CARDIOPATIA ISQUEMICA CRONICA EN EL ANCIANO

Juan Carlos Caballero Garca

Geriatra
Centro de Salud Deusto-Arangoiti. Unidad docente de MFyC
Osakidetza. Bilbao (Bizkaia)
Docente del Mster de Gerontologa. Universidad de Deusto (Bilbao)
Docente del Curso Experto en Gerontologa. Universidad de Oviedo

CARDIOPATIA ISQUEMICA EN EL ANCIANO

INTRODUCCION.La cardiopata isqumica (CI) se define como la falta de oxgeno a las clulas
miocrdicas debido a una perfusin insuficiente, a consecuencia de un
desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxgeno (1) (2).
La isquemia es una situacin producida por la deprivacin de oxgeno y la
eliminacin inadecuada de los metabolitos; desde un punto de vista prctico, la
isquemia del miocardio se debe casi siempre a una disminucin del flujo
sanguneo a travs de las arterias coronarias. Por este motivo, las
manifestaciones clnicas y las consecuencias anatomo-patolgicas de la
isquemia coronaria se denominan indistintamente cardiopata isqumica (CI) o
enfermedad coronaria (3) (4)
De igual forma, la reduccin del flujo coronario es secundaria, en la mayora de
los casos, a lesiones ateroesclerticas; ello explica que los trminos cardiopata
coronaria y aterosclerosis coronaria, aunque no son sinnimos, se empleen
como tales. Sin embargo, la embolia, el espasmo o la arteritis coronaria pueden
ser otras causas de isquemia cuyos sntomas son, a menudo, indistinguibles de
los producidos por la aterosclerosis (2) (5)
Las enfermedades cardiovasculares arterioesclerticas son una causa de
hospitalizacin y de muerte extremadamente frecuente en nuestro pas, lo que
las ha convertido en una prioridad de poltica sanitaria al ms alto nivel, por sus
repercusiones tanto econmicas y sociales como de impacto en el sistema
sanitario (6) . La CI es un problema sanitario de primera magnitud en Espaa
pues supone principal causa de muerte en el anciano. La incidencia y
prevalencia de la CI aumentan exponencialmente con la edad y la letalidad de
las diversas formas de la CI es mucho ms elevada en los pacientes de edad
avanzada. Ms del 90% de las muertes por CI en Espaa acontecen en mayores
de 65 aos y casi dos tercios en sujetos de ms de 75 aos.
En Espaa, las tasas de incidencia de infarto agudo de miocardio (IMA) oscilan
entre 135-210 nuevos casos anuales por cada 100.000 varones y entre 29-61 por
cada 100.000 mujeres de edades entre 25 y 74 aos (7). Esta incidencia se
multiplica por 10 a partir de los 75 aos, e incluso por 20 en las mujeres, con
cifras de 830 en mujeres y 1.500 en hombres por 100.000 en el nico estudio
disponible que incluye a la poblacin anciana (8). No existen datos de
prevalencia de cardiopata isqumica, solamente hay un estudio de prevalencia
de angina en la que sta se estima en el 7,3% en hombres y 7,5% en mujeres (7).
Se estima que hasta un 10-20% de los mayores de 75 aos pueden presentar
angina estable.
Las predicciones del Instituto Nacional de Estadstica sobre los cambios en la
edad de la poblacin durante los prximos aos indican un aumento
considerable en el nmero de personas mayores de 75 aos y una estabilizacin
con tendencia a la baja en el nmero de personas de menor edad. En el ao
2050 Espaa ser el pas europeo con ms pacientes ancianos. La pirmide

poblacin se habr invertido y los mayores de 65 aos sern el grupo

mayoritario (9). Este acelerado envejecimiento poblacional hace prever tambin
un aumento en la CI a expensas de la poblacin ms anciana.
Segn la OMS las formas clnicas de la enfermedad isqumica cardiaca seran:
1. Angina de pecho
2 Infarto del miocardio (IMA)
3. Insuficiencia cardiaca (IC)
4. Muerte sbita
5. Arritmias
La angina de pecho y el infarto del miocardio son clasificadas como cardiopatas
dolorosas y las dems como no dolorosas (1) (3) (5).
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN EL ANCIANO.Los factores de riesgo coronario juegan un papel extremadamente definitorio
en la mortalidad y en la morbilidad de de esta enfermedad tambin en la
poblacin de edad avanzada. La asociacin de factores de riesgo cardiovascular
en pacientes con cardiopata isqumica aumenta la posibilidad de asistir a una
consulta de urgencia y quedar ingresado por esta causa, asimismo es obvio que
la mortalidad aumenta tambin (1) (10) (11) ( 12).
Diversos estudios epidemiolgicos han demostrado de manera consistente que
los pacientes diabticos tienen un riesgo de dos a cinco veces mayor de
presentar enfermedades cardiovasculares en comparacin con los no diabticos
(13) (14), siendo la incidencia de cardiopata isqumica de dos a cuatro veces
superior a la de la poblacin no diabtica.
Ms del 50% de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 tienen cardiopata
isqumica en el momento en que se les diagnostica la diabetes (15). En general,
los pacientes con diabetes mellitas tipo 2 desarrollan enfermedad coronaria a
una edad ms joven, tienen un mayor riesgo de enfermedad difusa multivaso,
con peor respuesta vasodilatadora coronaria y es ms probable que desarrollen
insuficiencia cardaca congestiva (ICC). Adems, los pacientes diabticos tipo 2
tienen peor pronstico despus de un infarto de miocardio y mayor riesgo de
ICC y de muerte en el periodo postinfarto (16). La enfermedad coronaria, sobre
todo los sndromes coronarios agudos, causan la muerte del 70 por ciento de los
enfermos diabticos.
En cuanto al tabaquismo las evidencias epidemiolgicas apoyan la hiptesis de
ste hbito como factor de riesgo tanto en ancianos mayores como jvenes
pero los estudios en el primer grupo son mucho ms escasos y sus conclusiones
menos evidentes. De hecho, hay una disminucin de la relacin de los factores
de riesgo clsicos a medida que aumenta la edad de las personas incluidas en los
estudios (17). Una de las explicaciones a estas prdidas de asociacin sera la
escasa proporcin de ancianos mayores que siguen fumando pero an as, hay
suficientes estudios como para poder afirmar que debe dejarse el tabaco incluso
a edades avanzadas, no solo como prevencin primaria, sino tambin como
prevencin secundaria (18). El tabaco disminuye el HDL colesterol, afecta de

manera adversa a la funcin endotelial, el nivel de fibringeno, agregacin

plaquetaria y aumenta de forma significativa el vasoespasmo en las arterias
coronarias.
En nuestra sociedad, en la que los ancianos mayores tienen acceso a
intervenciones de injerto aortocoronario y angioplastia coronaria, dejar de
fumar es parte esencial e inexcusable del tratamiento. Igualmente
recomendaremos el abandono del tabaco a los familiares con quienes convivan
(18).
En cuanto a las alteraciones lipdicas, cabe sealar el tercer informe del comit
de expertos del National Cholesterol Education Program (ATP III) de 2001 que
recoge las publicaciones de las segunda mitad de la dcada de los 90 y seala
textualmente los valores elevados de LDL-colesterol y bajos de HDLcolesterol mantienen an su poder predictivo en las personas mayores de 65
aos (19). Hoy en da existe poco margen para el error a la hora de aceptar el
valor predictivo de las tasas de colesterol total como marcador de riesgo
coronario, excelente en edades medias de la vida y que se mantiene como factor
de riesgo evidente segn se eleva la edad de la poblacin analizada, incluso en
torno a los 80 aos. El grupo de Framingham considera probado que en la
actualidad el cociente colesterol total/ HDL-colesterol es el mejor indicador
pronstico para la enfermedad coronaria entre las personas de edad avanzada
(20).
La inactividad fsica es un importante factor de riesgo coronario en la poblacin
anciana (21). El riesgo relativo de padecer un evento coronario atribuible a la
inactividad fsica se sita entre el 1,5 y el 2,4 respecto al riesgo debido a la
hipertensin, hipercolesterolemia y a ser fumador. La actividad fsica acta
como atenuante del riesgo coronario no solo como factor aislado sino tambin
por el efecto beneficioso que ocasiona en el resto de los factores de riesgo
cardiovascular (18).
La hipertensin arterial constituye el factor de riesgo cardiovascular ms
importante, especialmente si tenemos en cuenta que adems de sobre el corazn
propiamente dicho, se trata de un tipo de patologa que provoca alteraciones en
los rganos diana dentro del aparato circulatorio (22) (23). Est establecida la
relacin directa y lineal entre el incremento de presin arterial y la incidencia de
la enfermedad coronaria. Es frecuente que la hipertensin arterial coexista con
otros factores de riesgo metablico que deben ser evaluados. Es muy frecuente
el sndrome de resistencia a la insulina (sndrome X sndrome metablico) que
se caracteriza por intolerancia a la glucosa, hiperinsulinemia, hipertensin
arterial, hipertrigliceridemia con descenso del HDL colesterol, hiperuricemia,
obesidad troncular y en ocasiones anomalas de la coagulacin. Los pacientes
con este sndrome tienen mayor riesgo de sufrir cardiopata isqumica.
En cuanto a la obesidad, la obesidad troncular supone mayor riesgo de
enfermedad coronaria. Adems, la obesidad suele acompaar a otros factores de
riesgo cardiovasculares. Se debe expresar como el ndice de masa corporal IMC
y en los pases desarrollados los individuos con un ndice ms alto tienen una
mortalidad superior al resto y est en relacin con causas cardiovasculares.

LA ENFERMEDAD CORONARIA EN EL ANCIANO.Como ya se ha dicho, los pacientes ancianos tienen mayor mortalidad por un
sndrome coronario agudo que los pacientes ms jvenes. Esta circunstancia
puede ser debida a varias razones, como los cambios fisiolgicos del sistema
cardiovascular, el mayor nmero de factores de riesgo asociados, mayor
frecuencia de presentaciones atpicas de la enfermedad y un tratamiento menos
agresivo durante la hospitalizacin.
A medida que avanza la edad se ha observado un cambio en la distribucin por
sexos, de tal forma que se va incrementando de manera importante la incidencia
en el sexo femenino. Adems, las mujeres tienen mayor mortalidad que los
hombres en este sector de la poblacin.
Los pacientes ancianos tienen mayor incidencia de hipertensin y diabetes, que
los pacientes ms jvenes. La diabetes favorece la disfuncin diastlica del
ventriculo izquierdo que, en ocasiones, puede conducir a una disfuncin
sistlica.
Adems, los diabticos tienen enfermedad coronaria ms difusa y mayor
incidencia de isquemia silente. Todo ello contribuye a que los pacientes
ancianos con diabetes tengan una enfermedad coronaria ms severa, mayor
incidencia de insuficiencia cardaca y una mayor mortalidad. En el registro
PEPA (Proyecto de Estudio del Pronstico de la Angina) el anlisis del subgrupo
de ancianos con angina inestable, la diabetes, la insuficiencia cardaca y el
descenso del segmento ST al ingreso, fueron factores predictores
independientes de mal pronstico (24).
Los pacientes ancianos con sndrome coronario agudo reciben tratamientos
menos agresivos que los ms jvenes. En este grupo de edad se realizan menor
proporcin de coronariografas, menos procedimientos de revascularizacin y se
usan menos los betabloqueantes. Todo ello puede ser debido a la mayor
incidencia de patologa no cardiovascular asociada y a sus ms nmerosos
factores de comorbilidad. Tambin hay que tener presente la alteracin de la
farmacocintica y de la diferente sensibilidad que tiene el anciano ante los
frmacos ms usados para el tratamiento de la cardiopata isqumica.
LAS PECULIARIDADES DEL ENVEJECIMIENTO.Hay razones para pensar que existen importantes diferencias debidas a la edad.
Cualquiera que se enfrente a la prctica clnica sabe que la edad del paciente
puede ser determinante en el pronstico de su enfermedad; a mayor edad,
mayor incidencia de complicaciones y de enfermedades mortales. La
distribucin de los sexos tambin vara con la edad. Se producen cambios
estructurales y de la funcin mecnica del corazn a medida que se envejece. La
comorbilidad, como por ejemplo la insuficiencia renal, y el mayor uso de
medicacin, pueden modificar el curso de una enfermedad o interactuar con el
tratamiento.
El estado de salud y los resultados que se puede esperar varan con la edad. Por
todas estas consideraciones es necesario centrarnos en esta poblacin y no

intentar extrapolar las necesidades o caractersticas de los pacientes ms

jvenes a los mayores.
En primer lugar, y como se ha mencionado con anterioridad, nos encontramos
con una diferente proporcin de los sexos al aumentar la edad de los pacientes,
de manera que muchas ms mujeres presentan los procesos patolgicos que
tienen lugar en los intervalos de edad superiores. Mientras que en los pacientes
menores de 55 aos que se presentan con infarto de miocardio slo un 20% est
constituido por mujeres, en los que superan los 85 aos las mujeres representan
ms de un 60% (8) (25)
La co-morbilidad aumenta significativamente con la edad, como queda patente
en los datos obtenidos por el Registro Nacional de pacientes con infarto de
miocardio de los EE.UU. (25) . Por ejemplo, la existencia de insuficiencia
cardaca en el momento de la presentacin de un infarto de miocardio tiene
lugar en un 25% de los pacientes que se encuentran en la franja de edad
comprendida entre los 65 y los 69 aos, y prcticamente alcanza el 50% en
pacientes mayores de 85 aos. La insuficiencia renal tambin es muy comn en
los enfermos ancianos. Su prevalencia es aproximadamente 3 veces superior
entre los mayores de 85 aos que se presentan con infarto agudo de miocardio
que entre aquellos que tienen entre 65 y 69 aos. La tasa de mortalidad debida a
un infarto de miocardio tambin se incrementa de manera brusca al aumentar
la edad. Y as, mientras que en la mayora de pacientes menores de 55 aos es
posible realizar una intervencin con xito, la tasa de mortalidad se mantiene
sorprendentemente elevada en pacientes mayores.
CARDIOPATIA ISQUEMICA CRONICA . LA ANGINA DE PECHO EN
EL ANCIANO.Globalmente, la presentacin de la angina en el anciano es similar a la del
joven , siendo el dolor torcico tpico el sntoma ms frecuente, no obstante la
disnea se hace ms frecuente como sntoma principal conforma avanza la edad,
sobretodo en los muy ancianos. Se ha sugerido que, con la edad, se va
perdiendo la sensibilidad al dolor , lo que podra alterar la percepcin de la
isquemia miocrdica. Ocasionalmente, los sntomas pueden ser difciles de
identificar ya bien por una presentacin menos tipica, ya por alteraciones
cognitivas asociadas o porque se infravaloren algunos sntomas que pueden
controlarse al reducir la actividad fsica.
Importa descartar condiciones reversibles que puedan provocarla o agravarla
como la estenosis artica, anemia, insuficiencia cardaca, fibrilacin auricular y
las crisis hipertensivas .
La historia clnica y la exploracin fsica siguen teniendo un alto valor
diagnstico y predictivo en el estudio del dolor torcico en los pacientes de edad
avanzada. Se trata de dolor, opresin o malestar generalmente torcico
producido por isquemia miocrdica transitoria. La isquemia se produce cuando
hay un disbalance entre el aporte y la demanda en perjuicio del primero.
Representa una deficiencia temporal del aporte de oxgeno al miocardio sin
llegar a producir necrosis.
Clasificacin de la angina
1.- Angina estable

Se denomina tambin angina de esfuerzo (AE) porque se desencadena con ste.

Generalmente lo hace a los mismos niveles de esfuerzos y el paciente ya sabe si
la va a padecer o no. Es regular en cuanto a duracin, intensidad y respuesta a
los nitratos. Cede con el reposo o con los nitratos.
La angina estable es por definicin aquella angina de esfuerzo en la no ha
habido cambios en su patrn de presentacin en el ltimo mes de evolucin.
En la Tabla I se recoge la clasificacin de la Canadian Cardiovascular Society,
para evaluar la severidad de la angina estable (26). Su frecuencia como
manifestacin clnica de la cardiopata isqumica es muy alta.
En la angina estable las caractersticas de los episodios suelen ser constantes.
2.-Angina inestable
Se define como una angina que haya comenzado recientemente (en los ltimos 3
meses), en sujetos previamente asintomticos , o que haya variado en cuanto a
su frecuencia, modalidad de presentacin, o agravado su cuadro anginoso
estable previo.
Se trata de un conjunto heterogneo de formas clnicas de angina que tienen en
comn un curso evolutivo imprevisible a corto plazo y que, dejadas a su
evolucin espontnea, desembocan a menudo en infarto agudo de miocardio.
Se desencadena con esfuerzos mnimos o en reposo. Es de duracin e intensidad
variable. Tiene respuesta variable al reposo o los nitratos. Es conveniente
internar al paciente y hacer diagnstico diferencial con IMA.
El trmino angina inestable de refiere a cualquier empeoramiento del patrn de
sntomas, como aumento de la frecuencia, la intensidad o la duracin de los
episodios; descenso del umbral de ejercicio con el que se produce la angina,
aparicin de episodios en reposo o al despertarse. Estos cambios pueden
anunciar un IMA. Tener en cuenta que el anciano, el edema agudo pulmonar no
causado por IMA puede ser una manifestacin de angina inestable.
Se divide, a su vez, en:
a) Angina de reciente comienzo: hasta 3 meses.
b) Progresiva: va aumentando la frecuencia, la intensidad, se desencadena ante
menores esfuerzos o responde menos al reposo o los nitratos.
c) Post - IAM: se produce dentro del mes posterior a un IAM.
d) Sndrome intermedio: antes llamado preinfarto. Son episodios que duran 15
min., en reposo, no responde a nitratos, y hay poca modificacin de las enzimas.
e) Isquemia aguda persistente: Ondas T negativas.
Estratificacin de riesgo al ingreso:
ALTO RIESGO CLNICO ( por lo menos 1 de los siguientes)
Angina en las ltimas 48 horas. Angina de reposo.

Dolor prolongado > a 20 minutos que no cede al ingreso.

Edema agudo de pulmn, nuevo soplo insuficiencia mitral, nuevo R3, aparicin
de hipotensin , bradicardia, taquicardia.
Edad > 75 aos.
Cambios electrocardiogrficos del ST > 0.05 mv,en 2 o ms derivaciones,
bloqueo de rama nuevo, TVS.
Elevacin troponina T > 0.1 ng/ml.
MODERADO RIESGO
IMA previo, ACV o enfermedad vascular perifrica, uso previo de aspirina
Angina prolongada >20 minutos que resuelve espontneamente o con NTG
sublingual. Angor de reposo menor a 20 minutos.
Edad <70 aos.
Cambios en la onda T (inversin) o del ST< a 1 mm en dos o ms derivaciones,
ondas q patolgicas.
TN T > 0.01 pero< a 0.1 ng/ml
BAJO RIESGO.
Nuevo episodio de angor clase III-IV, en las ltimas 2 semanas con alto riesgo
coronario.
ECG intradolor normal
TN T normal.
Valoracin del riesgo en la evolucin
Se realizar en relacin a la respuesta al tratamiento. Si el paciente contina con
episodios anginosos a pesar del tratamiento farmacolgico, se lo interpreta
como recurrente. Si a pesar del tratamiento mximo tolerado persiste
sintomtico, se lo interpreta como refractario.
Tanto la recurrencia como la refractariedad se consideran como predictores de
alto riesgo
3.- Angina variante o de Prinzmetal
Angina de reposo que cursa con elevacin del ST durante las crisis y ondas Q
transitorias y que responden a la nitroglicerina. El espasmo coronario tiene un
papel fundamental en su patogenia. Se da en fumadores, consumidores de
alcohol o cocana. En su forma ms tpica, el dolor se presenta en reposo y
aparece a la misma hora, sin que se identifique un factor desencadenante
aparente; por otra parte, con frecuencia se acompaa de bradicardia u otras
arritmias ventriculares (que pueden ser causa de sncopes) y es nocturno
(despertando al paciente) o aparece a primeras horas de la maana.
Diagnstico
El diagnstico y la evaluacin de la angina incluye la valoracin clnica, pruebas
de laboratorio y estudios cardiacos especficos. Los estudios cardiacos
especficos pueden ser invasivos o no invasivos y pueden utilizarse para
confirmar el diagnstico de isquemia en pacientes en que haya sospecha de

angina estable, para identificar o excluir enfermedades concomitantes o factores

precipitantes para la estratificacin del riesgo y para evaluar la eficacia del
tratamiento.
En la prctica, la valoracin del diagnstico y del pronstico se realiza
conjuntamente, y no de forma separada, y la mayora de los estudios utilizados
para el diagnstico proporcionan tambin informacin pronstica.
Interrogatorio
El principal punto de referencia diagnstico ser la prctica de una historia
clnica cuidadosa en la se interrogar acerca de los factores de riesgo coronario,
las caractersticas del dolor y las posibles circunstancias precipitantes o
desencadenantes. Entre los ms ancianos la disnea de ejercicio es una
manifestacin ms habitual de isquemia miocrdica que el dolor torcico. En los
casos tpicos el dolor torcico se describe como una sensacin de tirantez, peso,
constriccin, estrangulamiento o ardor en el rea subesternal o en las zonas
adyacentes del trax. El dolor puede limitarse al trax o irradiarse a uno o
ambos hombros y brazos y a los dedos (sobretodo a los de la mano izda). El
dolor puede sentirse tambin en el cuello, mandbula, dientes o regin
interescapular izda. Es posible una sensacin de atragantamiento. El dolor
anginoso es de localizacin retrosternal con menor frecuencia en los ancianos
que en los sujetos ms jvenes. Algunos ancianos no comunican el dolor por
estado confusional o demencia.
Los sntomas anginosos pueden ser precipitados por el ejercicio, el estrs
emocional, las comidas pesadas o la exposicin al frio, al viento o al humo del
tabaco. En los ancianos el ejercicio es un precipitante menos habitual pues su
actividad fsica tiende a ser ms reducida. El dolor, que suele durar entre uno y
quince minutos, se alivia con la administracin de nitroglicerina sublingual (al
cabo de unos tres minutos), con el reposo o cuando cede el estrs emocional.
La frecuencia de las crisis de angor vara desde varias al da hasta episodios
ocasionales separados por semanas o meses asintomticos.
Exmen fsico
La exploracin fsica del paciente con sospecha de angina de pecho es
importante para determinar la presencia de hipertensin, enfermedad valvular
o miocardiopata hipertrfica obstructiva.
Se debe incluir la determinacin del ndice de masa corporal (IMC) y la
medicin del permetro de la cintura, para evaluar un posible sndrome
metablico (26) (27), y tambin signos de otras enfermedades no
cardiovasculares que pudieran ser asintomticas o de otras comorbilidades.
Durante un episodio de isquemia miocrdica, o inmediatamente despus, se
puede or un tercer o cuarto ruido y puede hacerse evidente una insuficiencia
mitral. Sin embargo, estos signos son difciles de interpretar y no se los
considera especficos .
Pruebas de laboratorio

De forma general, las pruebas de laboratorio se pueden agrupar en pruebas que

proporcionan informacin sobre las posibles causas de la isquemia, pruebas
para establecer los factores de riesgo cardiovascular y enfermedades
relacionadas y pruebas para estimar el pronstico.
Entre las primeras se encuentra la determinacin de la hemoglobina y las
hormonas tiroideas (cuando haya sospecha de afeccin del tiroides), es decir,
proporcionan informacin relacionada con las posibles causas de la isquemia. El
hemograma completo puede proporcionar informacin pronstica (28). La
determinacin de la creatinina srica es un mtodo simple aunque elemental
para evaluar la funcin renal, recomendado en la evaluacin inicial de todos los
pacientes con sospecha de angina. En caso de sospecharse angina inestable, se
determinarn los marcadores bioqumicos de dao cardiaco como la troponina
o la fraccin MB de la creatinkinasa (CK-MB), para excluir dao miocrdico. En
caso de que estos marcadores estn en valores elevados, el manejo del paciente
se realizar de acuerdo con las recomendaciones para los sndromes coronarios
agudos, en lugar de los de angina estable.
En todos los pacientes con sospecha de isquemia, incluida la angina estable, se
determinar la glucosa plasmtica y el perfil lipdico en ayunas, incluido el
colesterol total (CT), las lipoprotenas de alta densidad (HDL), las lipoprotenas
de baja densidad (LDL) y los triglicridos, para evaluar el perfil de riesgo del
paciente y determinar la necesidad de tratamiento.
El perfil lipdico y el estado glucmico se evaluarn peridicamente para
determinar la eficacia del tratamiento y, en los pacientes no diabticos, para
detectar un nuevo desarrollo de diabetes.
Otras pruebas de laboratorio, incluidas las subfracciones del colesterol (ApoA y
ApoB), homocistena, lipoprotena (a), anomalas hemostticas (29) y los
marcadores inflamatorios como la protena C reactiva (30), han suscitado gran
inters como mtodos para mejorar la actual prediccin de riesgo (30) (31). Sin
embargo, los marcadores inflamatorios fluctan en el tiempo y no se pueden
considerar predictores fiables del riesgo a largo plazo (32). Recientemente se ha
demostrado que la NT-BNP es un importante predictor de la mortalidad a largo
plazo, independiente de la edad, la fraccin de eyeccin ventricular (FE) y los
factores de riesgo convencionales (33)
Radiografa de trax
La radiografa de trax (RT) se utiliza frecuentemente en la valoracin de los
pacientes con sospecha de enfermedad cardiaca. Sin embargo, en la angina
estable la RT no ofrece informacin especfica para el diagnstico o la
estratificacin del riesgo. Slo se solicitar esta prueba para los pacientes con
sospecha de insuficiencia cardiaca, enfermedad valvular o enfermedad
pulmonar significativa.
Electrocardiograma en reposo
En todos los pacientes con sospecha de angina de pecho basada en los sntomas,
se realizar un ECG en reposo. El ECG tiene un valor muy limitado y es preciso

sealar que un ECG normal en reposo es bastante frecuente, incluso en

pacientes con angina severa, y no excluye el diagnstico de isquemia.
El ECG basal puede mostrar signos de cardiopata isqumica, como un infarto
de miocardio previo o alteraciones de la repolarizacin. El ECG es til en el
diagnstico diferencial si se realiza durante un episodio de angina, porque
permite la deteccin de cambios dinmicos en el segmento ST y tambin
permite identificar signos de enfermedad pericrdica.
El ECG realizado durante el episodio anginoso es especialmente til en caso de
sospecha de vasoespasmo. Tambin puede mostrar otras anomalas, como
hipertrofia del ventrculo izquierdo, bloqueo completo de rama izquierda,
preexcitacin, arritmias o defectos de conduccin. Esta informacin puede
ayudar a identificar los mecanismos desencadenantes del dolor torcico,
seleccionar las pruebas diagnsticas que se deben realizar y establecer el
tratamiento adecuado a cada paciente.
El ECG basal tiene tambin un papel importante en la estratificacin del riesgo.
No existe suficiente evidencia para recomendar la repeticin sistemtica del
ECG en reposo a intervalos frecuentes, excepto cuando sea posible obtener un
ECG durante un episodio anginoso o si se han observado cambios en la clase
funcional.
Electrocardiograma de esfuerzo
Se realiza el esfuerzo en bicicleta o banda sinfn llevando la frecuencia cardaca
(FC) a 150 lpm. Al mismo tiempo se monitoriza en forma continua la FC, TA y se
realiza ECG de derivaciones mltiples. Es positiva si se repite el dolor o si hay
una desviacin del punto J > de 1 mm.
El ECG de esfuerzo es ms sensible y especfico que el ECG de reposo para
detectar isquemia miocrdica y, segn criterios de coste y disponibilidad, es la
prueba de eleccin para identificar la isquemia inducible en la mayora de los
pacientes con sospecha de angina estable. La sensibilidad de esta prueba para el
diagnstico de CI aumenta con la edad porque la prevalencia de enfermedad
coronaria en la poblacin anciana es muy alta.
Utilizando la depresin del segmento ST durante el ejercicio para definir la
positividad de la prueba, se ha demostrado una sensibilidad y una especificidad
en la deteccin de la enfermedad coronaria significativa que vara entre el 23 y
el 100% (media, 68%) y entre el 17 y el 100% (media, 77%), respectivamente. La
mayora de los informes procede de estudios en los que la poblacin estudiada
no presentaba anomalas importantes en el ECG basal ni estaba recibiendo
tratamiento antianginoso o se le haba retirado dicho tratamiento al objeto de
realizar la prueba (34). El ECG de esfuerzo es menos sensible y especfico en
mujeres (35).
El ECG de esfuerzo no ofrece valor diagnstico en presencia de bloqueo
completo de rama izquierda (BCRIHH), marcapasos o sndrome de WolffParkinson-White (WPW); en estos casos, no se pueden interpretar los cambios
en el ECG. Adems, los resultados falsos positivos son ms frecuentes en
pacientes con un ECG anormal en reposo e hipertrofia del ventrculo izquierdo,

desequilibrio electroltico, anomalas en la conduccin intraventricular y

tratamiento con digital (34).
La probabilidad antes de la prueba est influida por la prevalencia de la
enfermedad en la poblacin estudiada y por las caractersticas clnicas del
paciente (36).
Al valorar el significado de la prueba, deben tenerse en consideracin no slo los
cambios electrocardiogrficos, sino tambin la carga de trabajo, el aumento de
la frecuencia cardiaca y la respuesta de la presin arterial, la recuperacin de la
frecuencia cardiaca despus del ejercicio y el contexto clnico (37). Se ha
propuesto que la evaluacin de los cambios del segmento ST en relacin con la
frecuencia cardiaca mejora la fiabilidad del diagnstico (38), aunque este
extremo quiz no se pueda aplicar a poblaciones sintomticas (39).
La ergometra no se realizar de forma sistemtica en pacientes con un
diagnstico de estenosis artica severa o miocardiopata hipertrfica, aunque en
pacientes seleccionados se podr realizar bajo estrecha vigilancia para valorar la
capacidad funcional.
En caso de que sea necesario interrumpir la prueba, se registrarn las razones
que lo justifican y los sntomas y su gravedad en ese momento. Se evaluar el
momento de aparicin de los cambios electrocardiogrficos y/o los sntomas, la
duracin total de la prueba de esfuerzo, la presin arterial y la respuesta de la
frecuencia cardiaca, el alcance y la severidad de los cambios en el ECG, la tasa
de recuperacin de los cambios electrocardiogrficos despus del ejercicio y la
frecuencia cardiaca. Las contraindicaciones para una prueba de esfuerzo
aparecen listadas en la tabla 2.
En el anciano la utilidad de esta prueba se ve reducida en ocasiones por las
limitaciones fsicas extracardacas ( problemas ortopdicos, respiratorios,
claudicacin intermitente, obesidad,..), por la frecuente imposibilidad de
alcanzar como mnimo el 85% de la frecuencia cardiaca mxima prevista o
porque los cambios en el ECG sean ambiguos.
Tras una prueba de esfuerzo no concluyente, se realizarn otras pruebas
diagnsticas no invasivas. Adems, pruebas normales de pacientes en
tratamiento antiisqumico no excluyen la posibilidad de enfermedad coronaria
significativa (40). Si se realiza con finalidad diagnstica, los pacientes no deben
recibir frmacos antiisqumicos, aunque esto no siempre es posible o no se
considere seguro.
La prueba de esfuerzo puede se til tambin para evaluar la eficacia del
tratamiento tras el control de la angina mediante terapia farmacolgica o
mediante revascularizacin y para prescribir ejercicio tras el control de los
sntomas.
Se puede realizar la miniergometra en pacientes de riesgo llevando la FC a
100 o 110 lpm.

La electrocardiografa ambulatoria (mtodo de Holter) puede revelar

evidencia de isquemia miocrdica durante las actividades diarias normales
(41), pero rara vez aporta ms informacin diagnstica o pronstica de
importancia que la prueba de esfuerzo en la angina estable crnica (42) .Sin
embargo, la monitorizacin ambulatoria puede ser til en los pacientes con
sospecha de angina vasoespstica. Por ltimo, en los pacientes con angina
estable y sospecha de arritmias importantes, la monitorizacin con Holter es un
buen mtodo para diagnosticar las arritmias. No se recomienda la repeticin
sistemtica del ECG ambulatorio para la evaluacin de pacientes con angina
estable crnica.
Ecocardiografa Estudia la movilidad de la pared (hipoquinesia, aquinesia,
disquinesia e hiperquinesia compensadora).
Pruebas de imagen
Hasta la fecha, las tcnicas de imagen mejor establecidas son la ecocardiografa
de estrs y la tomogammagrafa de perfusin miocrdica. Ambas tcnicas se
pueden utilizar en combinacin con la ergometra convencional o con estrs
farmacolgico, y su uso diagnstico y pronstico ha sido estudiado en
numerosos ensayos clnicos. Entre las tcnicas de imgen ms modernas, se
encuentra la obtencin de imgenes por resonancia magntica (RM) que, por
limitaciones logsticas, se suele realizar con estrs farmacolgico en lugar de
estrs por esfuerzo (34).
Las tcnicas de imagen con estrs presentan varias ventajas sobre la ergometra
de esfuerzo convencional; entre otras, una mayor capacidad diagnstica para la
deteccin de la enfermedad coronaria obstructiva, la capacidad de cuantificar y
localizar zonas de isquemia, la capacidad de ofrecer informacin diagnstica en
presencia de anomalas en el ECG en reposo y la posibilidad de realizar la
prueba cuando el paciente presenta limitaciones e incapacidades para la
deambulacin. Por lo general, se prefieren las tcnicas de imagen para los
pacientes con una intervencin coronaria percutnea (ICP) previa o con bypass
aortocoronario (CABG) debido a su superioridad para localizar la isquemia (34).
En pacientes con estenosis coronarias intermedias confirmadas mediante
angiografa, la evidencia de isquemia en el territorio anatmico correspondiente
es predictora de futuros eventos, mientras que una prueba negativa puede servir
para identificar a los pacientes de bajo riesgo cardiaco y, por tanto, para
tranquilizarlos (34).
Las tcnicas isotpicas son costosas y, en general, de acceso restringido. La
ecocardiografa de estrs farmacolgico (con debutamina, dipiridamol o
adenosina) es barata, accesible, til y segura en los pacientes de edad avanzada.
Tras realizar un ecocardiograma en reposo, se realiza la ecocardiografa de
estrs, generalmente con un ergmetro de bicicleta, limitada por los sntomas,
para obtener, siempre que sea posible, imgenes en las distintas fases del
ejercicio y en el momento de mximo esfuerzo. La prueba puede presentar
dificultades tcnicas (43). La sensibilidad y la especificidad para la deteccin de
enfermedad coronaria significativa varan entre el 53 y el 93% y entre el 70 y el
100%, respectivamente. Dependiendo de los metaanlisis consultados, la

ecocardiografa de estrs ofrece unas sensibilidad y especificidad del 80-85% y

el 84-86%, respectivamente (44) (45). Los nuevos avances tecnolgicos mejoran
la delimitacin del borde endocrdico con el uso de agentes de contraste que
facilitan la identificacin de anomalas en la contractilidad miocrdica regional
y con el uso de agentes inyectables para visualizar la perfusin miocrdica (46).
La ecocardiografa de estrs permite realizar una buena estratificacin
pronstica de la aparicin de eventos cardiovaculares a medio plazo en sujetos
de edad avanzada con dolor torcico.
La tomografa computarizada de haz de electrones (EBCT) y la
tomografa multicorte (MDTC) son tcnicas validadas en la deteccin y la
cuantificacin del grado de afeccin de la calcificacin coronaria. La escala de
Agatston (47), la ms utilizada, se basa en el rea y la densidad de las placas
calcificadas. Se utiliza para cuantificar el grado de calcificacin coronaria. En
estudios basados en la poblacin, la deteccin del calcio coronario puede
identificar a los pacientes en ms riesgo de enfermedad coronaria; sin embargo,
la evaluacin sistemtica de la calcificacin coronaria no est recomendada para
la evaluacin diagnstica de los pacientes con angina estable (48) (49).
Los tiempos de captacin y la resolucin de las imgenes para la EBCT y la
MDCT se han acortado de tal forma que una coronariografa se puede realizar
con una inyeccin intravenosa de contraste (34). Comparando las dos tcnicas,
la MDCT es la ms prometedora para la obtencin no invasiva de imgenes de
las arterias coronarias, ya que ofrece una excelente definicin y la posibilidad de
examinar las caractersticas de la pared arterial y la placa. Una actitud
conservadora con respecto a la angiografa por TC incluira a los pacientes con
una baja probabilidad pretest (< 10%) de enfermedad coronaria y una prueba no
concluyente de capacidad funcional (ECG de esfuerzo o tcnica de imagen de
estrs).
Al igual que sucede con la TC, los avances en la tecnologa de la RM permiten la
realizacin de coronariografas mediante contraste y RM. Sin embargo, hasta la
fecha slo se puede considerarla una valiosa herramienta de investigacin y no
se recomienda su uso en la prctica clnica habitual para el diagnstico de la
angina estable (34).
TCNICAS INVASIVAS PARA LA EVALUACION DE LA ANATOMIA
CORONARIA
Angiografa coronaria
La angiografa coronaria es la tcnica definitiva para determinar la presencia,
extensin y severidad de la enfermedad coronaria. Sin embargo, la angiografa
podra estar contraindicada por incapacidad o comorbilidad seria, y tambin
puede ofrecer resultados no concluyentes. Tras una parada cardiaca con
reanimacin o una arritmia ventricular potencialmente mortal, el diagnstico
definitivo de presencia o ausencia de enfermedad coronaria es muy til a la hora
de tomar decisiones clnicas (50) (51).

Adems, las pruebas no invasivas no permiten valorar si es posible realizar una

revascularizacin coronaria, que podra plantearse tanto para tratar los
sntomas como para mejorar el pronstico. La angiografa coronaria tiene un
papel fundamental en la valoracin de los pacientes con angina estable, ya que
proporciona informacin anatmica fiable que permite identificar la presencia o
ausencia de estenosis en la luz coronaria, definir las opciones teraputicas
(indicacin de tratamiento mdico o revascularizacin miocrdica) y determinar
el pronstico. La tasa combinada de complicaciones serias del cateterismo
diagnstico habitual es del 1-2% y la tasa combinada de muerte, infarto de
miocardio o accidente cerebral est en un 0,1-0,2% (52).
La coronariografa permite identificar el grado de obstruccin de la luz arterial;
sin embargo, otras tcnicas invasivas, como los ultrasonidos intravasculares
(IVUS) o las mediciones fisiolgicas intracoronarias, permiten una evaluacin
ms completa de las lesiones intracoronarias. Los IVUS, la medicin de la
velocidad del flujo coronario (reserva coronaria vasodilatadora) o la presin
arterial intracoronaria (reserva fraccional de flujo) pueden ser muy tiles en el
manejo de los pacientes con estenosis de severidad intermedia en la angiografa
u optimizar una intervencin percutnea, aunque estas pruebas no son
necesarias habitualmente en el estudio de la angina estable (consltese el texto
completo de la gua en: www. escardio. org).
La valoracin clnica, la respuesta a la prueba de estrs, la cuantificacin de la
funcin ventricular y el grado de cardiopata isqumica son los 4 datos clave
para la estratificacin del riesgo de un paciente. Por lo general, la estratificacin
del riesgo sigue una estructura piramidal en la que el requisito bsico para todos
los pacientes es la evaluacin clnica, y se contina en la mayora de los casos
con estudios no invasivos de la isquemia y de la funcin ventricular y, por
ltimo, con angiografa coronaria en grupos de poblacin seleccionados (34).
Tratamiento de la angina estable.Desde el punto de vista terapetico, una vez asegurado el diagnstico de dolor
de origen coronario sin infarto, los objetivos fundamentales seran los siguientes
(53):
1) corregir o eliminar aquellas circunstancias que puedan actuar como
provocadoras o desencadenantes de la angina,
2) controlar las crisis dolorosas,
3) intentar prevenir su aparicin,
4) establecer, si fuera posible, programas de prevencin del infarto
5) si fracasan estas medidas plantearse procedimientos ms agresivos como la
ciruga o la angioplastia coronaria transluminal percutnea.
Se trata de conseguir una calidad de vida manteniendo una capacidad funcional
que le permita al anciano ser independiente en las actividades de la vida diaria.
Los cambios en el estilo de vida y el tratamiento mdico tienen un papel
fundamental en la modificacin del proceso de la enfermedad aterosclertica y
la estabilizacin de la placa, adems de reducir la activacin plaquetaria y las
alteraciones fibrinolticas e inflamatorias que predisponen a la rotura aguda de

la placa y la oclusin trombtica. Estas medidas pueden paralizar el progreso e

incluso inducir la regresin de la enfermedad coronaria aterosclertica.
Control/Prevencin de los factores de riesgo: al suprimir
fundamentalmente el tabaco y tratar la hipercolesterolemia con dieta y
ejercicios programados, la mortalidad disminuye notablemente.
Se animar al paciente a realizar actividades fsicas adaptadas a sus
posibilidades, de esta forma se aumenta la tolerancia al ejercicio, se reducen los
sntomas y se obtiene efectos favorables en el peso, los lpidos sanguneos, la
presin arterial, la tolerancia a la glucosa y la sensibilidad a la insulina.
Mientras que el papel del estrs en la gnesis de la cardiopata isqumica es un
tema controvertido, sin duda los factores psicolgicos son importantes en el
origen de los ataques de angina. Adems, el diagnstico de angina suele causar
un exceso de ansiedad. En la medida de lo posible, es importante tranquilizar a
los pacientes, que podrn beneficiarse con la prctica de tcnicas de relajacin y
otros mtodos de control del estrs (34).
Tratamiento de las crisis dolorosas con nitratos: el ms utilizado es la
nitroglicerina sublingual en tabletas o pulverizador Ante el episodio agudo se
usa 1 tableta por va sublingual y el efecto comienza a los 2-5 minutos y se
prolonga entre 10 y 30 minutos . Si no cede se tomar otra. Se pueden tomar
hasta 3 tabletas y si no cede se derivar al paciente a un hospital. En caso de un
ataque anginoso que no responde a la nitroglicerina de accin rpida, se
considerar un posible infarto de miocardio.
Es aconsejable prevenir a los pacientes (y familiares/cuidadores responsables)
sobre el potencial efecto hipotensor de los nitratos y recomendarles que se
sienten en las primeras ocasiones que los utilicen; adems, es preciso
informarles de otros posibles efectos secundarios, como el dolor de cabeza. Se
recomendar el uso profilctico de nitratos para prevenir episodios predecibles
de angina como respuesta al ejercicio. Los pacientes deben saber que tienen que
acudir al mdico si la angina persiste ms de 10-20 min despus de descansar o
si los nitratos sublinguales no alivian los sntomas.
La accin antianginosa se atribuye a su carcter de vasodilatadores venosos, lo
que lleva consigo una disminucin de la precarga e indirectamente de la
postcarga, lo que supone una reduccin en la demanda miocrdica de oxgeno
(53). Adems los nitratos aumentan el flujo coronario a travs de una dilatacin
de los grandes vasos epicrdicos y disminuyen tanto la compresin sistlica
sobre los pequeos vasos coronarios como la tensin diastlica de la pared
ventricular.
La prevencin de nuevas crisis de angor: los pacientes con AE leve o
moderada que no sufran disfuncin ventricular izda pueden responder a los
nitratos de accin prolongada como dinitrato de isosorbide per os o la
nitroglicerina por via transdrmica (en forma de parches) esto ltimo con la
ventaja de su mayor comodidad y de una accin mantenida durante ms de 24
horas. La administracin crnica de estos nitratos suele crear fenmenos de
tolerancia que obligan a aumentar las dosis de forma progresiva y acabar por
limitar la utilidad de esta forma terapetica (53), es por ello que onviene dejar
un intervalo de 12-14 horas diarias sin frmaco para evitar el desarrollo de
tolerancia.

Adems usaremos los betabloqueantes (BB) porque reducen la demanda

miocrdica de oxgeno ya que disminuyen la frecuencia cardaca, deprimen la
contractilidad del miocardio y disminuyen la presin arterial. En el anciano es
preciso individualizar la dosis de BB puesto que con la edad se pierden
receptores adrenrgicos a nivel cuali y cuantitativo y por ello las respuestas a
estos frmacos son muy irregulares con grandes variaciones interindividuales.
Debemos evitar frecuencias cardiacas inferiores a 55-60 lpm. Estn, adems,
contraindicados en la EPOC, asma bronquial, diabetes mellitus tipo I,
enfermedad vascular perifrica, insuficiencia cardaca, bradiarritmias,
disfuncin sinusal, bloqueo AV de 2 y 3 grado. La mayora de los
bloqueadores beta reducen la frecuencia cardiaca tanto en reposo como durante
el ejercicio, a excepcin de aquellos con actividad agonista parcial, ya que slo
reducen la frecuencia cardiaca durante el ejercicio.
Se prefiere el uso de agentes selectivos beta-1 a los BB no selectivos, por las
ventajas en los efectos secundarios y las precauciones (34). El metoprolol, el
atenolol y el bisoprolol son bloqueadores beta-1 con buena documentacin
como frmacos antianginosos y se los utiliza frecuentemente. Se administrarn
inicialmente a baja dosis y se incrementar progresivamente. Para alcanzar una
eficacia de 24 h se puede administrar un bloqueador beta-1 con vida media larga
(como el bisoprolol) o una formulacin que proporcione un perfil extenso de
concentracin en plasma prolongada (como el metoprolol CR). En el caso de
atenolol (con una vida media en plasma de 6-9 h), es recomendable
administrarlo 2 veces al da, aunque si se incrementa la dosis, tambin aumenta
la duracin de la accin. Las dosis para obtener un efecto antianginoso completo
son: bisoprolol, 10 mg cada 24 h; metoprolol CR, 200 mg cada 24 h; atenolol,
100 mg cada 24 h (o 50 mg cada 12 h).
Los pacientes con insufiencia cardaca y angina pueden ser tratados con
carvedilol.
Si el paciente con angina persistente tiene insuficiencia cardaca o una fraccin
de eyeccin (FE) ventricular izda anormal, pueden utilizarse calcioantagonistas
dihidropiridnicos como el amlodipino, nifedipino o felodipino.
Cuando los nitratos y los BB estn contraindicados, se toleran mal o no
controlan los sntomas anginosos en los pacientes con FE ventricular izda
normal, entonces se usan calcioantagonistas (CA) no dihidropiridinicos .
como diltiazem y verapamilo .
Todos ellos tienen un efecto vasodilatador arterial potente lo que permite
reducir la postcarga y la contractilidad miocrdica. Su valor profilctico para
prevenir crisis es comparable al que se describe con los nitratos y BB en los
casos de angor estable. Diltiazem y verapamilo han demostrado ser muy
eficaces.
Diltiazem tiene la ventaja de iniciar su accin ms precozmente, de no provocar
nunca efecto rebote y de una incidencia claramente inferior en lo que se refiere a
efectos secundarios. El verapamilo parece especialmente recomendable en caso
de pacientes con arritmias supraventriculares asociadas (54) (55).
Los calcioantagonistas, como ventaja frente a los BB, no presentan
interferencias con otras patologas cardacas asociadas. En general, verapamilo

y diltiazem deben evitarse cuando exista insuficiencia cardaca pues pueden

deprimir an ms la funcin del corazn y causar un deterioro clnicamente
significativo.
En ausencia de infarto de miocardio previo, los datos disponibles indican que la
eleccin entre un bloqueador beta y un CA en el tratamiento antianginoso se
basar en la tolerancia individual del paciente y las enfermedades y los
tratamientos concomitantes. Si estos factores se encuentran equilibrados, se
recomienda un bloqueador beta como primera opcin.
La terapia combinada con BB y calcioantagonistas podra ser til para reducir
las crisis anginosas y mejorar la tolerancia al ejercicio en aquellos pacientes con
funcin ventricular poco alterada (FE>40%) y que no responden a un solo
frmaco.
La prevencin del infarto: los antiagregantes (aspirina/AAS) en dosis
bajas constituyen agentes para la prevencin primaria del infarto. El AAS
disminuye riesgo de IAM sobretodo en mayores de 50 aos. En prevencin
secundaria de CI los ancianos se benefician tambin del tratamiento con AAS
pues: disminuye la mortalidad vascular, disminuye el riesgo de IAM y
disminuye el riesgo de ACV.
La revascularizacin coronaria se recomendar cuando los sntomas no se
controlen con tratamiento mdico, cuando la angina persista e interfiera en la
calidad de vida del paciente o cuando los estudios no invasivos o el cuadro
clnico indiquen un elevado riesgo de complicaciones graves (a pesar del
tratamiento ptimo con nitratos, BB y CA).
La mayora de los pacientes con enfermedad coronaria son potencialmente
tratables mediante una intervencin coronaria percutnea o ciruga de
revascularizacin coronaria, si bien el riesgo aumenta exponencialmente con la
edad, particularmente cuando existe comorbilidad asociada (insuficiencia renal
o cardiaca, diabetes, vasculopatia perifrica). Se han descrito xitos superiores
al 80% incluso en pacientes octogenarios con ambos procedimientos (56).
El cateterismo cardaco, con mayores riesgos en el anciano, se usa para evaluar
la necesidad de revascularizacin coronaria mediante angioplastia coronaria
transluminal percutnea (ACTP) o injerto de bypass arterial coronario (IBAC).
Tratamiento de la angina inestable.La angina inestable es frecuente en los ancianos. La angina de pecho inestable y
el infarto de miocardio (IMA) se encuentran fuertemente relacionados desde el
punto de vista clnico y patogentico (57). El paciente debe derivarse a la
urgencia hospitalaria desde donde ingresar o bien en un rea de cardiologa o
en la unidad coronaria (segn su severidad) . Los mayores predictores de infarto
son la duracin de los episodios (cuanto ms largos mayor riesgo), el nmero de
episodios (la angina recurrente), los cambios en el ECG durante el dolor y una
FE reducida (57).
Los objetivos del tratamiento sern (57):
1) controlar las crisis de angina lo ms pronto posible

2) prevenir el IMA
3) evitar la muerte.
El tratamiento inicial es habitualmente de tipo mdico porque dentro del perfil
global de lo que se entiende por angina inestable muchos pacientes no
presentan una enfermedad coronaria severa y la evolucin es satisfactoria y
porque un tratamiento inmediato con revascularizacin no resulta en un mayor
control de la angina a las seis semanas o menor mortalidad o infarto que el
tratamiento inicial farmacolgico y posterior decisin de revascularizacin, si no
se controla la angina con tratamiento o la prueba de esfuerzo evidencia una
isquemia severa.
El paciente debe permanecer en reposo 48 horas. Se le administran
ansiolticos. Se identifican y corrigen los factores reversibles que la hayan
podido causar (anemia, arritmias, hipoxemia, exacerbacin de IC preexistente,
hipertiroidismo.).
Se le administra AAS al ingreso en dosis de choque de 300 mg y se continua por
tiempo indefinido a dosis de 100-200 mg/da va oral para reducir riesgo de
IMA y de muerte. Si estuviera contraindicado se dar triflusal, ticlopidina o
clopidrogel.
En los pacientes con dolor de reposo o cambios del segmento ST y la onda T que
indican isquemia miocrdica y sin contraindicacin para la anticoagulacin hay
que administrar heparina iv continua al menos durante los 3-5 primeros das,
pues protege frente al IMA y la muerte en la fase aguda de la enfermedad y
reduce la incidencia de angina recurrente.
Si los sntomas no ceden por completo con tres tabletas sublinguales de
nitroglicerina, debe administrarse nitroglicerina i.v. continua durante al menos
24 horas. Una vez se encuentre asintomtico por 24 h. se le puede pasar a los
nitratos de accin prolongadas (per os o va transdrmica).
Si no existe contraindicacin, se administran tambin BB va i.v. al principio y
despus va oral. Los BB han demostrado reducir significativamente los
episodios de angina, estabilizar la misma y, adems, tienen una tendencia a
reducir la tasa de infarto de miocardio.
La revascularizacin se considera ante pacientes que siguen experimentando
angina 30 minutos despus de iniciado el tratamiento, cuando la angina recidiva
durante la hospitalizacin o en los casos de angina inestable y complicaciones
mayores como edema pulmonar, arritmias ventriculares complejas, shock
cardiognico). Estos pacientes experimentan un mayor riesgo de IMA y muerte
cardaca y habr que hacerles una angiografa coronaria urgente para aclarar si
se requiere la ACTP o el IBAC.
Tratamiento de la angina vasoespstica. La angina vasoespstica es una variante anginosa causada por espasmo
coronario, el cual consiste en una sbita vasoconstriccin oclusiva de un

segmento coronario epicrdico, que provoca una dramtica reduccin del flujo
coronario. Esto habitualmente determina una isquemia miocrdica transmural,
que se manifiesta en forma tpica con un supradesnivel del ST en el ECG. En la
forma clnica ms clsica, la angina vasoespstica ocurre en reposo ( angina de
Prinzmetal), pero en algunos pacientes puede ser desencadenada por ejercicio o
stress.
Aparece mas frecuentemente en la edad adulta (40-50 aos) y hay una
prevalencia 5/1 a favor del sexo masculino. El tabaquismo es el nico factor de
riesgo conocido; el uso de algunas sustancias como por ejemplo alcohol,
cocaina, 5 Fluoro-Uracilo, sumatriptan. tambien puede precipitar la aparicin
de este tipo de angina (58).
El espasmo puede producirse sobre estenosis coronarias fijas subyacentes
significativas o no significativas aunque tambin puede producirse en arterias
coronarias angiograficamente normales. En algunos casos el espasmo puede ser
multifocal involucrando varios segmentos coronarios (58).
Aunque una de las formas ms frecuentes de la angina inestable es el angor de
reposo, la individualizacin de la variante vaso espstica es crucial, porque la
posibilidad de prevenir los accesos con medicacin vasodilatadora( antagonistas
del calcio y nitritos) brindar la oportunidad de prevenir las graves
complicaciones con peligro de vida (paro cardiaco e infarto de miocardio) del
espasmo coronario.
Loa ataques anginosos son de corta duracin (2-5 minutos, a veces solo 30
segundos) y pueden recurrir frecuentemente en 20-30 minutos. La angina
responde rpidamente a los nitritos sublinguales y podra mostrar un ritmo
circadiano con prevalencia en la maana temprano o en horas nocturnas. La
tolerancia al esfuerzo est conservada, aunque el esfuerzo puede provocar el
vasoespasmo en un 25% de los pacientes. Esta angina puede presentar "fases
calientes", con frecuente recurrencia del angor y "fases fras" con remisin de los
sntomas por semanas o meses (58).
En la angina vasospstica, el patrn electrocardiogrfico clsico es la elevacin
del segmento ST durante los episodios isqumicos (59). La presencia de
descenso del segmento ST en el ECG durante los episodios anginosos debido a
espasmo coronario puede atribuirse a la isquemia subendocrdica causada por
la oclusin incompleta de una arteria coronaria epicrdica y el aumento
transitorio del flujo coronario que aporta la circulacin colateral (60). Segn
Tada (61), dicha circulacin colateral aporta el flujo sanguneo a travs de vasos
preexistentes hacia las regiones isqumicas durante el espasmo coronario, con
lo que se previene la isquemia transmural, disminuye el grado de isquemia y se
asocia con depresin del segmento ST durante los episodios anginosos.
El diagnostico puede ser confirmado con el registro intra dolor del
supradesnivel del ST. El Holter de 24 horas puede demostrar los episodios de
isquemia silente, los que representan un 75-80% de todos los ataques
isqumicos. En casos reducidos los tests farmacolgicos provocadores
confirman el diagnostico. En una minora de pacientes severas bradi o
taquiarritmias ventriculares pueden desarrollarse durante los episodios de
isquemia miocrdica causados por el espasmo coronario, pudiendo provocar
sncope o presincope y tambin paro cardiaco.

En algunos casos los episodios de espasmo prolongado pueden determinar

trombosis coronaria con IMA.
En estos pacientes, la eliminacin de los factores precipitantes, como el
consumo de tabaco, es fundamental.
Los agentes ms importantes del tratamiento farmacolgico son los nitratos y
los antagonistas del calcio. Aunque los nitratos son muy efectivos para prevenir
el vasoespasmo, no previenen los ataques de angina en reposo de una forma tan
eficiente (57). Los bloqueadores de los canales de calcio son ms eficaces para el
alivio de los signos y sntomas del espasmo coronario y se administrarn a altas
dosis (hasta 480 mg/da de verapamilo, 260 mg/da de diltiazem, 120 mg/da
de nifedipino). Sin embargo, mediante la administracin de antagonistas del
calcio se obtiene una resolucin completa de los sntomas en slo el 38% de los
pacientes. En la mayora de los casos es necesaria una terapia combinada con
nitratos de accin prolongada y altas dosis de antagonistas del calcio para
conseguir una mejora de los sntomas. El papel de los bloqueadores beta es
controvertido, aunque se ha informado de beneficios teraputicos ocasionales
(57).
PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS AGRESIVOS: LA
REVASCULARIZACION MIOCARDICA
Existen 2 tcnicas de revascularizacin bien establecidas para el tratamiento de
la angina estable crnica producida por la aterosclerosis coronaria: la
revascularizacin quirrgica (CABG) y las intervenciones coronarias
percutneas (ICP). En la actualidad, ambas tcnicas estn siendo objeto de un
rpido desarrollo, en el caso de la primera, por la introduccin de la ciruga
mnimamente invasiva y la ciruga sin circulacin extracorprea, y en la
segunda, por la implantacin de stents liberadores de frmacos (SLF). Al igual
que ocurre con el tratamiento farmacolgico, los objetivos potenciales de la
revascularizacin son dobles: por una parte, mejorar la supervivencia o la
supervivencia libre de infarto y, por otra, reducir o eliminar los sntomas. El
riesgo individual del paciente y su estado sintomtico son los elementos
fundamentales en el proceso de toma de decisiones (34).
Ciruga de bypass aortocoronario (CABG)
Las principales indicaciones para la CABG son 2: pronsticas y sintomticas. El
beneficio pronstico de la CABG se basa principalmente en la reduccin de la
mortalidad cardiaca, ya que se tiene menos evidencias de reduccin del infarto
de miocardio (62) (63). No se ha demostrado el beneficio pronstico de la CABG
comparada con tratamiento mdico en pacientes de bajo riesgo (mortalidad
anual < 1%) (63). En un metaanlisis sobre ciruga cardiaca en el que se
comparaba la CABG con el tratamiento mdico, se demostr una mejora del
pronstico en pacientes de riesgo medio o elevado, pero incluso en los de riesgo
medio se observ una tasa de mortalidad a los 5 aos con tratamiento mdico
del 13,9% (mortalidad anual del 2,8%), que actualmente se considerara
bastante elevada. Posteriormente, los datos observacionales del registro de
Duke confirmaron que, en cuanto a la mortalidad, el beneficio a largo plazo de la
ciruga se limitaba a los pacientes de alto riesgo (63). Los anlisis de datos
procedentes de estudios observacionales y de estudios aleatorizados y

controlados indican que, en presencia de determinados patrones de afeccin

coronaria, la ciruga tiene relacin con un mejor pronstico que con el
tratamiento mdico (64) (62).
Entre dichos patrones de afeccin coronaria se encuentran los siguientes (34):
- Estenosis significativa del tronco comn izquierdo.
- Estenosis proximal significativa de las 3 arterias coronarias principales.
- Estenosis significativa de 2 arterias coronarias importantes, incluida la
estenosis crtica proximal de la descendente anterior izquierda.
En esos estudios, la estenosis significativa se defini como un 70% de las
arterias coronarias mayores o un 50% del tronco comn izquierdo. La presencia
de una funcin del VI alterada aumenta la ventaja pronstica absoluta de la
ciruga respecto al tratamiento mdico en todas las categoras. Esta informacin
procede de 2 estudios importantes: el estudio European Coronary Artery y el
North American CASS (65) (66).
Se ha demostrado que la ciruga reduce los sntomas y la isquemia y mejora la
calidad de vida de los pacientes con angina crnica. Estos efectos son evidentes
en una gama de subgrupos ms amplia que en los que se ha demostrado un
aumento de la supervivencia (62). Sin embargo y a pesar de los avances en el
tiempo, la morbilidad y la mortalidad operatorias son importantes factores que
considerar. Por esta razn, se valorar en profundidad los riesgos y beneficios
individuales tanto en los pacientes de bajo riesgo, en los que se indica la ciruga
por los sntomas solamente, como en los pacientes de alto riesgo.
La mortalidad operatoria total de la CABG se encuentra entre el 1 y el 4% (67)
(68) (69), dependiendo de la poblacin estudiada. Durante los ltimos 20 aos,
el procedimiento estndar ha sido el implante de injerto de arteria torcica
interna izquierda (ATII) en la descendente anterior izquierda y de vena safena
para el resto de los injertos. La recurrencia de los sntomas en los casos de
injerto de vena safena contina siendo un problema clnico (34). En grandes
estudios observacionales se ha demostrado que el uso de injertos de ATII
mejora la supervivencia y reduce la incidencia del infarto de miocardio tardo y
angina recurrente y la necesidad de intervenciones cardiacas posteriores (70).
En la ciruga de bypass aortocoronario, el uso de circulacin extracorprea
(bypass cardiopulmonar) es la tcnica utilizada ms frecuentemente. Sin
embargo, se espera que la llamada ciruga sin bomba pueda reducir la
mortalidad y la morbilidad perioperatorias.
Intervencin coronaria percutnea
Aunque inicialmente la angioplastia coronaria transluminal percutnea se
utilizaba nicamente para el tratamiento de enfermedad de un vaso, los avances
en experiencia, equipos, materiales (especialmente stents) y terapias
coadyuvantes han expandido el papel de este tipo de tratamiento en los ltimos
aos (34). En pacientes con angina estable y una anatoma coronaria adecuada,

el uso de stents y terapia coadyuvante permite que un especialista competente

realice una ICP de un vaso o vasos mltiples con una alta probabilidad de xito
inicial del procedimiento y un aceptable perfil de riesgo (71). El riesgo de muerte
por el procedimiento en la angioplastia habitual es aproximadamente de un 0,31%, con posibles variaciones. Las ICP pueden ser una alternativa a la CABG para
el tratamiento sintomtico en la mayora de los casos. Por la evidencia
disponible, las ICP comparadas con el tratamiento mdico no ofrecen beneficios
sustanciales en la supervivencia de la angina estable (72).
La evidencia derivada de ensayos clnicos indica que las ICP son ms efectivas
que el tratamiento mdico en la reduccin de eventos que afectan a la calidad de
vida (angina de pecho, disnea, reingreso hospitalario o limitacin de la
capacidad de ejercicio). Los investigadores del estudio ACME (73) demostraron
un mejor control de los sntomas y una mayor capacidad de ejercicio en los
pacientes tratados con ICP que en los sometidos a tratamiento mdico. Las tasas
de mortalidad e infarto de miocardio fueron similares en ambos grupos. Sin
embargo, en los pacientes con enfermedad de 2 vasos los resultados a medio
plazo no demostraron la superioridad de las ICP en el control de los sntomas
comparadas con tratamiento mdico (aumento similar del tiempo de ejercicio,
ausencia de angina y mejoras en la calidad de vida en el seguimiento a los 6
meses), mientras que s se demostr en los pacientes con enfermedad de un
vasos (74). Los resultados de este pequeo estudio (n = 32 8) indican que las ICP
pueden ser menos efectivas para el control de los sntomas en los pacientes con
enfermedad de 2 vasos y angina estable que en los pacientes con enfermedad de
un vaso.
El estudio RITA-2 (75) demostr que las ICP ofrecen un mayor control de los
sntomas de isquemia y mejoran la capacidad de ejercicio respecto al
tratamiento mdico, pero que se relacionan con un mayor objetivo combinado
de muerte e infarto de miocardio perioperatorio. En el estudio AVERT (76) 341
pacientes con cardiopata isqumica estable, funcin del VI normal y angina de
clase I y/o II fueron asignados a ICP o tratamiento mdico (80 mg/da de
atorvastatina). En el seguimiento a los 18 meses, el 13% del grupo de
atorvastatina present eventos isqumicos, comparado con el 21% en el grupo
de ICP (p = 0,048). El alivio de los sntomas de angina fue mayor en el grupo de
ICP. Estos datos indican que en los pacientes de bajo riesgo con cardiopata
isqumica estable, el tratamiento mdico, como una terapia hipolipemiante
agresiva, puede ser tan eficaz como las ICP en la reduccin de los eventos
isqumicos, mientras que el ICP es ms efectivo en el alivio de los sntomas.
Implantacin electiva de stents y stents liberadores de frmacos
En un metaanlisis de 29 estudios, con una poblacin total de 9.918 pacientes,
no se observaron diferencias entre la implantacin de stents habitual y la
angioplastia convencional con baln en cuanto muerte o infarto de miocardio o
la necesidad de CABG (34). En un metanlisis (77) ms reciente, se demostr
que la implantacin de stents coronarios reduce la tasa de reestenosis y la
necedidad de repeticin de ICP (78). Sin embargo, la reestenosis intra- stent
contina limitando la eficacia de las ICP en los pacientes con enfermedad
coronaria estable y determina una necesidad de revascularizacin del vaso diana
en un 5-25%.

Desde la publicacin de los resultados del estudio RAVEL (79), los SLF han
concentrado el inters del ICP. Hasta la fecha se ha demostrado resultados
positivos significativos con 3 frmacos (paclitaxel, sirolimus y su derivado
everolimus) en estudios prospectivos aleatorizados.
Esos estudios incluyen nicamente a pacientes con enfermedad de un vaso y
angina estable o inestable. El uso de SLF, comparado con stents sin recubrir,
ofrece efectos mejores y ms persistentes en la reduccin del riesgo de
reestenosis y eventos cardiacos mayores, entre los que se incluye la
revascularizacin del vaso diana. La incidencia registrada de eventos cardiacos
mayores (MACE) durante 9 meses se sita entre el 7,1 y el 10,3% con SLF,
mientras que con stents sin recubrir es del 13,3 y el 18,9%. La gua de prctica
clnica de la ESC sobre ICP ofrece recomendaciones especficas sobre el uso de
SLF (80).
Aspectos de la cardiopata isqumica a considerar en la atencin con
el anciano:
A partir de la edad de 75 aos, la prevalencia de cardiopata isqumica es
idntica en el hombre y en la mujer (81). La enfermedad tiende a ser ms difusa
y con mayor severidad; la afeccin aterosclertica del tronco comn izquierdo y
de las 3 ramas coronarias principales, as como la disfuncin ventricular
izquierda, son ms frecuentes en el anciano. Valorar los cuadros de dolor
torcico en el anciano puede resultar difcil debido a que con frecuencia
presentan sntomas, como molestias torcicas, debilidad y disnea, o tienen
enfermedades concomitantes que pueden parecerse al dolor anginoso. En la
ancianidad, como norma, se produce una disminucin del ejercicio y una menor
expresin de los sntomas isqumicos (82) En estudios poblacionales grandes
con hombres y mujeres mayores de 65 aos, se observ que los pacientes con
angina tpica y aquellos con sntomas atpicos presentaban una mortalidad
similar a los 3 aos (83). La realizacin de la ergometra en el anciano plantea
problemas aadidos. La capacidad funcional frecuentemente est
comprometida por la debilidad muscular y la falta de entrenamiento. Debe
prestarse ms atencin a los riesgos mecnicos de la ergometra y considerar,
cuando sea posible, el uso de protocolos de esfuerzo menos intenso. Las
arritmias tambin se presentan con mayor frecuencia en la edad avanzada. La
mayor prevalencia de enfermedad tambin implica que se produzca un mayor
nmero de falsos negativos (84). Tambin pueden producirse falsos positivos
con ms frecuencia debido a una mayor prevalencia de factores de confusin,
como el infarto previo, la hipertrofia ventricular izquierda secundaria a
enfermedad valvular, la hipertensin y los trastornos de conduccin. Pese a
estas diferencias, la prueba de esfuerzo tambin es importante en el anciano. El
Grupo de Trabajo de la ESC considera que la prueba de esfuerzo con ECG debe
ser la prueba inicial en la valoracin del paciente anciano con sospecha de CI, y
se puede reemplazarla por pruebas de imagen con estrs farmacolgico en
pacientes incapaces de realizar ejercicio fsico (34)
Es importante recalcar que los pacientes ancianos con evidencia objetiva de
isquemia severa o moderada en las pruebas no invasivas deben tener un acceso
a la angiografa coronaria similar al de los pacientes jvenes. Es preciso sealar
tambin que esta tcnica diagnstica presenta slo un pequeo incremento de
riesgo (comparado con el de pacientes jvenes) en el paciente anciano

seleccionado para evaluacin electiva (85). Sin embargo, la edad > 75 aos es un
importante predictor de riesgo de nefropata inducida por el contraste (85).
El tratamiento mdico es ms complejo en pacientes ancianos. Los cambios en
la biodisponibilidad de los frmacos, su eliminacin y su sensibilidad hacen
necesaria la modificacin de la dosis cuando se administra al paciente anciano
(86).
Otras cuestiones que considerar cuando prescribimos un tratamiento a un
paciente anciano son el riesgo de interaccin de los frmacos, la polifarmacia y
el adecuado cumplimiento del tratamiento. En cualquier caso, en este grupo de
pacientes la medicacin antianginosa es tan eficaz en la reduccin de los
sntomas y las estatinas ofrecen tanto beneficio pronstico como en pacientes
jvenes. Cuando consideramos los sntomas y el pronstico, los pacientes
ancianos obtienen de la terapia mdica, la angioplastia y la ciruga de bypass el
mismo beneficio que la poblacin joven (87) (88).
RECOMENDACIONES del Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea
de Cardiologa sobre el Manejo de la Angina Estable (34)
1. Todo paciente con sospecha de angina estable requiere valoracin
cardiolgica precoz y adecuada que asegure un diagnstico correcto y la
evaluacin del pronstico. Como mnimo, es preciso realizar historia clnica,
exploracin fsica, evaluacin de los factores de riesgo y un ECG en reposo.
2. Para confirmar el diagnstico y planificar el manejo del paciente, se seguir
una estrategia inicial no invasiva, con ECG de esfuerzo, ecograma de estrs o
tomografa de perfusin miocrdica. Esto permite determinar la probabilidad y
la severidad de la enfermedad coronaria en pacientes con sntomas leves o
moderados y estratificar el riesgo adecuadamente. En muchos pacientes se
proceder a realizar una coronariografa, aunque una estrategia invasiva inicial
sin pruebas funcionales previas raramente est indicada y slo se considerar en
pacientes con un nuevo episodio de sntomas severos o incontrolados.
3. El ECG de esfuerzo se debe interpretar prestando atencin a la respuesta
hemodinmica, la carga de trabajo alcanzada y las caractersticas clnicas del
individuo, as como los sntomas y la respuesta del segmento ST. Sern
necesarias pruebas alternativas cuando no se pueda realizar o interpretar el
ECG y cuando el diagnstico sea incierto o la evaluacin funcional sea
inadecuada.
4. Aparte de su papel en la valoracin inicial de los sntomas de la angina
estable, la tomografa de perfusin miocrdica y la ECG de estrs son
herramientas tiles para demostrar la extensin y la localizacin de la isquemia
miocrdica.
5. La ECG y otras modalidades no invasivas de diagnstico por imagen, como la
resonancia magntica, son tiles en la valoracin de la funcin ventricular.
6. Tras la evaluacin inicial del riesgo, se intentar una correccin de los
factores de riesgo implementando modificaciones en el estilo de vida adems del
tratamiento mdico indicado. A todos los pacientes con enfermedad coronaria,

se recomendar un estricto control de la diabetes y el peso, adems de que

abandonen el tabaquismo. El control de la presin arterial tambin es
sumamente importante.
7. En cuanto al tratamiento farmacolgico especfico, los nitratos de accin
rpida, si se toleran, pueden proporcionar un alivio inmediato de los sntomas.
Siempre que no haya contraindicaciones o intolerancia, los pacientes con angina
estable deben ser tratados con aspirina (75 mg/da) y estatinas. Como terapia de
primera lnea se utilizarn bloqueadores beta o, como alternativa, bloqueadores
de los canales del calcio o nitratos de accin prolongada para obtener efectos
antianginosos y, como se ha descrito anteriormente, con terapia adicional si
fuera preciso. Los IECA estn indicados en pacientes con disfuncin ventricular,
hipertensin o diabetes concomitantes, y habr que considerarlos tambin para
pacientes con otro perfil de riesgo. Se recomienda el uso de bloqueadores beta
en pacientes que ya tuvieron un infarto de miocardio y en pacientes con
disfuncin ventricular, excepto cuando est contraindicados.
8. El tratamiento con frmacos antianginosos debera ajustarse a las
necesidades particulares de cada paciente, con un seguimiento particularizado.
Se debe optimizar la dosis de cada medicamento antes de aadir un nuevo
frmaco, y es recomendable cambiar a una combinacin de frmacos distinta
antes que iniciar un tratamiento farmacolgico triple.
9. En caso de que no se haya realizado la coronariografa en la estratificacin
pronstica, se debe indicarla con vistas a una posible revascularizacin en
pacientes con sntomas no controlados y rebeldes al tratamiento mdico.
10. La revascularizacin coronaria percutnea es un tratamiento efectivo de la
angina estable, y est indicada en pacientes que presentan estenosis
anatmicamente favorables y angina no controlada satisfactoriamente con
frmacos. Si bien la reestenosis sigue siendo un problema, su relevancia ha
disminuido gracias a los avances en la tecnologa de los stents. No hay evidencia
de que la revascularizacin coronaria percutnea reduzca el riesgo de muerte en
pacientes con angina estable, en comparacin con el tratamiento mdico o
quirrgico.
11. La ciruga de revascularizacin coronaria es muy efectiva en el control de los
sntomas de la angina estable y disminuye el riesgo de muerte a largo plazo en
algunos subgrupos de pacientes, como los pacientes con estenosis del tronco
comn izquierdo o el segmento proximal de la arteria descendente anterior y los
pacientes con afeccin severa de 3 vasos, especialmente si hay disfuncin
ventricular izquierda.
12. Hay indicios de que entre la aplicacin de una prctica ptima y la prctica
habitual en el manejo de la angina estable todava media una distancia. En
concreto, en muchos pacientes con angina estable no se indica la realizacin de
pruebas funcionales que permitan confirmar el diagnstico y establecer el
pronstico. Adems, hay una gran variabilidad en las tasas de prescripcin de
aspirina y estatinas. Dadas las amplias variaciones en la calidad de los cuidados
mdicos proporcionados a los pacientes con angina, resulta prioritario auditar
distintos aspectos del manejo de esta enfermedad. Tal y como se viene

practicando en algunos pases, se debera crear y mantener registros locales,

regionales y nacionales sobre los resultados de las ICP y la ciruga coronaria.

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Tabla 1

Grado I
La actividad fsica ordinaria, como andar o subir
escaleras no produce angina. La angina es
consecuencia de ejercicios extenuantes, rpidos o
prolongados.
Grado II
Limitacin ligera de la actividad ordinaria. La angina
aparece en las siguientes circunstancias: andando
o subiendo escaleras de forma rpida, subiendo
cuestas, paseando o subiendo escaleras despus
de las comidas, con fro o viento, bajo estrs
emocional o slo durante las primeras horas del
da. Bajo circunstancias normales y a un paso
normal, el pacientes es capaz de andar por llano
ms de dos manzanas y subir ms de un piso de
escaleras.
Grado III
Limitaciones manifiestas en la actividad fsica
ordinaria. La angina puede aparecer al andar una o
dos manzanas o subir un piso de escaleras.
Grado IV
El pacientes es incapaz de llevar a cabo sin angina
ningn tipo de actividad fsica. De forma ocasional,
puede aparecer angina de reposo.

Tabla 2
CONTRAINDICACIONES DE LA PRUEBA DE ESFUERZO
-Angina inestable con dolor torcico reciente
-Arritmias graves no tratadas
-Fallo cardaco no compensado
-Bloque AV de alto grado
:Miocarditis o pericarditis aguda
-Estenosis artica severa
-Miocardiopata hipertrfica con componente obstructivo severo
-HTA no controlada
-Enfermedad sistmica aguda