ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN KEJANG DEMAM

APLIKASI NANDA, NOC, NIC

A. Pengertian
Kejang Demam adalah kejang yang berhubungan dengan demam (suhu di atas 38,4C
per rectal) tanpa adanya infeksi susunan syaraf pusat atau gangguan elektrolit akut, terjadi
pada anak berusia di atas 1 bulan, dan tidak ada riwayat kejang tanpa demam sebelumnya.
Kejang Demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu
rectal lebih dari 38C) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium. (Kapita selekta
Kedokteran, 2000)
Kejang Demam Sederhana adalah kejang yang bersifat umum, singkat, dan hanya
terjadi sekali dalam 24 jam.
Kejang Demam Komplek adalah adalah kejang yang bersifat fokal, lamanya lebih dari
10-15 menit atau berulang dalam 24 jam. (IDAI, 2004)

B. Faktor Resiko dan Etiologi

1. Faktor Resiko
a.

Demam

b. Riwayat kejang demam orang tua atau audara kandung

c.

Perkembangan terlambat

d. Problem pada neonatus

e.

Anak dalam pertawatan khusus

f.

Kadar Natrium rendah

2. Etiologi
Hingga saat ini belum diketahui dengan pasti. Demam sering disebabkan infeksi
saluran pernapasan atas, otitis medis, pneumonia, gastroenteritis, ISK. Kejang tidak selalu
timbul pada suhu yang tinggi. Kadang-kadang demam yang tidak begitu terlalu tinggi dapat
menyebabkan kejang.

C. Manifestasi Klinik
Umumnya kejang demam berlangsung singkat, berupa serangan kejang klonik atau
tonik klonik bilateral. Bentuk kejang yang lain dapat juga terjadi sperti mata terbalik ke atas
dengan disertai kekakuan atau kelemahan, gerakan sentakan berulang tanpa didahului
kekakuan, atau hanya sentakan atau kekakuan fokal.
Sebagian kejang berlangsung kurang dari 6 menit dan kurang dari 8 % berlangsung
lebih dari 15 menit. Seringkali kejang berhenti sendiri. Setelah kejang berhenti anak tidak
memberi reaksi apapun untuk sejenaj, tetapi setelah beberapa detik atau menit, anak
terbangun dan sadar kembali tanpa deficit neurologist. Kejang dapat diikuti hemiparesis
sementara yang berlangsung beberapa jam sampai beberapa hari. Kejang unilateral yang lama
dapat diikuti oleh hemiparesis yang menetap. Bangkitan kejang yang bverlangsung lama
lebih sering terjadi pada kejang demam yang pertama. (Kapita Selekta Kedokteran, 2000)

D. Penatalaksanaan
1. Keperawatan
a.

Memonitor demam

b. Menurunkan demam : kompres hangat

c.

Segera memberikan oksigen bila terjadi kejang

d. Mengelola antipiretik, antikonvulsan

e.

Suctioning
2. Medik

a.

Pengobatan fase akut

Seringkali kejang berhenti sendiri. Pada waktu kejang klien dimiringkan untuk
mencegah aspirasi ludah atau muntahan. Jalan nafas harus bebas agar oksigenasi terjamin.
Perhatikan keadaan vital seperti kesadaran, tekanan darah, suhu, pernafasan dan fungsi
jantung. Suhu tubuh yang tinggi diturunkan dengan kompres dan pemberian antipiretik.
Obat yang paling cepat menghentikan kejang adalah diazepam yang diberikan
intravena atau intrarektal. Dosis diazepam intravena 0,3-0,5 mg/kgBB/kali dengan kecepatan

1-2 mg/menit dengan dosis maksimal 20 mg. Bila kejang berhenti sebelum diazepam habis,
hentikan penyuntikan, tunggu sebentar, dan bila tidak timbul kejang lagi jarum dicabut. Bila
diazepam intravena tidak tersedia atau pemberiannya sulit, gunakan diazepam intra rectal 5
mg (BB < 10 kg) atau 10 mg (BB> 10 kg). Bila kejang tidak berhenti dapoat diulang selang 5
menit kemudian. Bila tidak berhenti juga, berikan fenitoin dengan dosis awal 10-20 mg/kgBB
secara intravena perlahan-lahan 1 mg/KgBB/menit. Setelah pemberian fenitoin, harus
dilakukan pembilasan dengan NaCl fisiologis karena fenitoin bersifat basa dan menyebabkan
iritasi vena.
Bila kejang berhenti dengan diazepam, lanjutkan dengan fenobarbital diberikan
langsung setelah kejang berhenti. Dosis awal untuk bayi 1 bulan 1 tahun 50 mg dan umur 1
tahun ke atas 75 mg secara intramuscular. Empat jam kemudian berikan feobarbital dosis
rumat. Untuk 2 hari pertama dengan dosis 8-10 mg/kg BB/hari dibagi dalam 2 dosis, untuk
hari-hari berikutnya dengan dosis 4-5 mg/kg BB/hari di bagi 2 dosis. Selama keadaan belum
membaik, obat diberikan secara suntikan dan setelah membaik per oral. Perhatikan bahwa
dosis total tidak melebihi 200 mg/hari. Efek sampingnya adalah hipotensi, penurunan
kesadaran, dan depresi pernafasan.
Bila kejang berhenti dengan fenitoin, lanjutkan fenitoin dengan dosis 4-8
mg/kgBB/hari, 12-24 jam setelah dosis awal.
b. Mencari dan mengobati penyebab
Pemeriksaan cairan serebrospinal dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan
meningitis, terutama pada pasien kejang demam yang pertama. Walaupun demikian
kebanyakan dokter melakukan pungsi lumbal hanya pada kasus yang dicurigai sebagai
meningitis, misalnya bila ada gejala meningitis atau bila kejang demam berlangsung lama.
c.

Pengobatan profilaksis

1) Profilaksis intermiten
Diberikan diberikan diazepam secara oral dengan dosis 0,3-0,5
mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis saat pasien demam. Diasepam dapat pula
diberikan secara intrarektal tiap 8 jam sebanyak 5 mg (BB < 10 kg) dan 10 mg (BB>
10 kg) setiap pasien menunjukkan suhu lebih dari 38,5C. Efek samping diazepam
adalah ataksia, mengantuk dan hipotonia.
2) Profilaksis terus menerus.
Diberikan untuk mencegah berulangnya kejang demam berat yang dapat
menyebabkan kerusakan otak tapi tidak dapat mencegah terjadinya epilepsy di
kemudian hari. Profilaksis terus menerus setiap hari dengan fenobarbital 4-5

mg/kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis. Obat lain yang dapat digunakan adalah asam
valproat dengan dosis 15-40 mg/kgBB/hari. Antikonvulsan profilaksis terus menerus
diberikan selama 1-2 tahun setelah kejang terakhir dan dihentikan bertahap selama
1-2 bulan.
Profilaksis terus menerus dapat dipertimbangkan bila ada 2 kriteria (termasuk poin 1
dan 2) :
a) Sebelum kejang demam yang pertama sudah ada kelainan neurologist atau
perkembangan (missal serebral palsy atau mikrosefal)
b) Kejang demam lebih lama dari 15 menit, fokal, atau diikuti kelainan neurologist
sementara atau menetap.
c) Ada riwayat kejang tanpa demam pada orang tua atau saudara kandung
d) Bila kejang demam terjadi pada bayi berumur kurang dari 12 bulan atau terjadi
kejang multiple dalam satu episode demam.
Bila hanya memenuhi satu criteria saja dan ingin memberikan pengobatan
jangka panjang, maka berikan profilaksis intermiten yaitu pada waktu anak demam
dengan diazepam oral atau rtektal tiap 8 jam di samping antipiretik.
E. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a.

Identitas : umur, alamat

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama (keluhan yang dirasakan klien saat pengkajian) : demam, iritabel, menggigil,
kejang)
2) Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita klien saat masuk rumah sakit) :
kapan mulai panas ?
3)

Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah
diderita oleh klien) : pernah kejang dengan atau tanpa demam ?

4)

Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah
diderita oleh anggota keluarga yang lain baik bersifat genetik atau tidak) : orang tua, saudara
kandung pernah kejang ?

5) Riwayat tumbuh kembang : adakah keterlambatan tumbuh kembang ?

6) Riwayat imunisasi
c.

Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan umum : kesadaran, vital sign, status nutrisi (berat badan, panjang badan, usia)
2) Pemeriksaan persistem
a) Sistem persepsi sensori :
Penglihatan : air mata ada / tidak, cekung / normal
Pengecapan : rasa haus meningkat / tidak, lidah lembab / kering
b) Sistem persyarafan : kesadaran, menggigil, kejang, pusing
c) Sistem pernafasan : dispneu, kusmaul, sianosis, cuping hidung,
d) Sistem kardiovaskuler : takikardi, nadi lemah dan cepat / tak teraba, kapilary refill lambat,
akral hangat / dingin, sianosis perifer
e) Sistem gastrointestinal :
Mulut : membran mukosa lembab / kering
Perut : turgor ?, kembung / meteorismus, distensi
Informasi tentang tinja : warna (merah, hitam), volume, bau, konsistensi, darah, melena
f)

Sistem integumen : kulit kering / lembab

g) Sistem perkemihan : bak 6 jam terakhir, oliguria / anuria

d. Pola Fungsi Kesehatan
1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan : sanitasi ?,
2) Pola nutrisi dan metabolisme : anoreksia, mual, muntah
3) Pola eleminasi
a) Bab : frekuensi, warna (merah ?, hitam ? ), konsistensi, bau, darah
b) Bak : frekuensi, warna, bak 6 jam terakhir ?, oliguria, anuria
4) Pola aktifitas dan latihan
5) Pola tidur dan istirahat
6) Pola kognitif dan perceptual
7) Pola toleransi dan koping stress
8) Pola nilai dan keyakinan
9) Pola hubungan dan peran
10) Pola seksual dan reproduksi
11) Pola percaya diri dan konsep diri
2. Diagnosa Keperawatan
1) Hipertermi b.d viremia, peningkatan metabolik
2) PK : Kejang b.d hipertermi

3) Resiko aspirasi b.d akumulasi secret, muntah, penurunan kesadaran

Rencana Keperawatan
No

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi

1.

Hipertermi b.d, peningkatan metabolik, viremia

Setelah dilakukan tindak-an

perawatan selama X 24
1.
jam suhu badan pasien
2.
normal, dengan kriteria :
3.
4.
Termoregulasi (0800)
Suhu kulit normal
5.
Suhu badan 35,9C37,3C
Tidak ada sakit kepa-la 6./
pusing
7.
Tidak ada nyeri otot
Tidak ada perubahan warna
kulit
Nadi, respirasi dalam
1.
batas normal
2.
Hidrasi adequate
3.
Pasien
menyatakan
4.
nyaman
5.
Tidak menggigil
6.
Tidak iritabel / gra-gapan7./
kejang
8.
9.
10.
11.
12.

Mengatur Demam (3900)

Monitor suhu sesuai kebutuhan
Monitor
tekanan darah, nadi dan
respirasi
Monitor suhu dan warna kulit
Monitor dan laporkan tanda dan gejala
hipertermi
Anjurkan intake cairan dan nutrisi yang
adekuat
Ajarkan klien bagaimana mencegah
panas yang tinggi
Berikan antipiretik sesuai advis dokter

Batasan karakteristik :
Suhu tubuh > nor-mal
Kejang
Takikardi
Respirasi meningkat
Diraba hangat
Kulit memerah

13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.

1.
2.
3.

Mengobati Demam (3740)

Monitor suhu sesuai kebutuhan
Monitor IWL
Monitor suhu dan warna kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi
Monitor derajat penurunan kesadaran
Monitor kemampuan aktivitas
Monitor leukosit, hematokrit, Hb
Monitor intake dan output
Monitor adanya aritmia jantung
Dorong peningkatan intake cairan
Berikan cairan intravena
Tingkatkan sirkulasi udara dengan kipas
angin
Dorong atau lakukan oral hygiene
Berikan obat antipiretik untuk mencegah
klien menggigil / kejang
Berikan obat antibiotic untuk mengobati
penyebab demam
Berikan oksigen
Kompres hangat diselangkangan, dahi
dan aksila.
Anjurkan klien untuk tidak memakai
selimut
Anjurkan klien memakai baju berbahan
dingin, tipis dan menyerap keringat
Manajemen Lingkungan (6480)
Berikan ruangan sendiri sesuai indikasi
Berikan tempat tidur dan kain / linen
yang bersih dan nyaman
Batasi pengunjung

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

2.

Potensial komplikasi :
kejang

Mengontrol Infeksi (6540)

Anjurkan klien untuk mencuci tangan
sebelum makan
Gunakan sabun untuk mencuci tangan
Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan kegiatan perawatan klien
Ganti tempat infuse dan bersihkan sesuai
dengan SOP
Berikan perawatan kulit di area yang
odem
Dorong klien untuk cukup istirahat
Lakukan pemasangan infus dengan
teknik aseptik
Anjurkan klien minum antibiotik sesuai
advis dokter

Setelah dilakukan tindakan

1.

Tentukan apa klien merasakan aura sebe-

keperawatan selama ...x 24

lum awitan aktivitas kejang. Jika ya, beri-

jam perawat akan mengatasi

tahu tindakan pengamanan untuk diambil

dan

jika aura tersebut dirasakan

mengurangi

kejang

episode
2.

Bila aktivitas kejang terjadi, observasi

dan dokumentasikan hal berikut :

a.

Bila kejang mulai

b. Jenis gerakan, bagian tubuh yang

terlihat

c. Perubahan ukuran pupil dan

posisi

d. Inkontinensia urine atau feses

e. Durasi
f. Ketidaksadaran (durasi) perilaku
setelah

kejang

kelemahan,

paralisis setelah kejang, tidur

setelah kejang (periode pascataktile) (progresi aktivitas kejang
dapat

membantu

dalam

mengidentifikasi fokus anatomik

dari kejang)
3.

Berikan privasi selama dan sesudah

aktivitas kejang

4.

Selama
tindakan

aktivitas
untuk

kejang,

menjamin

lakukan
ventilasi

adekuat (misal-nya dengan melepaskan

pakaian). Jangan coba memaksa jalan
napas atau spatel li-dah masuk pada gigi
yang mengatup. (ge-rakan tonik / klonik
kuat dapat menye-babkan sumbatan jalan
napas. Pemasukan jalan napas paksa
dapat menyebabkan cidera)
5.

Selama aktivitas kejang, bantu gerakan

secara hati-hati untuk mencegah cidera.
Jangan coba membatasi gerakan. (restrain
fisik dapat mengakibatkan trauma pada
muskuloskeletal)

6.

Bila kejang terjadi saat klien sedang duduk, bantu turunkan klien ke lantai dan
tempatkan sesuatu yang lunak dibawah
kepalanya. (tindakan ini akan membantu
mencegah trauma)

7.

Jika kejang telah teratasi letakkan klien

pada posisi miring. (posisi ini membantu
mencegah aspirasi sekret)

8.

Biarkan individu tidur setelah periode kejang, orientasi lagi setelah bangun. (individu ini akan mengalami amnesia, orienttasi ulang akan membantu klien untuk
memperoleh rasa kontrol dan dapat menurunkan ansietas)

9.

Jika orang tersebut berlanjut mengalami

kejang umum, lapor dokter dan awali tindakan :

a. Pertahankan jalan napas

b. Penghisapan jika diperlukan
c. Berikan oksigen melalui kanul
nasal

d. Awali untuk pemberian infus

10.

Pertahankan tempat tidur pada posisi

rendah dengan pagar tempat tidur terpasang serta lapisi pagar tempat tidur dengan kain (sebagai tindakan hati-hati untuk mencegah bahaya jatuh atau trauma)

11. Jika kondisi klien kronis, evaluasi kebutuhan penyuluhan tehnik penatalaksanaan
diri sendiri
3.

Resiko aspirasi b.d akumulasi sekret, muntah,

penurunan kesadaran
Faktor Resiko :
Penurunan reflek ba-tuk
dan gag reflek
Ngt
Penurunan kesadaran
Gangguan menelan
Produksi secret meningkat
Dispneu

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1.
x
24
jam
klien
tidak
2.
mengalami aspirasi, dengan
kriteria :
3.
Respiratory
status 4.:
ventilation (0403)
5.
Respirasi dalam rentang
normal
Ritme dalam batas normal
Ekspansi dada simetris 6.
Tidak ada sputum
7.
Tidak ada penggunaan otototot tambahan
Tidak ada retraksi dada 8.
Tidak ditemukan dispneu
9.
Dispneu saat aktivitas ti10.
dak ditemukan
11.
Napas pendek-pendek ti12.
dak ditemukan
13.
Tidak ditemukan taktil
fremitus
14.
Tidak ditemukan suara
15.
napas tambahan
Respiratory status : gas
ekchange (0402)
Status mental dalam batas
normal
Bernapas dengan mudah
Gelisah tidak ditemukan
Tida ada sianosis
Tidak ada somnolent

Memonitor Respirasi (3350)

Monitor rata-rata, ritme, kedalaman, dan

usaha napas
Catat gerakan dada apakah simetris, ada
penggunaan otot tambahan, dan retraksi
Monitor crowing, suara ngorok
Monitor pola napas : bradipneu,
takipneu, kusmaull, apnoe
Dengarkan suara napas : catat area yang
ventilasinya menurun / tidak ada dan catat
adanya suara tambahan
K/p suction dengan mendengarkan suara
ronkhi atau krakles
Monitor peningkatan gelisah, cemas, air
hunger
Monitor kemampuan klien untuk batuk
efektif
Catat karakteristik dan durasi batuk
Monitor secret di saluran napas
Monitor adanya krepitasi
Monitor hasil roentgen thorak
Bebaskan jalan napas dengan chin lift
atau jaw thrust bila perlu
Resusitasi bila perlu
Berikan terapi pengobatan sesuai advis
(oral, injeksi, atau terapi inhalasi)
Membersihkan Jalan Nafas (3160)

Pastikan kebutuhan suctioning

Auskultasi suara napas sebelum dan
sesudah suctioning
Informasikan pada klien dan keluarga
tentang suctioning
Meminta klien napas dalam sebelum
suctioning
Berikan oksigen dengan kanul nasal
untuk memfasilitasi suctioning nasotrakheal
Gunakan alat yang steril setiap
melakukan tindakan
Anjurkan klien napas dalam dan istirahat
setelah
kateter
dikeluarkan
dari
nasotrakheal
Monitor status oksigen pasien
Hentikan suction apabila klien menunjukkan bradikardi
Manajemen Jalan Nafas ( 3140)

Buka jalan napas, gunakan teknik chin

lift atau jaw thrust bila perlu
Posisikan klien untuk memaksi-malkan
ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pema-sangan
jalan napas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada bila perlu
Keluarkan secret dengan batuk atau
suction
Auskultasi suara napas , catat adanya
suara nafas tambahan
Kolaborasi pemberian bronkodilator bila
perlu
Monitor respirasi dan status oksigen

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.

1.

Risiko injuri / cedera b.d.

adanya kejang, hipoksia
jaringan

Mencegah Aspirasi (3200)

Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk,
gag reflek dan kemampuan menelan.
Monitor status paru-paru
Pertahankan airway
Alat suction siap pakai, tempatkan
disamping bed, dan suction sebelum
makan
Beri makanan dalam jumlah kecil
Pasang NGT bila perlu
Cek posisi NGT sebelum membe-rikan
makan
Cek residu sebelum memberikan makan
Hindari pemberian makanan jika residu
banyak
Libatkan keluarga selama pemberian
makan
Potong makanan menjadi kecil-kecil
Mintakan obat dalam bentuk sirup
Puyer pil sebelum diberikan
Jaga posisi kepala klien elevasi 30-40
selama dan setelah pemberian makan
Anjurkan / atur posisi klien semi fowler
atau fowler ketika makan
K/p per sonde atau drip feeding
Cek apakah makanan mudah di telan
Mengatur posisi (0840)
Miringkan kepala bila kejang untuk
mencegah aspirasi ludah atau muntahan.

Setelah dilakukan tindakan Manajemen Lingkungan

keperawatan selama X1.
Diskusikan tentang upaya-upaya
24 jam tidak terjadi cidera, mencegah cedera, seperti lingkungan
dengan criteria :
yang aman untuk klien, menghindarkan
lingkungan yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
Status neurologist
Fungsi neurologi: sadar,2. Memasang pengaman tempat tidur
kontrol gerakan pusat, fungsi3. Memberikan penerangan yang cukup
motorik atau sensorik otak4. Menganjurkan keluarga untuk menemani
klien
dalam batas yang diharapkan.
5.
Memindahkan barang-barang yang dapat
Dapat berkomunikasi

Ukuran pupil dalam batas

normal
6.
Pupil reaktif
Pola gerakan mata
Tak ada kejang
Tak ada sakit kepala
Pola nafas dalam batas
1.
normal.
Pola istirahat tidur ter-cukupi 2.
Kontrol Resiko

3.
4.

membahayakan
Bersama tim kesehatan lain, berikan
penjelasan pada klien dan keluarga adanya
perubahan status kesehatan
Manajemen kejang
Tunjukkan gerakan yang dapat mencegah
injury / cidera.
Monitor hubungan antara kepala dan mata
selama kejang.
Longgarkan pakaian klien
Temani klien selama kejang

Mengakui adanya risiko

Monitor
faktor
risiko
1.
lingkungan.
2.
Mengembangkan strategi
3.
kontrol risiko yang efektif.
4.
Menghindari eksposur yang
5.
mengancam kese-hatan.
6.
Mengenali perubahan sta-tus
7.
kesehatan

Mengatur airway
Berikan oksigen bila perlu
Berikan terapi iv line bila perlu
Monitor status neurology
Monitor vital sign
Orientasikan kembali klien setelah kejang
Laporkan lamanya kejang
Laporkan karakteristik kejang: bagian tubuh
yang terlibat, aktivitas motorik, dan peningkatan kejang.
8. Dokumentasikan informasi tentang kejang
9. Kelola medikasi (kolaborasi)
10.
Kelola anti kejang (kolaborasi) bila
diperlukan.
11. Monitor tingkat obat antiepilepsi, bila perlu
12. Monitor lama periode postictal dan karakteristiknya
Pencegahan kejang
1. Sediakan tempat tidur yang bisa diatur
rendah-tinggi, bila perlu.
2. Temani klien selama melakukan aktivitas
diluar rumah sakit, bila perlu
Monitor regimen terapi
Monitor pemenuhan medikasi antiepilepsi.
5. Instruksikan keluarga / orang terdekat untuk
melaporkan medikasi dan aktivitas kejang
yang terjadi.
6. Ajarkan pada klien tentang medikasi dan efek
sampingnya.
Monitor tingkat obat antiepilepsi, bila perlu
8. Sediakan suction, ambubag, nasopharyngeal
airway disamping tempat tidur.
Pasang side rail tempat tidur.
10. Ajarkan orang tua untuk mengenali faktor
pemicu.

Perfusi jaringan serebral tak

efektif b.d. hipovolemia,
gangguan aliran vena dan
arteri.

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama X 24
1.
jam perfusi jaringan serebral
efektif, dengan criteria :
Perfusi jaringan cerebral

2.

Fungsi neurology
3.
Tekanan intrakranial da-lam

Peningkatan perfusi cerebral :

Mengkonsultasikan dengan dokter untuk
menentukan parameter hemodinamik (volume
perfusi darah, nadi, respirasi, kesadaran,
perdarahan), dan mengelola parameter
tersebut dalam batas normal
Kelola / kolaborasi obat vasoaktif, untuk
mengatur hemodinamik
Monitor prothrombin, partial thromboplastin.

batas normal
Tak ada sakit kepala
Tak ada bunyi bruit carotis
Tak gelisah
Tak ada agitasi
Tak ada muntah
Tak ada sinkope

4.
5.
6.
7.
8.

Atur serum glukosa dalam batas normal

Jaga hematokrit pada rentang 33% untuk
terapi hemodilusi hipervolemia.
Monitor tanda perdarahan, status neurologikesadaran
Monitor tanda overload cairan.
Monitor intake dan out put

Monitoring Neurologik :
Status neurology : kesadaran
1.
Monitor ukuran pupil, bentuk, kesimetrisan,
Membuka mata terhadap
dan reaktivitas.
stimulasi eksternal
2. Monitor tingkat kesadaran
Orientasi cognitif
Komunikasi sesuai situasi 3. Monitor tingkat orientasi
4. Monitor PCS
Mematuhi perintah
5.
Monitor memori saat ini, rentang perhatian,
Berespon (gerak) terhadap
stimulus yang berbahaya memori masa lalu, mood, perasaan/emosi,
tingkah laku.
(nyeri).
6. Monitor vital sign suhu, tekanan darah, nadi,
Mengikuti terhadap stimulus
respirasi.
dari lingkungan
7.
Monitor status respirasi (kedalaman, pola,
Tak ada kejang
usaha untuk bernafas)
8. Monitor refleks kornea
9. Monitor refleks batuk dan refleks muntah
10. Monitor tonus otot, gerakan motorik.
11. Monitor adanya tremor
12. Monitor gangguan visual: diplopia, nistagmus,
pemendekan lapang pandang, aktivitas visual
13. Monitor karakteristik bicara: lancar, aphasia,
kesulitan menemukan kata-kata.
14. Monitor respon terhadap stimulus: verbal,
taktil, stimulus berbahaya.
15. Monitor adanya parestesia
16. Monitor refleks babinski, respon cushing
6.

Kecemasan (orang tua,

anak)
b.d.
ancaman
perubahan status kesehatan, krisis situasional

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama X 24 1.
jam kecemasan orang tua
berkurang / hilang, dengan 2.
criteria :
3.
Mengotrol cemas
Klien/keluarga mampu4.
mengidentifikasi
dan
mengungkapkan
gejala5.
cemas.
Mengidentifikasi,6.
mengungkapkan,
dan
menunjukkan teknik untuk7.
mengontrol cemas
Vital sign (TD, nadi,8.
respirasi)
dalam
batas
9.
normal
Postur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh, dan10.
tingkat
aktivitas
menunjukkan berkurangnya
kecemasan.
Menunjukkan peningkatan
konsentrasi dan akurasi

Menurunkan Cemas
Gunakan pendekatan dengan konsep
atraumatik care
Jangan memberikan jaminan tentang
prognosis penyakit
Jelaskan semua prosedur dan dengarkan
keluhan klien/keluarga
Pahami harapan pasien/keluarga dalam
situasi stres
Temani pasien/keluarga untuk memberikan
keamanan dan mengurangi takut
Bersama tim kesehatan, berikan informasi
mengenai diagnosis, tindakan prognosis
Anjurkan keluarga untuk menemani anak
dalam pelaksanaan tindakan keperawatan
Lakukan massage pada leher dan punggung,
bila lperlu
Bantu pasien mengenal penyebab
kecemasan
Dorong
pasien/keluarga
untuk
mengungkapkan
perasaan,
ketakutan,
persepsi tentang penyakit
Instruksikan pasien/keluarga menggunakan
teknik relaksasi (sepert tarik napas dalam,
distraksi, dll)
Kolaborasi pemberian obat untuk mengurangi

dalam berpikir

kecemasan

DAFTAR PUSTAKA
-

Arif Mansjoer dkk, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius FKUI Jakarta, 2000
Budi Santosa, Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006, Prima Medika
Dina Kartika S, Pediatricia, Tosca Enterprise, Yogyakarta, 2005
Hardiono D. Pusponegoro dkk, Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, IDAI, 2004
Helen Lewer, Learning to Care on the Paediatric Ward : terjemahan, EGC Jakarta, 1996
Joanne C. McCloskey, Nursing Intervention Classification (NIC), Mosby-Year Book, 1996
Judith M. Wilkinson, Prentice Hall Nursing Diagnosis Handbook with NIC Intervention and
NOC Outcomes, Upper Saddle River, New Jersey, 2005
Marion Johnson, Nursing Outcomes Classification (NOC), Mosby-Year Book, 2000
Tri Atmadja DS, Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, RSUD Wates, 2001