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afinidad de los bisfosfonatos por los
cristales de hidroxiapatita del hueso.
Los bisfosfonatos se depositan en los
sitios de mayor metabolismo seo, y
es all en donde cumplen su principal
funcin teraputica12,13.
Existen patologas en las que por diferentes mecanismos se induce una
excesiva actividad del osteoclasto,
lo que se traduce clnicamente en
una reabsorcin sea incrementada,
que genera un desbalance en el
ciclo formacinreabsorcin con la
subsecuente perdida de densidad y
masa sea.A este grupo de patologas
pertenecen: la osteoporosis posmenopusica o la inducida por el uso
de esteroides; el mieloma mltiple;
las metstasis seas de tumores
slidos como el carcinoma de seno,
de prstata y de pulmn; la displasia
fibrosa; la enfermedad de Paget entre
otras14,15,16,26. Una vez suministrado
el bisfosfonato, este se distribuye
por el organismo depositndose en
el hueso, con predileccin por los
sitios de mayor metabolismo o recambio, all en donde el osteoclasto
activo, se encuentra degradando los
componentes minerales y orgnicos
del mismo13,7. El bisfosfonato como
componente de los cristales de
hidroxiapatita en los que se deposit, es liberado y endocitado por
el osteoclasto, se interioriza en su
citosol en una vescula endoctica17
e inactiva al osteoclasto de manera
definitiva y contundente por diferentes mecanismos de los cuales se han
dilucidado algunos.
Los bisfosfonatos de primera generacin como el etidronato se caracterizan por poseer una estructura
qumica simple sin nitrgenos en su
composicin. Se han utilizado desde
hace aproximadamente 30 aos en
el tratamiento de la osteoporosis.
Se administran por va oral y su biodisponibilidad es muy baja (aprox.
1%). Los resultados teraputicos han
sido satisfactorios. Se reporta una
detencin de la reabsorcin sea
casi inmediata con una formacin
sea que contina por seis a doce
meses luego de que se inicia su
administracin, lo que se traduce en
un aumento en la masa y el volumen
seo. Posteriormente se describe
una fase de estancamiento y luego
una fase de hipermineralizacin en
la que el bisfosfonato se deposita
densamente en el hueso7,12,13. Los
bisfosfonatos de segunda y tercera
generacin tienen cadenas laterales
ms complejas y se les ha adicionado
un tomo de nitrgeno que les confiere mayor potencia teraputica. La
potencia de los bisfosfonatos se mide
por su capacidad de absorcin y
permanencia en el hueso.Algunos de
estos mdicamentos se administran
por va endovenosa lo que permite
una biodisponibilidad del 100%. A
este grupo pertenece el pamidronato y el zolendronato entre otros.
El alendronato es un bisfosfonato
nitrogenado de segunda generacin
que se administra por va oral. La
potencia del zolendronato es 10.000
veces mayor que la del etidronato18.
El pamidronato y el zolendronato
debido a su gran potencia se utilizan
con mucho xito en el tratamiento
del mieloma mltiple y en pacientes
con carcinomas metastticos a hueso
desde 1990; se han descrito efectos
a diferentes niveles que cambian el
curso clnico de la enfermedad y que
mejoran ostensiblemente la calidad
de vida de estos pacientes14.Convirtiendo a estos mdicamentos en una
alternativa muy til que ha despertado el inters investigativo de quienes
los usan y los producen27.
Esta es la reaccin normal que se lleva a cabo en el citosol del osteoclasto, en presencia del pirofosfato. Si en
lugar de este ltimo se encuentra el
bisfosfonato, la reaccin no se completa ya que la aminoacil tRNA sintetasa no acta sobre el bisfosfonato
y la reaccin se reversa sintetizando
un anlogo inactivo del ATP que se
conoce como APPCP que contiene al
bisfosfonato. Este producto inactivo
se acumula en grandes cantidades en
el citosol del osteoclasto y su blanco
posterior es la mitocondria.
(ANALOGO INACTIVO DEL ATP)
AMINOACIL + APPCP
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NUCLEOTIDO TRANSLOCASA inhibiendo la translocacion de ATP a
travs de los poros de la membrana
interna de la mitocondria. Como
consecuencia se altera el potencial
y la permeabilidad de la misma,
con la subsecuente activacin de la
CASPASA 3 que a su vez cliva el MST
1, que se sabe es una KINASA que
induce apoptosis celular, en nuestro
caso apoptosis del osteoclasto12,13.
El mecanismo de accin de los bisfosfonatos nitrogenados es interferir
en la va del MEVALONATO. Se unen
a enzimas que catalizan diferentes
pasos de la va de la sntesis del colesterol. La FARNESIL DIFOSFATO
SINTETASA es el blanco que mejor se
ha estudiado. Esta enzima cataliza la
sntesis de protenas preniladas, tanto
las farnesiladas como las geranilgeraniladas que como se sabe especialmente las ltimas son protenas de
sealizacin GTPasa. De esta manera
se interrumpe de manera irreversible
los cambios postranslacionales que
sufren las protenas en el proceso de
su sntesis y se afecta todo el metabolismo celular llevando finalmente a la
muerte de la clula. El citoesqueleto
celular se afecta y secundariamente
procesos dependientes del mismo
como el transito intracelular de vesculas y la morfologa celular que es
tan importante en el osteoclasto activo para cumplir sus funciones12,13.
HMG -CoA
MEVALONATO
FOSFOMEVALONATO
MEVALONATO DIFOSFATO
ISOPENTENIL DIFOSFATO
COLESTEROL
ESCUALENO
DIMETILALIL DIFOSFATO
FARNESIL DIFOSFATO
SINTETASA
FARNESIL DIFOSFATO
PROTEINAS
FARNESILADAS
GERANILGERANILADAS
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La asociacin americana de
ciruga oral y maxilofacial se
encuentra realizando una encuesta
a nivel mundial en su pgina de
Inter net, con el fin de identificar
todos los posibles casos y realizar estudios multicntricos que permitan
llevar a cabo una mejor prevencin,
diagnstico y tratamiento de esta
complicacin y define la necrosis
avascular maxilo-mandibular asociada a el uso de bisfosfonatos de la
siguiente manera: Todo paciente
que no haya recibido radioterapia
a la cavidad oral o el cuello y que
presente hueso expuesto en el rea
maxilofacial, que haya ocurrido espontneamente o luego de ciruga
oral y que no muestre evidencia de
cicatrizacin luego de 3 a 6 semanas de tratamiento adecuado28.
La necrosis se ha presentado en
pacientes tratados con alendronato,
pamidronato, risedoronato y zolendronato y se ha demostrado que es
tiempo dosis dependiente. Se han
reportado casos de pacientes que
desarrollan la necrosis luego de 4
meses de iniciado su tratamiento6,22.
Durante el primer ao de tratamiento, la incidencia de la necrosis es baja
se ha reportado del 1.5% pero luego
de 3 aos la incidencia aumenta al
7.5% y ltimamente se ha reportado
hasta el 10%23.
Aproximadamente el 31% de los
casos reportados, la exposicin sea
fue asintomtico, en algunos casos
su diagnstico se realiz de manera
accidental durante el examen de
la cavidad oral6,7. La mandbula se
ve afectada dos veces mas que el
maxilar y los sitios de mayor exposicin sea son aquellos en donde el
mucoperiostio de revestimiento es
mas delgado; tal es el caso de la cara
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Una vez la exposicin sea se ha desarrollado el tratamiento es paliativo
y las secuelas son el dolor crnico,
la disfuncin y el desfiguramiento7,
por este motivo todos los esfuerzos,
a la luz de conocimiento que se
tiene de esta complicacin hasta
el momento deben ir encaminados
hacia la prevencin. Se debe informar y concienciar a todo el gremio
mdico y odontolgico para que
todo paciente que vaya a recibir
tratamiento con bisfosfonatos sea
valorado primero por un especialista
que elimine de manera adecuada
todo foco infeccioso logrando un
estado de salud oral que sea mantenible a largo plazo. Recordemos que
una vez se suspende el consumo de
bisfosfonatos estos permanecen en
el hueso por 10 aos. Si es necesario
realizar procedimientos de ciruga
oral se debe esperar 1 mes a que los
tejidos cicatricen antes de iniciar
el tratamiento con bisfosfonatos.
Si debido a las condiciones del paciente (por ejemplo por hipercalcemia severa) se requiere iniciar el
tratamiento de inmediato, o si el paciente ya esta siendo manejado con
los bisfosfonatos con anterioridad y
por alguna razn requiere tratamientos odontolgicos, se recomienda
realizar tratamientos radicales pero
no invasivos, como tratamientos
endodnticos y amputaciones coronales, ferulizaciones, reemplazo de
elementos protsicos desadaptados
entre otros; siempre y cuando sea
posible. Si la patologa maxilofacial
del paciente requiere tratamiento
quirrgico, se debe sopesar riesgo
beneficio y es necesario explicar
al paciente la posibilidad de desarrollar una necrosis avascular sea
asociada al uso de los bisfosfonatos.
Es preciso tener en cuenta factores
asociados que pueden potenciar el
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de que se investigue mas sobre la
etiopatogenia, el diagnstico y el
tratamiento de la misma; se le infor-
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