso la esterilizacin, en los pases del
tercer mundo, en lugar de promover su desarrollo. En julio de 1965 el presidente Johnson deca
ante la Asamblea General de las Naciones Unidas: "Encaremos en todas las tierras, incluyendo esta
tierra, los crecientes problemas de nuestras crecientes poblaciones, y busquemos las respuestas a
esto que es mximo reto al futuro del mundo. Actuemos sobre el hecho de que cinco dlares
invertidos en control de la natalidad equivalen a cien dlares invertidos en desarrollo econmico".
A su vez, el Banco Mundial, adems de condicionar los crditos de aquel organismo a la aplicacin,
por parte de los pases interesados, de planes de control demogrfico, destin, en mayo de 1972,
ciento cuarenta millones de dlares para "medidas concretas de limitacin de la fertilidad humana"
(Journal do Brasil, 13/V/72). La crtica no se refiere a los anticonceptivos en s, sino a su utilizacin
poltico-econmica, a los fines de mantener una situacin de dependencia colonial.
Desde el punto de vista social, el auge de los anticonceptivos se vincula de una manera muy
directa a la llamada "revolucin sexual", y al desarrollo de los movimientos de liberacin femenina.
En el plano mdico, uno de los argumentos de ms peso a favor de los anticonceptivos, est
representado por su papel como preventivo de los abortos. Por otra parte, es tambin importante el
captulo de la patologa que su utilizacin puede haber provocado.
No se puede dejar de mencionar aqu la significativa importancia que la aparicin del flagelo del
SIDA ha dado al uso de preservativos, aunque ya no en su funcin anticonceptiva, sino como
preventivo de la infeccin.
Por supuesto, el psicoanlisis tambin tiene su parte en este debate. Ya en 1899, en su ensayo "La
sexualidad en la etiologa de las neurosis", deca Freud: "Lo que es necesario no puede estar debajo
de mi dignidad mdica, e indudablemente, es necesario auxiliar, con el consejo mdico, a un
matrimonio que se propone limitar el nmero de concepciones, si no se quiere exponer a uno de los
cnyuges, o a ambos, a la neurosis". Y luego: "...tericamente, constituira uno de los mayores
triunfos de la humanidad y una de las ms importantes liberaciones de la coercin natural a la que
nuestra especie se halla sometida, conseguir elevar el acto de la concepcin, que tanta
responsabilidad entraa, a la categora de acto voluntario e intencionado, desligndolo de su
amalgama con la precisa satisfaccin de una necesidad natural".
"El mdico prudente tomar, pues, a su cargo, decidir en qu circunstancias est justificado el
empleo de medios preventivos de la concepcin, y habr de explicar cules de estos medios son
perjudiciales y cules inofensivos. Perjudicial es todo lo que se oponga al logro de la satisfaccin
sexual. Mas, por ahora, no poseemos medio alguno preventivo de la concepcin que satisfaga todas
las condiciones justificadamente exigidas, esto es, que siendo cmodo y seguro, no disminuya la
sensacin de placer del coito, ni ofenda la sensibilidad de la mujer. Se plantea aqu a los mdicos
una labor prctica, cuya solucin compensar sus esfuerzos. Aquel que llenase esta laguna de
nuestra tcnica mdica habr logrado conservar a infinitos seres humanos la salud y el goce de la
vida, si bien iniciando, al mismo tiempo, una decisiva transformacin de nuestras circunstancias
sociales" (pg. 197).
Asumiendo la "dignidad mdica" de la que habla Freud, abordo aqu la comprensin de las
fantasas inconscientes vinculadas a la contracepcin, sobre todo a travs del anlisis de algunos de
los mtodos utilizados.
Concepcin
Resultara muy difcil hablar de anticonceptivos sin hacer referencia previa a la concepcin.
Solamente voy a exponer aqu algunas consideraciones, sobre todo las de algunos autores que se
han ocupado al respecto y que me han servido de antecedente para ahondar en el significado
inconsciente de la concepcin, y por ende en el de la anticoncepcin.
El concepto bblico "creced y multiplicaos" tiene una profunda raigambre biolgica. En trminos
generales, los organismos vivos se reproducen cuando ya no pueden crecer ms, y sta es una
forma de mantener la vida. Pero, a la vez, la reproduccin es una forma de continuar el crecimiento,
no ya del individuo, sino de la especie. Por otra parte, los organismos multicelulares crecen
mediante la reproduccin celular. E. Gley, citado por Chiozza (1970), dice: "Sabemos que la
nutricin no es en modo alguno una asimilacin qumica, directa y sencilla, sino una creacin
continua de materia organizada, peculiar a cada ser; la nutricin es una creacin de elementos,
anlogamente a la generacin. Por eso pudo decir Claude Bernard que `la nutricin es la
continuacin de la generacin', y, a la recproca, Haeckel ha dicho que la reproduccin es el
crecimiento que se hace fuera del individuo" (pg.144).
Coincidiendo en parte con estos conceptos, Alexis Carrel expresa: "El papel del hombre en la
reproduccin es corto. El de la mujer dura nueve meses. Durante este tiempo, el feto se nutre a
travs de las membranas de la placenta. Mientras la madre, con productos qumicos que se filtran
de la sangre materna proporciona al nio los elementos con los cuales se constituyen sus tejidos,
recibe a su vez ciertas sustancias secretadas por los rganos embrionarios. Estas sustancias pueden
ser beneficiosas o perjudiciales. En efecto, el feto procede casi tanto del padre como de la madre.
Por eso un ser de origen en parte extrao se ha aposentado en el cuerpo de la mujer, la cual se halla
sometida a su influencia durante todo el embarazo. En algunos casos puede ser envenenada por su
hijo. El nio modifica siempre sus condiciones fisiolgicas y psicolgicas. Pero las hembras, al
menos las mamferas, no parecen alcanzar su completo desarrollo hasta despus de uno o dos
partos...En suma, la presencia del feto, cuyos tejidos difieren grandemente de los suyos propios,
porque son jvenes y son en parte, los de su marido, actan profundamente sobre la mujer. La
importancia que tiene para ella la funcin generadora no ha sido suficientemente reconocida. Esta
funcin es indispensable para su ptimo desarrollo" (pg.99).
Desde la vertiente psicoanaltica, Marie Langer aporta una visin ms esclarecedora an: "La
causa fundamental por la cual la mujer desea, conciente o inconscientemente tener un hijo, es
biolgica. Su instinto maternal exige esa gratificacin directa"..."Pero como el instinto sexual lleva
al enamoramiento, y los enamorados satisfacen en su unin, junto con su apetito sexual,
determinadas necesidades psicobiolgicas, el instinto maternal, como parte integrante de la
sexualidad femenina, gratifica a travs de su realizacin mltiples deseos de la mujer: desea un hijo
porque esto significa recuperar a su propia madre y tambin porque le permite identificarse con
ella. Tambin anhela un hijo para comprobar su propia fertilidad, es decir, que el interior de su
cuerpo est intacto, o que no ha sido tan culpable como para merecer graves castigos. El deseo de
un hijo puede corresponder a su deseo infantil de regalar un nio a su padre. El feto puede
representar para su inconsciente el pene anhelado. Desde luego, en su deseo de maternidad influyen
tambin causas ms concientes o ms racionales. Puede anhelar un hijo para revivir su propia
infancia en l o para darle precisamente lo que ella no tuvo. Puede desear un hijo por rivalidad con
las dems mujeres o por cualquier otra causa actual. Pero, en el fondo, el deseo de la mujer de dar a
luz un hijo, proviene de su necesidad psicobiolgica de desarrollar todas sus capacidades latentes
(pg. 305)
Esas capacidades latentes, "no nacidas", son estudiadas por Fidias Cesio a travs de distintos
trabajos, con un esquema conceptual que incluye los contenidos prenatales del psiquismo. En
"Procreacin y letargo" (1970a) dice: "En el psicoanlisis de la mujer encontramos que las fantasas
de embarazo y parto, adems de los contenidos estudiados por Langer, estn en relacin con
fantasas de desarrollar e integrar en el yo posnatal los contenidos que han quedado excluidos,
aletargados en lo inconsciente. Por otro lado, tambin encontramos que, cuando durante el
transcurso del tratamiento psicoanaltico la paciente experimenta un embarazo, adems de otros
significados, es una actuacin que est representando el `despertar' de contenidos prenatales, los
que en lugar de integrarse en el yo pasan a ser proyectados en el feto" (pg. 55).
"Los contenidos prenatales aletargados (incesto, parricidio, etctera) son muy persecutorios y
cuando `despiertan' el yo reacciona con alarma. El embarazo es una manera de proyectar en el feto
estos contenidos persecutorios disocindolos por completo del yo" (pg. 56).
En "La gestacin" (1970b) retoma el tema: "Cuando una mujer queda embarazada siente que en
su interior se desarrollan contenidos embrionario-fetales, correspondientes a lo que en su propio
desarrollo no ha nacido, ha quedado aletargado, es decir: paralizado en un momento embrionariofetal de su propio desarrollo. Ahora, en el embarazo, crece dentro de ella lo peligroso que hasta
entonces haba mantenido reprimido, y las ansiedades, los temores, que la haban movido a reprimir
esos contenidos, se activan. El conflicto que haba estado `dormido' se hace manifiesto. De la
intensidad y universalidad de este conflicto entre los contenidos posnatales y los prenatales,
tenemos constantes evidencias. La sociedad vive bajo el signo de este conflicto. Desde la evitacin
de las relaciones sexuales hasta el uso de anticonceptivos y el aborto. Si pensamos especficamente
en la concepcin, nos damos cuenta de que son pocas las oportunidades en la vida de una mujer en
que este encuentro con sus aspectos prenatales tiene lugar bajo un signo positivo y concluye con el
nacimiento de un hijo" (pg.463).
Y en el trabajo antes citado (1970a) dice: "Pensamos que las vicisitudes que encontramos en la
concepcin, el embarazo, el parto, y en la relacin entre la madre y el hijo, son en gran parte una
expresin dramtica de las vicisitudes en la relacin entre el yo prenatal y el yo posnatal. Cuando
el embarazo es normal, es decir, cuando la madre posee un yo suficientemente integrado y maduro,
en el feto son proyectados los contenidos prenatales que haban estado disociados y aletargados, y a
lo largo del embarazo tiene lugar un proceso de duelo que significa la integracin en el yo posnatal
de esos contenidos prenatales". "En los casos en que la fijacin a los niveles yoicos prenatales es
muy intensa, el embarazo, en funcin de las defensas disociativas del yo, es una manera de acentuar
la disociacin y la integracin es imposible. En los casos extremos...el resultado es o bien la muerte
de la madre por la prdida definitiva del yo fetal, o bien la simbiosis con el hijo para conservar as
los aspectos fetales, o bien el aborto con el cual los contenidos fetales que haban comenzado un
desarrollo peligroso vuelven al letargo" (pg. 59).
A todas estas consideraciones podemos agregar que "concebir" significa a la vez "quedar
preada" y "formar idea". Proviene del latn "concipere", propiamente àbsorber, contener' que a su
vez deriva de "cpere", `coger', esto es, àcceder el macho sobre la hembra'. De donde la
concepcin de un hijo o de una idea es el producto de un coito: en un nivel genital, entre un hombre
y una mujer; en un nivel intrapsquico, entre el Ello y el Yo.
Anticonceptivos
Se denominan anticonceptivos, en un sentido lato, aquellos elementos o tcnicas que, impidiendo
la unin del espermatozoide con el vulo, evitan la fecundacin. Es preciso diferenciar la
anticoncepcin del denominado "control de la natalidad", dado que ste incluye el aborto.
Siguiendo, en parte, lo indicado por la Federacin Internacional de Planificacin Familiar,
podemos clasificar los mtodos anticonceptivos actualmente en uso de la siguiente manera:
A) Anticonceptivos mecnicos:
1) Diafragma
2) Dispositivos intrauterinos (DIU)
3) Condn o preservativo
4) Barreras caseras: a) almohadillas vaginales
b) tapones de algodn
c) esponjas
B) Anticonceptivos qumicos:
1) Espermicidas: a) aerosoles
b) cremas, pastas, jaleas
c) vagitorios: tabletas, supositorios
2) Espermicidas caseros: a) agua y vinagre, 20/1
b) agua y jugo de limn, 20/1
c) solucin de jabn
C) Anticonceptivos orales: anovulatorios
D) Mtodos sin aparatos:*
1) Coitus interruptus
2) Coitus reservatus
3) Mtodo del ritmo
4) Abstinencia
E) Mtodos permanentes:
Esterilizacin: 1) Del hombre: vasectoma
2) De la mujer: ligadura de las trompas
Con respecto a la efectividad, dejando de lado la esterilizacin, que es irreversible con las
tcnicas actuales, y obviamente la abstinencia, los ms seguros, en orden decreciente, son:
anticonceptivos orales, DIU, diafragma (con espermicida) y condn -ambos con resultados
similares-; le siguen luego los espermicidas, el coitus interruptus, el mtodo del ritmo y los dems
mtodos.
Temores y rechazo
Los temores manifiestos ms generalizados que aparecen ante el uso de anticonceptivos han sido
mencionados por Kleiman: esterilidad, impotencia, disminucin de la satisfaccin sexual, posible
deslealtad de la mujer que emplea mtodos anticonceptivos, desarrollo de cncer. Todos ellos
surgen como distintas expresiones del sentimiento de culpa por una mayor libertad sexual, muchas
veces asociado a fantasas de incesto, adems de las fantasas especficas correspondientes.
El rechazo sistemtico a los anticonceptivos puede estar expresando una actitud de sometimiento
al superyo: tal el caso, por ejemplo, de quienes dicen que "los hijos los manda Dios", y que por
consiguiente nada se puede (o se debe) hacer para impedirlo.
Para ejemplificar cmo muchas veces este rechazo a los anticonceptivos implica el
desplazamiento de ansiedades y fantasas ms profundas (el rechazo a la actividad sexual misma,
vg.), transcribir parte de la entrevista a una paciente enviada a la consulta psicoteraputica por la
ginecloga a causa de sus trastornos menstruales y estados de angustia.
P.1. "Mi marido usaba las gomitas, pero a m no me haca
bien. Me producan picazn, ardor. Debe ser alergia. Por
eso le ped que no las usara ms. La doctora me dijo que
yo me poda poner la espiral o el diafragma. El diafragma no me gusta. Imagnese, eso de tener que ponrselo
antes, como si una lo premeditara todo. En cambio, la
espiral es permanente. Pero eso de andar siempre con una
cosa adentro...Qu quiere que le diga, a m esas cosas
no me convencen. Lo mismo que las pldoras, que dicen
que son tan buenas. Yo las tom un tiempo, y estuve tan
mal que casi me muero. Bueno, es un decir, pero me hacan
muy mal. Una cosa horrible. Me senta igual que cuando
estaba embarazada. Yo le deca a mi marido: para estar
as, prefiero embarazarme. Total, es casi lo mismo,
pero por lo menos al final una tiene el chico...Diga que
por mi marido...; lo que es por m, yo en ese sentido
soy muy tranquila, no necesito. La mujer no es como los
hombres. Mi marido, en cambio, siempre anda pensando en eso...
Claro que yo lo freno, que si fuera por l...;
como los abortos despus me los tengo que hacer yo...
Porque yo soy muy sensible, sabe? y quedo con mucha facilidad. Es de familia, porque mi mam tuvo once hijos.
Si yo hubiera seguido todas las veces que qued...Pero
sta es otra poca. Antes los hijos se criaban m s facilmente. Haba m s de todo. O sera que una, de chica,
se conformaba ms, no s. Por eso yo lo freno a mi marido.
Le digo: mir, si quedo otra vez me lo dejo. Para
asustarlo, sabe? Lo que yo quisiera es que me deje
tranquila".
Obviamente, la paciente no entr en tratamiento. Tambin fren al terapeuta. Pero es importante
destacar aqu, ms all del manifiesto rechazo a la sexualidad, la evidente relacin entre
anticonceptivos y aborto. En el caso de esta paciente, el rechazo a los anticonceptivos escondera el
deseo, la bsqueda del aborto (parcialmente proyectado en el marido) de aquellos diez hermanos
con los que seguramente no se pudo conformar.
En las secciones siguientes intento profundizar en la comprensin de la anticoncepcin mediante la

investigacin de las fantasas inconscientes subyacentes a la utilizacin de dos de los mtodos ms
difundidos: el diafragma y los anticonceptivos orales.
El diafragma
Abraham, Freud, Rank y otros autores han demostrado cmo el anlisis de los mitos y las
leyendas permiten el acceso a la comprensin de fantasas universales con ellos simbolizadas. La
vinculacin entre el mito y el sueo ha sido reiteradamente sealada, a tal punto que se ha llegado a
decir que los mitos son los sueos que la humanidad suea. En relacin con las dificultades para su
interpretacin, las "bien definidas ocurrencias" del analista que menciona Freud cuando el soante
no puede asociar con los elementos del sueo, daran la pista para desentraar su contenido latente.
Resulta interesante en ese sentido transcribir una cita de Dion Fortune (1965), que muestra
coincidencias desde otras fuentes: "es bien sabido por los msticos que si una persona medita en un
smbolo con el cual hayan sido asociados ciertas ideas en el pasado, obtendr acceso a dichas ideas,
aunque ese jeroglfico jams le haya sido explicado por los que han recibido la tradicin de labios a
odos". Esta meditacin de los cabalistas correspondera, en cierto modo, a la asociacin libre
surgida en nuestra atencin flotante.
Minos es uno de los personajes ms interesantes de la mitologa cretense. Referir aqu dos
versiones de una leyenda que se refiere a l, a su esposa Pasifae y a su amante Prokris, y que, como
dos sueos soados en una misma noche, se integran y complementan entre s, como intentos de
elaboracin de una misma situacin traumtica. A travs de su anlisis, intentar establecer una
correlacin con las fantasas que subyacen en la utilizacin del diafragma como mtodo
anticonceptivo.
El mito segn lo cuenta Decharme (1898) dice que: "Los celos de Pasifae eran funestos a sus
rivales. Ella us todos sus encantamientos secretos para hacer intiles las infidelidades de su
esposo. Por efecto de esos encantamientos Minos no poda tener hijos; no engendraba ms que
vboras, escorpiones y escolopendras: las mujeres que tenan relaciones con l encontraban la
muerte en sus embarazos, cuando Prokris imagina cambiar sus designios y ofrecer a su satisfaccin
los rganos de una cabra destinada a recibir los monstruos a los que daba nacimiento".
A su vez, Himes (1963), basndose tambin en el relato de Antonio Liberalis, cuenta que "Prokris,
hija de Erectheus, abandonando a su esposo Cfalo como resultado de una disputa, encontr refugio
junto a Minos, rey de Creta. Pero como ocurra que el semen de Minos contena serpientes y
escorpiones, todas las mujeres que haban cohabitado con l haban sido atacadas. Por esta razn se
haba casado con Pasifae, que era inmune a la infeccin por ser hija del rey del Sol (Helios). Pero
como esa unin permaneca estril, Prokris sugiri un remedio: Èlla desliz la vejiga de una cabra
en la vagina de una mujer. En la vejiga Minos descargaba su semen lleno de serpientes. Luego l
iba a reencontrarse con Pasifae y cohabitaba con ella'. En esta forma Pasifae concibi a Ariadna,
Fedra, Androgeo y Deucalin".
Dada la riqueza de interpretaciones a que podra dar lugar el exhaustivo anlisis de estos mitos,
me limitar a seguir aqu algunas de las lneas posibles, ms vinculadas al tema que me ocupa.
Digamos desde ya que la utilizacin que hace Prokris de la vejiga de cabra como anticonceptivo,
transforma a sta en el antecesor del moderno diafragma. Enriquece este concepto el hecho de que
"cabra", en griego "aigos", se vincula con la gida, en griego "aigis", que era el escudo de los
dioses, pero que significa "proteccin, defensa". Las nicas divinidades que llevaban gida eran
Minerva, Marte y Jpiter. La gida de Jpiter (o Zeus, padre de Minos) estaba hecha con la piel de
la cabra Amaltea, su nodriza.
Recordemos que el diafragma es una barrera mecnica anticonceptiva de uso femenino,
constituido por una goma o plstico en forma de cpula delgada, limitada por un anillo circular
metlico recubierto por el mismo material. Se coloca cruzando la vagina diagonalmente,
procurando ajustar el dimetro del anillo entre la snfisis del pubis y la cara anterior del sacro. De
esta forma, y como su nombre lo indica (ya que "diafragma" significa "dividir transversalmente"),
el espacio vaginal queda dividido en dos compartimentos, quedando el cervix en la parte superior.
Veamos ahora la primera versin del mito.
Etimolgicamente, Pasifae significa "que da a todos su luz" (Carnoy,1957), y es habitualmente
descripta por los mitlogos como una diosa lunar. Resulta alegrico, adems de su relacin con lo
ideal, el hecho de que sea hija de Helios, el sol, y de la ninfa Persea, deidad acutica. Esta accin
del sol-fuego sobre el agua se expresa en Pasifae a travs de los celos. Recordemos que la palabra
"celo" deriva del latn "zelus", ardor, y del griego "zeo", yo hiervo. Sabemos que los celos son la
variante ertica de la envidia, que el nio envidia el pecho de la madre, y que surgen los celos al
constituirse la relacin triangular con el padre. Pasifae, celosa frente a la escena primaria evocada
por las relaciones de Minos con sus amantes (Scylla, Dictynna, etc.) y envidiosa de la fertilidad de
stas, ataca esos embarazos transformndolos en vboras y escorpiones, smbolos de sus venenosos
sentimientos.
Si lo vemos desde el punto de vista de Prokris (forma abreviada de Prokrite: "escogida,
preferida", y que, aunque hija de Erectheus y esposa de Cfalo, nada tiene que ver,
etimolgicamente por lo menos, con la procreacin ligada a la potencia), Pasifae representa a la
madre mala, celosa de su unin con el padre, la bruja de los cuentos infantiles poseedora de
mgicos poderes, a la vez que la proyeccin de sus propios aspectos celosos. Minos es el padre
seductor, deseado y prohibido, con quien una unin incestuosa resultara montruosa y mortal. Por
eso le ofrece los rganos (genitales) de la cabra, sustituto simblico de la madre buena, o mejor,
"idealizada" (recordemos a la cabra Amaltea, nodriza de Zeus). Tambin resulta evidente su
carcter de objeto parcial.
En la segunda versin, los celos de Pasifae se han transformado en la disputa de Prokris con
Cfalo, que haba sido precisamente por un problema de celos. Es ahora Minos quien contiene en
su semen serpientes y escorpiones. La serpiente es un smbolo ambiguo: tanto representa la
fecundidad como la destruccin; ha sido repetidamente asociada a la envidia. En cuanto al
escorpin, es un smbolo de la traicin, de lo venenoso. Podemos ver en todo esto la expresin de
las fantasas agresivas femeninas proyectadas en el pene del hombre, lo que Freud ha descrito como
la envidia al pene, y desde el punto de vista de la concepcin, como la representacin del embarazo
malo, destructivo, no deseado, contra el que Prokris debe defenderse utilizando la gida, el escudo
protector.
No puedo sustraerme a la tentacin de hacer aqu una digresin. Si consideramos el semen con
serpientes y escorpiones como un desplazamiento de los atributos caracterolgicos del propio
Minos, podramos decir, en trminos actuales y populares, que ste era un ser de "mala leche". El
hecho de que estos smbolos aparezcan en el semen podra ser un indicio de que esas caractersticas
tendran origen gentico. Minos era hijo de Zeus y Europa. El dios, habindose enamorado de la
joven, se transform en un toro blanco y la rapt; atravesando a nado el mar Egeo y pasando por la
desembocadura del Leteo (el ro del olvido), lleg a Creta, donde la pareja tuvo tres hijos: Minos,
Radamante y Sarpedn. Los dos primeros fueron luego jueces del Infierno, pero Sarpedn fue
expulsado de Creta por haber querido destronar a su hermano mayor. Otro episodio significativo
ocurre cuando Minos, habiendo llegado a ser rey de Creta, decide hacer un sacrificio a Poseidn,
por lo que le pide al dios le enve un toro con tal fin. Pero el toro blanco que aparece en la orilla del
mar resulta tan hermoso a los ojos de Minos, que ste decide guardarlo para s, sacrificando a otro
en su lugar. Enojado Poseidn por tal sustitucin, anima al toro de tal furor que arrasa todo cuanto
encuentra a su paso, a la vez que infunde en Pasifae una intensa pasin por el animal. Ddalo, que
ms tarde construira el laberinto, ayud a Pasifae construyendo una vaca de bronce, desde cuyo
interior ella logr satisfacer sus deseos, dando a luz un ser con cuerpo de hombre y cabeza de toro:
el Minotauro. (Hay quienes, despoetizando el mito, dicen que Tauro era un amante de Pasifae, y
que sta, no sabiendo quin era el padre de su hijo, decidi ponerle un nombre que incluyera a los
dos posibles). No entrar aqu en el anlisis de este hermoso mito, a travs del cual asistimos a una
nueva versin del drama edpico. Apenas mencionar que el nombre Minos ha sido asociado al de
Man, el primer legislador hind, y es una palabra genrica que significa "hombre" y "alma".
Volvamos ahora al tema que nos ocupa. Posiblemente lo ms significativo de la segunda versin
del mito es lo que aparece, por lo menos en sus aspectos manifiestos, como lo reparatorio. Pasifae
es aqu inmune a la infeccin, pero estril. "Inmunidad" significa, adems de otras acepciones, "sin
cargo", es decir, sin culpa. Esta falta de culpa se vincula a su relacin con lo ideal (hija del rey sol)
lo que le permitira cometer incesto: Minos es considerado por muchos mitlogos un dios solar. Sin
embargo, podramos considerar aqu la esterilidad como el castigo por el mantenimiento de la
situacin narcisista. El "remedio" que sugiere Prokris es el de la disociacin que permitira realizar
"verdaderamente" el incesto sin culpa. Y que permitira la maternidad deseada.
Si retomamos lo que decamos con respecto al diafragma, esa gida que protege del embarazo
temido o no deseado, podramos ver en la vagina dividida en dos compartimientos ("maternidad" y
"sexo") una representacin ms "integrada" de aquella disociacin. As, aplicando el concepto de
buscar el todo en la parte, podramos deducir que los elementos encontrados en el mito constituiran
una fantasa que permanece inconsciente y contenida en algunos de sus aspectos, que se arroga su
representacin. De tal manera, y admitiendo la relacin entre la vejiga de cabra y el moderno
diafragma como mtodo anticonceptivo, la mujer que lo utiliza estara reproduciendo
inconscientemente el mito de Prokris.
* * *
Dos das despus de haber terminado de redactar el anlisis precedente, una analizanda trajo a
sesin el siguiente material que me limito a reproducir sin ningn comentario por considerarlo de
por s muy elocuente:
P.2. "Cambi el diafragma. El otro ya estaba viejo y tena un color raro. Pero despus tuve miedo de
estar embarazada.
La vez pasada tuve la fantasa de que no me lo haba
colocado. Pero yo s que s; s, me lo coloqu bien. Se
lo cont a Pedro y me dijo que seguramente yo deba de
andar queriendo un chico. Me dijo: no te me vengas todava con ese regalito, dame tiempo. Que yo sepa, no tengo
ningn apuro todava. (Pausa) Me qued pensando en pap.
Anda mal el viejo. Si lo viera, tiene una cara el pobre.
como de triste o cansado...Y claro, primero yo, despus
el casamiento de Marta, mam que comenz con el trabajo
ese...Anoche le deca a Pedro, hablando de todo esto,
que no s, me gustara ayudarlo, pero no s cmo. Ah!, y
ahora que me acuerdo, despus tuve un sueo. So que me
casaba, pero era una cosa rara, porque yo estaba como
dividida. Es decir, haba una iglesia que tena el techo
como una cpula, pero arriba haba un segundo piso donde
haba otro altar. Y yo me casaba al mismo tiempo en los
dos lados, abajo con Pedro, y arriba con otro que no s
quin era. Cuando me despert, primero pens en pap, y
despus pens que poda ser algn otro, no s, usted
tal vez".
La pldora anticonceptiva
Lo que sigue representa una aproximacin a la comprensin psicoanaltica de la accin de la
pldora anticonceptiva desde el punto de vista de la "doble interioridad", es decir, de las fantasas
que llevan a algunas mujeres a utilizar este mtodo, las fantasas configuradas por el ovulosttico, y
las transformaciones de ambos tipos de fantasas a que da lugar la toma del medicamento. Dice
Chiozza (1970): "El concepto de ìnterioridad', tomado del bilogo A. Portmann, comprende
aquello que hace de un ser vivo lo que l es. Esto es una totalidad que, aunque pueda manifestarse
en el espacio y en el tiempo, es por su esencia no-espacial y atemporal. Esta totalidad slo puede
ser aprehendida por esa otra totalidad constituida por las vivencias subjetivas de nuestra propia vida
como hombres" (pg. 499).
"La aportacin de Schrdinger, quien se ocupa de disolver la solucin de continuidad entre las
ciencias fisicoqumicas y las biolgicas, nos permite adems extender el concepto de interioridad
enunciado por Portmann en relacin con los seres vivos, hacia las formas limtrofes como los virus
y las formas inorgnicas, moleculares, de los ncleos celulares o de las sustancias hormonales,
enzimticas o medicamentosas" (pg. 501).
En base a estos conceptos, comenzar presentando el material verbal de una paciente en
tratamiento psicoanaltico que al iniciar una sesin dice:
P.3. "Hoy, si me senta como esta maana, no iba a venir.
Porque cuando fui a trabajar le aseguro que me senta
tan mal que me pareca que me iba a caer, de la cabeza
como la tena, as de mareada. Es que yo me tengo que
cuidar mucho con las comidas porque tengo alergia heptica. Ya la vez pasada estuve con esta urticaria, y
hoy no estoy bien todava. Y el viernes com de todo y
me hizo mal. As que esta maana tuve que tomar remedios
para poder venir. Estoy mejor, pero no bien. Tengo sueo, y esta maana tena nauseas. Pero no es del alma,
eh? Hoy es del cuerpo (re). Es algo que com, que me
hizo mal. O tambin pueden ser unas pastillas que estoy
tomando, esas famosas pldoras que toman ahora para no
quedar embarazadas, no? Antes no las poda tomar porque
no andaba bien tampoco, pero ahora me dijo que las tome
y la verdad es que las quiero tomar como una buena medida de prevencin para que no me pase otra vez lo que
me pas en mayo,no?(aborto). Y tambin le atribuyo a
esas pldoras porque en el prospecto dice que ocasionan
nauseas y dolor de cabeza, y lo que yo tena hoy era
eso, dolor de cabeza y nauseas. Por eso le digo que hoy
no es del alma.(Pausa). La verdad es que desde que vengo ac tengo un miedo brbaro, porque bah, s que es
difcil, pero nadie est libre; entonces, ya que hay
remedio para ello, por qu no las voy a tomar, no?
Adems que el Papa no se opone, me dijo que las tomara
y yo le hago caso (re)".
Solo tomar en cuenta los elementos relacionados con el tema que nos ocupa. El ovulosttico le fue
indicado a la paciente por un mdico, amante suyo, al que identifica con el Papa, -denotando las
caractersticas superyoicas ideales y edpicas de la relacin-, y con el analista ("desde que vengo
ac tengo un miedo brbaro"). La toma del ovulosttico representa, en un nivel, el aspecto
protector, que la preserva del embarazo indeseado; en otro, el sometimiento a un objeto sdico y
desconsiderado, necesitado masoquistamente, con el cual en parte se identifica manacamente. La
pldora es as introyectada como un alimento malo de naturaleza txica, que al atacar el "hgado" de
la paciente, pone de manifiesto los aspectos "melanclicos" presentes (Chiozza, Califano,
Korovsky y otros, 1968).
Los sntomas que presenta la paciente son coincidentes con los descriptos habitualmente como
trastornos secundarios del tratamiento con ovulostticos: cefaleas, nuseas, mareos, somnolencia,
sensacin de plenitud e hinchazn. Pero es interesante sealar que estos sntomas son tambin los
que aparecen en el embarazo no deseado y en algunas hepatopatas. En ese sentido, el Informe
Tcnico de la OMS N 326 (puntos 8/2 y 8/3) menciona como contraindicaciones de los
contraceptivos orales ciertos trastornos hereditarios de la funcin excretora del hgado, ictericias
idiopticas recurrentes en embarazos anteriores y la existencia o antecedentes de enfermedades
hepticas sin disfuncin excretora, adems del carcinoma, presunto o confirmado, de mama.
Asimismo, los autores que se ocupan del tema desde el punto de vista endocrino-ginecolgico,
coinciden en describir la accin del ovulosttico como un "pseudoembarazo". Se podra decir que,
bajo sus efectos, la mujer que los toma est permanentemente "embarazada" y frustrada (respecto al
embarazo). Tambin es necesario aclarar que en muchos casos, estos sntomas desaparecen
espontneamente despus del tercer mes de toma, lo que tambin guarda relacin con los sntomas
gestsicos del primer trimestre del embarazo.
En el material de la paciente aparece claramente la fantasa de embarazo temido y el aborto
"prevenido" por el ovulosttico.
Cesio, en "Procreacin y Letargo" (1964), seala cmo las fantasas de embarazo durante el
anlisis, adems de otros significados, representa el despertar de contenidos prenatales de
caractersticas muy persecutorias que permanecan aletargados y frente a los que el yo reacciona
con alarma. La paciente expresa mediante la alergia esa alarma y el rechazo de las interpretaciones
que amenazan con dar vida a sus ncleos aletargados, a la vez que evidencia su incapacidad
"heptica" para "materializar" en el yo tales contenidos persecutorios que asumen caractersticas
ideales. Recurre, para mantener la represin, a la disociacin psicosomtica ("Pero no es del alma,
eh? Hoy es del cuerpo") y a las pldoras anticonceptivas. Estas adquieren as funcin de
"medicacin represora", que acta sobre la fantasa de embarazo temido creando un "embarazo
sustitutivo" que, por retorno de lo reprimido, adquiere caractersticas persecutorias y monstruosas.
En este sentido cabe recordar lo que Freud dice en "La represin": "Ella no slo es /.../ individual,
sino en alto grado mvil. No tenemos que imaginarnos el proceso de la represin como un
acontecer que se consumara de una sola vez y tendra un resultado perdurable, como si
aplastramos algo vivo que de ah en ms quedara muerto. No, sino que la represin exige un gasto
de fuerza constante; si cejara, peligrara su resultado hacindose necesario un nuevo acto represivo"
(pg.146)
El tratamiento con ovulostticos consiste en la toma diaria de una pldora durante tres semanas
consecutivas y una semana de descanso (durante la cual aparece una "pseudomenstruacin" que al
decir de los autores, "tranquiliza" a la mujer). El olvido de un da puede ser reparado tomando dos
pldoras al da siguiente, pero si transcurre ms de un da sin tomarla, ya no se garantiza el efecto
anovulatorio, conviniendo pues suspender y retomar al ciclo siguiente.
En cuanto a lo que Freud seala respecto a las vicisitudes de la pulsin reprimida ("La pulsin es
sofocada por completo, de suerte que nada se descubre de ella, o sale a la luz como un afecto
coloreado cualitativamente de algn modo, o se muda en angustia", pg. 148), aplicado a la fantasa
de embarazo, podra explicar los casos de ausencia de trastornos secundarios como consecuencia de
una represin exitosa. Merece ser estudiado, en relacin con sto, el llamado "efecto rebote" por el
cual se facilitaran los embarazos mltiples.
Pero veamos ahora el ovulosttico mismo y tratemos de comprender su "interioridad". La
mayora de los productos que se utilizan como anticonceptivos orales estn constituidos por la
asociacin de un estrgeno (hormona femenina) con un gestgeno (etimolgicamente: "generador

de gestacin") derivado de la nortestosterona y sta a su vez de la testosterona (hormona
masculina).
Los gestgenos son sustancias naturales o artificiales capaces de provocar la reaccin
progestacional o pseudogravdica en los mamferos (Guixa y Otturi, 1961). El gestgeno natural es
la progesterona, hormona producida por el cuerpo amarillo, que tiene la funcin de provocar la fase
secretoria del endometrio luego de la ovulacin, lo que favorecera la nidacin del huevo si se
produce la fecundacin. En este caso, el cuerpo amarillo sigue producindola hasta el tercer mes de
embarazo, transformando la mucosa uterina en caduca y, sobre todo, inhibiendo la maduracin
ovular y la ovulacin, al frenar la funcin anterohipofisodienceflica. Luego la progesterona es
producida por la placenta hasta el momento del parto. No habiendo fecundacin, la cada del tenor
de progesterona parece ser la causa de la menstruacin. Una de sus indicaciones teraputicas es la
amenaza de aborto. Podemos pues decir que la progesterona, por su accin protectora del
embarazo, representa para la mujer la presencia de un objeto interno bueno, "maternal" o
"paternal".
Los noresteroides son aquellos compuestos en los que un radical metilo es reemplazado por un
tomo de hidrgeno, generalmente en el carbono 19. Los derivados "nor" de la testosterona
(noretisterona, norvinisterona, norentandrolona, metandrolona, etc.) se nos presentan como una
"cadena de representaciones sustitutivas" que, a travs de sucesivas modificaciones en su estructura
qumica, van adquiriendo nuevas propiedades y perdiendo otras, pero manteniendo, de alguna
manera, su relacin con la "representacin original" (testosterona). Es as que tienen propiedades
similares a la progesterona en cuanto a su accin antigonadotrfica (que incluso es ms potente),
pero su accin progestacional es insuficiente, ya que no produce una modificacin del endometrio
apta para la nidacin del huevo. Incluso algunos autores han preferido denominarlos "gestoides" y
no gestgenos. Hay experiencias que parecen demostrar que, adems de suspender la ovulacin por
inhibicin hipfisodiencefalica, tendran una accin ovulicida que se ejercera directamente sobre el
ovario. Por otra parte, si bien no poseen manifiesta accin andrognica, estn contraindicados en la
amenaza de aborto por su posible accin virilizante sobre el feto femenino. Quedaran, pues, como
sustancias intermedias entre la testosterona y la progesterona. As, la denominacin de gestgenos,
(pretendidamente generadores de gestacin), enmascara su caracterstica opuesta, de inhibidores de
la gestacin (ovulicidas).
En cuanto al etinilestradiol, que es el otro compuesto habitual de la pldora, es una sustancia
semisinttica en la que al estradiol, principal hormona femenina, se le ha agregado un grupo etinilo
en la posicin 17, lo que le confiere una mayor capacidad estrognica y mayor actividad por va
oral (Litter, 1966). Su utilizacin en el anticonceptivo tendra por objeto, desde el punto de vista
fisiolgico, producir la fase proliferativa del endometrio y corregir posibles hemorragias por
desbordamiento.
Si bien todas estas consideraciones no agotan la posibilidad de penetrar an ms en la intimidad
de estas sustancias, permiten una aproximacin a su comprensin. La pldora aparece as
conteniendo en su interior dos sustancias que asumen la representacin de una pareja, en la que el
elemento masculino habra perdido parte de su capacidad viril. Esto implica fantasas "masculinas"
de castracin, impotencia y frustracin. Podemos suponer que, al ser incorporada la pldora, la
"pareja que contiene" recibe la identificacin de los padres internos de la mujer, con un
revestimiento de idealizacin que en algunos casos queda expresado, en su aspecto manaco, por el
sentimiento de una sexualidad "sin lmites". Pero tambin queda la paciente identificada
introyectivamente con aquella ("se traga la pldora").
Hagamos algunas referencias acerca del sentido de los sntomas. En la cefalea, Garma ha
sealado, como contenido inconsciente, "fantasa angustiantes en las que se sienten castigados en
su cabeza por representaciones psquicas de padres internalizados" (pg. 220), y Perestrello, la
internalizacin de una escena primaria que desencadena una excitacin incestuosa traumtica. La
somnolencia queda conectada con el letargo y su relacin con la procreacin (Cesio, 1964); la
nusea con la reaccin frente a la imagen asquerosa del embarazo monstruoso y su conexin con
las fantasas incestuosas (Chiozza, 1970); el mareo, con la despersonalizacin defensiva.
A manera de sntesis, podramos decir que sobre la "interioridad" del ovulosttico se proyecta
una pareja que puede llegar a funcionar como padres internos permisivos, pero que, cuando
aparecen los sntomas, en realidad funcionan como padres internos castradores que, idealizados,
aparecen unidos en una escena primaria traumtica, excitante y frustradora, que acta reprimiendo
la fantasa de embarazo, dando lugar a un "embarazo sustitutivo" persecutorio.
Conclusiones
Hemos visto cun difcil aparece la satisfaccin de ese anhelo humano expresado por Freud de
separar la obtencin del placer sexual de la funcin reproductora
Segn Marie Langer, "en general se puede decir que la mujer, aunque utilice medios
anticoncepcionales y descarte concientemente durante el coito las posibles consecuencias, percibe
en su inconsciente una relacin constante entre la aceptacin del placer que le ofrece su compaero
y la fantasa de embarazo, o de un parto" (pg. 110). Coincidentemente, pienso que as como la
relacin analtica es, al decir de E. Pichn Riviere, bicorporal y tripersonal, tambin lo es el coito,
donde la fantasa del hijo est siempre presente, conciente o reprimida. La utilizacin de medidas
anticoncepcionales pone en evidencia una menor represin de esa fantasa, cuya materializacin
tiende a ser evitada, entonces, por esos mtodos.
Podemos considerar los distintos mtodos anticonceptivos como los mecanismos de defensa que
utiliza el yo contra el impulso concepcional, a la vez que la eleccin de un determinado mtodo por
parte de la mujer o de la pareja, como una particular relacin de objeto con el hijo "inconcebible".
Se ha dicho de la menstruacin que es el "llanto" del tero por el vulo infecundo perdido, y as
como no podemos materializar todos nuestros deseos, tampoco podemos ser padres de todos los
hijos que potencialmente contenemos, lo cual implica tambin una renuncia. Parece difcil
diferenciar hasta donde esta renuncia nos es impuesta por nuestras propias limitaciones o por la
actitud encubiertamente filicida de una sociedad que nos exige actividades sublimadas.
Resulta evidente la relacin entre el progresivo mayor compromiso corporal de los mtodos
anticonceptivos (que corre parejo con el grado de efectividad) y el incremento de las fantasas
destructivas. Sin haber entrado en el estudio de los mtodos permanentes (vasectoma y ligadura de
trompas), estos aparecen "prima facie" como la fantasa manaca de "cortar por lo sano" con la
propia capacidad gensica, vivida como intensamente persecutoria (aunque se est actualmente
experimentando con tcnicas reversibles).
Hemos visto que la contracepcin puede aparecer en un contexto paranoide o depresivo. Cuanto
mayor sea la elaboracin depresiva, esto es, cuanto ms se logre realizar el duelo por los hijos que
no se puede o no se "debe" tener, menores sern los conflictos a que da lugar el uso de
anticonceptivos y nos acercaremos ms al ideal, tal vez utpico, de que las madres no se embaracen
de abortos y que los hijos que nazcan cuenten desde la concepcin con el amor de sus padres.
II. TOXEMIA GRAVIDICA: UNA PATOLOGIA DE LA SEPARACION *
En 1956 Fidias Cesio public un caso de reaccin teraputica negativa, dando origen a una
fructfera lnea de investigacin y en el que describa una paciente que falleci a consecuencia de
un ataque eclmptico. Retomando desde otro ngulo este tema, intentamos aqu aproximarnos a la
comprensin psicoanaltica de lo que la clnica obsttrica denomina Toxemia Gravdica o
Preeclampsia.
La Toxemia es un sndrome que se presenta en el ltimo tercio del embarazo, caracterizado por:
edema, hipertensin arterial y nefropata, pudiendo culminar con convulsiones, en cuyo caso se
denomina Eclampsia (Schwarcz).
El hecho de que se presente en el ltimo perodo del embarazo (a partir de la vigsimo octava
semana), cuando el feto ya es viable, nos habla a favor de una patologa de la separacin madrehijo.
Intentamos comprender el sentido de los sntomas como parte de un drama cuyo ltimo acto es el
ataque convulsivo, y que se desarrolla como un tipo de vnculo entre la madre y su hijo. Al mismo
tiempo representa, para la gestante, el vnculo intrapsquico entre sus aspectos fetales (Yo ideal) y
postnatales (Yo coherente), tal como lo describi Cesio (1964).
Dice Mauricio Abadi (1961) que "las fantasas optativas del embarazo eterno nos llevan a
comprender las angustias ante el parto en cuanto sinnimo de desprendimiento"..."el parto es la
muerte, o por lo menos, su ms clara prefiguracin en cuanto es desprendimiento, como tambin lo
es el nacimiento. Parto -para la madre- y nacimiento -para el hijo- son `momentos' con el mismo
contenido vivencial de desprendimiento y por lo tanto de muerte, de ah que parir y nacer sean
profundamente formas de morir" (pg.239).
Glick y col. (1965) en un trabajo en que investigan la participacin de factores psicofisiolgicos
en la preeclampsia, encuentran de significativa incidencia: 1) una historia infantil conflictuada con
antecedentes de enuresis; 2) mayor frecuencia en mujeres solteras, separadas y viudas que en las
que conviven con sus maridos; 3) antecedentes de abortos previos.
La enuresis y los abortos previos nos hablan de una identificacin de estas mujeres con una madre
poco continente. Por otro lado, la situacin social irregular favorece la introversin libidinosa y la
retraccin narcisista, ya presentes en la historia infantil de estas personas. Esto trae como
consecuencia una mayor alteracin del equilibrio entre los aspectos del Yo ideal y el Yo coherente.
A su vez, este proceso favorece la proyeccin en el feto de estos contenidos ideales.
Al aproximarse, en el tercer trimestre del embarazo, el momento de la separacin, aparecen los
sntomas propios de la preeclampsia relacionados con el sentimiento de discriminacin y prdida.
En "Procreacin y letargo", Cesio dice que "cuando el embarazo es normal, es decir, cuando la
madre posee un yo suficientemente integrado y maduro, en el feto son proyectados los contenidos
prenatales que haban estado disociados y aletargados, y a lo largo del embarazo tiene lugar un
proceso de duelo que significa la integracin en el yo postnatal de estos contenidos prenatales"
(pg.59).
En distintos trabajos en colaboracin (Devincenzi, Korovsky y Turjanski, 1970, 1971) hemos
descrito la "capacidad renal del yo" como la funcin desexualizadora (depuradora) de la libido
objetal ligada a las protoimagos heredadas contenidas en el Ello, que permite su transformacin en
libido narcisista, necesaria para la sublimacin, tal como Freud lo expres en "El Yo y el
Ello"(1923). Qued planteado entonces que este proceso de desexualizacin conduce a la
identificacin y a la formacin de smbolos, primera etapa sta de la sublimacin, y necesarias
ambas en el proceso de duelo.
En las mujeres gestsicas, el proceso de duelo al que hace referencia Cesio, estara dificultado por
un trastorno en la "capacidad renal" del yo.
El progresivo crecimiento fetal representa una permanente fuente de estmulos que el yo de la
gestante, por su "renalidad" insuficiente, no puede depurar.
La amenaza de separacin del objeto ideal representado por el feto, es vivida por el Yo de la
madre como una humillacin, que se expresa en la hipertensin y a la vez queda negada con el
"hincharse orgulloso" del edema. Tambin a travs del edema (est rodeada de agua) recurre a la
identificacin con el objeto (feto), lo que le permite retener en su fantasa el vnculo ideal negando
la diferencia y la prdida. Asimismo, el edema adquiere para algunas pacientes la representacin de
la fantasa de "orinar hacia adentro", en un intento de apagar la excitacin narcisista.
En obstetricia se considera que el edema en la toxemia gravdica tiene caractersticas diferentes al

edema fisiolgico del embarazo, ya que adquiere un carcter generalizado e intenso y est
relacionado directamente (a diferencia del edema fisiolgico) a la insuficiencia renal y a una
supuesta toxina placentaria circulante.
La palabra "toxina" proviene del latn "toxicum" y sta del griego "toxikon": veneno para flechas.
Toxemia implicara el concepto de "sangre envenenada". La gestsica se hara "mala sangre" ante la
inminente ruptura del vnculo simbitico.
La hipertensin producida por la toxemia rara vez aparece antes del quinto mes de embarazo. La
brusca elevacin de la presin arterial anuncia y precede al ataque eclmptico.
Hemos descripto en pginas anteriores (Cap.V), los conceptos que manejamos como
interpretacin de la hipertensin: el sentimiento de rabia por la humillacin inconsciente, y el
esfuerzo por "estar a tono" ante las exigencias del ideal. En la toxmica esta rabia y humillacin
queda conectada con el proceso de crecimiento del feto: se siente enojada, ofendida por el hijo que
se est diferenciando.
Al proseguir el crecimiento fetal, la insuficiencia renal (y la insuficiente renalidad relativa del yo)
se incrementa, generndose el cuadro txico. El objeto ideal (feto) se transforma en un objeto
irritante. Comienzan las convulsiones.
Podemos extender a las convulsiones eclmpticas la interpretacin que Obstfeld y col. (1973) han
descrito para las epilpticas. Dicen estos autores: "El sentimiento de irritacin surgira en el vnculo
con el objeto vivido como perseguidor txico e irritante, dado que para la fantasa del sujeto
representa su dueo, el que tiene poderes sobre su vida, el que provee de lo indispensable pero que
a la vez no le pertenece".
Frente a la imposibilidad de retener el objeto ideal, la convulsin eclmptica sera a la vez el
crimen pasional (ataque al feto) al tiempo que una descarga en el propio Yo.
A diferencia de lo que sucede habitualmente con la epilepsia, las convulsiones eclmpticas no se
anuncian con un aura. Al aparecer las convulsiones, es habitual que la paciente ya est en coma,
que puede ser transitorio o terminal. En la mayora de los casos las convulsiones aparecen antes del
parto o junto con l. El aumento de la tensin arterial, propio del parto, contribuye a precipitarla.
Las convulsiones cesan con el parto o la muerte del feto. En los casos de eclampsia tarda, en los
que las convulsiones aparecen al comienzo del puerperio, nos encontraramos con una negacin del
parto por parte de la madre.
El mito de la concepcin y nacimiento de Dionisio-Baco nos presta una adecuada representacin
que ayuda a comprender el tema que nos ocupa. Jpiter, dios del Cielo, se haba enamorado de
Semele, hija de Cadmo, a quien fecund bajo la forma de una lluvia urea. Semele tuvo la
imprudencia de desear ver en todo su poder y esplendor al dios que la haba hecho madre. Pero al
hacerse presente Jpiter, sus rayos y relmpagos consumieron a la mujer, que estaba encinta de seis
meses, y que, moribunda, dej escapar de sus entraas al nio apenas formado. Vulcano logr
rescatar el feto de entre las cenizas y Jpiter se lo incrust en su muslo derecho, donde lo tuvo
durante tres meses hasta completar su gestacin.
Sealemos la coincidencia entre el tiempo de gestacin, la muerte de Semele abrazada por los
rayos ideales y la etimologa de la palabra "eclampsia" que significa "resplandor sbito".
* No he incluido en esta clasificacin actividades sexuales como el coito anal o la felacio, que a
veces pueden ser practicados con propsitos anticonceptivos.
* Esta seccin ha sido elaborado sobre la base del trabajo con el mismo ttulo escrito en
colaboracin con la Dra. M.E.Glusman y los Lic. C.M. de Isod y C.Isod (1978) y que fuera
presentado en el 9 Simposio del Cim
representa, en un nivel, el aspecto protector, que la preserva del embarazo indeseado; en otro, el
sometimiento a un objeto sdico y desconsiderado, necesitado masoquistamente, con el cual en
parte se identifica manacamente. La pldora es as introyectada como un alimento malo de
naturaleza txica, que al atacar el "hgado" de la paciente, pone de manifiesto los aspectos
"melanclicos" presentes (Chiozza, Califano, Korovsky y otros, 1968).
Los sntomas que presenta la paciente son coincidentes con los descriptos habitualmente como
trastornos secundarios del tratamiento con ovulostticos: cefaleas, nuseas, mareos, somnolencia,
sensacin de plenitud e hinchazn. Pero es interesante sealar que estos sntomas son tambin los
que aparecen en el embarazo no deseado y en algunas hepatopatas. En ese sentido, el Informe
Tcnico de la OMS N 326 (puntos 8/2 y 8/3) menciona como contraindicaciones de los
contraceptivos orales ciertos trastornos hereditarios de la funcin excretora del hgado, ictericias
idiopticas recurrentes en embarazos anteriores y la existencia o antecedentes de enfermedades
hepticas sin disfuncin excretora, adems del carcinoma, presunto o confirmado, de mama.
Asimismo, los autores que se ocupan del tema desde el punto de vista endocrino-ginecolgico,
coinciden en describir la accin del ovulosttico como un "pseudoembarazo". Se podra decir que,
bajo sus efectos, la mujer que los toma est permanentemente "embarazada" y frustrada (respecto al
embarazo). Tambin es necesario aclarar que en muchos casos, estos sntomas desaparecen
espontneamente despus del tercer mes de toma, lo que tambin guarda relacin con los sntomas
gestsicos del primer trimestre del embarazo.
En el material de la paciente aparece claramente la fantasa de embarazo temido y el aborto
"prevenido" por el ovulosttico.
Cesio, en "Procreacin y Letargo" (1964), seala cmo las fantasas de embarazo durante el
anlisis, adems de otros significados, representa el despertar de contenidos prenatales de
caractersticas muy persecutorias que permanecan aletargados y frente a los que el yo reacciona
con alarma. La paciente expresa mediante la alergia esa alarma y el rechazo de las interpretaciones
que amenazan con dar vida a sus ncleos aletargados, a la vez que evidencia su incapacidad
"heptica" para "materializar" en el yo tales contenidos persecutorios que asumen caractersticas
ideales. Recurre, para mantener la represin, a la disociacin psicosomtica ("Pero no es del alma,
eh? Hoy es del cuerpo") y a las pldoras anticonceptivas. Estas adquieren as funcin de
"medicacin represora", que acta sobre la fantasa de embarazo temido creando un "embarazo
sustitutivo" que, por retorno de lo reprimido, adquiere caractersticas persecutorias y monstruosas.
En este sentido cabe recordar lo que Freud dice en "La represin": "Ella no slo es /.../ individual,
sino en alto grado mvil. No tenemos que imaginarnos el proceso de la represin como un
acontecer que se consumara de una sola vez y tendra un resultado perdurable, como si
aplastramos algo vivo que de ah en ms quedara muerto. No, sino que la represin exige un gasto
de fuerza constante; si cejara, peligrara su resultado hacindose necesario un nuevo acto represivo"
(pg.146)
El tratamiento con ovulostticos consiste en la toma diaria de una pldora durante tres semanas
consecutivas y una semana de descanso (durante la cual aparece una "pseudomenstruacin" que al
decir de los autores, "tranquiliza" a la mujer). El olvido de un da puede ser reparado tomando dos
pldoras al da siguiente, pero si transcurre ms de un da sin tomarla, ya no se garantiza el efecto
anovulatorio, conviniendo pues suspender y retomar al ciclo siguiente.
En cuanto a lo que Freud seala respecto a las vicisitudes de la pulsin reprimida ("La pulsin es
sofocada por completo, de suerte que nada se descubre de ella, o sale a la luz como un afecto
coloreado cualitativamente de algn modo, o se muda en angustia", pg. 148), aplicado a la fantasa
de embarazo, podra explicar los casos de ausencia de trastornos secundarios como consecuencia de
una represin exitosa. Merece ser estudiado, en relacin con sto, el llamado "efecto rebote" por el
cual se facilitaran los embarazos mltiples.
Pero veamos ahora el ovulosttico mismo y tratemos de comprender su "interioridad". La
mayora de los productos que se utilizan como anticonceptivos orales estn constituidos por la
asociacin de un estrgeno (hormona femenina) con un gestgeno (etimolgicamente: "generador
de gestacin") derivado de la nortestosterona y sta a su vez de la testosterona (hormona
masculina).
Los gestgenos son sustancias naturales o artificiales capaces de provocar la reaccin
progestacional o pseudogravdica en los mamferos (Guixa y Otturi, 1961). El gestgeno natural es
la progesterona, hormona producida por el cuerpo amarillo, que tiene la funcin de provocar la fase
secretoria del endometrio luego de la ovulacin, lo que favorecera la nidacin del huevo si se
produce la fecundacin. En este caso, el cuerpo amarillo sigue producindola hasta el tercer mes de
embarazo, transformando la mucosa uterina en caduca y, sobre todo, inhibiendo la maduracin
ovular y la ovulacin, al frenar la funcin anterohipofisodienceflica. Luego la progesterona es
producida por la placenta hasta el momento del parto. No habiendo fecundacin, la cada del tenor
de progesterona parece ser la causa de la menstruacin. Una de sus indicaciones teraputicas es la
amenaza de aborto. Podemos pues decir que la progesterona, por su accin protectora del
embarazo, representa para la mujer la presencia de un objeto interno bueno, "maternal" o
"paternal".
Los noresteroides son aquellos compuestos en los que un radical metilo es reemplazado por un
tomo de hidrgeno, generalmente en el carbono 19. Los derivados "nor" de la testosterona
(noretisterona, norvinisterona, norentandrolona, metandrolona, etc.) se nos presentan como una
"cadena de representaciones sustitutivas" que, a travs de sucesivas modificaciones en su estructura
qumica, van adquiriendo nuevas propiedades y perdiendo otras, pero manteniendo, de alguna
manera, su relacin con la "representacin original" (testosterona). Es as que tienen propiedades
similares a la progesterona en cuanto a su accin antigonadotrfica (que incluso es ms potente),
pero su accin progestacional es insuficiente, ya que no produce una modificacin del endometrio
apta para la nidacin del huevo. Incluso algunos autores han preferido denominarlos "gestoides" y
no gestgenos. Hay experiencias que parecen demostrar que, adems de suspender la ovulacin por
inhibicin hipfisodiencefalica, tendran una accin ovulicida que se ejercera directamente sobre el
ovario. Por otra parte, si bien no poseen manifiesta accin andrognica, estn contraindicados en la
amenaza de aborto por su posible accin virilizante sobre el feto femenino. Quedaran, pues, como
sustancias intermedias entre la testosterona y la progesterona. As, la denominacin de gestgenos,
(pretendidamente generadores de gestacin), enmascara su caracterstica opuesta, de inhibidores de
la gestacin (ovulicidas).
En cuanto al etinilestradiol, que es el otro compuesto habitual de la pldora, es una sustancia
semisinttica en la que al estradiol, principal hormona femenina, se le ha agregado un grupo etinilo
en la posicin 17, lo que le confiere una mayor capacidad estrognica y mayor actividad por va
oral (Litter, 1966). Su utilizacin en el anticonceptivo tendra por objeto, desde el punto de vista
fisiolgico, producir la fase proliferativa del endometrio y corregir posibles hemorragias por
desbordamiento.
Si bien todas estas consideraciones no agotan la posibilidad de penetrar an ms en la intimidad

de estas sustancias, permiten una aproximacin a su comprensin. La pldora aparece as
conteniendo en su interior dos sustancias que asumen la representacin de una pareja, en la que el
elemento masculino habra perdido parte de su capacidad viril. Esto implica fantasas "masculinas"
de castracin, impotencia y frustracin. Podemos suponer que, al ser incorporada la pldora, la
"pareja que contiene" recibe la identificacin de los padres internos de la mujer, con un
revestimiento de idealizacin que en algunos casos queda expresado, en su aspecto manaco, por el
sentimiento de una sexualidad "sin lmites". Pero tambin queda la paciente identificada
introyectivamente con aquella ("se traga la pldora").
Hagamos algunas referencias acerca del sentido de los sntomas. En la cefalea, Garma ha
sealado, como contenido inconsciente, "fantasa angustiantes en las que se sienten castigados en
su cabeza por representaciones psquicas de padres internalizados" (pg. 220), y Perestrello, la
internalizacin de una escena primaria que desencadena una excitacin incestuosa traumtica. La
somnolencia queda conectada con el letargo y su relacin con la procreacin (Cesio, 1964); la
nusea con la reaccin frente a la imagen asquerosa del embarazo monstruoso y su conexin con
las fantasas incestuosas (Chiozza, 1970); el mareo, con la despersonalizacin defensiva.
A manera de sntesis, podramos decir que sobre la "interioridad" del ovulosttico se proyecta
una pareja que puede llegar a funcionar como padres internos permisivos, pero que, cuando
aparecen los sntomas, en realidad funcionan como padres internos castradores que, idealizados,
aparecen unidos en una escena primaria traumtica, excitante y frustradora, que acta reprimiendo
la fantasa de embarazo, dando lugar a un "embarazo sustitutivo" persecutorio.
Conclusiones
Hemos visto cun difcil aparece la satisfaccin de ese anhelo humano expresado por Freud de
separar la obtencin del placer sexual de la funcin reproductora
Segn Marie Langer, "en general se puede decir que la mujer, aunque utilice medios
anticoncepcionales y descarte concientemente durante el coito las posibles consecuencias, percibe
en su inconsciente una relacin constante entre la aceptacin del placer que le ofrece su compaero
y la fantasa de embarazo, o de un parto" (pg. 110). Coincidentemente, pienso que as como la
relacin analtica es, al decir de E. Pichn Riviere, bicorporal y tripersonal, tambin lo es el coito,
donde la fantasa del hijo est siempre presente, conciente o reprimida. La utilizacin de medidas
anticoncepcionales pone en evidencia una menor represin de esa fantasa, cuya materializacin
tiende a ser evitada, entonces, por esos mtodos.
Podemos considerar los distintos mtodos anticonceptivos como los mecanismos de defensa que
utiliza el yo contra el impulso concepcional, a la vez que la eleccin de un determinado mtodo por
parte de la mujer o de la pareja, como una particular relacin de objeto con el hijo "inconcebible".
Se ha dicho de la menstruacin que es el "llanto" del tero por el vulo infecundo perdido, y as
como no podemos materializar todos nuestros deseos, tampoco podemos ser padres de todos los
hijos que potencialmente contenemos, lo cual implica tambin una renuncia. Parece difcil
diferenciar hasta donde esta renuncia nos es impuesta por nuestras propias limitaciones o por la
actitud encubiertamente filicida de una sociedad que nos exige actividades sublimadas.
Resulta evidente la relacin entre el progresivo mayor compromiso corporal de los mtodos
anticonceptivos (que corre parejo con el grado de efectividad) y el incremento de las fantasas
destructivas. Sin haber entrado en el estudio de los mtodos permanentes (vasectoma y ligadura de
trompas), estos aparecen "prima facie" como la fantasa manaca de "cortar por lo sano" con la
propia capacidad gensica, vivida como intensamente persecutoria (aunque se est actualmente
experimentando con tcnicas reversibles).
II. TOXEMIA GRAVIDICA: UNA PATOLOGIA DE LA SEPARACION *

En 1956 Fidias Cesio public un caso de reaccin teraputica negativa, dando origen a una
fructfera lnea de investigacin y en el que describa una paciente que falleci a consecuencia de
un ataque eclmptico. Retomando desde otro ngulo este tema, intentamos aqu aproximarnos a la
comprensin psicoanaltica de lo que la clnica obsttrica denomina Toxemia Gravdica o
Preeclampsia.
El hecho de que se presente en el ltimo perodo del embarazo (a partir de la vigsimo octava
semana), cuando el feto ya es viable, nos habla a favor de una patologa de la separacin madrehijo.
Intentamos comprender el sentido de los sntomas como parte de un drama cuyo ltimo acto es el
ataque convulsivo, y que se desarrolla como un tipo de vnculo entre la madre y su hijo. Al mismo
tiempo representa, para la gestante, el vnculo intrapsquico entre sus aspectos fetales (Yo ideal) y
postnatales (Yo coherente), tal como lo describi Cesio (1964).
Dice Mauricio Abadi (1961) que "las fantasas optativas del embarazo eterno nos llevan a
comprender las angustias ante el parto en cuanto sinnimo de desprendimiento"..."el parto es la
muerte, o por lo menos, su ms clara prefiguracin en cuanto es desprendimiento, como tambin lo
es el nacimiento. Parto -para la madre- y nacimiento -para el hijo- son `momentos' con el mismo
contenido vivencial de desprendimiento y por lo tanto de muerte, de ah que parir y nacer sean
profundamente formas de morir" (pg.239).
Glick y col. (1965) en un trabajo en que investigan la participacin de factores psicofisiolgicos
en la preeclampsia, encuentran de significativa incidencia: 1) una historia infantil conflictuada con
antecedentes de enuresis; 2) mayor frecuencia en mujeres solteras, separadas y viudas que en las
que conviven con sus maridos; 3) antecedentes de abortos previos.
La enuresis y los abortos previos nos hablan de una identificacin de estas mujeres con una madre
poco continente. Por otro lado, la situacin social irregular favorece la introversin libidinosa y la
retraccin narcisista, ya presentes en la historia infantil de estas personas. Esto trae como
consecuencia una mayor alteracin del equilibrio entre los aspectos del Yo ideal y el Yo coherente.
A su vez, este proceso favorece la proyeccin en el feto de estos contenidos ideales.
Al aproximarse, en el tercer trimestre del embarazo, el momento de la separacin, aparecen los
sntomas propios de la preeclampsia relacionados con el sentimiento de discriminacin y prdida.
En "Procreacin y letargo", Cesio dice que "cuando el embarazo es normal, es decir, cuando la
madre posee un yo suficientemente integrado y maduro, en el feto son proyectados los contenidos
prenatales que haban estado disociados y aletargados, y a lo largo del embarazo tiene lugar un
proceso de duelo que significa la integracin en el yo postnatal de estos contenidos prenatales"
(pg.59).
En distintos trabajos en colaboracin (Devincenzi, Korovsky y Turjanski, 1970, 1971) hemos
descrito la "capacidad renal del yo" como la funcin desexualizadora (depuradora) de la libido
objetal ligada a las protoimagos heredadas contenidas en el Ello, que permite su transformacin en
libido narcisista, necesaria para la sublimacin, tal como Freud lo expres en "El Yo y el
Ello"(1923). Qued planteado entonces que este proceso de desexualizacin conduce a la
identificacin y a la formacin de smbolos, primera etapa sta de la sublimacin, y necesarias
ambas en el proceso de duelo.
En las mujeres gestsicas, el proceso de duelo al que hace referencia Cesio, estara dificultado por
un trastorno en la "capacidad renal" del yo.
El progresivo crecimiento fetal representa una permanente fuente de estmulos que el yo de la
gestante, por su "renalidad" insuficiente, no puede depurar.
La amenaza de separacin del objeto ideal representado por el feto, es vivida por el Yo de la
madre como una humillacin, que se expresa en la hipertensin y a la vez queda negada con el
"hincharse orgulloso" del edema. Tambin a travs del edema (est rodeada de agua) recurre a la
identificacin con el objeto (feto), lo que le permite retener en su fantasa el vnculo ideal negando
la diferencia y la prdida. Asimismo, el edema adquiere para algunas pacientes la representacin de
la fantasa de "orinar hacia adentro", en un intento de apagar la excitacin narcisista.
En obstetricia se considera que el edema en la toxemia gravdica tiene caractersticas diferentes al
edema fisiolgico del embarazo, ya que adquiere un carcter generalizado e intenso y est
relacionado directamente (a diferencia del edema fisiolgico) a la insuficiencia renal y a una
supuesta toxina placentaria circulante.
La palabra "toxina" proviene del latn "toxicum" y sta del griego "toxikon": veneno para flechas.
Toxemia implicara el concepto de "sangre envenenada". La gestsica se hara "mala sangre" ante la
inminente ruptura del vnculo simbitico.
La hipertensin producida por la toxemia rara vez aparece antes del quinto mes de embarazo. La
brusca elevacin de la presin arterial anuncia y precede al ataque eclmptico.
Hemos descripto en pginas anteriores (Cap.V), los conceptos que manejamos como
interpretacin de la hipertensin: el sentimiento de rabia por la humillacin inconsciente, y el
esfuerzo por "estar a tono" ante las exigencias del ideal. En la toxmica esta rabia y humillacin
queda conectada con el proceso de crecimiento del feto: se siente enojada, ofendida por el hijo que
se est diferenciando.
Al proseguir el crecimiento fetal, la insuficiencia renal (y la insuficiente renalidad relativa del yo)
se incrementa, generndose el cuadro txico. El objeto ideal (feto) se transforma en un objeto
irritante. Comienzan las convulsiones.
Podemos extender a las convulsiones eclmpticas la interpretacin que Obstfeld y col. (1973) han
descrito para las epilpticas. Dicen estos autores: "El sentimiento de irritacin surgira en el vnculo
con el objeto vivido como perseguidor txico e irritante, dado que para la fantasa del sujeto
representa su dueo, el que tiene poderes sobre su vida, el que provee de lo indispensable pero que
a la vez no le pertenece".
Frente a la imposibilidad de retener el objeto ideal, la convulsin eclmptica sera a la vez el
crimen pasional (ataque al feto) al tiempo que una descarga en el propio Yo.
A diferencia de lo que sucede habitualmente con la epilepsia, las convulsiones eclmpticas no se
anuncian con un aura. Al aparecer las convulsiones, es habitual que la paciente ya est en coma,
que puede ser transitorio o terminal. En la mayora de los casos las convulsiones aparecen antes del
parto o junto con l. El aumento de la tensin arterial, propio del parto, contribuye a precipitarla.
Las convulsiones cesan con el parto o la muerte del feto. En los casos de eclampsia tarda, en los
que las convulsiones aparecen al comienzo del puerperio, nos encontraramos con una negacin del
parto por parte de la madre.
El mito de la concepcin y nacimiento de Dionisio-Baco nos presta una adecuada representacin
que ayuda a comprender el tema que nos ocupa. Jpiter, dios del Cielo, se haba enamorado de
Semele, hija de Cadmo, a quien fecund bajo la forma de una lluvia urea. Semele tuvo la
imprudencia de desear ver en todo su poder y esplendor al dios que la haba hecho madre. Pero al
hacerse presente Jpiter, sus rayos y relmpagos consumieron a la mujer, que estaba encinta de seis
meses, y que, moribunda, dej escapar de sus entraas al nio apenas formado. Vulcano logr
rescatar el feto de entre las cenizas y Jpiter se lo incrust en su muslo derecho, donde lo tuvo
durante tres meses hasta completar su gestacin.
Sealemos la coincidencia entre el tiempo de gestacin, la muerte de Semele abrazada por los
rayos ideales y la etimologa de la palabra "eclampsia" que significa "resplandor sbito".
BIBIOGRAFIA
Abadi, Mauricio
(1961): Renacimiento de Edipo. Ed.

Nova. Bs.As. 1961
Abadi,Mauricio; Garma, (1973): La fascinacin de la muerte

ngel; Garma, Elizabeth,
Ed. Paids, Bs.As. 1973
Gazzano, Antonio; Rolla,
Edgardo; Yampey, Nasim
Abraham, Karl
(1924): "Breve estudio del desarrollo

de la libido a la luz
de los trastornos mentales
Rev. de Psicoanal .N2,1944
Aizenberg, Sergio
(1970): "Anlisis del carcter. Un

caso clnico" en Un estudio
del hombre que padece.
Ed.CIMP-Kargieman, Bs.As.1970
Aizenberg, Sergio; Alpero- (1973): Circular. Trabajo presenvich, Jorge; Califano,Catado en el CIMP, Bs.As.1973
talina; Furer,Silvia;
Korovsky,Edgardo; Rodriguez,Fermin
Aizenberg, Sergio
Allendy, Ren
Alperovich, Jorge
Anzieu, Didier
Aray, Julio
(1982): "Aportes de la escuela argentina

a la medicina psicosomtica"
Rev. de Psicoanlisis
T.39, N6,1982
(1946): Paracelso, el mdico maldito
Ed. Schapire, Bs.As.1946
(1973): "Weizsaecker, la hipertensin
arterial y un acercamiento
a su posible fantasa
especfica". Peridico
Informativo del CIMP,Bs.As
1973
(1987): El Yo-piel. Biblioteca nueva
Madrid, 1987
(1984): "La hiptesis psicosomtica
en Freud" Rev. de la Asoc.
Venezolana de Psicoanlisis
Vol.1, 1984
Baranger,W. Baranger,M. (1969): Problemas del campo psicoanaltico. Ed.Kargieman,
Bs. As. 1969
Baranger, Willy
(1978): Comunicacin personal
Bateson, Gregory
(1971): Pasos hacia una ecologa de

la mente. Ed.Carlos Lohl.
Bs.As. 1976
Behrman, H.
(1966): Atlas de dermatologa clnica.

Ed. Cintfico Mdica,
Barcelona, 1966
Bick, Esther
(1970): "La experiencia de la piel

en las relaciones de objeto tempranas". Rev. de
Psicoanal. T.27 N1,1970
Bleger, Jos
(1967): Simbiosis y ambigedad.

Ed. Paidos, Bs.As. 1975
Canteros,J.;Albiac,A.
y otros
Carnoy, Albert
Carrel, Alexis
Corominas, Joan
(1978): "La funcin muscular" Trabajo

presentado en el CIMP
Bs.As. 1978
(1957): Dictionnaire Etymologique
de la Mytologie Greco-Romaine. P.Geutner,Paris,1957
(1946): La incgnita del hombre.

J.Gil Ed.Bs.As. 1946
(1967): Breve diccionario etimolgico
de la lengua castellana
Ed. Gredos. Madrid,1967
Cesio, Fidias
(1956): "Un caso de Reaccin Teraputica

Negativa" Rev. de
Psicoanlisis, T.17, N3
Cesio, Fidias
(1963): "La comunicacin extraverbal

en psicoanlisis" Rev.
de Psicoanlisis,1963,20,
124-127
Cesio, Fidias
(1964): "Procreacin y letargo" In

Rev. de Psicoanal.1965,22,
279-283. In Un estudio del

hombre que padece. CIMPKargieman,Bs.As.1970
Cesio, Fidias
(1968): "La gestacin" En Un estudio

del hombre que padece.
Ed.CIMP-Kargieman, 1970
Cesio,F.;Abuchaem,J.;
Cagnoni,A. y otros
Cesio, Fidias
Cesio, Fidias
Cesio, Fidias
(1968): "Lupus eritematoso sistmico. Una

investigacin psicosomtica"
En Un estudio del Hombre
que Padece. Ed.CIMP-Kargieman,
Bs.As. 1970
(1974a): "El psicoanlisis y lo psicosomtico"

Eidn, ao1,
N1, Bs.As. 19
(1974b): "El material somtico en la
sesin psicoanaltica" En
Eidn, ao 1,N2,Bs.As.1974
(1978): "Psicoanlisis de las manifestaciones
somticas. La segunda hiptesis
fundamental del psicoanlisis"
Rev.de Psicoanal.T.XXXV, N2, 1978
Chiozza,Luis;Califano,Ca- (1970): "Una idea de la lgrima"

talina;Korovsky,Edgardo;
en Un estudio del hombre que padece Malfe,Ricardo;Turjanski,
Ed.CIMP-Kargieman, Bs.As.1970
Diana;Wainer,Gerardo
Chiozza, Luis
(1970): Psicoanlisis de los trastornos hepticos

Ed. Kargieman, Bs.As. 1970
Chiozza, Luis
(1972): "Conocimiento y acto en Medicina

Psicosomtica"
Eidn,1,1. Tambin en
Trama y figura del enfermar y del
psicoanalizar.
Ed.Paidos, Bs.As. 1980
Chiozza, Luis
(1974): Nota editorial. Eidon,1,1, 1974
Chiozza, Luis
(1976): Cuerpo, afecto y lenguaje.

Ed.Paidos, Bs.As. 1976
Chiozza, Luis y col.
(1978): Ideas para una aproximacin

psicoanaltica del cncer.
Paidos, Bs.As. 1978
Chiozza, Luis
Chiozza, Luis
(1980): Trama y figura del enfermar

y del psicoanalizar. Paidos
Bs.As. 1980
(1983): Psicoanlisis: Presente y
Futuro. Ed.CIMP, Bs.As.1983
Chiozza, Luis
(1986): Por qu enfermamos? Alianza

Ed. Bs.As. 1987
Chiozza, Luis
(1988): "La capacidad simblica de

los trastornos somticos.
Reflexiones sobre el pensamiento de Wilfred Bion"
Rev.de Psicoanal.N5,1988
De la Fuente Muoz,
Ramn
(1959): Psicologa Mdica. Fondo de

Cultura Econmico, Mxico,
1970
Devincenzi,Ana; Korovsky (1970): "Lo renal. Sublimacin y formacin

Edgardo;Turjanski,Ernesto
de smbolos". II Simposio
del CIMP, Bs. As.1970
Devincenzi,Ana; Korovsky (1971): Lo renal. Desarrollos para
Edgardo;Turjanski,Ernesto
la comprensin psicosomtica
de la desexualizacin
CIMP, Bs.As.1971
Dubois, J.
(1977): Larousse de la langue franaaise

Ed.Larousse,Paris
Dumbar, Flanders y otros (1952): Medicina Psicosomtica y Psicoanlisis

de hoy. Ed.
Paidos, Bs.As. 1965
Eco, Umberto
Farreras y Rozman
(1977): Tratado de semitica general

Lumen, Barcelona,1988
(1988): Medicina interna. Doyma. Barcelona
Fdida, Pierre
(1985): "La anatoma en el psicoanlisis

Relaciones,11y12
Fenichel. Otto
(1966): Teora psicoanaltica de las neurosis

Paidos, Bs.As.
Foks, Gilda S. de,

y otros
(1969): "La piel, observaciones sobre una

fantasa especfica".
I Simposio del CIMP,
Bs.As. 1969
Foks, Gilda S. de,
(1975): "El narcisismo como funcin libidinal

o tantica" Eidn N3 Bs.As.1975
French, Thomas; Alexander, (1943): Factores psicognicos en el asma bronquial

Franz
El Ateneo, Bs.As.1943
Freud, Sigmund
(1890): "Tretamiento psquico (tratamiento

del alma)" O.C.
T.I, Amorrortu, Bs.As.1982
Freud, Sigmund
(1895): Estudios sobre la Histeria

O.C., A.E.T.II,Bs.As.1980
Freud, Sigmund
(1895): "Proyecto de psicologa" O.C

T. I, Amorrortu,Bs.As.1982
Freud, Sigmund
(1899): "La sexualidad en la etiologa de las neurosis" OC

T.XII,S.Rueda,Bs.As.1953
Freud, Sigmund
(1905): "Fragmento de anlisis de

un caso de histeria"O.C.
T.VII.Amorrortu, Bs.As.
Freud, Sigmund
(1905): "Tres ensayos de teora

sexual".O.C.T.VII,Amorrortu, Bs.As. 1978
Freud, Sigmund
(1909): "An lisis de la fobia de un

nio de cinco aos"O.C.AE,
T. X, Bs.As. 1980
Freud, Sigmund
(1913): "Sobre la iniciacin del

tratamiento" O.C.T.XII.
Amorrortu, Bs.As. 1980
Freud, Sigmund
(1913): "El inters por el psicoanlisis"O.C.,A.E.,T.XIII

B.As. 1980
Freud, Sigmund
(1914): "Introduccin del narcisismo" O.C.A.E.T.XIV, 1979
Freud, Sigmund
(1915c): "Pulsin y destino de pulsin"O.C.T.XIV, AE, 1979
Freud, Sigmund
(1915d): "La represin"O.C.AE,T.XIV
Freud, Sigmund
(1915e): "Lo inconsciente" O.C.T.XIV,

A.E.Bs.As. 1979
Freud, Sigmund
(1916-17): Conferencias de introduccin al psicoanalisis. O.C

T.XVI,Amorrortu,Bs,As.1978
Freud, Sigmund
(1923): "El Yo y el Ello" O.C.T.XIX

Amorrotu,Bs.As. 1979
Freud, Sigmund
(1925): "Inibicin, sntoma y angustia". O.C.T.XX Amorrortu, Bs.As. 1979
Freud, Sigmund
(1932): Nuevas conferencias de introduccin al psicoanalisis. O.C.T.XXII, Amorrortu

Bs.As. 1979
Freud, Sigmund
(1938): "Esquema del psicoanlisis"

O.C.T.XXIII,Amorrortu 1980
Garbarino, Hector
(1986): Estudios sobre narcisismo.

Biblioteca Uruguaya de
Psicoan lisis,APU,Mtvdo,
1986
Garma, Angel
(1958): El dolor de cabeza.Ed.Nova

Bs.As. 1958
Garca de Via, Alicia
(1980): Etude critiquer de la these

dite psychosomatique des
cancer. Tesis de licenciatura. Univers.Catlica de
Lovaina. Fac.de Psicologa
y Ciencias de la comunicacin. Blgica.
Garca de Via, Alicia
(1987): "Psicoterapia en cancerologa" In:Relaciones N32-33

Montevideo, 1987
Gatti, J.C.;Cardama,J.E. (1973): Manual de dermatologa. Ed.

El Ateneo. Bs.As. 1973
Gesenius, H.
Glick y col.
(1963): "Contracepcin peroral".

Medizinische Klinik,58,23:
897, 1963
(1965): "Psychophysiologic factors
in Preeclamsis".Arch. Gen.
Psychiat.Vol.12,March,1965
Granel, Julio; Bronfman, (1976): Sobre accidentes, accidenGraciela; Alvarez, Elvira;
tados y el accidentarse.
Fonterosa,Mara; Gaspari,
Trabajo presentado en el
Ricardo; Martn, Andres;
CIMP, Bs.As.1976
Loschi, Alberto
Granel, Julio A.
Granel, Julio A.
(1982): "El futuro del psicoanlisis: un modelo metodolgico de su aplicacin en

prevencin de accidentes"
XIV Congreso Psicoanaltico de Amrica Latina,1982
(1984): "Correlaciones genticas
entre el accidentarse, las
situaciones de cambio y el
narcisismo" XV Congreso
Psicoanaltico de Amrica
Latina, Bs.As. 1984
Granel, Julio A.
(1985): "Consideaciones sobre la

capacidad de cambiar, la
colisin de las identificaciones y el Accidentarse
34 Congreso Psicoanaltico Internacional,Hamburgo
Granel, Julio A.
(1987): "Un accidente en nuestra

cultura (estudio psicoanaltico sobre la tragedia
del Challenger, la crisis
de cambio y un analisis
interminable)". Trabajo
presentado en el 35 Congreso Psicoanaltico Internacional,Montreal,1987
Green, Andr
Green, Andr
Grinberg, Leon
(1973): La concepcin psicoanalca del afecto. Siglo veintiuno Ed. Mxico,1975

(1983): Narcisismo de vida, narcisismo de muerte. Amorrortu
Bs.As. 1986
(1963): "Psicopatologa de la identificacin y contraidenti-
ficacin proyectiva y de
la contratransferencia"Rev
de Psicoan lisis,1963,20,
113-123
Groddeck, Georg
(1923): El libro del ello. Ed.Sudamericana.Bs.As. 1968
Grus, Ricardo
(1974): "El erotismo urinario.Revisin histrica del concepto.Algunos desarrollos".

Trabajo presentado en CIMP
Bs.As. 1974
Guarnieri, Juan Carlos

Guillot, C.
(1961): Biografa casi entretenida

de la sarna. Cuadernos de
Historia de la Medicina
Cutanea N1, Bs.As. 1961
Guixa,H.L. y Otturi,
Guyton, A. C.
Habermas, Jrgen
Heimann, Paula
Himes, Norman
Hoar, William S.
Hutin, Serge
Koolhaas, Gilberto
(1970): Diccionario del lenguaje

rioplatense.Ibana. Mtvdo.
(1961): "Gestgenos". Teraputica

Clnica,II,6-20,1961
(1981): Tratado de fisiologa mdica. Interamericana. Mejico
1986
(1971): Conocimiento e inters.
CEUP,Depto. de publicac.
circulacin interna.Mtvo.
(1950): "Sobre contratransferencia" Rev. Uruguaya de Psicoan lisis,Vol.4,1961-62,
129-136
(1963): Medical History of contraceptive.GamutPress,NewYork
(1975): Fisiologa general y comparada. Ed.Omega.Barcel.1978
(1968): La alquimia. Eudeba, Bs.As.
(1987): El cuerpo, el lenguaje, el
inconsciente. Bibioteca
Uruguaya de Psicoanalisis.
APU, Montevideo
Korovsky, Edgardo
(1969a): "Paracelso y la medicina

psicosomtica" I Simposio
del Cimp,Bs.As.1969
Korovsky, Edgardo
(1969b): "La pldora anticonceptiva"

I Simposio del CIMP, 1969
Korovsky, Edgardo
(1970): "La memoria del analista"

II Simposio del CIMP,1970
Korovsky,Edgardo; Pau de (1970): "Consideraciones acerca del

Dibarboure, Irupe
significado de algunos vicios de postura lumbosacra
II Simposio del CIMP. En
Eidon,ao 2,N4,Bs.As.1975
Korovsky, Edgardo;Califano(1975): "La hipotensin.Una modaCatalina
lidad de funcionamiento
yoico".VII Simposio del
CIMP, Bs.As. 1975
Korovsky, Edgardo
(1978): "Aportes para la comprensin de la psoriasis".IX

Simposio del CIMP,BsAs1978
Korovsky,Edgardo;Glusman, (1978): "Toxemia gravdica: una

Maria E.;Isod,Marta;Isod,
patologa de la separacin"
Carlos
IX Simposio del CIMP,1978
Korovsky, Edgardo
(1981): "Iatrogenetosis en Psicoanlisis".A.P.A.XI Congreso

Interno y XXI Symposium.
Korovsky, Edgardo
(1982): "Una novela breve" Trabajo

presentado en APU, 1982
Korovsky, Edgardo
(1983): "Migracin" Trabajo presentado en APU,1983. Publicado en Temas de Psicoanlisis N3, Mtvdo. 1984
Korovsky, Edgardo
Korovsky, Edgardo
(1984): "Medicina psicosomtica"en

Relaciones N7* Mtvdo,1984
(1985a): "Algunas consideraciones
sobre el Pagar y el Cobrar
en Psicoan lisis" Temas de
Psicoan lisis N 5 ,Mtvdo.
Korovsky, Edgardo
(1985b): "Accidentes: esa casualidad

intencional..." Relaciones
N 12, Mtvdo,1985
Korovsky,Edgardo;Balparda,(1987): "Psicoterapia de grupo con

Susana; Zonca,Graciela
pacientes hipertensos" 1as
Jornadas Uruguayas de Medicina Psicosom tica,Mtvdo
Tambin en Anuario Uruguayo de Psicosom tica,T1,V1
Korovsky, Edgardo
(1988): "El tratamiento psicoanaltico de pacientes con manifestaciones somticas de

enfermedad".2 Jornadas de
Psicoanlisis y Salud Mental. Mtvdo. 1988
Korovsky,E.;Tato,G.;
(1988): "La Psicosomtica, una
Balparda,S.;Lindner,J.G.;
tercera realidad? 2 JorViera Anselmi,M.;Squarza,R.
nadas de Psicoanlisis y
Salud Mental. Mtvdo,1988
Korovsky, Edgardo
(1989): "Contratransferencia som tica" Rev.Uruguaya de Psicoanalisis N70, 1989
Korovsky, E.;Hecht,Frida (1990): "Enfermedad neurolgica

desmielinizante" Rev. de
Psicoterapia Psicoanaltica, T.III, N2,Mtvdo 1990
Korovsky, Edgardo
(1990): "Psicosomtica y psicoan lisis". Conferencia en el

2 Congreso Internacional
de Somatoterapia,Mtvdo.
La Biblia
Ed. Estrellas,Bs.As.1945
Lain Entralgo, Pedro
(1978): Historia de la medicina.

Salvat Edit.Barcelona 1984
Lain Entralgo, Pedro
(1984): Antropologa Mdica. Salvat

Edit. Barcelona, 1986
Langer, Marie
Langman, Juan
(1951): Maternidad y sexo. Ed.Nova

Bs.As. 1951
(1975): Embriologa mdica. Interamericana. Mejico, 1976
Lapierre, A.
(1970): La reeducacin fsica. T.1

Ed.Cientfico-Mdica.Barce.
Laplanche,Jean; Pontalis, (1971): Diccionario de Psicoanlisis

Jean-Bertrand
Ed.Labor, Bs.As.1971
Liberman,David; Grassano (1982): Del cuerpo al smbolo. Ed.
de Piccolo,Elsa;Neborak de
Kargieman. Bs.As. 1982
Dimant,Silvia;Pistiner de
Cortias,La;Roitman de
Woscoboinik,Pola
Lindner, Julio
(1990): "Algunas consideraciones acerca

del fenmeno operatorio"
Indito
Litter, Manuel
(1966): Farmacologa. Ed.El Ateneo

Bs.As. 1966
Mahler, Margaret
(1975): El nacimiento psicolgico del

infante humano.Marymar
Bs.As. 1977
Marty,P. y de M'Uzan,M. (1963): "El`pensamiento operatorio'

En Revista de Psicoanalisis,XL,4,Bs.As.1983
Marty, Pierre
McDougall, Joyce
(1979): Les mouvements individuales

de vie et de mort.
Essai d'economie psychosomatique. Ed.Payot, Paris
(1982): Alegato por cierta anormalidad
Ed.Petrel, Barcelona
Mendilaharsu, Selika A.de;(1980): "El cuerpo en psicoanlisis

Suaya, Graciela B.de; FerRev.Uruguaya de Psicoannandez,Aida; Gines, Angel;
lisis, N 61, 1982
Neme, Juan Carlos; Probst,
Enrique
Mitscherlich, Alexander (1954): "El problema de la relacin
cuerpo y alma en la moderna medicina" en La nueva
visin del mundo. Ed.Sudamericana, Bs.As. 1954
Obstfeld, E. y col
(1973): Estudio psicosomtico del
trastorno epilptico. CIMP

Bs As. 1973
Obstfeld, Enrique
(1988): "Significado y uso de los

afectos del analista frente al paciente `somtico'"
Rev.de Psicoanl.T.XLV,N5
1988 Bs.As.
Organizacin Mundial de (1966): Informe tcnico N 326

la Salud
Paracelso
(s/f) : Obras completas. Ed. Schapire

Bs.As.1965
Paul, D. H.
(1975): Fisiologa de la clula

nerviosa. Blume.Madrid1977
Perestrello, Danilo
Prez Tamayo, Ruy
Pons, Pedro
Madrid
Probst, Enrique
(1963): Medicina psicosomtica. Ed.

Librer.Universitaria, 1963
(1985): Enfermedades viejas y en fermedades
nuevas.Siglo XXI Mexico
(1969): Clnica Mdica. Madrid,
(1987): Panel sobre "La Psicosomtica hoy"
1 Jornadas Uruguayas
de Medicina Psicosomtica
Montevideo 1987
Rascovsky, Arnaldo (comp.)(1948): Patologa Psicosomtica.

APA,El Ateneo,Bs.As.1948
Rascovsky, Arnaldo
(1960): El psiquismo fetal. Paidos

Bs.As.
Racker, Heinrich
(1952): Estudios sobre tcnica psicoanaltica

Paidos, Bs.As. 1981
Reich, Wilhelm
(1923): Anlisis del carcter. Ed.

Paidos. Bs.As. 1965
Ribble, Margaret A.
(1943): Derechos del nio. Ed.Nova

Bs.As. 1964
Robbins, S. L.;Cotran,R.S.(1984): Patologa estructural y funcional

Interamericana, Mexico, 1987
Rof Carballo, J.
Sami-Ali
Sapir, Michel
(1972): Biologa y Psicoanlisis.

Desclee de Brouwer, Bilbao,
1979
(1984): Lo visual y lo tctil. Ensayo
sobre la psicosis y la
alergia. Amorrortu.Bs.As.
(1986): Nous sommes tous des
psychosomatiques. Ed.Dunod
Paris, 1986
Scapusio, Juan Carlos; (1975): "Estudio psicoanaltico de

Scapusio, M.A.Vincent de
los trastornos desmielinizantes" IX Simposio CIMP,
Bs.As. 1978
Soifer, Raquel
Schwarcz, R. y col.
Taubin, F.
(1971): Psicologa del embarazo, parto y

Puerperio. Ed.Kargieman, Bs.As
.
(1966): Obstetricia. El Ateneo,BsAs
(1967): "Las enfermedades crnicas"
Homeopata. 34,2,58,Bs As
Weizsaecker, Victor von (1946): Casos y problemas clnicos

Pubul. Barcelona, 1946
Weizsaecker, Victor von (1947): Problemas clnicos de Medicina
Psicosomtica. Pubul,
Barcelona
Zilboorg, Gregory
Zusman, Waldemar
(s/f) : Historia de la psicologa mdica

. Hachette, Bs.As.
(1988): "Nuestra ciencia y nuestra
vida cientfica". Rev.de
Psicoanlisis, XLV,6,1988
* No he incluido en esta clasificacin actividades sexuales como el coito anal o la felacio, que a
veces pueden ser practicados con propsitos anticonceptivos.
* Esta seccin ha sido elaborado sobre la base del trabajo con el mismo ttulo escrito en
colaboracin con la Dra. M.E.Glusman y los Lic. C.M. de Isod y C.Isod (1978) y que fuera p

Psicosomatica Psicoanalitica

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Psicosomatica Psicoanalitica

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PSICOSOMTICA PSICOANALITICA

1 edicin: Diciembre de 1990. Edit. Roca Viva

"Las enfermedades no existen en ausencia del hombre, como entidades

Muchas veces, para ser verdaderamente cientfico, no hay que ser ms

Sucede que un psicoanlisis no es una indagacin cientfica libre de tendencia,

es atinado averiguar si una sntesis de los fenmenos psicolgicos no pueden

Prof. Dr. Enrique Probst

Cap. III La tcnica del tratamiento de pacientes

Enfermedad Neurolgica Desmielinizante

Del que se rompe por no doblarse, al que

Una paciente con cncer. Psic. Alicia Garca Lpez

Cap. VII Accidentes

Prlogo a la tercera edicin

"psicolgico", ms que de una manera vaga e imprecisa. Teraputicamente lo instrumentar ya sea a

"psicolgico", ms que de una manera vaga e imprecisa. Teraputicamente lo instrumentar ya sea a

demandas instintivas y sus conflictos con la realidad mediante la formacin de fantasas y

lo psquico no es la causa sino el sentido inconsciente, que se expresa a nuestra percepcin

Chiozza ha desarrollado tambin un mtodo de investigacin e intervencin teraputica

El psicoanlisis ha sido hasta ahora la concepcin cientfica que ms ha aportado a la

existencia de una estructura de personalidad psicosomtica (distinta de las estructuras neurtica,

En el Ro de la Plata, los pioneros del psicoanlisis tuvieron desde el principio un profundo

ilustra la accin sin verdaderamente significarla"; no es un pensamiento rudimentario, puede ser

"lenguaje de rgano", por el cual el rgano "habla" (Lo inconsciente), "interviene en la

estructura mental de los llamados pacientes psicosomticos; la tercera ha buscado comprender la

fuente, y que con su funcionamiento aportan desde su excitacin a la excitacin

especficos (llorar implica un intento de "borrar" o disolver las imgenes

suficiente en la conciencia y que, perdida tambin su coherencia para sta, se

comprenda mejor: el estado afectivo tendra la misma construccin que un ataque

primitivo y la idea frente a la cual dicho afecto fue vivenciado al ocurrir el

encontrramos el sentido de un sntoma o de una enfermedad, por ms "orgnica"

V. Mecanismos de defensa. Pensamiento operatorio

describi, se vincula al tema del pensamiento operatorio al que me referir m s

construccin mediante, rescatar el trozo de "verdad material" o de "historia

puros; que si tratamos de incluir a alguien en un "molde" psicopatolgico nos

* A lo largo de este libro, pero sobre todo de este captulo, se encontrar el

existen las enfermedades, existen personas enfermas. Este es un viejo axioma

los conceptos del deslinde de lo anmico respecto de lo corporal...Lo que

II. La simbolizacin en la enfermedad somtica

smbolos de un referente que "en ese momento" permanece ausente, inconsciente

comprenda mejor: el estado afectivo tendra la misma construccin que un ataque

primitivo y la idea frente a la cual dicho afecto fue vivenciado al ocurrir el

encontrramos el sentido de un sntoma o de una enfermedad, por ms "orgnica"

V. Mecanismos de defensa. Pensamiento operatorio

existen las enfermedades, existen personas enfermas. Este es un viejo axioma

los conceptos del deslinde de lo anmico respecto de lo corporal...Lo que

II. La simbolizacin en la enfermedad somtica

smbolos de un referente que "en ese momento" permanece ausente, inconsciente

comprenda mejor: el estado afectivo tendra la misma construccin que un ataque

primitivo y la idea frente a la cual dicho afecto fue vivenciado al ocurrir el

encontrramos el sentido de un sntoma o de una enfermedad, por ms "orgnica"

V. Mecanismos de defensa. Pensamiento operatorio

describi, se vincula al tema del pensamiento operatorio al que me referir m s

construccin mediante, rescatar el trozo de "verdad material" o de "historia

puros; que si tratamos de incluir a alguien en un "molde" psicopatolgico nos

* A lo largo de este libro, pero sobre todo de este captulo, se encontrar el

La discrepancia reside en que, para Sami-Ali, en la somatizacin los sntomas

verdad "la verdad" de lo que ocurri? O lo que rescata o "crea" el analista es

que un cuadro nosogrfico. Si bien existen modalidades defensivas privilegiadas

* A lo largo de este libro, pero sobre todo de este captulo, se encontrar el

IV. Contratransferencial somtica

En los dos primeros ejemplos el sntoma desaparece al aparecer la palabra: en un caso la de la

compleja en la neurosis, se hace mucho m s difcil en el caso de pacientes con manifestaciones

En el anlisis de pacientes con manifestaciones somticas de enfermedad las posibilidades para el