CURS

PATOLOGIE
VASCULAR
NEUROCHIRURGICAL

UOC-Medicina Generala an V
Neurochirurgie
Dr H.B.Davidescu

Hematomul intracerebral primar

HIP este o acumulare acut

(netraumatic!!!) de snge la
nivelul parenhimului cerebral ;
Mortalitate mare - la 30 de zile de
la debut 44% decese;
n localizrile situate la diferitele
etaje ale tr. cerebral mortalitatea
este n jur de 75% n primele 24
de ore ;
Incidena acestei afeciuni crete
la indivizii cu vrste peste 55 de
ani i se dubleaz la fiecare 10
ani de la aceast vrst pn la 80
de ani;
Sexul masculin prevaleaz .

Cauzele HIP

HTA cronica - produce in timp alterarea pereilor

micilor vase cerebrale (arteriolelor lenticulostriate,
talamoperforante etc.) care se materializeaz prin:
lipohialinoz, necroz fibrinoid sau micro anevrisme
Charcot-Bouchard.
anevrismele cerebrale rupte;
malformaiile arterio-venoase rupte;
arteriopatii de diferite etiologii (ex. angiopatia amiloid
cerebral; maladia moyamoya etc.);
tulburri ale hemostazei (ca la consumatorii cronici de
buturi alcoolice; tratamentul cronic cu anticoagulante
etc.).

Rapel anatomic

HIC putaminal

HIC talamic

HIC lobar

HIC cerebelos

Volumul unui HIP se apreciaz aplicnd formula:

AxBxC
2

S-au notat cu:

A = cea mai mare dimensiune (n milimetri) anteroposterioar a revrsatului sanguin, msurat pe imaginea
computer-tomografic;
B = cea mai mare dimensiune (n milimetri) transversal
a revrsatului sanguin, msurat pe imaginea computertomografic;
C = nlimea revrsatului sanguin (n milimetri)
msurat pe imaginile CT.

n funcie de volumul leziunii se apreciaz c

hematoamele intracerebrale primare supratentoriale sunt:
 de mici dimensiuni, adic < 10 mm3 ;
 medii ntre 10-50 mm3 ;
 de mari dimensiuni, cnd volumul este > 50 mm3.

Tratamentul HIP
n functie de:
localizarea hematomului;
volumul hematomului;
starea general a bolnavului.
n general hematoamele de mari dimensiuni, situate profund (la nivel
talamic) la pacientii cu stare general alterat (GCS=3,4,5) nu se
opereaz, ci se trateaz conservator la nivelul STI.
Hematoamele de mici dimensiuni nu se opereaz, indiferent de
localizare.
Se opereaz hematoamele cu localizare lobar si cu GCS > 6.
Se opereaz hematoamele cerebeloase cu un volum > 3mm3.

Imagini intraop.

n general prognosticul
postoperator este
mediocru i grevat de
sechele importante
neurologice

Hemoragia intracerebral primar (HSP)

Este un cadru clinic netraumatic produs prin ptrunderea de snge
ntre foitele leptomeningelui (arahnoid si pia mater).
Reprezint o urgent NCh. cu risc de mortalitate n jur de 50%.

Cauzele principale ale HSP sunt:

anevrismul cerebral, rupt (70%);
malformatia arterio-venoas, rupt (15%);
cauze neprecizate.

Clinica HSP
Centrat de apariia brusc a durerii de cap
(pacienii o descriu ca pe cea mai mare durere de
cap pe care au avut-o) acompaniat de:
redoare de ceaf;
greuri, vrsturi;
fotofobie;
semne neurologice de focar (pareze de nervi
cranieni, hemipareze);
tulburri ale strii de contiin/cunotin.

Scala Hunt i Hess

Apreciaz clinic severitatea HSP

Cu ct gradul pe scala Hunt si Hess este mai mare cu att

HSP este mai sever si prognosticul este mai rezervat

Complicaii HSP
Vasospasmul - debut la 3-5 zile post HSP, extindere
maxim ntre 5-14 zile; reducere gradat n urmtoarele
2-4 sptmni;
HIC (hipertensiune intracranian) prin hidrocefalie
comunicant (sngele acumulat subarahnoidian blocheaz
absorbia LCR-ului la nivelul vililor arahnoidieni);
Hiponatremia - apare la cteva zile de la debutul HSP
si de multe ori are o evoluie paralel cu vasospasmul;
Crizele de epilepsie (pot genera resngerri).

Investigarea HSP
CT scan cerebral de urgent.
Acesta are o acuitate mare; diagnosticheaz HSP n 92%-95%
de cazuri n primele 24-48 de ore de la debut (sensibilitatea
scanrii prin CT scade progresiv dup prima zi).
Dac aceast investigatie este negativ se practic obligatoriu:
Punctie lombar - este testul cu sensibilitatea cea mai
mare; dac diagnosticul de HSP se confirm se practic:
Angiografia cerebral pentru reperarea sursei de
sngerare si excluderea operatorie a anevrismului sau a
malformatiei arterio-venoase din circulatie.

Semiologie imagistic CT a HSP

Clasificarea Fisher
(pt. probabilitatea apariiei vasospasmului)

n gr. 3 i 4 apariia vasospasmului sever e regula !!!

HSP grad Fisher 4

Anevrismele cerebrale
Dilataia peretelui unei artere cerebrale.
Anevrisme saculare - sunt cele mai frecvente si au
n marea lor majoritate indicatie chirurgical. Apar
de obicei la bifurcatia vaselor; au dimensiuni
cuprinse ntre ctiva milimetri si ctiva centimetri cele peste 2,5 cm sunt considerate gigante
Anevrismul fuziform - este o dilatatie global a
unui segment de vas; sunt de cele mai multe ori
aterosclerotice si apar mai ales pe arterele vertebrale
sau bazilar
Pseudoanevrismul - ruptur vascular acoperit de un
cheag de sngecare se transform conjunctiv si
datorit dinamicii circulatiei sanguine ia form
pseudosacular; sunt de obicei traumatice.
Anevrismul disecant - dilatarea vasului prin ptrunderea de snge
ntre dou pturi ale peretelui arterial (ntre adventice i medie);

Tratamentul anevrismelor cerebrale

Malformatiile vasculare intracraniene

Malformatiile arterio-venoase (MAV);
Malformatiile cavernoase (Cavernoamele);
Malformatiile venoase cerebrale (Angioame
venoase cerebrale);
Fistulele durale arterio-venoase;
Telangiectaziile capilare

Malformaiile arterio-venoase (MAV)

Leziuni congenitale care apar cu precdere supratentorial.

MAV sunt formate din trei entitti distincte pato-anatomice:

aferente arteriale (feeding arteries);
nidus central;
eferente venoase (vene de drenaj).

Investigarea MAV:
CT,
RMN (angio-RMN),
Angiografie cerebrala.

Evaluarea riscului operator in MAV

Clasificarea Spetzler-Martin

Gradarea se face de la 1-5 nsumnd punctajul atribuit pentru:

mrimea MAV + anatomia drenajului venos + elocven cortical

Cavernomul
(hemangiom cavernos ; angiom cavernos)
Leziune congenital format dintr-o reea de vase capilare;
far esut cerebral ntre vasele malformaiei;
aspect muriform sau "popcorn-like";
bine delimitat de parenhimul cerebral din jur;
leziunea nu are expresie imagistic angiografic.

Prezentare clinic
devine simptomatic ntre 30-60 ani
predomin la femei;
sangerarea leziunii produce cefalee,
crize epi., leziuni de focar (dac este
situat in zone elocvente cerebral)

RMN cerebral-cavernom frontal stg

Malformatiile venoase cerebrale

(angioame venoase cerebrale)
Reprezinta complexe venoase dispuse radiar n jurul unei vene
colectoare superficiale sau profunde, dilatate, care dreneaz esut
cerebral normal.

Colectoarele venoase
ale malformatiei sunt
separate
de
tesut
cerebral normal

Sunt considerate leziuni benigne;

Nu sunt asociate cu hemoragia subarahnoidian primar;
Foarte rar (dar necaracteristic) aceste leziuni se pot
exprima clinic prin crize epileptice, deficite motorii fruste,
nevralgii de trigemen.
Investigatia imagistic de electie este RMN-ul care poate
furniza un aspect caracteristic decap de meduz.;
Tratamentul este conservator.

Fistulele arterio-venoase
Fistula carotido-cavernoasa
Scurt-circuit intre circulatia arteriala de la ninelul carotidei
interne cu circulatia venoasa de la nivelul sinusului cavernos.

Traumatice sau spontane (anevrisme carotidiene rupte etc.)

Clinica FCC
Chemozis ("red eye syndrome")
Exoftalmie ipsilateral pulsatil
Zgomot ("Trill") ocular ipsilateral
Proptozis
Diplopie
Scaderea acuitii vizuale

Triada
clinica
specifica

Craniectomiile decompresive in
AVC cerebrale ischemice cu edem malign