Monografia

Universidade Federal do Pampa
Karine Nra Dias
Sistema de Diagnstico e Tratamento da

Pneumonia Adquirida no Hospital
Alegrete
2014
Karine Nra Dias
Sistema de Diagnstico e Tratamento da Pneumonia

Adquirida no Hospital
Projeto de Trabalho de Concluso de

Curso apresentado ao Curso de Graduao
em Engenharia de Software da Universidade
Federal do Pampa como requisito parcial
para a obteno do ttulo de Bacharel em Engenharia de Software.
Orientador: Prof. Dr. Juliano Kazienko
Coorientador: Prof. Dr. Daniel Welfer
Alegrete
2014
Karine Nra Dias
Sistema de Diagnstico e Tratamento da Pneumonia

Adquirida no Hospital
Projeto de Trabalho de Concluso de

Curso apresentado ao Curso de Graduao
em Engenharia de Software da Universidade
Federal do Pampa como requisito parcial
para a obteno do ttulo de Bacharel em Engenharia de Software.
Projeto de Trabalho de Concluso de Curso defendido e aprovado em ..... de ..............

de ......
Banca examinadora:
Prof. Dr. Juliano Kazienko

Orientador
Prof. Dr. Daniel Welfer

Co-orientador
UNIPAMPA
Prof. Dr. Cristiano Tolfo

UNIPAMPA
Prof. Me. Sam da Silva Devincenzi

UNIPAMPA
Resumo
A Pneumonia Adquirida no Hospital (PAH) uma grave infeco respiratria nosocomial
que acomete entre 0,4% a 1,1% dos pacientes internados em hospitais brasileiros. Para o
tratamento de tal enfermidade necessrio acurcia em seu diagnstico, de acordo com
as diretrizes definidas em cada ambiente hospitalar. Alm disso, o diagnstico e o tratamento ao combate da PAH devem ser realizados imediatamente. A fim de auxiliar nesse
processo, este trabalho consiste no desenvolvimento um aplicativo mdico para iPhone
que realize o diagnstico e tratamento da PAH, na qual denominou-se PneumoH. O levantamento de requisitos e regras de negcio desse aplicativo baseou-se no Protocolo de
Antibioticoterapia definido no Hospital Nossa Senhora da Conceio (HNSC), situado na
cidade de Porto Alegre/RS, e que por sua vez sofreu atualizaes em Outubro de 2014.
Sendo assim, este trabalho apresenta o desenvolvimento da primeira verso do PneumoH,
bem como, da sua verso final, contemplando as atualizaes do protocolo. Seu projeto visou o sistema operacional mvel iOS, destinado ao iPhone, e sua implementao
fundamentou-se na linguagem de programao Objective-C em conjunto com as ferramentas disponibilizadas pelo kit de desenvolvimento de software da Apple. Alm disso, para
avaliao do aplicativo utilizou-se o SDK do Google Analytcs a fim da coleta de dados de
uso. Assim como, disponibilizou-se no prprio aplicativo, um questionrio de opinio para
os mdicos usurios. Para homologao do PneumoH, tal aplicativo passou por testes de
aceitao, com o auxlio e aprovao do Dr. Renato Cassol, do Hospital Nossa Senhora da
Conceio (HNSC). A atual verso do PneumoH encontra-se disponvel para download.
Entretanto, o aplicativo opera de forma standalone.
Palavras-chave: Pneumonia Adquirida no Hospital. Dispositivos Mveis. Diagnstico.
Tratamento. Aplicativo.
Abstract
Hospital-Acquired Pneumonia (HAP) is a serious nosocomial respiratory infection that
affects between 0.4% to 1.1% of patients in Brazilian hospitals. For the treatment of
such disease is necessary accuracy in diagnosis, according to the guidelines set in each
hospital. Moreover, the diagnosis and treatment of HAP combating should be performed
immediately. To assist in this process, this work consists in create a medical iPhone
application that performs the diagnosis and treatment of HAP. The survey of requirements
and business rules from this application were based on the antibiotic protocol defined in
the Hospital Nossa Senhora da Conceio (HNSC), located in Porto Alegre/RS. As well
as its project aimed iOS mobile operating system, for the iPhone, and its implementation
was based on the programming language Objective-C together with the tools provided by
Apples software development kit. The current version of the application, presented in
this paper, operates in standalone. However, studies in order for the application support
the secure sharing of patient information among doctors will be realized.
Key-words: Hospital-Acquired Pneumonia. Mobile Devices. Diagnoses. Treatment.
Application.
Lista de ilustraes
Figura 1 Distribuio das infeces hospitalares em unidade de tratamento intensivo de um hospital universitrio brasileiro ( (ago 2005 jan 2008)
(OLIVEIRA; KOVNER; SILVA, 2010). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Figura 2 Sobrevivncia global de grupos de Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) e Healthcare-Associated Pneumonia (HCAP) (LEE; KIM,
2012). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Figura 3 Sequncia resumida do cerne da aplicao. . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Figura 4 Smbolo da qualidade de dados (RODRGUEZ; CARO, 2012). . . . . . 34
Figura 5 Cenrio Geral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Figura 6 Diagrama de Casos de Uso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Figura 7 Fluxograma do algoritmo para descalonamento no dia 3 de terapia
antimicrobiana, no contexto de melhora clnica (FALCI et al., ). . . . . 39
Figura 8 Arquitetura Model-View-Controller (MVC) (MILANI, 2012). . . . . . . 41
Figura 9 Diagrama de Classes da Primeira Verso do PneumoH (Viso geral). . 42
Figura 10 Diagrama de Classes da Verso Final do PneumoH (Viso geral). . . . 42
Figura 11 Primeira verso PneumoH: Classes da camada de modelo. . . . . . . . 43
Figura 12 Verso Atualizada PneumoH: Classes da camada de modelo. . . . . . . 43
Figura 13 Classes de Viso da primeira verso do PneumoH. . . . . . . . . . . . . 44
Figura 14 Classes de Viso da verso atualizada do PneumoH. . . . . . . . . . . . 45
Figura 15 Classes de controle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Figura 16 Ambiente de desenvolvimento Xcode 5.1. . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Figura 17 Arquitetura MVC do Cocoa touch (APPLE, 2014b). . . . . . . . . . . . 48
Figura 18 Interface Builder. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Figura 19 Viso da navegabilidade proporcionado pela Interface Builder. . . . . . 50
Figura 20 Organizao dos arquivos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Figura 21 Diagrama descrevendo as relaes entre os componentes e as APIs do
Google Analytics (DEVELOPERS, 2014). . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Figura 22 Menu do Aplicativo de Diagnstico e Tratamento de Pneumonia Adquirida no Hospital (PAH). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Figura 23 Formulrio de diagnstico para tratamento inicial de PAH. . . . . . . . 55
Figura 24 Formulrio de Diagnstico para Tratamento especfico de PAH. . . . . 56
Figura 25 Funes a respeito de dados do paciente. . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Figura 26 Tela de menu da verso atualizado do PneumoH. . . . . . . . . . . . . 57
Figura 27 Tela de Inicializao da verso atualizado do PneumoH. . . . . . . . . 58
Figura 28 Tela de Termos de Privacidade da verso atualizado do PneumoH. . . . 58
Figura 29 Telas para diagnstico da Antibioticoterapia Inicial: (A) tela da escolha

da origem da pneumonia; (B) formulrio para diagnstico da pneumonia originada na UTI; (C) formulrio para diagnstico da pneumonia
originada na clnica mdica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Figura 30 Possibilidades de diagnsticos e tratamentos de Antibioticoterapia Inicial: (A) Baixo Risco Clnica Mdica (B) Alto Risco Clnica Mdica;
(C) Baixo Risco UTI; (D) Alto Risco UTI. . . . . . . . . . . . . . . .
Figura 31 (A) Opes de Antibioticoterapia Especfica; (B) Exemplo de Tela do
Fluxo do Algoritmo de descalonamento; (C) Exemplo de Tela do Fluxo
do Algoritmo de descalonamento; (D) Exemplo de possvel diagnstico
para o algoritmo de descalonamento. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Figura 32 Telas de Situes Especiais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Figura 33 Telas da funcionalidade Tempo de Antibioticoterapia. . . . . . . . . .
Figura 34 (A) Formulrio de registro de paciente; (B) Confirmao de sucesso.
Figura 35 Tela apresentando informaes sobre o desenvolvimento do PneumoH.
Figura 36 (A) Questionrio de utilizao do PneumoH acessado pelo aplicativo;
(B) Tratamento de erro, caso haja falta de conexo. . . . . . . . . . .
Figura 37 Processo de envio para itunnesConnect . . . . . . . . . . . . . . . . .
Figura 38 Exemplos de aplicativos com design e fontes interessantes sugerido pelo
tester . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Figura 39 Viso geral da utilizao do PneumoH em fase de teste de aceitao.
Figura 40 Relatrio de redes que acessaram o PneumoH em fase de teste de aceitao (tipo Pblico-alvo). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Figura 41 Relatrio de Pblico-alvo em fase de teste de aceitao (Viso Geral).
Figura 42 Relatrio de comportamento de usurios (navegao entre telas). . .
Figura 43 Relatrio de visualizao de telas em fase de teste de aceitao. . . .
. 59
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Lista de tabelas
Tabela 1 Equivalncia de Elementos BPMN para
SKRIPCAK, 2011) e (HEREDIA, 2012)
Tabela 2 Descrio textual do caso de uso UC-01
Casos
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de Uso (TANUSKA;
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Lista de siglas
Protocolo A (FALCI et al., )
Protocolo B (FALCI; PEREIRA; CASSOL, )
BPMN Business Process Modeling Notation
CDC Centers for Disease Control and Prevention
CDC-9 Classificao Internacional de Doenas - 9a Reviso
CIH Controle de Infeco Hospitalar
EDW Enterprise Data Warehouse
HCAP Healthcare-Associated Pneumonia
HCPA Hospital de Clnicas de Porto Alegre
HNSC Hospital Nossa Senhora da Conceio
IHC Interao Humano Computador
MDR Multiple Drug Resistance
MR Multirresistente
MRSA Methicillin-resistant Staphylococcus aureus
MVC Model-View-Controller
ODMS Ontology-driven Diagnostic Modeling System
OSUWMC Ohio State University Wexner Medical Center
PAC Pneumonia Adquirida na Comunidade
PAH Pneumonia Adquirida no Hospital
PAVM Pneumonia Adquirida por Ventilao Mecnica
ROC Receiver Operating Characteristic
UTI Unidade de Terapia Intensiva
VM Ventilao Mecnica
Sumrio
1
INTRODUO
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
1.1
Motivao e Justificativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
1.2
Objetivos
1.3
Definio do Problema
1.4
Organizao do Documento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
REVISO DA LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
2.1
Embasamento da doena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
2.2
Tratamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2.3
Softwares para diagnstico e tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . 28
DESENVOLVIMENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
3.1
Anlise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
3.1.1
Especificao BPMN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
3.1.2
Casos de Uso do Sistema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
3.2
Primeira verso: PneumoH 1.0 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
3.2.1
Protocolo A: Definies do Hospital Nossa Senhora da Conceio . . . . . 37
3.2.1.1
Pneumonia sob o Enfoque Clnico
3.2.1.2
Antibioticoterapia Emprica Inicial de Pneumonia
3.2.1.3
Antibioticoterapia Especfica
3.3
Atualizao do PneumoH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
3.3.0.4
Protocolo A x Protocolo B
3.4
Projeto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
3.4.1
Arquitetura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
3.4.1.1
Modelo
3.4.1.2
Viso
3.4.1.3
Controle
3.5
Implementao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
3.5.1
Materiais e Mtodos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
3.5.2
Xcode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
3.5.2.1
Framework Cocoa Touch
3.5.2.2
Interface Builder
3.5.2.3
Linguagem de programao Objective-c
3.5.2.4
iPhone Simulator
3.5.3
Google Analytics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
3.5.3.1
Segurana da Informao e Tratamento de Falhas
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
37
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38
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39
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40
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43
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44
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45
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48
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48
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. . . . . . . . . . . . . . . . . .
53
3.6
Telas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
3.6.1
Primeira verso: PneumoH 1.0 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
3.6.2
Antibioticoterapia Inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
3.6.3
Antibioticoterapia Especfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
3.6.4
Pacientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
3.6.5
Verso atualizada do PneumoH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
3.6.5.1
Iniciando o PneumoH
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
58
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
59
3.6.5.2
Antibioticoterapia Inicial
3.6.5.3
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
60
3.6.5.4
Tempo de Antibioticoterapia
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
61
3.6.5.5
Pacientes
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
61
3.6.5.6
Sobre Esse Aplicativo
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
62
3.6.5.7
Questionrio
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
63
TESTE DE ACEITAO DO PNEUMOH . . . . . . . . . . . . . . 65
4.1
Teste de Aceitao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
4.1.1
Detalhes do Teste de Aceitao do PneumoH . . . . . . . . . . . . . . . . 66
4.2
TestFlight . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
4.3
Avaliao do Tester . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
4.3.1
Interface Amigvel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
4.3.2
Acurcia dos resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
AVALIAO DO PNEUMOH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
5.1
Definio do Questionrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
5.2
Aplicao do Questionrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
5.3
Coleta de dados com o SDK Google Analytics . . . . . . . . . . . . . 73
5.3.1
Viso Geral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
5.3.2
Pblico-alvo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
5.3.3
Comportamento
CONCLUSO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Referncias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
APNDICES
85
APNDICE A DESCRIO TEXTUAL DOS CASOS DE USO . 87

APNDICE B QUESTIONRIO SOBRE UTILIZAO DO PNEUMOH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
ANEXOS
97
ANEXO A PROTOCOLO A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
ANEXO B PROTOCOLO B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
19
1 Introduo
H dcadas, a tecnologia vem proporcionando sistemas especialistas a fim de
apoiar decises mdicas. Atualmente, com a popularizao de dispositivos mveis, como
smartphones e tablets, a rea denominada mHealth vm crescendo gradualmente. A mHealth pode ser definida como uma rea que presta servios de sade e informaes atravs
de tecnologias mveis, como telefones celulares (MARTNEZ-PREZ et al., 2014). Portanto, profissionais da sade podem contar com um apoio tecnolgico de fcil acesso, com
o propsito de consultar e/ou adquirir conhecimento mdico confivel, para melhor tratar infeces de seus pacientes (BURDETTE; TROTMAN; CMAR, 2012). Entretanto,
necessrio que os aplicativos existentes a respeito das doenas, possuam acurcia em suas
funes.
O uso da tecnologia da informao em hospitais brasileiros, por exemplo, aponta
carncia de profissionais de TI, em determinadas regies, e desconhecimento de novas
tecnologias voltadas para o ambiente hospitalar (FERREIRA et al., 2011). Porm, com
o fcil acesso a dispositivos mveis, os mdicos e demais profissionais da sade, no so
restringidos a infra-estrutura disponvel nos centros de sade.
As infeces das vias respiratrias inferiores esto entre as principais causas de
morte no mundo (MARTNEZ-PREZ et al., 2014). Dentre essas infeces, a Pneumonia Adquirida no Hospital (PAH) a segunda infeco hospitalar mais comum (SELIGMAN et al., 2013) (FRANZETTI et al., 2010). A necessidade de um diagnstico
correto e uma prescrio de tratamento adequada so essenciais para a melhora do paciente. Caso contrrio, um tratamento inadequado pode causar germes multirresistentes
(MR) em um paciente, prejudicando sua situao ou podendo levar at a morte (LEE;
KIM, 2012)(FALCONE et al., 2011). Visto essa situao emergente, necessrio tomar
cuidados a respeito.
Considerando os fatores relatados anteriormente e a cincia da falta de solues de
fcil acesso para auxlio mdico, o presente trabalho introduzido, tendo como objetivo
propor uma aplicativo para dispositivos mveis - iPhone - , denominado PneumoH, com
propsito de facilitar o diagnstico e o tratamento eficaz de PAH para o combate referida
enfermidade.
Este captulo apresenta na seo 1.1 a motivao e a justificativa da proposta. Na
seo 1.2 descreve-se detalhadamente o objetivo geral e os objetivos especficos. Por fim,
na seo 1.4 apresentada uma descrio sucinta dos demais captulos.
20
Captulo 1. Introduo
1.1 Motivao e Justificativa

A pneumonia apontada como uma doena severa devido suas altas taxas de
internao e mortalidade no mundo. Entretanto, a Pneumonia Adquirida na Comunidade
PAC se diverge em diagnstico e tratamento da PAH (WELFER; CASSOL; KAZIENKO,
2014). Logo deve-se tomar medidas proativas com foco na PAH.
Pacientes internados em um hospital esto expostos aos riscos de PAH. No Brasil,
o Ministrio da Sade indica, em geral, que entre 0,4% a 1,1% dos pacientes internados
desenvolvem PAH, como relata Crtica (2012). Alm disso, a recorrncia de PAH, em
divergentes hospitais no mundo, est entre as principais infeces hospitalares, perdendo
apenas para infecs de trato urinrio, como consta em vrios estudos (OLIVEIRA; KOVNER; SILVA, 2010) (SELIGMAN et al., 2013) (LEE; KIM, 2012) e pode-se verificar na
Figura 1.
Figura 1 Distribuio das infeces hospitalares em unidade de tratamento intensivo

de um hospital universitrio brasileiro ( (ago 2005 jan 2008) (OLIVEIRA;
KOVNER; SILVA, 2010).
Diante desses dados apresentados, o tratamento adequado para a PAH torna-se
essencial para a recuperao do paciente. A prescrio de antibiticos nesses casos torna-se
uma questo delicada pois deve ser imediata. Entretanto, h dificuldades em sua preciso
em razo de:
Sintomas dos tipos de PAH so semelhantes;
a falta de exames laboratoriais instantneos no diagnstico dificulta a investigao
do agente causador;
a PAH pode ser causada por mais de um agente;
mdicos com pouca experincia.
1.1. Motivao e Justificativa
21
Visto isso, percebe-se que a falta de controle e/ou o desconhecimento do mdico

sobre os antibiticos para tratamento podem ocasionar fracasso na recuperao, tornando
o responsvel pela PAH resistente1 , ou at mesmo levando ao bito do paciente debilitado.
Bem como mostram Lee e Kim (2012) na Figura 2, e no qual relatam a taxa de sobrevivncia entre grupos de pacientes com PAC e outro com HCAP2 . Apesar de que Lee e
Kim (2012) assumem tambm como prognstico de no-sobrevivncia fatores como idade
e sexo masculino, os autores mencionam que o grupo com HCAP obteve taxas mais elevadas de pacientes com patgenos resistentes aos medicamentos e tratamentos antibiticos
inadequados.
Figura 2 Sobrevivncia global de grupos de PAC e HCAP (LEE; KIM, 2012).
Para auxlio de deciso mdica, nos diagnsticos e tratamentos de PAH, h insuficincia de propostas. Contudo, os sistemas especialistas encontrados na literatura, que
tenham relao com a PAH, possuem fatores que dificultam e/ou no atendem adequadamente ao problema, como:
falta de especialidade;
no portabilidade;
necessidade de infraestrutura;
difcil insero no ambiente hospitalar.
No presente trabalho, define-se como especialidade, o foco no tipo da pneumonia,
que como visto pode ser PAC ou PAH e tais doenas possuem divergentes caractersticas.
De acordo com relato de um mdico em (CRTICA, 2012), a PAH acomete fora do
ambiente hospitalar, variando seu estado entre ser benigna ou muito grave, devido seus
aspectos de atuao variado. O tratamento da PAC, dependendo de sua gravidade, pode
1
2
Fortalecimento do agente causador da PAH aos antibiticos.

Pneumonia adquirida aos cuidados da sade, ou seja, equivale as condies da PAH
22
Captulo 1. Introduo
ser realizado at mesmo em casa somente com remdios. J a PAH contrada em

ambiente hospitalar, no qual um lugar de concentrao de doenas. Logo, o seu agente
causador originado desse ambiente, com caractersticas biolgicas diferentes porque foi
exposto a antibiticos e adquirem mecanismos de resistncia contra esses tratamentos.
Para o aspecto de no portabilidade, interpreta-se como a implantao do sistema
especialista. A maioria dos sistemas especialistas investigados so para computadores
desktops. Combinado a isso, relaciona-se com a caracterstica de difcil insero, na qual
dificulta a disposio dos sistemas mo do mdico, alm de que, os sistemas especialista necessitam de infraestrutura, cujo representa as mquinas de fornecem tecnologia da
informao.
Os sistemas especialistas existentes so desenvolvidos para desktops. Esse fator
prejudica o acesso do mdico em atendimento de paciente internados, pois raro o emprego de computadores nos leitos de internao. Ademais, os sistemas que necessitam de
uma infraestrutura robusta, seja pela necessidade de suporte ou por sua forma de implantao, fazem com que a utilizao de tais seja restringida aos hospitais de grande/mdio
porte. No entanto, hospitais mais pobres possuem uma incidncia de infeces hospitalares maior, devido a carncia de vigilncia epidemiolgica (GORDTS et al., 2010). Alm
disso, no Brasil, h relatos da carncia nos hospitais pblicos de: disposio de mquinas;
suporte de Tecnologia da Informao; e sistemas de auxlio aos mdico. Nesses hospitais brasileiros, em geral, a utilizao computacional resume-se a gesto administrativa
(OLIVEIRA; BALLONI; NASCIMENTO, 2010).
A mHealth representa o uso de tecnologias da informao e comunicao para
cuidados com a sade por meio de dispositivos mveis. Um de seus principais objetivos
o corte de custos dos cuidados e a melhoria no sistema de sade. A mHealth prov
promover preveno, controle e acompanhamento da sade, tanto por usurios comuns,
quanto por profissionais da rea. Nesse contexto, a mHealth tambm pode atuar nos
cuidados clnicos e servios pblicos, na qual pode proporcionar tambm facilidade na
comunicao entre profissionais da sade.
A partir do mbito apresentado fomentado a proposta desse trabalho. O presente
estudo pretende desenvolver um aplicativo para iPhone a fim de proporcionar auxlio ao
mdico no diagnstico e tratamento de PAH. O aplicativo que ser desenvolvido, tambm
objetiva-se abranger os benefcios que a mHealth prope. Sendo assim, esse aplicativo supre as limitaes de hospitais pblicos fornecendo conhecimento mdico especfico para
PAH, de fcil acesso aos mdicos. Alm disso, o aplicativo proposto suportar o compartilhamento das informaes dos pacientes entre os mdicos de forma segura.
1.2. Objetivos
23
1.2 Objetivos
Diante da motivao e justificativa apresentadas anteriormente, o presente trabalho tem como objetivo geral desenvolver um aplicativo para iPhone a fim de realizar
diagnstico e tratamento da Pneumonia Adquirida no Hospital PAH. Entre os objetivos
especficos, podemos citar os seguintes:
Investigar o Protocolo de Antibioticoterapia do HNSC.

Analisar a correlao do Protocolo e o sistema proposto.
Projetar a estrutura do sistema.
Implementar o primeiro prottipo do aplicativo.
Validar com mdicos do HNSC.
Estudar estratgias de compartilhamento de informaes.
Modelar o compartilhamento de informaes.
Implementar verso final do aplicativo
1.3 Definio do Problema

O problema deste trabalho consiste no processo de diagnstico e tratamento da
Pneumonia Adquirida no Hospital. Na Figura 3 percebe-se o fluxo simplificado. Para
realizar o diagnstico de um tratamento adequado a cada paciente, necessrio percorrer
essas duas etapas principais. Tais etapas sero descritas abaixo:
Diagnstico da Pneumonia Adquirida no Hospital: essa etapa consiste na identificao do tipo de pneumonia, aps tal ter ocorrido em um paciente com mais de
48h de internao. A PAH possui vrias classificaes dependentes dos sintomas,
condies e, quando existentes, resultados clnicos do paciente.
Escolha de Tratamento antibitico: o tratamento especfico para um paciente deve
levar em consirao todas as informaes do diagnstico, acessveis em um primeiro
momento. Entretanto, a escolha realizada baseada em definies internas dos
hospitais, devido aos riscos que cada ambiente sofre.
24
Captulo 1. Introduo
Figura 3 Sequncia resumida do cerne da aplicao.
1.4 Organizao do Documento

Este documento est estruturado em cinco sees. Na Seo 1 introduziu-se o contexto do presente trabalho. No Captulo 2, apresenta-se a reviso da literatura realizada
referentes Pneumonia Adquirida no Hospital e aos sistemas especialistas de diagnstico
e tratamento da doena. J no Captulo 3 so explanadas as etapas do desenvolvimento
do primeiro prottipo do aplicativo e de sua verso final. No captulo 4 apresenta-se
sobre o teste de aceitao. No captulo 5 explana-se sobre a avaliao do PneumoH. E
finalmente no Captulo 6 realizado a concluso do trabalho.
25
2 Reviso da Literatura
Neste captulo sero apresentados alguns trabalhos existentes relacionados com
pneumonia adquirida no hospital. Na literatura encontram-se diversos estudos que abrangem esse assunto, porm suas abordagens possuem perspectivas diferentes, relacionadas
com a doena. Sendo assim, o objetivo desta reviso investigar os estudos existentes e verificar as caractersticas relevantes e as em comum, para/em desenvolvimento de
softwares que tratam da pneumonia adquirida no hospital. Para melhor entendimento da
reviso, os trabalhos descritos estaro relacionados com seu propsito de investigao.
2.1 Embasamento da doena

Um estudo investigativo sobre os possveis fatores de risco para multirresistncia
bacteriana em pneumonias adquiridas no hospital no associadas ventilao mecnica
apresentado por Seligman et al. (2013). Para isso, foi realizado no Hospital de Clnicas
de Porto Alegre (HCPA), um estudo de coorte1 observacional e retrospectivo, no perodo
entre janeiro de 2007 e dezembro de 2009. Todos pacientes, com mais de 12 anos de
idade, diagnosticados com PAH e cultura microbiolgica positiva, foram includos no
estudo. Os pacientes com PAH com cultura microbiolgica negativa e os pacientes com
diagnstico de Pneumonia Adquirida por Ventilao Mecnica (PAVM) foram excludos
da amostra. Atravs dos pronturios mdicos, os dados foram extrados e compilados
em um questionrio estruturado. As variveis categricas foram comparadas na anlise
univariada por meio do teste do qui-quadrado e a anlise de regresso logstica foi usada
para determinar os fatores de risco para PAH causada por bactrias multiresistentes. Por
meio dessas, foi constado, no estudo, que o uso de antimicrobianos de largo espectro 10 dias
antes do diagnstico de PAH foi o nico preditor independente da presena de bactrias
Multirresistente (MR) em pacientes com PAH sem ventilao mecnica. Entretanto, os
autores tambm fomentam, que a frequncia de bactrias MR como agentes etiolgicos
de PAH est aumentando, especialmente em pacientes com certos fatores de risco, tais
como hospitalizao prolongada e alta frequncia de resistncia a antibiticos na unidade
hospitalar especfica.
No trabalho de Falcone et al. (2011) apresentado um estudo a fim de distinguir
as diferenas da epidemologia, etiologia e o risco de infeco com patgenos multirresistentes a drogas (ou, do ingls, Multiple Drug Resistance (MDR)), entre PAC e a PAH.
A pesquisa da reviso da literatura foi feita na base de dados Medline e foram selecionado os estudos clnicos disponveis com o termos PAC e PAH. Falcone et al. (2011)
1
Grupo, multido.
26
Captulo 2. Reviso da Literatura
concluem que da mesma forma que recomendado pelas diretrizes de pneumonia nosocomial2 ATS/IDSA (SOCIETY et al., 2005), um amplo esquema de antibiticos deve ser
adotado para os pacientes que possuem srias infeces PAH. Os autores ainda descrevem
a necessidade da terapia emprica inicial ser focada ao paciente a s resistncias locais ao
uso dos antibiticos. Finalmente, sua pesquisa no encontrou nenhum tipo de conflito de
interesse entre os estudos clnicos analisados.
Lee e Kim (2012) realizam uma comparao das caractersticas clnicas entre PAC e
PAH. Participaram da pesquisa pacientes internados no Hospital Universitrio de Kyung
Hee, em Gangdong, e no Hospital Universitrio Nacional de Jeju, situados na Coreia do
Sul, no perodo entre maro de 2009 e janeiro de 2011. Esses pacientes tinham diagnstico
de PAC ou PAH, baseados nas diretrizes da ATS/IDSA 2005 (SOCIETY et al., 2005).
O estudo obteve no total 303 pacientes, sendo 96 pacientes com PAH e 207 com CAP3 .
Caractersticas clnicas basais como comorbidades4 , tais como AIDS, cancer, diabetes etc,
foram significativamente mais freqentes no grupo de pacientes com PAH do que no grupo
com PAC. Alm disso, o grupo com PAH constatou parmetros clnicos piores. Como
resultado, a taxa de internao na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e necessidade
de ventilao mecnica foram significativamente maiores no grupo com PAH. Quanto a
etiologia microbiolgica, Strep-tococcus pneumoniae foi o patgeno mais freqentemente
isolado em ambos os grupos. No entanto, os segundos agentes patognicos mais comuns
eram Staphylococcus Aureus resistente meticilina , do ingls Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) no grupo com PAH e Mycoplasma pneumoniae no grupo com
PAC. Alis, patgenos resistentes aos medicamentos foram mais freqentemente isolado
no grupo com PAH. Em relao ao tratamento, mais do que 75% de todos os pacientes
receberam a terapia de combinao. Agentes antipseudomonas e/ou anti-MRSA foram
usados com mais freqncia no grupo PAH. Outro aspecto importante que os autores
salientam so que o uso de antibiticos inadequados e a falha da terapia com antibitico
inicial foram significativamente maiores no grupo de PAH.
Os artigos descritos nesta seo so de suma relevncia terica do assunto. Entretanto, devemos considerar que tais estudos, apesar de no haver conflito de interesse,
possuem embasamento em regies divergentes. Como a pneumonia adquirida no hospital uma doena heterognea, importante salientar que os dados dos estudos possuem
diferenas em seu ambiente, tanto clnico, como geogrfico.
2
3
4
Que se refere a nosocmio; que est relacionado a hospital; hospitalar.

Pneumonia adquirida aos cuidados da sade, ou seja, equivale as condies da PAH
Ocorrncia simultnea de dois ou mais problemas de sade em um mesmo indivduo.
2.2. Tratamentos
27
2.2 Tratamentos
Em Franzetti et al. (2010) apresentado um estudo, no qual tem a proposta de
definir recomendaes para algumas questes controversas sobre a gesto da pneumonia
nosocomial, utilizando uma abordagem baseada em evidncias. Atravs de uma reviso sistemtica da literatura, realizada at abril de 2009, trs principais questes foram
pesquisadas: (1) Terapia de combinao versus monoterapia; (2) O papel das caractersticas antibiticas da farmacocintica e farmacodinmica como um guia para a seleo
do tratamento em PAH; e (3) Terapia de descalonamento5 . As bases de dados utilizadas
foram PubMed, MEDLINE, EMBASE e Cochrane Library. Para tais questes, consideraes foram tomadas, como (1) a falta de comprovao, na literatura, da superioridade
da terapia de combinao com antibiticos em comparao com a monoterapia. Entretanto, todas diretrizes estudadas, concordam que em locais com uma alta probabilidade
de organismos MDR, a terapia combinada recomendada. Em (3) recomendado que
o uso de protocolos para o descalonamento de antibiticos na gesto da PAH, baseado
em diretrizes internacionais e dados microbiolgicos locais, pois tm revelado resultados
positivos. Alm disso, sugerem que a terapia de descalonamento pode ser segura, porque
em nenhuma circunstncia, foi prolongada de amplo espectro antibioticoterapia emprica
superiores regimes descalonamento.
O artigo de Zavascki, Bulitta e Landersdorfer (2013) mostra dados sobre a terapia contra a bactria gram negative resistente carbapenem. O trabalho mostra que as
carbapenemases (carbapenemhydrolyzing b-lactamases adquirida) eram encontradas em
apenas alguns organismos e restritos determinadas reas geogrficas. Entretanto, eles
se tornaram uma preocupao mundial. At os anos 2000 muitos poucos isolados eram
resistentes ao carbapenem. O estudo ainda mostra como as bactrias passaram a tornar-se
mais resistentes carbapenem. Em contrapartida demonstra que os antibiticos tambm
foram evoluindo. Entretanto, tambm ressaltado que o surgimento de novos antibiticos
contra a bactria gram negative vem tornando-se escasso. Zavascki, Bulitta e Landersdorfer (2013) focam nos antibiticos clinicamente disponveis para o tratamento da bactria
gram-negative e no os que ainda esto em fases de desenvolvimento. Alm disso citado
que em modelos In vitro e de infeco em animais os regimes combinatrios de antibitico
so superiores monoterapia quando o foco maximizar a morte das bactrias e minimizar a resistncia. Nesse artigo tambm demonstra-se uma base conceitual da combinao
de agentes teraputicos contra bactria Gram-negative resistente carbapenem. Alis,
so apresentadas as diferenas chaves entre os tipos de tratamentos existentes. Finalmente
proposto um fluxograma o qual denota como selecionar os medicamentos principais e
5
Ajuste para o antibitico mais indicado assim que disponveis os resultados de cultura, a auditoria
de antimicrobianos, assim como a restrio de algumas drogas, com seu uso liberado apenas aps autorizao prvia dos mdicos auditores da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (OLIVEIRA;
PAULA, 2012)
28
secundrios para o tratamento da bactria Gram-negative.
2.3 Softwares para diagnstico e tratamento

No estudo de Gordts et al. (2010) apresentado uma pesquisa realizada com 63
hospitais na Blgica a fim de investigar prevalncia global intra-hospitalar para infeces
hospitalares. Esse estudo utilizou um sistema especialista para entrada de dados (presena ou ausncia de sinais ou sintomas) e identificao de infeces, em computadores
portteis, para armazenar e analisar os dados obtidos nos hospitais. As regras do sistema
foram fundamentadas nos critrios do Centers for Disease Control and Prevention (CDC),
entretanto, infeces respiratrias foram categorizadas como categorias especficas: (1) infeces do trato respiratrio inferior, para pneumonia; (2) infeces do trato respiratrio
superior, a fim de melhor refletir o quadro clnico do paciente. Tais informaes que explicitam a categorizao da pneumonia, como uma infeco nosocomial especfica, mostra
a importncia do diagnstico preciso da doena. No entanto, o software no considera
um mdulo para tratamentos e antibioticoteripia adequada para as infeces, em geral.
Alm disso, a implementao da ferramenta foi realizada para desktop, o que dificulta a
penetrao no ambiente hospitalar.
Em Haug et al. (2013) apresentado um mtodo para diagnosticar pneumonia
baseado em ontologia, chamado de sistema de modelagem de diagnstico orientado a
ontologia, do ingls Ontology-driven Diagnostic Modeling System (ODMS). O ODMS
prope um ambiente que combina ontologia mdica com um data warehouse empresarial,
nos termos originais Enterprise Data Warehouse (EDW), fornecido pela Intermountain
Healthcare, para apoiar o desenvolvimento de mdulos de diagnstico para uso na triagem para a doena e outras condies clnicas. A ontologia do sistema composta pela
modelagem de: (1) as relaes entre doenas (2) as relaes entre doenas e observaes
relevantes (3) as relaes entre as doenas e as intervenes teraputicas tpicas, e (4) as
relaes entre as doenas e resultados esperados. A partir desses conceitos modelados,
a ontologia foi populada com informaes, necessrias para diagnosticar pacientes com
pneumonia, armazenadas no EDW. Baseando-se nessas informaes, a ontologia decide
qual o tipo de pneumonia que determinado paciente possui, classificando-os com o uso do
Classificao Internacional de Doenas - 9a Reviso (CDC-9). Para avaliao do ODMS,
os autores realizaram uma comparao dos resultados do sistema com uma ferramenta de
diagnstico manual. Foi utilizado amostras de dados de pacientes coletados em salas de
emergncia de Salt Lake City. Os autores descrevem que o ODMS obteve uma rea sob as
Caractersticas de Operao do Receptor, ou do ingls Receiver Operating Characteristic
(ROC), de 0,920, em comparao com 0,944 para a ferramenta manual. Essa ferramenta
apresenta resultados promissores no diagnstico, porm demanda de um suporte robusto,
visto que h necessidade de um data warehouse, e essa uma infraestrutura muitas ve-
2.3. Softwares para diagnstico e tratamento
29
zes no encontrada em ambientes hospitalares, especialmente os pblicos, como aponta

Oliveira, Balloni e Nascimento (2010).
Em Verdaguer et al. (1992) realizou-se uma validao de um sistema especialista,
baseado em conhecimento (Knowledge Base), chamado PNEUMON-IA. O PNEUMONIA tem por objetivo diagnosticar pneumonias adquiridas na comunidade PAC a partir
de dados clnicos, radiolgicos e laboratoriais obtidos no incio da doena. Implementado
no ambiente de programao Milord, o sistema composto por: 25 mdulos, sendo esses
os agentes etiolgicos suportados no sistema; 487 proposies e variveis; 659 regras,
no qual so o conhecimento do sistema; e 92 meta-regras. Em ambiente executvel, o
PNEUMON-IA possuia uma verso para estaes de trabalho Sun rodando sob o sistema
operacional UNIX. A validao do sistema foi realizada com uma amostra de 76 pacientes
com diagnsticos clnico confirmado. Os diagnsticos etiolgico fornecidos pela ferramenta
foram comparados com os de cinco especialistas, de maneira que gerasse uma pontuao.
Os autores reportam que os resultados das comparaes com o PNEUMON-IA obtiveram
diferenas menores que as diferenas entre alguns especialistas. Entretanto, os autores no
especficam as definies utilizadas para fomentar o diagnstico etiolgico do PAC. Alm
disso, atualmente esse estudo possui limitaes em sua preciso, uma vez que diretrizes
da pneumonia atualizam-se e o conceito de pneumonia adquirida no hospital foi adotado
em 2005 (FALCONE et al., 2011). Nenhuma publicao atual do sistema foi encontrada.
Em Godo et al. (2001) so descritos trs sistemas baseados em lgica fuzzy: Renoir, um sistema para diagnstico de reumatismo; PNEUMON-IA, no qual foi descrito
anteriormente; e Terap-IA. O Terap-IA um sistema especialista objetivado na indicao
de tratamentos antibiticos adequados para PAC. Essa ferramenta, baseada em conhecimento e implementada no ambiente Milord II, considera os microorganismos causadores
de PAC, como entrada, atravs de duas hipteses: (1) existncia de um diagnstico prvio; (2) Independncia de tratamento. Ou seja, em (1), a partir de um diagnstico, tal
evidencia mais de um microorganismo, devido a isso no possivel determinar o causador
legitimo da doena, e em (2) esperado que se tenha conhecimento de qual microorganismo agente causador da doena, assim pode-se tratar especificamente ou at propor
um tratamento combinado. O conhecimento do Terap-IA obtido atravs de mdulos
especficos. Para que se proponha o tratamento, o sistema leva em conta os resultados do
paciente, o conhecimento sobre antibiticos e o diagnstico para encontrar o melhor tratamento. Os autores realizaram uma validao parcial, relatando resultados esperanos.
Porm, no foi mostrado nenhum tipo de resultado. Alm de que, da mesma forma que
o PNEUMON-IA, esse sistema, atualmente, no abrange tratamentos para a PAH. Adicionalmente, as sugestes de antibioticoterapia devem estar ultrapassadas perante novas
propostas.
O artigo de Godo et al. (2003) descreve um sistema de apoio deciso baseado em
30
agentes para melhorar o tratamento de doenas infecciosas, que so inicialmente tratados

com antibiticos de uso restrito. Esse sistema, baseado em conhecimento, prope uma
estrutura multi-inteligente, no qual contempla vrios setores de um processo mdico de
prescrio de tratamento antibitico no hospital de Matar. Setores e pessoas envolvidas
no processo real so modelados no sistema como agentes, no qual possuem um papel
especifico, e cenrios, onde ocorrem as interaes entre os agentes. Entretanto, deve-se
ressaltar que o agente farmacutico refere-se ao sistema Terap-IA (GODO et al., 2001).
No obstante, a utilizao da mesma arquitetura conceitual do Terap-IA, h diferenas
que devem ser observadas: (1) o domnio de Terap-IA apenas o tratamento de pneumonia, enquanto o agente de farmcia lida com tratamentos para qualquer doena infecciosa;
(2) o estado assumido de diagnstico do paciente, visto que Terap-IA recomenda uma terapia com antibiticos por um conjunto de agentes patognicos que s so conhecidos
como possveis candidatos de causar doena pneumonia do paciente; e (3) o agente de
farmcia necessita para a sua tarefa ter tambm disponveis os testes do paciente microbiolgicos de sensibilidade de antibiticos (antibiograma) para os microorganismos que
est lidando. Esse estudo descreve uma abordagem de um sistema, no qual objetiva-se
a evitar espectro tratamentos com antibiticos desnecessrios, ineficientes e largas, e os
problemas de toxicidade diminuio em caso de alergias ou falhas renais. Porm, no
demonstrado resultados concretos do sistema. Alm de que, a descrio de sua abordagem
ampla, tornando omissa peculiaridades de tratamento das infeces hospitalares.
Em Goff, Mangino et al. (2013) apresentado uma avaliao de um aplicativo
educacional desenvolvido para mdicos e prestadores de cuidados da sade, de Ohio State
University Wexner Medical Center (OSUWMC). Baseado na web, o aplicativo chamado
STAB-ITTM (S. aureus bacteremia is terrible) visa educar seus usurios a respeito da otimizao do gerenciamento da bacteremia S. aureus na instituio. Esse aplicativo fornece
cinco categorias de informaes, baseadas em definies da OSUWMC, sobre: epidemiologia, microbiologia, diagnstico e gesto, antibiticos e educao do paciente. Para
avaliar a aplicao, foi realizado questionrios online (para feedback imediato dos estudos
de caso) em duas etapas: antes dos autores proporcionarem treinamento da ferramenta,
e ps-treinamento. O estudo demonstra a usabilidade e aceitabilidade por parte dos mdicos, porm no demonstra efeitos significativos nas melhoras dos pacientes, devido ao
uso do aplicativo. Alm disso, os autores so vagos sobre as vantagens e abrangncia da
ferramenta, pois visto que a S. aureus tambm agente causadora de pneumonia (SELIGMAN et al., 2013)(FALCI et al., ), (GOFF; MANGINO et al., 2013) no menciona
englobar especificamente. Outra limitao a utilizao do STAB-ITTM restringido apenas ao acesso em redes seguras com fio e sem fio, do hospital de OSUWMC. Alm de que,
as definies utilizadas para o aplicativo no so referenciadas nesse trabalho.
No trabalho de Martnez-Prez et al. (2014) realizaram uma comparao dos aplicativos mveis de doenas que possuem maior mortalidade no mundo, de acordo com a
2.3. Softwares para diagnstico e tratamento
31
Organizao Mundial de Sade, entre as diferentes zonas de renda. Para isso, foi pesquisado e selecionado publicaes de aplicativos, em bases de dados como: IEEE Xplore,
Scopus, Web of Knowledge, e PubMed, e nas principais lojas de aplicativos: Google Play,
iTunes, BlackBerry World e Windows Phone apps+Games. Entre as doenas e condies
pesquisadas estavam: doena pulmonar obstrutiva crnica, doena cardiovascular, HIV /
AIDS, doenas isqumicas do corao, infeces respiratrias inferiores e vrus sincicial
respiratrio. Os autores reportam que, no perodo at junho de 2013, foram encontrados
371 artigos e 557 aplicativos relacionados s doenas. Os resultados obtidos foram que
pases de alta renda so os maiores desenvolvedores de aplicativos, entretanto, os aplicativos produzidos no so das doenas que mais possuem mortalidade no mundo. No
obstante, esses aplicativos so sobre doenas do corao, no qual representa a principal
causa de morte em pases de renda mdia e alta. Em contrapartida, doenas de infeco
respiratria tambm possuem mortalidade alta, tanto em pases de renda alta, quanto em
pases pobres, e obtiveram a menor quantidade de pesquisas publicadas e apps comerciais.
Esse estudo mostra a relevncia nas pesquisas e investimentos em aplicativos referentes
as infeces respiratrias, porm como uma pesquisa abrangente no deixa claro quais
infeces respiratrias possuem apps, apesar que os autores citam a pneumonia, no h
especificidade da doena, e nem do uso, ou seja, se para educao das pessoas em geral
ou utilizao de apoio mdico.
33
3 Desenvolvimento
Neste captulo sero apresentadas as etapas do desenvolvimento do aplicativo. Primeiramente, ser mostrado na Seo 3.1 a etapa de anlise do domnio do sistema, na qual
consolidou-se em duas fases, gerando modelos BPMN, como pode ser visto na Seo 3.1.1
e diagramas de caso de uso, na Seo 3.1.2, respectivamente. Posteriormente ser apresentado na Seo 3.2 os fundamentos tcnicos extrados do (FALCI et al., ) (Protocolo A),
utilizados para a confeco da primeira verso do PneumoH. J na Seo 3.3, so explanadas as diferenas essencias para implantar no PneumoH, entre o Protocolo A e o (FALCI;
PEREIRA; CASSOL, ) (Protocolo B). as Sees contendo as etapas de desenvolvimento
da primeira verso do PneumoH, baseado no Protocolo A, e das atualizaes do aplicativo, baseando-se no Protocolo B, respectivamente. Seguidamente, na Seo 3.4 mostra-se
a etapa de projeto de software, abrangendo desde a primeira verso do PneumoH at a
verso final do aplicativo. J na Seo 3.5 descreve-se a etapa de implementao do aplicativo, abordandos os materiais e mtodos utilizados. Por fim, na Seo 3.6 mostra-se as
telas do aplicativo, primeira verso e verso final, respectivamente.
3.1 Anlise
Nesta seo ser apresentado a metodologia da anlise do problema do processo
de diagnstico e tratamento de pneumonia adquirida no hospital. Para este trabalho,
em uma primeira etapa, realizou-se a modelagem da anlise atravs da notao Business
Process Modeling Notation (BPMN) (BPMN.ORG, 2014). Posteriormente, realizou-se
uma transformao do modelo BPMN, para modelos de casos de uso UML, no qual a
notao padro de sistemas (UML.ORG, 2014). Essa abordagem de transformao de
modelos, utilizada neste trabalho, foi baseada em trs estudos encontrados na literatura,
vistas nos trabalhos de Rodrguez e Caro (2012), Tanuska e Skripcak (2011) e Heredia
(2012). Ao decorrer dessa seo ser elucidado tal tcnica.
3.1.1 Especificao BPMN

A notao BPMN, apesar de ser uma ferramenta para anlise de processos de
negcios, vem sendo estudada como forma de auxiliar a extrao de requisitos de um
sistema. Devido sua especificao grfica intutiva para todo e qualquer tipo de usurio,
a notao auxilia elucidar determinado domnio.
No contexto deste sistema, o domnio do problema est condensado nos Protolocos
de Antibioticoterapia, definidos em (FALCI et al., ). Dessa forma, com auxlio da notao
34
Captulo 3. Desenvolvimento
BPMN foi possvel perceber as atividades individuais, assim como, os fluxos do processo
e suas informaes em mais alto nvel.
Em Rodrguez e Caro (2012), o conceito de qualidade dos dados mencionado.
Esse conceito visa salientar as informaes que so fundamentais para o sucesso do processo, a partir de sua dimenso: oportunidade, exatido e completude. No modelo BPMN
do presente estudo, os elementos que necessitam de ateno esto marcados com o smbolo
da qualidade de dados( ver Figura 4) na qual originou-se da fuso das letras D e Q, do
ingls data quality. Na Figura 5, possvel notar as atividades e objetos de sada com
dados de qualidade.
A importncia dos dados de qualidade se mostra na otimizao da modelagem
do processo. Em um primeiro momento realiza-se uma modelagem genrica, entretanto,
com a percepo dos dados com qualidade, melhorias so realizadas a fim de especificar
o objetivo de uma maneira mais clara, no contexto de anlise do problema. No presente
trabalho, ser apresentada a modelagem do cenrio de tratamento e diagnstico de PAH
com as melhorias j realizadas. Na Figura 5 pode-se verificar o cenrio geral da anlise.
Figura 4 Smbolo da qualidade de dados (RODRGUEZ; CARO, 2012).
No restante do modelo, como pode ser observado na Figura 5, as raias do processo

definem os responsveis, assim como suas respectivas atividades, representadas por um
retngulo. No presente contexto, os responsveis pelas atividades do processo so: o
mdico e o paciente hospitalizado. Bem como suas atividades so: pesquisar histrico
do paciente, assegurar completude dos dados, assegurar corretude dos dados, cadastrar
pessoa, identificar sintomas, diagnosticar pneumonia, selecionar antibioticoterapia inicial,
prescrever antibitiocoterapia, verificar melhoras clnicas, interromper terapia; e informar
sintomas , realizar antibioticoterapia, respectivamente.
As flechas, na especificao BPMN, representam o fluxo, e os gateways (simbolizado por losangos) mostram pontos de deciso e/ou incluso no fluxo das atividades.
Alm disso, possvel perceber artefatos, nas quais podem representar objetos de dados
de entrada ou sada de uma atividade. Na Figura 5, podemos identificar dois gateways:
um inclusivo e um exclusivo, respectivamente.
O gateway inclusivo indica que entre aquelas atividades, opcional a execuo de
ambas ou somente uma delas. J o gateway exclusivo indica que s possvel a escolha
de uma das atividades do fluxo.
Sendo assim, o cenrio geral do diagnstico e tratamento de PAH mostra, como
evento inicial do processo, a atividade de pesquisa do histrico do paciente pelo mdico,
3.1. Anlise
35
ou seja, no cenrio real, o mdico verifica o pronturio do paciente hospitalizado. Perante

isso, na Figura 5, mostra que na sequncia do fluxo, o mdico pode optar por um novo
cadastro (caso no exista registros do paciente, por exemplo) ou seguir com a consulta,
onde o paciente possui a atividade de informar seus sintomas.
Posteriormente, o mdico executa a atividade de identificar os sintomas que so
relevantes para o diagnstico. Entretanto, para o diagnstico de PAH h um subprocesso, pois em Falci et al. () existem vrios tipos/classificaes de PAH. Visto isso, para
identificao de qual infeco especfica o paciente possui, necessita-se avaliar diversos
fatores.
A partir do diagnstico realizado da PAH, possvel selecionar a antibioticoterapia
inicial. Porm, essa atividade tambm necessita de um subprocesso pois deve-se avaliar as
condies do paciente perante sua hospitalizao. Aps isso, o mdico j pode prescrever
ao paciente o tratamento antibitico para sua doena.
O paciente, aps as etapas de avaliao, realiza o tratamento de acordo com o
tempo estipulado. Contudo, verificado, no terceiro dia de terapia, as melhoras clnicas
do paciente. Caso haja melhoras, o mdico verifica as melhorias clnicas do paciente afim
de realizar o descalonamento do tratamento prescrito, ou seja, escolha de antimicrobiano
direcionado ao germe da cultura, com o menor espectro possvel . Caso contrrio, o
mdico deve interromper a terapia.
Figura 5 Cenrio Geral.
3.1.2 Casos de Uso do Sistema

Na segunda etapa da anlise do domnio realizou-se uma transformao do modelo
BPMN para diagramas de casos de uso UML. Nessa fase foi possvel especificar melhor os
detalhes do domnio, em perspectiva do sistema, a partir do modelo BPMN, cujo possui
uma representao em mais alto nvel.
36
A denotao das especificaes dos casos de usos da UML foram representadas em

modelos grficos e textualmente. Entretanto, a criao dos elementos do diagrama UML,
baseou-se em um conjunto de definies de equivalncias entre os elementos BPMN e os
casos de uso UML. Ou seja, para determinado elemento BPMN, h uma possibilidade de
notao para os diagramas de casos de uso UML. Algumas dessas equivalncias, na qual
foram utilizadas nesse estudo, esto descritas na Tabela 1.
Tabela 1 Equivalncia de Elementos BPMN para Casos de Uso (TANUSKA; SKRIPCAK, 2011) e (HEREDIA, 2012)
BPMN
Diagrama de Casos de Uso
Raia
Tarefa simples
Gateway exclusivo
Gateway inclusivo
Evento de tempo (causa temporal)
Subprocesso
Ator
Caso de uso
Especializao de caso de uso
extend
Descrio textual em Acionador
include ou extend
Na Figura 6 consta o diagrama de casos de uso gerado a partir da transformao

dos modelos, de acordo com a Tabela 1. O diagrama composto pelos casos de uso:
Cadastrar Paciente, Pesquisar Paciente, Identificar Sintomas, Diagnosticar Pneumonia,
Selecionar antibioticoterapia inicial, Prescrever Tratamento, Verificar melhorias clnicas
e Interromper Tratamento. Dentre esses casos de uso h relacionamentos de incluso
(include) e especializao.
Figura 6 Diagrama de Casos de Uso.
3.2. Primeira verso: PneumoH 1.0
37
Em Tanuska e Skripcak (2011) sugerem que para transformao de subprocessos

BPMN, uma anlise mais aprofundada deste elemento deve ser feita, a fim de cria um caso
de uso secundrio. Nessa situao, um caso de uso secundrio por ter include ou extend
relacionado com o caso de uso principal. Devido esse conceito, na anlise da Figura 5, que
apresenta o modelo BPMN, faz com que os subprocessos Identificar Sintomas e Selecionar
antibioticoterapia inicial tornem-se casos de uso e esses estejam diretamente relacionados
com as atividades com qualidade que deram origem a esses subprocessos.
A transformao de elementos ligados a um gateway exclusivo utilizando relacionamentos de generalizao entre casos de uso acontece de forma que o caso de uso originado
pela tarefa que precede o gateway exclusivo d origem a um caso de uso pai e os casos
de uso dentro desse gateway e tornam casos de uso especializados. O caso de uso pai
uma generalizao dos casos de uso que esto dentro do gateway. Sendo assim, todos os
passos do caso de uso pai so comuns e necessrios para a ocorrncia de qualquer um dos
casos de uso filho. Alm disso, dessa maneira tambm permite expressar que apenas um
dos casos de uso filho executado em cada cenrio (HEREDIA, 2012).
A partir da transformao do modelos, foi possvel iniciar a realizao da descrio
textual dos casos de uso. Alm disso, aps um refinamento de tais, os fluxos principais e
alternativos foram descritos de forma concreta. As descries completas dos casos de uso
podem ser observadas no apndice A.
3.2 Primeira verso: PneumoH 1.0

O levantamento de requisitos necessrio para o desenvolvimento da lgica do PneumoH embasou-se no Protocolo A (Anexo A). Esse protocolo teve vigncia at a publicao
do Protocolo B (FALCI; PEREIRA; CASSOL, ). Visto isso, a primeira verso do PneumoH (PneumoH 1.0) fundamentou-se nas definies mostradas na Sees a seguir.
3.2.1 Protocolo A: Definies do Hospital Nossa Senhora da Conceio

Nessa Seo ser esclarecido as definies estabelecidas em Protocolo A. Sob essas
informaes que os mdicos do hospital deveriam aplicar o tratamento perante a PAH.
3.2.1.1 Pneumonia sob o Enfoque Clnico
No Protocolo A h definies de pneumonia categorizadas pelo enfoque clnico.
Essas caracterizaes so realizadas pelo Controle de Infeco Hospitalar (CIH) e tais
so:
P: febre, tosse e desenvolvimento de escarro em combinao com evidncia radiolgica de infiltrado pulmonar novo ou progressivo, leucocitose, colorao de Gram
38
sugestiva, cultura positiva de escarro, aspirado traqueal, lquido pleural ou sangue;

PH: presena de infiltrado pulmonar ao Rx de trax novo, persistente, no explicado por outro motivo; com pelo menos 2 dos seguintes critrios: temperatura >
38o C, leucocitose > 10.000 cl/mm e secreo respiratria purulenta. Estes critrios
iniciais, do momento do diagnstico, so validados pela evoluo clnica, radiolgica
e laboratorial ou a hiptese excluda;
PH de incio precoce: desenvolvida em < 5 dias aps a hospitalizao;
PH de incio tardio: desenvolvida em > 5 dias aps a hospitalizao;
P Grave: P associada a um dos seguintes: necessidade de UTI, insuficincia respiratria (necessidade de Ventilao Mecnica (VM) ou de frao de oxignio inspirado
de > 35% para manter saturao de oxignio >90%), progresso radiolgica ou comprometimento multilobar ou com cavidade, ou, evidncia de sepse grave ou choque
sptico;
PAV: P que ocorreu aps a entubao e incio da VM, no estando em incubao
antes da colocao do tubo PAV refratria: PAV que no responde a 3 dias de
antibioticoterapia adequada;
PAV de incio precoce: desenvolvida em at 96 horas aps a entubao e incio da
VM;
PAV de incio: desenvolvida aps 96 horas aps a entubao e incio da VM (PAV
infeco hospitalar por definio, independentemente se de incio precoce ou tardio,
mas na PAV de incio precoce os patgenos costumam ser de origem comunitria,
quando se desenvolve nos primeiros 4 dias de hospitalizao).
No obstante, o CIH leva em considerao os critrios estabelecidos em Sade
(2009). Ambos so utilizadas no momento da avaliao da solicitao de uso de antibiticos; a segunda, utilizada na Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares
(FALCI et al., ).
De acordo com o Protocolo A, apesar das oito definies descritas anteriormente,
somente considerado pelos mdicos, alm da caracterstica do acometimento 48 horas
aps a internao, na realizao do diagnstico do tratamento da antibioticoterapia inicial
da PAH, os termos P e PAV. Outro fator a ser observado que tais termos no so
acrnimos, mas vocabulrio tcnico do HNSC.
3.2.1.2 Antibioticoterapia Emprica Inicial de Pneumonia
Definido no Protocolo A e representado no Caso de Uso 05 (Apndice A), o primeiro procedimento de tratamento de um paciente diagnosticado com PAH a realizao
3.2. Primeira verso: PneumoH 1.0
39
da antibioticoterapia emprica inicial. Os esquemas de deciso de diagnstico inicial foram

elaborados com base nos dados de sensibilidade dos germes mais prevalentes nas unidades
de clnica mdica e UTI, como relatado no Protocolo A. Esse esquema corrobora para
categorizao do diagnstico de risco para patgenos multirestintes (ou seja, se o patgeno
resistente a um agente pode ser suscetvel ao outro). Tais categorizaes so:
Alto risco para infeco por germe com RESISTNCIA A MLTIPLAS DROGAS
(MDR) UTI e Clnica Mdica.
Baixo risco para infeco por germe com RESISTNCIA A MLTIPLAS DROGAS
(MDR) UTI.
Baixo risco para infeco por germe com RESISTNCIA A MLTIPLAS DROGAS
(MDR) Clnica Mdica.
3.2.1.3 Antibioticoterapia Especfica
A antibioticoterapia especfica definida no Protocolo A como o procedimento de
descalonamento do tratamento de um paciente internado que j vem sendo tratado contra
a PAH. Esse processo tambm est descrito no Caso de Uso 08 (ver Apndice A) e pode
ser percebido na Figura 7.
Figura 7 Fluxograma do algoritmo para descalonamento no dia 3 de terapia antimicrobiana, no contexto de melhora clnica (FALCI et al., ).
40
3.3 Atualizao do PneumoH

O Protocolo B foi publicado em Outubro de 2014 (Anexo B). A partir desse fato foi
necessrio atualizaes no PneumoH, de acordo com as divergncias entre os protocolos.
Perante isso, nesta Seo explana-se sobre as principais modificaes tericas.
3.3.0.4 Protocolo A x Protocolo B
De maneira oposta ao Protocolo A, que utiliza as definies da Sesso 3.2.1, no
Protocolo B no necessrio o conhecimento prvio, pelos mdicos, de tais descries
do tipo de pneumonia. Isso ocorre devido ao Protocolo B dar nfase, na deciso do
diagnstico inicial, para os fatores:
Lugar de origem no qual o paciente adquiriu a infeco (UTI, Clnica Mdica ou
Outro Hospital).
Condies que o paciente apresenta e/ou teve exposio.
Alm disso as definies de diagnsticos do Protocolo A, apresentadas na Seo
3.2.1.2, prevalecem as mesmas em ambos protocolos. Entretanto no Protocolo B, para
o diagnstico Alto risco para infeco por germe com RESISTNCIA A MLTIPLAS
DROGAS h definio de tratamento especfico para a pneumonia gerada na UTI e para
a pneumonia originada na Clnica Mdica.
J para o diagnstico da Antibioticoterapia Especfica, como mostrado em 3.2.1.3,
o Protocolo B no apresenta divergncias no algoritmo do descalonamento (Figura 7),
mas acrescenta um Seo de Situaes Especiais.
Na Seo de Situaes Especiais, do Protocolo B, mostrado, de modo informativo, descries textuais sobre substncias (drogas) de tratamento para cada tipo de
bactria causadora, nas quais so:
Acinetobacter carba-r.
Pseudomonas carba-r
KPC e outras carbapenemases
MRSA com MIC elevado para vancomicina
Sendo assim, no modificando o processo de diagnstico e tratamento da pneumonia, mas a partir das alteraes do Protocolo B necessitou realizar atualizaes no
PneumoH para que sua utilizao seja condizente com as regras do processo de tratamento e diagnstico da PAH, no HNSC.
3.4. Projeto
41
3.4 Projeto
Nesta Seo sero apresentado a estrutura e as relaes necessrias implementao do aplicativo. Primeiramente, explanar-se- a arquitetura chamada de Modelo-VisoControle, mais conhecida nos termos em ingls MVC, na qual utilizou-se no projeto, e
suas peculiaridades. Concomitantamente, a fim de representar a evoluo do PneumoH,
os diagramas de classes sero mostrados em duas etapas: primeiramente, os diagramas
relacionados ao projeto da primeira verso do PneumoH, e em seguida, os diagramas
relacionados verso final do projeto do PneumoH.
3.4.1 Arquitetura
A abordagem MVC composta por trs tipos de objetos: modelo, viso e controladores. Em uma definio dada por Gamma (2000) tais objetos so representados
como:
Modelo: objeto de Aplicao;
Viso: apresentao na tela;
Controlador: define a maneira como a interface do usurio reage s entradas do
mesmo.
Em termos gerais, Milani (2012) tambm define o padro MVC como trs camadas
distintas, cada qual com suas responsabilidades, justamente visando separar a lgica do
negcio da aplicao, da interface grfica. Dessa maneira, facilitando a manuteno do
cdigo, caso seja necessrio criar novas verses da interface grfica, ou tambm alterar o
cdigo, que por sua vez estar centralizado e desvinculado da interface grfica (ilustrado
na Figura 8).
Figura 8 Arquitetura MVC (MILANI, 2012).
42
A escolha dessa arquitetura deu-se em razo da abordagem MVC ser padronizada

na tecnologia utilizada. Ou seja, o framework nativo para iOS induz o desenvolvimento
dessa maneira. Na Figura 9 percebe-se de maneira geral a arquitetura da primeira verso
do PneumoH.
Figura 9 Diagrama de Classes da Primeira Verso do PneumoH (Viso geral).
Devido a mudana de alguns aspectos na lgica do aplicativo, salientado na Seo

anterior (Seo 3.3), e do acrscimo de funes automatizadas para coleta de dados (mais
detalhes na Seo ), a verso atualizada do PneumoH apresenta modificaes e adaptaes,
a partir do primeiro projeto (Figura 9). Tais mudanas podem ser notadas, de maneira
geral na Figura 10.
Figura 10 Diagrama de Classes da Verso Final do PneumoH (Viso geral).
3.4. Projeto
43
A seguir sero descritos cada camada da arquitetura MVC e logo apresentado

detalhadamente no projeto da primeira verso do PneumoH e de sua atualizao, respectivamente.
3.4.1.1 Modelo
No modelo da aplicao concentra-se a responsabilidade por codificar e organizar
toda a lgica de negcio da aplicao, sem se preocupar de que maneira essas informaes
sero exibidas para o usurio (MILANI, 2012). Em Milani (2012) tambm menciona que
nessa camada as classes, o processamento de dados e qualquer outra ao que tenha a ver
com a lgica de negcio da aplicao devem ser definidos.
Na Figura 11 pode-se visualizar as classes e os mtodos que representam a estrutura
da camada de modelo, da primeira verso do PneumoH.
Figura 11 Primeira verso PneumoH: Classes da camada de modelo.
J na Figura 12 esto as classes da camada de modelo da verso atualizada do

PneumoH.
Figura 12 Verso Atualizada PneumoH: Classes da camada de modelo.
44
Percebe-se que na camada de modelo, dessa ltima verso, houve a excluso da

classe de Descalonamento, pois para o tratamento de tal objeto foi decidido ser realizado
diretamente na controller, j que o mesmo no necessita de nenhum tipo de processamento
de dados. No obstante, houve alterao do objeto Diagnostico, desde a atualizao do
nome da classe para DiagnosticoInicial at os atributos, conforme as modificaes do
Protocolo B. Adicionalmente as classes DiagnosticoUTI e DiagnosticoCM so herdadas
da Diagnostico. Ambas classes so responsveis por realizar o diagnstico na qual representam (originada na UTI ou Clnica Mdica (CM)).
3.4.1.2 Viso
A viso deve ser responsvel nica e exclusivamente por mostrar informaes na
tela (MILANI, 2012)(GAMMA, 2000). Ou seja, as classes apresentadas na Figura 13
representam somente as estruturas da interface grfica do projeto. Isso ocorre devido
tecnologia aplicada no desenvolvimento.
Em geral, a viso do presente projeto est associada a arquivos do tipo storyboard,
dentro da IDE Xcode (ver Seo 3.5) e tais no possuem especificao de atributos e
mtodos. Na Figura 13 mostra-se as views da primeira verso do PneumoH.
Figura 13 Classes de Viso da primeira verso do PneumoH.
Na verso atualizado do PneumoH, acrescentou-se diversas telas para funes que

no haviam. Pode-se observar na Figura 14 as views adicionadas. Cabe salientar, que
3.4. Projeto
45
a adio de telas exclusivas para cada diagnstico, por exemplo, view deu-se devido a
utilizao do traccking do SDK Google Analytcs (ver mais detalhes na Seo 3.5.3), na
qual nomea-se cada tela que deseja-se analisar.
Figura 14 Classes de Viso da verso atualizada do PneumoH.
3.4.1.3 Controle
As classes de controle representam a estrutura que gerencia os estmulos externos
fornecido pelo usurio. Em outras palavras, as classes de controle esto diretamente
ligadas as classes de viso. Uma classe de controle pode gerenciar mais de uma classe de
viso.
No presente projeto pode-se observar, na Figura 15, as classes controladoras do
aplicativo. Essas, por sua vez, tm o objetivo de reconhecer e detectar a interao do
usurio, assim realizando as respectivas decises. Como Milani (2012) menciona, por
meio do acesso em ambas as camadas (view e model), que a controller poder gerenciar
o funcionamento da aplicao, encaminhando um dado da model para a view e as aes
do usurio na view para a model.
46
Figura 15 Classes de controle.
3.5 Implementao
Nesta seo ser apresentado o sistema operacional de implantao, assim como
as ferramentas utilizadas para o desenvolvimento do aplicativo.
3.5.1 Materiais e Mtodos

O aplicativo PneumoH, destina-se a ser implantando para dispositivos mveis,
mais especificadamente iPhone. Esses dispositivos possuem um sistema operacional mvel
conhecido como iOS. Na primeira verso do PneumoH, o sistema encontrava-se na verso
iOS 7, na qual o aplicativo foi implementado e simulado. Entretanto, atualmente a ltima
verso desse sistema iOS 8. Visto isso, preocupa-se com esse fator na verso atualizada
do PneumoH.
A fim da programao de iOS necessrio para suportar o ambiente de desenvolvimento:
Sistema Operacional Mac OS ;
IDE Xcode;
Framework Cocoa Touch;
3.5. Implementao
47
Linguagem de programao Objective-C ;

A necessidade do sistema operacional Mac origina-se da exclusividade do ambiente de desenvolvimento proporcionado pela Apple. Esse ambiente de desenvolvimento
composto pela ferramenta Xcode.
Outro fator relevante neste trabalho a coleta de dados. A partir da necessidade
de obter automatizadamente informaes acerca do uso e aceitabilidade do PneumoH,
em fase de avaliao, utilizar-se- o SDK do Google Analytics para iOS v3. Alm disso,
para aplicar um questionrio diretamente no PneumoH, utilizou-se Formulrios do Google
(GOOGLE, 2014a).
3.5.2 Xcode
O Xcode um ambiente de desenvolvimento integrado para aplicaes oficial da
Apple. Esse ambiente possui funcionalidades e integrao de ferramentas como: suporte a
linguagem de programao Objective-c; debbuger; refatorao; autocompletar; framework
(Cocoa touch);Interface Builder ; iPhone Simulator.
Para a realizao do projeto utilizou-se o OS x Mavericks 10.9 e a IDE Xcode 5.1,
na qual j suporta as demais necessidades mencionadas, descritas brevemente a seguir.
Na figura 16 observa-se o referido ambiente.
Figura 16 Ambiente de desenvolvimento Xcode 5.1.
48
3.5.2.1 Framework Cocoa Touch

O Cocoa Touch o framework utilizado para desenvolvimento de aplicaes para
iOS. Esse framework visa proporcionar ao desenvolvedor uma camada que facilite o acesso
aos diversos recursos existentes (MILANI, 2012). Com a integrao desse framework com
o ambiente de desenvolvimento Xcode, o Cocoa Touch omite e facilita a complexidade
da implementao na utilizao dos recursos de multmidia (imagens, animaes, udio),
networking (acesso rede) e persistncia entre outros (MILANI, 2012) (LECHETA, 2013).
A construo do framework Cocoa Touch foi realizada sobre a linguagem de programao Objective-c, de forma orientada a objetos, e ainda construda no modelo MVC,
como mostra na Figura 17. O Cocoa Touch foi construdo com um foco especial em interfaces e otimizao baseadas em toque (DEVELOPER, 2014). Dessa forma, como o coccoa
Touch baseado no padro MVC, atravs do framework que a camada View criada
utilizando-se o Interface Builder. Alm disso, na controller do Cocoa Touch, basicamente
define-se o ciclo de vida das telas, trata os eventos de usurio, controla a navegao do
aplicativo e interage com a camada model (LECHETA, 2013).
Figura 17 Arquitetura MVC do Cocoa touch (APPLE, 2014b).
3.5.2.2 Interface Builder

O Interface Builder uma ferramenta integrada ao Xcode que propociona desenhar
a tela da aplicao em um editor visual. Desta maneira, essa ferramenta prove uma
caracterstica peculiar no desenvolvimento para iOS: a implementao as telas, ou seja, a
camada de Viso apresentada na seo anterior.
A implementao das telas realizada em nvel de IDE, ou seja, no h cdigo.
Assim, a Interface Builder proporciona ao desenvolvedor um editor de interface de usurio
completo, sem escrever qualquer cdigo, na qual deve-se apenas arrastar-se as janelas,
3.5. Implementao
49
botes, campos de texto e outros objetos para a tela, a partir de uma palheta de elementos
(ver Figura 18).
Alm disso, o Interface Builder prov a viso e gerencia das relaes entre os
pontos de navegabilidade das telas do usurio (APPLE, 2014b), como mostra a Figura
19. Em outras palavras, um aplicativo iOS composto de mltiplas vises, atravs do
qual o usurio navega. As relaes entre essas telas so definidos por storyboards 1 , que
mostram uma viso completa do fluxo de seu aplicativo (APPLE, 2014b).
A utilizao da Interface Builder no projeto consistiu-se nas telas geradas e apresentadas na prxima seo (Seo 3.6). Alm disso, tambm pode-se observar, nas Figuras
18 e 19, a utilizao da ferramenta em etapa de implementao. Na Figura 18 verifica-se
a construo de uma tela do aplicativo, onde h na direita o painel para configurao do
elemento selecionado e a palheta de elementos que podem ser utilizados na tela. J a
Figura 19 mostra diversas telas, presentes no storyboard, e seus fluxos de navegao.
Figura 18 Interface Builder.
Arquivo, gerado pela Interface Builder, que mantm as telas e seus respectivos fluxos da aplicao.
50
Figura 19 Viso da navegabilidade proporcionado pela Interface Builder.
3.5.2.3 Linguagem de programao Objective-c

Objective-C a principal linguagem usada na programao para Mac OS e tambm
iOS. Tal linguagem uma extenso da linguagem C. Entretanto, uma linguagem de
programao reflexiva orientada a objetos que no implementa chamadas de mtodos
mas troca de mensagens.
Uma importante caracterstica a ressaltar-se a organizao de seus arquivos. Tais
esto organizados em:
.h: Arquivos de cabealho.
.m: Arquivos de implementao.
Por exemplo, na Figura 3.5.2.3 h Diagnostico.h e Diagnostico.m, esses arquivos

representam a classe Diagnostico (modelada na Figura 11). Como mencionado, cada
classe possui esses dois arquivos, onde o primeiro declara as propriedades e os mtodos e
o segundo implementa essas declaraes.
3.5. Implementao
51
Figura 20 Organizao dos arquivos.
Alm disso, a linguagem Objective-c possui demais peculiaridades. Entretanto tais

no sero especificadas no momento.
3.5.2.4 iPhone Simulator
O iPhone Simulator uma ferramenta, integrada ao Xcode, para testar os aplicativos desenvolvidos. Esse depurador remoto se conecta com o dispositivo em tempo real
e os pontos de interrupo do aplicativo so controlados e debugados ao mesmo tempo
em que as informaes passam pela tela do simulador (APPLE, 2014b).
Para realizar os testes do aplicativo para diagnstico e tratamento de PAH, utilizouse o iPhone Simulator. Esse por sua vez, proporcionou os resultados esperados na interao com o aplicativo.
3.5.3 Google Analytics

A plataforma do Google Analytics uma ferramenta gratuita que permite avaliar
interaes dos usurios com determinada aplicao em vrios dispositivos e ambientes.
A utilizao do Google Analytics d-se atravs de um kit de desenvolvimento de
software fornecido pela empresa Google. Como constata em Developers (2014), os desenvolvedores interagem com a camada de processamento e o influenciam por meio de
uma interface do usurio rica, bibliotecas cliente e APIs que so organizadas em quatro
componentes principais. Tais componentes so demonstrados na Figura 21 e so descritos
como:
Collection (Coleta): coleta dados de interao dos usurios.
Configuration (Configurao): permite o desenvolvedor gerencie como os dados
sero processados.
Processing (Processamento): processa os dados de interao dos usurios com
os dados de configurao.
52
Reporting (Relatrios): fornece acesso a todos os dados processados.
Figura 21 Diagrama descrevendo as relaes entre os componentes e as APIs do Google

Analytics (DEVELOPERS, 2014).
Como recursos o Google Analytcs conta com monitoramento de trfego na qual:

Controla taxa de exibio e hits2 de telas.
Identifica localizao geogrfica do visitante.
Diferencia os usurios.
Avalia campanhas.
Captura Falhas e excees da aplicao.
Entre outros.
Como exemplo, a coleta de dados funciona da seguinte maneira: o Google Analytics
monitora o que os usurios viram, o sistema operacional do dispositivo e com que frequncia um usurio abre o aplicativo. Esses dados so empacotados como hits e enviados para
a conta do desenvolvedor no Google Analytics (ACADEMY, 2014).
Sobre o envio das informaes, de acordo com Academy (2014):
2
Clique ou requisio bem sucedida de qualquer tipo de arquivo.
3.5. Implementao
53
Os dados de aplicativos para dispositivos mveis no so enviados para o

Google Analytics imediatamente. Quando um usurio navega em um aplicativo, o SDK do Google Analytics armazena os hits localmente no dispositivo
e, em seguida, os envia para sua conta do Google Analytics em um processo
em lote chamado de envio. O envio necessrio por dois motivos:
Os dispositivos mveis podem perder conectividade com a rede e, quando
um dispositivo no est conectado Web, o SDK no pode enviar hits
de dados para o Google Analytics.
Enviar dados para o Google Analytics em tempo real pode reduzir a vida
til da bateria de um dispositivo.
No obstante, Academy (2014) explana que devido s razes apresentadas anteriormente, o SDK para iOS envia automaticamente hits a cada dois minutos para a conta
do desenvolvedor no Google Analytics. Entretanto, possvel personalizar esse perodo a
fim de otimizar o impacto sobre a vida til da bateria.
3.5.3.1 Segurana da Informao e Tratamento de Falhas
A segurana das informaes coletadas pelo Google Analytics, de acordo com Google (2014b), destina-se recursos significativos proteo de aplicativos e ao tratamento
de dados para evitar o acesso no autorizado aos dados. Tais recursos so gerenciados de
forma lgica e estrutural:
Os dados so armazenados em um formato codificado otimizado para desempenho, e no armazenados em um sistema de arquivos tradicional ou semelhante a um banco de dados. Os dados so distribudos entre vrios volumes
fsicos e lgicos por uma questo de redundncia e acesso durante o expediente,
o que dificulta sua violao.
Os aplicativos do Google so executados em um ambiente distribudo, em
vrios locais. Em vez de segregar os dados de cada cliente em uma nica
mquina ou em um conjunto de mquinas, os dados de todos os clientes do
Google (consumidores, empresas e at mesmo os dados do prprio Google)
so distribudos em uma infraestrutura compartilhada composta pelas muitas
mquinas homogneas do Google e localizados nos data centers do Google.
(GOOGLE, 2014b)
Alm disso, outro fator que deve-se notar importncia a questo da privacidade
dos usurios. Para esse aspecto, as polticas de privacidade do Google Analytics estabelecem para os desenvolvedores fornecer aos usurios um meio de avisar e oferecer uma
opo de escolha (como a desativao) sobre a coleta de dados (GOOGLE, 2014b). Em
54
termos gerais, todos os dados coletados pelo SDK do Google Analytics so tratados de
forma annima, fornecendo apenas informaes genricas para os desenvolvedores. Ou
seja, a respeito da confidencialidade, Google (2014b) determina que:
Os clientes do Google Analytics so proibidos de enviar qualquer informaes pessoais que identifiquem um ndividuo ao Google.
Os dados no podem ser compartilhados sem consentimento.
3.6 Telas
Nessa Seo sero mostradas as telas desenvolvidas na primeira verso do PneumoH e, posteriormente, suas telas atualizadas.
A partir das telas fornecidas por um aplicativo, o usurio tem o poder de interao
com o sistema. Em especial, as aplicaes mveis devem ser fceis de utilizar, flexveis,
possuir interface simples e intuitiva, manter a integridade dos dados e prover fcil adaptao pelo usurio de acordo com o ambiente de uso (BONIFCIO et al., 2010). A fim de
fornecer tais caractersticas nas aplicaes, h tcnicas de inspeo de usabilidade providos
pela rea da computao chamada Interao Humano Computador (IHC). Entretanto,
no aplicativo desenvolvido neste trabalho, tais mtodos no foram aplicados devido ao
cronograma limitado. Todavia, essa rea pode ser explorada futuramente.
As telas apresentadas a seguir so exemplos da execuo do PneumoH em dispositivos com 3.5 polegadas e com resoluo de 480x320 pixels. Entretando, o aplicativo foi
testado em demais resolues, como o iPhone 6 Plus, bem como tambm executou-se em
iPad, apesar de sua configurao ser apropriada para iPhone.
3.6.1 Primeira verso: PneumoH 1.0

O design das telas da primeira verso foi projetado de forma a atender os requisitos
da aplicao. Tal design foi utilizado para realizar os primeiros testes de uso do PneumoH.
Na Figura 22 mostra-se a tela de Menu do PneumoH 1.0, na qual consta os botes
que remetem as suas principais funes:
Antibioticoterapia Inicial: Realiza o diagnstico da gravidade da PAH e concomitantemente indica a antibioticoterapia inicial em determinado caso.
Antibioticoterapia Especfica: tm inteno de decidir pelo descalonamento do tratamento de um paciente.
Pacientes: possui funo de cadastro e consulta dos pacientes.
3.6. Telas
55
Figura 22 Menu do Aplicativo de Diagnstico e Tratamento de PAH.
3.6.2 Antibioticoterapia Inicial

A funo antibioticoterapia inicial representa o primeiro procedimento realizado no
diagnstico e tratamento de PAH. Nessa funo o mdico deve preencher as informaes
requeridas a fim do diagnstico e sua respectiva sugesto. A Figura 23 exemplifica o
formulrio que o mdico deve preencher. Em (A), da Figura 23, mostra a etapa que
deve-se informar as condies do paciente. J em (B) requerido a quantidade de dias de
hospitalizao e exposio a ventilao mecnica. Ainda em (B), aps o preenchimento
dos dias, o mdico j pode obter o diagnstico e a respectiva sugesto para o tratamento
inicial antimicrobiano. Assim, o aplicativo deve processar as informaes e retornar com
o resultado, como pode ser observado na Figura 23 (C).
Figura 23 Formulrio de diagnstico para tratamento inicial de PAH.
56
3.6.3 Antibioticoterapia Especfica

A funo antibioticoterapia especfica representa o procedimento de verificar as
melhoras clnicas do paciente, no dia 3. Essa funcionalidade de deciso realizada de
acordo com o algoritmo para descalonamento de terapia, visto na Figura 7. A Figura
24 exemplifica a sequncia desse processo. Em (A), (B) e (C), da Figura 24, concentrase o fluxo dos questionamentos ao mdico sobre as condies do paciente. A partir das
respostas informadas a funo realiza a deciso e apresenta o resultado na tela, como
mostrado na Figura 24 (C).
Figura 24 Formulrio de Diagnstico para Tratamento especfico de PAH.
3.6.4 Pacientes
No menu, quando selecionado Pacientes redirecionado para um menu alternativo
de registros dos pacientes, como mostra a Figura 25 (A). At o presente momento do
trabalho, estipulou-se essas opes genricas, para os registros de pacientes: Cadastrar
paciente e listar paciente. Na Figura 25 (B), pode-se verificar a tela de cadastro de
pacientes. Entretanto, essas funes ainda no interagem com as demais do aplicativo.
Almeja-se refinar tais para integrao das demais funcionalidades do aplicativo.
Figura 25 Funes a respeito de dados do paciente.
3.6. Telas
57
3.6.5 Verso atualizada do PneumoH

Aps a realizao dos processos de inspeo do PneumoH (mais detalhes na Seo
de Avaliao) foi requerido pelo mdico responsvel e colaborador do desenvolvimento
do PneumoH, Dr. Renato Cassol (CREMERS 27101), alteraes no design do aplicativo.
Ademais, perante a vigncia do Protocolo B do HNSC, o PneumoH sofreu modificaes na
lgica da funo de Antibioticoterapia Inicial, na qual necessitou a adio de telas, assim
como houve acrscimo de funcionalidades para Antibioticotera Especfica. No obstante,
agregou-se mais opes no menu, tal como na barra inferior de opes. Em resumo,
como pode observar-se na Figura 26, a verso atualizada do PneumoH consta com as
funcionalidades:
Na barra inferior:
Privacidade.
Menu.
Questionrio (D seu feedback).
Na tela de Menu:
Antibioticoterapia Inicial.
Antibioticoterapia Especfica.
Tempo de Antibioticoterapia.
Pacientes.
Sobre esse aplicativo.
Figura 26 Tela de menu da verso atualizado do PneumoH.
58
3.6.5.1 Iniciando o PneumoH

Ao inicializar o PneumoH, a primeira tela apresentada uma Splash Screen, mostrada na Figura 27, que tem o objetivo de apresentar o aplicativo ao usurio e mascarar
o tempo de carga da aplicao durante sua inicializao.
Figura 27 Tela de Inicializao da verso atualizado do PneumoH.
Aps a inicializao do PneumoH, o usurio redirecionado para a tela de Termos

de Privacidade (Figura 28). Essa funo atende as polticas de privacidade do Google
Analytics, como descrito anteriormente. Alm de conscientizar o usurio que a utilizao
do PneumoH um estudo de pesquisa. Caso o usurio aceite os termos de privacidade,
imediatamente redirecionado ao Menu (Figura 26).
Figura 28 Tela de Termos de Privacidade da verso atualizado do PneumoH.
3.6. Telas
3.6.5.2
59
Antibioticoterapia Inicial
Como relatado anteriormente, a Antibioticoterapia Inicial o primeiro procedimento realizado no diagnstico e tratamento da PAH. Entretanto, devido a publicao
do Protocolo B, essa funo modificou-se da primeira verso, apresentada na Sesso 3.6.2.
Na Figura 29 so apresentada as telas da nova lgica do diagnstico e tratamento da antibioticoterapia inicial, na qual primeiramente o mdico deve informar a origem da pneumonia hospitalar e sendo assim, consequentemente ser encaminhado para o formulrio
adequado de diagnstico.
Figura 29 Telas para diagnstico da Antibioticoterapia Inicial: (A) tela da escolha da

origem da pneumonia; (B) formulrio para diagnstico da pneumonia originada na UTI; (C) formulrio para diagnstico da pneumonia originada na
clnica mdica.
Na Figura 30 so demonstradas as telas referentes as possibilidades de diagnstico

e tratamento para a antibioticoterapia inicial dos pacientes internados com PAH.
Figura 30 Possibilidades de diagnsticos e tratamentos de Antibioticoterapia Inicial:

(A) Baixo Risco Clnica Mdica (B) Alto Risco Clnica Mdica; (C) Baixo
Risco UTI; (D) Alto Risco UTI.
60
3.6.5.3
A funo de Antioticoterapia Especfica no teve alteraes em sua lgica do algoritmo de descalonamento (Figura 7), entretanto acrescentou-se, como meio informativo,
descries para Situaes especiais. Como demonstra na Figura 31
Figura 31 (A) Opes de Antibioticoterapia Especfica; (B) Exemplo de Tela do Fluxo

do Algoritmo de descalonamento; (C) Exemplo de Tela do Fluxo do Algoritmo
de descalonamento; (D) Exemplo de possvel diagnstico para o algoritmo de
descalonamento.
J na Figura 32 demonstra-se exemplos das telas de Situaes Especiais.
Figura 32 Telas de Situes Especiais.
3.6. Telas
3.6.5.4
61
Tempo de Antibioticoterapia
O Tempo de Antibioticoterapia uma funcionalidade informativa que pode ser

realizada em duas etapas:
Textual: descreve o tempo para

Resumida: informa o tempo de acordo com o agente causador disponvel.
Na Figura 33 observa-se as telas dessa funcionalidade implementada na verso atualizada

do PneumoH.
Figura 33 Telas da funcionalidade Tempo de Antibioticoterapia.
3.6.5.5
Pacientes
Para a funo de Pacientes h somente o registro aps o diagnstico, como pode

notar-se na Figura 34. Entretanto, no Menu encontra-se a opo Pacientes, porm tal
encontra-se indisponvel. Essa funo da listagem dos pacientes almeja-se um trabalho
futuro.
62
Figura 34 (A) Formulrio de registro de paciente; (B) Confirmao de sucesso.
3.6.5.6
Sobre Esse Aplicativo
A opo Sobre o aplicativo encaminha ao usurio para uma tela contendo informaes sobre o desenvolvimento do PneumoH. Pode-se conferir na Figura 35.
Figura 35 Tela apresentando informaes sobre o desenvolvimento do PneumoH.
3.6. Telas
3.6.5.7
63
Questionrio
A funo de questionrio, denominada D o seu feedback, na barra inferior do

PneumoH, trata-se da funcionalidade mais importante para recolher informaes qualitativas dos usurios do aplicativo. Nessa funo acessado um formulrio online, fornecido
pelo Google Drive. Na Figura 36 demonstra o acesso ao formulrio de questionrio sobre
a utilizao do PneumoH.
Figura 36 (A) Questionrio de utilizao do PneumoH acessado pelo aplicativo; (B)

Tratamento de erro, caso haja falta de conexo.
65
4 Teste de Aceitao do PneumoH

Neste captulo sero descritos a etapa de teste de aceitao do PneumoH, cuja
inteno identificao de provveis defeitos. Esse processo ocorreu em parceria com o
Dr. Renato Cassol, mdico infectologista do HNSC, na qual obteve-se participao ativa
que fora essencial para a homologao do sistema.
Na Seo 4.1 introduzirar-se- o processo de Teste de aceitao. J na Seo 4.2
descreve-se a ferramenta TestFlight que foi utilizada como intermdio a fim dos testes.
Por fim, mostra-se na Seo 4.3 o feedback do Dr. Renato Cassol, na qual foi o principal
testador do PneumoH.
4.1 Teste de Aceitao

As estratgias relacionadas a verificao das caractersticas funcionais e no-funcionais
de um software, segundo determinada documentao, podem ser denominadas teste de
aceitao ou teste de validao, de acordo com Pressman (2011). O principal propsito do
teste de aceitao orientar a deciso de quando o produto em seu estado atual deveria
ser liberado (PEZZ; YOUNG, 2008).
Para Pressman (2011), o teste de aceitao uma fase do processo na qual ocorre
a validao do software mediante a execuo de uma srie de testes caixa-preta. Os testes
caixa-preta, ou tambm conhecido como teste-funcional, tm por objetivo determinar
se o sistema satisfaz aos requisitos funcionais e no-funcionais que foram especificados.
Dessa forma, em sua execuo verifica-se somente as sadas (resultados esperados) para
determinadas entradas, sem ter acesso ao cdigo-fonte do software.
Em Pezz e Young (2008) menciona que uma abordagem menos formal, mas frequentemente utilizada em teste de aceitao, o teste realizado com os usurios finais, ou
seja, uma verso preliminar do sistema distribuda para uma amostra de usurios que
do retorno sobre as falhas e a usabillidade. Essas estratgias de testes so denominadas
teste alfa e beta.
Pressman (2011) descreve os testes como:
alfa: conduzido na instalao do desenvolvedor por um grupo representativo de

usurios finais. O software usado em um cenrio natural com o desenvolvedor
espiando por cima dos ombros dos usurios, registrando erros e problemas de uso.
Os testes alfa so conduzidos em um ambiente controlado.
66
Captulo 4. Teste de Aceitao do PneumoH
beta: conduzido nas instalaes de um ou mais usurios finais. Diferentemente

do teste alfa, o desenvolvedor geralmente no est presente. Portanto, o teste beta
uma aplicao ao vivo do software em um ambiente que no pode ser controlado
pelo desenvolvedor. Uma variao do teste beta, chamada de teste de aceitao
do cliente, s vezes executada quando fornecido software personalizado a um
cliente sob contrato. O cliente executa uma srie de testes especficos na tentativa
de descobrir erros antes de aceitar o software do desenvolvedor.
Alm disso, Pezz e Young (2008) salienta que os usurios devem executar as
tarefas de maneira independente, sem auxlio ou influncia da equipe de desenvolvimento.
No obstante, as aes dos usurios devem ser registradas e comentrios e impresses
coletados em um questionrio ao final da atividade, cujo a monitorao da atividade
pode ser de forma que grave-se as sequncias de cliques da utilizao do software.
Outro aspecto importante que Pressman (2011) comenta o tempo de execuo
dos testes de aceitao, podendo este processo ser muito formal e levar vrios dias ou at
mesmo semanas.
4.1.1 Detalhes do Teste de Aceitao do PneumoH

A fim da validao do PneumoH, conforme o Protocolo A, e posteriormente o
Protocolo B, executou-se o processo de teste de aceitao. Nesse processo foi escolhida a
estratgia de testes beta, como descrito anteriormente.
Para os testes beta do PneumoH, teve-se como importantes fatores:
Ferramenta para intermdio dos testes: TestFlight, descrita na Seo 4.2.
Testador principal ou tester: Dr. Renato Cassol, Assistente de Gerncia de
Controle de Infecco Hospitar, do HNSC.
Metodologia de execuo de testes: Informal, ou seja, as rotinas de execuo
do aplicativo foram realizadas de maneira natural ao usurio. Verificou-se principalmente a corretude dos resultados das funcionalidades disponveis.
Ferramenta para feedback: Atravs de e-mails o usurio testador encaminhou
suas contribuies.
Dessa maneira, encaminhava-se o aplicativo ao usurio, e a partir de suas contribuies era gerada uma nova verso. At a verso final, autorizada para publicao na
AppleStore, loja de aplicativos da Apple Inc., foram geradas nove verses do PneumoH.
Na Seo 4.3 h mais detalhes descrevendo a avaliao do tester.
4.2. TestFlight
67
4.2 TestFlight
TestFlight a plataforma de testes de aplicativos beta da Apple. Essa plataforma
integrada com a iTunes Connect, loja de aplicativos, e, sendo assim, os programadores
que tenham conta de Developers da Apple podem compartilhar as suas aplicaes com
utilizadores para testes e avaliao das mesmas (ITUNES, 2014).
A distribuio efetiva dos aplicativos, que so disponibilizados pelos desenvolvedores, d-se atravs do aplicativo do TestFlight, ou seja, a partir de convites dos desenvolvedores, atravs de um email pelo iTunes Connect, os usurios de teste, denominados
testers, podem instalar a aplicao em seus smartphone com auxlio da ferramenta. Entretanto, anteriormente distribuio do aplicativo para um grupo seleto, h um processo
para o envio na plataforma integrada do TestFlight, demonstrado na Figura 4.2.
Figura 37 Processo de envio para itunnesConnect

.
68
Captulo 4. Teste de Aceitao do PneumoH
Como mostra a Figura 4.2, h duas etapas no processo de envio, sendo que a segunda etapa possui fatores humanos externos, que os desenvolvedores ficam dependentes:
1. Apple Developer: Responsvel pelo desenvolvimento do aplicativo, o Apple Developer tem a funo de, com apoio da ferramento Xcode, submeter o arquivo binrio do
aplicativo para sua respectiva conta no iTunes Connect. Alm disso, deve configurar
e cadastrar, previamente, os usurios testers para a distribuio do aplicativo.
2. iTunesConnect/TestFlight: Equipe de suporte da Apple, so responsveis pela liberao dos aplicativos para testes. A anlise do aplicativo pode demorar at duas
semanas at que permitem a distribuio ou a rejeitem.
importante salientar que esse processo, descrito anteriormente, cclico, ou seja,

para cada atualizao do aplicativo disponvel para testes necessrio que todas as etapas
sejam executadas novamente.
4.3 Avaliao do Tester

Os testes de aceitao do PneumoH foram realizado com auxlio do mdico Dr. Renato Cassol, atravs da ferramenta TestFlight. Entretanto, o seu feedback deu-se de forma
informal por meio de e-mails ao co-orientador Dr. Daniel Welfer, e consequentementes
encaminhados equipe.
A partir de cada feedback do Dr. Renato Cassol, uma nova verso do PneumoH
era gerada com ajustes estticos, correo de falhas e configuraes adequadas.
4.3.1 Interface Amigvel

Na primeira etapa de teste de aceitao, ainda com a primeira verso do PneumoH,
baseado no Protocolo A, o feedback do tester foi em relao a interface grfica do PneumoH, na qual o prprio usurio sugeriu mudanas, exemplificando design de aplicativos
j existente.
Na Figura 4.3.1 demonstra-se exemplos de design de aplicativos sugeridos, de
Kayak (2013) e Apple (2014a), respectivamente, na qual serviram de base para reformular
o PneumoH.
4.3. Avaliao do Tester
69
Figura 38 Exemplos de aplicativos com design e fontes interessantes sugerido pelo tester
.
4.3.2 Acurcia dos resultados

As demais verses de teste de aceitao concentraram-se na averiguao da acurcia do aplicativo com o atual Protocolo B.
Em relao as falhas e defeitos encontrados, pode-se relatar:
1. Implementao especfica ao modelo de iPhone utilizado pelo tester.
2. Erros de grafia. Exemplo: meropenem escrito meropnemico.
3. Erros no estilo da grafia. Exemplo: todos micro-organismos em itlico.
4. Erros no resultado de diagnstico e tratamento da PAH adequado ao novo protocolo
(Protocolo B).
Logo, a partir de cada recomendao apontada pelo tester, as falhas e defeitos
eram corrigidas e geradas uma nova verso do aplicativo. Consequentemente, era enviada
ferramenta TestFlight, conforme descrito anteriormente.
O referido processo cclico foi realizado nove vezes, at o tester aprovar para homologao, na qual seria a publicao do PneumoH, na loja de aplicativos da Apple.
71
5 Avaliao do PneumoH
Neste Captulo apresenta-se a metodologia utilizada para recolher informaes
sobre a validao qualitativa dos mdicos, usurios do PneumoH, do HNSC. Tal metodologia consolidou-se em duas etapas: definio das perguntas do questionrio, mostrado
na Seo 5.1, e aplicao do questionrio por meio do PneumoH, descrito na Seo 5.2.
No obstante, para avaliar a utilizao do PneumoH, apresenta-se na Seo 5.3 a forma
de anlise dos dados coletados com o SDK Google Analytcs.
5.1 Definio do Questionrio

O questionrio foi constitudo com treze perguntas relacionadas com: o benefcio
para os mdicos no processo de diagnstico e tratamento da PAH; a formao tcnica do
mdico; usabilidade e interesse de melhorias na aplicao.
A seguir descreve-se as perguntas e o motivo de estarem inclusas no questionrio
de avaliao. Pode-se verificar o formulrio utilizado para aplicar esse questionrio no
Apndice B.
1. A app tem sido til?
Motivo: Avaliar o grau de utilidade que tm para os mdicos a utilizao de um aplicativo focado no auxlio para diagnstico e tratamento
de pacientes com pneumonia adquirida no hospital.
2. Com o PneumoH, acelerou o diagnstico e tratamentos dos pacientes com pneumonia adquirida no hospital?
Motivo: Avaliar a contribuio do PneumoH para maior eficincia
no atendimento dos pacientes internados, ou seja, se com o PneumoH o
atendimento com esse fim, torna-se mais rpido.
3. Na sua opinio, qual o grau de acerto do PneumoH nos diagnsticos e tratamentos?
Motivo: Capturar a impresso dos mdicos com relao eficcia do
PneumoH no diagnstico e tratamentos prescritos aos pacientes. Para tal
pergunta requeriu-se uma resposta baseada em escala, ou seja o usurio
indica (1) ruim, (2) regular, (3) bom, (4) muito bom e (5) excelente, de
acordo com sua perspectiva de conhecimento do Protocolo B.
4. Voc mdico residente?
72
Captulo 5. Avaliao do PneumoH
Motivo: Avaliar a utilizao do PneumoH na perspectiva de mdicos

novos, ou seja, verifica-se a contribuio do aplicativo como ferramenta
de ensino.
5. Em relao ao seu conhecimento do Protocolo de Antibioticoterapia em Pneumonia
Hospitalar na UTI ou nas enfermarias do Hospital Nossa Senhora da Conceio, o
PneumoH est de acordo?
Motivo: Verificar, de acordo com o mdico usurio, divergncias entre
o Protocolo B e os resultados gerados pelo aplicativo.
6. O uso do app pode evitar erros na prescrio de um tratamento ou medicamento?
Motivo: Pesquisar a opinio dos mdicos usurios sobre o efeito no
diagnstico e prescrio de tratamentos para PAH com ajuda do aplicativo.
7. O uso do PneumoH pode ajudar a controlar a infeco hospitalar?
Motivo: Pesquisar a opinio dos mdicos na contribuio do PneumoH em relao ao controle de infeco hospitalar. Relevante salientar
que essa questo basea-se no trabalho de Welfer, Cassol e Kazienko (2014).
8. O PneumoH pode ser usada para o treinamento de profissionais da sade que ainda
no dominam os protocolos de tratamento da pneumonia adquirida no hospital. Assim, o app desenvolvido pode ser visto como um mecanismo para fins educacionais.
Voc concorda?
Motivo: Pesquisar a opinio dos mdicos usurios sobre a utilizao
do aplicativo como meio educacional. Alm disso, essa questo associa-se
a pergunta 4.
9. Na sua opinio, aplicaes para dispositivos mveis so muito mais teis em ambientes hospitalares do que softwares para notebooks ou computadores desktops?
Motivo: Verificar o grau de aceitabilidade de aplicaes mveis em
ambientes hospitalares. Essa questo associa-se justificativa apresentada
na introduo do trabalho.
10. Sobre a interface grfica, voc achou ela amigvel?
Motivo: Pesquisar a opinio dos mdicos usurios em relao usabilidade do PneumoH, bem como em efeitos grficos de cores e design.
11. Voc prefere utilizar o PneumoH em um iPad ou iPhone?
5.2. Aplicao do Questionrio
73
Motivo: Verificar a preferncia dos mdicos quanto aos dispositivos

mveis utilizados.
12. Para uma prxima verso do PneumoH, que campos e funes relativos Pneumonia
Adquirida no Hospital e seus pacientes diagnosticados voc sugere?
Motivo: Pesquisar a opinio dos mdicos usurios sobre novas funes
que agreguem valor no processo de diganstico e tratamento da PAH.
13. Voc acha interessante que o PneumoH permita o compartilhamento das informaes registradas com outros mdicos?
Motivo: Verificar o interesse e o grau de utilidade do PneumoH possuir mecanismos para compartilhamento de informaes entre os mdicos.
A maioria das questes foram construdas de forma que suas respostas pudessem
ser objetivas, assim facilitando o preenchimento do questionrio a partir de um dispositivo
mvel. Entretanto, questes que requerem opinies pessoais possuem campos descritivos
a fim de contemplar informaes que no esto contidas nas prprias questes.
Outro aspecto importante do questionrio a no obrigatoriedade do preenchimento de todas as questes. Sendo assim, os mdicos iro possuir a liberdade de responder
as questes pessoais a qualquer momento, bem como as de sugestes.
5.2 Aplicao do Questionrio

A aplicao do questionrio acontece em tempo real utilizao do PneumoH,
ou seja, como o formulrio do questionrio diponibilizado online, atravs do Google, o
mdico usurio pode acessar a qualquer momento acessando a aplicao ou digitando em
um navegador o endereo informado.
Quanto aos resultados obtidos, a verso final do PneumoH est sendo disponibilizada para download atravs da itunes. Entretanto no foi possvel recolher informaes
da utilizao do aplicativo pelos mdicos do HNSC em tempo hbil para a pblicao do
presente trabalho.
Com a funcionalidade j disponvel e o aplicativo em homologao, espera-se recolher informaes suficientes para publicaes dos resultados em trabalhos futuros.
5.3 Coleta de dados com o SDK Google Analytics

A coleta de dados de utilizao do aplicativo d-se de forma automatizada atravs
do SDK Google Analytcs, como descrito anteriormente. A partir dos dados fornecidos com
74
o monitoramento de trfego do SDK, so gerados relatrios que podem ser consultados a

partir da conta do desenvolvedor do aplicativo no website do Google Analytcs.
Nesta Seo sero descritos os relatrios que auxiliaro na anlise da utilizao
do PneumoH, bem como exemplifica-se com dados gerados na fase de teste de aceitao.
Mostra-se na Seo 5.3.1 sobre a viso geral do aplicativo. J na Seo 5.3.2 descreve
relatrios referentes ao pblico-alvo do PneumoH. E por fim, na Seo 5.3.3 verifica-se os
relatrios acerca do comportamento dos usurios.
5.3.1 Viso Geral

Na Figura 39 pode-se constatar o relatrio de viso geral do uso do aplicativo, no
caso, apresenta-se estatsticas de utilizao teste, ou seja, tais dados do relatrio foram
gerados pelos desenvolvedores e testers do PneumoH.
Figura 39 Viso geral da utilizao do PneumoH em fase de teste de aceitao.
As principais informaes do relatrio geral remetem aos usurios que acessam ao

PneumoH, assim como os dispositivos que foram utilizados.
J no menu lateral esquerdo, mostrado na Figura 39, pode-se notar os tipos de
relatrios que a ferramenta fornece ao desenvolvedor. No presente trabalho, ser relevante
para avaliao do PneumoH os tipos:
Viso geral do aplicativo, como mostrado na Figura 39.
5.3. Coleta de dados com o SDK Google Analytics
75
Pblico-alvo.
Comportamento.
Outro aspecto dos relatrios gerados que apesar do aplicativo, no perodo que o
relatrio mostrado na Figura 39 foi gerado, estar disponvel somente aos desenvolvedores
e testers, a equipe da itunnesConnect, da Apple, tambm exerce influncia nas estatsticas
apresentadas, como pode-se perceber nos pases que acessam o PneumoH: Estados Unidos
e Brasil. Alm disso, pode-se conferir atravs de relatrios especficos de usurios, as redes
utilizadas para enviar hits do PneumoH (Figura 40).
Figura 40 Relatrio de redes que acessaram o PneumoH em fase de teste de aceitao

(tipo Pblico-alvo).
5.3.2 Pblico-alvo
De acordo com Developers (2014), os relatrios de pblico-alvo foram desenvolvidos para fornecer informaes sobre:
Quem o pblico-alvo formado (informaes demogrficas, interesses, local geogrfico).
Como esse pblico-alvo alcana e consome o contedo (tecnologia, dispositivos mveis).
Lealdade e engajamento (comportamento).
76
A partir disso, possvel verificar o comportamento dos usurios, ou seja, analisar

estatsticas de visitao geral, da mesma maneira que verificar os usurios que voltam
utilizar o aplicativo. Na Figura 41 percebe-se a viso geral relaciona ao pblico-alvo.
Figura 41 Relatrio de Pblico-alvo em fase de teste de aceitao (Viso Geral).
Como pode-se perceber na Figura 41, define-se os termos do relatrio como:

Usurios: Utilizadores que interagiram recentemente com a aplicao. Inclui utilizadores novos e de retorno.
Sesso: O nmero total de sesses no intervalo de datas. Uma sesso o perodo
de tempo em que um utilizador est a interagir ativamente com a aplicao.
Visualizao de telas: O nmero total de ecrs vistos. So contabilizadas as
visualizaes repetidas de um nico ecr.
Telas/Sesso: O nmero mdio de ecrs vistos por sesso. Cada visualizao de
um ecr nico contabilizada individualmente, incluindo visualizaes repetidas do
mesmo ecr.
Durao mdia da sesso: O tempo de durao mdia de uma sesso.
Porcentagem de novas sesses: Estimativa da percentagem de primeiras visitas.
5.3. Coleta de dados com o SDK Google Analytics
77
5.3.3 Comportamento
Os relatrios de comportamentos, gerados pelo Google Analytcs, remetem a interao dos usurios, de forma annima, com o aplicativo. De acordo com Analytics (2014)
esse grupo de relatrios fornece:
1. o nmero total de telas visualizadas por sesso;
2. a ordem em que as telas foram visualizadas;
3. o nmero de erros tcnicos, incluindo falhas no aplicativo;
4. a frequncia com que os usurios retornam ao aplicativo;
5. a durao das sesses;
6. o tempo que elementos individuais do aplicativo levam para carregar.
A fim da anlise do comportamento dos usurios do PneumoH, utilizarar-se- as
mtricas: 1, para identificao de funcionalidades mais utilizadas; 2, para identificao dos
fluxos de telas utilizados no aplicativo; 3, para mensurar a qualidade de implementao do
aplicativo; 4, para demonstrar a aceitabilidade e utilidade do aplicativo; 5, para mensurar
a mdia de utilizao do aplicativo.
Como demonstra a Figura 42, o relatrio, do tipo 2, apresenta grficos que remetem
aos fluxos de utilizao do aplicativo.
Figura 42 Relatrio de comportamento de usurios (navegao entre telas).
78
Esses fluxos so gerados a partir das telas visualizadas. Sendo assim, possvel
analisar o comportamento do usurio referente a utilizao do PneumoH: verificando as
desistncias da utilizao do mesmo, bem como, verificando os fluxos completos, ou seja,
analisando a quantidade de usurios que vo da primeira tela at a tela de resultado de
alguma funcionalidade da aplicao.
J na Figura 43 mostrado, de forma mais direta, a quantidade de visualizaes
que cada tela do aplicativo possui. Tambm possvel analisar, atravs do grfico mostrado na parte superior da Figura 43 o trfego de utilizao do perodo em questo, na
qual pode-se verificar os dias em que o aplicativo possu mais visualizaes.
Figura 43 Relatrio de visualizao de telas em fase de teste de aceitao.
importante salientar que todos os dados de comportamento so contabilizados

somente quando o usurio aceita os termos de privacidade do PneumoH, em cada acesso
ao aplicativo. Caso contrrio, no possvel contabilizar as visualizaes de telas do
usurio, na qual a principal mtrica para gerar as estatsticas de comportamento.
79
6 Concluso
A pneumonia adquirida no hospital uma doena que merece ateno em seus
cuidados. O diagnstico dessa infeco respiratria dado a partir de ocorrer aps pelo
menos 48 horas de internao. O maior desafio da pneumonia adquirida no hospital, alm
de um diagnstico correto, sua prescrio teraputica.
O tratamento de pneumonia adquirida no hospital deve ser realizado de imediato.
Entretanto, h necessidade de uma investigao sobre o agente causador, para que assim
possa tratar especificamente. Como visto, a literatura apresenta divergentes formas de
terapia, porm, o tratamento ideal aquele que acorda com o ambiente hospitalar, posto
que diferentes zonas geogrficas esto mais propcias a certas bactrias.
A fim de apoiar as decises mdicas, solues computacionais so propostas para
tal. A Inteligncia artificial uma rea, na qual mais contribui com esses sistemas,
utilizando ontologias e sistemas baseado em conhecimento, por exemplo. Na reviso da
literatura foi percebido a existncia de sistemas com propsito de diagnosticar e/ou tratar
de doenas. Entretanto, os sistemas vistos, no eram especficos a pneumonia adquirida
no hospital. Alm disso, h carncia de aplicativos para dispositivos mveis com essa
finalidade, no qual podem fornecer apoio acessvel para os mdicos, em leitos de hospitais,
por exemplo.
Sendo assim, o presente trabalho intencionou-se o desenvolvimento de um aplicativo para iPhone que realize o diagnstico e tratamento da PAH, na qual denominou-se
PneumoH.
At o desenvolvimento de uma verso final disponibilizada para download, foram
concludas etapas de anlise do processo do problema, projeto do aplicativo, implementao de uma primeira verso e teste de aceitao de tal. No obstante, houve atualizao
dos protocolos de diagnstico e tratamento da PAH, do HNSC, cujo requisitou-se alterao na lgica do sistema. Devido a esse motivo, novamente o processo de desenvolvimento
foi necessrio: modificaes no projeto de software, implementao e testes de aceitao.
Os testes de aceitao do PneumoH foram as atividades mais importante para a
homologao do aplicativo, na qual teve-se participao ativa e essencial do Dr. Renato
Cassol, mdico infectologista do HNSC. A partir das correes e adaptaes necessrias,
contabilizou-se nove verses geradas do PneumoH. Entretanto, a avaliao qualitativa
completa da utilizao do aplicativo, realizada por uma amostra de mdicos do HNSC,
no foi finalizada at a data de publicao deste trabalho. Porm, espera-se finalizar tal
avaliao nos prximos meses, com o auxlio do questionrio elaborado e da coleta de
dados automatizada acerca do uso do sistema viabilizado pelo SDK Google Analytics.
80
Captulo 6. Concluso
A avaliao qualitativa do PneumoH consiste na captura da contribuio emprica

no processo de diagnstico e tratamento da PAH, atravs de relatrios da experincia de
utilizao do PneumoH, realizado pelos mdicos do HNSC. Para isso, o prprio questionrio foca-se em questes relacionadas: a sua eficcia na sugesto dos tratamentos,
grau de eficincia no atendimento ao leito do paciente, aceitao do aplicativo, sugestes
e opinies de melhorias.
Os resultados completos disponveis da avaliao qualitativa do PneumoH sero
uma importante fonte de conhecimento para dar prosseguimento ao trabalho, principalmente na questo de compartilhamento de informaes de forma segura, cujo considera-se
o estudo futuro de estratgias de distribuio de informaes como:
Cliente/Servidor: nesse contexto o cliente representa o dispositivo mvel, e esse
realizaria o compartilhamento das informaes atravs de um servidor central.
Entre dispositivos mveis: nesse cenrio a comunicao aconteceria entre os dispositivos mveis dos mdicos do hospital, na qual cada dispositivo armazenaria parte
das informaes dos pacientes.
Com base nessas estratgias, estima-se a investigao de vantagens e desvantagens
para o compartilhamento de informaes dos pacientes com o aplicativo. Alm disso,
deve-se ressaltar que a propagao das informaes deve ser realizada com segurana. Ou
seja, proteger os dados dos pacientes a fim de preservar sua privacidade.
No obstante, de acordo com as condies de infra-estrutura de tecnologia da informao atual do HNSC, pretende-se disponibilizar a listagem de pacientes previamente
cadastrados no PneumoH, a partir de uma planilha excel contendo informaes dos pacientes, fornecidos pelo hospital. Tais dados devem ser tratados conforme estratgias
citadas anteriormente, visto que os mesmos no possuem nenhum tipo de mecanismo de
segurana.
Outro aspecto importante que dever ser tratado em trabalho futuro customizao da aplicao para aplicao em outros dispositivos, como iPads.
81
Referncias
ACADEMY, A. Guia de estudo do QI do Google Analytics. [S.l.: s.n.], 2014. [Disponvel
em: https://support.google.com/analytics/answer/6083697?hl=pt-BR. Acessado em 26
de Setembro de 2014]. Citado 2 vezes nas pginas 52 e 53.
ANALYTICS, G. Comportamento de aplicativos para dispositivos ms. [S.l.: s.n.], 2014.
[Disponvel em: https://support.google.com/analytics/answer/2568878?hl=pt-BR .
Acessado em 27 de Dezembro de 2014]. Citado na pgina 77.
APPLE. KAYAK Flights, Hotels Cars. [S.l.]: iTunes, 2014. [Disponvel em:
https://itunes.apple.com/br/app/podcasts/id525463029?mt=8. Acessado em 25 de
Outubro de 2014]. Citado na pgina 68.
APPLE. xCode. [S.l.: s.n.], 2014. [Disponvel em: https://developer.apple.com/xcode/.
Acessado em 27 julho de 2014]. Citado 4 vezes nas pginas 9, 48, 49 e 51.
BONIFCIO, B. et al. Aplicando tcnicas de inspeo de usabilidade para avaliar
aplicaes mveis. In: BRAZILIAN COMPUTER SOCIETY. Proceedings of the IX
Symposium on Human Factors in Computing Systems. [S.l.], 2010. p. 189192. Citado
na pgina 54.
BPMN.ORG, O. M. G. Business Process Management Notation. [S.l.: s.n.], 2014.
[Disponvel em: http://bpmn.org/. Acessado em 20 junho de 2014]. Citado na pgina
33.
BURDETTE, S. D.; TROTMAN, R.; CMAR, J. Mobile infectious disease references:
from the bedside to the beach. Clinical infectious diseases, Oxford University Press,
v. 55, n. 1, p. 114125, 2012. Citado na pgina 19.
CRTICA, A. Sade: Pneumonia exige ateno de Organizao Mundial.
[S.l.: s.n.], 2012. [Disponvel em: http://acritica.uol.com.br/noticias/manausamazonas-amazonia-Pneumonia-atencao-Organizacao-MundialSaude08 35716426..012014]. 220 21.
DEVELOPER, A. Cocoa Touch Frameworks. [S.l.: s.n.], 2014. [Disponvel em:
https://developer.apple.com/technologies/ios/cocoa-touch.html. Acessado em 1 agosto
de 2014]. Citado na pgina 48.
DEVELOPERS, G. Google Analytcs. [S.l.: s.n.], 2014. [Disponvel em:
https://developers.google.com/analytics/?hl=pt-br. Acessado em 22 de Setembro
de 2014]. Citado 4 vezes nas pginas 9, 51, 52 e 75.
FALCI, D. R. et al. Antibioticoterapia em Pneumonia Hospitalar PH na UTI ou nas
enfermarias clnicas do HNSC. [S.l.]. Citado 7 vezes nas pginas 9, 13, 30, 33, 35, 38
e 39.
FALCI, D. R.; PEREIRA, P. R.; CASSOL, R. Antibioticoterapia em Pneumonia
Hospitalar PH na UTI ou nas enfermarias clnicas do HNSC. [S.l.]. Citado 3 vezes nas
pginas 13, 33 e 37.
82
Referncias
FALCONE, M. et al. Healthcare-associated pneumonia: diagnostic criteria and

distinction from community-acquired pneumonia. International Journal of Infectious
Diseases, Elsevier, v. 15, n. 8, p. 545550, 2011. Citado 3 vezes nas pginas 19, 25 e 29.
FERREIRA, R. et al. Avaliao da gesto em sistemas e tecnologia de informao
em hospitais no brasil, mxico, argentina e portugal. VI Workshop GESITI e Evento
Acoplado II GESITI/Sade, 2011. Citado na pgina 19.
FRANZETTI, F. et al. Consensus document on controversial issues for the treatment of
hospital-associated pneumonia. International Journal of Infectious Diseases, Elsevier,
v. 14, p. 5565, 2010. Citado 2 vezes nas pginas 19 e 27.
GAMMA, E. Padroes de Projetos: Soluoes Reutilizveis. [S.l.]: Bookman, 2000. Citado
2 vezes nas pginas 41 e 44.
GODO, L. et al. Renoir,Pneumon-IA and Terap-IA: three medical applications based on
fuzzy logic. Artificial Intelligence in Medicine, Elsevier, v. 21, n. 1, p. 153162, 2001.
Citado 2 vezes nas pginas 29 e 30.
GODO, L. et al. A multi-agent system approach for monitoring the prescription of
restricted use antibiotics. Artificial Intelligence in Medicine, Elsevier, v. 27, n. 3, p.
259282, 2003. Citado na pgina 29.
GOFF, D. A.; MANGINO, J. E. et al. Evaluation of an app: Stab-it Staphylococcus
aureus bacteremia is terrible. Journal of Mobile Technology in Medicine, v. 2, n. 3, p.
1520, 2013. Citado na pgina 30.
GOOGLE. Criar formulos do Google. [S.l.: s.n.], 2014. [Disponvel
em:https://support.google.com/docs/answer/87809?hl=pt-BR. Acessado em 30
de Setembro de 2014]. Citado na pgina 47.
GOOGLE. Google Analytcs - Prote dos dados. [S.l.: s.n.], 2014. [Disponvel em:
http://www.google.com.br/analytics/learn/privacy.html. Acessado em 26 de Setembro
de 2014]. Citado 2 vezes nas pginas 53 e 54.
GORDTS, B. et al. The 2007 belgian national prevalence survey for hospital-acquired
infections. Journal of Hospital Infection, Elsevier, v. 75, n. 3, p. 163167, 2010. Citado
2 vezes nas pginas 22 e 28.
HAUG, P. J. et al. An ontology-driven, diagnostic modeling system. Journal of the
American Medical Informatics Association, BMJ Publishing Group Ltd, v. 20, n. e1, p.
102110, 2013. Citado na pgina 28.
HEREDIA, L. R. Transformao de modelos de processos de negcio em BPMN para
modelos de sistema utilizando casos de uso da UML. Tese (Doutorado) Pontifcia
Universidade Catlica do Rio Grande do Sul, 2012. Citado 4 vezes nas pginas 11, 33,
36 e 37.
ITUNES. TestFlight. [S.l.: s.n.], 2014. [Disponvel em: https:
https://itunes.apple.com/br/app/testflight/id899247664?mt=8. Acessado em 1 de
Novembro de 2014]. Citado na pgina 67.
Referncias
83
KAYAK, S. KAYAK Flights, Hotels Cars. [S.l.]: iTunes, 2013. [Disponvel em:
https://itunes.apple.com/us/app/kayak-flights-hotels-cars/id305204535?mt=8. Acessado
em 25 de Outubro de 2014]. Citado na pgina 68.
LECHETA, R. R. Desenvolvendo para iPhone e iPad-2a Edio: Aprenda a desenvolver
aplicaes utilizando o iOS SDK. [S.l.]: Novatec Editora, 2013. Citado na pgina 48.
LEE, J. H.; KIM, Y. H. Comparison of clinical characteristics between healthcareassociated pneumonia and community-acquired pneumonia in patients admitted to
secondary hospitals. The Brazilian Journal of Infectious Diseases, Elsevier, v. 16, n. 4,
p. 321328, 2012. Citado 5 vezes nas pginas 9, 19, 20, 21 e 26.
MARTNEZ-PREZ, B. et al. Comparison of mobile apps for the leading causes of
death among different income zones: A review of the literature and app stores. Journal
of Medical Internet Research, v. 16, n. 1, 2014. Citado 2 vezes nas pginas 19 e 30.
MILANI, A. Programando para iPhone e iPad: Aprenda a construir aplicativos para o
iOS. [S.l.]: Novatec Editora, 2012. Citado 6 vezes nas pginas 9, 41, 43, 44, 45 e 48.
OLIVEIRA, A.; KOVNER, C. T.; SILVA, R. Infeco hospitalar em unidade
de tratamento intensivo de um hospital universitrio brasileiro. Rev. Latino-Am.
Enfermagem, SciELO Brasil, v. 18, n. 2, p. 2339, 2010. Citado 2 vezes nas pginas 9
e 20.
OLIVEIRA, A. A. d.; BALLONI, A. J.; NASCIMENTO, R. P. C. d. Uma avaliao
da gesto dos sistemas e tecnologias de informao nos hospitais do estado de sergipe.
VI Workshop GESITI e Evento Acoplado II GESITI/Sade, 2010. Citado 2 vezes nas
pginas 22 e 29.
OLIVEIRA, A. C. de; PAULA, A. O. de. Descalonamento de antimicrobiano e custos do
tratamento de pacientes com infeco. Acta Paulista de Enfermagem, SciELO Brasil,
v. 25, n. 2, p. 6874, 2012. Citado na pgina 27.
PEZZ, M.; YOUNG, M. Teste e analise de software: processos, princpios e tcnicas.
[S.l.]: Bookman, 2008. Citado 2 vezes nas pginas 65 e 66.
PRESSMAN, R. S. Engenharia de software. [S.l.]: McGraw Hill Brasil, 2011. 417 p.
Citado 2 vezes nas pginas 65 e 66.
RODRGUEZ, A.; CARO, A. Obteniendo casos de uso centrados en la calidad de los
datos desde procesos de negocio descritos con bpmn. Iberian Journal of Information
Systems and Technologies, n. 10, p. 6580, 2012. Citado 3 vezes nas pginas 9, 33 e 34.
SADE, A. N. de Vigilncia a. TRATO RESPIRATRIO: Critrios Nacionais de
Infeces relacionadas sistncia de anvisa. [S.l.], 2009. Citado na pgina 38.
SELIGMAN, R. et al. Risk factors for infection with multidrug-resistant bacteria
in non-ventilated patients with hospital-acquired pneumonia. Jornal Brasileiro de
Pneumologia, SciELO Brasil, v. 39, n. 3, p. 339348, 2013. Citado 4 vezes nas pginas
19, 20, 25 e 30.
SOCIETY, A. T. et al. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,
ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med,
v. 171, p. 388416, 2005. Citado na pgina 26.
84
Referncias
TANUSKA, P.; SKRIPCAK, T. The proposal of functional user requirements generation.

In: IEEE. Computer Research and Development (ICCRD), 2011 3rd International
Conference on. [S.l.], 2011. v. 1, p. 3942. Citado 4 vezes nas pginas 11, 33, 36 e 37.
UML.ORG, O. M. G. Unified Modeling LanguageTM - UML. [S.l.: s.n.], 2014. [Disponvel
em: http://uml.org/. Acessado em 20 junho de 2014]. Citado na pgina 33.
VERDAGUER, A. et al. Validation of the medical expert system pneumon-ia. Computers
and biomedical research, Elsevier, v. 25, n. 6, p. 511526, 1992. Citado na pgina 29.
WELFER, D. S.; CASSOL, R. K.; KAZIENKO, J. F. A mobile application system
for diagnosis and management of community-acquired pneumonia. In: 16th IEEE
International Conference on E-health Networking, Application & Services. [S.l.]: IEEE,
2014. Citado 2 vezes nas pginas 20 e 72.
ZAVASCKI, A. P.; BULITTA, J. B.; LANDERSDORFER, C. B. Combination therapy
for carbapenem-resistant gram-negative bacteria. Expert Rev. Anti Infect. Ther, Informa
Healthcare London, v. 11, n. 12, p. 13331353, 2013. Citado na pgina 27.
Apndices
87
APNDICE A Descrio Textual dos

Casos de Uso
ID
Nome
Ator principal
Fluxo Principal
UC-01
Cadastrar Paciente
Mdico
1. O caso de uso comea quando o mdico registra um novo paciente. Para
isso, ele seleciona no menu a opo Cadastro de Pacientes.
2. O sistema exibe uma tela exigindo os dados do paciente: nome e local
de internao (ala, quarto etc).
3. O mdico preenche os dados exigidos e confirma o cadastro.
4. O sistema processa o registro e retorna mensagem de sucesso do cadastro.
5. O mdico confirma e sai da funo.
Fluxo de Exceo
Ps condio
3.1 O sistema processa o registro e retorna mensagem de erro.

Dados consistentes no banco de dados.

ID
Nome
Ator principal
Acionador
Pr-Condies
Fluxo Principal
UC-02
Pesquisar histrico do paciente
Mdico
Manual ou Caso de Uso Prescrever tratamento
Devem existir pacientes cadastrados (Caso de uso Cadastrar Paciente)
1. O caso de uso comea quando o mdico procura registros de determinado
paciente. Para isso, ele seleciona no menu a Pesquisar Pacientes.
2. O sistema exibe um campo de pesquisa.
3. O mdico preenche o campo de pesquisa com o dado do paciente.
4. O sistema procura nos registros o paciente mencionado.
5. O sistema retorna informaes referentes ao paciente(s) mencionado.
6. O mdico seleciona o paciente desejado.
Fluxo Alternativo
4.1 O sistema no encontra informaes referentes ao paciente.
88
APNDICE A. Descrio Textual dos Casos de Uso

ID
Nome
Ator principal
Fluxo Principal
UC-03
Identificar Sintomas
Mdico
1. O caso de uso comea quando o mdico identifica cada sintoma e condio do paciente.
2. O mdico observa o enfoque clnico da pneumonia.
3. Posteriormente, as condies de ambiente em que o paciente est so
relevadas.

ID
Nome
Ator principal
Fluxo Principal
UC-04
Diagnosticar Pneumonia
Mdico
1. O caso de uso comea quando o mdico identifica os sintomas (UC-04).
2. O enfoque clnico do paciente dado como PH ou PAV, com origem na
UTI ou clnica mdica e com 15 dias ou mais de hospitalizaao.
3. O diagnstico inicial dado como Alto risco para infeco por germe
resistente a mltiplas drogas, sob ambiente da UTI e Clnica Mdica.
Fluxo Alternativo
2.a O enfoque clnico do paciente dado como PAV e sob exposio a
ventilao mecnica superior ou igual a 7 dias;
Volta ao fluxo principal passo 3.
2.b O enfoque clnico do paciente dado como PH e este realizou corticoterapia em dose imunossupressora.
2.c O paciente esta colonizado por germe carbapenmico-resistente ou
pan-resistente.
2.d O enfoque clnico do paciente dado como PH ou PAV, sob exposio
a ventilao mecnica inferior ou igual a 7 dias e com menos de 15 dias
de hospitalizao.
3.a O diagnstico inicial dado como Baixo risco para infeco por germe
com resistente a mltiplas drogas, sob ambiente da UTI.
2.e O enfoque clnico do paciente dado como PH ou PAV, sob exposio
a ventilao mecnica inferior ou igual a 7 dias e com menos de 15 dias
de hospitalizao.
3.b O diagnstico inicial dado como Baixo risco para infeco por germe
com resistente a mltiplas drogas, sob ambiente da Clnica mdica.
Ps condio
Diagnstico de acordo com protocolo do HNSC.
89

ID
Nome
Ator principal
Acionador
Pr-Condies
Fluxo Principal
UC-05
Selecionar antibioticoterapia especfica.
Mdico
Prescrever Tratamento.
Caso de uso Diagnosticar Pneumonia
1. O caso de uso comea quando o mdico quer preescrever o tratamento
do paciente (UC-07).
2. Quando acionado, o sistema apresenta uma tela relativa ao diagnstico
a ser informado. Essa primeira informao do diagnstico pode ser categorizado como PH e/ou PAV, que devem ser marcados nas opes
mostradas na tela.
3. O mdico informa o diagnstico.
4. A partir do diagnstico informado, o sistema mostra as condies do
estado do paciente, associadas com um dos diagnsticos ou ambos. Tais
condies so: hospitalizao originada na UTI, hospitalizao originada na Clnica Mdica, corticoterapia em doses imunossupressoreas,
exposio a ventilao mecnica, infecco por germe carbapenemico
resistente, infeco por germe pan resistente.
5. O mdico marca as condies que o paciente se encontra.
6. O sistema verifica as condies marcadas e bloqueia as que forem adversas ao diagnstico, para que o mdico no possa preencher.
7. O sistema verifica, de acordo com as condies marcadas, a necessidade
de obter-se os dias de hospitalizao e/ou exposio a ventilao mecnica. Sendo assim, o sistema desbloqueia esses campos para o mdico
preencher.
8. O mdico preenche os dias requeridos.
9. Sendo realizada essas etapas, o mdico pode verificar sugestes de antibioticoterapia para o paciente, clicando no boto de Sugesto de Antibioticoterapia mostrado ao final.
90

ID
Nome
Ator principal
Pr-Condies
Fluxo Principal
UC-06
Prescrever Tratamento
Mdico
Diagnosticar Pneumonia (UC-04)
1. O caso de uso comea quando o mdico consulta sugestes de antibioticoterapia especfica para determinado tipo de pneumonia hospitalar.
Para isso, ele seleciona no menu a opo Antibioticoterapia Especfica.
2. O sistema executa o UC-06. Retornando a antibioticoterapia especfica
para o paciente.
3. O mdico seleciona a sugesto a fim de salvar nos registros do paciente.
4. O mdico busca o pronturio do paciente a fim de salvar tal tratamento
para determinado paciente Para isso ele clica em salvar tratamento em
pronturio.
5. O sistema executa UC-02 que retorna o resultado.
6. J com o pronturio do paciente, o mdico registra a antibioticoterapia
prescrita.
7. O mdico encerra o sistema.
Ps condio
Dados consistentes nos registros do paciente.
91

ID
Nome
Ator principal
Acionador
Pr-Condies
Fluxo Principal
UC-08
Verificar Melhorias Clnicas (Algoritmo do Descalonamento)
Mdico
Terceiro dia de tratamento
Apresentar melhoras no terceiro dia de tratamento
1. O caso de uso comea quando o mdico verifica a melhora terceiro dia
do paciente ao tratamento e tal apresenta resultados positivos.
2. O sistema requisita resultados do suporte ao diagnstico de infeco pela
avaliao clnica (sim ou no).
3. O mdico preenche que sim.
4. O sistema questiona sobre culturas negativas (sim ou no).
5. O mdico preenche que sim.
6. O sistema processa as informaes e apresenta a seguinte deciso: "A
avaliao clnica corrobora o diagnstico de infeco, com boa resposta
ao tratamento: Mantm a mesma antibioticoterapia."
7. O mdico registra tal deciso no pronturio do paciente.
8. O mdico encerra o sistema.
Fluxo Alternativo
3.A O mdico preenche que no.
3.A Passo 4 do fluxo principal.
3.A O sistema processa as informaes e apresenta a seguinte deciso:
Interromper a terapia antimicrobiana.
3.A O sistema sugere a interrupo da antibioticoterapia do paciente
(UC-08).
5.A O sistema processa as informaes e apresenta a seguinte deciso:"Descalonamento de antibiticos - escolha de antimicrobiano direcionado ao germe da cultura, com o menor espectro possvel".
5.A Volta ao passo 7 do Fluxo Principal.
92

ID
Nome
Ator principal
Pr-Condies
Fluxo Principal
UC-09
Interromper tratamento
Mdico
Sem melhoras ao tratamento prescrito
1. O caso de uso comea quando o mdico verifica a melhora terceiro dia do
paciente ao tratamento e tal no apresenta resultados. Ento o mdico
deve interromper o tratamento prescrito para aquele paciente. Para isso
ele pesquisa pelo paciente (UC-02).
2. O Sistema retorna as referidas informaes do paciente.
3. O mdico seleciona interromper o tratamento.
4. O sistema registra a interrupo.
5. O mdico sai do aplicativo.
Ps condio
Dados consistentes na base de dados.
93
APNDICE B Questionrio sobre

utilizao do PneumoH
01/12/2014
QuestionriosobreusodoPneumoH
Questionrio sobre uso do PneumoH

Ol, prezado mdico(a).
Este formulrio visa recolher informaes sobre voc e sua opinio quanto utilizao do
app PneumoH. Sua contribuio muito importante para a pesquisa e futuras melhoras no
app. Caso j tenha respondido as questes pessoais, fique vontade para responder
somente as questes de sugestes. Se desejar preencher esse questionrio de um
computador, acesse: https://goo.gl/S7jnT4.
A app tem sido til?

Sim
No
Com o PneumoH, acelerou o diagnstico e tratamentos dos pacientes com

pneumonia adquirida no hospital?
Sim
No
Na sua opinio, qual o grau de acerto do PneumoH nos diagnsticos e

tratamentos ?
(1) ruim, (2) regular, (3) bom, (4) muito bom e (5) excelente.
1
ruim
5
excelente
https://docs.google.com/forms/d/11BalUP9dV5L7myRg6uXbgxKBQI6J_0Q0dQOhbbwhDYw/viewform
1/4
01/12/2014
Voc mdico residente?

Sim
No
Em relao ao seu conhecimento do Protocolo de Antibioticoterapia em

Pneumonia Hospitalar na UTI ou nas enfermarias do Hospital Nossa Senhora da
Conceio, o PneumoH est de acordo?
Sim
No
Outro:
O uso do app pode evitar erros na prescrio de um tratamento ou

medicamento?
Sim
No
O uso do PneumoH pode ajudar a controlar a infeco hospitalar?

Sim
No
Outro:
O PneumoH pode ser usada para o treinamento de profissionais da sade que

ainda no dominam os protocolos de tratamento da pneumonia adquirida no
hospital. Assim, o app desenvolvido pode ser visto como um mecanismo para
fins educacionais. Voc concorda?
Sim
No
Outro:
Na sua opinio, aplicaes para dispositivos mveis so muito mais teis em

ambientes hospitalares do que softwares para notebooks ou computadores
desktops?
Sim
No
Outro:
2/4
01/12/2014
Sobre a interface grfica, voc achou ela amigvel?

Sim
No
Outro:
Voc prefere utilizar o PneumoH em um iPad ou iPhone?

iPhone
iPad
S utilizei no iPhone
S utilizei no iPad
Para uma prxima verso do PneumoH, que campos e funes relativos

Pneumonia Adquirida no Hospital e seus pacientes diagnosticados voc sugere?
Voc acha interessante que o PneumoH permita o compartilhamento das

informaes registradas com outros mdicos?
Exemplo: Troca de informaes do seu iPhone com o smartphone de outro mdico e/ou com o
sistema de informaes do hospital.
Sim
No
No entendi
Outro:
Enviar
NuncaenviesenhasemFormulriosGoogle.
Poweredby
EstecontedonofoicriadonemaprovadopeloGoogle.
DenunciarabusoTermosdeServioTermosAdicionais
3/4
Anexos
99
ANEXO A Protocolo A
Pneumonia Hospitalar do HNSC CIH/HNSC Janeiro/2013
PROGRAMA DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR-HNSC

NORMAS E ROTINAS TCNICO-OPERACIONAIS CIH/HNSC/GHC
NRTO 01/2004 - CIH/HNSC

Atualizada em JANEIRO/2013
Antibioticoterapia em Pneumonia Hospitalar

(PH) na UTI ou nas enfermarias clnicas do
HNSC
Controle de Infeco Hospitalar (CIH)

Hospital Nossa Senhora da Conceio (HNSC)
I Introduo
II Definies utilizadas
III Dados do CIH que embasam as recomendaes locais
IV Antibioticoterapia emprica inicial guiada pela vigilncia epidemiolgica das infeces
hospitalares
V Antibioticoterapia especfica
VI Tempo de antibioticoterapia
VII - Referncias bibliogrficas
Participaram das reunies ou opinaram sobre o tema
Diego Rodrigues Falci (Mdico Infectologista CIH-HNSC)
Renato Cassol (Coordenador CIH-HNSC)
Micheline Gisele Dalarosa (Enfermeira CIH-HNSC)
Rosaura Costa Bordinho (Enfermeira CIH-HNSC)
Paulo Behar (Mdico Infectologista CIH-HNSC)
Patrcia Reis Pereira (Mdica Infectologista CIH-HNSC)
Anelise Pezzi Alves (Mdica Infectologista CIH-HNSC)
Responsveis pela verso anterior desta NRTO
Paulo Behar (Mdico Infectologista CIH-HNSC)
Lahir Chaves Dias (Enfermeira CIH-HNSC)
I INTRODUO
A caractersitica dinmica das infeces bacterianas e seus mecanismos de resistncia aos
antibiticos, assim como as mudanas originadas nas prprias unidades de atendimento e perfil dos
pacientes, tornam obrigatria a reviso constante dos protocolos de tratamento com
antimicrobianos.
Novos mecanismos de resistncia emergentes como as beta-lactamases de espectro
expandido (ESBL) e KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemase) em gram-negativos, aumento do
MIC (concentrao inibitria mnima) em bactrias do gnero Staphylococcus, e tambm a
manuteno de nveis endmicos muito elevados de resistncia a carbapenmicos em bactrias do
gnero Acinetobacter e Pseudomonas reforam a necessidade da atualizao constante dos
protocolos de tratamento emprico no HNSC, em todas as sndromes clnicas infecciosas.
Outro dado preocupante da vigilncia epidemiolgica no perodo que a PH representou
62,4% da mortalidade relacionada infeco hospitalar, enquanto que nas UTIs, o ndice foi de
78,3%.
As medidas preventivas devem, com a mesma importncia, ser reavaliadas pelas equipes
Mdica e de Enfermagem, principalmente a higienizao das mos.
Importa ressaltar que o juzo clnico soberano e que nenhum protocolo ou norma engloba
todos os contextos clnicos possveis. O mdico deve conhecer e deve saber justificar diante da
instituio, as razes das suas decises teraputicas, tanto da aplicao quanto da no aplicao de
um determinado protocolo ao seu paciente especfico.
II DEFINIES UTILIZADAS
Consideramos como UTI as quatro unidades de tratamento intensivo combinadas (UTI1,
UTI2, UTI3 e UTI4). Embora existam diferenas em relao ao perfil de pacientes assistidos pelas
diferentes unidades, a anlise microbiolgica demonstra um perfil semelhante. Definimos como
Clnica Mdica o conjunto das unidades: Medicina Interna, Infectologia e Hemato/Oncologia,
podendo-se extrapolar essa definio para os outros servios de especialidades clnicas. As reas
cirrgicas e de gineco-obstetrcia apresentam realidades distintas e portanto, no devem basear
suas estratgias de tratamento antimicrobiano nesse protocolo.
Abaixo seguem as definies de pneumonia categorizadas pelo enfoque clnico. Alm disso, o
CIH utiliza a definio epidemiolgica de pneumonia disponvel em TRATO RESPIRATRIO:
Critrios Nacionais de Infeces relacionadas Assistncia Sade, da ANVISA (2009). As duas
categorias de critrios so consideradas pelo CIH. Ambas so utilizadas no momento da avaliao da
solicitao de uso de antibiticos; a segunda, utilizada na Vigilncia Epidemiolgica das Infeces
Hospitalares (IHs).
QUADRO I DEFINIES DE PNEUMONIA (P) SOB O ENFOQUE CLNICO

P: febre, tosse e desenvolvimento de escarro em combinao com evidncia radiolgica de infiltrado
pulmonar novo ou progressivo, leucocitose, colorao de Gram sugestiva, cultura positiva de escarro,
aspirado traqueal, lquido pleural ou sangue (Guideline for Prevention of Healthcare-Associated Pneumonia,
2002. CDC.)
PH: presena de infiltrado pulmonar ao Rx de trax novo, persistente, no explicado por outro motivo;
com pelo menos 2 dos seguintes critrios: temperatura > 38oC, leucocitose > 10.000 cl/mm3 e secreo
respiratria purulenta. Estes critrios iniciais, do momento do diagnstico, so validados pela evoluo
clnica, radiolgica e laboratorial ou a hiptese excluda
PH de incio precoce*: desenvolvida em < 5 dias aps a hospitalizao
PH de incio tardio*: desenvolvida em > 5 dias aps a hospitalizao
P Grave: P associada a um dos seguintes: necessidade de UTI, insuficincia respiratria (necessidade

de VM ou de frao de oxignio inspirado de > 35% para manter saturao de oxignio >90%), progresso
radiolgica ou comprometimento multilobar ou com cavidade, ou, evidncia de sepse grave ou choque
sptico
PAV: P que ocorreu aps a entubao e incio da VM, no estando em incubao antes da colocao do
tubo
PAV refratria: PAV que no responde a 3 dias de antibioticoterapia adequada
PAV de incio precoce**: desenvolvida em at 96 horas aps a entubao e incio da VM
PAV de incio tardio**: desenvolvida aps 96 horas aps a entubao e incio da VM

(PAV infeco hospitalar por definio, independentemente se de incio precoce ou tardio, mas na PAV de
incio precoce os patgenos costumam ser de origem comunitria, quando se desenvolve nos primeiros 4
dias de hospitalizao)
* Lynch III JP. Hospital-Acquired Pneumonia Risk Factors, Microbiology, and Treatment. CHEST 2001; 119:373S384S. **
Chastre J & Fagon JY. State of the Art. Ventilator-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med Vol 165. 2002; 867
903.
II DADOS DO CIH QUE EMBASAM AS RECOMENDAES LOCAIS

Os dados descritos a seguir foram obtidos atravs da Vigilncia epidemiolgica das Infeces
Hospitalares tabuladas no Sistema Automatizado de Controle de Infeco Hospitalar (SACIH), do
Relatrio de Resistncia aos Antimicrobianos e do Programa de Antibiticos do HNSC.
Os microrganismos mais prevalentes em secreo respiratria de pacientes hospitalizados no
HNSC, no perodo de maio de 2012 a setembro de 2012 (UTI e Clnica Mdica), associados s
pneumonias hospitalares, so:
UTI (n=264)
Acinetobacter baumanni (36,2%)

Pseudomonas aeruginosa (19,2%)
Klebsiella pneumoniae (8,65%)
Staphylococcus aureus (8,3%)
Serratia marcescens (5,13%)
Clnica Mdica (n=206)

Pseudomonas aeruginosa(24,3,4%)
Klebisella pneumoniae (6,1%)
SUSCEPTIBILIDADE DOS 5 PATGENOS AOS ANTIMICROBIANOS
4
As tabelas abaixo, apresentam a sensibilidade aos antimicrobianos segundo o patgeno e a
unidade de internao. Observar que alguns antibiticos no esto aprovados para o uso em PH
e/ou devem ser utilizados exclusivamente em associao com outras drogas antimicrobianas.
III ANTIBIOTICOTERAPIA EMPRICA INICIAL A PARTIR DOS DADOS DE VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA DAS INFECES HOSPITALARES
A importncia de iniciar terapia apropriada no momento da apresentao clnica foi
demonstrada em um estudo retrospectivo de quase 400 pacientes com pneumonia associada aos
cuidados de sade (health-care associated pneumonia) cultura-positiva, que sobreviveram mas
mantiveram-se hospitalizados por pelo menos 48 horas. A mortalidade foi significativamente
superior nos pacientes que receberam terapia inicial inapropriada comparada aos pacientes que
receberam terapia antimicrobiana apropriada (30% versus 18%). A troca posterior para um regime
antibitico adequado no reduziu o risco de morte.
A seguir, so apresentados os esquemas empricos segundo o contexto da PHs. As escolhas
esto relacionadas ao padro de resistncia encontrado nas unidades de Clnica Mdica e UTI. Como
o perfil de sensibilidade no difere significativamente entre as unidades, o mesmo esquema aplicase aos pacientes com infeces originadas em quaisquer desses locais. Foram criadas duas
categorias: as situaes 1, 2 e 3 correspondem a categoria de paciente em alto risco para infeco
por Acinetobacter, na qual os esquemas teraputicos empricos tm que incluir, necessariamente, a
Polimixina B. J as situaes 4 e 5 correspondem a categoria de paciente com risco menor para
infeco por Acinetobacter, na qual os esquemas teraputicos visam basicamente enterobactrias,
incluindo Pseudomonas aeruginosa.
O bacterioscpico (Gram) um exame importante especialmente quando de boa qualidade
(sem clulas epiteliais, com grande nmero de leuccitos). Entretanto, seu valor limitado para
diagnstico etiolgico, conforme evidncia da literatura recente e dados locais, apresentados pelo
CIH em congresso internacional no presente ano. A correlao entre bacterioscpico e cultura se
mostrou mais consistente em gram-positivos, razo da valorizao maior do mesmo nessas
situaes.
O uso de vancomicina est reservado aos pacientes com PH com alto risco para infeco por
gram-positivo (notadamente MRSA): pacientes com SIDA e pacientes fazendo uso de dilise
(convencional ou contnua). Esse uso ser necessariamente atrelado a realizao de bacterioscpico
(colorao de Gram) de espcime respiratrio (escarro, aspirado traqueal, lavado broncoalveolar) ou
da positividade e bacterioscpico da hemocultura. O espcime respiratrio dever ser de boa
qualidade: se escarro ou aspirado traqueal, conter quantidade significativa de leuccitos (vrios ou
muitos), e no conter clulas epiteliais. Se hemocultura, apresentar positividade em duas amostras.
Antibioticoterapia Emprica Inicial de Pneumonia Hospitalar do HNSC

Os esquemas propostos foram elaborados com base nos dados de sensibilidade dos germes mais
prevalentes nas unidades de clnica mdica e UTI, realizando a anlise da atividade de diferentes
drogas para o grupo de patgenos, assim como de suas combinaes (utilizando-se a
sensibilidade combinada). Foram considerados os mecanismos de resistncia prevalentes, como
ESBL, e caractersticas especficas das drogas como os aminoglicosdeos que para o tratamento
de pneumonia necessitam necessariamente de terapia combinada. Tambm foi levada em conta
a inferioridade da polimixina B em relao a outros antibiticos quando em monoterapia.
O racional para o uso de terapia de combinao utilizar um espectro maior de ao quando h
risco para patgenos multi-resistentes (ou seja, se o patgeno resistente a um agente pode
ser suscetvel ao outro). Outros motivos para o uso de terapia combinada incluem o potencial
para efeito sinrgico como tambm a possibilidade de reduzir a emergncia de resistncia.
Alto risco para infeco por germe com RESISTNCIA

MLTIPLAS DROGAS (MDR) UTI e Clnica Mdica
PH OU PAV EM PACIENTE COM 15 DIAS OU MAIS DE HOSPITALIZAO, ORIGINADA NA UTI

ou na CM
PAV EM PACIENTE COM EXPOSIO A VENTILAO MECNICA POR 7 DIAS OU
MAISQUALQUER PH EM PACIENTE COM CORTICOTERAPIA EM DOSE IMUNOSSUPRESSORA
PACIENTE COLONIZADO POR GERME CARBAPENMICO-RESISTENTE OU PAN-RESISTENTE
Utilizar combinao de duas drogas, sendo que uma delas

necessariamente deve ser a POLIMIXINA B (exceto quando houver
uma contra-indicao absoluta ao uso da mesma). A outra deve
ser escolhida entre: carbapenmico (imipenem ou meropenem),
ampicilina+sulbactam, ceftazidima, tigeciclina. Observar que a
prescrio de tigeciclina para PH considerada indicao off-label
(fora da bula ou no-aprovada), devendo ser discutida e
autorizada previamente pelo CIH em casos especiais.
A vancomicina deve ser adicionada em pacientes com
imunossupresso grave (incluindo-se neutropenia e SIDA), em
terapia renal substitutiva (dilise), ou com PH originada nas
unidades de Clnica Mdica, atrelada necessariamente ao
bacterioscpico do espcime respiratrio e/ou das hemoculturas.
Baixo risco para infeco por germe com RESISTNCIA A
MLTIPLAS DROGAS (MDR) UTI
PAV EM PACIENTE COM EXPOSIO A VENTILAO MECNICA POR 7 DIAS OU MENOS E
COM MENOS DE 15 DIAS DE HOSPITALIZAO
PH EM PACIENTE COM MENOS DE 15 DIAS DE HOSPITALIZAO E COM EXPOSIO A
VENTILAO MECNICA POR 7 DIAS OU MENOS
Recomendamos a utilizao, se no houver contra-indicao ao

uso de aminoglicosdeos, da terapia combinada. Pode-se combinar
a amicacina ou a gentamicina (com preferncia para a primeira),
com: ceftazidima, cefepima, piperacilina+tazobactam, imipenem
ou meropenem.
Se
houver
uma
contra-indicao
aos
aminoglicosdeos
(basicamente na presena de disfuno renal ou risco elevado
desta), deve-se utilizar em monoterapia o imipenem ou
meropenem.
A vancomicina deve ser adicionada em pacientes com
imunossupresso grave (incluindo-se neutropenia e SIDA), em
terapia renal substitutiva (dilise), atrelada necessariamente ao
bacterioscpico do espcime respiratrio e/ou das hemoculturas.
Baixo risco para infeco por germe com RESISTNCIA A
MLTIPLAS DROGAS (MDR) Clnica Mdica
PH ou PAV EM PACIENTE COM MENOS DE 15 DIAS DE HOSPITALIZAO E COM EXPOSIO
A VENTILAO MECNICA POR 7 DIAS OU MENOS
Recomendamos a utilizao de terapia combinada, com

aminoglicosdeos (amicacina ou gentamicina) mais ceftazidima,
cefepima, piperacilina+tazobactam, imipenem ou meropenem; OU
monoterapia com carbapenmicos (imipenem ou meropenem) ou
piperacilina+tazobactam.
A vancomicina deve ser adicionada ao esquema inicial, atrelada

necessariamente ao bacterioscpico do espcime respiratrio e/ou
das hemoculturas.
PNEUMONIA HOSPITALAR ORIGINADA EM OUTRO HOSPITAL
Contatar o Hospital de procedncia do paciente buscando informaes sobre os patgenos

relacionados pneumonia daquela instituio e sua susceptibilidade aos antibiticos. Aps isso,
contatar tambm o CIH/HNSC, para repassar esta informao e justificar a solicitao de uso de
antibitico.
IV ANTIBIOTICOTERAPIA ESPECFICA
Fica estabelecido, nesta Norma Tcnica e Rotina Operacional, que, por parte do mdico
assistente do paciente, dos mdicos residentes do caso e do prescritor, devem ser realizados todos
os esforos, utilizando todos os meios diagnsticos disponveis no Hospital, para a identificao do
agente etiolgico e da sua susceptibilidade aos antibiticos. Tais esforos devem constar, por
escrito, na justificativa de solicitao de antibitico de uso restrito.
Os novos paradigmas de tratamento antimicrobiano compreendem:
Selecionar adequadamente um antibitico efetivo, na escolha

inicial emprica, baseado no conhecimento dos padres locais
de suscetibilidade;
Usar antibiticos de largo espectro precocemente;
Otimizar a dose e via de administrao do antimicrobiano;
Administrar a terapia antimicrobiana pelo menor tempo
possvel;
Ajustar e interromper a terapia antimicrobiana o quo cedo
possvel para direcion-la para o patgeno causador da
infeco e reduzir a presso seletiva para o desenvolvimento
de resistncia (descalonamento).
A definio de descalonamento passa pelo mecanismo em que um tratamento emprico inicial

efetivo alcanado, pelo uso de antibiticos de largo espectro, especialmente em quadros de
sepse grave, e ao mesmo tempo evita a exposio desnecessria ao antibitico o que poderia
implicar no desenvolvimento de resistncia. Envolve duas estratgias: a primeira, o
estreitamento do espectro antimicrobiano da terapia baseado nos resultados de culturas e
suscetibilidade dos germes, EM UM PACIENTE COM MELHORA CLNICA. A segunda, o
compromisso em interromper a terapia antimicrobiana se o diagnstico de infeco mostra-se
improvvel ou negativo.
Paciente em terapia
antimicrobiana,
apresentando sinais
de melhora
A avaliao
clnica d
suporte ao
diagnstico
de infeco?
No
Sim
A avaliao clnica
corrobora o diagnstico
de infeco, com boa
resposta ao tratamento
Mantm a mesma terapia

antimicrobiana
Culturas negativas
Escores clnicos no
suportam o diagnstico de
infeco
Outras investigaes no
corroboram o diagnstico
de infeco e/ou sugerem
outros diagnsticos
Interromper a terapia
antimicrobiana
Culturas
negativas?
Sim
No
A avaliao clnica corrobora o

diagnstico de infeco, com boa
Outras investigaes demonstram
melhora do quadro infeccioso
Culturas positivas e com
oportunidade de DESCALONAMENTO
Descalonamento de antibiticos escolha

do antimicrobiano direcionado ao germe da
cultura, com o menor espectro possvel
Figura 1. Algoritimo para descalonamento no dia 3 de terapia antimicrobiana, no contexto de melhora clnica.
No HNSC estamos observando uma emergncia de infeces causadas por bactrias

ESBL+(Extended Spectrum Beta-Lactamase ou Beta-Lactamase de espectro expandido). Essa
enzima degrada quase a totalidade dos antibiticos beta-lactmicos, com exceo dos
carbapenmicos. Podem estar presentes em enterobactrias, especialmente Klebsiella pneumoniae e
Escherichia coli. Observamos uma prevalncia elevada desse mecanismo de resistncia: 62,5%
ESBL+ em Klebsiella na UTI, e 47,6% ESBL+ em Klebsiella na Clnica Mdica. Para pneumonias
hospitalares causadas por bactrias ESBL+, recomendamos sempre o uso de um carbapenmico do
grupo 2 (imipenem ou meropenem).
Observa-se a nvel global, e tambm no HNSC, um aumento do MIC (Minimal Inhibitory
Concentration ou Concentrao Inibitria Mnima) da vancomicina em Staphylococcus aureus,
incluindo-se o MRSA. Isso pode implicar em falhas clnicas, especialmente em tratamento de
pneumonias, considerando-se a penetrao problemtica da vancomicina no tecido epitelial
pulmonar. O LAC-HNSC est realizando a determinao do MIC para Staphylococcus aureus, pelo
mtodo de microdiluio. Dessa forma, o CIH-HNSC recomenda o uso de linezolida no tratamento de
pneumonias hospitalares nos isolados de MRSA com MIC da vancomicina maior ou igual a 1,5
mg/mL.
O uso de vancomicina deve seguir norma tcnica especfica sobre o tema (NRTO 02/2012,
disponvel na Intranet do GHC). Salienta-se a necessidade de posologia adequada (dose por kg de
peso corporal) e dosagem de nvel srico da vancomicina, quando do tratamento de infeces
graves como pneumonia hospitalar.
Est cada vez mais demonstrado a importncia de dose adequada (15.000 a 30.000
UI/kg/dia, dividido em 2 doses dirias) de polimixina B, estando doses inferiores associadas a
desfechos clnicos insatisfatrios. O CIH-HNSC contribuiu para a inovao cientfica nesta questo,
agregando sua experincia de uso com esta droga em um estudo sobre a farmacocintica e
farmacodinmica da droga, onde ficou evidente a ausncia de correlao entre funo renal e
metabolismo da polimixina B; estes dados somam-se a recentes publicaes no campo, que
corroboram a recomendao de no corrigir a dose de polimixina B, mesmo em situaes de
insuficincia renal.
V TEMPO DE ANTIBIOTICOTERAPIA
Fica preconizado o tempo total de 8 dias de antibioticoterapia para pneumonias bacterianas
agudas tratadas no HNSC, adquiridas no hospital, associadas ou no ventilao. Para pneumonia
associada a ventilao (PAV) por Pseudomonas aeruginosa, e pneumonias por MRSA
(Staphylococcus aureus resistente a meticilina/oxacilina), recomendam-se cursos mais prolongados
de terapia antimicrobiana.
Um estudo prospectivo, multicntrico, de 401 pacientes com PAV comparou desfechos de
pacientes com 8 versus 15 dias de tratamento. Entretanto, pacientes com PAV por Pseudomonas
spp tiveram uma chance maior de recorrncia quando tratados por 8 dias versus 15; (41% versus
25% com 15 dias de tratamento). Considerando a elevada morbi-mortalidade associada a PAV no
HNSC, como tambm o custo hospitalar associado a recorrncia, o CIH recomenda o uso de 15 dias
de tratamento nos casos de PAV por Pseudomonas spp.
Constituem-se possveis excees ao prazo de 8 dias, os pacientes imunocomprometidos:
neutropenia < 1.000 neutrfilos/ml, SIDA (com doena oportunista e/ou CD4 < 350 cls/ml),
corticoterapia > 0,5 mg/Kg por dia por mais do que 1 ms.
Resumo do Tempo de Antibioticoterapia
Agente etiolgico
coco gram-positivo
Coco gram-positivo resistente a meticilina
Exemplo
MSSA
MRSA
bacilo gram-negativo
Enterobactrias
Tempo de tratamento
8 dias
7 a 21 dias, dependendo da
gravidade e curso clnico da
infeco
8 dias
Pseudomonas aerugionsa (somente

PAV)
etiologia no determinada por estudo
microbiolgico
P. aeruginosa
15 dias
8 dias e monitorar
possibilidade de recidiva
REFERNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
Webb M, Riley LW, Roberts RB. Cost of Hospitalization for and Risk Factors Associated with Vancomycin-Resistant
Enterococcus faecium Infection and Colonization. Clinical Infectious Diseases 2001;33:445 -52.
Hayden MK. Insights into the epidemiology and control of infection with vancomycin-resistant enterococci. Clin Infect Dis
2000; 31:1058-65.
Lautenbach E, Patel JB, Bilker WB, et al. Extended-Spectrum Lactamase Producing Escherichia coli and Klebsiella
pneumoniae: Risk Factors for Infection and Impact of Resistance on Outcomes. Clinical Infectious Diseases 2001; 32: 116271.
CDC definitions for nosocomial infections. AM J Infect Control, 16: 128-140, 1988.
Controle de Infeco Hospitalar Hospital Nossa Senhora da Conceio. Profilaxia das Infeces Respiratrias, NRTO
10/1998.
Gleason PP, Meehan TP, Fine JM, et al. Associations between initial antimicrobial regimens and medical outcomes for
elderly patients with pneumonia. Arch Intern Med 1999; 159:256272.
Donowitz G. Acute Pneumonia. In: Mandell, Douglas and Bennetts Principles and Practice of Infectious Diseases.
Churchill Livingstone. 2010: 891-924.
Meehan TP, Fine MJ, Krumholz HM, et al. Quality of care, process and outcomes in elderly patients with pneumonia. JAMA
1997; 278:20804.
Marik PE. Primary Care: Aspiration Pneumonitis and Aspiration Pneumonia. N Engl J Med 2001; 344: 665-71.
Pallares R, Gudiol F, Linares J, et al. Risk factors and response to antibiotic therapy in adults with bacteremic pneumonia
caused by penicillin-resistant pneumococci. N Engl J Med 1987; 317: 18-22.
Chastre J, Wolff M, Fagon JY, Chevret S et al. Comparison of 8 versus 15 days of antibiotic therapy for ventilatorassociated pneumonia in adults: a randomized trial. JAMA. 2003 Nov 19; 290(19): 2588-98.
Choi EY, Huh JW, Lim CM et al. Relationship between the MIC of vancomycin and clinical outcome in patients with MRSA
nosocomial pneumonia. Intensive Care Med. 2011 Apr;37(4):639-47. Epub 2011 Jan 21.
Rubinstein E, Kollef MH, Nathwani D. Pneumonia caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis.
2008 Jun 1;46 Suppl 5:S378-85.
Davis KA, Eckert MJ, Reed RL et al. Ventilator-associated pneumonia in injured patients: do you trust your Gram's stain?
J Trauma. 2005 Mar;58(3):462-6; discussion 466-7.
Tetenta S, Metersky ML. Tracheal aspirate Gram stain has limited sensitivity and specificity for detecting Staphylococcus
aureus. Respirology. 2011 Jan;16(1):86-9. doi: 10.1111/j.1440-1843.2010.01855.x.
Raghavendran K, Wang J, Belber C et al. Predictive value of sputum gram stain for the determination of appropriate
antibiotic therapy in ventilator-associated pneumonia. J Trauma. 2007 Jun;62(6):1377-82; discussion 1382-3.
Masterton RG. Antibiotic de-escalation. Crit Care Clin. 2011 Jan;27(1):149-62.
Paul M, Bishara J, Levcovich A, et al. Effectiveness and safety of colistin: prospective comparative cohort study. J
Antimicrob Chemother. 2010 May;65(5):1019-27. Epub 2010 Mar 18.
Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, et al. Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the
treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children. Clin Infect Dis 2011; 52:e18.
American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with
hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005;
171:388.
Zilberberg MD, Shorr AF, Micek ST, et al. Antimicrobial therapy escalation and hospital mortality among patients with
health-care-associated pneumonia: a single-center experience. Chest 2008; 134:963
Sandri AM, Landersdorfer CB, Jacob J, Boniatti MM, Dalarosa MG, Falci DR, Behle TF, Saitovitch D, Wang J, Forrest A,
Nation RL, Zavascki AP, Li J. Pharmacokinetics of polymyxin B in patients on continuous venovenous haemodialysis. J
Antimicrob Chemother. 2013 Mar;68(3):674-7. doi: 10.1093/jac/dks437. Epub 2012 Nov 23.
Kvitko CH, Rigatto MH, Moro AL, Zavascki AP. Polymyxin B versus other antimicrobials for the treatment of pseudomonas
aeruginosa bacteraemia. J Antimicrob Chemother. 2011 Jan;66(1):175-9. doi: 10.1093/jac/dkq390. Epub 2010 Oct 20.
Rigatto MH, Ribeiro VB, Konzen D, Zavascki AP. Comparison of polymyxin B with other antimicrobials in the treatment of
ventilator-associated pneumonia and tracheobronchitis caused by Pseudomonas aeruginosa or Acinetobacter baumannii.
Infection. 2012 Nov 4. [Epub ahead of print]
Elias LS, Konzen D, Krebs JM, Zavascki AP. The impact of polymyxin B dosage on in-hospital mortality of patients treated
with this antibiotic. J Antimicrob Chemother. 2010 Oct;65(10):2231-7. doi: 10.1093/jac/dkq285. Epub 2010 Aug 4.
Zavascki AP. Dose adjustment of polymyxins for renal insufficiency. Antimicrob Agents Chemother. 2011
Oct;55(10):4940. doi: 10.1128/AAC.05080-11.
T. J. L. G Freitas, L. S. Pacheco, A. L. M. da Silva, R. C. F. da Silva, D. R. Falci. Correlation between Gram stain and
culture of tracheal aspirate isolates in ventilator-associated pneumonia. Abstracts of the 23th ECCMID (European
Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases). Berlin, Germany. Apr 27-30, 2013.
Dr. Renato Cassol Ferreira da Silva

Assistente de Gerncia
Controle de Infeco Hospitalar - HNSC
Dr. Diego Rodrigues Falci

Mdico Infectologista
109
ANEXO B Protocolo B
Pneumonia Hospitalar do HNSC CIH/HNSC Outubro/2014
PROGRAMA DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR HNSC

NORMAS E ROTINAS TCNICO-OPERACIONAIS CIH/HNSC/GHC
NRTO 01/2004 - CIH/HNSC

Atualizada em outubro/2014
Antibioticoterapia em Pneumonia Hospitalar

(PH) na UTI ou nas enfermarias clnicas do
HNSC
Controle de Infeco Hospitalar (CIH)
Hospital Nossa Senhora da Conceio (HNSC)
I Introduo
II Definies utilizadas
III Dados do CIH que embasam as recomendaes locais
IV Antibioticoterapia emprica inicial guiada pela vigilncia epidemiolgica das infeces hospitalares
V Antibioticoterapia especfica
VI Tempo de antibioticoterapia
VII - Referncias bibliogrficas
Diego Rodrigues Falci
Patrcia Reis Pereira
Renato Cassol Ferreira da Silva
I INTRODUO
A caracterstica dinmica das infeces bacterianas e seus mecanismos de resistncia aos antibiticos, assim como as
mudanas originadas nas prprias unidades de atendimento e perfil dos pacientes, tornam obrigatria a reviso constante dos
protocolos de tratamento com antimicrobianos. A pneumonia hospitalar, especialmente a pneumonia associada a ventilao,
uma condio de elevada mortalidade e o tratamento adequado administrado o mais brevemente possvel fator crucial para a
sua reduo.
II DEFINIES UTILIZADAS
Consideramos como UTI as quatro unidades de tratamento intensivo combinadas (UTI1, UTI2, UTI3 e UTI4).
Embora existam diferenas em relao ao perfil de pacientes assistidos pelas diferentes unidades, a anlise microbiolgica
demonstra um perfil semelhante. Definimos como Clnica Mdica o conjunto das unidades: Medicina Interna, Infectologia e
Hemato/Oncologia, podendo-se extrapolar essa definio para os outros servios de especialidades clnicas. As reas cirrgicas
e de gineco-obstetrcia apresentam realidades distintas e portanto, no devem basear suas estratgias de tratamento
antimicrobiano nesse protocolo.
Abaixo seguem as definies de pneumonia categorizadas pelo enfoque clnico. Alm disso, o CIH utiliza a definio
epidemiolgica de pneumonia disponvel em TRATO RESPIRATRIO: Critrios Nacionais de Infeces relacionadas
Assistncia Sade, da ANVISA (2009). Ambas so utilizadas no momento da avaliao da solicitao de uso de
antibiticos; a segunda, utilizada na Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares (IHs).
QUADRO I DEFINIES DE PNEUMONIA (P)
P: febre, tosse e escarro em combinao com evidncia radiolgica de infiltrado pulmonar novo ou progressivo, leucocitose,
colorao de Gram sugestiva, cultura positiva de escarro, aspirado traqueal, lquido pleural ou sangue (Guideline for Prevention of
Healthcare-Associated Pneumonia, 2002. CDC.)
PH: presena de infiltrado pulmonar ao Rx de trax novo, persistente, no explicado por outro motivo; com pelo menos 2 dos
seguintes critrios: temperatura > 38oC, leucocitose > 10.000 cl/mm3 e secreo respiratria purulenta. Estes critrios iniciais, do
momento do diagnstico, so validados pela evoluo clnica, radiolgica e laboratorial ou a hiptese excluda
PH de incio precoce*: desenvolvida em < 5 dias aps a hospitalizao
PH de incio tardio*: desenvolvida em > 5 dias aps a hospitalizao
P Grave: P associada a um dos seguintes: necessidade de UTI, insuficincia respiratria (necessidade de VM ou de frao de
oxignio inspirado de > 35% para manter saturao de oxignio >90%), progresso radiolgica ou comprometimento multilobar ou com
cavidade, ou, evidncia de sepse grave ou choque sptico
PAV: P que ocorreu aps a entubao e incio da VM, no estando em incubao antes da colocao do tubo
PAV refratria: PAV que no responde a 3 dias de antibioticoterapia adequada
PAV de incio precoce**: desenvolvida em at 96 horas aps a entubao e incio da VM
PAV de incio tardio**: desenvolvida aps 96 horas aps a entubao e incio da VM

(PAV infeco hospitalar por definio, independentemente se de incio precoce ou tardio, mas na PAV de incio precoce os patgenos
costumam ser de origem comunitria, quando se desenvolve nos primeiros 4 dias de hospitalizao)
* Lynch III JP. Hospital-Acquired Pneumonia Risk Factors, Microbiology, and Treatment. CHEST 2001; 119:373S384S. ** Chastre J & Fagon JY. State
of the Art. Ventilator-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med Vol 165. 2002; 867903.
II DADOS DO CIH QUE EMBASAM AS RECOMENDAES LOCAIS

Os dados descritos a seguir foram obtidos atravs da Vigilncia epidemiolgica das Infeces Hospitalares tabuladas
no Sistema Automatizado de Controle de Infeco Hospitalar (SACIH), do Relatrio de Resistncia aos Antimicrobianos e do
Programa de Antibiticos do HNSC.
Os microrganismos mais prevalentes em secreo respiratria de pacientes hospitalizados no HNSC, no perodo de junho
de 2012 a junho de 2014 (UTI e Clnica Mdica), associados s pneumonias hospitalares, so:
UTI (n=504)
Klebsiella pneumoniae (9,5%)

Enterobacter sp. (5,4%)
Clnica Mdica (n=186)

Acinetobacter baumanni (29%)
Klebisella pneumoniae (7,5%)
SUSCEPTIBILIDADE DOS PATGENOS AOS ANTIMICROBIANOS
As tabelas abaixo, apresentam as escolhas apropriadas (> 80% de sensibilidade aos antimicrobianos) segundo o
patgeno e a unidade de internao. Observar que alguns antibiticos no esto aprovados para o uso em PH e/ou devem ser
utilizados exclusivamente em associao com outras drogas antimicrobianas.
Patgeno
Acinetobacter baumanni
UTI
Polimixina B
Tigecicilina*
Clnica Mdica
Polimixina B
Tigeciclina*
Pseudomonas aeruginosa
Imipenem+(gentamicina/amicacina)
Meropenem+(gentamicina/amicacina)
Ceftazidima+(gentamicina/amicacina)
Cefepima+(gentamicina/amicacina)
Piperacilina+tazobactam
+(gentamicina/amicacina)
Polimixina B
Imipenem
Meropenem
Ceftazidima
Cefepima
Piperacilina+tazobactam
Ciprofloxacina
Polimixina B
Staphylococcus aureus
Vancomicina
Linezolida
Vancomicina
Linezolida
Klebsiella pneumoniae
Imipenem+amicacina
Meropenem+amicacina
Meropenem+tigeciclina
Ertapenem+amicacina
Polimixina B
Imipenem
Meropenem
Ertapenem
Piperacilina+tazobactam+(gentamicina/amicacina)
Ciprofloxacina
Polimixina B
III ANTIBIOTICOTERAPIA EMPRICA INICIAL

EPIDEMIOLGICA DAS INFECES HOSPITALARES
PARTIR
DOS
DADOS
DE
VIGILNCIA
A seguir, so apresentados os esquemas empricos para tratamento de pneumonias hospitalares. As escolhas esto
relacionadas ao padro de resistncia encontrado nas unidades de Clnica Mdica e UTI. Foram criadas duas categorias:
categoria de paciente em alto risco para infeco por organismos MDR, na qual os esquemas teraputicos empricos tm que
incluir, necessariamente, a Polimixina B. J as situaes de baixo risco correspondem a categoria com risco menor para
infeco por Acinetobacter e outros MDR.
O bacterioscpico (Gram) um exame importante especialmente quando de boa qualidade (sem clulas epiteliais,
com grande nmero de leuccitos). Entretanto, seu valor limitado para diagnstico etiolgico. A correlao entre
bacterioscpico e cultura se mostrou mais consistente em gram-positivos, razo da valorizao maior do mesmo nessas
situaes.
O uso de vancomicina est reservado aos pacientes com PH com alto risco para infeco por gram-positivo
(notadamente MRSA): pacientes com SIDA e pacientes fazendo uso de terapia de substituio renal. Esse uso ser
necessariamente atrelado a realizao de bacterioscpico (colorao de Gram) de espcime respiratrio (escarro, aspirado
traqueal, lavado broncoalveolar) ou da positividade e bacterioscpico da hemocultura. O espcime respiratrio dever ser de
boa qualidade: se escarro ou aspirado traqueal, conter quantidade significativa de leuccitos (vrios ou muitos), e no conter
clulas epiteliais. Se hemocultura, apresentar positividade em duas amostras.
Antibioticoterapia Emprica Inicial de Pneumonia Hospitalar do HNSC
Os esquemas propostos foram elaborados com base nos dados de sensibilidade dos germes mais prevalentes nas
unidades de clnica mdica e UTI, realizando a anlise da atividade de diferentes drogas para o grupo de patgenos, assim
como de suas combinaes (utilizando-se a sensibilidade combinada). Foram considerados os mecanismos de resistncia
prevalentes, e caractersticas especficas dos antimicrobianos.
Dentro do racional para o uso de terapia de combinao, inclui-se a estratgia de ampliar o espectro de ao quando
h risco para patgenos multi-resistentes (ou seja, se o patgeno resistente a um agente pode ser suscetvel ao outro). Outros
motivos para o uso de terapia combinada incluem o potencial para efeito sinrgico, como tambm a possibilidade de reduzir a
emergncia de resistncia.
Alto risco para infeco por germe com RESISTNCIA A MLTIPLAS DROGAS (MDR) UTI
PACIENTES COM PNEUMONIA ORIGINADA NA UTI QUE PREENCHAM QUALQUER UMA DAS SEGUINTES
CONDIES:
SEPSE GRAVE OU CHOQUE SPTICO
MAIS DE 7 DIAS DE VENTILAO MECNICA
EXPOSIO PRVIA A CARBAPENMICOS NESTA INTERNAO OU PACIENTE COLONIZADO POR
GERME CARBAPENMICO-RESISTENTE
UTILIZAR POLIMIXINA B, ASSOCIADA A MEROPENEM OU IMIPENEM
A vancomicina deve ser adicionada em pacientes com imunossupresso grave (incluindo-se neutropenia e SIDA), em
terapia renal substitutiva (dilise), atrelada necessariamente ao bacterioscpico do espcime respiratrio e/ou das
hemoculturas.
Baixo risco para infeco por germe com RESISTNCIA A MLTIPLAS DROGAS (MDR) UTI
PACIENTES COM PNEUMONIA ORIGINADA NA UTI QUE NO PREENCHAM OS CRITRIOS PARA ALTO
RISCO (ACIMA):
Utilizar um dos seguintes medicamentos, preferencialmente associados a AMICACINA
PIPERACILINA+TAZOBACTAM
CEFEPIMA
MEROPENEM
IMIPENEM
Se houver exposio prvia a cefepima, ceftazidima ou piperacilina+tazobactam, deve-se utilizar um dos carbapenmicos.
Se houver contra-indicao a amicacina (basicamente na presena de disfuno renal ou risco elevado desta), deve-se
utilizar algum antimicrobiano dos listados acima em monoterapia.
A vancomicina deve ser adicionada ao esquema em pacientes com imunossupresso grave (incluindo-se neutropenia e
SIDA), em terapia renal substitutiva (dilise), atrelada necessariamente ao bacterioscpico do espcime respiratrio e/ou das
hemoculturas.
Alto risco para infeco por germe com RESISTNCIA A MLTIPLAS DROGAS (MDR) Clnica Mdica
PACIENTES COM PNEUMONIAS ORIGINADAS NA CLNICA MDICA QUE PREENCHAM DUAS OU MAIS
DAS SEGUINTES CONDIES:
MAIS DE 15 DIAS DE HOSPITALIZAO

MAIS DE 7 DIAS DE VENTILAO MECANICA NESTA INTERNACAO
USO PREVIO DE CARBAPENMICOS NESTA INTERNACAO OU COLONIZACAO POR GERME
CARBAPENEMICO-RESISTENTE
USO DE CORTICOIDE EM DOSE IMUNOSSUPRESSORA POR 7 DIAS OU MAIS
UTILIZAR POLIMIXINA B + CARBAPENMICO (IMIPENEM, MEROPENEM OU ERTAPENEM)

A VANCOMICINA DEVE SER ADICIONADA EM PACIENTES COM IMUNOSSUPRESSO GRAVE
(INCLUINDO-SE NEUTROPENIA E SIDA), EM TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA (DILISE), NA PH
ORIGINADA NAS UNIDADES DE CLNICA MDICA, ATRELADA NECESSARIAMENTE AO
BACTERIOSCPICO DO ESPCIME RESPIRATRIO E/OU DAS HEMOCULTURAS.
Baixo risco para infeco por germe com RESISTNCIA A MLTIPLAS DROGAS (MDR) Clnica Mdica
PACIENTES COM PNEUMONIAS ORIGINADAS NA CLNICA MDICA QUE NO PREENCHAM OS CRITRIOS
PARA ALTO RISCO (ACIMA):
Utilizar um dos seguintes tratamentos:
PIPERACILINA+TAZOBACTAM
CEFEPIMA
ERTAPENEM
Se houver alterao estrutural importante (risco para infeco por Pseudomonas aeruginosa) no utilizar ertapenem;
A vancomicina deve ser adicionada ao esquema inicial EM PACIENTES COM IMUNOSSUPRESSO GRAVE
(INCLUINDO-SE NEUTROPENIA E SIDA), EM TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA (DILISE), atrelada
necessariamente ao bacterioscpico do espcime respiratrio e/ou das hemoculturas.
PNEUMONIA HOSPITALAR ORIGINADA EM OUTRO HOSPITAL
Contatar o Hospital de procedncia do paciente buscando informaes sobre os patgenos relacionados pneumonia
daquela instituio e sua susceptibilidade aos antibiticos. Aps isso, contatar tambm o CIH/HNSC, para repassar esta
informao e justificar a solicitao de uso de antibitico.
IV ANTIBIOTICOTERAPIA ESPECFICA
A definio de descalonamento passa pelo mecanismo em que um tratamento emprico inicial efetivo alcanado,
pelo uso de antibiticos de largo espectro, especialmente em quadros de sepse grave, e ao mesmo tempo evita a exposio
desnecessria ao antibitico o que poderia implicar no desenvolvimento de resistncia. Envolve duas estratgias: a primeira,
o estreitamento do espectro antimicrobiano da terapia baseado nos resultados de culturas e suscetibilidade dos germes, EM UM
PACIENTE COM MELHORA CLNICA. A segunda, a conduta de interromper a terapia antimicrobiana se o diagnstico de
infeco mostra-se improvvel ou negativo. A figura 1 demonstra o algoritmo recomendado para a estratgia de
descalonamento.
Paciente em terapia
antimicrobiana,
apresentando sinais
de melhora
A avaliao
clnica d
suporte ao
diagnstico
de infeco?
No
Sim
A avaliao clnica
corrobora o diagnstico
de infeco, com boa
Mantm a mesma terapia

antimicrobiana
Culturas negativas
Escores clnicos no
suportam o diagnstico de
infeco
Outras investigaes no
corroboram o diagnstico
de infeco e/ou sugerem
outros diagnsticos
Interromper a terapia
antimicrobiana
Culturas
negativas?
Sim
No
A avaliao clnica corrobora o

diagnstico de infeco, com boa
Outras investigaes demonstram
melhora do quadro infeccioso
Culturas positivas e com
oportunidade de DESCALONAMENTO
Descalonamento de antibiticos escolha

do antimicrobiano direcionado ao germe da
cultura, com o menor espectro possvel
Figura 1. Algoritimo para descalonamento no dia 3 de terapia antimicrobiana, no contexto de melhora clnica.
Situaes especiais
Acinetobacter carba-r
Para o tratamento de pneumonias por Acinetobacter carbapenmico-resistente, est recomendada a terapia de
combinao (polimixina B mais outro antimicrobiano). Observando o antibiograma, deve-se escolher entre os antimicrobianos
com resultado Sensvel o medicamento para combinao. Em ordem de preferncia, deve-se combinar a polimixina B com:
ampicilina+sulbactam, ceftazidima, tigeciclina ou amicacina. Se o isolado for resistente a todos estes antimicrobianos, utilizar
monoterapia, se possvel com dose de ataque.
Polimixina B
Est demonstrada a importncia de dose adequada (15.000 a 30.000 UI/kg/dia, IV, dividido em 2 doses
dirias) de polimixina B, e doses inferiores foram associadas a desfechos clnicos insatisfatrios. Para pneumonias
hospitalares, recomenda-se o uso da dose mxima (30.000 UI/kg/dia). Recentes publicaes no campo reforam a
recomendao de no corrigir a dose de polimixina B, mesmo em situaes de insuficincia renal. Existe evidncia
preliminar de que o uso de dose de ataque (25.000 UI/kg, IV na primeira dose) pode facilitar o alcance mais rpido do
estado de equilbrio farmacodinmico do medicamento, e sugere-se sua utilizao em pacientes mais graves ou que
iniciem polimixina B em monoterapia.
Tigeciclina
A tigeciclina um medicamento com volume de distribuio bastante elevado e baixas concentraes sricas.
Nas doses usuais, no obteve desempenho satisfatrio em ensaios clnicos com pneumonia hospitalar. Devido a
escassez de opes teraputicas (principalmente para infeces por Acinetobacter e organismos produtores de
carbapenemases) pode ser utilizado off label para esta indicao, entretanto, recomenda-se o uso de doses mais
elevadas para sobrepujar suas caractersticas farmacolgicas desfavorveis. A dose preconizada para pneumonia de
200 mg IV de dose de ataque e posteriormente 100 mg IV 12/12h.
Pseudomonas carba-r
Para tratamento de pneumonias por Pseudomonas carbapenmico-resistente, tambm deve-se dar preferencia por terapia de
combinao. Utilizar em conjunto com a polimixina B qualquer dos antimicrobianos com resultado sensvel no
antibiograma, dando-se preferencia as combinaes com menor potencial para efeitos adversos (evitar combinar polimixina B
com aminoglicosdeos). Se houver resistncia isolada aos carbapenmicos, utilizar outro beta-lactmico (cefepima, ceftazidima
ou piperacilina+tazobactam) em combinao com algum dos aminoglicosdeos (gentamicina ou amicacina).
KPC e outras carbapenemases
Para tratamento de pneumonias por organismos produtores de carbapenemases (notadamente Klebsiella pneumoniae resistente
a carbapenmicos), utilizar obrigatoriamente teraputica de combinao. Deve-se observar o MIC (Concentrao inibitria
mnima) para o meropenem. Se for de 8 ou menos, e assegurando-se a sensibilidade do isolado a polimixina B, a combinao
preferencial polimixina B mais meropenem, utilizando-se a dose mxima deste ltimo (2g IV de 8/8h), em infuso estendida
de 3 horas. Nesses casos est formalmente indicada a consulta ao CIH para auxlio na prescrio do tratamento.
MRSA com MIC elevado para vancomicina
Observa-se em todos os grandes hospitais atualmente um aumento do MIC para vancomicina em Staphylococcus
aureus, incluindo-se o MRSA. Isso pode implicar em falhas clnicas, especialmente em tratamento de pneumonias,
considerando-se a penetrao problemtica da vancomicina na linha epitelial pulmonar. Dessa forma, o CIH-HNSC recomenda
o uso da linezolida (600 mg IV ou VO 12/12h) no tratamento de pneumonias hospitalares nos isolados de MRSA com MIC da
vancomicina maior ou igual a 1,5 mg/mL.
O uso de vancomicina deve seguir norma tcnica especfica sobre o tema (NRTO 02/2012, disponvel na Intranet do
GHC). Salienta-se a necessidade de posologia adequada (dose por kg de peso corporal) e dosagem de nvel srico da
vancomicina, quando do tratamento de infeces graves como pneumonia hospitalar.
V TEMPO DE ANTIBIOTICOTERAPIA
Fica preconizado o tempo total de 7 dias de antibioticoterapia para pneumonias bacterianas agudas tratadas no HNSC,
adquiridas no hospital, associadas ou no ventilao. Para pneumonia associada a ventilao (PAV) por Pseudomonas
aeruginosa, e pneumonias por MRSA (Staphylococcus aureus resistente a meticilina/oxacilina), recomendam-se cursos mais
prolongados de terapia antimicrobiana.
8
Constituem-se possveis excees ao prazo de 7 dias, os pacientes imunocomprometidos: neutropenia < 1.000
neutrfilos/ml, SIDA (com doena oportunista e/ou CD4 < 350 cls/ml), corticoterapia > 0,5 mg/Kg por dia por mais do que 1
ms.
Resumo do Tempo de Antibioticoterapia
Agente etiolgico
coco gram-positivo
Coco gram-positivo resistente a meticilina
Exemplo
MSSA
MRSA
bacilo gram-negativo
Enterobactrias
Tempo de tratamento
7 dias
7 a 21 dias, dependendo da gravidade
e curso clnico da infeco
7 dias
Pseudomonas aerugionsa (somente PAV)
P. aeruginosa
14 dias
etiologia
no
microbiolgico
determinada
por
estudo
7 dias e monitorar possibilidade

de recidiva
REFERNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
Webb M, Riley LW, Roberts RB. Cost of Hospitalization for and Risk Factors Associated with Vancomycin-Resistant Enterococcus faecium Infection and
Colonization. Clinical Infectious Diseases 2001;33:445 -52.
Hayden MK. Insights into the epidemiology and control of infection with vancomycin-resistant enterococci. Clin Infect Dis 2000; 31:1058-65.
Lautenbach E, Patel JB, Bilker WB, et al. Extended-Spectrum Lactamase Producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae: Risk Factors for
Infection and Impact of Resistance on Outcomes. Clinical Infectious Diseases 2001; 32: 1162-71.
CDC definitions for nosocomial infections. AM J Infect Control, 16: 128-140, 1988.
XXXX
Gleason PP, Meehan TP, Fine JM, et al. Associations between initial antimicrobial regimens and medical outcomes for elderly patients with pneumonia.
Arch Intern Med 1999; 159:256272.
Donowitz G. Acute Pneumonia. In: Mandell, Douglas and Bennetts Principles and Practice of Infectious Diseases. Churchill Livingstone. 2010: 891924.
Meehan TP, Fine MJ, Krumholz HM, et al. Quality of care, process and outcomes in elderly patients with pneumonia. JAMA 1997; 278:20804.
Marik PE. Primary Care: Aspiration Pneumonitis and Aspiration Pneumonia. N Engl J Med 2001; 344: 665-71.
Pallares R, Gudiol F, Linares J, et al. Risk factors and response to antibiotic therapy in adults with bacteremic pneumonia caused by penicillin-resistant
pneumococci. N Engl J Med 1987; 317: 18-22.
Chastre J, Wolff M, Fagon JY, Chevret S et al. Comparison of 8 versus 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults: a
randomized trial. JAMA. 2003 Nov 19; 290(19): 2588-98.
Choi EY, Huh JW, Lim CM et al. Relationship between the MIC of vancomycin and clinical outcome in patients with MRSA nosocomial pneumonia.
Intensive Care Med. 2011 Apr;37(4):639-47. Epub 2011 Jan 21.
Rubinstein E, Kollef MH, Nathwani D. Pneumonia caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis. 2008 Jun 1;46 Suppl 5:S37885.
Davis KA, Eckert MJ, Reed RL et al. Ventilator-associated pneumonia in injured patients: do you trust your Gram's stain? J Trauma. 2005
Mar;58(3):462-6; discussion 466-7.
Tetenta S, Metersky ML. Tracheal aspirate Gram stain has limited sensitivity and specificity for detecting Staphylococcus aureus. Respirology. 2011
Jan;16(1):86-9. doi: 10.1111/j.1440-1843.2010.01855.x.
Raghavendran K, Wang J, Belber C et al. Predictive value of sputum gram stain for the determination of appropriate antibiotic therapy in ventilatorassociated pneumonia. J Trauma. 2007 Jun;62(6):1377-82; discussion 1382-3.
Masterton RG. Antibiotic de-escalation. Crit Care Clin. 2011 Jan;27(1):149-62.
Paul M, Bishara J, Levcovich A, et al. Effectiveness and safety of colistin: prospective comparative cohort study. J Antimicrob Chemother. 2010
May;65(5):1019-27. Epub 2010 Mar 18.
Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, et al. Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus infections in adults and children. Clin Infect Dis 2011; 52:e18.
American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilatorassociated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388.
Zilberberg MD, Shorr AF, Micek ST, et al. Antimicrobial therapy escalation and hospital mortality among patients with health-care-associated
pneumonia: a single-center experience. Chest 2008; 134:963
Sandri AM, Landersdorfer CB, Jacob J, Boniatti MM, Dalarosa MG, Falci DR, Behle TF, Saitovitch D, Wang J, Forrest A, Nation RL, Zavascki AP, Li
J. Pharmacokinetics of polymyxin B in patients on continuous venovenous haemodialysis. J Antimicrob Chemother. 2013 Mar;68(3):674-7. doi:
10.1093/jac/dks437. Epub 2012 Nov 23.
Kvitko CH, Rigatto MH, Moro AL, Zavascki AP. Polymyxin B versus other antimicrobials for the treatment of pseudomonas aeruginosa bacteraemia. J
Antimicrob Chemother. 2011 Jan;66(1):175-9. doi: 10.1093/jac/dkq390. Epub 2010 Oct 20.
Rigatto MH, Ribeiro VB, Konzen D, Zavascki AP. Comparison of polymyxin B with other antimicrobials in the treatment of ventilator-associated
pneumonia and tracheobronchitis caused by Pseudomonas aeruginosa or Acinetobacter baumannii. Infection. 2012 Nov 4. [Epub ahead of print]
Elias LS, Konzen D, Krebs JM, Zavascki AP. The impact of polymyxin B dosage on in-hospital mortality of patients treated with this antibiotic. J
Antimicrob Chemother. 2010 Oct;65(10):2231-7. doi: 10.1093/jac/dkq285. Epub 2010 Aug 4.
Zavascki AP. Dose adjustment of polymyxins for renal insufficiency. Antimicrob Agents Chemother. 2011 Oct;55(10):4940. doi: 10.1128/AAC.0508011.
T. J. L. G Freitas, L. S. Pacheco, A. L. M. da Silva, R. C. F. da Silva, D. R. Falci. Correlation between Gram stain and culture of tracheal aspirate isolates
in ventilator-associated pneumonia. Abstracts of the 23th ECCMID (European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases). Berlin,
Germany. Apr 27-30, 2013.
Dr. Renato Cassol Ferreira da Silva

Assistente de Gerncia
Dr. Diego Rodrigues Falci

Mdico Infectologista

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Universidade Federal do Pampa

Karine Nra Dias

Sistema de Diagnstico e Tratamento da

Karine Nra Dias

Sistema de Diagnstico e Tratamento da Pneumonia

Projeto de Trabalho de Concluso de

Karine Nra Dias

Sistema de Diagnstico e Tratamento da Pneumonia

Projeto de Trabalho de Concluso de

Projeto de Trabalho de Concluso de Curso defendido e aprovado em ..... de ..............

Prof. Dr. Juliano Kazienko

Prof. Dr. Daniel Welfer

Prof. Dr. Cristiano Tolfo

Prof. Me. Sam da Silva Devincenzi

Figura 29 Telas para diagnstico da Antibioticoterapia Inicial: (A) tela da escolha

Softwares para diagnstico e tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Casos de Uso do Sistema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Primeira verso: PneumoH 1.0 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

Protocolo A: Definies do Hospital Nossa Senhora da Conceio . . . . . 37

Pneumonia sob o Enfoque Clnico

Antibioticoterapia Emprica Inicial de Pneumonia

Framework Cocoa Touch

Linguagem de programao Objective-c

Segurana da Informao e Tratamento de Falhas

Primeira verso: PneumoH 1.0 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

Verso atualizada do PneumoH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

Sobre Esse Aplicativo

TESTE DE ACEITAO DO PNEUMOH . . . . . . . . . . . . . . 65

Detalhes do Teste de Aceitao do PneumoH . . . . . . . . . . . . . . . . 66

Acurcia dos resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

Coleta de dados com o SDK Google Analytics . . . . . . . . . . . . . 73

APNDICE A DESCRIO TEXTUAL DOS CASOS DE USO . 87

1.1 Motivao e Justificativa

Figura 1 Distribuio das infeces hospitalares em unidade de tratamento intensivo

1.1. Motivao e Justificativa

Visto isso, percebe-se que a falta de controle e/ou o desconhecimento do mdico

Figura 2 Sobrevivncia global de grupos de PAC e HCAP (LEE; KIM, 2012).

Fortalecimento do agente causador da PAH aos antibiticos.

ser realizado at mesmo em casa somente com remdios. J a PAH contrada em

Investigar o Protocolo de Antibioticoterapia do HNSC.

1.3 Definio do Problema

Figura 3 Sequncia resumida do cerne da aplicao.

1.4 Organizao do Documento

2.1 Embasamento da doena

Captulo 2. Reviso da Literatura

Que se refere a nosocmio; que est relacionado a hospital; hospitalar.

Captulo 2. Reviso da Literatura

secundrios para o tratamento da bactria Gram-negative.

2.3 Softwares para diagnstico e tratamento

2.3. Softwares para diagnstico e tratamento

zes no encontrada em ambientes hospitalares, especialmente os pblicos, como aponta

Captulo 2. Reviso da Literatura

agentes para melhorar o tratamento de doenas infecciosas, que so inicialmente tratados

2.3. Softwares para diagnstico e tratamento

3.1.1 Especificao BPMN

Figura 4 Smbolo da qualidade de dados (RODRGUEZ; CARO, 2012).

No restante do modelo, como pode ser observado na Figura 5, as raias do processo

ou seja, no cenrio real, o mdico verifica o pronturio do paciente hospitalizado. Perante

Figura 5 Cenrio Geral.

3.1.2 Casos de Uso do Sistema

A denotao das especificaes dos casos de usos da UML foram representadas em

Diagrama de Casos de Uso

Na Figura 6 consta o diagrama de casos de uso gerado a partir da transformao