DATOS DE USUARIO.

Nombre: Jean Pierre Alexander Leiva Leiva.

Rut: 25.295.885-1.
Sexo: Masculino.
Telfono de contacto: 77808982.
Residencia: Villa Mi Sueo, pasaje las Orqudeas #560.
Nombre del padre: -----------.
Nombre de la Madre: Mara Leiva Pea.
Previsin de salud: Fonasa.
ANTECEDENTES GENERALES.
Peso actual: 5,255 kilogramos.
Peso anterior: --------.
Talla: 59 centmetros.
Perimetro craneano: 38 centrimetros.
Indicadores nutricionales:
1. P/E: N
2. P/T: N
3. T/E: N (aumentada)
Diagnostico nutricional integral: Lactante menor eutrfico.
Score de IRA: 19 pts ( tabaquismo materno, hospitalizaciones anteriores, baja
escolaridad materna, lactancia materna insuficiente)
Escala de Edimburgo: 16 puntos y pregunta numero 10 distinta de 0.
ANAMNESIS.
El 21 de abril del ao 2016, el lactante menor Jean Pierre Leiva asisti junto a
su madre (por llamado telefnico en el mismo da para un control de rescate
por inasistencias anteriores) a control de nio. Vive con madre, abuela materna
y hermana de un ao y medio, duerme con madre en cama por tema de
espacio, no asiste a sala cuna. La madre refiere que fue hospitalizado al 6to
da de nacido por 1 mes con una infeccin ocular y hace dos das que esta con
sntomas de congestin nasal, tos sin fiebre referida por la madre. Con bao
general una vez por semana.

ALIMENTACION.
Lactancia artificial desde el primer da de nacido porque madre refiere que tuvo
insuficiencia de leche para amamantar. Formula artificial de leche marca Nidal
(150 cc de agua con 2 medidas de Nidal cada 3 horas al da)
EXAMEN FISICO.
Lactante menor se encuentra con normocraneo seborreico en cuero cabelludo,
bregma pulstil de 2x2 cms, cuello normal, boca con lengua blanquecina, sin
denticin, sin presencia de adenopatas, trax simtrico, sin presencia de
hernias, abdomen duro, no depresible e indoloro, negativo a abduccin de
caderas, con extremidades superiores e inferiores simtricas y mviles,
columna alineada, con testculos en escroto y fimosis fisiolgica, se destaca su
piel con dermatitis seborreica y mala higiene en general.
INDICACIONES.
-

Bao diario o da por medio en ambiente clido no mas de 10 minutos.

Masajes abdominales en cada muda de paal.

Higiene bucal despus de cada formula lctea con pao hmedo y

limpio por encas, lengua y caras internas de mejillas.

Administrar Vitamina D via oral 20 gotas al dia.

Asistir para vacunacin despus del 27 de abril por falta de stock en

vacunas.

Cuidados de vacuna en general-

Asistir a hospital Mariquina para realizacin de radiografa de caderas.

DERIVACIONES.
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Nutricionista.

Psiclogo del programa Chile Crece Contigo

Kinesiloga de IRA.

A visita domiciliaria.

PROXIMOS CONTROLES.
Con Mdico en Mayo 2016.