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C.I.F.: 31.401.858 G
ANESTESIA Y TRATAMIENTO DEL DOLOR
Granada
Tlfno 958 20 66 43
Fax 958 99 05 37
Mvil 690 00 40 18
Declaro:
Que el Doctor Don Miguel ngel Palacio Rodrguez (colegiado mdico n 18/18/04541) me ha explicado que el
tratamiento que voy a recibir implica la administracin de ANESTESIA.
Complicaciones cardiacas (alteraciones del ritmo cardiaco, infarto de miocardio, parada cardiaca, etc.);
respiratorias (obstruccin de la va area, insuficiencia respiratoria, neumona, neumotrax, etc.); renales;
hepticas. Aunque todas ellas son ms probables en pacientes con afectacin previa de dichos rganos,
no se excluyen en personas sanas y en relacin con el tipo de intervencin quirrgica a realizar
Reacciones alrgicas a los frmacos o fluidos administrados. Estas reacciones, aunque muy infrecuentes,
pueden llegar a ser muy graves. Siguiendo las recomendaciones de instituciones sanitarias y de las
Sociedades de Anestesiologa-Reanimacin y de Alergologa e Inmunologa, no se aconseja practicar
estudios de alergia en personas sin antecedentes alrgicos previos.
Nuseas, vmitos y/o dificultad para orinar en el perodo postoperatorio inmediato
Lesiones oculares o nerviosas debidas a la postura en la mesa quirrgica.
En ocasiones, la introduccin del tubo en la va respiratoria puede entraar dificultades y provocar rotura,
movilizacin o extraccin accidental de piezas dentarias. Igualmente, durante la insercin del tubo, puede
pasar al pulmn parte del contenido del estmago y ocasionar complicaciones respiratorias graves. La
forma de prevenir esta complicacin es guardando ayuno durante unas horas antes de la intervencin.
En las horas posteriores a la anestesia general pueden aparecer molestias de garganta, ronquera,
generalmente transitorias, adems de nuseas y/o vmitos, tiritona, temblor, dolores musculares, etc.
RIESGOS PERSONALIZADOS
Adems de los riesgos citados, por las caractersticas individuales de su proceso, en su caso pueden presentarse
complicaciones como:
CONSENTIMIENTO
D/Da. Declaro
que he sido informado de los riesgos de la anestesia general / loco-regional / sedacin y que me han explicado las
posibles alternativas. Estoy satisfecho con la informacin recibida, he podido formular todas las preguntas que he credo
conveniente y me han aclarado las dudas planteadas.
En consecuencia, doy mi Consentimiento para la realizacin de anestesia general, loco-regional o sedacin.
Firma del paciente
.........
......
Nombre y DNI del representante legal en caso de incapacidad del paciente (familiar, tutor, etc.)
.....
Firma del representante legal (familiar, tutor, etc.)
REVOCACIN
Revoco el consentimiento y RECHAZO la anestesia general / loco-regional / sedacin.
Firma del paciente o su representante legal, y DNI
..
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