Referat

HNP Lumbal

Dokter Pembimbing :
Dr. Yudi Yuwono Wibowo, Sp.BS
Disusun oleh :
Rendy Aprianus Santoso
11-2014-065
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Kepaniteraan Klinik Bedah
Periode 16 Mei 2016 30 Juli 2016
RSAU dr.Esnawan Antariksa

TINJAUAN PUSTAKA
A. Pendahuluan
Nyeri punggung bawah (low back pain) merupakan suatu gangguan neuromuskuloskeletal,
gangguan organ visceral, dan gangguan vaskuler, dimana satu dari sejumlah sindrom nyeri yang

banyak dikeluhkan penderita yang berkunjung ke dokter. Nyeri punggung bawah yang dikeluhkan
dapat berupa rasa berat, pegal, rasa seperti diikat, otot terasa kaku dan nyeri, dapat disertai dengan
gangguan otonom dan psikis yang dapat menghambat aktivitas sehari-hari penderita. Hal ini
disebabkan karena tulang belakang seringkali menanggung beban yang berat tanpa kita sadari pada
saat kita melakukan kegiatan sehari-hari seperti ketika bekerja atau berolahraga.1
Secara anatomi tulang punggung bagian bawah adalah daerah lumbal sacrum yang menjadi
titik beban. Secara klinis nyeri daerah tulang belakang dapat disebabkan berbagai faktor seperti
trauma, degeneratif, inflamasi, neoplasma, gangguan metabolik, kelainan kongenital, psikogenik,
dan tidak jarang akibat nyeri alih beberapa organ visceral seperti ginjal, prostat, pankreas,
retroperitoneal, kolon, uterus.1
Di Inggris dilaporkan prevalensi nyeri punggung bawah (NPB) pada populasi lebih kurang
16.500.000 per tahun, yang melakukan konsultasi ke dokter umum lebih kurang antara 3-7 juta
orang. Penderita nyeri punggung bawah yang berobat jalan berkisar 1.600.000 orang dan yang
dirawat di Rumah Sakit lebih kurang 100.000 orang. Dari keseluruhan nyeri punggung bawah, yang
mendapat tindakan operasi berjumlah 24.000 orang pertahunnya. Di Amerika Serikat dilaporkan 6080% orang dewasa pernah mengalami nyeri punggung bawah, keadaan ini menimbulkan kerugian
yang cukup banyak untuk biaya pengobatan dan kehilangan jam kerja.1-6
Sebuah studi cross sectional di Denmark dilakukan dengan subjek berusia 12 - 41 tahun
didapatkan bahwa angka kejadian nyeri punggung bawah meningkat tajam pada usia remaja (lebih
awal terjadi pada anak perempuan daripada anak laki-laki). Sedangkan di Australia angka kejadian
nyeri punggung bawah lebih sering terjadpada usia dewasa. Dimana 20,7% dari populasi
perempuan dan 21% dari populasi di Australia mengalami nyeri punggung bawah.1,2
Data epidemiologi mengenai nyeri punggung bawah di Indonesia belum ada, namun
diperkirakan 40% penduduk pulau Jawa Tengah berusia diatas 65 tahun pernah menderita nyeri
punggung, prevalensi pada laki-laki 18,2% dan pada wanita 13,6%. Insiden berdasarkan kunjungan
pasien ke beberapa rumah sakit di Indonesia berkisar antara 3-17%. 5 Beberapa faktor risiko yang
berpotensi menyebabkan nyeri punggung bawah adalah usia, jenis kelamin, pekerjaan, Indeks
Massa Tubuh, aktifitas fisik, merokok, riwayat cedera punggung, riwayat keluarga.1-6
B. Anatomi dan Fisiologi
Tulang belakang adalah struktur yang kompleks, yang terbagi menjadi bagian anterior dan
posterior. Tulang vertebrae terdiri dari 33 tulang yaitu 7 buah tulang servikal, 12 buah tulang
torakal, 5 buah tulang lumbal, 5 buah tulang sacral. Tulang servikal, torakal dan lumbal masih tetap
dibedakan sampai usia berapa pun, tetapi tulang sakral dan koksigeus satu sama lain menyatu
membentuk dua tulang yaitu tulang sakum dan koksigus. Tulang belakang terdiri dari korpus
vertebra yang silindris, dihubungkan oleh diskus intervertebralis, dan dilekatkan oleh ligamentum
1

longitudinal anterior dan posterior. Bagian posterior lebih lunak dan terdiri dari pedikulus dan
lamina yang membentuk kanalis spinalis. Bagian posterior dihubungkan satu sama lain oleh sendi
facet (disebut juga sendi apofisial atau zygoapofisial) superior dan inferior.1,2,3

Gambar 1. Anatomi tulang vetebra.

Sistem otot ligamentum membentuk jajaran barisan (alignment) tulang belakang dan
memungkinkan mobilitas vertebrae serta mengelakkan pergerakkan berlebihan pada satu arah.
Fungsi kolumna vertebralis adalah menopang tubuh manusia dalam posisi tegak. Secara mekanik
melawan pengaruh gaya gravitasi agar tubuh secara seimbang tetap tegak. Korpus vertebrae
merupakan struktur yang terbesar karena mengingat fungsinya sebagai penyangga berat badan.
Prosesus transversus terletak pada ke dua sisi korpus vertebra, merupakan tempat melekatnya otototot punggung. Bagian atas dan bawah dari prosesus transversus terdapat fasies artikularis yang
merupakan tempat hubungan vertebrae dengan vertebrae yang lainnya.1,2,3
Arah permukaan facet join mencegah/membatasi gerakan yang berlawanan arah dengan
permukaan facet join. Pada daerah lumbal facet letak pada bidang vertical sagital memungkinkan
gerakan fleksi dan ekstensi ke arah anterior dan posterior. Pada sikap lordosis lumbalis kedua facet
saling mendekat sehingga gerakan ke lateral, oblique dan berputar terhambat, tetapi pada posisi
sedikit fleksi ke depan (lordosis dikurangi) kedua facet saling menjauh sehingga memungkinkan
gerakan ke lateral berputar. Arah pergerakan vertebrae ditentukan oleh arah facet-facetnya.1,2,3

Gambar 2. A = Thoracics facets B = Lumbar facets (+) = gerakan dimungkinkan () = gerakan

dihambat
Bagian lain dari vertebrae, adalah lamina dan pedikel yang membentuk arkus tulang
vertebra, yang berfungsi melindungi foramen spinalis. Prosesus spinosus merupakan bagian
posterior dan vertebra yang bila diraba terasa sebagai tonjolan, berfungsi tempat melekatnya otototot punggung. Diantara dua buah buah tulang vertebrae terdapat intervertebralis yang berfungsi
sebagai bentalan atau shock absorbers bila vertebra bergerak.1,2,3

Posisi kolumna vertebralis saat melakukan gerakan sederhana. A = pada saat beristirahat, B
= pada saat kolumna teregang, C = pada saat kolumna terkompresi, D = saat ekstensi, tulang
vertebra di atas bergerak ke arah posterior, sehingga nukleus terdorong ke anterior, E = pada saat
fleksi, tulang vertebrae di atas bergerak ke anterior, sehingga nucleus bergerak ke posterior, F =
pada saat laterofleksi. G = pada saat terdapat tekanan oblique pada kolumna. H = pada saat rotasi
aksial. Pada gerakan ini sering merobekkan annulus dan, diskus keluar ke posterior melalui robekan
annulus. 1,2,3

Gambar 3. Penampang nukleus pulposus

Diskus invertebralis menyusun seperempt panjang columna vertebralis. Diskus ini paling
tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak terjadi gerakan columna vertebralis, dan
berfungsi sebagai sendi dan shock absorber agar kolumna vertebralis tidak cedera bila terjadi
trauma. Diskus intervertebralis terdiri dari lempeng rawan hyalin (Hyalin Cartilage Plate), nucleus
pulposus (gel), dan annulus fibrosus. Sifat setengah cair dari nukleus pulposus, memungkinkannya
berubah bentuk dan vertebrae dapat bergerak ke depan dan kebelakang diatas yang lain, seperti
pada flexi dan ekstensi columna vertebralis. Dengan bertambahnya usia, kadar air nucleus pulposus
menurun dan diganti oleh fibrokartilago. Sehingga pada usia lanjut, diskus ini menipis ,menjadi
kurang lentur, dan sukar dibedakan dari anulus. Ligamen longitudinalis posterior di bagian L5-S1
sangat lemah, sehingga HNP sering terjadi di bagian postero lateral.1,2,3
Sendi facet dan sendi sacroiliaka, yang viii dilapisi oleh sinovia, diskus intervertebralis yang
kompresibel, dan ligamen yang elastik, yang berperan dalam gerak fleksi, ekstensi, rotasi, dan gerak
lateral dari tulang belakang. Stabilitas tulang belakang tergantung dari integritas korpus vertebrae,
diskus intervertebralis dan struktur penunjang yakni otot dan ligament. Meskipun ligamen yang
menopang tulang belakang sangat kuat, stabilitas tulang belakang tetap dipengaruhi aktivitas refleks
maupun volunteer dari otot sacrospinalis, abdomen, gluteus maximus, dan otot hamstring.3,4,5
Struktur tulang belakang yang peka terhadap nyeri adalah periosteum vertebrae, dura, sendi
facet, annulus fibrosus dari diskus intervertebralis, vena epidural, dan ligamentum longitudinal
posterior. Gangguan pada berbagai struktur ini dapat menjelaskan penyebab nyeri punggung tanpa
kompresi radix saraf. Nucleus pulposus dari diskus intervertebral tidak peka terhadap nyeri dalam
situasi yang normal. Tulang belakang regio lumbal dan servikal merupakan struktur yang paling
peka terhadap gerkana dan mudah mengalami trauma.3,4,5
Anatomi Nervus Ischiadica
N. siatik (juga dikenal sebagai saraf ischiadica dan saraf ischiatic) adalah serat saraf besar pada
manusia dan hewan lainnya. Bermula pada punggung bagian bawah dan berjalan melalui gluteus
dan menuruni ekstremitas bawah. Ini adalah saraf terpanjang dan terluas dalam tubuh manusia. N.
Ischiadica mensarafi hampir seluruh kulit kaki, otot di belakang paha, dan otot- otot dari tungkai

dan kaki. N. ischiadica berasal dari saraf tulang belakang L4 melalui S3. Ini mengandung serat dari
divisi anterior dan posterior pleksus lumbosakral. Saraf mengeluarkan cabang artikular dan otot.2-6
Cabang-cabang artikular (rami articulares) bermula dari bagian atas saraf dan menpersarafi, hipjoint perforantes bagian posterior kapsul, kadang-kadang berasal dari pleksus sakralis. Cabang otot
(rami musculares) didistribusikan ke otot ekstremitas bawah: bisep femoris, semitendinosus,
semimembranosus, dan magnus adduktor. Saraf ke (short head) bisep femoris berasal dari bagian
peroneal dari n. siatik, sedangkan cabang otot lain muncul dari bagian tibia. Cabang otot akhirnya
bercabang menjadi saraf tibialis dan saraf fibula, yang innervasi otot-otot kaki (lebih rendah). Saraf
tibialis melanjutkan dengan innervasi semua otot kaki kecuali ekstensor digitorum brevis (yang di
innervasi oleh n. peroneal).2-6
Nyeri disebabkan oleh kompresi atau iritasi pada saraf siatik oleh masalah di punggung bawah
disebut sciatica. Penyebab umum sciatica termasuk kondisi berikut: herniasi diskus tulang belakang,
penyakit degeneratif diskus, stenosis tulang belakang, dan spondylolisthesis. 2-6

Gambar 4. Anatomi n. Ischiadicus

Anatomi Medula Spinalis dan Fisiologi
Medula spinalis adalah bagian dari susunan saraf pusat yang seluruhnya terletak dalam
kanalis vertebralis. Medula spinalis dikelilingi oleh struktur-struktur yang secara berurutan dari luar
ke dalam terdiri atas :3,4,6
1. Dinding kanalis vertebralis yang terdiri atas tulang vertebrae dan ligament.
2. Lapisan jaringan lemak ekstradural yang mengandung anyaman pembuluh darah vena.
3. Meninges, yang terdiri atas:

Duramater (pachymeninx)

Arachnoid

(leptomeninx)

yang

menempel

secara

langsung pada duramater, sehingga di antara kedua

lapisan ini dalam keadaan normal tidak dijumpai suatu
ruangan.

Ruangan subarachnoid yang di dalamnya terdapat cairan

serebrospinal.

Piamater, yang menempel langsung pada bagian luar

medula spinalis.

Pada tubuh orang dewasa panjang medula spinalis adalah sekitar 43 cm. Pada masa tiga
bulan perkembangan intrauterin, panjang medula pinalis sama dengan panjang korpus vertebrae.
Pada masa perkembangan berikutnya, kecepatan pertumbuhan korpus vertebrae melebihi kecepatan
pertumbuhan medula spinalis. Akibatnya pada masa dewasa, ujung kaudal medula spinalis terletak
setinggi tepi kranial korpus vertebrae lumbal II atau intervertebral disk I/II. Perbedaan panjang
medula spinalis dan korpus vertebrae ini mengakibatkan terbentuknya konus medularis (bagian
paling kaudal dari medula spinalis yang berbentuk kerucut dan terutama terdiri atas segmen-segmen
sakral medula spinalis) dan cauda equina (kumpulan radiks nervus lumbalis bagian kaudal dan
radiks nervus sakralis yang mengapung dalam CSF). Ke arah kaudal, ruangan subarachnoid
berakhir setinggi segmen sakral II atau III korpus vertebrae. Dengan demikian, di antara korpus
vertebrae lumbal II sampai korpus vertebrae sakral III tidak lagi terdapat medula spinalis,
melainkan hanya terdapat cauda equina yang terapung-apung di dalam CSF. Hal ini memungkinkan
tindakan punksi lumbal di daerah intervertebral disk III/IV atau IV/V tanpa mencederai medula
spinalis.3,4,6
Seperti halnya korpus vertebrae, medula spinalis juga terbagi ke dalam beberapa segmen,
yaitu: cervikal (C1-C8), segmen torakal (T1-T12), segmen lumbal (L1-L5), segmen sakral (S1-S5)
dan 1 segmen koksigeal yang vestigial. Serabut saraf yang kembali ke medula spinalis diberi nama
sesuai lokasi masuk/keluarnya dari kanalis vertebralis pada korpus vertebrae yang bersangkutan.
Saraf dari C1-C7 berjalan di sebelah atas korpus vertebrae yang bersangkutan, sedangkan dari saraf
C8 ke bawah berjalan di sebelah bawah korpus vertebrae yang bersangkutan.3,4,6

Gambar 6. Segmen-segmen medula spinalis

Diameter bilateral medula spinalis selalu lebih panjang dibandingkan diameter ventrodorsal.
Hal ini terutama terdapat pada segmen medula spinalis yang melayani ekstremitas atas dan bawah.
Pelebaran ke arah bilateral ini disebut intumesens, yang terdapat pada segmen C4-T1 (intumesens
cervikalis) dan segmen L2-S3 (intumesens lumbosakral). Pada permukaan medula spinalis dapat
dijumpai fisura mediana ventalis, dan empat buah sulkus, yaitu sulkus medianus dorsalis, sulkus
dorsolateralis, sulkus intermediodorsalis dan sulkus ventrolateralis.3,4,6
Pada penampang transversal medula spinalis, dapat dijumpai bagian sentral yang berwarna
lebih gelap (abu-abu) yang dikenal dengan gray matter. Gray matter adalah suatu area yang
berbentuk seperti kupu-kupu atau huruf H. Area ini mengandung badan sel neuron beserta
percabangan dendritnya. Di area ini terdapat banyak serat-serat saraf yang tidak berselubung myelin
serta banyak mengandung kapiler-kapiler darah. Hal inilah yang mengakibatkan area ini berwarna
lebih gelap. Di bagian perifer medula spinalis, tampak suatu area yang mengelilingi grey matter
yang tampak lebih cerah dan dikenal dengan white matter. Substansia grisea mengelilingi kanalis
centralis sehingga membentuk kolumna dorsalis, kolumna lateralis dan kolumna ventralis. Kolumna
7

ini menyerupai tanduk yang disebut conv. Substansia alba mengandung saraf myelin (akson).
Kolumna vertebralis tersusun atas seperangkat sendi antar korpus vertebra yang berdekatan, sendi
antar arkus vertebra, sendi kortovertebralis, dan sendi sakroiliaka. Ligamentum longitudinal dan
discus intervertebralis menghubungkan korpus vertebra yang berdekatan. White matter terdiri atas
serat-serat saraf yang berselubung myelin dan berjalan dengan arah longitudinal. 3,4,6
Saraf spinal
Ganglion radix dorsalis
Radiks dorsalis (sensori)
Radiks ventralis (motorik)
Kanalis sentralis
Grey matter
White matter
Pada penampang melintang, white matter dibagi ke dalam beberapa daerah topografik,
antara lain: funikulus dorsalis, funikulus lateralis, funikulus ventralis dan komisura alba. Funikulus
adalah suatu kumpulan berkas fungsional yang disebut traktus. Serat-serat yang membentuk traktus
dalam white matter berasal dari sel-sel ganglion, sel saraf dalam gray matter dan sel saraf dalam
korteks serebri atau pusat fungsional lainnya dalam batang otak atau cerebrum. Berdasarkan arah
aliran impulsnya, traktus dalam medula spinalis antara lain : 2,3,4,6

Traktus ascenden yang membawa impuls ke arah kranial atau ke pusat-pusat fungsional yang
lebih tinggi. Jaras asendens salah satunya berupa jaras nyeri dan suhu. Terdapat 3 serabut jaras
nyeri dan suhu antara lain :

Serabut ordo I: membentuk traktus dorsolateralis (Lissauer)

Serabut ordo II: membentuk traktus spinothalamikus lateralis

Serabut ordo III: membentuk tractus thalamokortikalis

Serabut saraf sensorik masuk ke radiks dorsalis medulla spinalis (membentuk traktus
dorsolateralis). Sampai di susbtansia alba, serabut saraf sensorik, bercabang menjadi 2 dan
berjalan asendens atau desendens ke beberapa segmen sebelum bersinaps dengan neuron
tingkat ke dua dalam substansia grisea kornu dorsalis.
Akson neuron tingkat kedua dalam substansia grisea menyilang menuju sisi kontralateral dan
akson ini bergabung dengan serabut lain dalam traktus spinothalamikus lateralis (serabut ordo
II). Serabut tadi terus menuju thalamus, lalu bersinap dengan neuron tingkat ketiga
(membentuk kumpulan tractus thalamokortikalis).
8

Neuron tingkat ketiga menyebarkan impuls ke korteks sensorik. Sensasi nyeri dan suhu di
dalam thalamus disadari, tapi lokasinya tidak dapat ditentukan. Segenap sensasi ini secara sadar
diterima dan dilokalisasi saat impuls diterima dikorteks somestetik primer dan sekunder lobus
parietalis. Terdapat pula jaras tidak langsung spinoretikularis thalamik untuk nyeri. Nyeri
(menurut The International Association for the Study of Pain / IASP) merupakan pengalaman
sensoris dan emosional yang tidak menyenangkan, berhubungan dengan kerusakan jaringan
atau potensial akan menyebabkan kerusakan jaringan.

Traktus descenden yang membawa impuls dari pusat-pusat fungsional yang lebih tinggi ke

medula spinalis.
Traktus intersegmentalis yang mengantarkan impuls dalam dua arah.
Diantara korpus vertebra mulai dari cervikalis kedua sampai vertebra sakralis terdapat discus

intervertebralis. Diskus ini membentuk sendi fobrokartilago yang lentur antara dua vertebra. Discus
intervertebralis terdiri dari dua bagian pokok : nucleus pulposus di tengah dan annulus fibrosus
disekelilingnya. Discus dipisahkan dari tulang yang diatas dan dibawanya oleh lempengan tulang
rawan yang tipis. Nucleus pulposus adalah bagian tengah discus yang bersifat semigetalin, nucleus
ini mengandung berkas-berkas kolagen, sel jaringan penyambung dan sel-sel tulang rawan. Juga
berperan penting dalam pertukaran cairan antar discus dan pembuluh-pembuluh kapiler.1-6

Gambar 7. Traktus pada medula spinalis

Traktus Spinothalamic adalah traktus ascenden yang terbagi menjadi dua, yaitu: 1-6
Traktus Spinothalamic Lateralis
Serat-serat yang membentuk traktus spinothalamic lateralis merupakan susunan somatotopik
yang berasal dari segmen sakral terletak paling dorsolateral selanjutnya disusul oleh serat dari
segmen lumbal dan torakal, terakhir serat pada segmen servikal terletak paling ventromedial.
Jalur ini merupakan serabut saraf ascending yang terletak pada daerah medial sampai dorsal
dan bagian ventral traktus spinoserebral. Jalur ini berfokus pada transmisi sensasi nyeri dan
temperatur (suhu). Traktus ini membawa serat sensori rasa-rasa nyeri dan suhu (analgesi dan
thermoanasthesi) dari sisi tubuh yang kontralateral. Selain itu, traktus ini juga mengantarkan
impuls yang berhubungan dengan rasa penuh pada kandung kemih, keinginan untuk miksi,
rasa nyeri pada kandung kemih, urethra dan ureter.

Gangguan pada jaras Spinotalamikus Lateralis

Jika traktus spinotalamikus lateral cedera, sensasi nyeri dan sensasi suhu akan rusak,
meskipun tidak selalu dalam derajat yang sama. Jika traktus tersebut di potong (kordotomi),
yaitu suatu operasi yang biasanya dilakukan bilatral untuk terapi nyeri yang hebat, nyeri tidak
dapat dihilangkan secara total. Hasil ini menyatakan bahwa rangsangan nyeri juga dapat
dikirim melalui neuron internunsial sepanjang jaras intrinsik fasikuli propii dari medula
spinalis. Pemotongan traktus spinotalamikus lateral pada ventral substansia alba medula
spinalis menghilangkan sensasi nyeri dan suhu kontralateral sekitar 1 sampai 2 segmen di
bawah tingkat operasi. Kerusakan pada traktus ini menimbulkan kehilangan sensibilitas nyeri
dan suhu di bawah tingkat lesi. Karena itu, pasien itu tidak akan memberikan respon terhadap
tusukan jarum atau mengenali benda dingin dan panas yang mengenali kulit. 1-6

10

Mekanisme Nyeri
Proses nyeri terjadi saat simuli nosiseptor oleh stimulus noxious (nyeri) sampai terjadinya
pengalaman subyektif nyeri adalah suatu seri kejadian elektrik dan kimia. Selama proses
tersebut terdapat 4 proses. 1-6

Transduksi: aktivasi reseptor, adanya stimulus nyeri yang mengakibatkan stimulasi

nosiseptor, disini stimulus noxious dirubah menjadi potensial aksi.

Transmisi: potensial aksi ditransmisikan menuju neuron susunan saraf pusat yang
berhubungan dengan nyeri. Tahap dimulai dari konduksi impuls dari neuron aferen
primer ke kornu dorsalis medulla spinalis, kemudian akan bersinaps pada neuron susunan
saraf pusat, lalu naik keatas menuju batang otak dan thalamus. Selanjutnya terjadi
hubungan timbal balik antara thalamus antara pusat yang labih tinggi di otak yang
mengurusi respon persepsi dan afektif yang berhubungan dengan nyeri. Tapi rangsangan
nosiseptif tidak selalu menimbulkan persepsi nyeri dan sebaliknya persepsi nyeri bisa
terjadi tanpa stimulasi nosiseptif.

Modulasi: sinyal yang mampu mempengaruhi proses nyeri tersebut, tempat modulasi
sinyal yaitu kornu dorsalis medulla spinalis.

Persepsi: pesan nyeri di relay menuju ke otak dan menghasilkan pengalaman yang tidak
menyenangkan.

Traktus Spinothalamic Ventralis

Mengantarkan impuls-impuls rasa raba ringan atau kasar dan umum, yang tidak menunjukkan
aspek diskriminatif spasial, misalnya dapat ditimbulkan dengan mengelus seara ringan di kulit
yang tidak berambut dengan bulu atau kapas. Pemeriksaan rasa raba kasar tidak memiliki arti
yang begitu penting dalam klinik.1-6
Jalur ini merupakan serabut saraf yang fungsinya membawa stimulus sentuhan (raba). Neuron
pertama adalah sel saraf pseudounipolar ganglion spinalis. Biasanya cukup tebal, serat perifer
bermielin yang mengirim sensasi taktil dan sensasi tekanan yang tidak begitu berbeda dari
reseptor kulit, seperti keranjang rambut dan korpuskel taktil. Cabang sentral dari akson ini
berjalan melalui radiks posterior ke dalam funikuli posterior medulla spinalis. Di sini semua
mungkin berjalan naik untuk 2 sampai 15 segmen dan dapat memberikan kolateral ke bawah
untuk 1 sampai 2 segmen. 1-6
11

Pada sejumlah tingkat, semua bersinaps dengan neuron kornu posterior. Sel-sel saraf ini
menggantikan neuron kedua yang membentuk traktus spinotalamikus anterior. Traktus ini
menyilang komissura anterior di depan kanalis sentralis ke sisi yang berlawanan dan berlanjut
ke daerah perifer anterior dari funikulus anterolateral. Dari sini traktus ini berjalan naik ke
nukleus ventralis talamus posterolateral, bersama dengan traktus spinitalamikus lateral dan
lemniskus medialis. Sel-sel saraf talamus adalah neuron ketiga , memproyeksikan impuls
ke dalam girus postsentralis melalui traktus talamokortikalis. Dari beberapa penemuan tentang
traktus ini didapatkan sebagai berikut : 1-6
Traktus ini membawa impuls nyeri yang ditambahkan pada sentuhan.
Sebagian serat ini turun secara ipsilateral terhadap semua jalan menuju otak tengah,
dimana mereka bersilangan di daerah kommisura posterior dan selanjutnya diproyeksikan
dalam neuron intraluminer di talamus, dengan beberapa serat yang menjangkau substansia
abu-abu di otak tengah.
Traktus ini juga membawa motivasi terhadap sensasi nyeri, yang membedakan dengan
traktus spinotalamikus lateral adalah traktus ini hanya membawa sensasi tersebut pada
daerah-daerah tertentu. Eksistensi dari traktus ini sebagai traktus tersendiri masih
dipertanyakan. Sebagian peneliti memasukkan traktus ini dalam sistem serabut yang sama
dengan traktus spinotalamikus. Secara fisiologi masuk ke dalam dua traktus yakni sistem
anterolateral.

Gangguan pada Traktus Spinotalamikus Anterior

Kenyataan bahwa cabang sentral dari neuron pertama berjalan ke atas dan ke bawah di
dalam funikulus, dan berhubungan melalui banyak kolateral dengan neuron kedua,
merupakan alasan mengapa cedera bagian lumbal dan toraks dari traktus spinotalamikus
biasanya tidak menyebabkan hilangnya sensasi taktil yang penting. Impuls dapat dengan
mudah melintas daerah cedera. Jika kerusakan mencakup bagian servikal traktus
spinotalamikus anterior, dapat menyebabkan hipestesia ringan pada tungkai kontralateral.1-6
Kerusakan traktus ini menimbulkan kehilangan sensibilitas raba dan tekanan ringan
dibawah tingkat kontralateral terhadap lesi. Ingatlah bahwa rasa raba diskriminatif akan selalu
terdapat, karena informasi ini dihantarkan melalui fasikulus grasilis dan fasikulus kuneatus.
Pasien tidak akan merasakan raba ringan dari sepotong kapas yang disentuhkan pada kulit
atau tidak merasakan tekanan benda pada tumpul yang menyentuh.1-6
12

Traktus corticospinal adalah traktus descenden yang mengantarkan impuls-impuls motorik

yang berhubungan dengan pergerakan yang ada di bawah pengendalian kemauan, terutama pada
bagian distal ekstremitas. Medula spinalis mempunyai dua fungsi utama yaitu:3
1. Sebagai pusat ratusan lengkung reflek seperti : reflek menghindar, reflek patela, reflek tendon
achiles.
2. Sebagai jalur komunikasi antara otak dan saraf perifer.
Impuls sensoris naik keotak melalui traktus ascenden menghasilkan sensasi, sedang impuls motoris
turun dari otak sehingga kita bisa menggerakkan tangan dan kaki dan bagian tubuh yang lain.
Jaras motorik utama, traktus corticospinalis sebagian besar menyilang di mana UMN berasal
dari korteks serebri kontralateral. Begitu pula traktus spinotalamicus yang juga menyilang
membawa informasi sensorik dari bagian tubuh yang bersebelahan, sementara kolumna posterior
menghantarkan informasi fibrasi dan posisi dari tubuh ipsilateral. Gejala dan tanda, karena banyak
jaras saraf yang berdekatan maka sering kali pasien mengalami gejala disfungsi motorik, sensorik,
dan otonom secara bersamaan. Motorik misalnya asien umumnya menunjukkan tanda dan gejala
kerusakan UMN yang mengenai kedua kaki (paraparesis spastik) dan otonom : terjadi gangguan
pada kandung kemih.1-6
Lesi pada traktur kortikospinal seringkali menimbulkan gangguan pengaturan sfingter
sehingga timbul keraguan, frekuensi dan urgensi yang menunjukkan berkurangnya kapasitas
kandung kemih yang spastik. Serabut Korticospinal timbul sebagai akson sel-sel piramidal yang
terletak dalam lapisan kelima kortek cerebri sepertiga berasal dari kortek motorik primer (area 4),
sepertiga dari kortek motorik sekunder (area 6), sepertiga dari area parietalis (area-area 3, 1, dan 2 );
sehingga, duapertiga dari serabut timbul gyrus precentralis serta sepertiga timbul dari gyrus
postcentralis. Karena stimulus listrik terhadap bagian-bagian berbeda dari gyrus precentralis
menimbulkan kontraksi bagian-bagian berbeda dari sisi tubuh yang berlawanan, kita dapat mewakili
bagian tubuh pada cortex ini. Perhatikan bahwa daerah yang mengendalikan muka terletak di
inferior dan anggota gerak bawah terletak di superior dan pada permukan medial hemisfer.
Homunculus merupakan gambaran tubuh yang mengalami distorsi, dengan berbagai bagian yang
mempunyai ukuran yang sebanding dengan daerah cortek cerebri yang diperuntukan bagi
pengendalianya.1-6
Serabut desends berkonvergensi pada corona radiata dan kemudian melintasi exremitas
posterior capsula interna. Serabut diorganisis sehingga terdekat dengan genu berkaitan dengan
servical tubuh yang terletak di medialis sementara yang terletak di posterior berkaitan dengan

13

extremitas inferior yang terletak di lateral. Kemudian tractus berlanjut melalui tiga perlima bagian
tengah basis pedunculi otak tengah.1-6
Saat memasuki pons, taktus terbagi menjadi banyak serabut yaitu serabut pontoserebral
trasversa. Dalam medula oblongata, serabut dikelompokan secara bersama di batas anterior
membentuk pembesaran yang disebut sebagai traktus piramidalis. Pada sambungan medula
oblongata dan medula spinalis, sebagian serabut menyilang garis tengah pada decussatio
pyramidum dan memasuki kolumna alba anterior dari medula spinalis untuk membantu traktus
cortiko spinalis lateralis. Serabut selebihnya tidak menyilang dalam decussatio, tetapi turun dalam
columna alba medula spinalis sebagai traktus cortiko spinalis anterior. Serabut ini akhirnya
menyilang garis tengah pada columna grisea anterior segmen-segmen medula spinalis dalam daerah
servikalis dan torakalis atas.1-6
Traktus kortikospinalis turun sepanjang medula spinalis dimana serabutnya berakhir dalam
kolumna grisea anterior semua segmen-segmen medula spinalis. Sebagian besar serabut
kortikospinal bersinaps dengan neuron internunsial, yang pada giliranya bersinaps dengan neuron
motorik alpa dan beberapa neuron motorik gama. Hanya serabut kortikospinal terbesar bersinaps
langsung dengan neuron motorik.1-6
Penting untuk dimengerti bahwa traktus kortikospinalis tidak merupakan satu-satunya
lintasan yang melayani gerakan volunter. Malahan, membentuk lintasan yang bersesuaian dengan
kecepatan dan ketangkasan pada gerakan-gerakan volunter dan karena itu digunakan dalam
melakukan gerakan-gerakan terlatih yang cepat. Banyak gerakan volunter dasar, sederhana ini
diduga dihantarkan oleh traktus-traktus descenden lain.1-6
Cabang Traktus Kortikospinalis
Cabang ini diberikan secara dini pada saat turun dan kembali ke korteks serebri untuk
menghambat daerah korteks yang berdekatan. Cabang ini melintas ke nuklei lentiformis dan
caudati,nukleus rubrum,nukleus orifarius serta formatio retikularis. Cabang ini menjaga agar
daerah-darah subcortikal mendapat informasi mengenai aktivitas kortikal. Sekali dalam keadaan
waspada daerah-daerah subkortikal bereaksi dan mengirimkan impuls ke neuron motorik alpha dan
gamma melalui lintasan desendens lainnya.1-6

C. Definisi
Nyeri punggung adalah nyeri yang dirasakan di bagian punggung yang berasal dari otot,
persarafan, tulang, sendi atau struktur lain di daerah tulang belakang. Tulang belakang adalah suatu
kompleks yang menghubungkan jaringan saraf, sendi, otot, tendon, dan ligamen, dan semua struktur
14

tersebut dapat menimbulkan rasa nyeri. Nyeri punggung diakibatkan oleh regangan otot atau
tekanan pada akar saraf. Nyeri punggung adalah masalah yang sering dirasakan kebanyakan orang
dalam hidup mereka. Nyeri punggung biasanya dirasakan sebagai rasa sakit, tegangan, atau rasa
kaku di bagian punggung. Nyeri ini dapat bertambah buruk dengan postur tubuh yang tidak sesuai
pada saat duduk atau berdiri, cara menunduk yang salah, atau mengangkat barang yang terlalu
berat.1,2,7,8
Dalam bahasa Inggris kedokteran, pinggang dikenal sebagai Low Back, secara anatomi
pinggang adalah daerah tulang belakang L1 sampai tulang sacrum dan otot-otot sekitarnya. Daerah
pinggang mempunyai fungsi penting pada tubuh manusia, yaitu membuat tubuh berdiri tegak, untuk
pergerakan, dan melindungi beberapa organ penting yang ada di dalamnya. Peranan otot-otot
erektor truski adalah memberikan tenaga imbangan ketika mengangkat benda. Hernia Nucleus
Pulposus (HNP) atau herniasi diskus intervertebralis, yang sering pula disebut sebagai Lumbar Disc
Syndrome atau Lumbosacral radiculopathies adalah penyebab tersering nyeri pugggung bawah
yang bersifat akut, kronik atau berulang.1,2,7,8
Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah suatu penyakit dimana bantalan lunak diantara ruasruas tulang belakang (soft gel disc atau Nucleus Pulposus) mengalami tekanan di salah satu bagian
posterior atau lateral sehingga nucleus pulposus pecah dan luruh sehingga terjadi penonjolan
melalui anulus fibrosus ke dalam kanalis spinalis dan mengakibatkan penekanan radiks saraf. 1,2,7,8

Gambar 8. Hernia Nucleus Pulposus (HNP) yang akhirnya mengakibatkan kompresi pada saraf.
Kauda ekuina merupakan kumpulan akar saraf intradural pada ujung medulla spinalis.
Sindrom Kauda Ekuina didefiniskan sebagai kompleks gejala yang meliputi low back pain, siatika
15

unilateral atau bilateral, gangguan sensoris (saddle anesthesia), kehilangan motorik dan sensorik
ektremitas bawah bersama-sama dengan gangguan kandung kencing, usus dan disfungsi ereksi.1,2,7,8

Gambar 9. Letak kauda ekuina.

D. Klasifikasi Nyeri
Nyeri

Nyeri Nosiseptif
Nyeri Non-Nosiseptif

Nyeri Somatik

Somatik Superfisial (Kulit)

Somatik Dalam
Nyeri Viseral
Nyeri Neuropatik
Nyeri Psikogenik

Nyeri Nosiseptif

dan serabut C) oleh rangsang mekanik, termal, kimiawi

Nyeri Somatik
: nyeri timbul pada organ non-viseral, misal nyeri pasca bedah, nyeri

metastatis, nyeri tulang, dan nyeri artritik

Nyeri Somatik Superfisial : menimbulkan nyeri di kulit berupa rangsang mekanis, suhu,

: nyeri timbul sebagai akibat perangsangan pada nosiseptor (serabut A-

kimiawi, listrik. Kulit punya banyak saraf sensorik sehingga kerusakan kulit menimbulkan

sensasi lesi nyeri yang akurat (yang terbatas dermatom).

Nyeri Somatic Dalam
: nyeri yang berasal dari otot, tendon, ligamentum, tulang, sendi,

dan arteri. Struktur tadi memiliki lebih sedikit reseptor sehingga lokasi nyeri sering tidak jelas.
Nyeri Viseral : nyeri berasal dari organ dalam, biasanya akibat distensi organ berongga, misal
usus, kandung empedu, pancreas, jantung. Nyeri visceral sering kali diikuti referred pain dan

sensasi otonom (mual, muntah)

Nyeri Neuropatik : nyeri yang timbul akibat iritasi atau trauma pada saraf, seringkali
persisten, walaupun penyebabnya sudah tidak ada, nyeri dirasa seperti terbakar, tersengat
listrik, alodinia, disestesi.
16

Nyeri Psikogenik

: nyeri yang tidak memenuhi criteria nyeri somatic, dan nyeri neuropatik,

dan memenuhi criteria untuk depresi atau kelainan psikosomatik.

Klasifikasi Nyeri Berdasarkan Durasi
Nyeri akut adalah nyeri yang mereda setelah penyembuhan. Nyeri kronik adalah nyeri yang tetap
berlanjut walaupun di beri pengobatan dan nyeri tidak memiliki makna biologi. Nyeri kronik
merupakan suatu sindrom kompleks yang memerlukan pendekatan multidisiplin untuk
penanganan.1,2,5,7,8
Sifat
Awitan, Durasi

Nyeri Akut
Nyeri Kronik
Awitan mendadak; durasi singkat, <6 Awitan bertahap;

Intensitas
Kausa

bulan
bulan
Sedang-parah
Sedang-parah
Spesifik, dapat di identifikasi secara Kausa mungkin jelas, mungkin

Respon fisiologik

biologis
Hiperaktivitas

autonom

yang

menetap,

>6

tidak
dapat Aktivitas autonom normal

diperkirakan: tekanan darah, nadi, napas

meningkat;

dilatasi

pupil;

pucat;

Respon

perspirasi; mual dan/atau muntah

Cemas, tidak mampu konsentrasi, Depresi,

emosi/perilaku

gelisah, distress, tapi tetap optimis nyeri inaktivitas fisik; menarik diri dari
akan hilang

lelah,

lingkungan
harapan

social;
akan

memperkirakan
Respon

terhadap Meredakan nyeri secara efektif

analgesik

imobilitas
tidak

atau
ada

kesembuhan;
nyeri

akan

berlangsung lama
Sering kurang dapat meredakan
nyeri

Macam Nyeri yang lain1,2,7,8

Nyeri Setempat

: terjadi karena iritasi pada ujung saraf penghantar impuls nyeri.

Biasanya terus menerus atau hilang timbul (intermiten). Nyeri
bertambah pada sikap tertentu atau karena gerakan. Pada
penekanan nyeri dapat bertambah hebat atau diluar masa dapat
ditimbulkan nyeri tekan

17

Referred Pain (nyeri pindah)

: nyeri yang dirasakan ditempat lain bukan di tempat kerusakan

jaringan penyebab nyeri. Misal pada infark miokard, nyeri dirasa
di bahu kiri; pada kolesistitis, nyeri dirasa di bahu kanan

Nyeri Radikular

: serupa referred pain, tapi nyeri radikular berbatas tegas, terbatas

pada dermatomnya, sifat nyeri lebih keras dan terasa pada
permukaan tubuh. Nyeri timbul karena perangsangan pada radiks
(baik tekanan, terjepit, sentuhan, regangan, tarikan)

Nyeri akibat spasmus otot

: terjadi ketika otot dalam keadaan tegang (akibat kerja berat),

keadaan tegang mental juga berperan terjadinya ketegangan pada
otot

E. Etiologi
Etiologi low back pain (LBP) dapat dihubungkandengan hal-hal sebagai berikut : 1,2,6,7,8,10
Proses Degeneratif
Proses degeneratif, meliputi: spondilosis, spondilolistesis, HNP, stenosis

spinalis,

osteoartritis.Perubahan degeneratif pada vertebrate lumbosakralis dapat terjadi pada

korpusvertebrae berikut arkus dan prosessusartikularis serta ligamenta yangmenghubungkan
bagian-bagian ruas tulangbelakang satu dengan yang lain. Dulu proses inidikenal sebagai
osteoartrosis deforman, tapikini dinamakan spondilosis. Perubahan degeneratif ini juga dapat
menyerang annulus fibrosis diskus intervertebralis yang bila tersobek dapat disusul dengan
protusio diskus intervertebralis yang akhirnya menimbulkanhernia nukleus pulposus (HNP).
Unsur tulangbelakang lain yang sering dilanda prosesdegeneratif ini adalah kartilago
artikularis yang dikenal sebagai osteoartritis. 1,2,6,7,8,10

Gambar 10. Perbandingan tulang belakang normal dengan tulang belakang yang mengalami
perubahan degeneratif.
Penyakit Inflamasi
18

LBP akibat inflamasi terbagi 2 yaitu arthritis rematoid yang sering timbul sebagai penyakit
akut dengan ciri persendian keempat anggotagerak terkena secara serentak atau selisih
beberapa hari/minggu, dan yang kedua adalah pada spondilitis angkilopoetika, dengan
keluhan sakit punggung dan sakit pinggang yang bersifat pegal-kaku dan pada waktu dingin
dan sembab linu dan ngilu dirasakan.1,2,6,7,8,10
Osteoporotik
Sakit pinggang pada orang lanjut usia, terutama kaum wanita, seringkali disebabkan oleh
osteoporosis.Sakit bersifat pegal, tajam atau radikular.1,2,6,7,8,10
Kelainan Kongenital
Anomali kongenital yang diperlihatkan oleh foto rontgen polos dari vertebrae lumbosakralis
sering dianggap sebagai penyebab LBP meskipun tidak selamanya benar. Contohnya adalah
lumbalisasi atau adanya 6 bukan 5 korpus vertebrae lumbalis merupakan variasi anatomik
yang tidak mengandung arti patologik. Demikian pula pada sakralisasi, yaitu adanya 4 bukan

5 korpus vertebrae lumbalis.1,2,6,7,8,10

Gangguan Sirkulatorik
Aneurisma aorta abdominalis dapatmembangkitkan LBP yang hebat dan dapat menyerupai
sprung back atau HNP. Gangguan sirkulatorik yang lain adalah trombosis aortaterminalis
yang perlu mendapat perhatian karena mudah didiagnosa sebagai HNP. Gejalanya disebut
sindrom Lerichie. Nyeri dapatmenjalar sampai bokong, belakang paha dan tungkai kedua

sisi.1,2,6,7,8,10
Tumor
Tumor jinak seperti osteoma, penyakit Paget, osteoblastoma, hemangioma, neurinoma,
meningioma. Tumor ganas yang primer seperti myeloma multipel maupun sekunder seperti

macam-macam metastasis.1,2,6,7,8,10
Toksik
Keracunan logam berat, misalnya radium.7,8,10
Infeksi
Akut disebabkan oleh kuman piogenik (stafilokokus, streptokokus) dan kronik contohnya
pada spondilitis tuberculosis (penyakit Pott), jamur, osteomielitis kronik.6,7,8,10
Problem Psikoneurotik
Histeria atau depresi, malingering, LBP kompensatorik. LBP yang tidak mempunyai dasar
organik dan tidak sesuai dengan kerusakan jaringan atau batas-batas anatomis. 6,7,8,10

Etiologi dari HNP sendiri antara lain : 6,7,8,10

Degenerasi diskus intervertebralis.
Trauma minor pada pasien tua dengan degenerasi.
19

 Trauma berat atau terjatuh.

Mengangkat atau menarik benda berat.

Faktor resiko terdiri dari : 6,7,8,10

1. Faktor Resiko yang tidak dapat dirubah yakni umur, jenis kelamin, dan riwayat trauma
sebelumnya.
2. Faktor resiko yang dapat diubah diantaranya pekerjaan dan aktivitas, olah raga tidak teratur,
latihan berat dalam jangka waktu yang lama, merokok, berat badan berlebih, batuk lama dan
berulang.
Etiologi Gangguan Medula Spinalis
Sebagian besar gangguan medulla spinalis disebabkan oleh: radang medulla spinalis
(mielitis), trauma, tumor adan panggung suplai darah. Sebagai jaringan yang hidup, medula spinalis
memerlukan persediaan darah yang mengandung oksigen yang memadai. Jika terjadi gangguan
pada aliran darah ke medula spinalis maka akan fungsi dari medula spinalis akan terganggu.
Berkurangnya aliran darah ke medula spinalis jarang terjadi karena aliran darah ke sana sangat
banyak. Gangguan aliran darah ke medula spinalis bisa terjadi jika terdapat penekanan pada arteri
dan vena yang dapat disebabkan oleh: tumor, ruptur diskus dan aterosklerosis atau bekuan darah
(sangat jarang).6,7,8,10
Daerah yang paling peka terhadap terjadinya gangguan aliran darah ini adalah daerah dada
bagian atas. Gangguan aliran darah ke bagian depan medula spinalis biasanya menyebabkan nyeri
punggung yang terjadi secara tiba-tiba. Nyeri ini diikuti oleh kelemahan dan ketidakmampuan
untuk merasakan panas, dingin atau nyeri di sebelah bawah bagian yang aliran darahnya terganggu.
Jika aliran darah ke bagian belakang medula spinalis juga terganggu, maka akan terjadi kelainan
perabaan, tidak mampu merasakan getaran dan tidak mampu merasakan letak kaki dan tungkainya
tanpa harus melihat kaki dan tungkainya. Pembedahan dilakukan untuk mengatasi penekanan
karena adanya tumor atau ruptur diskus, sehingga aliran darah dapat diperbaiki. Jika aliran darah
segera diperbaiki, maka kemungkinan akan terjadi penyembuhan parsial dan jarang terjadi
penyembuhan sempurna.6,7,8,10
Proses degenerative (contoh : spondilitis TB) Jika terjadi penekanan medula spinalis, maka
pertanda awalnya biasanya adalah perubahan pada cara berjalan. Gerakan kaki menjadi kaku dan
penderita berjalan dengan goyah. Leher terasa nyeri, teutama jika akar sarafnya terkena. Kelemahan
20

dan penciutan otot pada salah satu atau kedua lengan bisa terjadi sebelum maupun sesudah
timbulnya gejala penekanan medula spinalis. MRI bisa membantu menunjukkan lokasi
penyempitan kanalis spinalis, beratnya penekanan dan penyebaran akar saraf yang terlibat. Hasil
pemeriksaan MRI menunjukkan penekanan yang berat, biasanya dilakukan pembedahan untuk
mengurangi gejala.Tetapi pembedahan tidak dapat mengembalikan perubahan yang telah terjadi
karena beberapa saraf pada medula spinalis mengalami kerusakan yang menetap.6,7,8,10
F. Patofisiologi
HNP dapat terjadi tiba-tiba ataupun perlahan-lahan. Empat langkah terjadinya HNP adalah: 6,7,8,10
a. Degenerasi discus: perubahan kimia yang terkait dengan usia menyebabkan discus menjadi
lemah.
b. Prolapse: bentuk ataupun posisi dari diskus dapat berubah yang ditunjukkan dengan adanya
penonjolan ke spinal canal. Hal ini sering pula disebut dengan bulge atau protrusion.
c. Extrusion: nucleus pulposus keluar melalui robekan dari annulus fibrosus.
d. Sequestration atau Sequestered Disc: nukleus pulposus keluar dari annulus fibrosus dan
menempati sisi luar dari discus yaitu padaspinal canal.

Gambar 11. Langkah terjadinya HNP

Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP antara lain aliran darah ke discus
berkurang, beban berat dan igamentum longitudinalis posterior menyempit. Jika beban pada discus
bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan nucleus pulposus (gel) akan keluar, akan timbul
rasa nyeri oleh karena gel yang berada di canalis vertebralis menekan radiks. Bangunan peka nyeri
mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang terangsang olehberbagai stimulus lokal (mekanis,

21

termal, kimiawi). Stimulus ini akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang
akan menimbulkan persepsi nyeri.6,7,8,10
Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga
prosespenyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang
selanjutnya dapat menimbulkan iskemia.Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada
jaringan dengan terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan
lesi primer pada sistem saraf.6,7,8,10
Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan dua kemungkinan. Pertama,
penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervinevorum
yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan
peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenai
serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi saluran ion
Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya mechano-hot spot yang sangat peka
terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal ini merupakan dasar pemeriksaan laseque.6,7,8,10
G. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis LBP berbeda-beda sesuaidengan etiologinya masing-masing sepertibeberapa
contoh dibawah ini : 6,7,8,10
1. LBP akibat sikap yang salah
Sering dikeluhkan sebagai rasa pegal yang panas pada pinggang, kaku dan tidak enak namun
lokasi tidak jelas. Pemeriksaan fisik menunjukkan otot-otot paraspinal agak spastik di daerah
lumbal, namun motalitas tulang belakang bagian lumbal masih sempurna, walaupun hiperfleksi
dan hiperekstensi dapat menimbulkan perasaan tidak enak. Lordosis yang menonjol. Tidak
ditemukan gangguan sensibilitas, motorik,dan refleks pada tendon. Foto rontgen lumbosakral
tidak memperlihatkan kelainan yang relevan.
2. Pada Herniasi Diskus Lumbal
Nyeri punggung yang onsetnya perlahan-lahan, bersifat tumpul atau terasa tidak enak,
seringintermiten, wala kadang onsetnya mendadakdan berat. Diperhebat oleh aktivitas atau
pengerahan tenaga serta mengedan, batuk atau bersin. Menghilang bila berbaring pada sisi yang
tidak terkena dengan tungkai yang sakit difleksikan.Sering terdapat spasme refleks otot-otot
paravertebrata yang menyebabkan nyeri sehingga membuat pasien tidak dapat berdiri tegak
secara penuh. Setelah periode tertentu timbul skiatika atau iskialgia.
3. LBP pada Spondilosis
Kompresi radiks sulit dibedakan dengan yang disebabkan oleh protrusi diskus, walaupun nyeri
biasanya kurang menonjol pada spondilisis. Dapat muncul distesia tanpa nyeri pada daerah
distribusi radiks yang terkena. Dapat disertai kelumpuhan otot dan gangguan reflex. Terjadi
22

pembentukan osteofit pada bagian sentral dari korpus vertebra yang menekan medula spinalis.
Kauda ekuina dapat terkena kompresi padadaerah lumbal bila terdapat stenosis kanal lumbal.
4. LBP pada Spondilitis Tuberkulosis
Terdapat gejala klasik tuberkulosis seperti penurunan berat badan, keringat malam, demam
subfebris, kakeksia. Gejala ini sering tidak menonjol.Pada lokasi infeksi sering ditemukan
nyerivertebra/lokal dan menghilang bila istirahat.Gejala dan tanda kompresi radiks atau
medulla spinalis terjadi pada 20% kasus (akibat absesdingin). Onset penyakit dapat gradual
atau mendadak(akibat kolaps vertebra dan kifosis)Diawali nyeri radikular yang mengelilingi
dadaatau perut, diikuti paraparesis yang lambat launmakin memberat, spastisitas, klonus,
hiperrefleksia dan refleks Babinsky bilateral. Dapat ditemukan deformitas dan nyeri
ketoktulang vertebra. Penekanan mulai dari bagian anterior sehinggagejala klinis yang muncul
terutama gangguan motorik.
5. LBP pada Spondilitis Ankilopoetika
Biasanya dirasakan pada usia 20 tahun.Tidak hilang dengan istirahat dan tidakdiperberat oleh
gerakan.Pemeriksaan fisik menunjukkan pembatasangerakan di sendi sakrolumbal dan
seluruhtulang belakang lumbal. Laju endap darah meninggi.Terjadi osifikasi ligamenta
interspinosa.
LBP Pada HNP
Manifestasi klinis yang timbul pada HNP tergantung lokasi lumbal yang terkena. HNP dapat
terjadi kesegala arah, tetapi kenyataannya lebih sering hanya pada 2 arah, yang pertama ke arah
postero-lateral yang menyebabkan nyeri pinggang, sciatica, dan gejala dan tanda-tanda sesuai
dengan radiks dan saraf mana yang terkena. Berikutnya ke arah postero-sentral menyebabkan nyeri
pinggang dan sindroma kauda equina. Kedua saraf sciatic (N. Ischiadicus) adalah saraf terbesar dan
terpanjang pada tubuh.Masing-masing hampir sebesar jari. Pada setiap sisi tubuh, saraf sciatic
menjalar dari tulang punggung bawah, di belakang persendian pinggul, turun ke bokong dan
dibelakang lutut. Di sana saraf sciatic terbagi dalam beberapa cabang dan terus menuju kaki.6,7,8,10
Ketika saraf sciatic terjepit, meradang, atau rusak, nyeri sciatica bisa menyebar sepanjang
saraf sciatic menuju kaki. Sciatica terjadi sekitar 5% pada orang Ischialgia, yaitu suatu kondisi
dimana saraf Ischiadikus yang mempersarafi daerah bokong sampai kaki terjepit. Penyebab
terjepitnya saraf ini ada beberapa faktor, yaitu antara lain kontraksi atau radang otot-otot daerah
bokong, adanya perkapuran tulang belakang atauadanya Herniasi Nukleus Pulposus (HNP), dan lain
sebagainya. Sciatica merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus sampai
ke tungkai, biasanya mengenai hanya salah satu sisi. Nyeri dirasakan seperti ditusuk jarum, sakit
nagging, atau nyeri seperti ditembak. Kekakuan kemungkinan dirasakan pada kaki. Berjalan,
23

berlari, menaiki tangga, dan meluruskan kaki memperburuk nyeri tersebut, yang diringankan
dengan menekuk punggung atau duduk. 6,7,8,10
Lokasi dan Gejala Medula Spinalis
Foramen Magnum
Gejalanya aneh, tidak lazim, membingungkan, dan tumbuh lambat sehingga sulit menentukan
diagnosis. Gejala awal dan tersering adalah nyeri servikalis posterior yang disertai dengan
hiperestesia dalam dermatom vertebra servikalis kedua (C2). Setiap aktivitas yang
meningkatkan TIK (missal: batuk, mengedan, mengangkat barang, atau bersin) dapat
memperburuk nyeri. Gejala tambahan adalah gangguan sensorik dan motorik pada tangan
dengan pasien yang melaporkan kesulitan menulis atau memasang kancing. Perluasan tumor
menyebabkan kuadriplegia spastik dan hilangnya sensasi secara bermakna. Gejala-gejala
lainnya adalah pusing, disartria, disfagia, nistagmus, kesulitan bernafas, mual dan muntah, serta
atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius. Temuan neurologik tidak selalu timbul tetapi
dapat mencakup hiperrefleksia, rigiditas nuchal, gaya berjalan spastik, palsi N.IX hingga N.XI,
dan kelemahan ekstremitas.1, 6-10
Servikal
Menimbulkan tanda-tanda sensorik dan motorik mirip lesi radikular yang melibatkan bahu dan
lengan dan mungkin juga menyerang tangan. Keterlibatan tangan pada lesi servikalis bagian
atas (misal, diatas C4) diduga disebabkan oleh kompresi suplai darah ke kornu anterior melalui
arteria spinalis anterior. Pada umumnya terdapat kelemahan dan atrofi gelang bahu dan lengan.
Tumor servikalis yang lebih rendah (C5, C6, C7) dapat menyebabkan hilangnya refleks tendon
ekstremitas atas (biseps, brakioradialis, triseps). Defisit sensorik membentang sepanjang tepi
radial lengan bawah dan ibu jari pada kompresi C6, melibatkan jari tengah dan jari telunjuk
pada lesi C7, dan lesi C7 menyebabkan hilangnya sensorik jari telunjuk dan jari tengah.1, 6-10

Torakal
Seringkali dengan kelemahan spastik yang timbul perlahan pada ekstremitas bagian bawah dan
kemudian mengalami parestesia. Pasien dapat mengeluh nyeri dan perasaan terjepit dan
tertekan pada dada dan abdomen, yang mungkin dikacaukan dengan nyeri akibat gangguan
intratorakal dan intraabdominal. Pada lesi torakal bagian bawah, refleks perut bagian bawah
dan tanda Beevor (umbilikus menonjol apabila penderita pada posisi telentang mengangkat
kepala melawan suatu tahanan) dapat menghilang.1,6-10

24

Lumbosakral
Suatu situasi diagnostik yang rumit timbul pada kasus tumor yang melibatkan daerah lumbal
dan sakral karena dekatnya letak segmen lumbal bagian bawah, segmen sakral, dan radiks saraf
desendens dari tingkat medula spinalis yang lebih tinggi. Kompresi medula spinalis lumbal
bagian atas tidak mempengaruhi refleks perut, namun menghilangkan refleks kremaster dan
mungkin menyebabkan kelemahan fleksi panggul dan spastisitas tungkai bawah. Juga terjadi
kehilangan refleks lutut dan refleks pergelangan kaki dan tanda Babinski bilateral. Nyeri
umumnya dialihkan keselangkangan. Lesi yang melibatkan lumbal bagian bawah dan segmensegmen sakral bagian atas menyebabkan kelemahan dan atrofi otot-otot perineum, betis dan
kaki, serta kehilangan refleks pergelangan kaki. Hilangnya sensasi daerah perianal dan genitalia
yang disertai gangguan kontrol usus dan kandung kemih merupakan tanda khas lesi yang
mengenai daerah sakral bagian bawah.1,6-10
Kauda Ekuina
Menyebabkan gejala-gejala sfingter dini dan impotensi. Tanda-tanda khas lainnya adalah nyeri
tumpul pada sakrum atau perineum, yang kadang-kadang menjalar ke tungkai. Paralisis flaksid
terjadi sesuai dengan radiks saraf yang terkena dan terkadang asimetris. 1,6-10
Secara umum gejala-gejala gangguan medulla spinalis adalah: 1,6-10

Nyeri punggung
Kaki sakit
Nyeri pinggul
Kehilangan sensasi (seperti kemampuan untuk merasakan sentuhan ringan, nyeri, suhu, atau

getaran)
Perubahan refleks
Deformitas tulang belakang
Paha paresthesia
Kaki paresthesia
Inkontinensia usus
Inkontinensia kandung kemih
Disfungsi ereksi
Penurunan mobilitas
Kelemahan
Kelumpuhan (paralisis)
Setiap gejala yang muncul dan lokasi timbulnya kelainan misalnya lokasi kehilangan sensasi

menggambarkan letak gangguan dari medulla spinalis dengan menerapkan lokasi dermatom pada
lokasi kehilangan sensasi tersebut. 1,6-10

25

Syndrome

Kausa utama

Gejala dan tanda klinis

26

Brown-sequard

Trauma tembus dan

Paresis UMN ipsilateral di bawah lesi dan

syndrome

kompresi ekstrinsik

LMN setinggi lesi

Gangguan eksteroseptif (nyeri dan suhu)
kontralateral
Gangguan propioseptif (raba dan tekan)

Anterior Spinal

Cedera yang menyebabkan

ipsilateral
Paresis LMN setinggi lesi, UMN dibawah

Syndrome

HNP pada T4-T6

lesi
Dapat disertai disosiasi sensibilitas
Gangguan eksteroseptif, propioseptif normal

Central Cervical

Hematomielia, Trauma

Disfungsi sfingter
Paresis lengan > tungkai

Spinal Syndrome

spinal (fleksi-ekstensi)

Gangguan sensorik bervariasi

(disaestesia/hiperestesia) diujung distal
lengan
Disosiasi sensibilitas

Posterior Spinal

Trauma infark a. Spinalis

Disfungsi miksi, defekasi dan seksual

Paresis ringan

Syndrome

posterior

Gangguan eksteroseptif (nyeri/parestesia)

pada punggung, leher dan bokong

Conus Medullary

Trauma lower sacral cord

Syndrome

Gangguan propioseptif bilateral

Gangguan motorik ringan, simetris, tidak
atrofi
Gangguan sensorik saddle anestesi muncul
lebih awal, bilateral dan ada disosiasi
sensibilitas
Nyeri jarang, relatif ringan, simetris,
bilateral pada daerah perineum dan paha
Reflex achilles (-), Reflex patella (+)
Disfungsi sfingter terjadi dini dan berat
Reflex bulbocavernosus dan anal (-)

Cauda Equina

Cedera akar saraf

Gangguan ereksi dan ejakulasi

Gangguan motorik sedang sampai berat,

Syndrome

lumbosacral

asimetris dan atrofi

Gangguan sensibilitas saddle anestesia,
27

asimetris, timbul lebih lambat, disosiasi

sensibilitas (-)
Nyeri menonjol, hebat, timbul dini,
radikular, asimetris
Gangguan reflex bervariasi
Gangguan sfingter timbul lambat, jarang
berat, reflex jarang terganggu, disfungsi
seksual jarang
H. Diagnosis
Seperti lazimnya, diagnosis LBP ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan pendukung seperti pemeriksaan radiologis. Dalam anamnesis untuk menegakkan
diagnosa perlu diperhatikan hal hal seperti derajat nyeri, stadium penyakit, lokasi nyeri dan faktor
mekanik, derajat disfungsi, faktor resiko danpekerjaan, ada tidaknya trauma dan hasil pemeriksaan
penunjang. Kapan mulai sakit, sebelumnya pernah tidak? Apakah nyeri diawali oleh suatu kegiatan
fisik tertentu? Apa pekerjaan sehari-hari? Adakah suatu trauma? Dimana letak nyeri? (sebaiknya
penderita sendiri yang disuruh menunjukkan dimana letak nyerinya). Ada tidak penjalaran?
Bagaimana sifat nyeri? Apakah nyeri bertambah pada sikap tubuh tertentu? Apakah bertambah pada
kegiatan tertentu? Apakah nyeri berkurang pada waktu istirahat? Adakah keluarga dengan riwayat
penyakit serupa? Ada tidak perubahan siklus haid, atau perdarahan pervaginam? Ada tidak
gangguan miksi dan defekasi atau penurunan libido. 1,6-8
Gambaran klinis
Nyeri punggung (back pain) pada regio yang terkena merupakan gejala khas.Umumnya nyeri yang
timbul berhubungan dengan aktivitas. Aktivitas membuat nyeri makin bertambah buruk dan
istirahat akan dapat menguranginya. Spasme otot dan kekakuan dalam pergerakan tulang belakang
merupakan ciri spesifik. Gejala neurologis seperti nyeri pada bokong dan otot hamstring tidak
sering terjadi kecuali jika terdapatnya bukti adanya subluksasi vertebra. Keadaan umum pasien
biasanya baik dan masalah tulang belakang umumnya tidak berhubungan dengan penyakit atau
kondisi lainnya.6-10
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi, pada penderita dengan low back pain biasanya ditemukan antalgic gait (cara berjalan
seperti orang yang kesakitan), berdiri tidak tegak, tidak bisa duduk lama. Inspeksi daerah punggung.
Perhatikan jika ada lurus tidaknya, lordosis, ada tidak jalur spasme otot para vertebral, deformitas,
kifosis, gibus. Palpasi sepanjang columna vertebralis (ada tidaknya nyeri tekan pada salah satu
28

procesus spinosus, atau gibus/deformitas kecil dapat teraba pada palpasi atau adanya spasme otot
para vertebra).6-8
Pemeriksaan Neurologik
Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk memastikan apakah kasus nyeri pinggang bawah adalah benar
karena adanya gangguan saraf atau karena sebab yang lain.6-8
Pemeriksaan sensorik
Bila nyeri pinggang bawah disebabkan oleh gangguan pada salah satu saraf tertentu maka
biasanya dapat ditentukan adanya gangguan sensorik dengan menentukan batas-batasnya,

dengan demikian segmen yang terganggu dapat diketahui.

Pemeriksaan motorik
Dengan mengetahui segmen otot mana yang lemah maka segmen mana yang terganggu akan
diketahui, misalnya lesi yang mengenai segmen L4 maka musculus tibialis anterior akan

menurun kekuatannya.
Pemeriksaan reflex
Refleks tendon akan menurun pada atau menghilang pada lesi motor neuron bawah dan
meningkat pada lesi motor atas. Pada nyeri punggung bawah yang disebabkan oleh HNP maka
reflex tendon dari segmen yang terkena akan menurun atau menghilang.

Tes-tes7,8,10
Tes lasegue (straight leg raising). Tungkai difleksikan pada sendi coxae sedangkan sendi
lutut tetap lurus. Saraf ischiadicus akan tertarik. Bila nyeri pinggang dikarenakan iritasi pasa
saraf ini maka nyeri akan dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari pantat
sampai ujung kaki.
Crossed lasegue. Bila tes lasegue pada tungkai yang tidak sakit menyebabkan rasa nyeri
pada tungkai yang sakit maka dikatakan crossed lasegue positif.
Tes kernig. Sama dengan lasegue hanya dilakukan dengan lutut fleksi, setelah sendi coxae
90o dicoba untuk meluruskan sendi lutut.
Patrick sign (FABERE sign). FABERE merupakan singkatan dari fleksi, abduksi, external,
rotasi, extensi. Pada tes ini penderita berbaring, tumit dari kaki yang satu diletakkan pada
sendi lutut pada tungkai yang lain. Setelah ini dilakukan penekanan pada sendi lutut hingga
terjadi rotasi keluar. Bila timbul rasa nyeri maka hal ini berarti ada suatu sebab yang non
neurologik misalnya coxitis.
Kontra Patrick sign. Cara melakukan tes ini yaitu tungkai dalam posisi fleksi sendi lutut dan
sendi panggul, kemudian lutut didorong ke medial, bila di sendi sakroiliaka ada kelainan,
maka di situ akan terasa nyeri.
Bragards sign. Bragards sign merupakan tes lanjutan dari tes Lasegue (LSR). Jika LSR
positif (nyeri), turunkan kaki sedikit di bawah titik ketika LSR + (nyeri) dan secara cepat
29

dorsofleksikan pada pergelangan kaki. Jika nyeri (+) atau bertambah maka Bragards sign
(+).
Sicards sign. Sicards sign merupakan tes lanjutan dari tes Lasegue (LSR). Jika LSR positif
(nyeri), turunkan kaki sedikit di bawah titik ketika LSR + (nyeri) dan secara cepat
dorsofleksikan ibu jari kaki tersebut. Jika nyeri (+) atau bertambah maka sicards sign (+).
Tes Naffziger. Dengan menekan kedua vena jugularis, maka tekanan LCS akan meningkat,
hal ini menyebabkan tekanan pada radiks bertambah, sehingga timbul nyeri radikuler.
Tes Valsava. Penderita disuruh menutup mulut dan hidung kemudian meniup sekuatnya.
Dengan melakukan tes-tes ini, maka kita dapat menyingkirkan diagnosis banding yang
lain. Postur pasien biasanya normal, bilamana subluksasio yang terjadi bersifat ringan.Dengan
subluksasi berat, terdapat gangguan bentuk postur. Pergerakan tulang belakang berkurang karena
nyeri dan terdapatnya spasme otot. Penyangga badan kadang-kadang memberikan rasa nyeri
pada pasien, dan nyeri umumnya terletak pada bagian dimana terdapatnya pergeseran/keretakan,
kadang nyeri tampak pada beberapa segmen distal dari level/tingkat dimana lesi mulai timbul. 2
Ketika pasien diletakkan pada posisi telungkup (prone) di atas meja pemeriksaan, perasaan tidak
nyaman atau nyeri dapat diidentifikasi ketika palpasi dilakukan secara langsung diatas defek
pada tulang belakang.7,8,10
Nyeri dan kekakuan otot adalah hal yang sering dijumpai. Pada banyak pasien, lokalisasi
nyeri disekitar defek dapat sangat mudah diketahui bila pasien diletakkan pada posisi lateral dan
meletakkan kaki mereka keatas seperti posisi fetus (fetal position). Defek dapat diketahui pada
posisi tersebut. Fleksi tulang belakang seperti itu membuat massa otot paraspinal lebih tipis pada
posisi tersebut. Pada beberapa pasien, palpasi pada defek tersebut kadang-kadang sulit atau tidak
mungkin dilakukan. Pemeriksaan neurologis terhadap pasien dengan spondilolistesis biasanya
negatif. Fungsi berkemih dan defekasi biasanya normal, terkecuali pada pasien dengan sindrom
cauda equina yang berhubungan dengan lesi derajat tinggi.7,8,10
Pemeriksaan Penunjang7,8,10

Darah rutin : tidak spesifik

Urine rutin : tidak spesifik
Liquor cerebrospinalis : biasanya normal. Jika terjadi blok akan didapatkan peningkatan kadar

protein ringan dengan adanya penyakit diskus. Kecil manfaatnya untuk diagnosis.
Myelogram mungkin disarankan untuk menjelaskan ukuran dan lokasi dari hernia. Bila operasi

dipertimbangkan maka myelogram dilakukan untukmenentukan tingkat protrusi diskus.

MRI tulang belakang: bermanfaat untuk diagnosis kompresi medula spinalisatau kauda ekuina.
Alat ini sedikit kurang teliti daripada CT scan dalam hal mengevaluasi gangguan radiks saraf.
30

Foto : foto rontgen tulang belakang. Pada penyakit diskus, foto ini normal ata umemperlihatkan

perubahan degeneratif dengan penyempitan diskus invertebrate dan pembentukan osteofit.

EMG : untuk membedakan kompresi radiks dari neuropati perifer
Myelo-CT untuk melihat lokasi HNP

RED FLAG
Agency for healthcare research and quality telah mengidentifikasi 11 red flag yang perlu dievaluasi
oleh seorang doctor saat memeriksa pasien dengan low back pain. Focus utama red flag ini adalah
untuk mencari fraktur tulang, infeksi, conus cauda syndrome atau tumor pada tulang vertebra. Jika
ditemukan tanda red flag maka perlu dilakukan pemeriksaan lengkap.10
Terdapat trauma baru yang signifikan seperti jatuh dari suatu ketinggian, tabrakan motor/ mobil.
Trauma ringan pada mereka yang berusia lebih 50 tahun seperti jatuh beberapa anak tangga atau
jatuh terduduk.
Pasien yang mengambil steroid dalam jangka waktu yang lama seperti pasien asma, COPD dan
rematik.
Pasien dengan riwayat osteoporosis seperti pada wanita muda dengan riwayat fraktur panggul.
Pasien yang berusia lebih 70 tahun. Meningkatnya resiko kanker, infeksi dan penyebab
abdominal pada nyeri.
Riwayat gangguan miksi dan defikasi
Saat istirahat, nyeri tidak berkurang. Menandakan nyeri mungkin akibat infeksi atau penyebab
malignan.
Pengguna narkoba dengan menyuntik secara IV (IV drug user), pernah terexpose dengan TB

atau infeksi lainnya.

Symptom constitutional seperti demam dan hilang berat badan
Penurunan berat badan tanpa alasan pasti.
Pernah dioperasi sebelumnya.
Neurologi deficit yang progressif.

Selain dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik, diagnosis tumor medula spinalis dapat ditegakkan
dengan bantuan pemeriksaan penunjang seperti di bawah ini.7,8,10
Laboratorium
Cairan spinal (CSF) dapat menunjukkan peningkatan protein dan xantokhrom, dan kadangkadang ditemukan sel keganasan. Dalam mengambil dan memperoleh cairan spinal dari pasien
dengan tumor medula spinalis harus berhati-hati karena blok sebagian dapat berubah menjadi
blok komplit cairan spinal dan menyebabkan paralisis yang komplit.
31

Foto Polos Vertebrae

Foto polos seluruh tulang belakang 67-85% abnormal. Kemungkinan ditemukan erosi pedikel
(defek menyerupai mata burung hantu pada tulang belakang lumbosakral AP) atau pelebaran,
fraktur kompresi, scalloping badan vertebra, sklerosis, perubahan osteoblastik (mungkin terajdi
mieloma, Ca prostat, hodgkin, dan biasanya Ca payudara).
CT-scan
CT-scan dapat memberikan informasi mengenai lokasi tumor, bahkan terkadang dapat
memberikan informasi mengenai tipe tumor. Pemeriksaan ini juga dapat membantu dokter
mendeteksi adanya edema, perdarahan dan keadaan lain yang berhubungan. Ctscan juga dapat
membantu dokter mengevaluasi hasil terapi dan melihat progresifitas tumor.
MRI
Pemeriksaan ini dapat membedakan jaringan sehat dan jaringan yang mengalami kelainan secara
akurat. MRI juga dapat memperlihatkan gambar tumor yang letaknya berada di dekat tulang
lebih jelas dibandingkan dengan CT-scan
Gejala sindrom kauda ekuina meliputi:7,8,9,10
1. Low back pain.
Nyeri lokal: nyeri dalam akibat iritasi jaringan lunak dan korpus vertebra.
Nyeri radikular: nyeri tajam dan seperti ditusuk-tusuk akibat kompresi radiks dorsalis. Nyeri
ini berproyeksi dengan distribusi sesuai dermatom.
2. Siatika unilateral atau bilateral.
3. Saddle anesthesia.
4. Gangguan buang air kecil:
Retensi
Sulitnya memulai miksi
Berkurangnya sensasi uretra
Gangguan buang air besar:
Inkontinensia
Konstipasi
Hilangnya tonus dan sensai anus
5. Kelemahan motorik ekstremitas bawah dan defisit sensorik.
6. Berkurang atau hilangnya refleks ekstremitas bawah.
Pemeriksaan Fisik dan Neurologi7,8,10
1. Inspeksi mencari beberapa manifestasi eksternal dari nyeri, seperti sikap tubuh yang abnormal,
pemeriksaan sikap tubuh dan gaya berjalan untuk mengetahui kemungkinan dari defek dan adanya
kelainan pada tulang belakang.
2. Palpasi mengetahui adanya nyeri tekan.
32

3. Kekuatan tonus dan otot ekstremitas bawah.

4. Sensoris ekstremitas bawah.
5. Tanda-tanda perangsangan meningeal
Tanda Laseque - menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal khususnya L5 atau
S1. Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada lutut terlebih dahulu, lalu di
panggul sampai 900 lalu dengan perlahan-lahan dan graduil dilakukan ekstensi lutut dan
gerakan ini akan menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betis (tes yang
positif) dan nyeri akan berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat modifikasi tes
ini dengan mengangkat tungkai dengan lutut dalam keadaan ekstensi (straight leg rising).
Modifikasi-modifikasi tanda laseque yang lain semua dianggap positif bila menyebabkan

suatu nyeri radikuler.

Tes Bragard - Modifikasi yang lebih sensitif dari tes laseque. Caranya sama seperti tes

laseque dengan ditambah dorsofleksi kaki.

Tes valsava - Pasien diminta mengejan/batuk dan dikatakan tes positif bila timbul nyeri
Nyeri dan defisit dengan keterlibatan akar saraf ditunjukkan dalam tabel berikut:

Akar

Nyeri

Defisit sensorik

Defisit motorik

saraf
L2

Paha anterior media

Paha atas

Quadriseps sedikit lemah; Supra patela yang

fleksi

L3

Paha anterior lateral

L4

Paha

L5

tibia anterior
Dorsum pedis

S1-2
S3-5

Paha bawah

posterolateral; Kaki

Pedis

Perineum

lateral
Saddle

panggul;

paha
Kelemahan

adduksi sedikit menurun

quadriseps; Patela atau supra

ekstensi lutut, adduksi paha patela

bawah Ekstensi lutut dan pedis
Patela

bagian medial
Dorsum pedis

Pedis bagian lateral

Defisit refleks

Dorsofleksi pedis dan ibu Harmstring

jari kaki
bagian Plantar fleksi pedis dan ibu Achilles
jari kaki
Sfingter

Bulbocavernosus;
anus

Pemeriksaan Penunjang7,8,10
1. Radiologi
Menemukan perubahan destruktif, penyempitan ruang diskus atau hilangnya alignment spinal.
2. CT scan; dengan atau tanpa kontras
33

Memberi detail tambahan tentang densitas dan integritas tulang yang membantu dalam rencana
terapi.
3. MRI
Merupakan modalitas yang paling membantu untuk diagnosis kelainan medulla spinalis dan
menjadi tes yang dipilih untuk mendiagnosis sindrom kauda ekuina.

MRI memberikan gambaran jaringan lunak, termasuk struktur neuron dan keadaan patolgis yang
terjadi. Tetapi ini kurang membantu dibanding dengan CT scan dalam mengevaluasi arsitektur
tulang dan stabilitas medulla sipnalis.
4. Elektromiografi (EMG)
Pemeriksaan EMG membantu mengetahui apakah suatu gangguan bersifat neurogenik atau
tidak, karena pasien dengan spasme otot atau artritis juga mempunyai gejala yang sama. Selain
itu juga untuk menentukan level dari iritasi/kompresi radiks, membedakan lesi radiks dan lesi
saraf perifer, membedakan adanya iritasi atau kompresi. 7,8,10
I. Pentalaksanaan
HNP
Langkah pertama adalah pemberian obat-obatan untuk mengurangi nyeri tanpa
menghiraukan penyebab dasar LBP. Sering dokter menggunakan satu pengobatan atau kombinasi
beberapa jenis pengobatan dalam rencana terapi pada pasien, dengan pemberian analgetik untuk
mengontrol nyeri. Hal tersebut bervariasi dari pemberian ibuprofen hingga acetaminofen, akan
tetapi pada beberapa kasus berat, NSAIDs digunakan untuk mengurangi pembengkakan dan
inflamasi yang dapat terjadi. Penanganan HNP dapat dilakukan dalam beberapa langkah
penatalaksanaan diantaranya adalah: 7,8,10
34

1.

Perawatan non-farmakologis
Bed Rest mutlak di tempat tidur yang padat dengan posisi yang relaks, lutut agak ditekuk dan
di bawah pinggang untuk HNP lumbalis selama 2-3 minggu tergantung keparahannya. Tirah
baring (bed rest) 3-6 minggu dengan tujuan bila anulus fibrosus masih utuh (intact), sel bisa
kembali ke tempat semula. Simptomatis dengan menggunakan analgetika, muscle relaxan,
trankuilizer. Kompres panas pada daerah nyeri atau sakit untuk meringankan nyeri. Bila
setelah tirah baring masih nyeri, atau bila didapatkan kelainan neurologis, indikasi operasi.
Bila tidak ada kelainan neurologis, kerjakan fisioterapi, jangan mengangkat benda berat, tidur
dengan alas keras atau landasan papan, fleksi lumbal dan pemakaian korset lumbal untuk
mencegah gerakan lumbal yang berlebihan.

Gambar 12. Posisi bedrest dengan fleksi lumbal

Tujuan penatalaksanaan secara konservatif adalah menghilangkan nyeri dan melakukan
restorasi fungsional. 7,8,10
1. Sikap badan (posture) sikap badan mempengaruhi beban pada medila spinalis dan dengan
sendirinya suatu sikap badan yang sesuai akan menguntungkan pasien LBP. Sikap fleksi
adalah lebih menguntungkan buat pasien daripada mempertahankan lumbal lordosis.
Duduk dengan menggunakan lumbal support, dengan sudut 110o.
2. Pemakaian korset.
3. Traksi lumbal
Traksi tidak mengurangi keadaan patologis anatomis.
4. Termal dan krioterapi.
Panas yang diberikan secara superficial biasanya memberikan releksasi dan memberikan
perasaan yang enak. Memberika efek analgesic yang mebih lama dan mengurangi spasme
otot secara efektif.
5. Olahraga: stabilisasi lumbar dengan swiss ball, pastikan otot abdomen sentiasa
berkontraksi.
35

Berbaring di atas lantai dan meletakkan kaki ke atas di atas boka, perlahan- lahan
mengangkat 1 tangan ke atas kepala dan satu tetap di
bawah. Perlaha- lahan angkat dan lurus kan kaki dari arah
berlawanan tangan yang diangkat ke atas kepala.
Perlahan- lahan gerakkan bola kedepan dan kebelakang.

Duduk di atas bola dalam posisi 90o. kemudian angkat

tangan lurus diatas kepala. Kemudian buat gerakkan
mengangkat dan menurunkan

Jangan sampai belakang terlalu melengkung (arching)

2.

Perawatan farmakologi
Pemberian obat analgesik, obat-obatan NSAID, obat-obatan pelemas otot (muscle relaxant)
penenang minor atau major bila diperlukan. Perawatan utama untuk diskus hernia adalah
diawali dengan istirahat dengan obat-obatan untuk nyeri dan anti inflamasi, diikuti dengan
terapi fisik. Dengan cara ini, lebih dari 95 % penderita akan sembuh dan kembali pada
aktivitas normalnya. Beberapa persen dari penderita butuh untuk terus mendapat perawatan
lebih lanjut yang meliputi injeksi steroid atau pembedahan.7,8,10
36

Untuk penderita dengan diskus hernia yang akut yang disebabkan oleh trauma (seperti
kecelakaan mobil atau tertimpa benda yang sangat berat) dan segera diikuti dengan nyeri
hebat di punggung dan kaki, analgesik dan NSAIDS akan dianjurkan. Jika terdapat kaku pada
punggung, obat anti kejang, disebut juga pelemas otot. Kadang-kadang, steroid mungkin
diberikan dalam bentuk pil atau intravena. Pada pasien dengan nyeri hebat berikan analgesik
disertai zat antispasmodik seperti diazepam. Adakalanya narkotika juga digunakan (jika nyeri
tidak teratasi oleh NSAID).7,8,10
Obat- obat anti inflamasi non steroid (NSAID): piroxicam, ibuprofen (600mg/peroral),
naproxen (500mg/ peroral), aspirin, Gabapentin (untuk nyeri neuropathic)
Analgetika
Menurut WHO terdapat analgesic ladder yang mana:
o Nyeri ringan : diberi parasetamol atau NSAID analgesic adjuvant
o Nyeri sedang : NSAID analgesik adjuvant opiod lemah (kodein)
o Nyeri berat : opiod kuat NSAID analgesik adjuvant
Pangunaan codein dan morfin harus mengikut analgesic ladder diatas.
Relaksan otot; eperison hidroklorid (suaru obat antispastik yang bekerja sentral dengan
menginhibisi secara efektif refleks- refleks motorik spinal dan aktivitas gamma motor
neuron sehingga mengurangi sensetivitas muscle spindle dan mereleksasi rigiditas
spinal. Obat relaxan otot ini dapat memberikan hasil yang baik pada pengobatan LBP.
Selain itu, benzodiazepin, tizanidine, chlormezanone, baclofen dan dantrolene.
Carisoprodol (350mg/ peroral)
Cyclobenzaprine ( 5mg- 10mg, 3 kali sehari peroral)
Trisiklik antidepressant (TCA)
Antara obat yang berguna dalam managemen nyeri dan mempunyai efek sentral dengan
meningkatkan produksi endorphin dan memblokir reuptake serotonin. Obat tipe ini
mempunyai efek sedasi dan dimakan saat pasien ingin tidur. Membolehkan pasien
dengan nyeri kronik tidur. Namun, penggunaan TCA ini terbatas karena efek sampingnya
(mulut kering, konstipasi dan efek terhadap kardiovaskular, meningkatkan berat badan)
6. Terapi tambahan:
Pada pasien dengan osteopeni atau osteoporosis amak dapat diberikan terapi:
Bisphosphanates (eg Fosamax, Actonel)
Calcitonin (Miacalcic)
Raloxifene ( selective estrogen receptor modulator)
Estrogen atau HRT
3.

Pembedahan
Jika tindakan konservatif tidak memberikan hasil yang nyata atau terhadap kasus fraktur yang
langsung mengakibatkan defisit neurologik. Indikasi operasi antara lain : 7,8,10
37

Gangguan miksi dan defikasi (conus cauda syndrome)

Meningkatnya defisit neurologi
Meningkatnya kelemahan
Nyeri yang sangat mengganggu
Tulang vertebra yang tidak stabil

Prosedur oprasi tergantung kepada diagnosis dan penyebab LBP. Tipe operasi yang dilakukan
termasuk antara lain : operasi untuk masalah diskus, untuk menstabilisasi tulang vertebra dan
embentuk ruangan antara intervertebra space.7,8,10

Prosedur operasi termasuk:7,8,10

Discectomy

Microdiscectomy

Percutaneus disc removal (endoscopic)

Laser dics decompression

Chemonucleolysis.

Untuk menstabilkan pinggang : spinal fusion

Membentuk lebih banyak ruang antara vertebra : laminectomy laminotomy

4.

J.

Discectomy : membuang sebagian aataupun keseluruhan intervertebral dics.

Laminotomy : beberapa bagian lamina dibuang untuk mengurangi tekanan pada saraf.
Laminectomy: membuang keseluruhan lamina.

Perubahan gaya hidup

Melakukan pekerjaan sehari-hari secara ergonomic.
Menurunkan berat badan

Pencegahan

Menjalankan cara hidup yang sehat.

38

Olahraga seperti senam aerobic, renang menjadikan tulang belakang lebih fleksibel

Cara mengangkat yang benar, menggunakan otot kaki. Berat badan ideal.

Tidak merokok, dikatakan nikotin dapat menyebabkan tulang spinal lebih cepat degenerasi dari
normal (aging).

Postur yang benar, ketika duduk dan berdiri.

Peregangan yang mendadak pada punggung, jangan sekali-kali mengangkat benda atau sesuatu
dengan tubuh dalam keadaan fleksi atau dalam keadaan membungkuk, serta hindari kerja dan
aktifitas fisik yang berat untuk mengurangi kambuhnya gejala setelah episode awal. 1,2,7,8,10

K.

Prognosis
Prognosis buat mereka yang nyeri punggung akut dengan tanda red flag tergantung kepada
penyebab nyeri. 90% yang mengalami LBP tanpa penyebab kesehatan, gejalanya dapat hilang
dalam tempoh sebulan. Namun, hampir 50% daripada itu akan berulang semula. 80% mereka
dengan ishialgia gejalanya dapat hilang, dengan atau tanpa operasi. Namun tempoh untuk recover
lebih lama dari mereka dengan nyeri belakang tanpa komplikasi. Prognosis terhadap operasi diskus
hasilnya memuaskan pada 2 dari 3 kasus. Namun 10% kasus lagi, tidak menunjukkan hasil yang
memuaskan. Terdapat beberapa perkara yang memberikan pengaruh terhadap hasil operasi antara
lain : lesi akibat dari kecelakaan tempat kerja, riwayat sakit lebih 1 tahun sebelum di operasi,
terdapat perubahan arthritic pada tulang belakang dan anomalies pada transisi lumbosacral, diskus
yang tidak dikeluarkan sepenuhnya dan recurensi diskus dan adhesi postopertif. 1,2,7,8,10

39

PEMBAHASAN
Pria 51 tahun dengan nyeri pinggang bawah yang menjalar kaki kanan. Nyeri pinggang dirasakan
seperti ditusuk-tusuk, awalnya sakit pinggang hilang timbul tetapi sekarang ini hampir setiap hari. Nyeri
pinggang yang dirasakan menggangu, timbul saat membungkuk, berdiri, duduk, berjalan dan saat
berbaring. Saat berbaring telentang pasien lebih nyaman tidur dengan menekuk salah satu kaki atau
memiringkan badan ke kanan atau ke kiri sehingga nyeri berkurang. Nyeri terutama di daerah bokong
(tulang ekor). Pada saat berdiri pasien merasa seperti ada yang tertarik mulai dari punggung sampai
ujung kaki. Nyeri pinggang ini diduga akibat riwayat trauma jatuh terduduk 1 tahun yang lalu.
Pemeriksaan fisik dan laboratorium darah dalam keadaan baik. Pemeriksaan neurologi didapatkan
sensibilitas taktil pada kaki kanan (-) terdapat saddle anestesi, reflek KPR+/-, APR-/+ sesuai dengan
hasil X- Foto Vetebrae Lumbosacral 19/5/2014 di dapatkan Spondilosis lumbalis dengan stenosis kanal
spinal L 3/4 dan L 4/5 disertai dengan herniasi diskus pulposus (HNP). MRI Lumbosakral 19/5/2014
didapatkan Spondilosis lumbal dengan stenosis kanal spinal L 3/4 dan L 4/5 disertai herniasi diskusnya
yang menekan filum dan radix bilateral terutama kanan.
Keluhan pasien sesuai dengan gejala klinis LBP yang disebabkan oleh HNP lumbalis yang diduga
akibat trauma 1 tahun yang lalu, rasa nyeri pada pasien ini termasuk nyeri radikular, nyeri lokal dan
siatika unilateral (dekstra). Rasa nyeri ini terjadi karena stenosis diskus L3, L4 dan L5 sehingga terjadi
ekstruksi yang merangsang serabut sensorik radiks posterior. Pasien juga gemuk (BB 80 kg) merupakan
salah satu faktor resiko terjadinya HNP dan LBP. Refleks KPR pada kaki kiri tidak ada sesuai dengan
stenosis di daerah L3,4 sedangkan yang kanan masih ada. Refleks APR pada kaki kanan dana rasa nyeri
di achilles saat berjalan menandakan terkenanya S1. Tetapi pada pasien ini tidak mengalami defisit
motorik. Pria dengan usia 51 tahun (usia 30-40 tahunan) dengan HNP lumbal dengan stenosis kanal
40

spinal L3, L4 dan L5 yang kronis berpotensi 70% mengalami cauda equina sindrom. Rasa baal dari
lubang pantat sampai ke ujung jari - jari kaki kanan terjadi bersaaman dengan nyeri pinggang ini. Rasa
baal dirasakan di daerah bokong atau lubang anus walaupun BAB lancar dan tidak ada disfungsi
seksual. Rasa paha kanan atas dan di daerah selangkangan kanan. Rasa baal di lubang anus juga
merupakan gejala dari sindrom cauda equina.
Keluhan sering BAK di malam hari sekitar 4-5 kali sejak timbul nyeri pinggang ini, sehingga
mengganggu tidur. Saat memulai BAK pasien harus menunggu sebentar, air kencingnya jernih berwarna
kekuningan, pancuran lancar, tidak terasa panas, tidak nyeri dan lampias. Sehingga gejala sering BAK
malam hari ini diduga sebagai gejala cauda equina sindrom sebab saat memulai BAK harus menunggu,
neurogenic bladder. Gejala ini juga mirip dengan BPH karena usia bapak dan pada malam hari, hanya
saja pasien merasa lampias dan pancurannya lancar sehingga dikonsulkan ke dokter urologi untuk
dievaluasi. Apabila benar cauda equina sindrom maka pasien diindikasi untuk operasi atau dikonsulkan
ke dokter orthopedi agar tertangani secara cepat dan tidak menetap. Sebab keluhan saat ini yang dialami
pasien lebih bera daripada keluhan nyeri pinggang yang diaaminya 1 tahun yang lalu setelah trauma
terduduk.
Selama perawatan pasien mendapatkan obat dan fisioterapi dengan pemakaian korset. Rasa nyeri
pinggang berkurang hanya nyeri pada achilles saat berjalan dan pada tanggal 23 Mei 2014 semua
keluhan hilang kecuali rasa baal di daerah kaki, apabila dibandingkan baal waktu masuk sudah
berkurang. Baal di lubang anus masih ada dan keluhan sering BAK. Pasien dianjurkan untuk menurukan
berat badan juga, kalau bisa sampai BB ideal. Medikamentosa yang digunakan simptomatik dan
diberikan steroid untuk mengurangi inflamasi yang terjadi secara tidak langsung juga mengurangi nyeri
yang ada. Diberikan juga analgesik pada pasien ini berupa ketese, parasetamol dan tramadal. Diberikan
muscle relaksan berupa eperison HCl dan mekobalamin yang untuk mengurangi nyeri neuroleptiknya.
Karena penggunaan steroid dan mekobalamin mengganggu asam lambung maka diberikan antagonis
reseptor histamin H2 yaitu ranitidin.
Conus Medullary
Syndrome

Trauma lower sacral cord

Gangguan motorik ringan, simetris, tidak atrofi

Gangguan sensorik saddle anestesi muncul lebih awal,
bilateral dan ada disosiasi sensibilitas
Nyeri jarang, relatif ringan, simetris, bilateral pada
daerah perineum dan paha
Reflex achilles (-), Reflex patella (+)
Disfungsi sfingter terjadi dini dan berat
Reflex bulbocavernosus dan anal (-)
41

Cauda Equina

Cedera akar saraf

Gangguan ereksi dan ejakulasi

Gangguan motorik sedang sampai berat, asimetris dan

Syndrome

lumbosacral

atrofi
Gangguan sensibilitas saddle anestesia, asimetris,
timbul lebih lambat, disosiasi sensibilitas (-)
Nyeri menonjol, hebat, timbul dini, radikular,
asimetris
Gangguan reflex bervariasi
Gangguan sfingter timbul lambat, jarang berat, reflex
jarang terganggu, disfungsi seksual jarang

Menurut klasifikasi trauma medula spinalis ASIA/IMSOP pada kasus ini merupakan Grade B
inkomplit sebab gangguan hanya terdapat pada sensorik tetapi tidak terlalu banyak hanya sensasi baal
tetapi motoriknya masih baik. Isi klasifikasi trauma medula spinalis ASIA/IMSOP antara lain :
Grade A Komplit
Tidak ada fungsi motorik atau sensorik yang diinervasi oleh segmen sakral 4-5
Grade B Inkomplit
Fungsi sensorik masih baik tetapi bukan motorik di bawah tingkat lesi dan menjalar sampai
segmen sakral (S4-5).
Grade C Inkomplit
Gangguan fungsi motorik dibawah tingkat lesi dan mayoritas otot-otot penting dibawah
tinkat lesi memiliki nilai kurang dari 3.
Grade D Inkomplit
Gangguan fungsi motorik dibawah tingkat lesi dan mayoritas otot-otot penting memiliki nilai
lebih dari 3.
Grade E Normal
Fungsi motorik dan sensorik normal.
Dari hasil klasifikasi tersebut maka prognosis functionam terhadap pasien ini adalah dubia ad
bonam, prognosis ad vitam bonam dan prognosis ad sanationam dubia ad bonam (sebab pada kasus ini
sering terjadi perjalanan penyakit yang progresif apabila tidak segera dituntaskan dan pasien tidak patuh
dalam pengobatan serta latihan).

DAFTAR PUSTAKA
1. Nugroho ADSD, Maheswara A. 2008. Penatalaksanaan fisioterapi pada kasus HNP dengan
modalitas shoertwave diatemy, traksi lumbl dan MC kenzie exercise di RSUD Dr Margono Soekarjo
42

Puwokerto. Diunduh dari : http://journal.unikal.ac.id/index.php/lppm/article/download/258/194, 24

Mei 2014.
2. Gondim F, Ghest T. Topographic and functional antomy of the spinal cord. 22 Maret 2013. Diunduh
dari http://emedicine.medscape.com/article/1148570-overview#a30. 24 Mei 2014.
3. Mardjono M, Sidharta P. Neurologi klinis dasar. Jakarta: Dian Rakyat; 2012. h.70-80, 89-105.
4. Waxman, Tephen. Clinical neuroanatomy. Edisi 25. New York: McGraw-Hill; 2003.
5. Snell R, editor: Sjamsir. Clinical noeuroanatomy for medical student Neoroanatomi Klinik Snell.
Edisi ke 3. Jakarta: EGC; 2006.h.365-378.
6. Hadinoto, S. Kapita Selekta Neurologi. Edisi 2. In: Nyeri Punggung Bawah. Jogyakarta : Gadjah
Mada University Press; 2003.h.265-285.
7. Priguna S. Neurologi klinis dalam pratek dokter umum. Sakit pinggang. Jakarta: Dian Rakyat;
2006.h.202-16.
8. Samara, D. Lama dan sikap duduk sebagai faktor risiko terjadinya nyeri pinggang bawah. Vol. 23
No.2, 2004. Diunduh dari http//:www.jurnal kedokteran trisakti.org, 24 Mei 2014.
9. Dr. Lyna Soertidewi et al. Konsensus Nasional Penanganan Trauma Kapitits dan Trauma Spinal.
Perhimpunan Doketer Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI). Jakarta :2006
10. American academy of orthopaedic surgeons. Low back pain. 2013. Diunduh dari :
http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A00311, 24 Mei 2014.

43