Presentacin de casos clnicos

Arch Argent Pediatr 2013;111(1):e17-e20 / e17

Intoxicacin por cido fluorhdrico.

Presentacin de un caso clnico
Hydrofluoric acid poisoning. Case report
Dra. Tatiana Judith Cortinaa y Dr. Hilario Andrs Ferreroa
RESUMEN
El cido fluorhdrico es una sustancia custica muy peligrosa,
que tiene aplicaciones industriales y domsticas. Las manifestaciones clnicas asociadas a la intoxicacin por este producto
dependen de la va de exposicin, la concentracin del cido
y la penetrabilidad en el tejido expuesto. En el tubo digestivo, la presencia o la ausencia de sntomas no se correlacionan
con la gravedad de la lesin. Es necesario realizar una endoscopia digestiva alta en los pacientes con historia de ingestin
de cido fluorhdrico. Se requiere una inmediata intervencin,
ya que puede causar toxicidad sistmica.
Se presenta el caso de una nia de 5 aos que ingiri accidentalmente 5 ml de cido fluorhdrico al 20%. En la videoendoscopia digestiva alta (VEDA), realizada dentro de las 24 horas,
el esfago y el estmago estaban eritematosos, con lesiones
erosivas. A los 2 meses se realiz una VEDA de control, que
mostr una mucosa normal.
Palabras clave: cido fluorhdrico, intoxicacin, custico.
SUMMaRy
Hydrofluoric acid is a highly dangerous substance with industrial and domestically appliances. Clinical manifestations of
poisoning depend on exposure mechanism, acid concentration
and exposed tissue penetrability. Gastrointestinal tract symptoms do not correlate with injury severity. Patients with history
of hydrofluoric acid ingestion should undergo an endoscopy
of the upper gastrointestinal tract. Intoxication requires immediate intervention because systemic toxicity can take place.
We present a 5 year old girl who accidentally swallowed 5 ml
of 20% hydrofluoric acid. We performed gastrointestinal tract
endoscopy post ingestion, which revealed erythematous esophagus and stomach with erosive lesions. Two months later, same
study was performed and revealed esophagus and stomach
normal mucous membrane.
Keywords: hydrofluoric acid, intoxication, caustic.
http://dx.doi.org/10.5546/aap.2013.e17

INTRODUCCIN
La ingestin de custicos es un motivo de consulta frecuente al sistema de emergencias peditricas. La estenosis esofgica es la consecuencia

a. Servicio de Pediatra, Hospital Privado de Comunidad.

Mar del Plata, Buenos Aires, Argentina.
Correspondencia:
Dra. Tatiana Cortina: tcortina@hotmail.com
Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.
Recibido: 10-4-12
Aceptado: 29-10-12

ms temida.1 Las sustancias custicas se clasifican segn el pH en lcalis y cidos. Los lcalis
son ms dainos y peligrosos, se caracterizan por
ser inodoros e inspidos, no provocan molestias
inmediatas luego del contacto, y causan necrosis
por licuefaccin, con desnaturalizacin de las protenas, saponificacin de las grasas y trombosis de
los capilares.2 Los cidos tienen sabor amargo, son
irritantes olfativos, y causan necrosis por coagulacin formando escaras; por su alta viscosidad, el
trnsito al estmago es rpido y la lesin gstrica es ms comn que el dao esofgico, especialmente en el rea prepilrica.2,3
Ante la intoxicacin con sustancias custicas
es necesario conocer su naturaleza, la marca comercial del producto, la concentracin, el tipo de
contacto y el tiempo transcurrido desde que este
se produjo.4
CaSO CLNICO
Una nia de 5 aos, primera hija de una pareja estable de comerciantes, sin antecedentes personales de relevancia, fue llevada a la consulta
inmediatamente despus de ingerir 5 ml de un
custico (cido fluorhdrico 20%, dato obtenido
despus de las 24 horas de internacin). El evento
haba ocurrido en la casa de la abuela. El producto estaba en una botella de refresco, sin identificacin, haba sido adquirido como quitaxido para
la ropa (en qumica), a granel, y fue analizado al
da siguiente.
Examen fsico: somnolienta, Glasgow 14/15
(sin apertura ocular espontnea), varios vmitos
mucosos sanguinolentos, sin dificultad respiratoria ni compromiso hemodinmico. En la central
de emergencias se indic ayuno, antiemticos y
protectores de la mucosa gstrica; se realiz una
radiografa de trax, que fue normal (por el riesgo
de neumonitis qumica), y estudios de laboratorio
que incluyeron medio interno, glucemia y funcin
renal. El nico dato para destacar fue la acidosis
metablica pH: 7,19, PC2: 53 mmHg, bicarbonato:
19,6 mmol/L. No se realiz calcemia.
La videoendoscopia digestiva alta (VEDA),
realizada dentro de las 24 h de la ingesta, inform:
esfago y estmago eritematosos con lesiones ero-

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sivas, sin sangrado activo; endoscopia grado IIa.

Recibi alimentacin parenteral total durante
13 das, permaneci hospitalizada 15 das (en el
da 13 comenz con la prueba de tolerancia oral,
con buena respuesta). A los 2 meses del episodio,
se realiz otra VEDA que mostr: esfago y estmago con mucosa normal, citologa y biopsias
normales.
DISCUSIN
El cido fluorhdrico (AF) es una sustancia
muy peligrosa, que tiene aplicaciones industriales
y domsticas; se utiliza en la industria del vidrio,
la limpieza de metales, la fabricacin de componentes electrnicos, los removedores de xido, y
en los productos para la limpieza de piedras.3,5
A diferencia de otros cidos, el AF atraviesa
fcilmente las membranas celulares; el ion flor
libre forma complejos con el calcio y el magnesio
que precipitan, y provocan dolor y destruccin tisular. La deplecin del calcio y el magnesio srico
determina altos niveles de flor libre. El ion flor
es un txico celular directo que inhibe muchos sistemas enzimticos (acetilcolinesterasa, adenilatociclasa, sodio-potasio ATPasa).5-6

Figura 1. Erosin de la mucosa gstrica. Primer da de

internacin

El flor se une a los iones potasio y magnesio,

y causa irritabilidad miocrdica y arritmias. Es un
txico directo para el sistema nervioso central; sus
manifestaciones comprenden letargo, debilidad y
prdida de los reflejos tendinosos profundos.6,7
Toxicocintica
Los efectos corrosivos del AF son prcticamente inmediatos y la gravedad depende de la
concentracin. La absorcin de las partculas de
fluoruro depende del tamao y la solubilidad. Por
ejemplo, el fluoruro de hidrgeno se absorbe rpidamente en las vas respiratorias altas.7
Casi la totalidad del fluoruro se distribuye en
el esqueleto reemplazando los grupos hidroxilo de la hidroxiapatita del hueso. Su volumen de
distribucin es de 0,5 a 0,7 L/kg.7
Luego de la exposicin, el 90% del fluoruro se
excreta en la orina; un pequeo porcentaje (5%
a 10%) en la materia fecal y, en ocasiones, en el
sudor. La concentracin disminuye rpidamente y en las primeras horas se elimina alrededor
del 50% del txico; 48 a 72 h ms tarde se elimina
ms del 90%. La vida media de eliminacin renal
es de 2 a 9 h.7
Manifestaciones clnicas
La presentacin clnica depende de la va de
exposicin, la concentracin del cido, la duracin
del contacto, y la penetrabilidad o resistencia del
tejido expuesto.7,8
La presencia o la ausencia de sntomas no se
correlacionan con la gravedad de la lesin en el
tubo digestivo.3
En los pacientes con toxicidad sistmica grave se describi hipocalcemia, hipomagnesemia e
hiperpotasemia.5,7
En las primeras 6 horas posteriores a la exposicin pueden aparecer arritmias ventriculares;
la acidosis metablica y la muerte pueden ocurrir despus de la ingesta de AF, incluso en bajas
concentraciones.3,7
Los sntomas varan de acuerdo con la va de
exposicin:
Ingestin: babeo, nuseas, vmitos, disfagia,
dolor abdominal y retroesternal, rechazo del alimento. Las lesiones necrticas del tubo digestivo
producen gastritis hemorrgica y pancreatitis.6,7
Inhalacin: tos, disnea, cianosis, dao pulmonar y edema pulmonar no cardiognico.7
Exposicin ocular: dolor, inyeccin conjuntival,
abrasin corneal o ulceracin, vascularizacin
corneal progresiva, cicatrices en el estroma y opacificacin corneal. La exposicin al humo de AF

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causa irritacin y puede ocasionar dao ocular.7

Contacto drmico: el AF penetra rpidamente
en la piel y las mucosas, y causa una destruccin
tisular profunda.5,7-9
La aparicin de los sntomas depende de la
concentracin del cido, la duracin de la exposicin y la penetrabilidad del tejido expuesto. Las
concentraciones menores del 20% producen eritema y dolor, que pueden aparecer hasta 24 h despus; en concentraciones de entre el 20% y el 50%
causa eritema y dolor, que pueden presentarse a
las 8 h de la exposicin. En concentraciones mayores del 50%, puede ocasionar dolor y eritema
inmediatamente, con destruccin rpida de los
tejidos asociada a toxicidad sistmica aguda.7,8,10
Estudios diagnsticos y monitoreo
Luego de la intoxicacin con AF y, segn la va
de exposicin, es conveniente realizar gasometra
arterial, radiografa de trax (en pacientes sintomticos), electrolitos plasmticos en forma horaria
las primeras 24 h y monitoreo cardaco continuo.5
En los pacientes que ingirieron AF en una
concentracin > 20% o que presentan signos y
sntomas asociados a la intoxicacin, la esofagogastroduodenoscopia debe realizarse dentro de
las 24 h posingesta, ya que guiar el tratamiento
adecuado.3
Las lesiones del tubo digestivo de clasifican
por endoscopia en cuatro grados:3
Grado I: Hiperemia o edema de la mucosa.
Grado II: Ulceracin.
- IIa: Ulceraciones superficiales.
- IIb: Ulceraciones circunferenciales.
Grado III: Necrosis.
- IIIa: Necrosis pequea limitada.
- IIIb: Necrosis extendida.
Grado IV: perforacin, evidente en la radiografa o en la ciruga.
Las complicaciones a mediano y largo plazo de
la ingestin del cido incluyen estenosis gstrica,
aclorhidia, enteropata perdedora de protenas, y
cncer de estmago o esfago.11
Tratamiento
La primera recomendacin, y con la que coinciden todos los autores, es no inducir el vmito.4,12
La administracin de sales de calcio por va
oral, especialmente cuando hay lesiones del esfago (gluconato de calcio, carbonato de calcio o
leche) y los anticidos a base de magnesio o aluminio son tiles, pues forman complejos insolubles con el flor que posteriormente se excretan
con las heces, lo cual reduce su absorcin.6,7,11

Se debe considerar la aspiracin gstrica cuidadosa o el lavado gstrico con una sonda nasogstrica pequea (18 Fr), colocada bajo visin
endoscpica, en los pacientes con ingestiones
significativas que se presentan en el plazo de 60
minutos de la exposicin y no han vomitado espontneamente. Se puede agregar al lquido del
lavado gluconato de calcio al 10%.7
La administracin de carbn activado est
contraindicada, ya que no adsorbe el AF ni evita la lesin.2
Si el paciente tiene una fuerte historia de ingestin, quemaduras bucales o est sintomtico,
se recomienda una evaluacin endoscpica dentro
de las primeras 24 h para determinar el alcance de
la lesin en el esfago y el estmago.2,3,5-7 Esta har
el diagnstico de la lesin y guiar el tratamiento.
Una segunda endoscopia puede realizarse a los 20
das de la primera.4
No hallamos informacin acerca del tiempo de
ayuno ante la ingestin de AF; las recomendaciones dependen del grado de compromiso endoscpico y de la presencia de sntomas:
Pacientes asintomticos con lesin endoscpica de grado 0: se indica el alta, dieta normal y
control en caso de presentar disfagia.4
Pacientes con lesin endoscpica de grado I:
observacin; si no hay disfagia, se indica alimentacin progresiva comenzando con una dieta lquida.4
Pacientes con lesin endoscpica de grados
II y III: sonda nasogstrica al finalizar la endoscopia. Nutricin enteral por sonda o por boca si
no hay disfagia ni sialorrea. Nutricin parenteral
por 7 a 14 das en los casos con lesiones graves o
perforacin.4
Se utilizan de rutina los protectores de la mucosa gstrica.4
CONCLUSIONES
Ante un paciente que ha ingerido un custico
se debe actuar de forma inmediata: realizar la denuncia al Centro Nacional de Toxicologa, investigar la concentracin y el origen de la sustancia
txica, realizar pruebas de laboratorio que incluyan: medio interno, gasometra arterial y funcin
renal, e internar y monitorizar al paciente. En
cuanto a la ingestin de cido fluorhdrico, est claramente contraindicado inducir el vmito;
hay que considerar el uso de sales de calcio por
va oral, pues forman complejos insolubles con el
flor y reducen as su absorcin. Se debe realizar
una VEDA dentro de las primeras 24 h para evaluar las lesiones del aparato gastrointestinal. El

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seguimiento de estos pacientes ser a largo plazo

por el incremento del riesgo de cncer esofgico
o gstrico.
Por ltimo, destacamos la importancia del mdico pediatra promoviendo la prevencin de accidentes en cada consulta del nio sano. n
Agradecimientos
A la Dra. Hisae Kakisu por la imagen de la videoendoscopia digestiva alta.
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