PATOLOGA BILIAR LITISICA

Dr. Julio Yarmuch Gutirrez (1)

(1) Profesor Titular de Ciruga. Universidad de Chile

(revisada Septiembre de 2006)

Entendemos por colelitiasis o colecistolitiasis a la presencia de clculos en la vescula
biliar.
Chile presenta una de las ms altas frecuencias de enfermedad litisica del mundo
sealando sus estadsticas cifras de 14 y 37 % para la poblacin masculina y femenina,
con una cifra promedio de 27 %.
Anualmente se producen en Chile alrededor de 45000 egresos hospitalarios por ciruga
biliar, lo que coloca a dicha patologa como la segunda causa de hospitalizacin no
obsttrica. Si bien esto disminuy en un momento como producto de las polticas de
salud, la ciruga biliar sigue siendo la causa ms frecuente de ciruga general en nuestro
pas determinando aproximadamente un tercio de todas las operaciones realizadas.
Los problemas biliares pueden aparecer en edades muy precoces. La mediana de edad
de hospitalizacin es de 46 aos, una cuarta parte de los casos son menores de 32 aos
y otra cuarta parte mayores de 57 aos.

FACTORES ASOCIADOS A LITIASIS BILIAR

Edad:
Existe un aumento progresivo de la enfermedad con la edad. Dos tercios de las
mujeres mayores de 60 aos, tienen clculos en la vescula biliar.
Sexo:
Se encuentra claro predominio del sexo femenino, con una relacin de 2, 3 : 1
La clara diferencia de incidencia en ambos sexos est relacionada con modificaciones
hormonales derivadas de los embarazos y por el uso de anticonceptivos. Un estudio
realizado en Santiago revel la presencia ecogrfica de clculos en el 3,1 % de un
grupo de pacientes con 10 semanas de gestacin y 22 aos de edad promedio. Al repetir
la ecografa en las mismas mujeres despus del parto se encontr un 11,2% de
colelitiasis.
Otros estudios nacionales muestran que las mujeres usuarias de anticonceptivos orales
triplican el riesgo de sufrir colelitiasis. Lo mismo ha sido observado en mujeres
anglosajonas.
El componente gentico racial parece ser importante en nuestra elevada frecuencia de
problemas vesiculares. La raza chilena proviene prioritariamente de la unin gentica
espaola-indoamericana. En Espaa la tasa de mortalidad por colecistopatas es cuatro
veces menor que en Chile. Por otro lado en autopsias se encuentra un 15% ms de
litiasis en personas con uno o los dos apellidos mapuches.
La contextura fsica es otro factor importante en la produccin de clculos. La
prevalencia en sujetos endomorfos es de un 45% en tanto que en los ectomorfos es de
27 %. La obesidad es un importante factor de riesgo particularmente en los adultos
menores de 60 aos.

Tambin se ha visto diferencias segn el tipo de profesin o actividad. Estudios muestran

que la incidencia entre profesionales universitarios es de 18%, entre empleados de 12%
y en obreros calificados 65%.
As tambin se observa menor prevalencia en mujeres que trabajan fuera del hogar.
Se debe mencionar tambin entre los factores de riesgo a la vagotoma troncal y a la
extirpacin de ileon terminal, el primero por inducir estasia vesicular al seccionar la rama
heptica vagal y el segundo por disminuir significativamente la absorcin de sales
biliares, factor que aumenta la litognesis.

FORMAS CLINICAS
Colecistitis crnica.
Todo enfermo portador de clculos tiene una
independiente que sea sintomtico o no.

inflamacin crnica

de la vescula

Existe un grupo de pacientes portadores de clculos de vescula que son asintomticos y

que permanecen as durante toda la vida. En ellos el diagnstico aparece por algn
estudio radiolgico o ecogrfico motivado por otras patologas o por exmenes de salud.
Estudios sugieren que un tercio de los casos tiene una colelitiasis asintomtica.
En los casos sintomticos existe una amplia gama de formas de presentacin.
Dispepsia inespecfica .
Se trata de aquellas personas que manifiestan intolerancia por algunos alimentos, en los
que destacan grasas y legumbres y que se presenta como meteorismo y flatulencias.
Estos sntomas son considerados absolutamente inespecficos de patologa biliar
pudiendo ser observados en pacientes con colon irritable, reflujo gastroesofgico, lcera
pptica, etc.
Clico biliar.
Usualmente los enfermos acusan episodios previos similares.
El paciente refiere dolor, que se localiza en el cuadrante superior derecho del abdomen
y puede tener irradiacin al dorso o a veces al hombro del mismo lado. Es un dolor de
mediana o alta intensidad que alcanza rpidamente una meseta en la que se mantiene
por minutos u horas y que habitualmente cede con la administracin de analgsicos y
antiespasmdicos. El dolor es causado por la distensin del rgano y en algunos casos
puede adoptar un clsico carcter clico con elevacin y disminucin cclica de
intensidad.
El sntoma puede ser acompaado de vmitos en los que el paciente reconoce
alimentos ingeridos poco antes y abundante bilis. De mantenerse el cuadro, ms
adelante los vmitos sern solo biliosos.
Al examen fsico estos pacientes pueden estar con algn grado de deshidratacin, ligera
taquicardia o discreta hipertensin sistlica por dolor, sin fiebre. Al examen abdominal
hay dolor a la palpacin bajo el reborde costal derecho (signo de Murphy), no
palpndose la vescula biliar y sin existir resistencia muscular.
El clico biliar habitualmente cede a la administracin parenteral de medicamentos
antiespasmdicos o analgsicos.
La Ecografa mostrar vescula litisica con pared no engrosada.

Colecistitis aguda.
Se refiere a la inflamacin aguda de la vescula biliar portadora de clculos y
crnicamente alterada. Por ello debiramos hablar de colecistitis crnica reagudizada,
sin embargo el uso del trmino colecistitis aguda est sancionado por la costumbre y en
la prctica son considerados sinnimos. Si queremos ser exigentes en el lenguaje
debiramos hablar de colecistitis aguda solo en los poco frecuentes casos en que hay
una inflamacin aguda de una vescula biliar previamente sana, como se puede ver en
aneurismas de aorta, pacientes con hiperalimentacin enteral o parenteral prolongada,
colecistitis aguda tfica, etc.
En el cuadro clnico, el dolor descrito previamente a propsito del clico biliar no cede
con los medicamentos o cede parcial y temporalmente, apareciendo adems de los
vmitos, sensacin febril y algn grado de coluria.
Al examen fsico los pacientes pueden estar deshidratados en grado variable, con
taquicardia dada por dolor, fiebre y deshidratacin. Pueden tener fiebre, pero el alza
trmica medida en la axila no suele ser muy alta.
Al examen segmentario, el abdomen est blando y depresible en general, pudiendo
existir una masa palpable dolorosa o resistencia muscular localizada en hipocondrio
derecho. Dicha masa palpable puede ser percibida como redondeada, de lmites
precisos y que excursiona con la respiracin, o bien como una masa de lmites poco
precisos que tambin tiene excursin respiratoria. En el primer caso lo que se palpa es la
vescula dilatada con contenido a tensin y en el segundo se est palpando un plastrn,
el que est formado por el rgano inflamado agudamente rodeado por las vsceras
vecinas e ntimamente adherido a ellas, las que forman a su alrededor una barrera
anatmica que tiene por objeto limitar el proceso patolgico. El plastrn est formado
preferentemente por epipln mayor pero tambin pueden concurrir duodeno, colon y
estmago.
En ocasiones no se puede palpar masas por la existencia de resistencia muscular
localizada, ndice indirecto de la reaccin de la musculatura estriada vecina a una
vscera inflamada.
La ecografa va a mostrar una vescula litisica, con sus paredes engrosadas por edema.
En etapas mas avanzadas, la vescula se puede perforar formndose un absceso
perivesicular si el plastrn previo contuvo el proceso, o una peritonitis difusa si el
proceso sptico difunde al resto del abdmen. En el ltimo caso al cuadro clnico descrito
se agregan manifestaciones generales de la sepsis y al examen del abdomen hay
resistencia muscular generalizada y signos de leo paraltico tales como meteorismo
acentuado y ausencia o disminucin de ruidos hidroareos.
Colecistitis crnica escleroatrfica.
Se trata de la vescula biliar litisica con inflamacin crnica de larga evolucin que
desarrolla con el tiempo una retraccin fibrosa de sus paredes de forma tal que
disminuye su tamao y su lumen. En las etapas finales del proceso fibrtico la vescula
puede llegar a ser solo una gruesa caparazn dura alrededor de uno o ms clculos,
ntimamente adherida a las vsceras vecinas. La ecografia mostrar una imagen
pequea en la regin de proyeccin de la vescula biliar, en la que habitualmente no se
distingue las paredes, con sombra snica posterior.
Fstula bilio- digestiva e ileo biliar.
Como parte del proceso fibrtico de la inflamacin crnica vesicular y con mucha
frecuencia acompaando a una vescula escleroatrfica pero sin ser exclusiva de sta,
se produce una ntima adhesin al duodeno, colon o estmago. La accin sostenida de
presin del clculo sobre las paredes viscerales vecinas puede ser capaz de provocar
necrosis localizada, establecindose una comunicacin anormal entre ambas vsceras

formndose una fstula biliodigestiva a travs de la cul pueden migrar el o los clculos
al tracto gastrointestinal.
En orden de frecuencia la ms importante es la fstula colecistoduodenal seguidas por la
colecistocolnica, siendo la fstulas colecistogstricas de mucho menor frecuencia.
Los clculos as migrados transitan por el intestino siendo eliminados en forma
inadvertida por el ano. Sin embargo, alguno de ellos de mayor tamao puede atascarse
en las zonas mas estrechas del intestino delgado, usualmente leon terminal o vlvula
ileocecal, provocando una obstruccin intestinal. Esto se llama leo biliar.
El cuadro clnico es el de una obstruccin intestinal de curso arrastrado que evoluciona
en varios das, en un paciente mayor, usualmente con antecedentes biliares y que no ha
sido colecistectomizado.
La Rx simple de abdomen, la Rx de trax, el ultrasonido o la Tac, cualquiera de ellos,
mostrar la clsica imagen de aerobilia, esto es aire en la via biliar intraheptica. Esto
acompaado de imgenes de obstruccin intestinal alta.
Sndrome de Mirizzi.
Descrito en 1948 por un distinguido cirujano de Crdoba, que adems introdujo en el
mundo la colangiografa intraoperatoria. Se trata de una entidad provocada por un
clculo impactado en el bacinete o, menos frecuentemente, en el conducto cstico con
compresin de la va biliar principal e inflamacin local. Esta compresin local provoca
dilatacin de la va biliar proximal e ictericia.
Los cuadros inflamatorios repetidos y la accin de decbito provocada por el clculo
producen con el tiempo fusin de las paredes y erosin de las mismas con formacin
de una fstula colecisto-coledociana. El contenido de la vescula, incluido el o los clculos
migran hacia la va biliar horadando la pared comn en grados variables, pudiendo llegar
incluso a producir seccin completa del hepatocoldoco.
Segn la Clasificacin de Csendes distinguimos 3 tipos: en el Mirizzi l hay compresin de
va biliar con pared comn. En el Mirizzi II hay una fstula colecistocoledociana que
comprende hasta 2/3 de seccin de la pared del coldoco. En Mirizzi III se produce una
fstula biliobiliar con prdida de mas de 2/3 del permetro de la va biliar o seccin
completa de ella.
En el cuadro clnico aparece ictericia y coluria, en un comienzo por compresin y luego
por obstruccin litisica.
En ocasiones el cuadro clnico y las imgenes son muy similares a las del cncer de
vescula propagado a va biliar.

METODOS DE DIAGNOSTICO
Entre los exmenes de laboratorio es importante el hemograma, mas an en presencia
de un cuadro agudo, en que la leucocitosis con desviacin a izquierda har plantear la
presencia de un componente infeccioso, La presencia de anemia puede sugerir un
cuadro neoplsico o menos frecuentemente una fstula B-D.
El Perfil heptico de gran importancia pues nos permite sospechar la presencia de
clculos en coldoco mediante la elevacin de fosfatasas alcalinas y GGT y su

repercusin sobre las clulas hepticas mediante la elevacin de las transaminasas y la

LDH. Su normalidad no descarta la coledocolitiasis.
En el diagnstico por imgenes analizaremos brevemente los principales en uso actual
comenzando por los ms simples:
Rx simple de abdomen: Puede permitir visualizar clculos calcificados que aunque
minoritarios no son infrecuentes.
Permite detectar imgenes areas intrahepticas que dibujan la imagen de la va biliar; la
aerobilia o neumobilia es ndice claro de fstula bilio-digestiva, anastomosis biliodigestiva
o papilotoma previa.
En la actualidad es un mtodo muy poco utilizado en sta patologa.
Ultrasonido: La ecografa es el mtodo de eleccin en el estudio de la vescula y va
biliar. Se trata de un examen no invasivo ni radiante que permite identificar el estado de
la pared vesicular junto a la cantidad y dimensiones de los clculos en su lumen. Adems
permite ver el dimetro del hepatocoldoco, el que si est por sobre los 5 mm debe
sugerir la presencia de un factor obstructivo distal, siendo el mas frecuente la
coledocolitiasis. En el 60 % de los casos el ultrasonido puede demostrar los clculos en
coldoco, con mayor frecuencia (80 %) puede mostrar dilatacin del mismo. Adems la
ecografa permite visualizar el hgado, los riones y en parte el pncreas.
Debe destacarse que siendo el exmen por imgenes de primera eleccin, es
absolutamente operador y equipo dependiente, lo que significa que para ser confiable
debe ser realizado por profesionales mdicos expertos que cuenten con la dotacin
tecnolgica adecuada.
Otros mtodos radiolgicos empleados en el estudio de la va biliar, no de la vescula,
son la colangiografa endoscpica retrgrada(CER), colangiografa percutnea,
colangiografa por sonda T y colangiografa intraoperatoria.
La TAC, de excelente rendimiento en patologa pancretica no es superior a la ecografa
en el estudio de la vescula o la va biliar litisica.
La colangiografa por resonancia nuclear magntica, mtodo no invasivo y prcticamente
exento de riesgo, permite en la actualidad excelentes imgenes de la va biliar, de tal
suerte que como mtodo diagnstico ha desplazado a la colangiografa endoscpica
retrgrada reservndose sta ltima para la teraputica.
Otro mtodo diagnstico de ltima generacin lo constituye la endosonografa o
ecoendoscopa, que permite el estudio de la va biliar y su contenido con una
confiabilidad al menos similar a la resonancia y a la CER, pero con la limitacin de ser
operador dependiente, lo que no sucede con la colangioresonancia.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Enumeraremos los principales diagnsticos diferenciales de la litiasis vesicular
sintomtica.
Cncer vesicular. Debe distinguirse fundamentalmente de la vescula escleroatrfica y
del S. de Mirizzi. En ocasiones es indistinguible y el paciente debe llegar necesariamente
a la laparotoma o la laparoscopa diagnstica.
La colecistitis aguda puede plantear dudas diagnsticas con cuadros tales como
Pielonefritis aguda
Pancreatitis aguda
Neumonia basal derecha
Ulcera duodenal perforada
Absceso heptico

Apendicitis aguda
La ecografa permite en la mayora de los casos dilucidar el diagnstico.

TRATAMIENTO
El tratamiento de la patologa vesicular litisica sea esta sintomtica o asintomtica es
quirrgico. Las bajas cifras actuales de morbilidad y mortalidad de la colecistectoma,
esta ltima cercana 1 por mil en los casos electivos, hacen que el riesgo de una
potencial complicacin, incluido el cncer, sea mayor que los eventuales riesgos de la
ciruga.
La vdeo laparoscopa se ha constituido en la ltima dcada en la primera eleccin para
realizar la colecistectoma. Mtodo menos invasivo, que provoca menos dolor, permite
alta precoz, rpida reincorporacin al trabajo y prcticamente no deja cicatrices.
Alrededor del 90 % de los casos pueden ser tratados por laparoscopa.
La colecistectoma abierta o tradicional sigue siendo una buena opcin en presencia de
coledocolitiasis no tratada, colecistitis aguda de evolucin prolongada, fstulas
biliodigestivas, algunas vesculas escleroatrficas, sospecha de cncer vesicular en
etapas potencialmente curativas, embarazo avanzado. Si bien algunos de stos casos
pueden ser abordados por laparoscopa ello depender del entrenamiento y la tecnologa
de que disponga el equipo tratante.
RESULTADOS
Complicaciones: La morbilidad de la ciruga laparoscpica de la vescula biliar es baja
fluctuando entre 1 y 1,5 %. Dada fundamentalmente por biliperitoneo localizado o difuso,
ste tiene su origen en filtracin de muon cstico, conducto biliar accesorio o aberrante
y lesin de va biliar.
El hemoperitoneo es una complicacin precoz cuyas causas ms frecuentes son el
sangrado del lecho vesicular, de la arteria cstica o una de sus ramas, o la hemorragia en
alguno de los orificios de insercin de los trcares. Otras complicaciones son la fstula
biliar externa y la pancreatitis aguda.
La complicacin mas temida de la colecistectoma la constituye la lesin de la va biliar.
En ciruga abierta aparece la lesin grave en 1 de cada 1500 casos, en ciruga
laparoscpica aparece en 1 de cada 900 casos. Lesiones consideradas menos graves,
tales como pequeas soluciones de continuidad de coldoco, filtracin de unin cstico
coledociana, clipaje parcial de va biliar han sido observadas en uno de cada 300
pacientes colecistectomizados.
La lesin iatrognica de la va biliar es mas frecuente al realizarse la operacin sobre
colecistitis aguda y mucho mas frecuente an al realizarse sobre vesculas
escleroatrficas
La mortalidad de la colecistectoma laparoscpica depende fundamentalmente de s se
trata de una ciruga electiva o de urgencia y de la edad de los pacientes. Flucta entre
0,06 y 0,1 %.
No cabe duda que el riesgo de complicaciones y mortalidad aumenta en los casos
agudos o con retraccin fibrosa del rgano y en los pacientes de edad avanzada, lo que
apoya claramente la posicin ideal de indicar la ciruga en tanto se establece el
diagnstico, en un paciente electivo y programado.

ADDENDUM
Si consideramos que el 27 % de la poblacin chilena es portadora de clculos en la
vescula, el nmero de personas con la enfermedad puede estimarse en ms de tres
millones. Al ser operados aproximadamente 45000 casos por ao, menos del 2% de los
potenciales pacientes ven solucionada su enfermedad biliar. En aos recientes las
colecistectomas disminuyeron hasta 32000 por ao. Epidemilogos como el Dr Ivn
Serra creen ver clara relacin entre la disminucin de las operaciones de vescula biliar,
observadas en ese particular momento, y la creciente prevalencia del cncer vesicular, el
que se ha convertido en los ltimos aos en la primera causa de muerte oncolgica en
mujeres, desplazando a los tumores malignos crvicouterinos y de la mama.
El claro aumento de la mortalidad al recurrirse a la ciruga en la etapa de complicaciones
de la colelitiasis y la tambin clara relacin que existe entre la presencia de clculos y el
cncer vesicular hacen que la patologa litisica deba ser considerada como un
importante problema de salud pblica. Conociendo que la posibilidad de transformacin
maligna aumenta sobre los cuarenta aos y en presencia de clculos de tres cm o ms,
debe implementarse un plan nacional que al menos trate a sta poblacin de mayor
riesgo.
Las disposiciones recientes de salud pblica que han incorporado la litiasis al sistema
GES creo que, de cumplirse, debieran mejorar las cifras de resolucin del problema y
disminuir la prevalencia de cncer de la vescula biliar.

ICTERICIA OBSTRUCTIVA
Hablamos de ictericia obstructiva cuando existe un factor que impide parcial o totalmente
el paso de bilis a travs de los conductos hepticos y coledociano o por la ampolla de
Vater hacia el duodeno. En Chile la causa ms frecuente es la litiasis de formacin
vesicular migrada a coldoco, siendo la coledocolitiasis primaria o de formacin en la va
biliar de escasa incidencia, a diferencia de lo sucedido en algunos pases asiticos en los
que se reporta una importante presencia de clculos de formacin en va biliar
intraheptica aparentemente relacionada con infestacin parasitaria.
En Chile la segunda causa de obstruccin biliar es el cncer de la vescula que
compromete por vecindad al hepatocoldoco. Mucho menos frecuentes son las causas
parasitarias provocadas por hidatidosis, distoma o scaris.
La ictericia obstructiva neoplsica va en aumento en nuestro pas, pero la distribucin
anatmica de la lesin es diferente a lo comunicado en experiencias extranjeras en las
que el 90% de estos tumores se ubica en la regin periampular. En Chile en el 85% de
los casos, el cncer compromete la va proximal y en la mayora de los casos ha tenido
su origen en la vescula biliar. Debemos recordar que Chile presenta la ms alta
incidencia mundial de cncer vesicular, constituyendo la tercera causa de muerte
oncolgica para ambos sexos y la primera causa de muerte por cncer en mujeres.
En la semiologa bsica quirrgica de la ictericia obstructiva destacan algunos elementos
de laboratorio y de imgenes.
Es clsica la elevacin de la bilirrubina en la sangre a expensas de la fraccin
conjugada, la que en condiciones normales es excretada por la clula heptica y
eliminada al intestino a travs de la va biliar. Normalmente se acepta hasta un 30% de
bilirrubina directa y un 70% de fraccin no conjugada. En la hiperbilirrubinemia de causa
obstructiva la relacin se altera aumentando el porcentaje de bilirrubina directa o
conjugada.
La elevacin de las fosfatasas alcalinas es otro elemento de laboratorio que orienta
hacia la etiologa obstructiva. Su elevacin por sobre 10 veces el valor normal debe
hacer pensar en enfermedad tumoral. Las transaminasas y la LDH aumentadas
moderadamente en la sangre indican necrosis hepatocelular, la que suele verse en los
pacientes con ictericia obstructiva, siendo mayor en presencia de infeccin agregada en
las vas biliares. De todas estas enzimas la ms especfica es la glutmico pirvica.
Otro producto de excrecin heptica altamente sensible a la obstruccin es la gama
glutamil transpeptidasa; su elevacin es ms precoz que el de las fosfatasas alcalinas.
Tambin puede encontrarse elevada en casos de ingesta alcohlica importante.
El tiempo de protrombina se encuentra prolongado en las ictericias obstructivas. La
administracin de vitamina K revierte en pocas horas este trastorno y es un buen
indicador del origen obstructivo. El hemograma puede ser normal, la presencia de
anemia orientar a la patologa tumoral. La leucocitosis y la desviacin a izquierda
indican una infeccin de la va biliar obstruida o colangitis.
En estudios por imgenes no cabe duda que lo primero que debe realizarse en un
paciente ictrico es una ecografa abdominal. El ultrasonido realizado con los equipos
adecuados y por radilogos expertos, revela valiosa informacin sobre la va biliar en su
dimetro y contenido, sobre la vescula biliar y el aspecto general de hgado y pncreas.
El hepatocoldoco dilatado por sobre 5 mm es sugerente de obstruccin distal,
a mayor dimetro es mayor la posibilidad de clculos. La visualizacin ecogrfica de
clculos distales, ubicados en la zona retroduodenal o pancretica es a veces difcil. El
rendimiento del procedimiento es de 80% para indicar el dimetro de la va biliar y 60%

para la presencia de clculos. Los tumores pequeos de cabeza de pncreas y

periampulares en general son difcilmente detectados por el examen ultrasnico.
La colangiografa endoscpica retrgrada (C.E.R.) constituye un valioso mtodo
diagnstico y terapetico en los pacientes con ictericia obstructiva, se puede recurrir a el
si el diagnstico no es claro, o si se necesita realizar acciones terapeticas, tales como
extraccin de clculos, colocacin de tutores o toma de biopsias. El procedimiento
quirrgico endoscpico est especialmente indicado en el diagnstico y tratamiento de
pacientes previamente colecistectomizados. Realizada en centros especializados que
cuentan con los equipos y los profesionales idneos la CER tiene un 95% de

rendimiento, con 3% de morbilidad y un 0,3% de mortalidad. Se debe sealar sin

embargo, que dado el rpido desarrollo tecnolgico de los estudios por imgenes, la
tendencia actual es a recurrir a otros mtodos no invasivos, tal como colangiografa
por resonancia, reservando la CER solo para el tratamiento de dicha patologa.
Otros elementos radiolgicos de uso menor en la actualidad dada su invasividad o su
menor rendimiento, son la colangiografa transparieto heptica, la colangiografa mdica
y la duodenografa hipotnica.
La TAC es de utilidad ante la sospecha tumoral, pero no tiene mejor rendimiento que la
ecografa para la patologa biliar litisica.
El tratamiento de la ictericia obstructiva es quirrgico y est dirigido a solucionar la
causa. A la aproximacin clsica de la ciruga tradicional, hoy es posible sumar la ciruga
endoscpica y la ciruga laparoscpica. La va endoscpica esta claramente indicada en
los casos de coledocolitiasis en pacientes colecistectomizados o enfermos aosos con
vescula biliar atrfica, as como tambin en los casos de ictericia obstructiva neoplsica
considerados fuera del alcance quirrgico potencialmente curativo. El abordaje
laparoscpico de la va biliar es un tema controvertido en la actualidad y en manos
entrenadas puede ser capaz de solucionar aproximadamente la mitad de los casos
litisicos del nivel de complejidad que suele verse en nuestro pas. La ciruga tradicional
mantiene un papel importante en la resolucin de la etiologa litisica coledociana,
constituyendo an la primera eleccin en los centros que no cuentan con un desarrollo
adecuado de las alternativas, o en los casos complejos de litiasis mltiple o de gran
tamao, o en el grupo de pacientes en los que debe resolverse adems una patologa
vesicular complicada de difcil resolucin laparoscpica (vescula escleroatrfica, fstula
bilio digestiva, colecistitis aguda enfriada).
El tratamiento quirrgico en la ictericia obstructiva de origen neoplsico vesicular se
limita en la mayora de los casos a la paliacin de la obstruccin mediante una
derivacin biliodigestiva, similar situacin se vive en cncer de cabeza de pncreas. Los
mejores resultados curativos se obtienen si la lesin es periampular.
Colangitis Aguda.
Se entiende por colangitis aguda a la infeccin de la va biliar previamente obstruida.
Asi debe darse la presencia de bacterias y piocitos para establecer el diagnstico .
Por lejos la etiologa mas frecuente es la litisica, esto es la obstruccin por clculos
habitualmente formados en la vescula biliar y migrados al hepatocoldoco. El cncer es
la segunda causa de ictericia obstructiva, siendo en Chile en su gran mayora originado
en la vescula y propagado a los conductos extrahepticos.

La obstruccion biliar es seguida de infeccin, usualmente ascendente, la que de persistir

el problema puede llegar a comprometer seriamente la funcin y la anatoma del hgado,
llevando a la sepsis con incluso formacin de abscesos en el parenquima heptico.
Hace mas de120 aos Charcot describi la trada que lleva su nombre en los pacientes
con colangitis: dolor, ictericia, fiebre.
Los pacientes con colangitis tienen diversos grados de gravedad, desde el que llega
manejando su auto al servicio de urgencia hasta aquel que es trado con compromiso de
conciencia y shock. Estos dos ltimos elementos son considerados propios de una
colangitis grave y fueron descritos en Chile
por P. Prez en 1954 y en USA por
Reynolds en 1959. La conjuncin de los cinco elementos mencionados es llamada la
pntada de Reynolds y es considerada propia de pacientes extremadamente enfermos
con alto riesgo vital.
En estudios realizados en nuestro medio se ha logrado identificar que la flora ms
importante aislada en la bilis de sujetos con colangitis es aerobia Gram-, del tipo Coli,
Klebsiella y Proteus. Alguna importancia tiene el enterococo y pocas veces aparece
como grmen nico causal el bacteroide fragilis.
De lo anterior fluye la aproximacin antibitica inicial una vez razonablemente
sospechado el cuadro, debiendo usarse si los medios lo permiten una cefalosporina de
tercera generacin del tipo Cefoperazona o una quinolona del tipo Ciprofloxacino. En
medios que no cuentan con muchos recursos puede usarse la asociacin de
Gentamicina y Ampicilina, la que si bien obtiene resultados aceptables tiene la gran
desventaja de la potencial toxicidad renal del aminoglicsido.

Tambin derivado de estudios realizados en nuestro medio, se ha logrado, mediante

cruces estadsticos de diversas variables con la mortalidad, identificar al menos cuatro
factores que ensombrecen el pronstico de dichos pacientes:
Edad
Se observa claro aumento de la mortalidad de la enfermedad en los casos de mayores
de 60 aos.
Shock al ingreso
Otro elemento que eleva en forma significativa la posibilidad de morir de los sujetos con
colangitis.
Enfermedades concomitantes
Se aprecia aumento significativo y considerable en los enfermos que adems padecen
de patologas cardacas, pulmonares o diabetes.
Hiperbilirubinemia
El aumento de la bilirrubina en la sangre por sobre 8 mg%, o un perodo de
manifestacin de la ictericia mayor de una semana son factores que han demostrado
significacin en el aumento de la letalidad de la colangitis aguda.
Por cierto la presentacin sumada de varios de estos factores de gravedad
ensombrecen aun ms las posibilidades de mejora de los pacientes.
El diagnstico de la colangitis aguda es sospechado por el cuadro clnico y es
corroborado por exmenes de laboratorio e imgenes.
En el laboratorio, el hemograma mostrar leucocitosis con desviacin a izquierda , las
pruebas hepticas mostrarn elevacin de enzimas de colestasis tales como fosfatasas
alcalinas y GGT, adems de elevacin de bilirrubinemia en su fraccin conjugada y de
las transaminasas y LDH como signo de lesin celular heptica secundaria a la
obstruccin y a la infeccin-

En los estudios por imgenes se recurre en primer lugar al ultrasonido el que nos
revelar las condiciones de la vescula biliar, si es que no ha sido extirpada previamente,
y lo ms importante el dimetro de la va biliar, la que se encuentra dilatada en cerca del
80 % de los casos, siendo adems capaz de mostrar clculos en coldoco en alrededor
del 60 % de los casos.
La colangiografa endoscpica retrgrada es posible que tenga en stos casos una de
sus mejores indicaciones, pues a la confirmacin diagnstica agregar la posibilidad de
tratar a los pacientes mediante la papilotoma con extraccin del o los clculos o, de no
ser posible, mediante la colocacin de un stent o una sonda nasobiliar que alivia la
obstruccin permitiendo sacar al paciente de su condicin grave. En los casos de cncer
obstructivo tambin se puede colocar una prtesis de material plstico o metlica
expansible, la que en los pacientes irresecables se constituir en el tratamiento paliativo
definitivo.
En tanto mas grave el paciente, mayor es la indicacin de ciruga endoscpica, pues las
cifras de complicaciones y mortalidad de la enfermedad se ven claramente favorecidas
con sta conducta.
Si no se cuenta con dicha posibilidad el paciente debe ser operado en forma abierta o
tradicional y debe realizarse coledocotoma con extraccin de clculos, colocacin de
sonda de Kehr en coldoco y eventual colecistectoma si el paciente no ha sido
colecistectomizado previamente.
Si bien el pilar fundamental del tratamiento de la colangitis aguda es la ciruga ya
reseada, la administracin de los antibiticos segn los esquemas propuestos e iniciada
precozmente es otro elemento clave del tratamiento. El tercer factor teraputico lo
constituye la reposicin de fluidos y electrolitos en las cantidades que el paciente
requiera y su atencin si es necesario en las unidades especializadas de tratamiento
intensivo.

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