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Mdulo:
Prctica Clnica de Enfermera Peditrica
Trabajo:
Proceso de Atencin de Enfermera:
Traumatismo Craneoenceflico Severo.
Elabor:
E. E. Ortega Gonzlez Graciela
Asesoro:
Profesor: L.E.O Jorge Daniel Martnez Surez
Grupo:
ENF09S
Tabla de contenido
INTRODUCCIN................................................................................................................... 3
JUSTIFICACIN..................................................................................................................... 4
OBJETIVOS........................................................................................................................... 5
Objetivo General.............................................................................................................. 5
Objetivos Especficos....................................................................................................... 5
MARCO TERICO................................................................................................................. 6
TRAUMATISMO CRANEAL.................................................................................................. 6
Definicin de la patologa............................................................................................. 6
Etiologa........................................................................................................................ 6
Signos y sntomas......................................................................................................... 6
Fisiopatologa................................................................................................................ 7
Diagnostico................................................................................................................. 10
Tratamiento................................................................................................................. 13
Complicaciones........................................................................................................... 15
Craneotoma.................................................................................................................. 17
Proceso enfermero............................................................................................................ 18
Modelo de Marjory Gordon................................................................................................ 20
Desarrollo de las 5 fases del PAE....................................................................................... 23
Valoracin...................................................................................................................... 23
Historia clnica............................................................................................................ 23
Presentacin del caso:................................................................................................ 23
Exploracin fsica........................................................................................................ 24
Cedula de valoracin...................................................................................................... 25
Valoracin de los patrones funcionales..........................................................................41
Indicaciones mdicas..................................................................................................... 45
Diagnostico....................................................................................................................... 46
Planeacin y ejecucin...................................................................................................... 47
Evaluacin......................................................................................................................... 53
Conclusiones..................................................................................................................... 54
Glosario de trminos......................................................................................................... 55
Bibliografa........................................................................................................................ 56
INTRODUCCIN
Los traumatismos craneales causan mayor nmero de muertes y discapacidad que cualquier
otro trastorno neurolgico antes de los 50 aos de edad y se presenta en >70% de los
accidentes, que son la principal causa de muerte en los varones < 35 aos. La mortalidad por
lesin grave se acerca al 50% y el tratamiento slo la reduce ligeramente.
La enfermera es una profesin nica, con enfoque primario en brindar la atencin que
requiera la comunidad, y muy en especial al paciente hospitalizado con gran nmero de
patologas.
El siguiente trabajo hace nfasis acerca de la importancia de los cuidados del personal de
enfermera en las diferentes patologas, y especialmente en este caso enfocado a la
asistencia del paciente con TCE severo, Post-drenaje de hematoma. Dicho trabajo tiene el
objetivo de poder identificar y as realizar los cuidados de enfermera para prevenir y evitar
complicaciones que puedan surgir con respecto a todas las necesidades que hacen a una
persona en este caso el cual requiere cuidados personales por ser una persona con
necesidades individuales a las de otras pacientes y de esa manera procurar que despus de
su salida los resultados sean positivos del mismo, fundamentadas con un buen juicio crtico y
apoyada con un pensamiento cientfico.
La necesidad de elaborar este proceso de enfermera es para detectar los factores de riesgo
que existen en el paciente con TCE severo, Post-drenaje de hematoma y as fomentar su
cuidado, la promocin de la salud, la prevencin de otras complicaciones, mejorar la calidad
y modificar estilos de vida. Como punto de partida debemos conocer a fondo dichas
complicaciones para llevar a cabo una buena planeacin de la atencin que se le
proporcionara por el personal de enfermera. Esta planeacin estratgica, permite diferenciar
las necesidades inmediatas a dicho paciente para llevar un plan y proceso definido para la
atencin oportuna y eficaz.
JUSTIFICACIN
La aplicacin del proceso de Enfermera en la realizacin y aplicacin del cuidado juega un
papel fundamental para la mejora de la situacin del paciente con diagnstico de
traumatismo craneoenceflico. Razn por la cual cada profesional de Enfermera debe
aplicar el cuidado basado no solo en la situacin del paciente, sino tambin en el entorno que
rodea al mismo, de esta manera se aplicara un cuidado en base a un proceso integral. Ya
que de una u otra manera el cuidado se ve interferido por factores externos, por ejemplo, los
familiares del paciente, el rea de hospitalizacin, e inclusive la situacin econmica de los
mismos. Por otra parte, es importante mencionar que la comunicacin en todo momento
debe ser efectiva entre el profesional de Enfermera, los familiares de paciente y el paciente.
El paciente con traumatismo craneoenceflico posee un deterioro en el lenguaje, por lo tanto,
no pueden expresar a travs de palabras sentimientos, puntos de vista y situaciones
personales. El cuidado a pacientes en esta situacin muchas veces se ve afectado, ya que
no hay una comunicacin efectiva. El personal de Enfermera debe brindar un cuidado
ptimo y de calidad a todos los pacientes, posean o no deterioro en el lenguaje.
El estar inmerso en el medio de hospitalizacin, con pacientes con este tipo de diagnstico,
permite poder evaluar el cuidado y los procedimientos que el personal de Enfermera se
encuentre realizando a los mismos. Uno de los puntos ms importantes es observar las
conductas emitidas por el equipo de salud a los pacientes, ya que estas son capaces de
influir en el cuidado que se est brindando. Es por ello que como investigadores hay que
verse en la obligacin de poder establecer puntos importantes en las situaciones halladas en
el mbito hospitalario. Hoy en da el personal de Enfermera no aplica el proceso de
Enfermera, ya que se ve rodeado de situacin que los obligan a no aplicar las etapas del
mismo. Los traumatismos cerebrales constituyen una causa importante de minusvala
neurolgica persistente que afecta con mayor frecuencia a personas relativamente jvenes,
que pueden sobrevivir con diferentes grados de incapacidad durante muchos aos; por tanto,
los pacientes con dichos traumatismos requieren de mucha atencin y tratamiento
adecuados por parte del personal de Enfermera.
Es por ello que el presente trabajo se llev a cabo teniendo la finalidad de aplicar el proceso
del cuidado de Enfermera en un usuario que ingres inicialmente a la Unidad de Cuidados
Intensivos peditricos, con un diagnstico mdico de traumatismo craneoenceflico severo
complicado con edema cerebral. Para la realizacin de este caso clnico, se aplicaron las
cinco etapas del proceso del cuidado de Enfermera: valoracin, diagnostico, planificacin,
ejecucin y evaluacin. Para lograr todo esto fue necesario establecer una interaccin con la
usuaria y su familiar, para que as, trabajando conjuntamente se pudieran lograr los objetivos
propuestos. Aplicar el proceso de Enfermera y sus etapas es sin duda alguna el mejor
camino para brindar un cuidado de calidad a los pacientes, pero especficamente ms aun a
este tipo de paciente escogido para este trabajo de investigacin. Y no solo es atender y
brindar ayuda al paciente, sino tambin a sus familiares, educndolos a la vez para que
OBJETIVOS
Objetivo General
Describir el proceso de atencin de enfermera en el cuidado integral a pacientes con
diagnstico de traumatismo craneoenceflico severo hospitalizado en el servicio de UTIP en
el Hospital Peditrico Legara.
Objetivos Especficos
Identificar las etapas del proceso enfermera (o) durante la aplicacin de los cuidados a
los pacientes con diagnstico de traumatismo craneoenceflico.
Describir la valoracin integral que realiza la enfermera (o) al paciente con diagnstico
de traumatismo craneoenceflico.
Clasificar los tipos de cuidados realizados por las enfermeras (os) al paciente con
traumatismo craneoenceflico.
Valorar la importancia de la aplicacin del proceso enfermera (o) durante la realizacin
de los cuidados integrales al paciente con diagnstico traumatismo craneoenceflico.
Cotejar la fisiopatologa del Traumatismo Craneoenceflico desde la perspectiva
terica a la parte prctica.
Brindar los cuidados especficos a un paciente con diagnstico de TCE a travs de la
elaboracin de planes de cuidados.
Realizar una evaluacin de las actividades realizadas con el paciente para conocer los
resultados alcanzados.
MARCO TERICO
TRAUMATISMO CRANEAL
Definicin de la patologa.
El traumatismo craneoenceflico, es la lesin directa de estructuras craneales, enceflicas
y/o menngeas, que se presentan como consecuencia del efecto mecnico que provoca un
agente fsico externo y que puede originar un deterioro funcional del contenido craneal.
Etiologa.
Signos y sntomas.
La historia del acontecimiento que provoc la lesin y la evolucin de los sntomas son de
mayor importancia, por lo que es preciso recoger minuciosamente los detalles que puedan
aportar familiares y testigos. El mecanismo de la lesin, el rea lesionada y los sntomas y
signos especficos, incluyendo el efecto del nivel de conciencia del paciente, son
fundamentales para el tratamiento.
Los traumatismos craneoenceflicos menores sin prdida de conciencia ni signos
neurolgicos anormales pueden asociarse a vmitos, palidez, irritabilidad o letargia. No
obstante, la persistencia de estos sntomas durante >6 h o su agravamiento pueden indicar
una lesin ms grave, que obliga a realizar, lo antes posible, una evaluacin ms detallada
del nio.
Muchos pacientes con conmocin no presentan signos neurolgicos, pero sufren amnesia
tanto del propio accidente como de los momentos que lo precedieron (amnesia antergrada).
En los pacientes con contusiones, los signos y sntomas neurolgicos dependen de la
localizacin exacta de la lesin. Puede haber trastornos de la fuerza y de las sensaciones,
alteracin del sensorio y un aumento asociado de la presin intracraneal, sobre todo cuando
el rea afectada es grande.
La lesin axonal difusa produce un edema cerebral difuso y el nio muestra una depresin
general del estado de conciencia. Suele provocar secuelas a largo plazo. El aumento de la
presin intracraneal debido al edema puede dar lugar a alteraciones pupilares, bradicardia,
hipertensin y trastornos respiratorios y hemodinmicos.
En los hematomas epidurales, los sntomas neurolgicos asociados suelen ser secundarios a
la compresin del encfalo, ms que a la lesin directa del mismo. Muchas veces, los nios
no desarrollan los sntomas clsicos del adulto (prdida de conciencia, un intervalo de lucidez
y deterioro neurolgico posterior).
En los hematomas subdurales suelen existir hiperemia y edema cerebrales, con alteracin
del estado de conciencia y signos de aumento de la presin intracraneal. Los dficits focales
son comunes y pueden ser permanentes. Hay una elevada incidencia de convulsiones
secundarias a la contusin. Aunque casi todos los hematomas subdurales se desarrollan de
forma aguda, la acumulacin de sangre en el espacio subdural, a partir de los pequeos
desgarros de las venas corticales frontales y parietales en su trayecto hacia el seno sagital,
puede ser lenta. Estos hematomas subdurales crnicos tambin provocan sntomas de
hipertensin intracraneal.
Las hemorragias intraventriculares, intraparenquimatosas y subaracnoideas suelen asociarse
a depresin marcada del estado de conciencia, secundaria a la lesin neuronal y al aumento
de la presin intracraneal. Las convulsiones son frecuentes, al igual que los movimientos
anormales.
Las fracturas de crneo pueden asociarse o no a signos neurolgicos o de otro tipo. La
palpacin del crneo puede revelar depresin o tumefaccin generalizada que ya haba sido
observada por los padres. La contusin subyacente a la fractura puede dar lugar a
convulsiones (focales), sobre todo en caso de hundimiento de los huesos del crneo.
Fisiopatologa.
El impacto mecnico origina la degeneracin neuronal mediante tres mecanismos bsicos:
Mecanismo lesional primario. Es el responsable de la denominada "lesin primaria", o sea de
aquellas lesiones nerviosas y vasculares producidas inmediatamente por la agresin
biomecnica. Su importancia est en relacin con la magnitud de la energa cintica aplicada
por un agente externo al crneo, o bien de ste mismo cuando colisiona con otra estructura.
Fracturas craneales.
Contusiones.
Laceraciones.
Hematomas intracerebrales.
Lesin axonal difusa.
Hipotensin arterial.
Hipercapnia.
Hipoxemia.
Hipertermia.
Hipoglucemia e hiperglucemia.
Acidosis.
Hiponatremia.
Anemia.
Hipertensin intracraneal.
Hematoma cerebral tardo.
Edema cerebral.
Hiperemia cerebral.
Convulsiones.
Vasoespasmo.
Diseccin carotdea.
Casi siempre asientan sobre el foco de contusin o laceracin cerebral. Para reducir la
posibilidad de secuelas, los fragmentos deprimidos de un espesor mayor al de la tabla
craneal puede requerir elevacin quirrgica del fragmento. Pueden ser: simple o cerrada,
cuando el cuero cabelludo que cubre la fractura permanece intacto, compuesta o abierta,
cuando el cuero cabelludo est lacerado. Pueden asociarse a laceracin de la duramadre,
que constituye una puerta de entrada para la infeccin. Requieren un rpido desbridamiento
y elevacin quirrgica.
Clasificacin de los TCE segn la OMS:
Fracturas de crneo:
Fracturas de la bveda.
Fracturas de la base.
Fracturas de los huesos de la cara.
Otras y las fracturas inclasificables.
Mltiples fracturas que afectan al crneo o a la cara con otros huesos.
Conmocin.
Laceracin cerebral y contusin.
Hemorragia subaracnoidea, subdural y extradural.
Hemorragias intracraneales postraumticas inespecficas.
Lesin intracraneal de naturaleza inespecfica.
Desde el punto de vista patolgico, pueden existir tres tipos fundamentales de lesiones
cerebrales:
Conmocin o concusin cerebral.
Afectacin caracterizada clnicamente por una breve prdida de conciencia, con un corto
perodo de amnesia seguida de una recuperacin rpida y total, sin ningn signo neurolgico
focal. No hay lesin estructural macroscpica del cerebro, tan slo se producen lesiones por
estiramiento de los tractos axonales de la sustancia blanca, con prdida reversible de su
funcin, responsables de la prdida de conciencia transitoria. Una vez valorado, si su estado
mental se ha normalizado, y el grado de confianza en las personas que conviven con el
enfermo es aceptable, el enfermo puede ser dado de alta. Si la conmocin ha sido severa, el
perodo de inconsciencia fue mayor o igual a 5 minutos (segn protocolos), el paciente es
menor de 12 aos o presenta sintomatologa acompaante, se aconseja observacin
hospitalaria durante 24 horas.
Contusin cerebral. El contacto entre la superficie cerebral y el interior del crneo da lugar a
contusiones, sobre todo en los polos frontales y temporales, que abarcan desde una simple
magulladura en una pequea rea cortical, hasta lesiones extensas, a menudo
hemorrgicas, de gran parte de la superficie cerebral, con dao en la sustancia blanca y el
mesencfalo. Clnicamente se traduce por alteracin del nivel de conciencia, desde
confusin, inquietud y delirio, a grados variables de coma. Estos casos deben ser
hospitalizados para observacin, dado el desarrollo tardo de edema cerebral y la posibilidad
de sangrado diferido, ms frecuente en los pacientes con intoxicacin etlica. La TAC puede
determinar con certeza la presencia, localizacin y tamao de las lesiones. Debemos valorar
la necesidad de iniciar el tratamiento de la HIC. Las contusiones que producen un efecto
masa importante requieren ciruga urgente.
Lesin cerebral difusa. Es una lesin caracterizada por la presencia de un coma prolongado,
de das o semanas. Es una lesin frecuente que presenta una alta mortalidad. Su diagnstico
es presumible cuando en la TAC cerebral no se aprecia una lesin ocupante de espacio en
un paciente en coma profundo. Estos pacientes, adems de la situacin de coma, suelen
presentar posturas de descerebracin o decorticacin, y frecuentemente presentan signos de
disfuncin autonmica (hipertensin arterial, hipertermia e hiperhidrosis). No requiere ciruga,
debiendo ser ingresados en un hospital que ofrezca cuidados adecuados a pacientes en
coma prolongado.
Son numerosas las clasificaciones realizadas para dividir a los TCE segn su gravedad o
pronstico.
Diagnostico.
El pronstico y tratamiento del TCE dependen de la extensin y del tipo patolgico de lesin
enceflica. La exploracin clnica debe delimitar la causa, el tipo, la localizacin y la
extensin de la lesin. Es prioritario en el TCE asegurar una adecuada ventilacin,
oxigenacin y estado circulatorio.
Exploracin neurolgica completa: pares craneales, con especial atencin a las pupilas
(tamao, forma, reactividad, simetra); extremidades (fuerza, tono y ROT).
Anisocoria.
Dficit motor lateralizado.
Lesin abierta de crneo.
Dficit neurolgico.
Fractura deprimida de la bveda craneal.
Hay que insistir que este examen neurolgico debe realizarse con cierta periodicidad, lo que
nos permitir detectar la aparicin de un deterioro.
Pruebas complementarias
Radiografa simple de crneo:
Su limitacin para detectar lesiones intracraneales hace que tenga escaso valor en el manejo
de los pacientes con TCE.
Es de utilidad en la identificacin de lesiones penetrantes, fracturas con hundimiento, y en la
localizacin de objetos metlicos o de cristal. No se deben ordenar su realizacin
rutinariamente en pacientes con TCE menores.
Algunos clnicos recomiendan la realizacin de radiografa simple de crneo en los nios
dada la mayor deteccin de fracturas de crneo, en especial en los casos de fracturas con
hundimiento y compuestos.
TAC de crneo:
La TAC de crneo es la tcnica de eleccin en el diagnstico de las lesiones asociadas a los
TCE. Es de gran utilidad para la identificacin de las lesiones que precisan atencin
quirrgica inmediata y ofrece informacin pronstica en muchas lesiones. Los pacientes con
TCE de bajo riesgo no precisan estudio con TAC. Los pacientes de riesgo moderado y de
riesgo elevado precisan estudio con TAC, de modo ms precoz cuanto mayor sea el riesgo.
Los pacientes atendidos inicialmente en un centro hospitalario que no disponga de TAC
pueden precisar el traslado a un centro que disponga de esta tcnica.
Tratamiento.
Casi todos los nios con traumatismos craneoenceflicos leves pueden ser dados de alta y
sometidos a observacin en su hogar, por unos padres competentes. Los que presentan una
alteracin de la conciencia en el momento de la exploracin, antecedentes de prdida de
conciencia incluso breve, determinadas fracturas de crneo (occipitales, con hundimiento, a
travs de la arteria menngea media) y signos neurolgicos focales o difusos deben ser
sometidos a observacin en el hospital. Tambin deben ser sometidos a observacin los
nios en los que se sospeche la posibilidad de malos tratos. Los nios hospitalizados deben
ser observados cuidadosamente para detectar cualquier cambio del estado neurolgico,
incluyendo el estado mental, el comportamiento de las pupilas, la focalizacin o lateralizacin
de los signos y las convulsiones. Deben practicarse TC a los nios con alteracin del estado
de conciencia (puntuacin del coma de Glasgow 14), vmitos persistentes, signos
de una lesin craneoenceflica, este agente podra ser incluso preferible como mtodo para
aumentar la osmolalidad del suero. No se ha demostrado que la dexametasona sea eficaz en
los traumatismos craneoenceflicos, por lo que no se recomienda su empleo. Tampoco se ha
demostrado que el coma inducido con pentobarbital o la hipotermia inducida proporcionen
beneficios constantes, mientras que conllevan riesgos importantes. El uso de estas ltimas
modalidades debe ser individual y adaptado a las necesidades de pacientes especficos.
Es fundamental efectuar evaluaciones frecuentes de los nios que han sufrido un
traumatismo craneoenceflico. Si su estado se deteriora, deber practicarse otra TC para
detectar las lesiones susceptibles de correccin quirrgica y/o la causa de ese deterioro.
Las pupilas fijas y dilatadas, la prdida de los reflejos oculovestibulares y la postura de
descerebracin no indican necesariamente un trastorno irreversible, siempre que el
tratamiento sea adecuado. Un tratamiento precoz y agresivo dirigido a mantener un
intercambio correcto de gases en los pulmones y la perfusin cerebral apropiada puede
reducir los riesgos asociados al aumento de la presin intracraneal y sus complicaciones
secundarias.
Las convulsiones aumentan la presin intracraneal y deben ser objeto de tratamiento precoz,
habitualmente primero con lorazepam y luego con difenilhidantona. Cuando existe una
contusin o una hemorragia debe considerarse con fuerza la conveniencia de administrar
difenilhidantona profilctica. Para prevenir los efectos secundarios cardiovasculares (p. ej.,
hipotensin, bradicardia), se administra una dosis de carga inicial de 20 mg/kg i.v., dividida
en dos bolos de 10 mg/kg a una velocidad mxima de 2 mg/kg/min (hasta 50 mg/min). La
posologa i.v. inicial de mantenimiento es de 3-6 mg/kg/d, fraccionada en dos dosis diarias.
No obstante, los nios con traumatismos enceflicos parecen precisar dosis ms altas, lo que
obliga a titular sus concentraciones, con objeto de adaptar la posologa. Algunos nios
necesitan 7-8 mg/kg/d. La duracin del tratamiento es variable y depende del tipo de
traumatismo y de los resultados del EEG. Las convulsiones aparecen en alrededor del 5% de
los nios >5 aos y en el 10% de los <5 aos durante la semana siguiente al traumatismo.
Ciruga. En los hematomas epidurales debe llevarse a cabo una evacuacin de urgencia lo
antes posible, para prevenir el deterioro neurolgico. Con esta medida, los nios evolucionan
bien. En los hematomas subdurales es obligado realizar una consulta neuroquirrgica, para
determinar si est indicada su evacuacin y para facilitar el tratamiento de la hipertensin
intracraneal creciente. Los hematomas subdurales crnicos pueden precisar punciones
subdurales repetidas, drenaje quirrgico o la colocacin de una derivacin.
Complicaciones.
Hematoma extradural o epidural.
Es una coleccin de sangre entre el crneo y la duramadre cuya causa ms frecuente es la
lesin traumtica de la arteria menngea media. En la mayora de los casos existe fractura
lineal o con hundimiento.
Clnicamente se debe sospechar ante todo paciente que ha sufrido un TCE con o sin breve
prdida de conciencia y que tras un perodo de 1 a 24 horas (perodo lcido) entra en estado
de coma, pudiendo haber dilatacin pupilar del lado lesionado y hemiparesia contralateral.
Tras el intervalo lcido, que slo se da en un 12% de los casos y durante el cual el paciente
est libre de sntomas, aparece cefalea, agitacin, vmitos, vrtigo, confusin, ausencia de
respuestas y en ocasiones crisis convulsivas. Estos sntomas suelen ser progresivos y deben
alertar ante la posibilidad de una complicacin del TCE.
Este cuadro requiere ciruga inmediata. En cuanto al pronstico diversos autores refieren una
mortalidad entre el 15 y el 25% de los casos, dependiendo en gran medida de la situacin
clnica en que el paciente es operado.
Hematoma subdural.
Son ms frecuentes que los anteriores. Generalmente son debidos a rotura de las venas
comunicantes entre corteza cerebral y duramadre. Se localizan preferente en la convexidad
frontoparietal. Su incidencia es mayor en pacientes etilcos, ancianos y en aquellos con
tratamiento anticoagulante.
Su evolucin clnica es similar a la del hematoma epidural, aunque se extiende a lo largo de
un mayor espacio de tiempo. Pueden acompaarse o no a fracturas del crneo. Aquellos que
aparecen en las primeras 24 horas se denominan agudos, subagudos cuando lo hacen entre
las 24 horas y 2 semanas, y crnicos cuando aparecen ms tardamente. Estos dos ltimos
son de difcil diagnstico debido a que no se asocian los sntomas al traumatismo como
consecuencia del tiempo transcurrido, o la levedad del golpe y por la presencia de sntomas
dudosos (cambios de carcter, de personalidad, cefaleas...). El hematoma subdural agudo
requiere ciruga urgente. Presentan una alta mortalidad.
Hemorragia subaracnoidea
La hemorragia subaracnoidea traumtica se acompaa a menudo de un hematoma subdural
concominante o de una contusin cerebral. Clnicamente se expresa mediante cefalea
intensa, inquietud, febrcula, rigidez de nuca y otros signos menngeos. El diagnstico se
realiza mediante TAC, y si es normal mediante la demostracin de un LCR hemorrgico. No
requiere tratamiento quirrgico urgente.
Hematoma intraparenquimatoso
Los hematomas intraparenquimatosos traumticos pueden manifestarse como lesiones
rpidamente expansivas o ser asintomticos. En la mayora de los casos existe fractura
craneal asociada por golpe o contragolpe.
Se requerir al Neurocirujano si:
Craneotoma.
La craneotoma es la extirpacin quirrgica de parte del hueso del crneo para exponer el
cerebro. Se usan herramientas especializadas para quitar la parte del hueso llamada colgajo
seo. El colgajo seo se quita en forma temporal, y se vuelve a colocar despus de realizada
la ciruga cerebral.
Una craneotoma puede realizarse por diversos motivos, incluyendo, entre otros, los
siguientes:
Diagnstico, extirpacin o tratamiento de tumores cerebrales
Clipaje o reparacin de un aneurisma
Extraccin de sangre o de cogulos de sangre que se filtran de un vaso sanguneo
Extirpacin de una malformacin arteriovenosa (AVM, por sus siglas en ingls)
Drenaje de abscesos cerebrales
Reparacin de fracturas craneales
Reparacin de una ruptura de la membrana que recubre el cerebro (duramadre)
Alivio de presin dentro del cerebro (presin intracraneal) mediante la extirpacin de
reas daadas o hinchadas del cerebro que pueden haber sido provocadas por
lesiones traumticas o por un accidente cerebrovascular
Tratamiento de la epilepsia: trastorno neurolgico que afecta al cerebro y que hace
que las personas sean ms susceptibles a tener convulsiones
Implantacin de dispositivos de estimulacin para tratar trastornos del movimiento
como la enfermedad de Parkinson o la distona (un tipo de trastorno del movimiento)
Complicaciones
Como cualquier procedimiento quirrgico, pueden presentarse complicaciones. El riesgo de
la ciruga cerebral est relacionado con la parte especfica del cerebro que la operacin
afectar. Por ejemplo, si se opera el rea del cerebro que controla el habla, podra afectarse
el habla. Algunas complicaciones ms comunes pueden incluir, entre otras, las siguientes:
Infeccin
Hemorragia
Trombos
Neumona
Presin sangunea inestable
Convulsiones
Debilidad muscular
Hinchazn cerebral
Prdida de lquido cefalorraqudeo
Neumona
Proceso enfermero.
QU ES?
Es un mtodo sistemtico y organizado de administrar cuidados de enfermera integrales y
progresivos; se centra en la identificacin y tratamiento de las respuestas a las necesidades
de salud.
CULES SON SUS OBJETIVOS?
Permite a la persona participar en su propio cuidado.
Garantiza la respuesta a los problemas de salud reales o potenciales.
Ofrece atencin individualizada continua y de calidad.
Ayuda a identificar problemas nicos de la persona.
CARACTERISTICAS P.A.E
Interpersonal
Cclico
Universal
Enfoque holstico
Humanstico
ETAPAS DEL P.A.E
Consta de 5 fases:
VALORACIN
DIAGNSTICO
PLANEACIN
EJECUCIN
EVALUACIN
VALORACIN Y DIAGNSTICO
La valoracin es la obtencin de datos tanto objetivos como subjetivos, es la recogida de
toda la informacin que necesitamos del paciente.
Las fuentes de informacin primarias son: paciente, entrevista, observacin, exploracin
fsica de enfermera (auscultacin, inspeccin, palpacin, percusin).
En esta etapa determinamos el grado de dependencia/independencia en la satisfaccin de
cada uno de los Patrones funcionales de Marjory Gordon.
Exploracin fsica.
A la EF sedada y relajada Ramsey 6 con palidez de tegumentos, conserva estado de
hidratacin, crneo normocefalo con herida quirrgica en parietal derecho con drenaje
serohematico, con pupilas isocoricas 3 mm sin respuesta a la luz, narinas permeables sin
alteraciones, con cnula orotraqueal permeable No. 7 fijada a 20cm con columna de aire,
cuello cilndrico central sin adenomegalias, trax simtrico con movimientos respiratorios de
amplexicin y amplexacin conservados, presencia de cnula torcica con drenaje
serohematico mnimo sin sangrado, con fijacin a nivel de lnea media clavicular derecha
2do. Espacio intercostal, murmullo vesicular presente en ambos hemitrax sin sibilancias
estertores gruesos broncoalveolares crepitro basales derechos, Fase III de ventilacin
sincrnica con ventilador, ruidos cardacos adecuada frecuencia y ritmo sin alteraciones,
resto sin agregados, abdomen blando depresible, peristalsis disminuida, sin megalias
palpables, genitales de acuerdo a edad y gnero, extremidades integras con movimientos
espontneos, reflejos conservados, llenado capilar inmediato de 2-3 seg., pulsos presentes,
presencia de tatuajes en abdomen y mueca as como perforacin umbilical, resto sin
alteraciones.
Bajo manejo de paciente crtico, ya valorado por neurociruga, los cuales comentan
que amerita sedacin y relajacin profunda, adems de cobertura antibitica y control de TA,
sin ameritar al momento tratamiento quirrgico. Se deja mantenimiento de DFH, en TAC de
crneo se observa edema cerebral severo, contusin hemorrgica parietal derecha,
hipodensidad hemisfrica derecha pb., infarto, hipodensidad infarto en curva medial frontal
izquierda y neumoencefalo.
Hemodinamico: con tendencia a la hipotensin, TA por debajo de rango normales, FC
dentro de rangos con manejo de aminrgico a base de norepinefrina, flujos urinarios
presentes, en ayuno con protector de mucosa, con SOG a derivacin, ligero edema a nivel
de cabeza, extremidades sin edema, afebril, con drenaje drenovack con mnimo gasto.
Se coloca catter venoso central por tnica de Seldinger, en segundo intento se coloca
catter triple lumen 7 French, permeable, fijado de forma convencional, por alteracin en
mecnica de deglusin.
Cedula de valoracin.
JVGC
14 aos 5 meses
19:00
Nezahualcyotl, Edo de
31.06.2016
3 habitaciones
Recamara 2 y sala-comedor.
3 veces al da.
Cantidades y
Ninguno
Desde su hospitalizacin.
mbar oscuro.
Menos de 8 horas
hrs
Sin siesta. Aun que cuando quiere lo hace.
Ninguno.
Bajo sedacin por indicacin medica
Bajo sedacin
por indicacin
mdica.
Bajo sedacin.
Bajo sedacin.
Bajo sedacin.
Bajo sedacin.
Bajo sedacin.
Bajo sedacin.
Bajo sedacin
Sin EN
valoracin.
EL HOGAR.
Sin valoracin.
SUS PADRES.
Sin valoracin.
Sin valoracin. Cuatro personas.
Padre 40 aos comerciante, madre
40 aos ama de casa, Hermanos mayores ya trabajan
La madre manifiesta: Desea que los medicos
comerciantes.
le explique mejor la situacin de su hija.
Hija de familia.
Ninguna
Ninguno
Varias amigas de donde viven.
NO APLICA.
NO APLICA
NUNCA
NO APLICA
NO APLICA
NO.
NO APLICA.
DESCONOCIDO.
DESCONOCIDO.
NO APLICA.
NO APLICA.
Catlica.
NO APLICA.
BAJO SEDACIN
BAJO SEDACIN.
BAJO SEDACION.
BAJO SEDACIN.
57 Aprox
Escaso, delgado.
1.60
67
Castao oscuro.
22.3 adecuado.
Morena clara.
Con aumento de volumen a nivel de parietal derecho,
36 axilar.
con herida quirrgica por craniectoma con drenaje, funcional y
limpia. PC 57 CM
Sin alteraciones.
Rosa plido.
Simtricos
Adecuada.
Laceracin de tejidos bucales a causa de habito
pernicioso de mordicos.
Palidez de mucosas.
Sonda orogastrica.
Halitosis.
Blando depresible,
peristalsis presente disminuida. PA 67 CM
Regular
mbar
Pupilar oscuro.
no reactivas a la luz, isocoricas 3mm.
Irritacin leve.
BAJO SEDACIN
BAJO SEDACIN
BAJO SEDACIN.
16
80
124/79
2-3
3-4
Se observa sin datos de infeccin local,
permeable y funcional. Triple lumen 7 French.
Bajo sedacin.
Bajo sedacin.
No aplica.
Por sedacin.
Sin lesiones.
9.4
Leu 10.5 Neut 79.8 Linf
5.2
SIN ALTERACIONES.
132 mg/dl
BUN 13.3
Patrn
Percepcin manejo de la
salud
Datos Objetivos
Paciente grave con deterioro
neurolgico y secuelas, con
pronstico reservado a
evolucin
Datos subjetivos
La madre refiere: percibir la
salud del paciente como
enferma, pero espera que
pronto se pueda recuperar.
Nutricional-metablico
Refiere familiar en
ocasiones regresa la
alimentacin
Datos antecedentes
Niega transfusiones, alergias,
hospitalizaciones anteriores,
refiere familiar que era una
nia sana.
Inmunizaciones completas.
Comidas al da 3 de
moderada cantidad y calidad.
Toma de agua poca la
mayora refresco.
Sin restriccin de alimentos
Ingesta mayor de comida
Chatarra.
Eliminacin
Actividad-ejercicio
carotdeos, no se palpan
masas o crecimiento anormal
de ganglios.
Nariz central simtrica chata,
narinas permeables, sin
presencia de secreciones,
presenta ligero aleteo nasal
ocasionales.
Drenovack con mnimo
gasto.
Catter venoso central por
tcnica de Seldinger en
segundo intento, triple lumen
7 fr.
Uresis presente de 20-100 ml
por hora. De color mbar
oscuro
Evacuaciones semilquidas
sin control de esfnteres por
sedacin.
Sin sudoracin excesiva/ni
olor.
Con Sondaje vesical.
Manejo aminergico
Bajo sedacin y relajacin
Ramsey de 6
T/A: 124/79 mmHg
F.C. 80 x
F.R. 16 x
PC. 57 cm
PA . 67cm
Sat. O2: 99%
En el monitor no presenta
Refiere la madre 2
evacuaciones al da, sin
problemas de uresis y
evacuaciones
Sueo-descanso
Cognitivo-perceptual
Autopercepcinautoconcepto
Rol- relaciones
Sexualidad- reproduccin
Adaptacin-tolerancia al
alteracin.
Actualmente con ventilador.
GASA: PH 7.29 PCO2 41
PO2 128 HCO3 19.7 BEC
6.5 LACT 1 SAT 99% SE
MODIFICAN PARAMETROS
DE VENTILADOR
Llenado capilar 3.
Bajo sedacin y relajacin.
Signos fciles demacrada
con ojeras.
La paciente aparentemente
aun no inicia vida sexual
activa.
rea genital integra.
El paciente se observa
estrs
Valores-creencias
Indicaciones mdicas.
1. Dieta Polimrica 165 ml cada 6 hrs. por s.o.g. a pasar en 1 hora.
2. Soluciones parenterales para 8 horas IV (800/40/30)
Solucin glucosada 5% 330 ml.
Solucin salina 0.9%
110 ml.
KCL
16 meq.
Volumen Total: 448 ml
Goteo 56 ml por hora.
3. Infusiones.
Midazolam150 mg aforados en 50 ml de SS 0.9%, pasar a 4 ml
IV/hora(200 mcg kg hr).
Vecuronio.96 mg aforados en 50 ml de SS 0.9%, pasar a 3 ml IV/hora
(3=100mcg kg hr).
Norepinefrina...12 mg aforados en 50 ml de SS 0.9%, pasar 2 ml IV/hora
(1=0.06mcg kg min).
S:S: 0.9%................300 ml con 60 ml de SS 17.7%, pasar 15 ml/hora (0.25 ml
kg hr.).
4. Medicamentos.
Cefotaxima1 gr IV c/6 hrs (1)
Clindamicina.450 mg IV c/6 hrs (1)
Nalbufina...10 mg IV c/8 hrs.
D. F. H100 mg IV c/8 hrs en 50 ml SS 0.9%, a pasar en 20 min.
Omeprazol.40 mg IV c/24 hrs.
Metoclopramida10 mg Iv c/8 hrs.
Manitol30 gr (150 ml IV p/20 min) dosis nica.
Furosemide20 mg IV c/8 hrs.
Diagnostico.
Necesidades
Oxigenacin
Nutricin-hidratacin
Eliminacin
Moverse y mantener una buena postura.
Sueo y descanso
Termorregulacin
Mantener la higiene corporal
Seguridad
Diagnsticos de enfermera
(00033)Deterioro
de
la
ventilacin
espontnea.
(00031) Limpieza ineficaz de las vas areas.
(00032) Patrn respiratorio ineficaz.
(00039) Riesgo de aspiracin.
(00025) Riesgo de desequilibrio de volumen
de lquidos.
(00018) Incontinencia urinaria refleja.
(00085) Deterioro de la movilidad fsica.
(00086) Riesgo de disfuncin neurovascular
perifrica.
(00198) Trastorno del patrn del sueo.
(00005) Riesgo de desequilibrio de la
temperatura corporal.
(00046) Deterioro de la integridad cutnea.
(00044) Deterioro de la integridad tisular.
(00049) Disminucin de la capacidad
adaptativa intracraneal.
(00155) Riesgo de cadas.
(00087)Riesgo
de
lesin
postural
perioperatoria.
(00206) Riesgo de sangrado.
(00213) Riesgo de traumatismo vascular.
Planeacin y ejecucin.
SERVICIO: UTIP
EDAD: 14 aos
No. DE CAMA: S
GENERO: Mujer
ESTADO CIVIL: Soltera
RELIGIN: Catlica
Paciente femenino de edad aparente a la cronolgica, alineada, normo ceflica con edema, con herida quirrgica
p.o. de craniectoma descompresiva, mucosas orales semihidratadas, cuello central, movible, se palpan
fcilmente pulsos carotdeos, no se palpan masas o crecimiento anormal de ganglios, nariz central simtrica
chata, narinas permeables, sin presencia de secreciones, drenovack con mnimo gasto, catter venoso central
triple lumen, permeable y funcional, con pupilas isocoricas 3 mm sin respuesta a la luz, con cnula orotraqueal
permeable con columna de aire, trax simtrico con movimientos respiratorios de amplexicin y amplexacin
conservados, presencia de cnula torcica con drenaje serohematico mnimo sin sangrado, con fijacin a nivel de
lnea media clavicular derecha 2do. Espacio intercostal, murmullo vesicular presente en ambos hemitrax sin
sibilancias estertores gruesos broncoalveolares crepitro basales derechos, Fase III de ventilacin sincrnica con
ventilador, ruidos cardacos adecuada frecuencia y ritmo sin alteraciones, resto sin agregados, abdomen blando
depresible, peristalsis disminuida, sin megalias palpables, genitales de acuerdo a edad y gnero, extremidades
integras con movimientos espontneos, reflejos conservados, llenado capilar de 3 seg., pulsos presentes,
Dominio: 4
Actividad/reposo.
Clase: 4 respuestas
cardiovasculares/pulmon
ares
Diagnstico de enfermera
NANDA
Resultado NOC
ESTADO RESPIRATORIO
Movimiento del aire hacia adentro y fuera de los pulmones e
intercambio alveolar de dixido de carbono y oxgeno.
Etiqueta (problema)
Actividades:
- Vigilar el nivel de consciencia, reflejo tusgeno,
reflejo nauseoso
y capacidad deglutoria.
- Mantener la cabecera de la cama elevada 30-45
minutos despus de la alimentacin.
- Mantener el baln del tubo endotraqueal inflado.
- Comprobar la colocacin de la SNG o de la sonda
de gastrostoma antes de la alimentacin.
- Evitar la alimentacin si los residuos son
voluminosos (p. ej.,
ms de 250 mi para las sondas de alimentacin o
Escala de
medicin
1 Desviacin grave
del rango normal
2 Desviacin
sustancial del
rango normal
3 Desviacin
moderada del
rango normal
4 Desviacin leve del
rango normal.
5 Sin desviacin del
rango normal
Indicador
a) Frecuencia
respiratoria
b) Ruidos
respiratorios
auscultados
c) Vas areas
permeables
Puntuacin
obtenida
Sustancialmente
Puntuacin
Diana
Aumentar a: 4
Moderadamente
Aumentar a: 4
Levemente
Mantener a: 4
Gravemente
Aumentar a: 2
d) Capacidad vital
Dominio: 11
Seguridad/proteccin.
Diagnstico de enfermera
NANDA
Etiqueta (problema)
Actividades:
- Realizar el lavado de manos.
-Usar precauciones universales.
-Usar el equipo de proteccin personal (guantes,
gafas y mascarilla) que sea adecuado.
-Determinar la necesidad de la aspiracin oral y/o
traqueal.
-Auscultar los sonidos respiratorios antes y despus
de la aspiracin.
- Hiperoxigenar con oxgeno al 100%, durante al
menos 30 segundos mediante la utilizacin del
ventilador o bolsa de reanimacin
Resultado NOC
Indicador
Puntuacin
obtenida
Sustancialmente
Puntuacin
Diana
Aumentar a: 4
b) Capacidad de
eliminar secreciones
Desviacin grave
Aumentar a: 3
c) Aleteo nasal
Moderadamente
Aumentar a: 4
d) Acumulacin de
esputos
Moderadamente
Aumentar a: 4
a) Frecuencia
respiratoria
Actividades:
- Eliminar las secreciones fomentando la tos o mediante
succin.
- Auscultar los sonidos respiratorios, observando las
reas de
disminucin o ausencia de ventilacin y la presencia de
sonidos
adventicios.
- Realizar la aspiracin endotraqueal o nasotraqueal,
segn corresponda.
- Colocar al paciente en una posicin que alivie la
disnea.
Dominio: 11
Seguridad/proteccin
Clase: 2 Lesin
fsica
Diagnstico de enfermera
NANDA
Resultado NOC
Etiqueta (problema)
Escala de
medicin
1 Extenso
2 Sustancial
3 Moderado
Indicador
Puntuacin
obtenida
Moderado
Puntuacin
Diana
Aumentar a: 4
b) Eritema cutneo
circundante
Excaso
Aumentar a: 5
c) Edema
perilesional
Moderado
Aumentar a: 5
Ninguno
Mantener a: 5
a) Secrecin
sangunea del
drenaje
4 Excaso
5 Ninguno
d) Aumento de la
temperatura cutnea
Dominio: 9
Clase: 3 Estrs
neurocompartamental
Diagnstico de enfermera
NANDA
Resultado NOC
Etiqueta (problema)
Escala de
medicin
1 Desviacin grave
del rango normal
2 Desviacin
sustancial del rango
normal
3 Desviacin
moderada del rango
normal
4 Desviacin leve del
rango normal
5 Sin desviacin del
rango normal
Indicador
Puntuacin
obtenida
Sustancialmente
Puntuacin
Diana
Aumentar a: 4
b) Aclaramiento de
creatinina
Moderadamente
Aumentar a: 4
c) Nivel disminuido
de conciencia
Gravemente
Mantener a: 2
Sustancialmente
Aumentar a: 3
a) Gasto urinario
Dominio: 11
Clase: 2 Lesin
fsica.
Diagnstico de enfermera
NANDA
Etiqueta (problema)
Resultado NOC
a) Identifica los
factores de riesgo
Puntuacin
obtenida
Frecuentemente
demostrado
Puntuacin
Diana
Aumentar a: 5
Aumentar a: 5
2 Raramente
demostrado
3 A veces
demostrado
4 Frecuentemente
demostrado
5 Siempre
demostrado
Indicador
b) Controla los
factores de riesgo
ambientales
Frecuentemente
demostrado
c) Desarrolla
estrategias de
control del riesgo
efectivas
Frecuentemente
demostrado
d) Adapta las
estrategias de
Mantener a: 5
Aumentar a: 5
Aumentar a: 5
Frecuentemente
demostrado
Evaluacin
Resultado esperado
Estado respiratorio
Mantener la va area permeable y
evitar la broncoaspiracin.
Estado respiratorio: permeabilidad de
las vis respiratorias
Mantendr la va area libre de
secreciones y cuerpos
extraos que la obstruyan. No
presentar broncoaspiracin
Curacin de la herida: por primera
intensin
Mantener la integridad cutnea durante
el perodo de inmovilidad y no
presentar zonas de presin y tendr
una piel sana y libre de infecciones.
Perfusin tisular: cerebral
Nivel de logro
Aumentar a: 4 desviacin leve del rango
normal.
Aumentar a: 5 ninguno
Conclusiones
Es importante que el profesional de Enfermera este en la capacidad de poder conocer a profundidad
los cuidados que se deben realizar a los pacientes con traumatismos craneoenceflicos. Un
procedimiento realizado de la manera inadecuada puede repercutir de forma negativa en el estado de
salud del paciente. es importante la realizacin de los estudios de caso ya que permiten incrementar
los conocimientos y reforzar de una u otra manera los ya existente.
El problema bsico en caso de traumatismo craneoenceflico es simple y complejo a la vez; simple
porque no existe dificultad para identificar la causa, es decir un golpe en la cabeza, y complejo debido
a la incertidumbre sobre la extensin completa de la lesin enceflica y sobre los efectos secundarios
que pueden complicarla. Por esto el personal de enfermera debe realizar una correcta valoracin y
atencin inmediata para disminuir las secuelas y la morbimortalidad en este grupo etrco.
El tratamiento inicialmente no est dirigido al manejo del TEC sino a condiciones que amenazan la
vida. Por ser el nio ms vulnerable al choque hipovolmico, es importante la aplicacin del ABCD.
Glosario de trminos.
ABCD: nemotecnia mdica para resumir de manera concreta y ordenada los pasos bsicos a
seguir durante la atencin en la reanimacin de un paciente son ellos: A: AIRWAY, va area
permeable con control de la columna cervical, B: BREATHING, optimizar la respiracin, C:
CIRCULATION, optimizar el estado cardiovascular, D: DFICIT NEUROLGICO.
FR.: Frecuencia respiratoria.
FC.: Frecuencia cardaca.
METROSALUD: Empresa Social del Estado del Municipio de Medelln.
NANDA: La North American Nursing Diagnosis Association es la institucin oficial que asumi
la responsabilidad de formular diagnsticos de enfermera aceptables, aprob una taxonoma
para la clasificacin de tales diagnsticos y contina en su desarrollo.
PA.: Presin arterial
PAE: Proceso de atencin de enfermera. Se considera como la aplicacin del mtodo
cientfico en el quehacer de enfermera que permite ordenar y sistematizar los problemas del
individuo y su familia con el fin de planear, ejecutar y evaluar el cuidado de enfermera.
PIC: La presin intra craneana representa el resultado neto de varios factores que se
interrelacionan en la regulacin de la presin dentro del crneo. Las elevaciones de la PIC
causan una disminucin en el flujo sanguneo cerebral. La presin de perfusin cerebral es la
diferencia entre la presin arterial media y la presin intracraneana. (PPC = PAM PIC) A
medida que la PIC aumenta, el flujo sanguneo cerebral se puede reducir crticamente
derivando en isquemia y lesin neuronal.
TEC: Se denomina traumatismo encfalo craneano (TEC) a cualquier impacto sbito o golpe
en la cabeza que afecta el cuero cabelludo, la bveda craneana o su contenido con prdida
de conciencia o sin ella.
SNG: sonda nasogstrica. Se usa para fines tanto diagnsticos como teraputicos. Su
indicacin ms frecuente es la descompresin del estmago y el contenido gstrico. La
intubacin nasogstrica se realiza pasando una sonda de calibre variado por una nariz y
hacindola avanzar por el esfago hasta el estmago.
SOG: sonda orogstrica. Con iguales fines que la anterior, su paso es por la orofaringe hacia
el estmago.
Bibliografa.
Andrade. (2012). Proceso de atencin de enfermer. Mxico: Trillas.
Herdman, T. H. (2012). NANDA International Diagnsticos enfermeros definiciones y
clasificacin 2015-2017. Barcelona: Elsevier.
M., G. (2014). Clasificacin de intervenciones de enfermeria. Barcelona: Elsevier.
M., S. (2014). Clasificacin de resultados de enfermera (NOC). Barcelona: Elservier.