Neuroortopedia

Zmiany zwyrodnieniowe odcinka ldwiowo-krzyowego

krgosupa u chorych operowanych
z powodu dyskopatii ldwiowej
The degenerative changes of the lumbo-sacral region
of the vertebral column in patients operated on due
to lumbar disc herniation
Roman Jankowski, Tomasz Blok, Rafa Piestrzeniewicz,
Stanisaw Nowak, Jakub Moskal
z Katedry i Kliniki Neurochirurgii i Neurotraumatologii AM
im K. Marcinkowskiego w Poznaniu
kierownik: prof. dr hab. Stanisaw Nowak

Streszczenie

Analiz kliniczn objto 956 chorych leczonych

operacyjnie w Katedrze i Klinice Neurochirurgii i Neurotraumatologii AM w Poznaniu w latach 1997 - 2002,
z powodu przepukliny krka midzykrgowego w odcinku ldwiowo-krzyowym krgosupa. W badanym
materiale byo 61% mczyzn i 39% kobiet. rednia
wieku chorych wynosia 41 lat. Celem pracy jest przedstawienie charakteru zmian zwyrodnieniowych w odcinku ldwiowo-krzyowym krgosupa u chorych
operowanych z powodu przepukliny krka midzykrgowego i wpywu tych zmian na objawy kliniczne, metody operacji i wyniki leczenia. W celu obiektywizacji
zmian spondylotycznych zastosowalimy wasn modyfikacje skali Kambina, opart na analizie przegldowych zdj rentgenowskich krgosupa. Zmiany zwyrodnieniowe o rnym nasileniu wystpoway u 78%
chorych operowanych z powodu przepukliny krka
midzykrgowego w odcinku ldwiowo-krzyowym.
Stwierdzilimy statystycznie istotn zaleno pomidzy zakresem zmian zwyrodnieniowych a wiekiem
chorych i umiejscowieniem przepukliny. Ubytkowe objawy neurologiczne wystpoway czciej u chorych ze
zmianami degeneracyjnymi. Obecno zmian zwyrodnieniowych wpywaa na rozlego dojcia operacyjnego, a stopie nasilenia zmian degeneracyjnych mia
istotny wpyw na wynik leczenia.

Summary

A clinical analysis comprised 956 patients operated

on due to herniated lumbo-sacral disc at the Department
of Neurosurgery and Neurotraumatology University of
Medical Sciences in Pozna, between 1997-2002. There

76

were 61% males and 39% females (an average age was
41 years). The aim of the study was to present the character of degenerative changes in the lumbo-sacral segments
of the vertebral column in patients operated on for disc
herniation and influence of these changes on the clinical
symptoms, methods of surgical procedures and results of
the treatment. In order to determine the spondyloarthrosis
changes we used a modification the Kambin scale, based
on the analysis of X-ray pictures of the lumbar spine. The
degenerative changes with various intensity occurred in
78% patients operated on. Statistics revealed the significant dependence between the degree of degenerative
changes and the patient's age and location of disc herniation. Neurological deficits appeared more frequently at
patients with spondyloarthrosis. The presence of degenerative changes determined the extent of surgical approach
whereas the degree of degenerative changes significantly
affected the results of surgical treatment.

Wstp

Procesy uszkadzajce krek midzykrgowy, zmiany degeneracyjne i starzenie si struktur kostno-wizadowych krgosupa mog wystpowa wsplnie.
Zmiany te powoduj ble i ubytkowe objawy neurologiczne. Przepuklina krka midzykrgowego odcinka
ldwiowo-krzyowego jest najczstszym wskazaniem
do operacji. U chorych kwalifikowanych do operacji
dyskopatii ldwiowej mog wystpowa zmiany zwyrodnieniowe w krgosupie o rnym nasileniu, ktre s
zapocztkowane ju w trzeciej dekadzie ycia, chocia
zazwyczaj przebiegaj bezobjawowo (1, 5). Celem pracy jest przedstawienie charakteru zmian zwyrodnieniowych w odcinku ldwiowo-krzyowym krgosupa

Neuroskop 2003, tom1, nr 5

Neuroortopedia
u chorych operowanych z powodu przepukliny krka
midzykrgowego i wpywu tych zmian na objawy kliniczne, metody operacji i wyniki leczenia.

Materia i wyniki

Materia kliniczny obejmuje 602 chorych, spord

956 chorych leczonych operacyjnie z powodu dyskopatii ldwiowej w Katedrze i Klinice Neurochirurgii
i Neurotraumatologii Akademii Medycznej w Poznaniu
w latach 1997 - 2002. Przedstawiona grupa 602 chorych posiadaa pena dokumentacj radiologiczn.
W analizowanym materiale przewaali mczyni 375 (62% przyp.). Wiek chorych waha si od 16 do 72
lat. Najwicej chorych znajdowao si w czwartej i pitej dekadzie ycia - 434 (72% przyp.). rednia wieku
wynosia 42 lata (tab. 1).
Tabela 1. Pe i wiek chorych

Pe
mczyni
kobiety

L.przyp.
(n = 602)
375 (62%)
227 (38%)

Wiek (lata)
16-20
21-30
31-40
41-50
51-60
61-72

9 ( 1%)
61 (10%)
180 (30%)
254 (42%)
86 (15%)
12 ( 2%)

rednia = 42,36 8,91lat

W celu obiektywizacji zmian spondylotycznych

w odcinku ldwiowo - krzyowym zastosowalimy
wasn modyfikacj skali Kambina (4), opart na analizie przegldowych zdj rentgenowskich krgosupa
(tab. 2). Do pierwszego i drugiego stopnia - z nieobecnymi lub dyskretnymi zmianami degeneracyjnymi zostao zakwalifikowanych 398 (66%) chorych. W 3 i 4
stopniu - z wyranie zaznaczonymi zmianami zwyrodnieniowymi byo 204 (34%) pacjentw.
W przeprowadzonej analizie statystycznej, przy
uyciu pakietu Gonstat firmy NAG, z uwagi na rny
charakter obserwowanych cech, zastosowano dwie metody: test 2 do sprawdzenia zalenoci cech jakociowych i test F Sendecora (test analizy wariancji) do
sprawdzenia istotnoci rnic pomidzy rednimi wartociami cech ilociowych.
Zaleno pomidzy pci i wiekiem chorych,
a stopniem nasilenia zmian zwyrodnieniowych w odcinku ldwiowo-krzyowym krgosupa przedstawio-

no w tabeli 3. Pierwszy i drugi stopie nasilenia zmian

stwierdzono w 66% przyp. u mczyzn i w 67% przyp.
u kobiet, a trzeci i czwarty - w 34% przyp. u mczyzn
i w 33% przyp. u kobiet. Pierwszy i drugi stopie przewaa u chorych w drugiej (89% przyp.), trzeciej (84%
przyp.), czwartej (77% przyp.) i w pitej dekadzie ycia
(61% przyp.), natomiast trzeci i czwarty stopie nasilenia zmian zwyrodnieniowych - w szstym (52% przyp.)
i sidmym dziesicioleciu ycia (75% przyp.). Zostaa
wykazana zaleno znamienna statystycznie
(p<0,001) pomidzy wiekiem chorych, przedstawionym
w przedziaach dziesicioletnich, a stopniem nasilenia
zmian zwyrodnieniowych w krgosupie. Rwnie zaleno statystyczn p<0,05 wykazano w odniesieniu
do rednich wartoci wieku w tecie analizy wariancji.
Tabela 2. Skala zmian zwyrodnieniowych w odcinku ldwiowo-krzyowym krgosupa

Stopie
1

2
3

Objawy

L. przyp.
n = 602

prawidowa wysoko przestrzeni

midzykrgowej, prawidowe stawy
midzykrgowe
132 (22%)
zwenie przestrzeni midzykrgowej o1/3 wysokoci
266 (44%)
zwenie przestrzeni midzykrgowej powyej 1/3 wysokoci,
obecno brzenych osteofitw
195 (32%)
cakowite zwenie przestrzeni
midzykrgowej, obecno brzenych
osteofitw i przerost staww
midzykrgowych
9 (2%)

Najczciej wykonywanymi badaniami diagnostycznymi, na podstawie ktrych kwalifikowano chorych do

operacji, byy MR (56% przyp.) i KT krgosupa (28%
przyp.).
Przepuklin krka midzykrgowego zwykle obserwowano na poziomach L5-S1 (249 przyp.) i L4-L5 (245
przyp.). W analizowanym materiale, w pojedynczych
przypadkach, dyskopati odnotowano na poziomach
L3-L4 i L2-L3. Lokalizacj wielopoziomow wykazano
u 101 osb (tab. 4). Zmiany zwyrodnieniowe o wikszym stopniu nasilenia (30 i 40) czciej (49% przyp.)
wspistniay z dyskopati wielopoziomow. Obliczenia statystyczne wykazay istotn zaleno (p<0,01)
pomidzy jedno- i wielopoziomowym umiejscowieniem przepukliny krka midzykrgowego a nasileniem zmian zwyrodnieniowych w krgosupie.
Rw kulszow jednostronn obserwowano u 527
(88%) a obustronn u 75 (12%) chorych. Ubytkowe ob-

Neuroskop 2003, tom1, nr 5

77

Neuroortopedia
Tabela 3. Zaleno pomidzy pci i wiekiem chorych a obecnoci zmian zwyrodnieniowych

Pe

L. przyp.
(n=602)

Skala zmian zwyrodnieniowych

1 i 20
30 i 40
(n=398)
(n=204)
0

mczyni
kobiety
Wiek (lata)

375 (62%)
227 (38%)

246 (66%)
152 (67%)

16-21
20-31
31-40
41-50
51-60
61-72

9 (1%)
61 (10%)
180 (30%)
254 (42%)
86 (15%)
12 (2%)

8
51
139
156
41
3

(89%)
(84%)
(77%)
(61%)
(48%)
(25%)

129 (34%)
75 (33%)
1 (11%)
10 (16%)
41 (23%)
98 (39%)
45 (52%)
9 (75%)

***

***test 2, p< 0,001

rednia SD

39,93 9,04

45,53 8,61

* test F, p< 0,05

Tabela 4. Zaleno pomidzy umiejscowieniem dysku a obecnoci zmian zwyrodnieniowych

Umiejscowienie przepukliny
L5
L4
L3
L2

S1
L5
L4
L3

wielopoziomowe

L. przyp.
(n=602)
249
245
1
6

Skala zmian zwyrodnieniowych

10 i 20
30 i 40
(n=398)
(n=204)

(41%)
(41%)
(0,1%)
(0,9%)

168 (67%)
174 (71%)
1 (100%)
3 (50%)

101 (17%)

52 (51%)

81 (33%) **
71 (29%)
3 (50%)
49 (49%)
**test 2, p< 0,01

Tabela 5. Zaleno pomidzy objawami klinicznymi dyskopatii a obecnoci zmian zwyrodnieniowych

Objawy
rwa kulszowa
jednostronna
obustronna
ubytkowe neurologiczne
dysfunkcja pcherza

L. przyp.
(n=602)
602 (100%)
527 (88%)
75 (12%)
285 (47%)
32 ( 5%)

Skala zmian zwyrodnieniowych

10 i 20
30 i 40
(n=398)
(n=204)
354
44
166
24

(67%)
(59%)
(58%)
(75%)

173 (33%) *
31 (41%)
119 (42%)
8 (25%)
*test 2, p< 0,05

78

Neuroskop 2003, tom1, nr 5

Neuroortopedia
Tabela 6. Zaleno pomidzy nasileniem zmian zwyrodnieniowych a technik operacyjn

Technika operacyjna
oszczdna
poszerzona

Skala zmian zwyrodnieniowych

10 i 20
30 i 40
(n=398)
(n=204)

L. przyp.
(n=602)
307 (51%)
295 (49%)

279 (91%)
119 (40%)

28 ( 9%) ***
176(60%)
*** test 2, p< 0,001

Tabela 7. Zaleno pomidzy nasileniem zmian zwyrodnieniowych a wynikiem leczenia

Wyniki leczenia

L. przyp.
(n=578+)

bardzo dobry
dobry
niezadowalajcy

263 (46%)
295 (51%)
20 ( 3%)

**test 2, p< 0,01;

brak danych w 24 przyp.;

++

Skala zmian zwyrodnieniowych

10 i 20
30 i 40
(n=393)
(n=185)
208 (79%)
174 (59%)
4/7++ (55%)

55 (21%) **
121 (41%)
6/3++ (45%)

konieczno reoperacji w 10 przyp.

jawy neurologiczne dotyczce osabienia siy miniowej

(w jednej lub obu koczynach dolnych) wykazano u 285
(47%), a dysfunkcj pcherza u 32 (5%) analizowanych
osb. U pacjentw z ubytkowymi objawami neurologicznymi i rw kulszow obustronn czciej (42%
i 41% przyp.) wystpoway zmiany zwyrodnieniowe
w 30 i 40 nasilenia ni u chorych z jednostronn rw kulszow (33% przyp.). W przeprowadzonych obliczeniach
statystycznych stwierdzono istotn zaleno (p<0,05)
pomidzy charakterem objaww neurologicznych,
a stopniem nasilenia zmian zwyrodnieniowych (tab. 5).
Zakres operacji oszczdnej ograniczony by do fenestracji wizada tego, ewentualnie zdjcia 1/3 dolnego brzegu wyej pooonego uku krgu i wykonaniu
czciowej przyrodkowej facetektomii. Drugi rodzaj
operacji - poszerzony obejmowa - poza fenestracj - hemilaminektomi, przyrodkow czciow facetektomi
i foraminotomi. Operacj z wykorzystaniem techniki
operacyjnej oszczdnej czciej stosowano (91% przyp.)
w 10 i 20 nasilenia zmian zwyrodnieniowych. Natomiast
operacj poszerzon przeprowadzono u 176 (60%) chorych w 30 i 40 zaawansowania zmian zwyrodnieniowych
(tab. 6). Analiza statystyczna wykazaa korelacj (zaleno istotna, p<0,001) pomidzy rozlegoci operacji
a stopniem nasilenia zmian zwyrodnieniowych.
Obecno zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych (30 i 40) wpywaa niekorzystnie na wyniki leczenia. W zmianach zwyrodnieniowych wyraonych
w 10 i 20 zdecydowanie czciej ni w 30 i 40 zanotowano bardzo dobre wyniki operacji, odpowiednio 79%
i 21% przypadkw. W obliczeniach statystycznych
stwierdzilimy zaleno znamienn statystycznie

(p<0,01) pomidzy wynikiem leczenia operacyjnego

dyskopatii, a stopniem nasilenia zmian zwyrodnieniowych (tab. 7).

Omwienie

Choroba zwyrodnieniowa krgosupa zostaje zapocztkowana uszkodzeniem krka midzykrgowego

lub staww midzykrgowych. Postpujce zmiany degeneracyjne w segmencie ruchowym krgosupa prowadz do zwenia przestrzeni midzykrgowej, tworzenia si osteofitw. Tego typu zmiany obserwowalimy u chorych kwalifikowanych do operacji z powodu
przepukliny krka midzykrgowego w odcinku ldwiowo-krzyowym. W bardziej zaawansowanym stadium choroby stwierdza si niestabilno i krgozmyk
zwyrodnieniowy (ryc.1) (1).
W analizowanym przez nas materiale, chorych kwalifikowanych do operacji z powodu dyskopatii w odcinku ldwiowo-krzyowym krgosupa wspistniejce
zmiany zwyrodnieniowe charakteryzoway si zweniem lub cakowitym zniesieniem przestrzeni midzykrgowej, obecnoci osteofitw i przerostem staww midzykrgowych. Wykazalimy znaczne nasilenie tych zmian u osb powyej 50 roku ycia i w przypadkach dyskopatii wielopoziomowej. Inni autorzy potwierdzaj te spostrzeenia i wymieniaj czynniki usposabiajce do ich przedwczesnego powstawania: naraenie na wibracj, palenie tytoniu (5, 8, 9).
W przypadkach wspistnienia przepukliny krka
midzykrgowego, z wymienionymi wyej pocztkowymi objawami choroby zwyrodnieniowej krgosupa,
wskazane jest poszerzenie zakresu operacji. Waciwe

Neuroskop 2003, tom1, nr 5

79

Neuroortopedia

Rycina 1. Schemat powstawania zmian zwyrodnieniowych.

uwolnienie z ucisku elementw nerwowych kanau krgowego zapewnia przyrodkowa facetektomia, laminotomia, hemilaminektomia (klasyczna lub skona). Takie
postpowanie operacyjne nie narusza stabilnoci krgosupa (1, 3, 2, 7). W bardziej zaawansowanym stadium
choroby (niestabilno i krgozmyk zwyrodnieniowy)
stosuje si w drugim etapie operacji stabilizacj wewntrzn krgosupa (6).
Wraz ze stopniem zaawansowania choroby zwyrodnieniowej krgosupa wspistniejcej z przepuklin
krka midzykrgowego rzadziej uzyskuje si bardzo
dobre wyniki leczenia. Szczeglnie niekorzystnie rokujcym czynnikiem jest znaczne lub cakowite zwenie
przestrzeni midzykrgowej (30 i 40 nasilenia choroby
zwyrodnieniowej) (9).

Wnioski

1. Istnieje statystycznie istotna zaleno pomidzy

stopniem zmian zwyrodnieniowych a wiekiem chorych i umiejscowieniem przepukliny. Ubytkowe objawy neurologiczne czciej wystpoway u chorych
ze zmianami degeneracyjnymi.
2. Obecno zmian zwyrodnieniowych wpywaa na
rozlego dojcia operacyjnego i wyniki leczenia.

Pimiennictwo

1. Cauthen J.C.: Lumbar Spine Surgery. Indications, Techniques, Failures and Alternatives. Williams & Wilkins Baltimore, London 1983

80

2. Eule J.M., Breeze R., Kindt G.W.: Bilateral Partial Laminectomy:

A Treatment for Lumbar Spinal Stenosis and Midline Disc Herniation. Spine 1999, 52, 329-338
3. Getty C.J.M., Johnson J.R., Kirwan E. O'G., Sullivan M.F.: Partial
undercutting facetectomy for bony entrapment of the lumbar nerve
root. J. Bone Joint Surg. 1981,63(B), 330-335
4. Kambin P., Cohen L.F., Brooks M., Schaffer J.L.: Development of degenerative spondylosis of the lumbar spine after partial discectomy.
Spine 1995, 20, 599-604.
5. Kramer J.: Presidential Address: Natural Course and Prognosis of Intervertebral Disc Diseases. International Society for the Study of the
Lumbar Spine. Seattle, Washington, June 1994. Spine 1995, 20,
635-639
6. Masferrer R., Gomez C.H., Karahalios D.G., Sonntag K.H.: Efficacy
of pedicle screw fixation in the treatment of spinal instability and failed back surgery: a 5-year review. J. Neurosurg. 1998, 89, 371-377
7. Sanderson P.L., Getty C.J.M.: Long-term Results of Partial Undercutting Facetectomy for Lumbar Lateral Recess Stenosis. Spine 1996,
21,1352-1356
8. Storm P.B., Chou D., Tamargo R.J.: Surgical management of cervical and lumbosacral radiculopathies: indications and outcomes.
Phys. Med. Rehabil. Clin. N. Am. 2002,13, 235-259
9. Yorimitsu E., Chiba K., Toyama Y., Hirabayashi K.: Long-Term Outcomes of Standard Discectomy for Lumbar Disc Herniation. A Follow - up Study of More Than 10 Years. Spine 2001, 26, 652-657

Adres:
Katedra i Klinika Neurochirurgii i Neurotraumatologii AM
60-355 Pozna
ul. Przybyszewskiego 49

Neuroskop 2003, tom1, nr 5