Translucenza Nucale - Diagnostica Prenatale

La translucenza nucale la manifestazione ecografica

dellaccumulo sottocutaneo di fluido dietro il collo fetale
nel primo trimestre di gravidanza. Viene utilizzato il
termine translucenza indipendentemente dal fatto che
presenti setti al suo interno, che sia confinata al collo
fetale o che ricopra interamente il feto.
L incidenza di cromosomopatie e di altre anomalie
legata allo spessore della translucenza nucale piuttosto
che al suo aspetto.
Durante il secondo trimestre di gravidanza, in genere,
laumento della translucenza nucale si risolve, sebbene
in alcuni casi evolva in edema nucale o in igroma cistico
con o senza idrope generalizzata. Lepoca gestazionale
ottimale per la misurazione della translucenza nucale
11+0-13+6 settimane. La lunghezza vertice-sacro
minima deve essere di 45 mm e quella massima di 84
mm.

Le ragioni per la scelta delle 11 settimane come limite minimo sono:

Un metodo di screening richiede la disponibilit di un test diagnostico. Il prelievo dei villi coriali
eseguito prima delle 11 settimane associato con una maggiore incidenza di difetti degli arti
fetali
Molte tra le anomalie strutturali fetali possono essere diagnosticate a partire dalle 11 settimane
Le ragioni per la scelta delle 13 settimane + 6 giorni come limite massimo sono:

Fornire ad una donna con feto affetto lopzione di interrompere la gravidanza nel primo piuttosto
che nel secondo trimestre
Lincidenza di translucenza nucale aumentata in feti aneuploidi decresce dopo le 13 settimane
La percentuale di misurazioni effettuate con successo diminuisce dopo le 14 settimane a causa di
posizioni fetali sfavorevoli (es. verticale) che creano difficolt nellottenere limmagine ecografica
adeguata
Nei feti euploidi la NT aumenta col crescere della lunghezza vertice-sacro.
Nel 75-80% dei feti con trisomia 21 lo spessore della NT si colloca al di sopra del 95 percentile della
distribuzione normale.
Nei feti con trisomia 21 non c alcuna correlazione tra lo spessore della traslucenza nucale e let
materna.
Let materna pu esssere combinata con la NT per fornire un efficace metodo di screening per
anomalie cromosomiche nel primo trimestre di gravidanza.
Per una determinata lunghezza vertice-sacro, ogni misurazione di NT rappresenta un coefficiente di
probabilit che viene moltiplicato per il rischio a priori basato sullet materna e lepoca gestazionale
con lo scopo di calcolare un nuovo rischio
Maggiore la misurazione della NT e, di conseguenza, il suo coefficiente di probabilit, pi alto sar il
nuovo rischio.
Al contrario, il rischio decresce progressivamente col decrescere della NT e del suo coefficiente di
probabilit.
Il rischio pi alto in una donna di 20 anni quando il feto ha una NT aumentata che in una donna di
40 anni quando lo spessore della NT basso
NT aumentata
Laumento della translucenza nucale associato con:
Trisomia 21 ed altre anomalie cromosomiche maggiori
Pi di 50 malformazioni fetali e sindromi genetiche
Morte endouterina del feto Tuttavia, nella maggioranza dei casi la NT si normalizza e i neonati
sono normali
Fisiopatologia
Laumento della translucenza nucale fetale associato con un eterogeneo gruppo di alterazioni,
suggerendo unorigine multifattoriale alla base dei meccanismi che provocano la raccolta di fluido
sottocutaneo del collo fetale.
Questi includono:
Cardiopatie congenite/alterata funzionalit cardiaca. Lipotesi secondo cui
unalterazione della funzionalit cardiaca contribuisca allaumento della NT nasce dalle seguenti
osservazioni:

Sia in feti euploidi che in feti affetti da cromosomopatie esiste unassociazione significativa tra
laumento della NT e cardiopatie congenite
In feti con aumento della NT possibile evidenziare una maggiore incidenza di rigurgito
tricuspidale e di onda-a invertita nel dotto venoso, in presenza o meno di cardiopatie congenite.
Congestione venosa della testa e del collo.
I possibili meccanismi alla base di una congestione del sistema venoso del collo e della testa
fetale sono:
Costrizione del corpo fetale, in maniera simile a quanto avviene nella sindrome da rottura della
membrana amniotica.
Compressione del mediastino superiore, riscontrata in casi di ernia diaframmatica o nelle
displasie scheletriche.
Alterata composizione della matrice extracellulare.
Molte delle proteine che compongono la matrice extracellulare vengono codificate da geni situati
sui cromosomi 21, 18 o 13
Studi immunoistochimici condotti sulla cute di feti affetti da anomalie cromosomiche hanno
evidenziato alterazioni specifiche della matrice extracellulare attribuibili a meccanismi di
espressione genica.
Unalterazione della matrice extracellulare potrebbe rappresentare uno dei meccanismi coinvolti
nellaumento della translucenza nucale in uno svariato numero di sindromi genetiche associate
ad alterato metabolismo del collagene (quali acondrogenesi di tipo II), ad alterazioni dei recettori
per fattori di crescita dei fibroblasti (quali acondroplasia) o ad unalterazione del metabolismo
dei fattori di sintesi dei perossisomi (quali la sindrome di Zellweger).
Anomalie di sviluppo del sistema di drenaggio linfatico.
Uno dei possibili meccanismi coinvolti nellaumento della translucenza nucale rappresentato
dalla dilatazione del sistema linfatico giugulare, secondaria ad un ritardo nello sviluppo delle
connessioni vascolari con il sistema venoso. Altre ipotesi sono legate ad una dilatazione linfatica
primitiva o ad una proliferazione dei canali linfatici con conseguente alterazione del flusso
diretto verso il sistema venoso.
Studi immunoistochimici effettuati sulla cute nucale di feti affetti da sindrome di Turner hanno
evidenziato unipoplasia dei vasi linfatici nel derma superficiale.
In feti euploidi con translucenza nucale aumentata unalterazione del sistema di drenaggio
linfatico, legata ad ipoplasia o aplasia dei dotti linfatici, stata osservata in associazione con la
sindrome di Noonan e linfedema congenito.
Nelle patologie neuromuscolari congenite, quali la sequenza deformativa da acinesia fetale, la
distrofia miotonica e latrofia muscolare spinale, laumento della translucenza nucale potrebbe
essere la conseguenza di un anomalo drenaggio linfatico dovuto alla riduzione dei movimenti
fetali.

Anemia fetale.
Lanemia fetale si associa ad un meccanismo di circolazione iperdinamica ed all'evoluzione in
idrope fetale nei casi in cui il deficit di emoglobina diventi superiore ai 7 g/dL. Questo
meccanismo alla base sia dei casi di idrope fetale su base immunologica che nelle idropi non
immuni. Tuttavia, nellisoimmunizzazione eritrocitaria, una condizione di anemia si sviluppa
non prima della 16a settimana di gravidanza, poich il sistema reticoloendoteliale fetale non
ancora in grado di attivare meccanismi di emolisi immuno-mediata. Di conseguenza,
lisoimmunizzazione eritrocitaria non si presenta con un aumento della NT fetale nel primo
trimestre.
Al contrario, le anemie fetali di origine genetica (-talassemia, anemia di Blackfan-Diamond,
porfiria eritropoietica congenita, anemia di Fanconi) e le anemie dovute ad infezioni congenite
possono presentarsi con un aumento della NT nel primo trimestre di gravidanza.
Ipoproteinemia fetale
Lipoproteinemia fetale coinvolta nella fisiopatologia sia dellidrope fetale immuno-mediata
che di quella non immune
Nel primo trimestre di gravidanza unipoproteinemia dovuta a proteinuria pu rappresentare il
meccanismo alla base dellaumento della NT nei feti con sindrome nefrosica congenita.
Infezione fetale.
In circa il 10% dei casi didrope fetale inspiegata nel corso del secondo o del terzo trimestre
possibile riscontrare evidenza di uninfezione materna recente ed in questi casi si osserva una
concomitante infezione fetale.
Al contrario, nelle gravidanze con aumento della translucenza nucale fetale e cariotipo normale,
soltanto l1.5% delle madri presenta uninfezione recente ed i feti sono raramente infetti. Questi
risultati suggeriscono che, nelle gravidanze con NT fetale aumentata, la prevalenza dinfezioni
materne causate da microrganismi appartenenti al gruppo TORCH sia sovrapponibile alla
prevalenza nella popolazione generale La presenza di una translucenza nucale aumentata nei feti
con cariotipo normale non deve stimolare la ricerca di uninfezione materna, a meno che la
translucenza non evolva, nel corso del secondo o del terzo trimestre, in edema nucale o idrope
generalizzata.
Lunica infezione riportata in associazione con aumento della translucenza nucale quella da
Parvovirus B19. In questa condizione il meccanismo alla base di un aumento della NT
rappresentato da fenomeni di disfunzione miocardica o anemia fetale dovuti a soppressione
dellemopoiesi
Implicazioni
DIFETTI CROMOSOMICI
La prevalenza di anomalie cromosomiche aumenta in maniera esponenziale con laumentare della
della NT, dallo 0.2% nei casi in cui la NT compresa tra il 5 and 95 percentile fino al 65% se la NT

uguale o maggiore di 6.5 mm

Nel gruppo di feti affetti da anomalie cromosomiche, in circa il 50% dei casi si riscontra trisomia 21,
nel 25% trisomia 18 o 13, nel 10% sindrome di Turner, nel 5% Triploidia e nel 10% altri difetti
cromosomici
MORTE ENDOUTERINA FETALE
In feti euploidi, la prevalenza di morte endouterina del feto aumenta con laumentare della NT, da circa
l1% nei casi in cui la NT compresa tra il 95 ed il 99 percentile fino al 20% se la NT uguale o
maggiore di 6.5 mm
La maggioranza dei feti muore entro la 20a settimana e, in genere, possibile osservare un progressivo
aumento della NT fino allo sviluppo didrope severa
DIFETTI MAGGIORI
Vengono definite anomalie fetali maggiori quelle condizioni che richiedono un trattamento medico e/o
chirurgico o patologie associate con handicap mentale
La prevalenza di anomalie fetali, in feti con cariotipo normale, aumenta con laumentare della NT,
dall1.5% nei casi con NT al di sotto il 95 percentile, fino al 2.5% se la NT compresa tra il 95 ed il 99
percentile ed in maniera esponenziale fino a circa il 45% se la NT uguale o maggiore di 6.5 mm
Sebbene laumento della translucenza nucale sia associato con anomalie fetali e morte
endouterina, la maggior parte dei nati sopravvive e va incontro ad uno sviluppo
normale.
Una volta effettuata la diagnosi di NT aumentata, lobiettivo principale risiede nel differenziare in
maniera accurata e tempestiva i feti che presenteranno delle anomalie da quelli che verosimilmente
avranno uno sviluppo normale.