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Resumos
Este texto presenta una propuesta de construccin del caso clnico a partir del
desarrollo de la investigacin clnica en psicoanlisis. Se destacan tres ejes de ese
procedimiento como indicadores metodolgicos para el manejo de elementos extrados de los
relatos de los sujetos, presentndose segundo los siguientes binomios: historia//caso;
supervisin//construccin; conceptos//distinciones. La construccin del caso es el punto
central de la contribucin del psicoanlisis tanto para la psicopatologa, a travs de la
construccin diagnostica y de los indicadores para el tratamiento, cunto para la salud
mental, a travs de su aplicacin en los distintos dispositivos de atencin psicossocial y en el
trabajo en equipo interdisciplinar.
Palabras-clave: caso clnico; psicoanlisis; psicopatologa; salud mental.
This text presents the case-building method based on clinical research developed in
psychoanalysis. Three axes of this procedure are pointed out as methodological tools to
handle the elements obtained from the subjects reports, which consist of the following
binomials: history//case; supervision//construction; concepts//distinctions. The case building
is the core of the contribution of psychoanalysis to psychopathology as a diagnostic tool and
an orientation in treatment, as well as to mental health through its application in different
devices of psychosocial attention and in the interdisciplinary work.
Key words: clinical case; psychoanalysis; psychopathology; mental health
a autonomia e a contratualidade, que visam ampliar as relaes sociais dos usurios e fazer
proliferar suas possibilidades. O singular, nesse caso, seria a articulao do particular de uma
referncia diagnstica (histeria, esquizofrenia paranide etc.) com o movimento do sujeito do
inconsciente. Aqui, se d uma primeira diferena: o sintoma no vai sem o sujeito, nem o
sujeito pode ser pensado sem o seu sintoma. Um constitui o outro, melhor dizendo, um se
constitui no outro, o sujeito atravs do sintoma e vice-versa. Nesse sentido, diagnstico e
tratamento seriam indissociveis e intercambiveis: o tratamento tambm definiria o
diagnstico e no apenas o contrrio.
Na psiquiatria atual, no h um diagnstico do sujeito e sim de uma coleo de fenmenos
que nada dizem a respeito dele. Um exemplo gritante disso ocorre com a categoria diagnstica
de histeria. De acordo com os manuais diagnsticos em psiquiatria (CID 9 e 10, DSM III e
IV) a histeria sumiu do mapa, no existe mais, acabou. Existem descries de todo tipo que
fragmentam essa categoria em sndromes e transtornos: dissociativo, conversivo ou
somatoforme, histrinico, para citar os principais. Assim, a histeria s existe se atrelada
concepo de inconsciente e, portanto, prpria psicanlise. A psicanlise faz a histeria
existir.
Entretanto, o que interessa marcar no o fato de ressuscitar uma determinada categoria
psicopatolgica entre outras com o mesmo carter descritivo da psicopatologia geral. Isso
seria cair num relativismo classificatrio fazendo variaes sobre um mesmo tema. O que
interessa que a psicanlise, ao fazer a histeria existir, primeiramente, reconhece uma dvida,
j que foi a histeria, melhor dizendo, as histricas que fizeram a psicanlise existir. E, o que
mais importante, porque a maneira de fazer o sujeito existir trazer cena do tratamento o
sujeito do inconsciente que se apresenta atravs de seu sintoma. essa articulao que muda
o eixo da discusso diagnstica e de tratamento (Figueiredo & Tenrio 2001).
Nas psicoses acontece algo semelhante, se no evocarmos o sujeito com sua palavra e sua
responsabilidade desde o primeiro momento, se s o tutelarmos, estaremos decretando o
fracasso da clnica e de qualquer transformao na psiquiatria (Tenrio 2001).
Essa relao estreita do sujeito ao sintoma seja o sintoma neurtico ou as produes
psicticas , por si j marca uma diferena radical com a concepo funcionalista-organicista
de uma certa psiquiatria e sua psicopatologia, que se prope justamente a separar os dois
termos, a no estabelecer qualquer ligao entre eles e, portanto, a distinguir ao mximo o
diagnstico do tratamento, tanto no mtodo quanto na dinmica.
Se o sintoma no vai sem o sujeito, e esse sujeito o do inconsciente, o sintoma, como j
sabemos, uma formao (neurose) ou uma exposio do inconsciente (psicose). Lacan
refere-se ao inconsciente na psicose como estando a cu aberto. Um estudo de caso, ento,
no pode mais ser um relato compilado de acontecimentos e procedimentos dispostos em uma
seqncia com critrios pr-estabelecidos a serem preenchidos. Este o caso da anamnese,
que resulta na smula psicopatolgica padronizada que viceja nas sesses clnicas da
psiquiatria. Aqui est a diferena, todo o esforo diagnstico deve se deslocar dessa assepsia
para trazer cena o sujeito e suas produes. E este s aparece pela via do discurso, onde
podemos localizar seu sintoma ou seu delrio.
A Construo do Caso
Podemos sintetizar a contribuio da psicanlise para a psicopatologia e para a sade mental
no que denominamos a construo do caso. Tomemos cada termo:
Construo diferente de interpretao, por exemplo. A construo um arranjo dos
elementos do discurso visando uma conduta; a interpretao pontual visando um sentido.
Eis uma primeira diferena. A finalidade da construo deve ser justamente a de partilhar
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determinados elementos de cada caso em um trabalho conjunto, o que seria impossvel na via
da interpretao. Assim, a construo pode ser um mtodo clnico de maior alcance.
O outro termo, caso, se refere ao latim cadere que quer dizer cair. Segundo Vigan
(1999:51): ir para fora de uma regulao simblica; encontro direto com o real, com aquilo
que no dizvel, portanto impossvel de ser suportado.
Quanto clnica, sabemos que vem do grego kline, leito; o sentido da clnica o debruar-se
sobre o leito do doente e produzir um saber a partir da. Em suma, a construo do caso
clnico em psicanlise o (re)arranjo dos elementos do discurso do sujeito que caem, se
depositam a partir de nossa inclinao para colh-los, no ao p do leito, mas ao p da letra.
Inclumos a tambm as aes do sujeito, entendendo que so norteadas por uma determinada
posio no discurso. Convm um aparte para esclarecermos que a fala (parole) tem a
dimenso do enunciado (os ditos) e da enunciao (o dizer), que seria a posio no discurso.
Nunca demasiado lembrar que o caso no o sujeito, uma construo a partir dos
elementos que recolhemos de seu discurso, que tambm nos permitem inferir sua posio
subjetiva, isto , se fazemos uma toro do sujeito ao discurso, podemos retomar sua
localizao a partir desses indicadores colhidos, do dito ao dizer. Aqui temos um mtodo
aplicvel a diferentes contextos clnicos.
Como se daria ento a construo de um caso, tomando as premissas necessrias mencionadas
acima?
A partir do trabalho da equipe de pesquisa clnica em psicanlise que conta com participantes
que so psicanalistas, pesquisadores e alunos ligados ao Instituto de Psiquiatria IPUB/UFRJ e,
mais recentemente, ao Programa de Ps-graduao em Teoria Psicanaltica da UFRJ,
desenvolvemos um mtodo que permite recolher da experincia clnica seus elementos de
base para podermos reter dessa experincia algo transmissvel e avalivel de cada caso
Histria Caso:
Vem se produzindo em nossas discusses uma interessante distino entre esses dois termos.
O relato clnico que se apresenta rico em detalhes, cenas, e contedos a histria. O caso
produto do que se extrai das intervenes do analista na conduo do tratamento e do que
decantado de seu relato. Portanto, a histria pode ser fatigante, se muito detalhada, e o caso
ser morto se for reduzido apenas a uma frmula. Estabelece-se a um binmio que retoma,
ento, a idia de uma formalizao necessria do relato que no se reduz a uma teorizao
formal nem a uma elaborao de saber sobre os problemas do paciente. Pelo contrrio, tratase sim de colocar em jogo os significantes do sujeito, suas produes a partir da elaborao
em anlise, e a resposta do analista em seu ato com os efeitos que da advenham para cernir
certos significantes numa composio mais esquemtica visando decantar a histria e traar o
caso a partir do discurso. S assim ser possvel recolher dos infindveis detalhes de uma
histria, a direo de um caso. Enfim, uma histria deve se fazer caso para que se possa
trabalhar em psicanlise.
Superviso Construo:
As discusses realizadas em equipe sustentam o funcionamento de nosso mtodo e remetem
mais a um trabalho de construo do que de superviso, ainda que no seu desenrolar
tangenciem a experincia de superviso. No entanto, diferem tanto do modelo do
aprendiz/aluno quanto do praticante e, mesmo, de uma superviso em grupo (inter-controle),
j que no se trata de chegarmos ltima palavra sobre qualquer conceito ou fenmeno.
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Convm lembrar que, decidir absolutamente sobre a verdade deste ou daquele caso estaria,
por princpio, em contradio com uma superviso verdadeiramente analtica. Porm, ao
contrrio da superviso, a discusso no se encerra ao trmino da sesso, ela continua e
remete-se ao pesquisador/analista que apresentou o caso. Num primeiro tempo, ocorre um
retorno sobre ele em sua condio de sujeito (at a no difere exatamente da superviso).
Num segundo tempo, trata-se da reapropriao do saber pelo analista na condio de
pesquisador. Finalmente, este saber que depositado um produto. Este produto o ponto de
basta feito pelo pesquisador na condio de analista/praticante. O entrelaamento das funes
de sujeito, pesquisador, analista rompe qualquer fixidez de posio diante do saber. Portanto,
sustentamos a construo e no a super-viso manejando os impasses que atravessam o
cotidiano de nossa prtica, apostando na formalizao possvel de seus princpios.
Conceitos Distines:
Os conceitos fundamentais da psicanlise so postos em questo a cada passo. Constatamos
que no tem sido necessrio definir exatamente o que eles significam nem a que evento
correspondem em cada caso para que se obtenha o resultado esperado. Por outro lado,
percebemos que fundamental estabelecer algumas distines sem as quais no h conduo
possvel do caso. Por exemplo, em uma ocasio, delimitamos a importncia de um enunciado
como eu no a quero mais, quero outra. Tal enunciado pode ser tomado como uma
apresentao do sujeito do inconsciente, rompendo com os hbitos do eu, sempre cordato e
submetido a sua esposa, repetindo-se em eu a quero mais que as outras. Outro argumento
seria que todo enunciado j est no campo do eu, pois o sujeito sempre intervalar e
evanescente. Mais do que definir se esse enunciado est no campo do eu ou do sujeito, tratase de perceber que o fundamental distinguir dois enunciados que correspondem a duas
posies: eu no a quero mais, quero outra, irrompe a partir de algo que insistia, at ento
silenciosamente. Enquanto que eu a quero mais que as outras algo que permanece
resistindo, agora explicitamente, estabelecendo os caminhos habituais do sujeito.
A psicanlise no o efeito de um saber do Outro sobre uma histria e sim, o feliz encontro
entre as ferramentas conceituais do analista pulso e objeto, por exemplo e as
contingncias de uma histria, produzindo um caso e, no melhor dos casos, um novo sujeito.
Buscamos, assim, estar prximos da possibilidade de constituir enunciados positivos sobre
este saber propriamente psicanaltico, singular e inventado a cada nova situao (Figueiredo et
al 2001).
deve ser feita de outro modo: o que ele pode fazer para sair de tal ou tal situao com nosso
suporte. Isso significa que temos que suportar, no sentido mais radical da palavra, as aes do
sujeito e cham-lo sua responsabilidade a cada vez, a cada ato.
Os exemplos so vrios: o paciente que foge toda hora, que transgride as normas e as leis o
tempo todo, que no adereao tratamento, ou no se adequa a determinada atividade ou ao
servio, que vive entre o sistema jurdico civil ou penal, sempre no limiar da
inimputabilidade, por ser menor ou simplesmente louco. O melhor antdoto a
responsabilidade. Fazer o sujeito se perguntar o que fao aqui? O que torna minha vida to
insuportvel, o que posso fazer para encontrar uma soluo? So questes fundamentais que
no surgem do nada, seno de um esforo conjunto do trabalho em equipe de no se deixar
levar pelo furor sanandi, como j dizia Freud, e nem pelo furor de educar.
Se reabilitar denega a clnica, inevitavelmente camos na armadilha da reeducao. No que
isso no acontea, Freud mesmo j nos dizia que a psicanlise uma espcie de reeducao,
mas tambm nos avisou que as pulses so ineducveis, indomveis. Eis o paradoxo.
O trabalho em equipe extremamente complexo, e o modo como as equipes se estruturam
tambm decisivo para o destino da clnica. Destacamos duas lgicas ou modalidades de
organizao das equipes que podem melhor situar o problema. So elas: a formao
hierrquica e a formao igualitria. Se as equipes so formadas mais na lgica hierrquica
de funes e saberes, tendem a burocratizar a clnica, a verticalizar o poder e o saber, e a
cristalizar as prticas. Se so mais igualitrias, tendem a horizontalizar o poder, a misturar as
funes escapando das especialidades (isso em si pode ser muito bom) mas caindo na falta de
especificidade e confundindo as funes a ponto de perder a referncia da clnica e imobilizar
o trabalho conjunto (Figueiredo 1997).
A equipe de sade mental tem uma indicao preciosa no termo que Lacan usou para definir a
relao de trabalho nos cartis: transferncia de trabalho. Este termo permite que se
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fechados, como se no pudesse enxergar. Era capaz de ficar sentada de olhos fechados por
muito tempo recusando-se a falar; parecia ser mesmo um desses casos graves. De vez em
quando participava de algumas atividades na oficina de culinria, ou de bordado, a abria os
olhos muito bem. Alegava-se que era a medicao que estava funcionando (e de fato estava!).
Sabia-se, no entanto, que ela vivia fugindo do marido para ir ao encontro de um amante, e
parece que este no era o primeiro.
Quase como por acaso, a assistente social da equipe conhecia a famlia e sabia das histrias da
vizinhana sobre ela (isso se passa numa cidade pequena onde todos se conhecem). Quando
ela estava aparentemente um pouco melhor, mais cooperativa, saa de casa bem nos horrios
em que o marido trabalhava e no poderia vigi-la, ia at o amante e voltava antes da hora
dele chegar, enfim tinha um bom clculo de seu comportamento para no levantar suspeitas,
mas era observada pelos vizinhos que falavam entre si.
Em alguns momentos ela confidencia com um dos tcnicos de apoio ( o nome dado aos
profissionais de nvel mdio) que no agenta o marido, aquele jeito de tratar dela como se ela
fosse uma boba, que gosta mesmo do outro fulano e quer fugir com ele daquele lugar. Tudo
isso bem falado e dirigido a algum que no o doutor, apesar dela tambm ter falado disso
com o mdico, mas de um modo pueril, sem se fazer acreditar.
Somente na reunio da equipe que foi possvel discutir abertamente esses contrastes em seu
comportamento, e colher esses elementos de sua fala que apontavam o sujeito, localizavam
sua estratgia. Esse foi o passo preliminar para a construo do caso. O passo seguinte seria o
de acolher sua fala mais sistematicamente, traz-la responsabilidade sobre suas aes sem
culpabiliz-la ou dizer o que melhor para ela. E ento faz-la construir sua histria, que era
contada pela vizinhana, mas no por ela, para a partir da construir o caso ainda que
parcialmente, e dar uma direo para a conduta da equipe que, at ento, se limitava a
guard-la e ocup-la para que o marido pudesse trabalhar.
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O elemento diferencial nessa abordagem vem de uma atitude indicada pela psicanlise que
pode ser tomada mesmo por no psicanalistas. Mas uma coisa certa, preciso que haja um
despertar para a clnica nessa direo. A presena de um psicanalista poderia ajudar bastante,
desde que este no se apresente como o portador da boa nova e sim como mais um
aprendiz convocando os demais a fazerem o mesmo. Eis a diferena que importa, a
contribuio que podemos dar. Esse caso no chegou a uma formulao prxima de uma
construo. Por isso mesmo, no se sabia o que fazer diante do modo como esse sujeito se
apresentava, e equipe s restava atender demanda do marido, acolhendo, cuidando, sem
dvida, medicando o sintoma, trazendo at mesmo um certo alvio por vezes, mas nunca
trazendo tona algo da verdade desse sujeito como produo sua, algo pelo que pudesse se
responsabilizar ao invs de se portar como uma espcie de pria social.
A construo do caso toca a verdade do sujeito e pode provocar situaes de difcil manejo,
mas no h como fugir disso, pois se o fizermos, estaremos abrindo mo de nosso mandato
clnico e mantendo a cronificao que tanto condenamos atravs da conivncia com a inrcia
da doena que leva desresponsabilizao, e com a inrcia da instituio que leva ao
imobilismo.
Referncias Bibliogrficas
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