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recursos que la sociedad debe invertir en subsidiar a aquellos que no pueden generar por s
mismos los medios para su subsistencia
La bsqueda de equidad es un objetivo central de muchos sistemas de salud en la actualidad y
representa un desafo que se extiende ms all del sector salud. La inequidad en la distribucin de
los bienes y oportunidades de salud y en la utilizacin de los servicios de salud se manifiesta n la
existencia de grupos de personas que no pueden disfrutar de dichos bienes, servicios y
oportunidades, es decir, se encuentran excluidos del acceso a los mecanismos de satisfaccin de
sus necesidades de salud. La exclusin en salud representa la negacin del derecho a la salud para
estas personas.
2. Qu ocurre con el acceso a la salud en la Regin de las Amricas?
En los pases del continente existen diversos factores internos y externos al sector salud que dan
cuenta de las restricciones al acceso a la salud. Algunos de estos factores son variables de orden
estructural, tales como las condiciones de acceso de tipo legal o dadas por la naturaleza intrnseca
de las instituciones que componen el sistema destinado a proteger la salud de las personas en un
pas determinado. En la gran mayora de los pases de la regin, estos sistemas estn compuestos
por dos o ms subsistemas que demandan el cumplimiento de condiciones especficas de acceso a
travs de diversos mecanismos, como se observa en el cuadro 1. Estas condiciones de acceso
constituyen restricciones iniciales al ejercicio del derecho a la salud para todos.
Cuadro 1
Subsistema
Pblico
Seguridad Social
Privado con fines de
lucro
Privado sin fines de
lucro
Contrato laboral
Capacidad de pago
Mecanismo
-Identificacin (certificado de nacimiento, tarjeta
de identidad, otro)
-Inscripcin en el establecimiento de salud de la
unidad territorial Prueba de residencia
-Cuota de recuperacin - pago por servicio
Afiliacin Copago
Afiliacin Pago por servicio - Copago
Adems de las condiciones de acceso, ciertos factores propios de los sistemas de salud generan
exclusin y contribuyen a la permanencia de grandes brechas de equidad en la utilizacin de
servicios y en los resultados de salud, restringiendo de manera importante el ejercicio del derecho
a la salud. Dichos factores dan origen a limitaciones e insuficiencias que se manifiestan en todas
las funciones de los sistemas1 y se pueden encontrar en dos mbitos:
a) En la arquitectura de los sistemas destinados a proteger la salud de las personas
b) En la forma de organizar las intervenciones y asignar los recursos para su realizacin
Cuadro 2
Acceso a la salud medido a travs de afiliacin a seguros, cobertura efectiva e incidencia de exclusin en salud,
pases seleccionados
Indicador
Ecuador
Guatemala
Hondu
Paraguay
Per
El Salvador
Bolivia
Rep. Dom.
2000
2000
ras
2001
2001
2002
2002
2001
%
%
2001
%
%
%
%
%
%
Poblacin sin
77.0
82.2
83.1
81.1
73.0
81.3
72.7
76.4
seguro de salud (1)
Pobl. sin cobertura
20.7
33.0
39.3
51.4
31.0
41.7
55.0
20.0
efectiva (2)
Incidencia de
51.0
n. d.
56.0
62.0
40.0
53.0
77.0
n. d.
exclusin (3)
(1) Se refiere a cualquier tipo de seguro de salud, incluyendo la seguridad social y los seguros privados
(2) Para todo el sistema incluyendo el subsector pblico, el seguro social y el subsector privado con y sin fines de lucro, medida a
travs del mdulo de demanda asistida de las encuestas de hogar, que explora si las personas consultaron o no a un servicio de salud la
ltima vez que se sintieron enfermas de dolencia no leve o estuvieron accidentadas y, en caso de haber consultado, si fueron o no
atendidas. El set de preguntas tambin explora las causas de no consulta.
(3) Medida a travs del ndice de exclusin en salud, OPS 2003.
Fuente: Exclusin en salud en pases de Amrica Latina y El Caribe Captulo 4, pgs. 83-107 OPS-OMS, Washington DC., 2003.
Caracterizacin de la exclusin en salud en Paraguay Ministerio de Salud, Direccin General de Estadsticas y OPS-OMS, 2003
Caracterizacin de la exclusin en salud en Bolivia OPS-OMS, Agosto 2004.
Caracterizacin de la exclusin en salud en El Salvador OPS-OMS, Noviembre 2004.
Figura 1
Afiliacin a la seguridad social por origen tnico y deciles de ingreso Guatemala, 2001
90
80
H
O
G
A
R
ES
AF
ILI
A
D
O
S
AL
IG
SS
70
50
40
30
20
10
10
IGSS Indgena
IGSS No Indgena
La fragmentacin4 por su parte, limita el ejercicio del derecho a la salud porque la existencia
de mltiples agentes operando sin mecanismos de coordinacin impide una estandarizacin
adecuada de la calidad, contenido, costo y aplicacin de las intervenciones de salud, encarece el
costo de las intervenciones y promueve un uso poco eficiente de los recursos al interior del
sistema en su conjunto. Esto ltimo se expresa por ejemplo en la coexistencia de bajas tasas de
4
La fragmentacin se produce cuando los diversos subsistemas no operan en forma coordinada y sinrgica
sino ms bien tienden a ignorarse o a competir entre s y se puede manifestar en el ejercicio de todas o
alguna de las funciones del sistema.
0.0
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
6.0
7.0
8.0
9.0
Gobierno General
Seguridad Social
Adems de la magnitud del gasto pblico, su progresividad, es decir, su distribucin en los grupos
ms pobres de la poblacin, es fundamental para garantizar el acceso a la salud. El gasto de
bolsillo en los hogares ms pobres es menor en pases en donde la distribucin del gasto pblico
est dirigida a favorecer a los grupos de bajos ingresos. En Ecuador y Guatemala, el primer
quintil de ingreso (el grupo ms pobre), recibe solo alrededor del 12% del gasto pblico, en tanto
que el quintil cinco (el ms rico), recibe por sobre el 30% del gasto publico. En el otro extremo,
Chile, Costa Rica y Uruguay distribuyen alrededor el 30% del gasto pblico entre la poblacin de
menor ingreso. Per presenta una distribucin del gasto pblico por igual en todos los grupos de
ingreso. Ecuador, Guatemala y Per tienen sistemas de salud altamente segmentados, en tanto que
Costa Rica, Uruguay y Chile tienen sistemas nacionales de seguros de salud. Similar patrn de
distribucin del gasto pblico se observa en Jamaica, favoreciendo a los grupos de menores
ingresos (figura 3).
Figura 3
Impacto distributivo del Gasto Pblico: Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador,
Guatemala, Jamaica, Per y Uruguay.
5 1 .0
4 7 .5
4 6 .0
4 1 .0
3 6 .0
3 4 .9
3 2 .6
3 1 .3
3 0 .5
3 1 .0
2 7 .7
2 6 .0
2 1 .0
2 5 .3
2 3 .9
2 3 .6
2 0 .1
2 0 .7
.7
11 99 .9
2 6 .3
1 7 .5
1 6 .0
2 4 .1
.2
2 2 .1
2 1 .0
2 0 .2
1 9 .4
2 2 .5
2 0 .7
1 6 .9
1 6 .2
1 5 .0
1
12
2 .8
.5
1 9 .7
1 7 .5
1 5 .2
1 3 .9
1 3 .2
1 2 .7
1 1 .0
10
0 .0
.7
1
7 .0
6 .0
1 .0
3 1 .5
2 6 .5
1 9 .5
1 4 .2
8 .3
1 5 .2
1 4 .7
2 4 .4
2 4 .4
2 1 .3
3 1 .0
1 8 .0
2 6 .0
1 8 .0
Q 1 (M s p o b re )
C h ile 2 0 0 0
Q2
C o lo m b ia 9 7
C o s ta R ic a
Q3
E cuador
7 .0 -7 .3
Q4
G u a te m a la
J a m a ic a
Q 5 (M s ric o )
P e ru
U ru g u a y
Figura 4
El Salvador: Distribucin de los recursos del MSPAS e ISSS a los hogares, 2000
De c ile s d e in g r e s o
Ms ricos
IS S S
Ms pobres
MS PA S
100
80
Brasil
Bolivia
Colombia
Guatemala
Hait
60
40
20
0
Quintil I
Quintil 2
Quintil 3
Quintil 4
Quintil 5
de impuestos, cuotas y otras fuentes, y los asigne con criterios de equidad, parece favorecer la
sostenibilidad financiera, la eficiencia en el manejo y la reduccin de la exclusin social en salud.
En el mbito del aseguramiento en salud, el desafo consiste en encontrar el balance adecuado
entre los esquemas de aseguramiento obligatorio de financiacin pblica o solidaria y los de
financiacin privada. En particular, consiste en evitar los costos de transaccin y los riesgos de
inequidad derivados de los esquemas segmentados, muy fragmentados y dbilmente regulados
que hoy prevalecen en numerosos pases de la Regin.
La evidencia indica que la existencia de un asegurador pblico gestionado con criterios de
solidaridad, eficiencia, transparencia y obligacin de rendir cuentas, y con una posicin
relevante/dominante en su mbito de aseguramiento, es un factor poderoso para ordenar el
mercado del aseguramiento y reducir los riesgos de exclusin. Efecto similar tiene la existencia
de mecanismos unificados de afiliacin e incorporacin al sistema y de buenos sistemas de
informacin sobre las caractersticas de las poblaciones afiliadas o incorporadas y no
incorporadas a los distintos subsistemas.
La difusin y utilizacin de un conjunto de prestaciones garantizado con financiacin pblica,
diseado de acuerdo a los patrones epidemiolgicos y a las prioridades del pas y revisado
peridicamente, est demostrando ser un instrumento til para incrementar la seguridad jurdica,
extender la cobertura, y contribuir a una asignacin ms eficiente de los recursos en diversos
pases. Su impacto aumenta cuanto ms unificado e integrador sea su contenido,
independientemente de si la gestin del aseguramiento se hace por conducto de aseguradoras
pblicas o privadas. En sistemas de aseguramiento mixto, los poderes pblicos tienen que
afrontar el desafo de orientar la competencia entre aseguradoras hacia la extensin de la
cobertura con el conjunto garantizado a poblaciones an no cubiertas, o hacia la oferta de
prestaciones no incluidas en l ("prestaciones complementarias"). Ejemplo de un conjunto de
prestaciones garantizadas en Amrica Latina es el Plan Obligatorio de Salud de Colombia y el
Plan Garantizado de Prestaciones de Salud de Chile.
En el mbito de la provisin de servicios, el reto consiste en reorientar el modelo de atencin para
que responda efectivamente a las necesidades de salud de la poblacin y en introducir los
incentivos adecuados para que los proveedores intermedios y finales acten de modo que
contribuyan a eliminar la exclusin. Para que ello ocurra, es necesario crear y fortalecer
mecanismos regulares de participacin y control social sobre la gestin de los servicios de salud
en el nivel local y privilegiar las estrategias orientadas a fortalecer la accesibilidad a los servicios
de salud (por ejemplo, reorientando los servicios con criterios de promocin de la salud y
fortaleciendo la estrategia de atencin primaria); garantizar la continuidad de la atencin entre los
distintos niveles y subsistemas del sistema de salud; y fortalecer la demanda de servicios de las
poblaciones con mayor riesgo de exclusin (por ejemplo, fortaleciendo la capacidad de los
usuarios para reconocer y ejercer sus derechos a la atencin de salud).
4. El rol de los actores extra sectoriales
Contar con un conjunto de objetivos de salud claramente identificables a nivel mundial, que
formen parte de una estrategia general de desarrollo y que hayan recibido el respaldo de los jefes
de Estado y de Gobierno, como los Objetivos de Desarrollo del Milenio, (ODM), es de gran valor
para el sector de la salud. Se trata de un reconocimiento del valor de la salud como factor clave
para el desarrollo social y econmico y refuerza la idea de promover la equidad en el acceso a la
salud.
10
Sin embargo, debido a que la equidad en la distribucin de los bienes, servicios y oportunidades
en salud depende en gran medida de factores externos al sector salud, la participacin organizada
de actores que representan o recogen los intereses de la comunidad resulta de creciente
importancia, ms aun en un escenario donde son las polticas comerciales y financieras
relacionadas con la competitividad en un mundo globalizado las que dictan muchas de las
polticas sociales en la Regin.
En este contexto, las Defensorias de Derechos pueden tener un rol crucial en la lucha por una
distribucin ms equitativa de los recursos en salud y por el ejercicio efectivo del derecho a la
salud por parte de todos los miembros de la sociedad.
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Referencias Bibliograficas
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