PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA

RUMAH SAKIT UMUM ELIZABETH

JL. WR. Supratman No. 2A Telp (0338) 671174 671720, Fax (0338) 678061
Tromol Pos 807 SITUBONDO 68312

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT

Nomor : XX-SURKP/15.583
Tentang
REVISI PEMBENTUKAN ORGANISASI TB DOTS
RUMAH SAKIT ELIZABETH
KEPALA RUMAH SAKIT ELIZABETH
Menimbang

: a. Bahwa

penyakit

tuberkulosis

(TB)

merupakan

penyakit menular yang masih menjadi masalah

kesehatan masyarakat, dan salah satu penyebab
kematian

sehingga

perlu

dilaksanakan

program

penanggulangan TB secara berkesinambungan.

b. Bahwa dalam rangka mempersiapkan pelayanan penyakit
TB di Rumah Sakit Elizabeth maka dengan ini ditetapkan
adanya Poliklinik TB di Rumah Sakit Elizabeth.
c. Bahwa untuk pelaksanaan butir 1 dan 2 diatas maka
dipandang perlu untuk melakukan pembaharuan Tim TBDOTS di Rumah Sakit Elizabeth yang ditetapkan dengan
Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit.

Mengingat

:
2 Undang Undang Republik Indonesia Nomor 44
tahun 2009 tentangRumahsakit
3 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
56/MENKES/PER/I/2014 Tentang Perijinan dan
Klasifikasi Rumah Sakit.
4 Keputusan

Menteri

45/I/35.73.11.2/2011

Kesehatan
Tentang

opersional Rumah Sakit Elizabeth.

RI

Nomor

Perpanjangan

Ijin

PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA

RUMAH SAKIT UMUM ELIZABETH

JL. WR. Supratman No. 2A Telp (0338) 671174 671720, Fax (0338) 678061
Tromol Pos 807 SITUBONDO 68312

5 Keputusan Komisaris PT. Nusantara Sebelas Medika

Nomor : K-NSM. 15.000 tanggal 05 januari 2015
tentang Jabatan Kepala Rumah Sakit Elizabeth.
6 Keputusan Kepala Rumah Sakit Nomor : XX-SURKP/
15.010 tanggal 05 januari 2015 tentang Struktur
Organisasi Rumah Sakit Elizabeth.
MEMUTUSKAN
Menetapkan

Kesatu

: REVISI PEMBENTUKAN TIM TB-DOTS RUMAH SAKIT

ELIZABETH.

Kedua

: Nama dan uraian Tugas Tim TB-DOTS selengkapnya

sebagaimana dalam lampiran Surat Keputusan ini.

Ketiga

Keputusan

ini

berlaku

terhitung

mulai

tanggal

ditetapkan dan dengan diberlakukannya keputusan ini

maka keputusan yang lama tidak berlaku lagi
Keempat

: Apabila ternyata terdapat kekeliruan atau kesalahan

dibelakang hari atas penetapan ini,

maka akan

dilakukan pembetulan sebagaimana mestinya.

Demikian Surat Keputusan ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh
tanggung jawab.
Ditetapkan di:
Pada Tanggal

Situbondo
:
12 Januari 2015

PT. NUSANTARA SEBELAS MEDIKA

RUMAH SAKIT ELIZABETH

dr. ARIF WIJANTO, MM

Kepala Rumah Sakit

PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA

RUMAH SAKIT UMUM ELIZABETH

JL. WR. Supratman No. 2A Telp (0338) 671174 671720, Fax (0338) 678061
Tromol Pos 807 SITUBONDO 68312

Lampiran 1
SK Kepala Rumah Sakit Elizabeth
Nomor : XX-SURKP/15.583 Tanggal 12 Januari 2015

TIM TB DOTS RUMAH SAKIT ELIZABETH

Ketua: dr. Dyah Ayu Retno Palupi
Anggota:
1. Joko Triyono, S.Kep
2. Ike Dwi Jayanti, Amd.Kep
3. Titik Haryanti,S.Kep
4. Andik Yanuardi,Amd.AK
5. Dwi Anggarwati
6. Bambang Sulistiyo, Amd.Rad
7. Arti Wijayanti, Amd.PK

URAIAN TUGAS TIM TB DOTS RUMAH SAKIT

ELIZABETH
A. Melakukan Penemuan (Diagnosis) Kasus TB
1. Mengidentifikasi suspek dan mengisi buku daftarsuspek TB (TB 06).
2. Mengisi formulir untuk pemeriksaanda hak (TB 05).
3. Mengisi formulir untuk hasil pemeriksaan dahak (TB 04).
4. Mendiagnosis TB pada orang dewasa dan anak sesuai dengan Standar
Penanggulangan TB.
5. Menentukan klasifikasi penyakit dan tipe pasien (TB 01).
B. MelakukanPengobatanPasien TB
1. Membantu pasien dalam menentukan pilihan tempat pengobatan
selanjutnya.
2. Menetapkan panduan OAT yang benar untuk setiap klasifikasi dan tipe
pasien.
Bertanggung jawab dalam penetapan PMO bersama pasien.

PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA

RUMAH SAKIT UMUM ELIZABETH

JL. WR. Supratman No. 2A Telp (0338) 671174 671720, Fax (0338) 678061
Tromol Pos 807 SITUBONDO 68312

3. Memberikan penyuluhan pada pasien, keluarga dan PMO.

4. Bertanggung jawab dalam pengisian kartu pasien TB (TB 01) dan kartu
identitas pasien (TB 02) secara lengkap dan benar.
5. Bertanggung jawab dalam pemantauan keteraturan pengobatan.
6. Melakukan pemeriksaan laboratorium secara mikroskopis.
7. Melakukan pemeriksaan radiologis.
8. Menentukan jadwal pemeriksaan dahak ulang.
9. Memberikan pengobatan sesuai dengan kategori penyakit.
10.
Mengobservasi adanya efek samping dari pengobatan TB.
11.
Melakukan rujukan pemeriksaan diagnostic dan pengobatan
lanjutan.
12.
Menetapkan hasil pengobatan dan mencatat pada kartu pasien.
13.
Bertanggung jawab dalam pengisian kartu pencatatan kartu
pencatatan lain yang diperlukan (TB 03 dan TB 12).
14.
Melakukan pencatatan pada pasien TB yang menghendaki
pindah tempat pengobatan OAT (TB 09) dan melakukan pencatatan
(TB 10) apabila telah menerima pasien rujukan dari instansi lain (UPT,
Rumah Sakit dan Balai Pengobatan) yang telah selesai melakukan
pengobatan OAT.
15.
Memberikan rujukan untuk kasus TB MDR (Multiple Drug
Resisten) pada Rumah Sakit yang ditunjuk oleh pemerintah.
C. Melakukan Pemantauan dan Evaluasi Hasil Pengobatan
1. Melakukan analisis hasil pengobatan pasien sesuai dengan indicator.
2. Merencanakan tindak lanjut untuk penyelesaian masalah.
D. Melakukan Pencatatan dan Pelaporan
1. Melakukan pencatatan yang dilakukan mulai dari pasien ditetapkan
sebagai suspek, pasien dinyatakan sebagai pasien TB dan harus
mendapat pengobatan sampai pengobatan selesai yang di tulisdalam
format-format TB yang telahditentukan.
2. Membuat Pelaporan dilakukan tiap bulan kedinas kesehatan meliputi
jumlah suspek pasien tuberculosis dan yang diobati, jumlah pasien
konversi (setelah pengobatan 2 bulan bagi pasien TB paru), dan hasil
pengobatan (sembuh, pengobatan lengkap, drop out/mangkir, pindah,
dan meninggal). Sedangkan pelaporan internal rumah sakit melalui
Unit Rekam Medis meliputi jumlah pasien TB yang diobati
menggunakan Program TB DOTS.

PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA

RUMAH SAKIT UMUM ELIZABETH

JL. WR. Supratman No. 2A Telp (0338) 671174 671720, Fax (0338) 678061
Tromol Pos 807 SITUBONDO 68312