Professional Documents
Culture Documents
BAB III
LAPORAN KASUS
A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian
: 17 Juni 2016
Jam
: 10.15 WIB
Tempat Pengkajian
: Puskesmas Rakit 1
Nama Mahasiswa
: Endang Purwaningsih
NIM
: P 1337424515110
B. IDENTITAS PASIEN
Identitas
Identitas Pasien
Nama
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Suku Bangsa
Alamat
: Ny. R
: 23 tahun
: Islam
: SMP
: IRT
: Jawa
: Rakit rt 02/4
C. DATA SUBYEKTIF
1. ALASAN DATANG KE KLINIK
Penanggung Jawab
Status
: Suami
Nama
: Tn. S
Umur
: 27 tahun
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Tani
Suku Bangsa
: Jawa
Alamat
: Rakit rt 02/4
4. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat haid
Menarche
: 14 tahun
Nyeri haid
Siklus
: 23 hari
Lama
: 7 hari
Warna darah
: merah
Lekhorea
: Banyaknya
: 3x ganti pembalut penuh
b. Riwayat kehamilan sekarang
1) Hamil GIIPIA0
Usia 38-39 minggu
2) HPHT : 13 September 2015
3) HPL : 20 Juni 2016
4) Gerak Janin
Pertama kali
: pada usia kehamilan 18 minggu
Frekuensi dalam 12 jam : 11x gerakan
5) Tanda bahaya
: tidak ada
6) Kekhawatiran khusus : 7) Imunisasi TT : lengkap 3x
8) ANC : 9x
Riwayat ANC
ANC
ke
Tanggal
Tempat
Masalah
Tindakan Pendkes
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu
Kehamilan
Persalinan
Kead
Anak
Sekarang
Nifas
Tahun
Frek
ANC
Keluhan
UK
Jenis
Penolong
JK/B
B
Penyuli
t
IMD
Penyuli
t
ASI
eks
Lama Pemakaian
Keluhan
Alasan Dilepas
x sehari
x seminggu
x sehari
x sehari, celana dalam 3 x sehari
1) Sebelum hamil
Frekuensi
: 4 x seminggu
Contact bleeding : tidak ada
Keluhan lain
: tidak ada
2) Perubahan selama hamil ini
Frekuensi
: 2 x seminggu
Contact bleeding : tidak ada
Keluhan lain
: tidak ada
e. Istirahat/tidur
1) Sebelum hamil
Tidur malam
: 7-8 jam
Tidur siang
: tidak pernah
Keluhan lain
: tidak ada
2) Perubahan selama hamil ini
Tidur malam
: 5-6 jam
Tidur siang
: 2 jam
Keluhan lain
: sering terbangun pada malam hari
f. Aktifitas Fisik dan Olahraga
1) Sebelum hamil
Aktivitas fisik (beban pekerjaan) : mengurus anak, mencuci,
menyapu, memasak
Olah raga : jenisnya jalan-jalan di pagi hari frekuensi 1x minggu
c)
Auskultasi
DJJ
d. Pemeriksaan Penunjang :
A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian
Jam
Tempat Pengkajian
B. IDENTITAS PASIEN
Identitas
10
Identitas Pasien
Nama
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Suku Bangsa
Alamat
: Ny. R
: 23 tahun
: Islam
: SMP
: IRT
: Jawa
: Rakit rt 02/4
Penanggung Jawab
Status
: Suami
Nama
: Tn. S
Umur
: 27 tahun
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Tani
Suku Bangsa
: Jawa
Alamat
: Rakit rt 02/4
C. DATA SUBYEKTIF
1. Alasan Datang Ke Klinik :
Ibu mengatakan ingin bersalin
2. KELUHAN UTAMA (Riwayat Keluhan Utama) :
Ibu merasakan kenceng-kenceng sejak tanggal ....................... jam ...........
dan sering kencing.
: Intensitas kuat
: 3x dalam 10 menit
: Perut bagian bawah
: Lendir darah positif
4. Riwayat Kesehatan :
Penyakit/kondisi yang sedang diderita :
Ibu tidak pernah menderita penyakit kronis dan alergi
Riwayat Penyakit dalam keluarga (menular maupun keturunan) :
Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular atau menurun
seperti Hipertensi -, Penyakit jantung -, Diabetes -, Kelainan Atau Cacat
Bawaan -, Penyakit Jiwa -, Kembar -, Penyakit menular seperti TBC-,
Hepatitis -, Tyroid -.
11
5. Riwayat Obstetri :
a. Riwayat haid
Sama dengan riwayat pada asuhan kehamilan pembalut penuh
b. Riwayat kehamilan sekarang
1) Hamil kedua Usia 40 minggu
2) HPHT : .............................. HPL : ......................
3) Gerak Janin
Pertama kali
4) Tanda bahaya
: tidak ada
5) Kekhawatiran khusus
:6) Imunisasi TT
: lengkap 2x
7) ANC : 6x
c. Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu
Baik, tidak ada penyulit
d. Riwayat KB : AUDI
6. Pola Pemenuhan Kebutuhan Terakhir Kali : tgl ...............................
a. Nutrisi
Makan, jam : 21.00 WIB
Komposisi nasi
: 1 x @1 piring (sedang)
Lauk : 1 x @1 potong (sedang) : Jenisnya Ayam, tahu dan tempe
Sayuran : 1 x @1 mangkuk sayur : Jenis sayuran bayam, buncis
Buah : 1 x sehari/minggu, Jenis jeruk, mangga, semangka, pepaya
Cemilan : 1 x sehari, Jenis roti coklat
Pantangan : Jamu
Minum, tgl ................... jam : WIB
Jenis Air Putih, jumlah 1 gelas
Jenis Air The, jumlah 1 gelas
b. Pola Istirahat
1) Jam 21.00 s/d 03.00 WIB
2) Kualitas : cukup
3) Keluhan/masalah : sering terbangun di malam hari
c. Pola aktifitas : ibu mengatakan selama hamil tetap melakukan kegiatan
fisik seperti jalan-jalan, melakukan pekerjaan rumah seperti memasak,
menyapu.
12
d. Pola eliminasi : .
1) Buang Air Kecil, jam :
Jumlah : 50 cc
Warna : kuning jernih
Keluhan/masalah : tidak ada
2) Buang Air Besar, Jam :
Warna : Kuning
Komposisi : lembek
Keluhan/masalah : tidak ada
e. Personal hygiene
Jam : 16.00 WIB
Mandi, Keramas, ganti pakaian, ganti celana dalam, gosok gigi
7. Riwayat Psikososial-spiritual
a) Kehamilan ini diharapkan oleh ibu dan suami
b) Respon & dukungan keluagra terhadap kehamilan ini : keluarga
mendukung
c) Mekanisme koping (cara pemecahan masalah) : Musyawarah
d) Ibu tinggal serumah dengan : Suami
e) Pengambilan keputusan utama dalam keluarga : Suami
f) Dalam kondisi emergency, ibu dapat mengambil keputusan sendiri
g) Orang terdekat ibu : Suami
h) Yang menemani ibu untuk persalinan : Suami
i) Hal-hal yang sudah diketahui ibu : Proses Persalinan
j) Hal-hal yang ingin diketahui ibu : Posisi meneran yang benar
D. DATA OBYEKTIF
1. PEMERIKSAAN FISIK :
a. Pemeriksaan Umum
1) Keadaan umum
2) Kesadaran
3) BB Sebelum/sekarang
4) TB
5) LILA
b. Status Present
Kepala
Mata
Hidung
Mulut
: Baik
: composmentis
: 50 / 63
: 156 cm
: 25 cm
Tensi
Nadi
Suhu
RR
: 110/70 mmHg
: 78x/menit
: 36,8 0C
: 21x/menit
IMT : ----
13
c. Status Obstetrik
1) Inspeksi :
Kepala
Mamae
Abdomen
Vulva
Leopold I
Leopold II
Leopold III
Leopold IV
TFU
TBJ
2) Palpasi
3) Auskultasi
DJJ
14
Pemeriksaan Dalam :
Tanggal/Jam : .............................
Vulva/Vagina : Vulva uretra tenang, dinding vagina licin
Serviks :
Posisi : Anterior
Pembukaan
: 5 cm
Efficement
: < 50%
Kulit Ketuban
:+
Presentasi
: Kepala
POD (point of direction
:Penyusupan
:Penurunan bag. terbawah : Hodge II
4) Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium
E. ANALISA
Ny. R usia 23 tahun GIIPIA0 umur kehamilan 38-39 minggu inpartu kala I
Fase Aktif
F. PELAKSANAAN
Tanggal
Jam
Kala I
Tanggal
:
Jam
:
Tempat
:
1. Memberitahu kepada ibu dan suami mengenai hasil pemeriksaan yaitu
ibu sudah mulai masuk persalinan dengan pembukaan 10 cm, kondisi ibu
normal dan janin sehat.
Hasil : Ibu dan keluarga merasa senang dengan hasil pemeriksaan yang
diberikan.
2. Menjelaskan kepada ibu bahwa rasa nyeri yang dialami ibu dikarenakan
saraf di jalan lahir tertekan oleh otot rahim ketika sedang berkontraksi
dan adanya regangan leher rahim serta tarikan pada otot perut saat
kontraksi.
Hasil : Ibu mengerti penjelasan yang diberikan tentang ketidaknyamanan
yang dialami
3. Mengajarkan kepada ibu dan keluarga tentang teknik relaksasi untuk
mengurangi rasa nyeri, yaitu dengan teknik pernafasan dan massase pada
punggung.
Hasil : Ibu lebih memilih teknik relaksasi dengan pernafasan dan
massase punggung.
15
16
09.00
78
22
3x10
142x/meni
50,kuat t Teratur
i belakang
kepala, uk kiri
depan, HIII,
STLD (+)
- Pembukaan
Lengkap
12. Mendengar, melihat dan memeriksa gejala dan tanda kala II.
Hasil : tekanan anus, perineum menonjol, vulva membuka
13. Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esential untuk
menolong persalinan.
Hasil : peralatan, bahan dan obat-obatan sudah lengkap
14. Pakai celemek plastik dan sarung tangan DTT untuk melakukan
pemeriksaan dalam.
Hasil : celemek plastik dan sarung tangan DTT sudah dipakai
15. Masukkan oksitosin ke dalam tabung suntik.
Hasil : oksitosin telah masuk dalam tabung suntik
16. Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari
depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi
air DTT.
Hasil : vulva dan perineum telah dibersihkan dari depan ke belakang
dengan menggunakan kapas yang dibasahi air DTT.
17. Lakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap.
Hasil : pada pukul 21.45 WIB dilakukan pemeriksaan dalam karena
terlihat tanda-tanda kala II dengan hasil pembukaan 10 cm, efficement
100%, kandung kemih kosong, kulit ketuban (-), UUK kiri depan,
molage 0, presentasi kepala, tidak ada bagian lain, 1/5, kepala di hodge
III, STLD (+).
18. Dekontraminasi sarung tangan.
Hasil : sarung tangan telah di dekontaminasi.
19. Periksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi/saat relaksasi uterus
untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal.
Hasil : telah dilakukan pemeriksaan denyut jantung janin dengan hasil
144xx/menit, punxtum maksimal berada di sebelah kiri bawah pusat,
teratur, jumlah 1, bayi dalam batas normal.
20. Memberitahukan bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin
baik dan bantu ibu dalam menemukan posisi yang nyaman dan sesuai
dengan keinginannya.
Hasil : ibu sudah mengetahui bahwa pembukaan sudah lengkap dan ibu
sudah dalam posisi meneram sesuai keinginan.
Kala II
17
Tanggal
Pukul
Tempat
: ..............
:
:
1. Data Subyektif
Ibu mengatakan merasa mules dan kenceng-kenceng semakin kuat dan
sakit. Ibu mengatakan ingin mengejan dan ingin BAB. Ibu mengatakan
air ketuban sudah pecah
2. Data Obyektif
Keadaan umum baik. Ibu tampak kesakitan dan ada dorongan ingin
meneran. His 5x dalam 10 menit, lama 60 detik, kuat, teratur. Tekanan
darah 110/70mmHg, Nadi 82x/menit, Suhu 36,90C, Respirasi 20x/menit,
DJJ 144x/menit, Punxtum. Maksimal berada disebelah kiri bawah pusat,
teratur, jumlah 1. Tampak tekanan anus, perineum menjol, vulva
membuka, pengeluaran lendir darah, terdapat cairan ketuban, VUV
tenang, vaginan tidak ada massa abnormal, tidak ada oedema, tidak ada
varices, pembukaan 10 cm, efficement 100%, kulit ketuban (-), UUK
Kiri depan, molage 0, presentasi belakang kepala, tidak ada bagian lain,
1/5, kepala di hodge III, STLD +.
3. Assesment
Ny. ........... umur ...... G..... usia kehamilan ........, janin tunggal, hidup,
intrauterine, punggung kiri, presentasi belakang kepala, dalam persalinan
kala II, fisiologis.
4. Pelaksanaan
a) Melaksanakan bimbingan meneran padaa saat ibu merasa ada
dorongan kuat untuk meneran.
Hasil
: ibu meneran pada saat merasa ada dorongan kuat untuk
meneran.
b) Letakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika
kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm.
Hasil
: handuk bersih telah diletakkan di perut ibu
c) Letakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu.
Hasil
: kain bersih yang dilipat 1/3 bagian telah diletakkan di
bawah bokong ibu
d) Buka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan
bahan.
Hasil
: tutup partus set sudah dibuka dan peralatan sudah lengkap.
e) Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.
Hasil
: sarung tangan DTT sudah dipakai pada kedua tangan
f) Persiapan pertolongan kelahiran bayi
Hasil
: pertolongan kelahiran bayi telah siap
g) Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva
maka lindungi parinerum dengan satu tangan yang dilapisi dengan
18
h)
i)
j)
k)
l)
m)
kain bersih dan kering. Tangan yang lain membantu lahirnya kepala.
Anjurkan ibu untuk bernafas cepet dan dangkal.
Hasil
: perineum telah dilindungi dengan satu tangan yang
dilapisi dengan kain bersih dan kering. Tangan yang lain menahan
kepala bayi menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala.
Ibu memeran sambil nafas cepat dan dangkal.
Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan
yang sesuai jika hal itu terjadi, dan segera lanjutkan proses kelahiran
bayi.
Hasil
: telah dilakukan pemeriksaan kemungkinan adanya lilitan
tali pusat dan tidak ada lilitan tali pusat
Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.
Hasil
: kepala bayi telah melakukan putaran paksi luar secara
spontan
Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara
biparietal.
Hasil
: kepala telah melakukan putaran paksi luar dan telah
dipegang secara biperietal
Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah ke arah perineum ibu
untuk menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan
tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku
sebelah atas. Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas
berlanjut ke punggung, bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua
mata kaki.
Hasil
: telah dilakukan sangga susur
Lakukan penilaian selintas : apakah bayi menangis kuat dan/bernafas
tanpa kesulitan ? Apakah bayi bergerak aktif ?
Hasil
: bayi lahir spontan pada tanggal ...........................
pukul ................, menganis kuat, kulit kemerahan, gerakan aktif,
jenis kelamin perempuan.
Keringkan dan posisikan tubuh bayi diatas perut ibu.
Hasil
: bayi telah dikeringkan dan telah diletakkan diatas perut
ibu.
Kala III
Tanggal :
Pukul
:
Tempat :
1. Data Subyektif
Ibu mengatakan bahagia bayinya telah lahir. Ibu mengatakan merasa
mules pada perut baigan bawah.
2. Data Obyektif
19
20
21
tali pusat 50 cm, tebal 2 cm, diameter 10 cm, insersi tali pusat sentralis.
Kontraksi uterus kuat. TFU 2 jari dibawah pusat.
3. Assesment
Ny. ......... umur .................. G........... dalam persalinan kala IV fisiologis.
4. Pelaksanaan
a) Mempastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi
perdarahan pervaginam.
Hasil
: uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi
perdarahan pervaginam.
b) Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu
untuk IMD paling sedikit 1 jam
Hasil
: bayi melakukan kontak kulit dengan ibu
c) Setelah 1 jam IMD, melakukan penimbangan/pengukuran bayi.
Hasil
: telah dilakukan pengukuran pada bayi, dengan hasil berat
bayi 3.000 gram, panjang badan 48 cm, lingkar kepala 33 cm,
lingkar dada 30 cm.
d) Memberi salep mata antibiotika tetrasikin 1% pada kedua mata.
Hasil
: bayi telah diberi salep mata pada kedua matanya.
e) Memberi suntikan viatamin K1 1 mg intramuskular, di paha kiri
anterolateral setelah inisial menyusui dini.
Hasil
: bayi telah disuntik vitamin K1 1 mg intramuskular, di paha
kiri anterolateral setelah inisiai menyusui dini.
f) Memberi imunisasi Hepatitis B 0,5 mL intramuskular, di paha kanan
anterolateral, diberikan kira-kira 1-2 jam setelah pemberian Vitamin
K1
Hasil
: bayi telah diberi imunisasi Hepatitis B 0,5 mL
intramuskular, di paha kanan anterolateral
g) Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan per
vaginam setiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalinan setiap
20-30 menit pada jam kedua pasca persalinan
Hasil
: sedang dilakukan pemantauan
h) Mengajarkan ibu/keluarga cara melakukan massase uterus dan
menilai kontraksi
Hasil
: ibu bersedia melakukan massase uterus untuk mencegah
perdarahan
i) Mengevaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah
Hasil
: jumlah kehilangan darah 250 cc
j) Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit 1
jam pertama pascapersalinan. Memeriksa temperatur tubuh ibu
sekali setiap jam selama 2 jam pertama pasca persalinan.
Hasil
: sedang dilakukan pemantauan
22
Jam
ke
I
100/60
78
11.30
100/60
81
11.45
100/60
82
36,8
2 jari dibawah
pusat
2 jari dibawah
pusat
2 jari dibawah
pusat
Kontra
ksi
Keras
Kandung
Kemih
Kosong
Darah
Keras
Kosong
Keras
Kosong
23
II
12.00
100/60
80
12.30
100/60
82
13.00
100/60
82
36,5
2 jari dibawah
pusat
2 jari dibawah
pusat
2 jari dibawah
pusat
Keras
Kosong
Keras
Kosong
Keras
Kosong
A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian
24
Jam
Tempat Pengkajian
B. IDENTITAS PASIEN
Sama dengan pada pengkajian pada asuhan kehamilan dan persalinan
C. DATA SUBYEKTIF
1. ALASAN DATANG:
Ibu memeriksakan kesehatannya
2. KELUHAN UTAMA :
ASI belum lancar
3. RIWAYAT KESEHATAN :
a. Riwayat Kesehatan Ibu
1) Pernah dialami dan therapy yang diperoleh : Tidak ada
2) Sedang dialami dan therapy yang diperoleh : Tidak ada
b. Riwayat Kesehatan Keluarga
1) Riwayat penyakit menurun dalam keluarga
Tidak ada penyakit menurun
2) Riwayat penyakit menular dalam keluarga
Tidak ada penyakit menular
4. RIWAYAT OBSTETRI :
a. Riwayat haid
Leukorea : Tidak ada
Viskositas : Encer
Banyaknya : 1 pembalut tidak penuh
b. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Kehamilan
Masala
ANC
h
Persalinan
UK
Jenis
Penolon
g
JK/
BB
IMD
Peny
u lit
Nifas
ASI Mas
Eks. alah
Persalinan
Nifas
25
ANC
Masala
h
UK
Jenis
Penolon
g
JK/
BB
IMD
Peny
u lit
ASI
Eks.
Mas
alah
Hidup
/ Mati
Usi
a
Keadaa
n
d. RIWAYAT KB
Tahun
Jenis
Lama
Pemakaia
n
Keluhan
Alasan dilepas
Rencana alkon
Setelah bersalin
26
h. Pola menyusui
Ibu mengatakan sudah mengetahui tentang teknik menyusui dengan
baik dan benar
i. Pola konsumsi zat besi dan vitamin A
Ibu mengatakan sudah mengkonsumsi zat besi dan vitamin A
6. DATA PSIKOSOSIAL SPIRITUAL
a. Riwayat perkawinan
Status perkawinan menikah, Pernikahan yang ke 1, sah lamanya 6 tahun
b. Kehamilan diharapkan
: Ya
c. Mekanisme koping
: Musyawarah
d. Tinggal serumah
: dengan suami
e. Pengambilan keputusan
: suami
f. Orang terdekat
: suami
g. Adat istiadat
: 4 bulanan, 7 bulanan
h. Rencana tempat persalinan
: Puskesmas
i. Penghasilan
: cukup untuk memenuhan kebutuhan
j. Biaya persalinan
:
k. Praktik agama
: puasa ramadan, sholat 5 waktu
l. Data pengetahuan
: mengetahui tentang masa nifas
D. DATA OBYEKTIF
1. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum
: Baik
Tekanan darah
: 110/70 mmHg
Kesadaran
: composmentis
Nadi
: 84x/menit
BB Sekarang
: 66,5 Kg
Suhu
: 37 0C
Respirasi
: 18x/menit
2. Status Present
Kepala
: Messochepal, tdk ada benjolan, tdk ada nyeri tekan,
kulit kepala bersih
Mata
: Simetris, tidak juling, tdk ada tanda infeksi, sclera
27
3. Status Obstetrik
A. Inspeksi :
Mamae
B. Palpasi
Mamae
Abdomen
C. Pemeriksaan penunjang
Hb post parfum 10 gr%
D. Data penunjang
Riwayat persalinan
1) Masa gestasi
: 40 minggu
2) Tanggal/Jam
:
28
3) Tempat
:
4) Penolong
:
5) Plasenta
:
6) Lahir
:
7) Berat
:
8) Tali pusat
:
9) Kelainan
:
10) Perineum
:
11) Jahitan dalam :
12) Jahitan Luar
:
13) Lama persalinan
Perdarahan
Kala I : ..... Jam ......... Menit ................. cc
Kala II : ..... Jam ......... Menit ................. cc
Kala III : ..... Jam ......... Menit ................. cc
Kala IV : ..... Jam ......... Menit ................. cc
14) Komplikasi
: Tidak ada
15) Tindakan lain : Tidak ada
16) Keadaan bayi saat lahir : Bayi menangis kuat, tonus otot
aktif, warna kulit
17) Merah muda
E. ASSESMENT
Ny. ............. umur ...........
DATA DASAR
Ds
: Ibu mengatakan berumur ..........
Ibu mengatakan ini anaknya yang keIbu mengatakan ASI belum lancar
Do
: KU : Baik
TD : 100/70 mmHg
S
: 370C
N
: 80z/menit
R
: 18x/menit
29
Payudara
Abdomen
Genetalia
F. PELAKSANAAN
1. Memberitahu ibu dan keluarga mengenai hasil pemeriksaan bahwa ibu
dalam masa nifas hari keadaanya normal.
Hasil : Ibu dan keluarga merasa senang dengan pemberitahuan yang
diberikan tersebut.
2. Memberikan konseling pada ibu bahwa harus makan makanan yang
berigizi tidak berpantang agar ASI LANCAR
Hasil : ibu bisa mengerti
3. Memberikan KIE kepada ibu tentang cara menjaga kebersihan perineum
yaitu membersihkan perineum dari atas ke bawah; mengganti pembalut
yang sudah kotor paling lama setiap 6-8 jam sekali dan sebelum atau
sesudah membersihkan daerah kelamin harus mencuci tangan dengan
sabun dan air
Hasil : Ibu mengerti penjelasan yang diberikan dan bersedia untuk
mempraktekkan cara menjaga kebersihan perineum.
4. Pemberian ASI awal dan memberikan pendidikan kesehatan mengenai
ASI Eksklusif, yaitu bayi hanya diberikan ASI saja tanpa tambahan
apapun sampai usia 6 bulan. Manfaatnya dapat mempererat jalinan kasih
sayang ibu dengan bayi, sebagai daya tahan tubuh bayi, meningkatkan
kecerdasan, membantu pembentukan rahang, memperkuat refleks hisap
bayi.
Hasil : ibu telah memberikan ASI kepada bayinya, pola menyusui secara
on demand dan sudah paham mengenai pendidikan kesehatan dengan
mampu menjelaskan kembali mengenai ASI Eksklusif.
5. Melakukan hubungan antara ibu dan bayi baru lahir
Hasil : terjalin hubungan yang baik antara ibu dan bayi ditandai dengan
ibu kontak langsung dengan bayi, seperti pada saat menyusui bayinya.
6. Memberikan pendidikan kesehatan mengenai posisi menyusui yang benar
yaitu ibu harus mencari posisi yang nyaman, biasanya duduk tegak di
tempat tidur atau kursi dan ibu harus merasa rileks. Selanjutnya lengan
ibu menopang kepala, leher dan seluruh badan bayi, muka bayi
menghadap ke payudara ibu hidung bayi di depan putting susu ibu.
Kemudian posisi bayi harus sedemikian rupa sehingga perut bayi
30
:
:
Ruang
Puskesmas Rakit I
Banjarnegara
Nama dan Paraf
31
Respirasi = 18 kali/menit
Mammae = Ibu merasakan nyeri di
payudara, ASI belum lancar, tidak ada
pembengkakan, tidak ada radang atau
benjolan abnormal
Abdomen = Kandung kemih kosong,
tinggi fundus uterus 2 juri atas simfisis
Genetalia = Tidak ada benjolan abnormal
A : Ny. ..... umur ..... ........ dalam masa nifas 4
hari fisiologis
P : 1. Memberitahu ibu bahwa hasil
pemeriksaan menandakan ibu dalam
keadaan sehat
2. Menjelaskan makanan yang sangat
dianjurkan dalam masa nifas adalah
makanan
banyak mengandung protein (daging,
telur, tahu, tempe), karbohidrat (nasi,
jagung), vitamin A (wortel), dan zat
besi (bayam), Selain asupan nutrisi
yang
tinggi
gizi
yang
harus
beristirahat.
Karena
kurang
32
LAPORAN
ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR
A. PENGKAJIAN
Tanggal
:
Waktu
Tempat
B. IDENTITAS
1. Identitas Bayi
Nama
Jenis kelamin
: Ny. R
: 23 tahun
: Islam
: SMP
: IRT
Nama Ayah
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
: Tn. S
: 27 tahun
: Islam
: SMP
: Tani
33
Suku Bangsa
Alamat
: Jawa
: Rakit rt 02/4
Suku Bangsa
Alamat
: Jawa
: Rakit rt 02/4
C. DATA SUBYEKTIF
1. Riwayat Kehamilan Ibu
a. Umur Kehamilan : 40 Minggu
b. Riwayat penyakit dalam hamil : Tidak ada
c. Kebiasaan selama hamil :
Merokok : Tidak
Konsumsi alkohol : Tidak
Jamu-jamuan, narkoba, maupun obat-obatan bebas : Tidak
d. Riwayat Neonatal :
Tanggal lahir
BB
PB
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tunggal/Gemeli
: Tunggal
1 Menit
5 Menit ke-1
5 Menit ke-2
Appearanc
e
1
2
2
Pulse
Grimace
Activity
2
2
2
2
2
2
2
2
2
: Minum ASI
b. Pola eliminasi
: BAK : 2x
c. Pola Istirahat
: Tidur 6 jam
d. Pola Aktivitas
: Gerakan aktif
D. DATA OBYEKTIF
BAB : 1x
Respirator
y
1
1
2
Score
8
9
10
34
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum :
Tonus otot aktif
Warna kulit merah muda
Tangisan bayi/reflek kuat
2. Vital Sign :
N
: 130x/menit
RR
: 43x/menit
: 36,8 0C
3. Pengukuran antropometri
BB
: 3.000 gram
PB
: 48 cm
Lingkar Kepala
: 33 cm
Lingkar dada
: 30 cm
Lingkar lengan
: 10 cm
4. Status Present
Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Leher
Dada
Pulmo/Jantung
Abdomen
Genetalia
Punggung
35
Anus
Ekstremitas
Kulit
Reflek
Rooting reflex
Sucking reflex
Grasp reflek
Moro reflek
Tonic neck reflek
Babinski reflek
E. ANALISA
Bayi Ny. ................ umur ........... dengan BB ........... Jenis kelamin
Perempuan normal.
F. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu dan keluarga mengenai hasil pemeriksaan bahwa
kondisi bayinya normal
Hasil : ibu dan keluarga merasa senang dengan pemberitahuan yang
diberikan.
2. Memberikan konseling pemberian ASI awal yaitu menyusui harus
dilakukan segera setelah kelahiran meskipun bayi dalam keadaan terjaga.
Menyusui segera akan menaikkan oksitosin mrnsikksn involusi pada
uterus, serta dapat menaikkan ikatan dini antara ibu dan anak
Hasil : ibu bersedia memberikan ASI kepada bayinya.
3. Memberikan pendidikan kesehatan mengenai tanda-tanda posisi bayi
menyusu dengan baik yaitu dagu menyentuh payudara ibu, mulut terbuka
lebar, mulut bayi mencakup sebanyak mungkin areola tidak hanya
putting susu saja dan bayi menghisap kua. Meminta ibu untuk mengamati
halsaat menyusui dan memastikan bayinya mengurungi kerugian
Hasil : ibu sudah paham dengan penjelasan yang disampaikan terbukti
dengan mampu menyebutkan kembali tanda-tanda dengan benar.
4. Memberitahu ibu dan keluarga untuk menjaga suhu tubuh bayi tetap
hangat, dengan cara memastikan kamar hangat, mengenakan pakaian
36
pada bayi dan tutup kepala, serta menyelimuti bayi dengan kain bersih
dan kering.
Hasil : ibu dan keluarga bersedia menjaga kehangatan bayi dengan cara
yang telah dianjarkan.
5. Memberikan KIE tentang perawatan tali pusat, yaitu dengan menjaga tali
pusat tetap kering, bila terkena kotoran dibersihkan dengan air bersih
kemudian dikeringkan, serta menutupi tali pusat dengan kassa bersih
tanpa dibubuhi apapun.
Hasil : ibu dan keluarga mengerti penjelasan yang diberikan dan mampu
mengulang cara merawat tali pusat.
6. Memandikan bayi setelah 6 jam
Hasil : bayi telah dimandikan
7. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan kegiatan
Hasil : hasil pemeriksaan dan kegiatan telah dicatat
Catatan Perkembangan Bayi 4 hari
Nama Pasien
Umur
:
:
No. RM
Tanggal
:
:
Ruang
Puskesmas Rakit I
Banjarnegara
Tanggal / Jam
Nama
Paraf
dan
37
merawat
dengan
kebersihan
cara
kelamin
kulit
bersihkan
setiap
kali
alat
mandi,
lembut,
Apabila
mengunakan popok
Tanggal / Jam
Nama
Paraf
pusat
dengan
cara
kering
Pemakaian
dan
popok
bersih.
sebaiknya
kemudian
dikeringkan
turgor
bayi
berdarah
dan
segera
dibawa
ke
dan
38
39
haemoglobin
secara
rutin
selama
kehamilan
dapat
40
41
42
43
menyusuiisapan
bayi
menstimulasi
produksi
oksitosin.
Pelepasan oksitosin tidak hanya memicu reflex let down pada payudara,
tetapi juga menyebabkan kontraksi uterus (Varney, 2007;h.976).
Pada kasus, ibu mengatakan masih merasa lelah dan perut masih
terasa nyeri setelah bersalin, nyeri semakin terasa saat menyusui.
Terdapat kesesuaian antara teori dengan kasus. Nyeri yang ibu rasakan
meupakan proses involusio uteri yang berasal dari kontraksi uterus.
Nyeri pada perut yang ibu rasakan saat menyusui ini disebabkan karena
hisapan bayi dapat memicu produksi hormone oksitosin yang juga
menyebabkan kontraksi uterus.
Pada kasus, setelah bersalin Ny. ....... tidak melakukan aktivitas
berat, ibu hanya tidur berbaring serta duduk, ibu sudah mencoba
berjalan ke kamar mandi dengan sedikit bantuan. Menurut Ambarwati
44
45
sel
darah
pada
kehamilan
diasosiasikan
dengan
46
dengan kasus. Bahwa setelah lahir bayi segera diberikan ASI saja
tanpa tambahan makanan apapun, karena bagi bayi ASI adalah
makanan terbaik dan mengandung nutrisi yang sangat dibutuhkan
oleh bayi.
Dalam 24 jam pertama bayi dapat BAK dengan volume 2030 ml/hari dan dalam 24 jam pertama bayi sudah dapat
mengeluarkan mekonium (Marmi dan Kukuh, 2014;h.69). Pada
BBL Ny...... sudah BAK 2x warna jernih, bau khas urine dan BAB
1x, hijau kehitaman, lembek. Terdapat kesesuaian antara teori dan
kasus bahwa BBL Ny. ... telah BAK dan mengeluarkan meconium.
Ini menandakan bahwa sistem perkemihan dan gastrointestinal bayi
sudah berfungsi
2) Asuhan BBL 4 hari
Pada 1 minggu pertama berat badan turun dahulu baru
kemudian naik kembali (Depkes RI, 2008; h.140). Pada kasus berat
badan bayi pada 4 hari 2.900 gram, sehingga tidak ada kesenjangan
antara teori dan kasus.
Tali pusat harus selalu kering dan bersih (Muslihatun,
2014;h.45). Pada kasus BBL Ny. ... tidak ada perdarahan tali pusat,
tali pusat kering, tidak ada nanah tidak berbau busuk. Terdapat
kesesuaian dengan kasus. Tali pusat yang kering dan tidak ada
tanda-tanda infeksi menunjukkan bahwa perawatan tali pusat pada
BBL Ny .... baik.
g.
3.
H.