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GOVERNO FEDERAL
Presidente da Repblica Dilma Vana Rousseff
Ministro da Sade Alexandre Padilha
Secretrio de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES)
Diretora do Departamento de Gesto da Educao na Sade (DEGES)
Coordenador Geral de Aes Estratgicas em Educao na Sade
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
Chefe do Departamento Vera Radnz
Subchefe do Departamento Grace Terezinha Marcon Dal Sasso
COMIT GESTOR
Coordenadora Geral do Projeto e do Curso de Especializao Vnia Marli Shubert Backes
Coordenadora Didtico-Pedaggica Kenya Schmidt Reibnitz
Coordenadora de Tutoria Lcia Nazareth Amante
Coordenadora de EaD Grace Terezinha Marcon Dal Sasso
Coordenadora de TCC Flvia Regina Souza Ramos
Coordenadoras Plos Silvana Martins Mishima, Lucieli Dias Pedreschi Chaves, Lucilene
Cardoso
EQUIPE DE APOIO
Secretaria: Claudia Crespi Garcia e Viviane Aaron Xavier
Tecnologia da Informao: Fbio Schmidt Reibnitz
AUTORAS
Grace Dal Sasso
Maria Clia Barellos Dalri
Regilene Molina Zacarelli
Camila Baccin
REVISO TCNICA
Karina de Oliveira Azzolin
UFSC/ENFERMAGEM/PEN
CURSO DE ESPECIALIZAO EM
FLORIANPOLIS
2013
Carta do Autor
Prezado especializando,
Este mdulo composto por duas unidades: Cuidado de enfermagem nas
urgncias/emergncias ao paciente com problemas cardiovasculares; e
Cuidado de enfermagem nas urgncias/emergncias ao paciente com problemas neurovasculares.
Esperemos aprimorar seus conhecimentos e alcanar suas expectativas.
Bem-vindo e bom aproveitamento!
Objetivo Geral
Capacitar enfermeiros para a assistncia das pessoas com agravos crdio e
neurovasculares em todos os Estados da Federao e no Distrito Federal, visando implementar a linha de cuidado para a Rede de Ateno s Urgncias/
Emergncias, em conformidade com as diretrizes do Sistema nico de Sade.
Ao final deste Mdulo voc dever ser capaz de:
Avaliar as condies de sade dos pacientes que apresentem alteraes crdio e neurovasculares e prestar assistncia de Enfermagem de acordo com as
prioridades clnicas, visando estabelecer a linha de cuidado na Rede de Ateno s Urgncias e Emergncias.
Carga Horria
45 horas.
Sumrio
Unidade 1 - Cuidado de Enfermagem nas Emergncias Cardiovasculares...........................9
1.1 Introduo...................................................................................................................................... 9
1.2 Conceitos Iniciais............................................................................................................................ 10
1.2.1 IAM........................................................................................................................................................17
1.5 Resumo........................................................................................................................................ 69
1.6 Fechamento.................................................................................................................................. 69
Encerramento do mdulo..................................................................................102
Referncias....................................................................................................103
Minicurrculo das autoras................................................................................109
UNIDADE 1
1.1 Introduo
As doenas cardiovasculares so as principais causas de mortalidade na
populao brasileira. Nos homens, so as doenas isqumicas do corao
e as doenas neurovasculares, enquanto, nas mulheres, predominam as
doenas neurovasculares. O processo da aterosclerose e suas complicaes so os principais responsveis pela morbidade e pela mortalidade das
doenas cardiovasculares, estimuladas e potencializadas pelos fatores de
risco como: idade, sexo, tabagismo, dislipidemia, diabetes e hipertenso
arterial sistmica. Outros fatores, genticos e ambientais, esto tambm
envolvidos em graus variveis de importncia (SOCESP, 2006).
Dados nacionais recentes demonstram reduo da mortalidade por doenas cardiovasculares em geral, apesar de esta ser discreta e ter-se iniciado
somente a partir da dcada de 1980. Por outro lado, nos pases desenvolvidos observa-se reduo acentuada desde a dcada de 1960. Com anlise
mais detalhada, realizada em homens e mulheres, por faixas etrias acima
de 30 anos, observaram-se resultados preocupantes em algumas capitais
do Pas (SOCESP, 2006).
Ainda, conforme a Consulta Pblica n 06 de 20 de setembro de 2011, documento norteador da Linha de Cuidado do infarto agudo do miocrdio
(IAM), as doenas cardiovasculares so a principal causa de morbidade,
incapacidade e morte no mundo e no Brasil, sendo responsveis por 29%
das mortes registradas em 2007. Os gastos com internaes pelo SUS totalizaram 1,2 milho em 2009 e, com o envelhecimento da populao e a
mudana dos hbitos de vida, a prevalncia e importncia das DCV tende
e aumentar nos prximos anos. Refora ainda, que a Organizao Panamericana de Sade (OPAS) reconhece a necessidade de uma ao integrada contra tais doenas e ir propor aos pases membros que estabeleam
a meta global de reduzir sua taxa de mortalidade em 20% na dcada de
2011-2020 em relao dcada anterior (BRASIL, 2011a).
9
Ao mesmo tempo, por conta do aumento nas taxas de envelhecimento populacional mundial, que se constitue em fator de risco para as doenas
cardiovasculares; a Organizacin Panamericana de La Salud (OPAS) destaca a
incoerncia entre uma situao de sade que combina, por um lado, uma
transio demogrfica acelerada ou completa e uma situao epidemiolgica predominante de condies crnicas e de seus fatores de riscos. Por
outro lado, uma resposta social estruturada por um sistema fragmentado
de sade que opera de forma episdica e reativa que voltado principalmente para a ateno s condies agudas e s agudizaes das condies
crnicas (OPAS, 2011).
Sendo mais enftico, Mendes (2010) aponta dados que demonstram que,
em 2005, 60% de todas as mortes no mundo foram por doenas crnicas.
80% delas ocorridas em pases de renda baixa e mdia, sendo que um tero
das mortes ocorreram em pessoas com idade inferior a 60 anos. Em 2020,
as doenas crnicas sero responsveis por 78% das mortes no mundo.
Sendo assim, nos prximos dez anos, 388 milhes de pessoas morrero por
doenas crnicas no mundo. Logo, as Doenas Crnicas no transmissveis
(DCNT) so apontadas como as principais causas de morte no mundo, correspondendo a 63% dos bitos, em 2008.
Poderamos pensar, enquanto enfermeiros da Unidade Bsica, do Pronto
Atendimento e da Emergncia, como nos inserimos nesse novo modelo
organizativo de gesto no SUS? nesse momento que resgatamos a contribuio das Linhas de cuidado, uma vez que no podemos enfrentar os
problemas de sade deste sculo com o mesmo modelo de sade que tnhamos nas dcadas passadas.
Palavra do profissional
Mas qual o significado de Linha de Cuidado?
10
A linha de cuidado, dentro da Rede de Urgncia e Emergncia (RUE) considerada como o modelo de organizao mais adequado para atender aos problemas de sade de forma a promover a equidade e a integralidade da assistncia sade da populao. Vamos observar com ateno o que nos traz
a definio abaixo, segundo a Fiocruz (2011, p.10), sobre linha de cuidado:
a imagem pensada para expressar os fluxos assistenciais seguros e garantidos ao
usurio, a fim de atender as suas necessidades de sade. como se ela desenhasse o
itinerrio que o usurio faz por dentro de uma rede de sade, incluindo os segmentos
no necessariamente inseridos no sistema de sade, mas que participam de alguma
forma da rede, tal como entidades comunitrias e de assistncia social.
Vamos entender na prtica cotidiana como este modelo opera. Para isso,
vamos conhecer o sr. Jos, uma figura fictcia, mas, com certeza, um usurio assduo de nossos servios. Observe com ateno seu caso:
Caso I: Seu Jos, 60 anos, diabtico, hipertenso, chega a UPA queixando-se de dor
no peito. Relata ser fumante e ter problemas para controlar a presso, o diabetes e o
colesterol. Sinais vitais: PA 160/100 mmHg, T 36,8C, FC: 75 bpm e HGT: 230 mg/
dl. Recebe na triagem a cor laranja pelo sistema de triagem de Manchester e ento
encaminhado sala de eletrocardiograma (ECG).
Antes de verificarmos o resultado do ECG, vamos abordar a causa inicial
que trouxe seu Jos ao Pronto Atendimento (PA). Pela histria apresentada
acima, seu Jos hipertenso, fumante, diabtico e dislipidmico. Diante do
relato, podemos supor que ele um srio candidato a ter Doenas Cardiovasculares (DCV). Chama a ateno o fato de ele apresentar, no momento,
dor torcica, pois este sintoma est diretamente associado s Sndromes
Coronarianas Agudas (SCA).
Por sua vez, na Consulta Pblica que institui a Linha de Cuidado do Infarto
Agudo do Miocrdio (IAM) no mbito do Sistema nico de Sade (SUS),
destacado que:
Entre as causas de morte e hospitalizao por DCV, est a SCA, incluindo o Infarto
Agudo do Miocrdio e a Angina Instvel. Com os avanos no tratamento da SCA, a
mortalidade por IAM, nos estudos observacionais, caiu de 30% na dcada de 50 para
menos de 5% nos registros mais recentes em pases desenvolvidos. (BRASIL, 2011a, p. 3).
11
Saiba mais
Veja a seguir alguns sites que podem lhe ajudar a entender
melhor os eventos mecnicos e eltricos do corao:
Fisiologia
Humana: <http://fisiologiaessencial.blogspot.
com.br/2010_01_29_archive.html>.
Sistema
Cardiovascular:
watch?v=mVAe078Ot3g>.
<http://www.youtube.com/
I
II
aVR
v1
v4
aVL
v2
v5
aVF
v3
v6
v1
v2
III
v3
aVR
v4
aVL
aVF
v5
v6
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Saiba mais
Para que voc possa aprofundar melhor a eletrofisiologia
cardaca disponibilizamos a seguir alguns sites interessantes:
Eletrofisiologia
<http://www.youtube.com/
ECG:
<http://www.youtube.com/
Eletrocardiograma:
<http://www.youtube.com/
cardaca:
watch?v=xve53rpxXrU>.
Princpios Bsicos:
watch?v=OGPhFn5cna8>.
watch?v=AlGCgfbpXrM>.
Podemos concluir, ento, que pelo ECG e o quadro clnico, seu Jos est
apresentando um quadro de Sndrome Coronariana Aguda (SCA) com Supradesnivelamento do Segmento ST. Vamos conferir, na tabela abaixo, se
os sinais e sintomas que o sr. Jos apresentou so semelhantes ao apontado pelo protocolo da SCA, disponibilizado juntamente com o documento
da Consulta Pblica.
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Qualidade
tiva em peso.
Localizao
Retroesternal.
Ombro, brao E, brao D,
Irradiao
pescoo ou mandbula.
Dor tpica
No alterada por
ANAMNESE
Posio, movimento,
palpao.
Inicio
Geralmente em repouso.
Sinais e sintomas
associados
ou dispneia.
Fatores de risco
ECG
Incaracterstico.
15
Na admisso
Troponina
Aps 12h da dor
VN = acima do percentil 99
do kit utilizado
Na admisso
Aps 6 9h da dor
ou CK-MB
VN = acima do percentil 99
do kit utilizado
E quais seriam, ento, os exames que deveriam ser realizados nesse paciente?
Segundo o protocolo nacional, em pacientes com IAM com supradesnvel de
ST, o resultado da dosagem dos MNM (Marcadores de Necrose Miocrdica)
no deve ser aguardado antes da reperfuso miocrdica, para que no haja
atraso no incio do tratamento. Temos, aqui, um nvel de evidncia (III/B).
Compartilhando
Aps analisar a tabela anterior como voc classificaria o sr. Jos
durante sua primeira avaliao? Essa uma boa discusso para
voc e seus colegas. Visite ainda o frum que foi aberto pelo seu
tutor e participe da discusso sobre este protocolo.
Voc teve oportunidade de conhecer o protocolo para as sndromes coronarianas? Ele foi disponibilizado junto consulta pblica conforme indicado no link abaixo. L, encontramos claramente as melhores evidncias
cientficas para o tratamento ao paciente que apresenta o supra ST como
diagnstico para o IAM.
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Saiba mais
Consulta pblica das sndromes coronarianas disponvel em:
<http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/cp_06_infarto_
agudo_miocardio_2011.pdf>.
Observe tambm a PORTARIA N 706, DE 20 DE JULHO DE 2012
que trata da alterao da Tabela de Tipo de Estabelecimentos
do SCNES, especificamente, a descrio do tipo 36 - CLNICA
ESPECIALIZADA/AMBULATRIO ESPECIALIZADO para CLNICA/
CENTRO DE ESPECIALIDADE e define os subtipos por tipo de
Estabelecimento, disponvel em: <http://www.brasilsus.com.br/
legislacoes/sas/114320-706.html>.
Concordamos com Sallum e Paranhos, (2010), quando afirmam que o enfermeiro ocupa lugar de destaque no atendimento aos pacientes com sndromes coronarianas agudas. Portanto, de fundamental importncia o
conhecimento da fisiopatologia desta doena, a classificao de risco, as
alteraes clnicas e eletrocardiogrficas, as teraputicas e cuidados especficos, alm da habilidade no atendimento s emergncias cardiolgicas.
Vamos aprofundar um pouco mais acerca dessa doena? Veja o que os
autores tm a nos dizer a respeito do IAM.
Palavra do profissional
Agora que voc pde apreciar o protocolo para o tratamento das
Sndromes Coronarianas Agudas, reflita sobre como podemos
pensar numa assistncia segura baseada na melhor evidncia?
1.2.1 IAM
O IAM, conforme aponta Knobel (2002, p.25) o desenvolvimento de necrose miocrdica decorrente de isquemia severa. Resulta, geralmente, da
rotura de uma placa de ateroma e formao de um trombo oclusivo que
interrompe o fluxo sanguneo em uma artria coronria.
Vamos recordar um pouco da fisiopatologia do IAM conforme nos mostra
Knobel (2002). Observe o esquema apresentado na figura 3 seguir:
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Exposio de colgeno
subendotelial
Liberao de fator
tissular
Ativao do sistema
intrnseco da coagulao
Ativao e agregao
plaquetria
Formao de trombo
oclusivo
Formao de
fibrina
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Por sua vez, Sallum e Paranhos (2010), destacam que a abordagem inicial
do paciente com dor torcica na emergncia inicia-se com:
Monitorizao: inclui monitorar o ritmo cardaco, a freqncia car-
Palavra do profissional
O atendimento a pacientes com dor torcica na emergncia
tempo-dependente. Ou seja, imprescindvel a abordagem
inicial rpida que consiste em avaliao clinica, exame fsico,
monitorizao multiparamtrica, puno venosa, avaliao
do ECG, coleta e interpretao dos marcadores de necrose
miocrdica e interveno farmacolgica inicial (VIANA, 2011).
a partir do estabelecimento de um plano teraputico junto ao mdico para desobstruo da artria coronria (mecnica ou qumica).
Voc sabe o que a Consulta Pblica aponta para a interveno teraputica
inicial do paciente com SCA?
Dentre o que destacado podemos salientar:
Obter acesso venoso calibroso e seguro;
Promover o repouso no leito entre as primeiras 12 e 24h. Se o pa-
recorrncia da dor torcica por 12 a 24h, liberar o paciente para levantar do leito gradativamente. (Evidncia 1/C);
Realizar Monitorizao eletrocardiogrfica contnua. (Evidncia 1/C);
Fornecer oxignio suplementar ATENO: apenas em paciente
com congesto pulmonar, dispnia, cianose ou SatO2 < 90%. (Evidncia 1/B);
Administrar Morfina se no houver alvio da dor com nitratos, usar
nefcio comprovado.
Retornando ao caso do Sr. Jos, vamos ver como ele est?
Aps saber o seu diagnstico de infarto agudo do miocrdio (IAM), confirmado pelo mdico, ele est ansioso, hipertenso e sua dor persiste, mesmo
depois da medicao administrada. Recebe na Emergncia, fluidoterapia
por veia perifrica em MSE. Est monitorizado, em ritmo sinusal com discreta taquicardia atrial. PA: 170X110 mmhg, FC 96 bcpmn, HGT 240 mg/
dl. Saturao 94%.
importante ressaltar aqui, novamente, o objetivo da RUE no que se refere
ao cuidado ao paciente com IAM.
O objetivo da Rede de Ateno ao IAM garantir que o paciente com IAM com supradesnivelamento de ST receba a terapia de reperfuso em tempo adequado, com acesso terapia intensiva e ao tratamento e estratificao complementares reperfuso.
Considera-se que o tempo total de isquemia (entre o incio dos sintomas e o incio
da terapia de reperfuso) deve ser idealmente at 120 minutos. essencial que os
protocolos de ateno do IAM sejam definidos e pactuados pelos diferentes componentes da Linha do Cuidado, de forma a uniformizar o cuidado e permitir o acesso de
todos os pacientes s terapias estabelecidas, conforme as diretrizes internacionais.
(BRASIL, 2011, p. 11).
20
Saiba mais
Para aprofundar seus conhecimentos a cerca do assunto,
consulte os seguintes sites:
Angioplastia
Coronariana
Disponvel
em:
watch?v=IqJVVYxa2Ew>.
Transluminal Percutnea,
<http://www.youtube.com/
Palavra do profissional
Vamos resgatar a discusso realizada no incio deste mdulo?
Como voc se recorda, abordvamos o desafio de construir uma
linha de cuidado para o IAM. Mas, com sr. Jos na Unidade de
pronto Atendimento (UPA) aguardando uma vaga de UTI para
o seu tratamento definitivo, de que modo podemos pensar
na linha de cuidado? Discuta com seus colegas sobre isso e
tente planejar o cuidado seguro de enfermagem ao sr. Jos que
iniciar a teraputica tromboltica. No esquea que ele precisa
de atendimento de qualidade rapidamente na rede de sade.
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ESTREPTOQUINASE (SK)
ALTEPLASE (t-PA)
TENECTEPLASE (TNK)
Deriva de cadeia
o plasminognio ligado
fibrina, considerada
seletiva ao cogulo.
reduo da mortalidade
da fibrina do trombo.
15 mg Ev em bolus;
22
70-79 kg: 40 mg
DIAGNSTICOS DE
ENFERMAGEM
INTERVENES DE ENFERMAGEM
Ansiedade atual
Taquicardia atual
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Potencial para
taquicardia ventricular
sem pulso
nicar alteraes;
Manter carrinho de emergncia equipado e testado;
Avaliar ECG, comparando com teraputica e agravos anteriores do paciente;
Determinar o efeito da arritmia sobre o quadro clnico do paciente.
Hipertenso severa
Processo vascular
alterado - risco para
EAP (Edema Agudo de
Pulmo)
Perfuso Tissular
alterada
Observar sudorese;
Avaliar tempo de enchimento capilar;
Aquecer extremidades, evitando calafrios.
Observar nvel de conscincia;
Potencial para
sangramento
Hiperglicemia atual
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Risco para
Hipercalemia
Tromboltico iniciado
Palavra do profissional
Algum tempo atrs, o tratamento para o IAM basicamente
consistia em evitar as complicaes como o aparecimento
de arritmias e a insuficincia cardaca.
Atualmente, a
preocupao est em recanalizar qumica ou mecanicamente a
artria comprometida e evitar a recorrncia do infarto. Porm, a
arritmia cardaca ainda motivo de constante preocupao nas
emergncias, para evitar a recorrncia do infarto e proporcionar
melhor qualidade de vida ao paciente.
25
Palavra do profissional
Assim, convidamos voc para participar ativamente das
atividades a seguir, relacionadas com o cuidado de enfermagem
nas arritmias cardacas.
A arritmia cardaca ainda motivo constante de preocupao para o enfermeiro que atua nos servios de urgncia e emergncia, especialmente
no que se refere deteco precoce deste agravo.
Diante do grande impacto da mortalidade por complicaes cardiovasculares, percebemos que as arritmias esto presentes em vrias situaes
clnicas e esto divididas em causas cardacas sendo estas: IAM, Embolia
pulmonar, Pericardite, Estenose Mitral e Insuficincia Cardaca Congestiva
(ICC). Mas ainda merecem destaque as causas no cardacas, como os distrbios eletrolticos, intoxicao digitlica, hipxia, estresse, uso de drogas
estimulantes como, por exemplo, cocana e crack, atividade fsica e hipotermia (PIRES; STARLING, 2006).
Costumeiramente, percebe-se que estes indivduos se encontram nos servios de urgncia e emergncia e abruptamente passam a desenvolver
quadros de arritmias, exigindo do enfermeiro ateno e muito cuidado durante avaliao clnica para assim, proceder s intervenes de enfermagem necessrias.
Palavra do profissional
Mas o que so Arritmias?
Arritmias so distrbios decorrentes de anormalidades na gerao ou conduo do estmulo eltrico. Quem explica o que isso significa so os autores Pires e Starling (2006) ao apontarem que, determinadas clulas crdicas possuem a propriedade de gerar estmulos eltricos automaticamente,
formando um sistema especfico de conduo eltrica para o corao. A
este rgo se atribuiu as propriedades de excitabilidade, condutividade,
contratilidade e automacidade. Por este motivo, destacam que o termo arritmia cardaca imprprio, pelo fato de que vrias arritmias tem o ritmo
inteiramente regular, como a taquicardia supraventricular paroxstica e o
Flutter atrial.
26
Saiba mais
Para aprofundar seus conhecimentos a cerca do assunto, veja
as sugestes a seguir, alm das j abordadas anteriormente:
Diante desta abordagem inicial possvel imaginar as repercusses fisiolgicas que os distrbios no ritmo ou na frequncia cardaca podem trazer
para hemodinmica do paciente. Merece destaque que tais eventos podem
ser detectados tambm nas unidades bsicas, no momento, por exemplo,
de realizar o acolhimento do paciente para sua consulta agendada.
Sendo assim, Knobel (2002) afirma que, a interpretao das arritmias pode
se dar por meio da leitura do ECG em 84% dos casos. A interpretao correta do mecanismo das arritmias importante, pois possibilita uma abordagem teraputica mais racional e eficaz. Partindo das palavras deste autor
considera-se, que de posse deste conhecimento, o enfermeiro capaz de
determinar as alteraes e contribuir para o tratamento adequado o mais
precoce possvel.
Convidamos voc, neste momento para relembrar as implicaes fisiopatolgicas das arritmias cardacas.
1.3.1 Fisiopatologia
Conforme postulam as autoras Sallum e Paranhos (2010), as alteraes
podem ser causadas por diversos agentes, como a isquemia cardaca ocasionada pela ausncia de sangue oxigenado no miocrdio, resultado de
patologias de base como: ICC, sndrome coronariana, choque e ainda, a
ventilao inadequada. Completam e confirmam o que j foi citado no incio deste texto, que so outras causas de arritmias, ou como desequilbrios
cido bsicos, alteraes eletrolticas, distrbios endcrinos, valvopatias,
passagem de cateter invasivos no corao, uso de drogas ou presena de
feixes anmalos.
As Doenas pulmonares, em especial a Doena Bronco Pulmonar Obstrutiva Crnica (DBPOC), so causas frequentes de arritmias, por ocasio da
hipxia tissular e pelo uso de medicao broncodilatadora. Vale lembrar
27
Palavra do profissional
Sempre que perceber durante sua avaliao clnica, ou na
observao do ECG, que a frequncia cardaca apresenta-se
abaixo de 50 ou acima de 140 batimentos por minuto, relacione
estes achados com o quadro clnico geral do paciente e, PREPARESE, voc pode estar diante de uma situao de emergncia. As
alteraes de ritmo e frequncia contribuem para a diminuio
do dbito cardaco do paciente e podem resultar em Parada
Cardiopulmonar.
28
Pires e Starling (2006) apontam que os principais mecanismos das arritmias comumente encontradas em emergncias so:
Taquicardia;
Bradicardia;
Contraes prematuras: extrassstoles;
Flutter;
Fibrilao.
(BAVs);
Taquiarritmias: Extra-sstole; Taquicardia Supra venticular; Taqui-
29
Saiba mais
Para aprofundar seus conhecimentos acerca do tema, pesquise
nos sites indicados.
Blog
Apresentaremos, na sequncia, imagens que demonstram as arritmias encontradas frequentemente nos servios de urgncia e emergncia. Acompanhe.
30
31
BAV de segundo grau - tipo Mobitz II: uma arritmia mais rara,
porm mais perigosa, pelo risco de evoluir para um BAV total. A progresso do impulso eltrico progride normalmente pelo n sinual e
atriventricular, sendo bloqueado de forma intermitente nos ramos
do feixe de His, gerando duas ou mais ondas P para cada QRS, que
neste caso so mais alargados (JENKINS, 2011).
Figura 7: O BAV de 2 grau, tipo Mobitz II
1.3.4 Taquiarritmias
A partir de agora, sero apresentadas arritmias que se enquadram na classificao das taquiarritmias, sendo elas:
33
O algoritmo utilizado para tratar arritmias como: Taquicardia Atrial, Taquicardia Paroxstica Supraventricular ou a Sndrome de Wolf-Parkinson-White a administrao de 6 mg de Adenosina IV. Esta medicao tem um
efeito muito rpido, por se tratar de um frmaco com meia vida plasmtica
muito curta (um a dois segundos) e por interferir diretamente na bomba de
sdio e potssio. Neste sentido, sua administrao requer especial ateno
do enfermeiro nos seguintes aspectos (SCHETTINO et al., 2006).
Obter um acesso de grosso calibre e seguro, preferencialmente em
fossa cubita;
Manter monitorizao continua de ECG e oximetria;
Conectar soluo salina de 10 ml no extensor do equipo de soro e
deixar fechado;
Administrar em Bolus e rapidamente 6 mg de Adenosina, seguido da
da adenosina;
Caso a taquicardia no seja revertida, o mdico pode solicitar que se
35
Palavra do profissional
Esteja sempre atento nestas modalidades de Flutter e Fibrilao
Atrial se o paciente desenvolve resposta ventricular rpida,
pois ele pode rapidamente deteriorar seu dbito cardaco e
consequentemente o quadro hemodinmico.
Essa ineficcia na contrao atrial leva a estase sangunea nos trios, predispondo formao de trombos que, livres na corrente sangunea, podero ocasionar acidente vascular isqumico, infarto agudo do miocrdio,
tromboembolismo pulmonar e trombose venosa profunda. A FA pode ser
sintomtica ou assintomtica, dependendo do quadro do paciente, da resposta ventricular e da durao da arritmia. Sintomas como palpitaes,
dor torcica, dispneia ou piora do quadro de ICC como fadiga, tontura e
sncope, so frequentemente relatados.
36
Percebe-se no ECG acima, que o ritmo totalmente irregular, as ondas P esto ausentes, no h Intervalo PR, mas o QRS est normal, pois a conduo
abaixo do AV no est afetada (KNOBEL, 2002).
37
A partir da, elaboramos um plano de cuidados baseado nos sinais e sintomas do paciente que apresenta arritmia, segundo CIPE, verso 1.0. Lembre-se sempre de consultar os protocolos ou terminologias utilizados em
sua unidade ou instituio.
38
DIAGNSTICOS DE
ENFERMAGEM
INTERVENES DE ENFERMAGEM
Administrar bloqueadores beta-adrenrgicos para diminuir a frequncia e a carga de trabalho cardaco, cpm;
ESV (Extra sstoles ventriculares)
39
comunicar alteraes;
Manter carrinho de emergncia equipado e testado;
Aplicar algoritmo conforme Guidelines do ACLS ou protocolo institucional;
Avaliar bulhas cardacas por meio de ausculta;
Avaliar morfologia do complexo QRS.
40
Observar sudorese;
Perfuso Tissular alterada
41
Pode haver necessidade de que o paciente faa uso de Marca-Passo (MPA). Para tanto, abordamos, a
seguir, as intervenes especficas para o paciente que faz uso de marca-passo transcutneo.
USO DE MARCA-PASSO
TRANSVENOSO
Sangramento e hematoma
nos locais de entrada de
derivaes
da insero do Marca-Passo
(MPA)
Observar rigorosamente a validade da bateria e funcionamento do gerador e, se necessrio trocar com urgncia a bateria e ou trocar o gerador.
Se houver soluo ou contrao rtmica do diafragma ou da parede
torcica:
Diminuir miliamperagem, conforme orientao mdica;
Desligar o marca-passo, conforme orientao mdica. Monitorizar rigorosamente quanto ao risco para dbito cardaco diminudo.
42
Palavra do profissional
Os diagnsticos e as intervenes sugeridas neste mdulo
esto fundamentadas na CIPE, verso 1.0. Algumas arritmias
foram enquadradas tambm na relao dos diagnsticos como
possibilidade de incluso na CIPE. Contudo, recomendamos
que voc observe a terminologia de referncia de sua instituio
e/ou unidade, repeitando os cuidados que so necessrios aos
pacientes nessas condies.
43
Saiba mais
Para aprofundar seus conhecimentos a cerca do assunto
consulte o registro brasileiro de ressuscitao cardiopulmonar
intra-hospitalar: fatores prognsticos de sobrevivncia psressuscitao: Disponvel em: <http://www.teses.usp.br/teses/
disponiveis/98/98131/tde-15092011-100600/pt-br.php>.
44
45
Para evitar falhas nesse sentido, recomendamos alguns cuidados fundamentais como: observe se os cabos esto conectados ao monitor cardaco
de forma correta; verifique se o boto do sincronismo est acionado, pois
ele s deve ser utilizado em casos de cardioverso eltrica (ou seja, arritmias atriais ou TV com pulso); verifique se o ganho (amplitude das ondas)
do monitor cardaco est aumentado; cheque o ritmo cardaco em duas
derivaes, por exemplo, passando de DII para DIII. Se voc estiver utilizando um DEA, verifique a conexo dos eletrodos e o posicionamento correto
dos mesmos e siga rigorosamente as orientaes fornecidas pelo aparelho.
46
Palavra do profissional
Lembre-se que a segurana da cena no deve ser negligenciada,
pois, dependendo do local, pode representar perigo para a
pessoa que prestar o socorro e para o cliente.
fase, a eficcia da desfibrilao imediata e RCP diminuem drasticamente. Nesse estgio, o cliente se beneficiaria com a induo da
hipotermia teraputica temperatura entre 32C a 34C por 12 a 24
horas, que promoveria possivelmente a melhora no fornecimento de
oxignio cerebral. Recomenda-se iniciar at seis horas aps a PCR,
com o objetivo de melhorar o prognstico neurolgico e a sobrevida
do cliente (AMERICAN HEART ASSOCIATION, 2010).
Saiba mais
Para aprofundar seus conhecimentos a cerca do tema, assista
os vdeos e leia os livros indicados disponveis nos links:
<http://www.youtube.com/
C Circulao Adulto
Voc dever suspeitar de PCR, se o paciente no apresentar conscincia
ou apresentar respirao anormal (gasping); verifique pulso carotdeo ou
femoral em at dez segundos; caso no sinta o pulso ou na dvida inicie
49
50
C- Circulao Idoso
Ateno s calcificaes de cartilagens costo-condrais, pois podem provocar
fraturas de costelas durante a realizao da RCP em pessoas idosas. Nestes
casos, a RCP dever ser realizada e as iatrogenias tratadas posteriormente.
C- Circulao - Gestante
Para realizao adequada da RCP, faa trao do tero para o lado esquerdo da cliente. Assim, voc estar descomprimindo a veia cava e tornando
a manobra de RCP mais eficaz, melhorando a situao da me e do feto.
Lembre-se do princpio: se a me estiver bem, o feto tambm estar.
A Vias areas (VA) - Adulto
As manobras de abertura das vias areas devem ser realizadas por meio da
inclinao da cabea e levantamento do queixo, se no houver suspeita de
trauma cervical. Em caso de suspeita de trauma utilizar a tcnica de elevao do ngulo da mandbula. Observe se h evidncias de rudos como
roncos e estridores, se h sangue na boca, dentes quebrados, dentaduras
soltas, presena de contedo gstrico ou corpo estranho. Caso identifique
qualquer problema, necessrio corrigi-lo.
Palavra do profissional
Lembre-se que a principal causa de obstruo das vias areas
em pessoa inconsciente a queda da lngua, ento utilize uma
cnula orofarngea, se necessrio, para manter a permeabilidade
das vias areas.
51
Fonte: Lifesavers
Figura 19: A fixao da mscara facial em C, fixao da mscara facial em E
Fonte: Lifesavers
D - Desfibrilao Adulto
O desfibrilador externo automtico (DEA) utilizado no SBV por profissionais habilitados, e pode ser operado por pessoa leiga treinada. Tem como
funo analisar o ritmo cardaco, reconhecer ritmo chocvel e orientar o
usurio como proceder na aplicao do choque e conduo da RCP (AMERICAN HEART ASSOCIATION, 2010).
A ressuscitao cardiopulmonar e o uso de DEAs tem sua aplicao atualmente recomendada por primeiros socorristas da segurana pblica para
aumentar as taxas de sobrevivncia em PCR sbita extra-hospitalar. Caso
a parada cardiorrespiratria seja assistida, ou seja, tenha ocorrido a menos
de 4 minutos, iniciar RCP e, se o desfibrilador externo automtico (DEA)
for disponibilizado, utiliz-lo imediatamente. Caso voc encontre a pessoa
inconsciente e no saiba ao certo por quanto tempo ele est nesta condio, realize dois minutos de RCP ou cinco ciclos de 30 compresses/duas
ventilaes, para depois utilizar o DEA.
Enquanto se instala o DEA, o atendimento realizado deve ser em equipe,
outro profissional mantm a RCP. Uma vez instalado, interromper a RCP
para a anlise do ritmo pelo DEA.
Mas em que consiste a desfibrilao? Vamos entender melhor como isso
se processa? A desfibrilao a aplicao de uma corrente eltrica sobre
o msculo cardaco, por um curto perodo de tempo, para cessar o ritmo
anormal. indicado para fibrilao ventricular (FV) e taquicardia ventricular sem pulso TV).
53
Palavra do profissional
Na fibrilao ventricular grossa, o ritmo continua catico sem
dbito cardaco, porm, apresenta maior atividade eltrica do
que a fibrilao ventricular fina, conforme demonstrado na
figura acima.
54
Saiba mais
Para aprofundar seus conhecimentos acerca do assunto, assista
ao vdeo de utilizao do DEA em: <http://www.youtube.com/
watch?v=bnf6Hp7442Q&feature=related>.
Saiba mais
Aprenda mais sobre o potencial da clula cardaca (princpios
de despolarizao e repolarizao) em:
Diretriz
de interpretao de eletrocardiograma de
repouso:
<http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0066782X2003000800001&script=sci_arttext>.
55
Em cliente portador de marca-passo ou cardioversor-desfibrilador implantado (CDI), as ps autoadesivas devem ser colocadas distantes do dispositivo implantado, porm a preocupao com o posicionamento preciso das
ps em relao a um dispositivo mdico implantado no deve retardar a
tentativa de desfibrilao. Em clientes que utilizam adesivo de medicao,
remov-lo e limpar o local.
O DEA no deve ser utilizado na presena de gua, portanto, em atendimentos em piscinas, lago e outros, retirar o cliente da gua antes do procedimento. Se o cliente apresentar melhora do quadro clnico, deve ser
mantido em posio de recuperao. As ps autoadesivas no devem ser
retiradas at que o SAV assuma a continuidade do tratamento. Aps o uso,
elas devem ser descartadas.
Ps autoadesivas devem ser colocadas sobre o peito do cliente conforme
indicaes descritas nas mesmas, sendo que, uma fica na regio para esternal direita e a outra no pice, ou seja, abaixo da mama esquerda, na linha mamilar. Segundo as Diretrizes da American Heart Association (2010),
qualquer uma das trs posies alternativas da p (anteroposterior, infraescapular anteroesquerda e infraescapular anterodireita) podem ser consideradas, segundo as caractersticas de cada paciente.
Compartilhando
As Diretrizes da AHA 2010 para RCP recomendam estabelecer
programas de uso dos DEAs em locais pblicos, onde exista
grande probabilidade de PCP como, por exemplo: aeroportos,
instituies esportivas e shoppings dentre outros.
56
No responde
No respira ou
respirao ineficaz
(gasping)
Chame
Servio Mdico de
Emergncia
Obtenha o Desfibrilador
Inicie a RCP
Cheque o ritmo/
desfibrile caso indicado
Repita a cada 2 minutos
57
Palavra do profissional
Lembre-se que nada adianta um excelente atendimento em SAV
sem que ocorra adequado SBV. Assim, para estabelecer uma
linha de cuidado adequada na rede de ateno s urgncias e
emergncias, esteja sempre atento s mudanas e evolues
que ocorrem no atendimento em RCP.
58
Inicie a RCP
Fornea oxignio
Aplique o monitor/desfibrilador
Retorno da circulao
espontnea (RCE)
2 minutos
Verifique
o ritmo
Cuidado ps-PCR
Cuid
Se FV/TV
Choque
RCP Contnua
RCP Contnua
Terapia medicamentosa
mentosa
Acesso IV/IO
Epinefrina a cada 3 a 5 minutos
Amiodarona para FV/TV refratria
r e a q u a li d a d e d a R
CP
Vamos ento observar a seguir, os aspectos essenciais que garantem a qualidade da reanimao crdio-pulmonar.
Qualidade da RCP
Comprima com fora [>2pol (5cm) e rapidez (>100/min)] e aguarde o
das compresses;
Alterne a pessoa que aplica as compresses a cada dois minutos;
Se uma via area avanada no foi estabelecida, a relao compres-
torizao infra-arterial.
Palavra do profissional
Ao executar a desfibrilao, no esquea dos aspectos
fundamentais de segurana tais como: afastar todas as pessoas
do paciente; assegurar-se de que no est tocando no paciente;
no descarregar no ar ou com as ps encostadas uma na outra.
Tais aspectos garantiro a segurana de todos os envolvidos na
cena e, principalmente, uma adequada desfibrilao do paciente.
60
Saiba mais
Para aprofundar seus conhecimentos sobre esse tema, assista
ao
vdeo
em
<http://www.youtube.com/watch?v=TzlE2yXw3s&feature=related>.
Palavra do profissional
Observe sempre o protocolo de sua instituio e unidade
em relao s medicaes que sero utilizadas. As que
disponibilizamos neste contedo foram fundamentadas nos
ltimos Guidelines da American Heart Association, de 2010.
61
dotraqueal;
Verifique a Capnografia em forma de onda para confirmar e monito-
62
Aspecto que merece destaque no atendimento da PCR, alm das modalidades que j mencionamos acima, tais como a Taquicardia Ventricular sem
Pulso, Fibrilao ventricular grossa e fina e Assistolia, a Atividade Eltrica
sem Pulso (AESP). Nesta modalidade de PCR que a AESP, existe atividade eltrica sem a correspondente atividade mecnica do corao; no se
observa pulso e no possvel aferir a presso arterial e, no eletrocardiograma, verifica-se atividade eltrica com ritmos variveis. Veja exemplo na
imagem a seguir:
Figura 26: Imagem demonstrando a Atividade eltrica sem pulso (AESP)
63
Saiba mais
Para aprofundar seus conhecimentos acerca do assunto assista ao
vdeo em: <http://www.youtube.com/watch?v=uvVRDToyYbQ>.
6H
TRATAMENTO
6T
TRATAMENTO
Hipovolemia
Volume
Tamponamento cardaco
Puno
Hipxia
Oxignio
Hidrognio
Bicarbonato Na+
Trombose coronariana
RCP/perfuso
Hipotermia
Aquecimento
Trax hipertensivo
Puno
K+/bicarbonato
Txico
Antagonista
Glicose
Trauma
Tratar
Hipo/
Hipercalemia
Hipoglicemia
Tromboembolismo
pulmonar
RCP/tromblise
Dentre as medicaes para o tratamento da PCR Na dose de ataque destacam-se conforme o organizado no quadro a seguir:
Quadro 6: Dose de ataque das medicaes usadas no tratamento da PCR
Medicao
Apresentao
Dose Inicial EV
Dose Mxima
Epinefrina
Indeterminada
Vasopressina
20 unidades/ml
40 unidades
40 a 80 unidades
65
Medicao
Apresentao
Amiodarona
Ampola de 150mg
Dose Inicial EV
Dose Mxima
7,5mg/kg de peso
1% (1ml = 10mg) ou
Lidocana
2% (1ml = 20mg)
Bicarbonato de
1ml = mEq
sdio 8,4%
1 a 1,5mg de peso
1mEq/kg de peso
(10ml = 1g ) 20%
(20ml = 2g) 50%
3 mg/kg de peso
Indeterminada
0,5 a 1g/hora
1 a 2g
(10ml= 5g)
No que se refere aos antiarrtmicos usados na FV/TV sem pulso aps reverso, podemos salientar, conforme quadro a seguir.
Quadro 7: Antiarrtmicos para a FV/TV sem pulso
Medicao
Dose de Manuteno
Lidocana
2-4mg/min
Sulfato de magnsio
1-2g/hora
Como voc pode perceber at o momento, diversas aes foram desempenhadas pela equipe multidisciplinar no atendimento da RCP. Contudo,
queremos destacar que o enfermeiro tem um papel fundamental para o
sucesso da reanimao. Para tanto, estamos disponibilizando, a seguir,
uma proposta de processo de enfermagem na PCP. Tal estrutura neste momento, fundamenta-se na terminologia da NANDA - Internacional Nursing
Intervention Classification (NIC) .
Voc teve oportunidade de observar outra proposta apresentada anteriormente fundamentada na CIPE. Desta forma, como procuramos destacar
em todos os mdulos, observe sempre a terminologia de referncia utilizada em sua instituio ou unidade e desempenhe seu papel da melhor
forma possvel.
66
DIAGNSTICOS DE
ENFERMAGEM
INTERVENES/ATIVIDADES DE ENFERMAGEM
Monitorao Respiratria:
Abrir vias areas, usando manobra de inclinao da cabea (elevao da
mandbula);
Monitorar o padro ventilatrio;
Padro respiratrio
ineficaz
Troca de gases
prejudicada
Ventilao espontnea
prejudicada
67
DIAGNSTICOS DE
ENFERMAGEM
INTERVENES/ATIVIDADES DE ENFERMAGEM
Cuidados Circulatrios: Insuficincia venosa e arterial:
Avaliar pulsos perifricos, edemas, enchimento capilar e temperatura.
Manter hidratao adequada para reduzir a viscosidade sangunea.
Cuidados Cardacos: Fase aguda
Avaliar dor no peito;
Providenciar material de ressuscitao cardiopulmonar e desfibrilador (FV e
Perfuso tissular
TV sem pulso);
perifrica ineficaz,
Risco de perfuso
tissular cerebral e
perifrica;
gastrointestinal ine-
10, 20 ml de SF 0,9% aps cada dose, e elevar o brao por alguns segundos;
diminudo
Palavra do profissional
Como voc pode observar, destacamos neste mdulo duas
terminologias para a assistncia de enfermagem, pois nosso
intuito fornecer o mximo de oportunidades para voc
aprender. Assim, observe a terminologia de sua unidade ou
instituio e faa o plano de cuidados a partir das estratgias
que disponibilizamos aqui.
68
1.5 Resumo
As doenas cardiovasculares so as principais causas de mortalidade na
populao brasileira. Tanto para homens, quanto para mulheres observam-se diversos fatores associados, bem como diferentes graus de importncia.
Voc teve a oportunidade, nesta Unidade, de aprender sobre os principais
e mais atuais avanos tcnico-cientficos no atendimento mais seguro ao
usurio (paciente ou cliente) da rede de ateno sade, com problemas
cardiovasculares.
Nossos enfoques nesta Unidade foram: proporcionar uma melhora na
avaliao clnica do paciente estabelecendo prioridades; estabelecer uma
terminologia de referncia (com diagnsticos e intervenes) para guiar
e otimizar os cuidados de enfermagem; compreender os medicamentos
mais utilizados nas diferentes condies clnicas dos pacientes e integr-los como metas de cuidado de enfermagem e, sobretudo, o desenvolver
subsdios para a prtica de enfermagem baseada na evidncia em urgncia
e emergncia, a partir de protocolos estabelecidos.
1.6 Fechamento
O cuidado de Enfermagem ao paciente com problemas cardiovasculares
exige um conjunto de competncias que so fundamentais para estabelecer a linha de cuidado em situaes de emergncia na rede de ateno
sade. Para o estabelecimento desta linha de cuidado ressaltamos a necessidade de adequada avaliao clnica; o desempenho de uma metodologia reproduzvel, uma nomenclatura comum, definies comuns, um programa permanente de formao e atualizao, com adequada auditoria e
acompanhamento dos resultados.
69
UNIDADE 2
2.1 Introduo
O atendimento s vtimas de urgncias e emergncias neurovasculares
tem se constitudo uma preocupao constante para as equipes de sade
no atendimento pr e intra-hospitalar.
Segundo Cruz (2005), a habilidade para abordar a avaliao do paciente
neurolgico grave, estabelecer um diagnstico preciso e tratar efetivamente as condies subjacentes requer uma equipe de enfermagem qualificada e atuante, para assim se obter um melhor resultado.
Cintra (2005) afirma que o Sistema Nervoso Central (SNC) bastante complexo e delicado e que qualquer injria pode lev-lo a consequncias devastadoras com leses irreversveis e sequelas incapacitantes para toda a vida.
Diante da grandeza e da complexidade de eventos que atingem o SNC,
importante destacar que os agravos neurovasculares aqui citados dizem
respeito s complicaes advindas das doenas crdio e neurovasculares.
Sendo estas, os acidentes vasculares cerebrais Isqumicos (AVCI) e hemorrgicos (AVCH), que envolvem processos expansivos em nvel de encfalo
desequilibrando a barreira hematoenceflica, aumentando a Presso Intracraniana (PIC) e comprometendo o fluxo sanguneo cerebral. O que desencadeia uma srie de complicaes e, se no forem tratadas adequadamente e no tempo estimado, resultam em danos irreversveis ao paciente.
As autoras, Sasso et al. (2006), apontam que a avaliao neurolgica inicial
requer conhecimento e habilidade do enfermeiro. Essa avaliao tem como
objetivo reduzir o agravo das leses primrias, mas, quando realizada com
preciso, evita o aparecimento das leses secundrias, sendo que estas esto sempre associadas a um pior desfecho.
71
Palavra do profissional
Enfermeiro! Diante de um paciente com suspeita de agravos
neurolgicos fique atento aos seguintes sinais: alterao de
pupilas; sinais neurolgicos focais (paresia, plegia, disfasia, afasia,
ataxia, paralisia facial); grau de coma; alterao dos movimentos
oculares; sinais vitais: presso arterial e frequncia cardaca.
Saiba mais
Para assistir ao vdeo que divulga a abertura da Campanha
Nacional de Combate ao AVC, lanada em outubro de 2011,
acesse o link: <http://www.abavc.org.br/ministro-da-saudefala-sobre-politicas-de-atencao-ao-avc/>.
Palavra do profissional
Qual ento o objetivo desta iniciativa?
Palavra do profissional
Como dar-se- a linha de cuidado?
73
Para construir a Linha de cuidado do AVC, a Portaria destaca que so necessrias articulaes entre a rede bsica, SAMU, unidades de urgncia e
emergncia, unidades hospitalares de referncia para atendimento de AVC,
reabilitao ambulatorial e hospitalar, ambulatrio especializado para
egressos, leitos de retaguarda para cuidados hospitalares crnicos complexos, programas de ateno domiciliar e reintegrao social.
Ao pensar em uma linha, entendemos que esta objetiva proporcionar cuidado integrado e continuado, promovendo a transferncia do paciente entre suas estaes. Tendo como pressuposto que todas elas tm fundamental relevncia no fluxo da linha de cuidado. Confira na imagem, a seguir,
quais os servios de sade que compe essa linha de cuidado e como se
articulam nesta nova proposta de cuidado ao paciente vtima de AVC:
Diagrama 1: Modelo dos servios protocolo da consulta pblica.
Centro de sade/UPAs/
Servios de Urgncia 24h
Telemedicina
(2 opinio formativa)
SAMU
Servios de Ateno
Integral ao AVC
(Hospital com
Unidade de AVC)
Hospital de Reabilitao
Servios de Atendimento
de Urgncia ao AVC
Unidades de Cuidados
Crnicos Complexos
Hospital de Reabilitao
Reabilitao
Ambulatorial
74
Ambulatrio
Especializado
Programa de
ateno domiciliar
Centros de Sade
(UBS)
Saiba mais
Para aprofundar seus conhecimentos sobre a Portaria n 665,
acesse:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2012/
PRT0665_12_04_2012.html>.
Diante de tais mudanas, outras iniciativas surgiram para melhorar a assistncia ao paciente com AVC. Sendo elas assistenciais, gerenciais e educativas. Uma delas foi o Curso de Capacitao na Preveno e Tratamento
do AVC no Brasil para todos os profissionais que atuam na assistncia integral do paciente vitima de AVC, proposto pela Organizao No Governamental Rede Brasil do AVC.
Saiba mais
Confira esta reportagem, disponvel no seguinte site: <http://
redebrasilavc.org.br/>.
Conforme publicado no protocolo da minuta de Portaria em 2011, o diagnstico de AVC deve ser suspeitado sempre que o paciente apresentar incio sbito de dficit focal, com ou sem alterao do nvel de conscincia.
Diante disso, voc, enfermeiro, dever estar atento aos principais sinais de
alerta, segundo Brasil (2011b):
Perda sbita de fora ou formigamento de um lado do corpo face
75
Agora, voc ser convidado a aprofundar seu conhecimento acerca dos tipos de AVC que encontramos com frequncia nas urgncias e emergncias,
sendo que estes se constituem em problema de graves propores para a
sociedade moderna, pois so responsveis por ndices alarmantes de morbimortalidade e incapacidade na populao, como acabamos de observar.
Compartilhando
Caro enfermeiro, voc reconhece o AVC como um problema
incidente em sua cidade e regio? Convidamos voc a visitar
a base de dados nacional ou de seu estado e buscar as taxas
de morbimortalidade de AVC. Analise estes dados e envie o
comentrio ao seu tutor.
76
Palavra do profissional
Em sua opinio, o que pode estar ocorrendo com essa senhora?
77
78
Partindo desse raciocnio, entende-se que, para restaurar a regio do infarto, medidas de desobstruo mecnica ou qumica precisam ser institudas
o mais rpido possvel aps o diagnstico, caso contrrio essa leso torna-se irreversvel.
Saiba mais
Para aprofundar seus conhecimentos no assunto, acesse o site
do Medicina Net, disponvel em: <http://www.medicinanet.com.
br/conteudos/revisoes/48/ataque_isquemico_transitorio_e_
acidente_vascular_cerebral.htm>.
79
80
Saiba mais
Para aprofundar seus conhecimentos acerca do assunto,
confira o vdeo publicado no site: <http://www.youtube.com/
watch?v=ajcgsAr6K2A>.
Saiba mais
Para aprofundar seus conhecimentos sobre esse procedimento,
confira o vdeo publicado no site: <http://www.youtube.com/
watch?v=0DQPD5TTS5Y>.
Frente a esse movimento nacional para o tratamento ao AVC, torna-se imprescindvel uma campanha educativa uma vez que necessria a conscincia da populao ao que se refere deteco precoce dos sinais e sintomas observados e relatados pelo paciente. neste sentido que esforos
so empreendidos coletivamente para que a informao sobre os sinais
e sintomas do AVC sejam identificados, para que, assim, possam ser tratados com a terapia tromboltica dentro da janela de 4,5 horas. Para isso,
campanhas de divulgao tm sido realizadas no mundo inteiro, confira a
imagem abaixo publicada nos jornais americanos:
Figura 30: AVC
No Brasil, tais iniciativas ocuparam seu espao, uma delas foi do Servio
de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU) que produziu um vdeo ldico
orientando as crianas a identificar os sinais e sintomas do AVCI .
Saiba mais
Confira o vdeo publicado no site: <http://www.youtube.com/
watch?v=qrqTpAyB6kY>.
82
Na Portaria n 664 (BRASIL, 2012), segue a recomendao para os profissionais utilizarem a Escala PrHospitalar do AVC durante a avaliao dos pacientes que apresentarem os sinais e sintomas ilustrados no vdeo. Apresenta tambm um alerta aos profissionais da assistncia pr-hospitalar (APH):
FACE: queda facial - observam-se desvios ao solicitar que o paciente
braos para frente em ngulo de 90 em relao ao tronco e mant-los nessa posio por 10 segundos;
FALA: relao contralateral - fala anormal, o paciente solicitado a
pronunciar a frase na casa do padeiro, nem sempre tem trigo observa-se se na pronncia palavras incompreensveis, palavras incorretas
ou incapaz de pronunciar.
Vamos retomar o caso da paciente M.J.S. Ao aplicarmos a escala recomendada para o APH, observamos comissura labial a D, paresia de MSD e fala
arrastada. Possivelmente estamos diante de um quadro de AVCI.
Paciente M.J.S, feminina, 55 anos, 67 kg. encaminhada da UBS pela Unidade de
Suporte Bsico, aps apresentar pico hipertensivo. Foi acolhida pelo enfermeiro e
procedida avaliao que revelou: PA: 220X140 mmhg, FC: 88 bcpm, T: 36,5C Sat.
94%, HGT: 180 mg/dl. Utiliza captopril, 25 mg, 3 vezes ao dia e hidroclorotiazida,
50 mg, 1 comprimido pela manh. H uma semana no faz uso do warfarina, medicamento receitado pelo cardiologista. Filha relata no possuir mais a receita para
comprar nova caixa. Durante o exame fsico, o enfermeiro observou fala arrastada,
comissura labial D e paresia de MSD. Foi encaminhada para a rea laranja.
Conforme o protocolo publicado na Portaria n 664, diante da suspeita de
AVC, os seguintes exames devem ser solicitados: eletrocardiograma de
repouso; glicemia capilar, hemograma completo, com contagem de plaquetas, tempo de protrombina com medida de RNI (razo internacional
normalizada), tempo parcial de tromboplastina ativada, nveis sricos de
potssio, sdio, ureia e creatina. importante o diagnstico diferencial entre o Acidente Isqumico Transitrio (AIT) e hipoglicemia (BRASIL, 2012).
A paciente M.J.S. foi encaminhada para sala de AVC, onde realizou um ECG
e recebeu uma medicao anti-hipertensiva e, aps 30 minutos, foi encaminhada a tomografia de crnio. Pelo eletrocardiograma, o plantonista
83
teve a confirmao de sua suspeita, a referida paciente sofre de uma arritmia chamada de Fibrilao Atrial (FA). Mas, em que nvel essa arritmia se
relaciona com a incidncia do AVCI? E, por que motivo preocupar-se com
ela nesse momento?
Schetino et al (2006) tambm sustentam as palavras do autor acima ao argumentar que a FA responde a quase 50% dos casos de AVCI cardioemblicos. Vamos aproveitar para resgatar a definio de Fibrilao Atrial, segundo
Morton e Hudak (2007), ela entendida como ritmo ectpico atrial rpido,
ocorrendo com frequncias atriais de 350 a 500 batimentos /minuto, causando uma atividade atrial catica, com a ausncia das ondas definveis.
Sugerimos que voc reflita sobre a histria dos usurios com HAS atendidos na UPA ou na sua USF. Se fssemos investigar a incidncia de FA,
evidenciaramos esse cenrio apontado pelos autores?
As ondas F da FA acabam aparecendo como ondas fibrilatrias. Este evento
acaba comprometendo o dbito cardaco, mantendo o sangue nas cmaras
e predispondo a formao de trombos murais e eventos emblicos.
Palavra do profissional
Voc acompanha os valores de RNI de seus usurios
hipertensos com FA? Essa no seria uma medida importante
para prevenirmos esse mal avassalador de nosso sculo, que
o AVCI?
Cruz (2005) ressalta que uso de anticoagulantes orais, como por exemplo,
Warfarin, reduz o risco de AVC em aproximadamente 70% dos pacientes
com FA. enftico ao apontar que o uso da anticoagulao oral prolongada (RNI entre 2 e 3) deve ser considerado para todos os pacientes com alto
risco de AVC, sendo eles: idade > 75 anos, ou idade acima de 60, com fatores
de risco associado HAS, disfuno ventricular esquerda e diabetes mellitus.
84
Saiba mais
Indicamos a leitura do protocolo que traz os cuidados clnicos
pr-hospitalares aos usurios vtimas de AVCI, disponvel
no
site:
<http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/
consultapublicaAVC.pdf>.
85
Palavra do profissional
Na administrao do rt-PA, uma avaliao completa inicial
deve ser feita antes da administrao do medicamento. Para a
administrao do rt-PA so necessrios dois acessos venosos
perifricos (um acesso exclusivo para a administrao do rt-PA
e outro para a infuso de cristalides). Deve ser administrado
por via intravenosa 10% (0,9mg/kg mximo 90mg) da dose
total em bolus no primeiro minuto, o restante, em 60 minutos
em bomba de infuso. Durante a infuso da droga, o paciente
deve ser monitorado pelo perodo mnimo de 24 horas para a
deteco de alteraes no quadro neurolgico, sinais vitais ou
evidncia de sangramento.
Saiba mais
Para saber mais consulte as diretrizes assistenciais para o
Acidente Vascular Cerebral, publicadas pelo Hospital Israelita
Albert Enstein, em outubro de 2011, que esto disponveis na
verso on line no seguinte site: <http://medicalsuite.einstein.
br/diretrizes/neurologia/AVC.pdf>.
Conforme apontam as diretrizes do Hospital Israelita Albert Einstein, a escala de avaliao neurolgica do NIHSS, utilizada no ambiente hospitalar, deve ser realizada antes da administrao, aps o trmino, 6/6 horas
nas primeiras 24 horas, e a presena do mdico emergencista ou o mdico
do paciente deve ser obrigatria (HOSPITAL ISRAELITA ALBERT ENSTEIN,
2011, p. 10).
A NIHSS deve ser realizada uma vez ao dia at o 10o dia de internao e na alta pelo
enfermeiro responsvel pelo paciente e registrada em impresso prprio. Na presena
de efeitos colaterais como hipotenso ou piora clnica, a infuso deve ser diminuda
ou interrompida at o controle da situao e a repetio da TC de crnio deve ser
considerada imediatamente.
87
DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM
AES DE ENFERMAGEM
Monitorar presso arterial, frequncia cardaca de h/h;
Evitar quadros de hipotenso;
Hipertenso arterial
e betabloqueadores;
Controlar frequncia cardaca;
Controlar infuso de Nitroprussiato de Sdio (estabilidade e efeitos txicos).
e hipertenso;
Suspender infuso de Rtpa se deteriorao neurolgica;
Solicitar coagulograma completo conforme protocolo
institucional.
Manter cabeceira elevada em 30, somente nos casos
de vmitos;
Avaliar capacidade de deglutio em jejum;
Aspirar secrees orais S/N.
88
Hipertermia
Compartilhando
Um ensaio clnico avaliou 390 pacientes quanto temperatura
basal, gravidade do AVC, volume da leso isqumica e desfecho.
E provou que a mortalidade foi maior com hipertermia e
menor com hipotermia. Estando a temperatura independente
relacionada gravidade do AVC, volume de leso isqumica e
desfecho. Para aumento de cada 1 C, o risco relativo de morte
ou mau prognostico aumentou em 2:2. (REITH et al., 1996;
KAMMERSGAARD et al., 2002).
89
Palavra do profissional
Assim como a hipertemia, outro cuidado importante para o
enfermeiro de urgncia e emergncia monitorar diz respeito
ao controle da glicemia. Estudos apontam que a hiperglicemia
ocorre em 60% dos casos de AVCI e, por consequncia, pioram
o desfecho clnico, aumentando a rea do infarto e o risco
de transformao hemorrgica. Quanto ao RT-pa, diminui
sua capacidade de recanalizao piorando o desfecho clnico
(HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN, 2011).
Schetino et al. (2006) relatam que h ruptura espontnea de vasos sanguneos no interior ou na superfcie do tecido cerebral. Essa alterao patolgica que determina a ruptura pode ser congnita, como no caso de
m-formao arteriovenosa, ou adquirida, como no caso de aneurismas
saculares cerebrais, relacionados hipertenso arterial sistmica.
90
91
Saiba mais
Os demais cuidados clnicos pr-hospitalares idnticos aos do
AVCI, discutido anteriormente, encontram-se disponveis no
Portal da Sade: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/
pdf/consultapublicaAVC.pdf>.
Tendo em vista a dificuldade de reduzir a presso arterial e o agravamento do quadro neurolgico, Dona Maria de Lourdes encaminhada emergncia hospitalar de
referncia para AVC, a fim de realizar a tomografia que evidenciou: Hemorragia
Intraparenquimatosa Espontnea em lobo frontal direito aps episdio de AVCH.
Foi encaminhada ao CC para drenagem do hematoma, e posteriormente UTI.
PAS > 180 ou PAM > 130mmHg com possibilidade de Hipertenso Intra-
-Craniana (HIC): monitorizao da PIC e reduo da PA usando medicaes EV contnuas ou intermitentes, mantendo a PPC 60mmH;
PAS >180 ou PAM > 130mmHg sem evidncias de HIC: redues me-
nores da PA (PAM de 110mmHg ou 160 X 90mmHg) usando medicaes EV contnuas ou intermitentes, com reexame clnico do paciente a cada 15 min.
Palavra do profissional
Convidamos voc a refletir sobre qual a funo do nitroprussiato
de sdio e quais os cuidados de enfermagem na preparao,
instalao e monitorizao desta droga. Sugerimos que voc
consulte as diretrizes assistenciais - AVC do Hospital Israelita
Albert Einstein no seguinte site: <http://medicalsuite.einstein.
br/diretrizes/neurologia/AVC.pdf>.
Diagnstico de
Enfermagem
Intervenes de Enfermagem
Remover corpo estranho, como prteses do paciente;
Risco para
broncoaspirao
93
Diagnstico de
Enfermagem
Intervenes de Enfermagem
Observar continuamente o valor da PIC (se cateter);
Manter PIC menor que 20mmhg e PPC maior que 60mmhg;
Relatar as alteraes da PPC, quando for menor que 60mmHg ou maior
que 130mmHg;
Manter cabeceira alinhada mento-trax;
PIC alta
Hipertenso arterial
atual
Coma atual
hora em hora;
Realizar ou auxiliar nos testes para verificar a funo do tronco cerebral;
Estar alerta para alteraes eletrocardiogrficas.
Alteraes da glicose
94
95
Saiba mais
para aprofundar seus conhecimentos a cerca do tema, consulte
os sites indicados:
Hemorragia
subaracnidea:
revista/pdf/artigos/373.pdf>.
<http://www.acm.org.br/
<http://www.abnc.org.br/ed_det.
Assim, mais uma vez, estamos diante da necessidade de avaliar a assistncia aos pacientes vtimas de AVC. Vimos, nesta unidade, que o AVC o
resultado de uma doena crnica (HAS), pouco valorizada, que se agrava
com um evento agudo de graves propores sade da populao, comprometendo a independncia e a autonomia do indivduo. Precisamos considerar que a assistncia oferecida atualmente pouco tem contribudo para
modificar esse cenrio. Quem chama a ateno para o fato a Organizacin
Panamericana de la Salud (OPAS), ao destacar a incoerncia entre uma situao de sade que combina, por um lado, uma transio demogrfica
acelerada ou completa e uma situao epidemiolgica com forte predominncia relativa de condies crnicas e de seus fatores de riscos. E, por
outro, uma resposta social estruturada por um sistema fragmentado de
sade que opera de forma episdica e reativa e que voltado principal96
Palavra do profissional
Caro enfermeiro, neste momento voc convidado a propor a
assistncia integral a Dona Maria de Lourdes.
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98
Campanha Educativa
Profissional
Reconhecimento dos sinais e sintomas do AVC.
Entendimento que o AVC uma Emergncia Mdica,
necessitando atendimento imediato (SAMU)
Rede Primria
Emergncia
Tratamento Agudo
Reabilitao e
reintegrao social
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2.4 Resumo
Como voc observou, esta Unidade tratou dos principais cuidados de Enfermagem ao usurio com problemas neurocerebrovasculares especialmente nos Acidentes Vasculares Cerebrais Isqumicos (AVCI) e Hemorrgicos
(AVCH), e as Hemorragias Aneurismticas Espontneas (HSAe).
Alm dos avanos j alcanados em relao ao tratamento das doenas
cerebrovasculares no mundo, o Ministrio da Sade brasileiro, a partir da
Portaria n 665, que dispe sobre os critrios de habilitao dos estabelecimentos hospitalares como Centro de Atendimento de Urgncia aos Pacientes com Acidente Vascular Cerebral (AVC), no mbito do Sistema nico de
Sade (SUS), institui o respectivo incentivo financeiro e aprova a Linha de
Cuidados em AVC.
Por conta disso, as Unidades de Sade precisam preparar-se e organizar-se
para o atendimento rpido e seguro do usurio da rede de ateno sade,
de modo que sejam prevenidas as complicaes e evitadas as sequelas
graves de incapacitao.
Alm de todas as recomendaes da Portaria e da literatura de referncia para
o atendimento dessas pessoas, relacionada com as propostas de cuidados,
com as terminologias de referncia em enfermagem para que o cuidado de
enfermagem seja direcionado de forma padronizada e com qualidade.
100
2.5 Fechamento
O enfermeiro agente de mudana e profissional fundamental na equipe
de sade para atuar na rede de ateno s urgncias e emergncias. O
atendimento dos pacientes vtimas de acidentes cerebrovasculares requer
alto nvel de competncia clnica e acolhimento para garantir a assistncia
de qualidade.
101
Encerramento do mdulo
Voc teve oportunidade, at aqui, de aprender sobre o que h de mais atual
em termos dos principais agravos crdio e neurovasculares que acometem
as pessoas no sistema de sade, com o intuito de implementar a linha de
cuidado para a Rede de Ateno s Urgncias/Emergncias, em conformidade com as diretrizes do Sistema nico de Sade.
Essa ser a base para a avaliao da aprendizagem deste mdulo e recomendamos que voc relacione este contedo com os prximos mdulos
que fazem parte da rea de urgncia e emergncia.
Lembramos ainda, da importncia de continuar estudando e aprimorando
seus conhecimentos bem como de compartilh-lo com a equipe de sade,
visando seu desenvolvimento profissional e a melhoria da qualidade do
cuidado prestado.
102
Referncias
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a supplement to the guidelines for the management of patients with
acute ischemic stroke. A statement for healthcare professionals from a
special writing group of the Stroke Council, American Heart Association.
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clnicos realizados no Hospital de Clnicas de Porto Alegre. Porto Alegre:
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Postgrad. Med. J., v. 79, p. 79-490504, mai. 2003. Disponvel em: <http://
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treatment of acute stroke due to thromboembolism. AJNR, v. 29, p. 14091413, 2008.
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socorristas.org.br/dea.htm>. Acesso em: 20 nov. 2012.
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nos seguintes temas: nfase em urgncia e emergncia, processo de enfermagem e as taxonomias de enfermagem internacionais, diagnstico de
enfermagem, intervenes de enfermagem, queimadura, paciente crtico,
parada cardiorrespiratria e reanimao cardiopulmonar.
Endereo na Plataforma Lattes: <http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/visualizacv.do?id=K4721128A2>.
Camila Baccin
Possui graduao em Enfermagem pela Universidade do Vale do Itaja
(2001). Enfermeira assistencial no municpio Aurora 2002- 2005. Coordenadora do curso de Enfermagem na Universidade para o Desenvolvimento
do Alto vale do Itaja (2003-2006). Especialista em Enfermagem em Emergncia pela Pontifcia Universidade Catlica do Paran 2003. Especialista
em Formao Pedaggica na rea da Sade pela Escola Nacional de Sade
Pblica Fundao Osvaldo Cruz- ENSP/ FIOCRUZ 2003. Especialista em Enfermagem em Terapia Intensiva pela Universidade do Sul de Santa Catarina (2010). Mestra em Enfermagem pela Universidade Federal de Santa
Catarina- UFSC em 2006. Tutora do Curso de Facilitadores de Educao
Permanente pela Universidade Aberta do Brasil. Tutora ENSP/FIOCRUZ, nos
cursos de Qualificao de Gestores no SUS, Envelhecimento e Sade da
Pessoa Idosa e Comunicao e Informao para o Controle Social. Docente
na graduao e ps-graduao nas Universidades, Alto Rio do Peixe Uniarp
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