Professional Documents
Culture Documents
Disusun Oleh:
Christiana E.D.W
03/172373/EIK/00348
A. TINJAUAN TEORITIS
1. Pengertian Diabetes mellitus
Diabetes Mellitus adalah keadaan hiperglikemi kronik yang disertai berbagai
kelainan metabolik akibat gangguan hormonal yang menimbulkan berbagai komplikasi
kronik pada mata, ginjal, saraf dan pembuluh darah (Mansjoer dkk,1999). Sedangkan
menurut Francis dan John (2000), Diabetes Mellitus klinis adalah suatu sindroma
gangguan metabolisme dengan hiperglikemia yang tidak semestinya sebagai akibat
suatu defisiensi sekresi insulin atau berkurangnya efektifitas biologis dari insulin atau
keduanya.
2.
Klasifikasi
Klasifikasi Diabetes Mellitus dari National Diabetus Data Group: Classification and
Diagnosis of Diabetes Mellitus and Other Categories of Glucosa Intolerance:
a. Klasifikasi Klinis
1) Diabetes Mellitus
a) Tipe tergantung insulin (DMTI), Tipe I
b) Tipe tak tergantung insulin (DMTTI), Tipe II
(1) DMTTI yang tidak mengalami obesitas
(2) DMTTI dengan obesitas
2) Gangguan Toleransi Glukosa (GTG)
3) Diabetes Kehamilan (GDM)
b. Klasifikasi risiko statistik
1) Sebelumnya pernah menderita kelainan toleransi glukosa
2) Berpotensi menderita kelainan toleransi glukosa
Pada Diabetes Mellitus tipe 1 sel-sel pancreas yang secara normal menghasilkan
hormon insulin dihancurkan oleh proses autoimun, sebagai akibatnya penyuntikan
insulin diperlukan untuk mengendalikan kadar glukosa darah. Diabetes mellitus tipe I
ditandai oleh awitan mendadak yang biasanya terjadi pada usia 30 tahun.
Diabetes mellitus tipe II terjadi akibat penurunan sensitivitas terhadap insulin (resistensi
insulin) atau akibat penurunan jumlah produksi insulin.
3.
Etiologi
a. Diabetes Mellitus tergantung insulin (DMTI)
1) Faktor genetic
Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi mewarisi
suatu presdisposisi atau kecenderungan genetic kearah terjadinya diabetes tipe I.
Kecenderungan genetic ini ditentukan pada individu yang memililiki tipe
antigen HLA (Human Leucocyte Antigen) tertentu. HLA merupakan kumpulan
gen yang bertanggung jawab atas antigen tranplantasi dan proses imun lainnya.
2) Faktor imunologi
Pada diabetes tipe I terdapat bukti adanya suatu respon autoimun. Ini merupakan
respon abnormal dimana antibody terarah pada jaringan normal tubuh dengan
cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai
jaringan asing.
3) Faktor lingkungan
Faktor eksternal yang dapat memicu destruksi sel pancreas, sebagai contoh
hasil penyelidikan menyatakan bahwa virus atau toksin tertentu dapat memicu
proses autuimun yang dapat menimbulkan destuksi sel pancreas.
b. Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI)
Secara pasti penyebab dari DM tipe II ini belum diketahui, factor genetic
diperkirakan memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin. Diabetes
Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI) penyakitnya mempunyai pola familiar
yang kuat. DMTTI ditandai dengan kelainan dalam sekresi insulin maupun dalam
kerja insulin. Pada awalnya tampak terdapat resistensi dari sel-sel sasaran terhadap
kerja insulin. Insulin mula-mula mengikat dirinya kepada reseptor-reseptor
permukaan sel tertentu, kemudian terjadi reaksi intraselluler yang meningkatkan
transport glukosa menembus membran sel. Pada pasien dengan DMTTI terdapat
kelainan dalam pengikatan insulin dengan reseptor. Hal ini dapat disebabkan oleh
berkurangnya jumlah tempat reseptor yang responsif insulin pada membran sel.
Akibatnya terjadi penggabungan abnormal antara komplek reseptor insulin dengan
system transport glukosa. Kadar glukosa normal dapat dipertahankan dalam waktu
yang cukup lama dan meningkatkan sekresi insulin, tetapi pada akhirnya sekresi
insulin yang beredar tidak lagi memadai untuk mempertahankan euglikemia
DM Tipe II
Reaksi Autoimun
Hiperglikemia
Lipolisis meningkat
Penurunan BB polipagi
Glukosuria
Diuresis Osmotik
Glukoneogenesis
Ketogenesis
Hiperosmolaritas
ketoasidosis
coma
ketonuria
Ibarat suatu mesin, tubuh memerlukan bahan untuk membentuk sel baru dan mengganti
sel yang rusak. Disamping itu tubuh juga memerlukan energi supaya sel tubuh dapat
berfungsi dengan baik. Energi yang dibutuhkan oleh tubuh berasal dari bahan makanan
yang kita makan setiap hari. Bahan makanan tersebut terdiri dari unsur karbohidrat,
lemak dan protein (Suyono,1999).
Pada keadaan normal kurang lebih 50% glukosa yang dimakan mengalami
metabolisme sempurna menjadi CO2 dan air, 10% menjadi glikogen dan 20% sampai
40% diubah menjadi lemak. Pada Diabetes Mellitus semua proses tersebut terganggu
karena terdapat defisiensi insulin. Penyerapan glukosa kedalam sel macet dan
metabolismenya terganggu. Keadaan ini menyebabkan sebagian besar glukosa tetap
berada dalam sirkulasi darah sehingga terjadi hiperglikemia.
Penyakit Diabetes Mellitus disebabkan oleh karena gagalnya hormon insulin.
Akibat kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat diubah menjadi glikogen sehingga
kadar gula darah meningkat dan terjadi hiperglikemi. Ginjal tidak dapat menahan
hiperglikemi ini, karena ambang batas untuk gula darah adalah 180 mg% sehingga
apabila terjadi hiperglikemi maka ginjal tidak bisa menyaring dan mengabsorbsi
sejumlah glukosa dalam darah. Sehubungan dengan sifat gula yang menyerap air maka
semua kelebihan dikeluarkan bersama urine yang disebut glukosuria. Bersamaan
keadaan glukosuria maka sejumlah air hilang dalam urine yang disebut poliuria.
Poliuria mengakibatkan dehidrasi intra selluler, hal ini akan merangsang pusat haus
sehingga pasien akan merasakan haus terus menerus sehingga pasien akan minum terus
yang disebut polidipsi.
Produksi insulin yang kurang akan menyebabkan menurunnya transport glukosa
ke sel-sel sehingga sel-sel kekurangan makanan dan simpanan karbohidrat, lemak dan
protein menjadi menipis. Karena digunakan untuk melakukan pembakaran dalam tubuh,
maka klien akan merasa lapar sehingga menyebabkan banyak makan yang disebut
poliphagia. Terlalu banyak lemak yang dibakar maka akan terjadi penumpukan asetat
dalam darah yang menyebabkan keasaman darah meningkat atau asidosis. Zat ini akan
meracuni tubuh bila terlalu banyak hingga tubuh berusaha mengeluarkan melalui urine
dan pernapasan, akibatnya bau urine dan napas penderita berbau aseton atau bau buahbuahan. Keadaan asidosis ini apabila tidak segera diobati akan terjadi koma yang
disebut koma diabetik (Price,1995).
4. Gejala Klinis
Menurut Askandar (1998) seseorang dapat dikatakan menderita Diabetes
Mellitus apabila menderita dua dari tiga gejala yaitu
a. Keluhan TRIAS: Banyak minum, Banyak kencing dan Penurunan berat badan.
b. Kadar glukosa darah pada waktu puasa lebih dari 120 mg/dl
c. Kadar glukosa darah dua jam sesudah makan lebih dari 200 mg/dl
Sedangkan menurut Waspadji (1996) keluhan yang sering terjadi pada penderita
Diabetes Mellitus adalah: Poliuria, Polidipsia, Polifagia, Berat badan menurun, Lemah,
Kesemutan, Gatal, Visus menurun, Bisul/luka, Keputihan.
5. Komplikasi
Beberapa komplikasi dari Diabetes Mellitus (Mansjoer dkk, 1999) adalah
a)
Akut
1) Hipoglikemia dan hiperglikemia
2) Penyakit makrovaskuler : mengenai pembuluh darah besar, penyakit jantung
koroner (cerebrovaskuler, penyakit pembuluh darah kapiler).
3) Penyakit mikrovaskuler, mengenai pembuluh darah kecil, retinopati, nefropati.
4) Neuropati saraf sensorik (berpengaruh pada ekstrimitas), saraf otonom
berpengaruh pada gastro intestinal, kardiovaskuler (Suddarth and Brunner,
1990).
b)
Evaluasi Diagnostik
Kriteria yang melandasi penegakan diagnosa DM adalah kadar glukosa darah yang
meningkat secara abnormal. Kadar gula darah plasma pada waktu puasa yang besarnya
di atas 140 mg/dl atau kadar glukosa darah sewaktu diatas 200 mg/dl pada satu kali
pemeriksaan atau lebih merupakan criteria diagnostik penyakit DM.
7.
1100 kalori
2) Diit DM II
1300 kalori
3) Diit DM III
1500 kalori
4) Diit DM IV
1700 kalori
5) Diit DM V
1900 kalori
6) Diit DM VI
2100 kalori
7) Diit DM VII :
2300 kalori
8) Diit DM VIII :
2500 kalori
: jumlah kalori yang diberikan harus habis, jangan dikurangi atau ditambah
J II
J III
Penentuan jumlah kalori Diit Diabetes Mellitus harus disesuaikan oleh status gizi
penderita, penentuan gizi dilaksanakan dengan menghitung Percentage of relative
body weight (BBR= berat badan normal) dengan rumus:
BB (Kg)
BBR =
X 100 %
TB (cm) 100
Kurus (underweight)
1) Kurus (underweight) :
BBR < 90 %
2) Normal (ideal)
BBR 90 110 %
3) Gemuk (overweight) :
4) Obesitas, apabila
- Obesitas ringan
- Obesitas sedang
- Obesitas berat
- Morbid
BB X 40 60 kalori sehari
2) Normal :
BB X 30 kalori sehari
3) Gemuk :
BB X 20 kalori sehari
4) Obesitas :
b. Latihan
Beberapa kegunaan latihan teratur setiap hari bagi penderita DM, adalah:
(1) DM tipe I
(2) DM tipe II yang pada saat tertentu tidak dapat dirawat dengan OAD
(3) DM kehamilan
(4) DM dan gangguan faal hati yang berat
(5) DM dan infeksi akut (selulitis, gangren)
(6) DM dan TBC paru akut
(7) DM dan koma lain pada DM
(8) DM operasi
(9) DM patah tulang
(10) DM dan underweight
(11) DM dan penyakit Graves
b)
5. Dalamnya suntikan
Makin dalam suntikan makin cepat puncak kerja insulin dicapai.
Ini berarti suntikan intramuskuler akan lebih cepat efeknya
daripada subcutan.
6. Konsentrasi insulin
Apabila konsentrasi insulin berkisar 40 100 U/ml, tidak terdapat
perbedaan absorpsi. Tetapi apabila terdapat penurunan dari u 100
ke u 10 maka efek insulin dipercepat.
(2) Suntikan intramuskular dan intravena
Suntikan intramuskular dapat digunakan pada koma diabetik atau pada
kasus-kasus dengan degradasi tempat suntikan subkutan. Sedangkan
suntikan intravena dosis rendah digunakan untuk terapi koma diabetik.
e. Cangkok pankreas
Pendekatan terbaru untuk cangkok pancreas adalah segmental dari donor hidup
saudara kembar identik (Tjokroprawiro, 1992).
KAKI DIABETES
A.
Pengertian
Kaki diabetes adalah kelainan pada ekstrimitas bawah yang merupakan komplikasi
kronik DM. manifestasi kelaianan kaki diabetes dapat berupa: dermopati, selulitis,
ulkus, osteomilitis dan gangrene.
B.
Faktor endogen:
Neuropati:
Terjadi kerusakan saraf sensorik yang dimanifestasikan dengan penurunan
sensori nyeri, panas, tak terasa, sehingga mudah terjadi trauma dan
otonom/simpatis yang dimanifestasikan dengan peningkatan aliran darah,
produksi keringat tidak ada dan hilangnya tonus vaskuler
Angiopati
Dapat disebabkan oleh faktor genetic, metabolic dan faktor resiko lain.
Iskemia
Adalah arterosklerosis (pengapuran dan penyempitan pembuluh darah) pada
pembuluh darah besar tungkai (makroangiopati) menyebabkan penurunan aliran
darah ke tungkai, bila terdapat thrombus akan memperberat timbulnya gangrene
yang luas.
Aterosklerosis dapat disebabkan oleh faktor:
Merokok
Hiperlipidemia
2.
Kaki dingin
Nyeri nocturnal
Kulit mengkilap
Penebalan kuku
Trauma
Infeksi
Grade 0
2.
Grade I
Grade II
Grade III
terjadi abses
permukaan kulit
3.
dan tulang
4.
5.
Grade IV
Gangren
pada
kaki
bagian
Grade V
distal
6.
tungkai bawah distal
C.
ukur waktu pengisian pembuluh darah vena dengan cara mengangkat kaki
kemudian diturunkan, waktu lebih dari 20 detik berarti terdapat iskemia atau
kaki pucat waktu diangkat.
Cuci kaki setiap hari, keringkan sela-sela jari dengan cara menekan, jangan
digosok
Setelah kering diberi lotion untuk mencegah kering, bersisik dan gesekan
yang berlebih
Gunakan kaos kaki yang tipis dan hangat serta tidak sempit
Bila terdapat callus, hilangkan callus yang berlebihan dengan cara kaki
direndam dalam air hangat sekitar 10 menit kemudian gosok dengan handuk
atau dikikir jangan dikelupas.
1. perawatan luka
2. antibiotika
3. pemeriksaan radiologis
4. perbaikan sirkulasi dan nutrisi
5. Meminimalkan berat badan
B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Fokus utama pengkajian pada klien Diabetes Mellitus adalah melakukan
pengkajian dengan ketat terhadap tingkat pengetahuan dan kemampuan untuk
melakukan perawatan diri. Pengkajian secara rinci adalah sebagai berikut (Rumahorbo,
1999)
1. Riwayat atau adanya faktor resiko, Riwayat keluarga tentang penyakit, obesitas,
riwayat pankreatitis kronik, riwayat melahirkan anak lebih dari 4 kg, riwayat
glukosuria selama stress (kehamilan, pembedahan, trauma, infeksi, penyakit) atau
terapi obat (glukokortikosteroid, diuretik tiasid, kontrasepsi oral).
2. Kaji terhadap manifestasi Diabetes Mellitus: poliuria, polidipsia, polifagia,
penurunan berat badan, pruritus vulvular, kelelahan, gangguan penglihatan, peka
rangsang, dan kram otot. Temuan ini menunjukkan gangguan elektrolit dan
terjadinya komplikasi aterosklerosis.
3. Pemeriksaan Diagnostik
1) Tes toleransi Glukosa (TTG) memanjang (lebih besar dari 200mg/dl). Biasanya,
tes ini dianjurkan untuk pasien yang menunjukkan kadar glukosa meningkat
dibawah kondisi stress.
2) Gula darah puasa normal atau diatas normal.
3) Essei hemoglobin glikolisat diatas rentang normal.
4) Urinalisis positif terhadap glukosa dan keton.
5) Kolesterol dan kadar trigliserida serum dapat meningkat menandakan
ketidakadekuatan kontrol glikemik dan peningkatan propensitas pada terjadinya
aterosklerosis.
4. Kaji pemahaman pasien tentang kondisi, tindakan, pemeriksaan diagnostik dan
tindakan perawatan diri untuk mencegah komplikasi.
b. PK: infeksi
c. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik: perubahan
sirkulasi, imobilitas dan penurunan sensabilitas (neuropati)
d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan tubuh mengabsorbsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor
biologis.
e. PK: hiperglikemi, Neuropati, Retinopati, Nefropati, Hipertensi, hipoalbuminemia
f. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan tidak nyaman nyeri, intoleransi
aktifitas, penurunan kekuatan otot
g. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak mengenal (Familiar) dengan
sumber informasi.
Ny W
Umur
65 tahun
Jenis kelamin
Perempuan
Alamat
Pendidikan
SD
Pekerjaan
Petani
Lama bekerja
20 tahuh
Status Perkawinan :
Kawin
Agama
Islam
Suku
Jawa
Tanggal masuk RS :
23 Maret 2005
Tanggal Pengkajian :
28 Maret 2005
Sumber Informasi :
Satu bulan sebelum masuk rumah sakit klien kena luka di tumit kaki kiri, namun
klien tidak mengetahui penyebabnya. Mulai saat itu klien lebih berhati-hati dan
pelan-pelan saat berjalan.
2 minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan dirasa semakin bertambah, luka
pada tumit menjadi membengkak diperiksakan ke dokter praktek dan hanya
diberikan obat oral.
1 minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan luka pada tumit kaki klien makin
bertambah, luka makin membenkak dan oleh cucunya luka tersebut di buka atau
diiris keluar pusnya banyak. Klien hanya istirahat di rumah dan akhirnya karena
merasa tidak kuat dan tidak bisa mengobati luka tersebut maka oleh keuarganya
klien dibawa ke rumah sakit.
Hari masuk rumah sakit, keluhan luka tumit, kemudian dilakukan perawatan luka .
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien menderita tekanan darah tinggi sudah sejak 10 tahun yang lalu. Klien
terdeteksi diabetes mellitus saat menjalani perawatan di rumah sakit ini. Klien
belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.
4. Diagnosa Medik Saat Masuk Rumah Sakit:
-
DM2NO
Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium:
Tanggal 23 Maret 2005
Normal
ALT
16,4
(10 40)
AST
14,8
(10 42)
BUN
22,1
(7 18)
Creatinin :
1,22
(0,6 1,3)
Glukosa
515, 9 mg/dl
(80 120)
Ureum
47,29
(20 40)
RBC
3,81106/l
(3,7-6,5)
HGB
10,1 9/dl
(12-18)
HCT
31,6 %
(47-75)
MCV
82,9 Fl
(80-99)
MCH
26,5 Fl
(27-31)
PLT
386 103/l
(150-450)
RDW
42,2 Fl
(35-47)
PDW
9,9 Fl
(9-13)
MPV
8,4 Fl
(7,2-11,1)
Differential
MXD
6,2 %
(0-8)
Neut
87,3 %
(40-74)
Lym#
1,6 103/l
(1-3,7)
MXD#
1,6 103/l
(0-1,2)
Neut#
21,9103/l
(1,5-7)
Interpretasi:
-
HCT
= 31,6 %
EKG : ST elevasi
Metronidazol : 3 X 500 gr
Captopril : 2 X 12,5 mg
Ceftriaxon : 2 X 1 gr
pantangan kopi. Saat di rumah sakit ini klien mendapat cairan infus 1000 ml
sehari dan minum air putih 3 4 gelas sehari .
Pola Eliminasi
Buang air besar
Sebelum sakit: sekali per dua atau tiga hari. Dan saat sakit di rumah sakit
klien sekali per dua atau tiga hari, dengan konsistensi padat, warna kuning.
Buang air kecil
Sebelum sakit klien BAK 7 8 kali sehari. Dan selama di rumah sakit klien
terpasang dower cateter mulai tanggal 23 Maret 2005. Dalam satu hari 800
CC warna kuning pekat.
Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan Perawatan Diri
0
1
Makan / Minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di Tempat Tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM
0 : mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3:
tergantung total.
Oksigenasi: Klien bernafas secara spontan tanpa bantuan alat oksigenasi.
Klien sudah menopouse, klien menikah dua kali. Dengan suami yang pertama
mempunyai 7 anak dan dengan suami yang kedua klien tidak mempunyai anak.
Klien merasa senang dan bahagia karena didampingi oleh suami yang kedua.
Pola Peran-hubungan
Klien lebih dekat dengan suami. Komunikasi dengan perawat sekarang hanya
apabila ditanya, menggunakan bahasa jawa.
Pola Managemen koping-stress
Setiap ada permasalahan klien senantiasa didampingi oleh keluarganya.
Sistem Nilai dan keyakinan
Sebelum sakit klien taat sholat, saat sakit klien tidak bisa sholat lagi, tapi
meyakini apapun penderitaannya Tuhan yang mengaturNya.
: 80 X/menit
(5) Pernafasan
: 20 X/menit
: 160/100 mmHg
4. BB / TB
TB = 150 cm.
BB tidak terkaji, klien tampak gemuk.
5.
Kepala
Bentuk
: normochepal
Rambut
Mata
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran limfe nodus. Tidak
ada peningkatan JVP.
7.
Thorak
Inspeks
simetris
Perkusi
Palpasi
Auskultasi :
8. Abdomen
Inspeks
Palpasi
Abdomen supel, hati dan limfe tidak teraba, nyeri tekan (-)
Perkusi
timpani
Auskultasi :
TB
Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)
Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)
Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)
Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)
16,4
(10 40)
AST
14,8
(10 42)
BUN
22,1
(7 18)
Creatinin :
1,22
(0,6 1,3)
Glukosa
515, 9 mg/dl
(80 120)
Ureum
47,29
(20 40)
RBC
3,81106/l
(3,7-6,5)
HGB
10,1 9/dl
(12-18)
HCT
31,6 %
(47-75)
MCV
82,9 Fl
(80-99)
MCH
26,5 Fl
(27-31)
PLT
386 103/l
(150-450)
RDW
42,2 Fl
(35-47)
PDW
9,9 Fl
(9-13)
MPV
8,4 Fl
(7,2-11,1)
Differential
MXD
6,2 %
(0-8)
Neut
87,3 %
(40-74)
Lym#
1,6 103/l
(1-3,7)
MXD#
1,6 103/l
(0-1,2)
Neut#
21,9103/l
(1,5-7)
24 Maret 2005
GDN
407,0 mg/dl
2 Jam PP :
476,9 mg/dl
26 Maret 2005
GDN
2 Jam PP :
261 mg/dl
431,3 mg/dl
28 Maret 2005
GDN
154 mg/dl
2 Jam PP :
327 mg/dl
ANALISA DATA
N
o
1.
Data
S:-
Masalah
Etiologi
PK : Infeksi
Maret 2005
S. Klien mengeluh nyeri pada luka
Nyeri akut
tekan
S : Klien mengeluh nyeri pada luka Kerusakan integritas
Faktor mekanik:
mobilitas dan
jaringan
penurunan
neuropati,
diameter 5cm
perubahan
sirkulasi.
mg/dl
GD 2 jam PP 28 maret 2005 =
327 mg/dl
4.
Ketidakseimbangan
Faktor biologis
kebutuhan tubuh
6.
Tidak nyaman
melakukan kegiatan
nyeri, intoleransi
fisik
aktivitas
Kurang familier
datang
dengan sumber
hanya
luka
ulkus perawatannya
informasi
tersebut.
Klien
menanyakan
tentang
penyakitnya.
O: Klien bingung saat ditanya
7.
tentang penyakit DM
S: Klien mengatakan sudah PK: HIpertensi
sejak 10 tahun
yang lalu
RENCANA KEPERAWATAN
No.
4.
DIAGNOSA KEPERAWATAN/
MASALAH KOLABORASI
Ketidakseimbangan
nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan faktor
biologis
PERENCANAAN
RASIONAL
TUJUAN
INTERVENSI
Setelah dilakukan tindakan Monitoring Gizi
- Mengidentifikasi
keperawaatan selama 6 hari
a) Timbang berat badan pasien pada
kekurangan dan
Status Nutrisi meningkat,
interval tertentu.
penyimpangan dari
Dengan criteria:
b) Amati kecenderungan pengurangan
kebutuhan teraupetik.
a) intake
makan
dan
dan penambahan berat badan.
minuman
c) Monitor jenis dan jumlah latihan
b) intake nutrisi
yang dilaksanakan.
c) control BB
d) Monitor respons emosional pasien
d) masa tubuh
ketika ditempatkan pada suatu
e) biochemical measures
keadaan yang ada makanan.
f) energy
e) Monitor lingk tempat makanan.
f) Amati rambut yang kering, tipis
dan mudah rontok.
g) Monitor mual dan muntah.
h) Amati tingkat albumin, protein
total, hemoglobin dan hemaktokrit.
i) Monitor tingkat energi, rasa tidak
enak
badan,
keletihan
dan
kelemahan.
j) Amati jaringan penghubung yang
pucat, kemerahan dan kering.
k) Monitor masukan kalori dan bahan
makanan
b.
RENCANA KEPERAWATAN
No.
DIAGNOSA KEPERAWATAN/
MASALAH KOLABORASI
TUJUAN
PERENCANAAN
INTERVENSI
RASIONAL
b. Manajemen Nutrisi
Nurisi yang adekuat sesuai
b) Tanyakan pada pasien apakah kebutuhan dapat memenuhi
memiliki alergi makanan.
kebutuhan nutrisi klien.
c) Kerja sama dengan ahli gizi dalam
menentukan jumlah kalori, protein
dan lemak secara tepat sesuai
dengan kebutuhan pasien.
d) Anjurkan masukan kalori sesuai
dengan kebutuhan.
e) Ajari pasien tentang diet yang benar
berdasarkan kebutuhan tubuh.
f) Timbang berat badan secara teratur.
g) Anjurkan
penambahan
intake
protein, zat besi dan vitamin C
yang sesuai.
h) Pastikan bahwa diet mengandung
makanan berserat tinggi untuk
mencegah sembelit.
i) Berikan makanan berprotein tinggi,
kalori tinggi dan makanan bergizi
yang sesuai.
j) Pastikan kemampuan pasien untuk
memenuhi kebutuhan gizinya.
a.
RENCANA KEPERAWATAN
No.
DIAGNOSA KEPERAWATAN/
MASALAH KOLABORASI
TUJUAN
PERENCANAAN
INTERVENSI
RASIONAL
c. Managemen Hiperglikemia
a) Monitor tingkat gula darah sesuai
indikasi
b) 23Monitor tanda dan gejala
polyuria,
polidypsia,poliphagia,
keletihan, pandangan kabur atau
sakit kepala
c) Monitor v/s :TD dan nadi sesuai
indikasi
d) Berikan insulin sesuai resep
e) Pertahankan akses IV
f) Berikan IV fluids sesuai kebutuhan
g) Konsultasi dengan dokter jika tanda
dan gejala hiperglikemia menetap
atau memburuk
h) Dampingi/ Bantu ambulasi jika
terjadi hipotensi
i) Batasi latihan ketika gula darah
>250 mg/dl khususnya adanya
keton pada urine
j) Anjurkan banyak minum
k) Monitor status cairan I/O sesuai
kebutuhan
No.
DIAGNOSA KEPERAWATAN/
MASALAH KOLABORASI
RENCANA KEPERAWATAN
PERENCANAAN
TUJUAN
INTERVENSI
Hiperglikemia dipengaruhi
oleh
beberapa
factor
diantaranya: terlalu banyak
makan, terlalu sedikit
insulin,
dan
kurang
aktivitas.
RASIONAL
3.
Wound care
a) catat
karakteristik
luka:tentukan
ukuran dan kedalaman luka, dan
klasifikasi pengaruh ulcers
b) Catat karakteristik cairan secret yang
keluar
c) Bersihkan dengan cairan anti bakteri
d) Bilas dengan cairan NaCl 0,9%
e) Lakukan nekrotomi
f) Lakukan tampon yang sesuai
g) Dressing dengan kasa steril sesuai
kebutuhan
h) Lakukan pembalutan
i) Pertahankan tehnik dressing steril
ketika melakukan perawatan luka
j) Amati setiap perubahan pada balutan
k) Bandingkan dan catat setiap adanya
perubahan pada luka
l) Berikan posisi terhindar dari tekanan
7.
Memberikan
pengetahuan
dasar
dimana pasien dapat
membuat pertimbangan
memilih gaya hidup
dapat
melakukan
tindakan
pencegahan
supaya
tidak
terjadi
komplikasi
Dengan
pengajaran
prosedur
perawatan
pemahaman klien dan
keluarga
mengenai
prosedur perawatan akan
meningkatkan kerja sama
yang
saling
menguntungkan
antara
perawat dan klien.
2.
Nyeri
Akut
berhubungan Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
dengan agen injury : fisik;
selama 6 hari klien dapat
Ulkus DM di kaki dan tindakan Kontrol
nyeri
dan
mengidentifikasi Tingkat
nekrotomi
nyeri.
Dengan criteria hasil:
a) penampilan rileks
b) Klien
menyatakan
nyeri berkurang
c) skala nyeri 0-2
Pain manajemen
a) Kaji tingkat nyeri: kualitas,
frekuensi, presipitasi, durasi dan
lokasi.
b) Berikan posisi yang nyaman
c) Berikan lingkungan yang tenang
d) Monitor respon verbal dan non
verbal nyeri
e) Monitor vital sign
f) Kaji factor penyebab
g) Berikan support emosi
h) Lakukan touch terapi
i) Lakukan teknik distraksi dan
relaksaski
j) Lakukan anxiety reduction
Management medication
Kolaborasi pemberian analgetik
Mengetahui subyektifitas
klien
terhadap
nyeri
untuk
menentukan
tindakan selanjutnya.
Menurunkan ketegangan
Menurunkan
stimulasi
dapat
menurunkan
ketegangan
Mengetahui tingkat nyeri
utk
menentukan
intervensi
Nyeri
mempengaruhi
TTV
Intervensi
disesuaikan
dengan penyebab
Emosi berpengaruh thd
nyeri
Klien
merasa
diperhatikan
Mengalihkan
perhatian
untuk mengurangi nyeri
Kecemasan
dapat
meningkat
Analgetik memblokade
reseptor nyeri
5.
Kerusakan
mobilitas
fisik Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
berhubungan dengan tidak
selama 6 hari dapat
nyaman
nyeri,
intoleransi teridentifikasi
Mobility
level
aktivitas, penurunan kekuatan
Joint movement: aktif.
otot.
Self care:ADLs
Dengan criteria hasil:
a) aktivitas
fisik
meningkat
b) ROM normal
c) Melaporkan perasaan
peningkatan kekuatan
kemampuan
dalam
bergerak
d) klien bisa melakukan
aktivitas
e) kebersihan diri klien
terpenuhi walaupun
dibantu oleh perawat
atau keluarga
Memfasilitasi
pasien
dalam
memenuhi
kebutuhan perawatan diri
untuk dapat membantu
klien hingga klien dapat
mandiri melakukannya.
RENCANA KEPERAWATAN
No.
1.
DIAGNOSA KEPERAWATAN/
PERENCANAAN
MASALAH KOLABORASI
TUJUAN
INTERVENSI
PK. Infeksi
Setelah dilakukan tindakan a) Pantau tanda dan gejala infeksi
RASIONAL
Tanda
vital
menunjukkan
infeksi
dilakukan
secepatnya.
Kolaborasi
pemberian
antibiotik:
sehingga
bisa
adanya
dapat
tindakan
RENCANA KEPERAWATAN
No.
7.
DIAGNOSA KEPERAWATAN/
PERENCANAAN
MASALAH KOLABORASI
TUJUAN
INTERVENSI
PK. Hipertensi
Setelah dilakukan tindakana. Ukur tekanan darah
keperawatan perawat dapat
b. Pantau berat badan setiap hari
meminimalkan komplikasi
dari hipertensi
c. Pantau edema
d. Pantau
hasil
laboratorium
RASIONAL
Edema
akibat
retensi
garam
berhubungan
dengan penurunan filtrasi
glomerulus
terhadap
proteinuria
e. Kaji
dan
ajarkan
untuk
melaporkan
klien
untuk
menunjukkan
Tanggal
29-03-05
Implementasi
-
Jam 08.00
Memonitor tanda
dan gejala infeksi
Jam 09.00 -
Jam 10.10 -
Memonitor WBC
Jam 11.00 -
Memonitor tanda
Jam 11.15
Jam 12.45
Kolaborasi
antibiotik: ceftriaxon 2 x
1 gr (IV)
Para
f
Jam 13.00
S:O:-kondisi luka kemerahan
- TD: 160/80mmHg nadi 84
X/menit,
respirasi
20
X/menit, suhu 36 0 C
vital
-
Evaluasi
Memonitor keadaan
umum klien
30-03-05
Jam 07.05
Memonitor tanda
dan gejala infeksi
Mengganti linen
klien
Melakukan dressing
infus
Jam 11.00 -
Memonitor WBC
Jam 11.10 -
Memonitor balutan
luka
Jam 12.45
Memonitor tanda
Memberikan injeksi
respirasi
ceftriaxon
vital
-
Jam 13.00
Jam 12.55
antibiotik ceftriaxon 2 x 1
gr (IV)
-
Memonitor keadaan
umum klien
Menganjurkan klien
makan dan istirahat yang
cukup
31-03-05
Jam 07.30 -
Mengganti linen
Jam 13.00
Memonitor tanda
Jam 10.40 -
Memonitor WBC
Klien
Jam 11.00 -
Memonitor tanda
Jam 11.10
vital
-
Jam 12.45
yang diberikan
Memberikan injeksi
ceftriaxon 2 x 1 gr (IV)
-
Jam 13.00
Memonitor keadaan
umum klien
mampu
Menganjurkan untuk
menghabiskan diit yg
respirasi
20
X/menit, suhu 36 0 C
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pantau adanya tandatanda infeksi
diberikan
No DK
2
Tanggal
28-03-05
Implementasi
mengkaji
Jam 10.00
-
S:
nyeri:lokasi,durasi,tipe
yang nyaman
mengatakan
Memberikan
Jam 12.00
Memonitor respon
verbal dan non verbal
Mengkaji faktor
penyebab
Memberikan support
emosi
Klien
Paraf
karakteristik
memberikan posisi
Jam 11.00
Evaluasi
Jam 13.00
ulkus
dirawat,
nadi:88x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan monitoring
nyeri
Kelola
terapi
sesuai
program
Ajarkan teknik non
farmakologi
Jam 13.00
29-03-05
Jam 08.50
karakteristik nyeri
Jam 09.15 -
farmakologi sebelum
ulkus dirawat
Jam 10.00
Jam 11.00 Jam 13.00
ulkus dirawat
nyaman
Ajarkan teknik
30-03-05
Jam 10.15 -
skala nyeri 4 - 5
nyaman
Jam 13.00 -
non farmakologi
Jam 13.00
ulkus dirawat
nyeri
Jam 13.00
31-03-05
Jam 07.00 -
Jam 07.10 -
mendengarkan respon
perubahan
klien
Memfasilitasi lingkungan
yang tenang, merapikan
Jam 08.30 -
meskipun
O:
Ekspresi
wajah
tempat tidur
ketika berbicara
Nadi 80 x / menit
mendiskusikan respon
koping memanage nyeri
Jam 11.00 -
Jam 13.30 -
rileks