Professional Documents
Culture Documents
I.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. D
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia
: 31 tahun
Agama
: Islam
Alamat
: Jakarta Timur
Pendidikan
: S1
Pekerjaan
: PNS
II.
RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 6 April 2016
pukul 13.00 WIB di Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan Jakarta.
a. Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan karena
keluhan sulit tidur.
b. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sulit tidur. Pasien mengatakan bahwa ia
sulit untuk memulai tidur. Jika sudah tidur dan akhirnya terbangun, pasien
mengeluh badannya terasa lemas. Pasien sudah mengalami gangguan tidur
sejak pasien masih kuliah kira-kira 11 tahun yang lalu.
Pada bulan Februari lalu, pasien sempat berobat ke RSUP Persahabatan
dengan keluhan gangguan tidur juga dan didiagnosis Bipolar. Kemudian
diberikan obat Depakote oleh dokter. Sejak saat itu pasien selalu mencari
informasi tentang efek samping dari obat tersebut, sehingga pasien menjadi
ragu-ragu untuk minum obat tersebut, dan akhirnya keluhan sulit tidurnya
masih ada hingga sekarang.
Selain itu pasien sering merasa sedih yang berlebihan sampai harus
mengurung diri di kamar dan menangis tanpa ada penyebab yang jelas.
Pasien juga merasa sangat malas untuk beraktivitas dan tidak ada semangat
untuk bekerja, bahkan pasien sampai pernah tidak masuk kerja. Pasien juga
pernah memiliki perasaan untuk bunuh diri, tetapi keinginan tersebut dapat
dilawan oleh pasien. Rasa sedih pasien dapat berlangsung sekitar 2 minggu
dan diselingi oleh fase normal.
Setelah itu pasien merasakan perasaan senang atau gembira yang
berlebihan, hal ini dibuktikan dengan pasien merasa bahwa ia tidak butuh
tidur, pasien sering pergi berbelanja namun pasien sadar bahwa pasien tidak
membutuhkan barang yang dibelinya tersebut. Pasien juga menjadi senang
pergi travelling. Selain itu pasien merasa bisa membaca pikiran orang lain.
Menurut pasien, fase dimana rasa senang dan sedih itu timbul pada
jarak yang berjauhan. Tetapi akhir-akhir ini pasien merasa, jarak waktunya
menjadi lebih berdekatan antara sedih dan senang tersebut. Pasien
mengatakan perasaan itu terjadi secara tiba-tiba tanpa ada pencetusnya.
Pasien datang seorang diri ke dalam Poliklinik Psikiatri RSUP
Persahabatan dengan menggunakan pakaian rapih, sopan dan bersih. Pasien
menggunakan gamis hitam dan menggunakan kerudung panjang berwarna
hitam dengan motif bulat putih. Pasien tidak menggunakan aksesorisaksesoris tambahan yang aneh.
Pasien mengatakan kalau pasien datang ke RSUP Persahabatan sendiri
dengan menggunakan angkutan umum. Hal ini menunjukkan bahwa daya
ingat jangka pendek pasien adalah baik atau tidak ada gangguan. Saat
ditanya tentang pendidikan terakhir pasien, pasien dapat menjawab
pendidikan terakhirnya adalah S1. Pasien mengatakan bahwa waktu sekolah
tidak ada kendala atau pasien lulus tepat waktu. Hal ini menunjukkan
bahwa daya ingat jangka panjang pasien tidak terganggu atau baik.
Pasien dapat mengulang lima nama binatang yang sebelumnya
disebutkan oleh dokter, yaitu gajah, kerbau, sapi, ayam, kambing dengan
baik dan benar. Hal ini menunjukkan bahwa daya ingat segera pasien ini
tidak terganggu.
Pasien memahami ketika diberikan pertanyaan mengenai tempat,
waktu, orang dan situasi. Pasien dapat menjawab bahwa pasien sedang
ngobrol-ngobrol di Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan pada siang hari
bersama dokter. Hal ini menunjukkan bahwa tidak terdapat gangguan pada
orientasi tempat, orientasi waktu, orientasi orang dan orientasi situasi.
Pasien dapat menjawab ketika diberikan pertanyaan mengenai
Matematika sederhana yaitu 100 dikurangi 7, pasien menjawab dengan
jawaban yang tepat yaitu 93. Dan ketika pertanyaan dilanjutkan 93
dikurang 7, kemudian pasien menjawab 86. Hal ini menunjukkan bahwa
fungsi kognitif pasien baik.
Kemudian pasien diberikan pertanyaan mengenai pengetahuan umum
oleh dokter, seperti siapa Presiden pertama Indonesia kemudian pasien
menjawab Soekarno, kemudian siapa Presiden kita sekarang kemudian
pertanyaan
tentang
pengetahuan
umum
dengan
benar
tidak
terdapat
masalah
dalam
pertumbuhan
maupun
perkembangan
3. Riwayat masa kanak-kanak pertengahan : pasien dapat bersosialisasi
dengan baik
4. Riwayat masa kanak-kanak akhir : pasien tumbuh baik dan tidak ada
5.
6.
7.
8.
STATUS MENTAL
a. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang perempuan berusia 31 tahun, penampilan sesuai dengan
usianya, warna kulit sawo matang, beroakaian rapih, bersih dan sopan
serta tidak menggunakan aksesoris yang aneh.
a. Kesadaran Umum : compos mentis
b. Kontak Psikis : dapat dilakukan dengan baik oleh pasien, dapat
berkomunikasi dengan baik
2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Cara berpakaian : baik
Aktivitas Psikomotor : pasien kooperatif, tenang, kontak mata baik,
serta dapat menjawab pertanyaan-pertanyaan dengan baik, serta
tidak ada gerakan involunter,
3. Pembicaraan
Kuantitas : pasien dapat menjawab semua pertanyaan yang
b. Keadaan Afektif
1. Mood
2. Afek
3. Keserasian
4. Empati
: senang
: luas
: mood dan afek serasi
: pemeriksa dapat merasakan apa yang dirasakan pasien
c. Intelektualitas
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
Pasien dapat menyelesaikan pendidikan hingga S1. Pengetahuan umum
dan kecerdasan baik.
2. Daya konsentrasi
Daya konsentrasi pasien baik. Pasien dapat mengikuti proses tanya
jawab dari awal hingga selesai. Pasien dapat menjawab pertanyaan
hitung-hitungan seperti 100-7=93 serta dapat mengulang menyebutkan
5 nama binatang yang sebelumnya disebutkan oleh dokter.
3. Orientasi
Orientasi waktu
4. Daya ingat
Daya ingat jangka panjang : baik, pasien dapat mengingat jenjang
pasien
dapat
mengingat
1. Halusinasi
Halusinasi auditorik : tidak ada
Halusinasi visual : tidak ada
Halusinasi olfaktori : tidak ada
Halusinasi gustatori : tidak ada
Halusinasi taktil : tidak ada
2. Depersonalisasi dan Derealisasi
Depersonalisasi : tidak ada
Derealisasi : tidak ada
e. Proses Pikir
1. Arus pikir
Produktivitas : baik, menjawab spontan tentang dirinya
Kontinuitas : baik, pembicaraan sampai pada tujuan
2. Isi pikiran :
Preokupasi : tidak ada
Gangguan pikiran : tidak ada
f. Pengendalian Impuls
Baik, pasien tampak tenang pada saat proses tanya jawab yang
dilakukan dan tidak terdapat gerakan-gerakan involunter.
g. Daya Nilai
1. Nilai sosial : pasien dapat berinteraksi dengan baik
2. Uji daya nilai : baik, saat ditanyakan apa yang akan dilakukan pasien
ketika pasien melihat anak usia 5 atau 6 tahun yang berdiri di tepi
sungai yang aliran airnya sangat deras, maka pasien akan menghampiri
dan membertahu anak tersebut untuk menjauhi sungai dan ke tempat
yang lebih aman.
3. Penilaian realitas : tidak terdapat gangguan dalam menilai realitas.
Tidak terdapat waham ataupun halusinasi.
h. Persepsi Pemeriksa Tentang Diri dan Kehidupan Pasien
Pasien menyadari bahwa dirinya mengalami sedih yang berlebihan dan
rasa gembira yang berlebihan secara bergantian. Tetapi pasien masih raguragu untuk minum obat karena melihat informasi tentang efek samping dari
obat tersebut. Tetapi saat ini pasien memiliki keinginan yang kuat untuk
sembuh.
i. Tilikan
Tilikan 4 yaitu pasien menyadari bahwa penyakitnya disebabkan oleh
karena sesuatu yang tidak diketahui didalam dirinya.
V.
PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Generalis
Keadaan Umum
Tanda Vital
Sistem Kardiovaskular
Sistem Pulmonal
Sistem Endokrin
Sistem Gastrointestinal
Sistem Urogenital
Gangguan Khusus
b. Status Neurologis
Saraf kranial
Saraf motorik
Sensibilitas
Susunan Saraf Vegetatif
Fungsi Luhur
Gangguan Khusus
FORMULASI DIAGNOSIS
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan pada
pasien, terdapat gejala atau perilaku yang secara klinis ditemukan bermakna
sehingga menimbulkan penderitaan (distress)
3. Pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan dalam menilai realita
yang ditandai dengan waham dan halusinasi maka pasien ini bukan
penderita Gangguan Psikotik (F.2)
4. Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan mood (depresi) (F.3) yang
ditandai dengan afek depresi, hilangnya minat, hilangnya kegembiraan,
berkurangnya energi yang menyebabkan pasien merasa mudah lelah
yang sudah berlangsung lebih dari 6 bulan maka pasien ini menderita
depresi. Pada pasien ini juga ditemukan adanya peningkatan suasana
perasaan (afek meningkat), peningkatan aktivitas psikomotor, serta
peningkatan status mental, sehingga pada pasien ini terdapat gejala
mania. Oleh karena pada pasien ini terdapat gejala depresi yang diikuti
episode mania, maka disimpulkan pada pasien ini merupakan penderita
Gangguan Afektif Bipolar. Tetapi pasien mengaku lebih banyak
perasaan sedih daripada gembiranya, dan perasaannya saat ini mengarah
ke rasa gembira maka diagnosis pasien saat ini adalah Gangguan
Afektif Bipolar, Episode Kini Hipomanik (F31.0).
b. Diagnosis Aksis II
Pasien tumbuh dan berkembang pada masa kanak-kanak sampai dewasa
secara normal. Pasien dapat berinteraksi dan bersosialisasi dengan orang
lain sebagaimana orang normal lainnya bukan penderita gangguan
kepribadian. Pasien dapat menyelesaikan pendidikan sampai lulus S1 dan
fungsi kognitif baik, sehingga pasien tidak terdapat gangguan retardasi
mental. Karena tidak terdapat gangguan kepribadian dan tidak terdapat
gangguan retardasi mental, maka diagnosis pasien pada axis II adalah
tidak ada diagnosis.
c. Diagnosis Aksis III
Pada anamnesis dan pemerisaan fisik terdapat penyakit tonsillitis pada
pasien ini, sehingga diagnosis pada axis II adalah tonsillitis.
d. Diagnosis Aksis IV
Pasien perempuan usia 31 tahun tinggal sendiri di kosan daerah
Rawamangun, karena pasien belum menikah dan keluarga tinggal di Medan.
Pasien bekerja sebagai PNS, sehingga pasien memenuhi kebutuhan
hidupnya dengan menggunakan penghasilanya sendiri. Sehingga diagnosis
pada axis IV adalah pasien belum menikah.
10
e. Diagnosis Aksis V
Pada aksis V, dinilai kemampuan penyesuaian diri pasien dengan
menggunakan Global Asessment of functioning (GAF). Pada pasien ini
didapatkan beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam
fungsi, secara umum masih baik. Maka pada axis V didapatkan GAF Scale
VII.
70-61.
EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Gangguan afektif bipolar, episode kini hipomanik
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tonsilitis
Aksis IV: Pasien belum menikah
Aksis V : GAF Scale 70-61
PROGNOSIS
a. Prognosis ke arah baik
Pasien menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya
Pasien mempunyai keinginan untuk sembuh
Respon terhadap pengobatan baik
Tidak terdapat riwayat keluarga yang memiliki keluhan seperti pasien
(tidak genetik)
b. Prognosis ke arah buruk
Pasien terkadang masih ragu untuk minum obat
Jika obat dihentikan, gejala akan timbul kembali
Berdasarkan data-data diatas dapat disimpulkan prognosis pasien ini adalah :
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad functionam
: dubia ad bonam
Ad sanationam
: dubia ad bonam
X.
TERAPI
Psikofarmaka
Serequel XR 1x300 mg
Depacote ER 1x500 mg
11
Psikoterapi
Memberikan edukasi tentang penyakit yang diderita pasien
Memberitahu pasien untuk minum obat secara teratur
Mendekatkan diri kepada Allah SWT dengan cara berdoa dan solat
Melakukan sharing kepada teman atau keluarga jika sedang ada masalah
Mencurahkan perasaannya dengan menyalurkan hobi-hobinya
Kontrol rutin 2 minggu sekali
DAFTAR PUSTAKA
1. Maslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan
Pertama. PT. Nuh Jaya. Jakarta. 2001.
2. Maslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi Ketiga. PT.
Nuh Jaya. Jakarta. 2007.
12
3. Elvira. Sylvia. Dr. Sp.KJ. Buku Ajar Psikiatri. Edisi Kedua. Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia. 2013.
13