FICHA DE DATOS PERSONALES

(DECLARACION JURADA ANEXO 01)

I. DATOS PERSONALES

FOTO

a) Datos del Trabajador (a)

APELLIDOS .. ..
.

NOMBRES.
. NACIMIENTO: LUGAR . FECHA
EDAD. NACIONALIDAD
....
TELEFONO FIJO CELULAR ..

ESTADO CIVIL:

CASADO(a)

CONVIVIENTE

SOLTERO (a)

DIVORCIADO (a)

VIUDO (a)

b) Tipo de documento
DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD N

(Adjuntar Documento Vigente en Copia)

R.U.C. N..

b) Direccin domiciliaria actual

NOMBRE DE VIA

Mz

LOTE

INT/DPTO

URBANIZACION, RESIDENCIAL, UNIDADVECINAL, ASENTAMIENTO HUMANO, OTROS

REFERENCIAS (Datos que sirven para ubicar el Domicilio)

...........................................................................................................................................................................................................................
....
..................................................................................................................................................................

DEPARTAMENTO

PROVINCIA

DISTRITO

c) Instruccin
NIVEL

CENTRO EDUCATIVO

DESDE

HASTA

GRADO ALCANZADO

PRIMARIA
SECUNDARIA
TECNICO
Entidad

......

Especialidad

.......

Periodo

Delal...

Grado Obtenido

....

. UNIVERSIDAD
Especialidad
Periodo
Nivel

..
Del....al...

Alcanzado

....

Grado O Titulo Obtenido .

.. Matricula N

Fecha......

Post

Grado

..

..

Conocimiento de Computacin:
..............................................................................................................................................................................................................................................

II. Experiencia Laboral

(Consigne informacin sobre las labores y o cargos en los ltimos 10 aos. Si hace falta adjunte hoja)

ENTIDAD

DEL

AL

CARGO

MOTIVO DEL RETIRO

ULTIMA REMUNERACION

III. Datos mdicos

Tipo De Sangre Alergias o Contra Indicaciones Mdicas .
Que medicamentos utiliza regularmente? .
..
Ha tenido alguna limitacin fsica o alguna enfermedad crnica?......................................................................................
Ha tenido alguna intervencin quirrgica? .
. Tiene algn seguro particular? Compaa de seguros N de pliza, clnicas afiliadas) .
..
En caso de accidente, A quin debe de llamar la empresa?

NOMBRES Y APELLIDOS

PARENTESCO

DIRECCION

TELEFONO

IV. Datos Familiares (DECLARACION DE DERECHO HABIENTES)

a.

Del Cnyuge

APELLIDOS .
NOMBRES
DOCUMENTO DE IDENTIDAD (DNI, Pasaporte, otros) N.....
NACIMIENTO LUGAR ...FECHA...EDAD.
TELEFONO FIJO .. TELEFONO CELULAR.
CORREO ELECTRNICO NACIONALIDAD ..
INSTRUCCIN O PROFESIN ............................................OCUPACIN ACTUAL .

b. De los hijos (de ser el caso adjuntar copia de partida de nacimiento o documento de identidad actualizado)
APELLIDOS Y NOMBRES

FECHA DE
NAC.

SEXO

EDAD

INSTRUCCIN/OCUPACION

INCAPACIDAD
FISICA

c) De los Padres
Apellidos y Nombres

Fecha de nacimiento

Edad

Vive

PADRE

OCUPACION

MADRE

d) De los Hermanos
Apellidos y Nombres

Fecha de nacimiento

Edad

Vive

V. Informacin Adicional
a) Familiares que laboran en la Empresa
Apellidos y Nombres
1...Parentesco..........................................rea de trabajo.................................................
2...Parentesco rea de trabajo ....
3...Parentesco rea de trabajo ....

b) Tiene Automvil?

Marca:. Placa.........................................

c) Ingreso Familiar Actual:

Vive en

Casa propia: .. Alquilada...,.....

De familiares: ..Alquiler mensual.

Estudia Actualmente?.............................................

Que.

Donde:............................................................................................... ..

Fuera de tus labores practicas algn deporte, hobbie u otras actividades............................................................................................

Cual ..

EL PRESENTE DOCUMENTO TIENE CARATER DE DECLARACIN JURADA, QUE LOS DATOS CONSIGNADOS SON
VERACES Y SE SUSTENTAN EN LA DOCUMENTACIN PRESENTADA OPORTUNAMENTE Y LA QUE PRESENTAR
EN CASO DE ACTUALIZACIN A LA SUBGERENCIA DE RECURSOS HUMANOS CON LA FINALIDAD DE SER
ANEXADA A MI LEGAJO PERSONAL. EL (LA) DECLARANTE ASUME LA RESPONSABILIDAD CIVIL O PENAL QUE SE
PUEDA DERIVAR, EN CASO CONSIGNE INFORMACIN FALSA O INEXACTA.

Fecha.

.
Firma del trabajador (a)

HUELLA DIGITAL

ANEXO 2

S I S T E M A D E L R G I M E N P E N S I O N A R I O

Yo,...identificado

(a)

con DNI

N. con

direccin

domiciliaria en .distrito de.....que de acuerdo a lo dispuesto por el articulo

artculo 11 de la Constitucin Poltica del Estado, donde se garantiza el libre acceso a prestaciones de salud

pensiones, a travs de entidades pblicas, privadas o mixtas. Que mediante Ley N 28991 se aprob la Ley Libre
Desafiliacin Informada, pensiones mnimas y complementarias y Rgimen Especial de Jubilacin Anticipada.
Que al amparo de las precitadas normas y teniendo conocimiento del contenido del boletn Informativo (D.S.
N 009-2Q08-TR) y por convenir a mis intereses, comunico m voluntad y solicito a Uds. Se efectu las
gestiones pertinentes para el cumplimiento en el presente documento de acuerdo al detalle:

Elijo el siguiente rgimen de pensiones (para nuevos contratos administrativos)

*(En caso de estar afiliado a un Sistema Pensionario, sealar cual, asimismo consignar el cdigo correspondiente)

SISTEMA NACIONAL DE PENSIONES

SISTEMA PRIVADO DE PENSIONES

INTEGRA
PRO FUTURO

HABITAT
PRIMA

*
AUTOGENERADO N

*C.U.S.P N

OTROS
Lima,..de .20.

FIRMA DEL SERVIDOR (a)

HUELLA DIGITAL

ANEXO 3

DECLARACIN JURADA DE EXPERIENCIA LABORAL

Yo,....identificado

(a)

con

DNI.

debidamente

Ny con domicilio en.

, designado en el cargo de ., DECLARO BAJO

JURAMENTO lo siguiente;
Las tres (3) ltimas empresas y/o entidades donde labore anteriormente a mi ingreso a la Empresa.
Nombre de la Entidad y/o Empresa .
Direccin: ..
Telfono..
Cargo desempeado...
Modalidad de Contratacin...

Nombre de la Entidad y/o Empresa .

Direccin: ..
Telfono..
Cargo desempeado...
Modalidad de Contratacin...

Nombre de la Entidad y/o Empresa .

Direccin: ..
Telfono..
Cargo desempeado...
Modalidad de Contratacin...

Formulo la presente declaracin en virtud del Principio de Presuncin de Veracidad previsto en los artculos IV
numeral 1.7 y 42Q de la Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobada por ley N 27444, sujetndose
a las acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo a la legislacin nacional vigente, en caso de
verificarse su falsedad.

Limade.201

.
FIRMA DEL TRABAJADOR(A)

HUELLA DIGITA