You are on page 1of 10

FORMULIR PENDAFTARAN PPDB

SMK PGRI INDRAMAYU


TAHUN PELAJARAN 2013/2014
A. DATA CALON PESERTA DIDIK
1. Nama peserta didik (sesuai dengan ijazah)
:
..
2. Nama panggilan
:
..
3. NISN (Nomor Induk Nasional)
:
..
4. Jenis Kelamin
:
..
5. Tempat / Tanggal lahir
:
..
6. Agama
:
..
7. Kewarganegaraan
:
..
8. Anak keberapa
:
..
9. Jumlah saudara kandung
:
..
10.Jumlah saudara tiri
:
..
11.Jumlah saudara angkat
:
..
12.Anak yatim/piatu/yatim piatu
:
..
13.Bahasa sehari-hari di rumah
:
..
14.Asal Sekolah
:
..
15.Alamat Sekolah
:
..
16.No. Hand Phone
:
..
17.Alamat Calon Siswa Lengkap
: Desa. .... Blok
..
Jl. ..
No...
RT...RW.Kec.
..
Kabupaten
.
..
B. DATA ORANG TUA
B1. Ayah
:
1. Nama Ayah
: .
.
2. Tempat/Tgl. Lahir
: .
.
3. Pendidikan Tertinggi
: .
.
4. Pekerjaan
: .
.
5. Penghasilan per bulan
: .
.
6. Nomor Telp/ Hend Phone.
: .
.
B2. Ibu
:
1. Nama Ibu
: .
.

2. Tempat/Tgl. Lahir
: .
.
3. Pendidikan Tertinggi
: .
.
4. Pekerjaan
: .
.
5. Penghasilan per bulan
: .
.
6. Alamat Rumah/Nomor Telp.
: .
.
B3. Wali :
1. Nama Wali
:

2. Pekerjaan Wali
:

3. Alamat Wali
:

C. PILIHAN KOMPETENSI KEAHLIAN : (Lingkari Kompetensi Keahlian Pilihan)


1. Akuntansi (AK)
2. Administrasi Perkantoran (AD)
3. Pemasaran (PM)
4. Rekayasa Perangkat Lunak (RPL)
5. Teknik Sepeda Motor (TSM) / Otomotif
Indramayu, ..
Mengetahui
Orang Tua / Wali Calon,

Calon yang akan masuk sekolah,

()

()

YAYASAN PEMBINA LEMBAGA PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH PGRI


(YPLP DIKDASMEN PGRI) KABUPATEN INDRAMAYU

SMK PGRI INDRAMAYU


Bidang Keahlian Bisnis & Manajemen dan Teknologi Informasi & Komunikasi
Status Terakreditasi "A"

Jalan Ir. H. Juanda No. 256 Telepon (0234) 272449 Karanganyar Indramayu 45213
E-mail : smkpgri_indr@telkom.net

NO PEND. ..
HARAP DIISI DENGAN HURUF CETAK

NISN : . ....

FORMULIR DATA PESERTA DIDIK BARU


TAHUN PELAJARAN : 2013/2014
A. KETERANGAN PRIBADI PESERTA DIDIK
1. Nama peserta didik (sesuai dengan ijazah) :
2. Nama panggilan
: ...
3. NISN (Nomor Induk Nasional)
: ....
4. Jenis Kelamin
: ..
5. Tempat lahir
: ...
6. Tanggal lahir
: .
7. Agama
: .
8. Kewarganegaraan
: ...
9. Anak keberapa
: ...
10. Jumlah saudara kandung
: ...
11. Jumlah saudara tiri
: ...
12. Jumlah saudara angkat
: ..
12. Anak yatim/piatu/yatim piatu
: ...
13. Bahasa sehari-hari di rumah
: ...
1. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
1. Alamat Peserta Didik lengkap
: Desa. .. Blok

Jl. No.
RT...RW.Kec.
Kabupaten ...
2. Nomor telepon rumah/tempat tinggal
: HP.
3. Tinggal
:
a. Pada orang tua/wali
: Ya/Tidak *)
b. Menumpang
: Ya/Tidak *) Pada
....
c. Di asrama
: Ya/Tidak *) Pada
.
4. Jarak dari tempat tinggal ke sekolah
: .
5. Ke sekolah dengan kendaraan/jalan kaki :
..
B. KETERANGAN KESEHATAN
1. Golongan darah
:
2. Berat badan
:
..
3. Penyakit yang diderita
:
..
4. Kelainan Jasmaniah/lainnya
:
..
C. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA
1. Asal Sekolah
:
..

Tinggi Badan .. cm

2. Alamat Sekolah
:
..
3. Tanggal dan Nomor Ijazah
:
..
4. Lama Belajar
:
..
5. Jumlah Nilai Ujian Nasional
:
.

D. KETERANGAN ORANG TUA/WALI


E.1. Ayah
:
1. Nama Ayah
: .
2. Tempat/Tgl. Lahir
: .
3. Agama
: .
4. Kewarganegaraan
:
..
5. Pendidikan Tertinggi
: .
6. Pekerjaan
: .
7. Penghasilan per bulan
: .
8. Alamat Rumah/Nomor Telp.
: .
9. Masih hidup/meninggal dunia tahun : .
E.2. Ibu
:
1. Nama Ibu
: .
2. Tempat/Tgl. Lahir
: .
3. Agama
: .
4. Kewarganegaraan
: .
5. Pendidikan Tertinggi
: .
6. Pekerjaan
: .
7. Penghasilan per bulan
: .
8. Alamat Rumah/Nomor Telp.
: .
9. Masih hidup/meninggal dunia tahun : .
E.3. Pengeluaran Keluarga Perbulan
:
..
E.4. Wali
:
1. Nama Wali
:
..
2. Tempat/Tgl. Lahir
:
..
3. Agama
:
..
4. Kewarganegaraan
:
..
5. Pendidikan Tertinggi
:
..
6. Pekerjaan
:
..
7. Penghasilan per bulan
:
..
8. Alamat Rumah/Nomor Telepon
:
..
E. KEGEMARAN/BAKAT/MINAT DAN CITA-CITA
1. Kesenian
:
..
2. Olah Raga
:
..
3. Kemasyarakatan/Organisasi
:
..
4. Hasta Karya
:
..
5. Bakat/Minat Setelah Lulus
:
..

6. Cita-cita
:
..
7. Ekstrakulikuler yang pernah diikuti
:
..
F. PILIH SALAH SATU KOMPETENSI KEAHLIAN DI BAWAH INI YANG DIMINATI :
1. Akuntansi (AK)
2. Administrasi Perkantoran (AP)
3. Pemasaran (PM)
4. Rekayasa Perangkat Lunak (RPL)

Indramayu , .
Mengetahui
Orang Tua/Wali Murid

Peserta Didik

________________________

_________________________

Ket : - Coret yang tidak perlu *)


- Data Peserta Didik diatas Wajib diisi untuk kepentingan Data Sekolah

SURAT PERNYATAAN SISWA


Yang bertanda tangan di bawah ini adalah:
Nama

: .....................................................................................

....
Tempat, Tgl. Lahir
: .........................................................................................
Agama

: .....................................................................................

....
Asal Sekolah
: .........................................................................................
Alamat Sekolah
: .........................................................................................
Alamat rumah
: .........................................................................................
No Tlp rumah/HP.
: .........................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia mengikuti seleksi
PPDB dan apabila diterima di SMK PGRI Indramayu, saya sanggup mengikuti
program, sebagai berikut:
1. Mengikuti kegiatan pembelajaran sesuai kurikulum dan jam pelajaran yang
diterapkan di SMK PGRI Indramayu,
2. Mengikuti kegiatan ekstrakurikuler dan kegiatan keagamaan sesuai
dengan agama yang dianut saya sebagai pengembangan diri.
3. Mentaati Tata Tertib yang berlaku di SMK PGRI Indramayu.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan
siapapun, dan diketahui oleh Orang tua saya.
Dibuat di : Indramayu
Pada tanggal : ..
Mengetahui:
Orang Tua,

Yang membuat pernyataan,


Calon Peserta Didik,

Materai
6.000

(.)

(..)

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI *)

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah:


Nama

: .........................................................................................

Tempat, Tgl. Lahir

: .........................................................................................

Agama

: .........................................................................................

Alamat rumah

: .........................................................................................

No Tlp. rumah/HP.

: .........................................................................................

Selaku Orang tua/Wali*) dari anak saya, yaitu:


Nama

: .........................................................................................

Tempat, tgl. Lahir

: .........................................................................................

Agama

: .........................................................................................

Alamat rumah

: .........................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mendukung anak kami untuk


mengikuti seleksi PPDB dan apabila diterima di SMK PGRI Indramayu dan saya
mendukung program SMK PGRI Indramayu serta sanggup mengarahkan anak saya
untuk mentaati peratutan-peratutan yang berlaku di SMK PGRI Indramayu,
diantaranya sebagai berikut:
1. Mendukung kegiatan belajar sesuai dengan kurikulum dan jam pelajaran yang
diterapkan di SMK PGRI Indramayu
2. Mengarahkan anak saya untuk mengikuti kegiatan ekstrakurikuler dan
kegiatan keagamaan sebagai pengembangan diri anak saya
3. Membimbing anak saya di rumah untuk selalu mentaati Tata Tertib yang
berlaku di SMK PGRI Indramayu.
4. Tidak mencemarkan nama baik Sekolah, Yayasan, Guru dan Karyawan.
5. Tidak terlibat masalah politik, untuk mempengaruhi tindak kondusifnya
lingkungan sekolah.
6. Sanggup menepati jadwal pembayaran Iuran Pembangunan Pendidikan (IPP)
Awal Tahun Pelajaran maupun Sumbangan Pembinaan Pendidikan (SPP)
bulanan, pembayaran pakaian seragam, serta keuangan keperluan sekolah
lainnya.
7. Tidak berkeberatan Peserta Didik tersebut di atas menerima sanksi antara
lain :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.
b. Dikembalikan kepada saya / dikeluarkan dari sekolah ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenamya dalam keadaan sadar
dan tanpa dipaksa oleh siapapun.
Dibuat di
: Indramayu
Pada tanggal: ..
Orang tua / wali siswa,

(..)
*) coret yang tak perlu

NO. PENDAFTARAN

BERKAS
PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU
SMK PGRI INDRAMAYU
TAHUN PELAJARAN 2013/2014
Nama

Alas Sekolah

No. Tlp. / HP

ISI MAP KELENGKAPAN ADMINISTRASI :


No

Jenis Administrasi

1
2
3
4
5

Foto copy Akte Kelahiran (2 lembar)


Foto Copy Kartu Keluarga (2 lembar)
Pas Foto ukuran 3x4 = 4 lambar (1 berwarna, 2 hitam putih)
Surat keterangan sehat dari dokter (asli)
Surat keterangan sebagai siswa kelas IX
Surat Kelakuan baik dan tidak terlibat kenakalan remaja dan
penyalah gunaan narkoba dari sekolah asal
Surat keterangan kelakuan baik dari kepolisian bagi calon
siswa yang lulus sebelum tahun pelajaran 2011/2012
Foto copy raport semester 1 s.d 5 dengan rata-rata pelajaran
Bahasa Indonesia, Bahasa Inggris, Matematika dan IPA
minimal 7,0 bagi kompetensi keahlian sosial dan seni
ditentukan oleh sekolah masing-masing (dilegalisir)
Foto copy sertifikat kursus Bahs. Inggris/komputer (bila ada)
Foto copy sertifikat / piagam akademik / Non Akademik
minimal juara 1 tingkat Kabupaten (Jika ada & dilegalisir)
Surat Pernyataan bersedia mengikuti seleksi PPDB serta
bersedia mengikuti program RSBI
Foto copy ijazah dilegalisir dan menyertakan aslinya bila
dinyatakan diterima (3 lembar)
Foto copy daftar nilai/transkrip dilegalisir dan menyertakan
aslinya bila dinyatakan diterima (3 lembar)

6
7

8
9
10
11
12
13

Ada

Tidak
Ada

Keterangan

Indramayu, .
Panitia PPDB