SENARAI SEMAK TUNTUTAN ELAUN PINDAH KELUAR STESYEN

BIL

DOKUMEN / SEMAKAN YANG MESTI DIBUAT

3 Salinan Lampiran B-1 (Borang tuntutan elaun)

2 salinan Surat Kelulusan Tuntutan Elaun Pindah (Borang

SPK 16)

2 salinan Lampiran B (Perakuan Suami / Isteri tidak

menuntut)

TANDAKAN
(/)

2 salinan Surat Nikah / Sijil Perkahwinan

2 salinan Surat pertukaran Sumai / Isteri
2 salinan Surat Pertuakran (Pegawai yang menuntut)
2 salinan Surat pertukaran selah anak
2 salinan Sijil Kelahiran anak
2 salinan kad pengenalan orang gaji (jika berkaitan)
Sampul surat beralamat sendiri dan bersetem RM0.50 sen
Pastikan kesemua dokumen sokongan disahkan benar
Syarat layak menuntut elaun pindah / tukar :a) Telah berkhidmat melebihi 4 tahun di Pejabat/Stesyen yang sama (Permohonan sendiri
atau melebihi 1 tahun di pejabat yang terakhir jika mengikut suami/isteri.
b) Jarak mesti melebihi 25 KM
c) Ada surat kelulusan

Lampiran B
TUNTUTAN ELAUN PERTUKARAN KELUAR STESYEN
(Kecuali bagi Singapura, Selatan Thailand, Brunei Darussalam dan Kalimantan)
MAKLUMAT PEGAWAI YANG MEMOHON
Nama (Huruf Besar)
No. Kad Pengenalan
Gred/Kategori/
Jawatan

:
:
:
:
Gaji
:
Elaun-elaun :
Jumlah
:

Pendapatan ( RM )

Taraf Perkahwinan

No. Akaun
Nama Bank
Cawangan

:
:
:

: Belum / Sudah (*)

Bujang

Berkahwin

Lain-lain (nyatakan)

MAKLUMAT SUAMI / ISTERI PEGAWAI

Nama (Huru Besar)
No Kad Pengenalan
Gred/Kategori/
Jawatan
Pendapatan (RM)

:
:
:
:
Gaji
Elaun-elaun
Jumlah

:
:
:

Nama dan Alamat Kementerian/Jabatan/

Agensi/majikan (swasta)
MAKLUMAT TANGGUNGAN
Bilangan : ...............orang (anak-anak serta orang gaji) dan maklumatnya adalah seperti berikut:
Bil
Nama
Umur
No. KP/No Sijil Kelahiran

MAKLUMAT PERTUKARAN
Tarikh Berkuatkuasa pertukaran :
Tarikh melaksanakan pertukaran :
Nama dan Alamat pejabat lama :
Nama dan alamat pejabat baru
:

Jarak antara pejabat lama dengan pejabat baru:

km.
Alamat rumah lama :
Alaamt rumah baru :

MAKLUMAT TUNTUTAN
Unsur bayaran Tetap
(1) Elaun Makan :
Sebelum

: RM..X orang x 3 hari

RM .......................

Selepas

: RM.............X ..................orang x 5 hari

RM .......................

Jumlah
(2) Pemberian Pindaan : (Kadar Bujang / Keluarga (*)

RM
RM

Unsur Bayaran Berubah

(3) Bayaran Sewa Hotel (termasuk Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan),
(Resit:
Sebelum
: RM.....................x 3 hari
: RM ...........................
Selepas
: RM.....................x
5 hari
: RM ...........................
Jumlah : RM
atau Elaun Lojing (bagi Pegawai sahaja)
Sebelum

: RM..................x

hari

Selepas

: RM..................x

hari

: RM ...........................
Jumlah

(4) Tambang Pengangkuan Awam

: RM ..........................
: RM

(I)

Jalan Darat

: RM ........................

(II)

Jalan Air

(III)

Jalan Udara (Resit ) : RM

(Resit ................................) : RM .........................

Jumlah

: RM

MAKLUMAT TUNTUTAN
Atau (b) Elaun Perjalanan Kenderaan

Jarak .km

Jenis kenderaan : ........................No.Pendaftaran : .................Kuasa: .................

Bagi:
500 km pertama
..................km x ..............sen/km: RM..................
150 km selepas
500
km : ..................km x ..............sen/km: RM..................
150 km selepas
650
km : ..................km x ..............sen/km: RM..................
150 km selepas
800
km : ..................km x ..............sen/km: RM..................
150 km selepas
950
km : ..................km x ..............sen/km: RM..................
150 km selepas
1,100
km : ..................km x ..............sen/km: RM..................
150 km selepas
1,250
km : ..................km x ..............sen/km: RM..................
150 km selepas
1,400
km : ..................km x ..............sen/km: RM..................
150 km selepas
1,550
km : ..................km x ..............sen/km: RM..................
Setiap km selepas 1,700
km : ..................km x sen/km: RM..................
Jumlah

: RM

(4) Tambang Pengangkutan Barang

(1) Jalan raya

Jarak km

Bagi:
50
km ke bawah
200 km selepas
50 km : ...km
250 km selepas 200 km : ..km
250 km selepas 500 km : km
250 km selepas 750 km : km
250 km selepas 1,000 km : km
Setiap km selepas 1,000 km : km

x
x
x
x
x
x

.. sen/km:
.. sen/km:
. sen/km:
. sen/km:
. sen/km:
. sen/km:
Jumlah

Atau

(II) Jalan Laut : (Resit

Jumlah (1) (5)

Belanja Pelbagai (....................%) daripada jumlah (1) hingga(5)
JUMLAH BESAR

: RM
: RM
: RM
: RM

RM
RM
RM.
RM
RM
RM
RM

: RM

PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa

(a) Perjalanan pada tarikh tersebut adalah benar;

(b) Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah
peraturan-peraturan bagi pegawai bertukar yang berkuatkuas semasa;
(c) Butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya
(d) bertanggungjawab terhadapnya; dan
(e) Dengan ini saya tidak akan membuat tuntutan yang sama kepada
Kementrian/Jabatan/Agensi tempat bertugas yang lama/baru (*).
Tarikh

: ........................

........................................
(Tandatangan)

Adalah disahkan bahawa perjalanan adalah sebagai melaksanakan arahan pertukaran

sepertimana kelayakan pegawai:
Tarikh

........................

.........................................
(Tandatangan)
.........................................
(Nama)
.........................................
(Jawatan)
b.p. Ketua Sektor/Pegawai
Pelajaran Daerah/Pengetua/
Guru Besar/Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (Jika ada)

Pendahuluan Diri diberi

: RM

Tolak

: RM

: Tuntutan Sekarang

Baki dituntut/Baki dibayar balik

Catatan

(*)

- tandakan yang berkenaan

- tandakan / yang berkenaan

Lampiran A (SPK 16/1994)

BORANG PERMOHONAN BAYARAN PERPINDAHAN DAN PERTUKARAN BAGI

KES-KES PERTUKARAN ATAS PERMOHONAN SENDIRI
Bahagian I
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama
: .........................................................................................
No. Kad Pengenalan
: .........................................................................................
Jantina
: ........................................................................................
Taraf Perkahwinan
: .........................................................................................
Jawatan
: .........................................................................................
Skim Perkhidmatan
: .........................................................................................
Tempoh Perkhidmatan di sekolah terakhir dari : ......................hingga ..................

8. Tempat bertugas sebelum bertukar dan alamatnya:

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
9. Tempat bertugas selepas bertukar dan alamatnya:
........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
10. Jarak di antara Ibu Pejabat sebelum bertukar dengan Ibu Pejabat selepas bertukar
..............................km.

(bagi pertukaran dalam negeri sahaja).

11. No. Rujukan surat arahan pertukaran

(Salinan surat hendaklah disertakan
12. Saya memohon bertukaran atas kadar
13. Butir-butir keluarga

:
:

...........................................................

Bujang

Berkeluarga

a. Nama Suami/Isteri

: .......................................................

b. Perkejaan Suami/Isteri

: .......................................................

c. Alamat tempat bertugas Suami/Isteri : .......................................................

...............................................................................................................................
d. Tarikh mula bertugas (suami/isteri)
e. Bilangan anak dalam tanggungan

: .......................................................
: ........................................................

f. Tarikh Suami/Isteri bertugas di tempat baru : .................................................

g. Adakah Suami/Isteri membuat permohonan bayaran perpindahan dan pertukaran?
Ya

Tidak

* (Jika Ya sila sertakan salinan dokumen-dokumen berkaitan)

14.

Berapa kali pernah bertukar dalam tempoh perkhidmatan. Nyatakan tarikh dan
tempat pertukaran : ..........................kali.
Bil
i.
ii.
iii.
iv.
v.

Tarikh

Tempat

Sebab-sebab pertukaran:

Kerana mengikuti Suami/Isteri yang telah bertukar terlebih

dahulu. Tarikh pertukaran suami/isteri:
.....................
(Kepilkan surat arahan pertukaran
Telah lama berkhidmat di kawasan hidup susuah dan
menerima bayaran insentif pendalaman.
(Rujuk Pek.Perkhid. Bil. 1/91)
Sebab-sebab kesihatan pegawai/ahli keluarga
(anak dan isteri/suami).(Kepilkan surat pengesahan daripada
Pegawai Perubatan Kerajaan
Menjaga ibu bapa yang sakit dan uzur serta memerlukan
penjagaan rapi. (Kepilkan surat pengesahan daripada
Pegawai Perubatan Kerajaan).
Menuntut kadar keluarga kerana :

16

Sebab-sebab pertukaran selain dari para no.15 di atas.

(Sila sertakan lampiran berasingan jika ruangan ini tidak mencukupi)

........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

17.

Saya mengesahkan maklumat-maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya
mengakui telah berpindah rumah kerana pertukaran ini.

Tarikh: .............................................

............................................................

)
Nama dan tandatangan pemohon

Bahagian II

(Diisi oleh pegawai Atasan Pemohon)

Disahkan bahawa maklumat-maklumat yang diberikan oleh pemohon adalah benar.

Tarikh: .............................................

............................................................
( Tandatangan)
............................................................
( Nama )
............................................................
( Jawatan )
b.p Ketua Setiausaha /
Pegawai Pengawal

Bahagian III

(Diisi oleh Ketua Jabatan yang meluluskan permohonan)

Permohonan bayaran perpindahan ;

Encik/ Puan/ Cik : ...................................................................................................................
*

Diluluskan / tidak diluluskan.

Tarikh: .............................................

Nota:

*
/

............................................................
( Tandatangan)
Pengarah Pelajaran

potong yang tidak berkenaan

Tandakan / pada petak yang berkenaan.

Lampiran B
PENGESAHAN TUNTUTAN PERPINDAHAN
Saya mengakui bahawa:
(a)

Tidak akan membuat tuntutan perpindahan/ pertukaran dari Jabatan saya.

(b)

Tuntutan telah dibuat oleh suami/isteri (*) ;

Encik/ Puan/ Cik : ...................................................................................................................

Berjumlah RM .................................. ( Ringgit Malaysia : .....................................

.....................................................................................................................................
dari Jabatan Pelajaran Negeri Selangor.
Tarikh: .............................................

............................................................
( Tandatangan)

Nama :
No. Kp :
Alamat :

Saya sahkan bahawa :

Pegawai tersebut tidak membuat tuntutan perpindahan/ pertukaran yang berkenaan
dari Jabatan/ Bahagian/ Sekolah ini :
Tarikh: .............................................

............................................................
( Tandatangan)
............................................................
( Nama )
............................................................
( Jawatan )

b. p Ketua Setiausaha / Pegawai Pengawal

Catatan :

(* ) Potong yang tidak berkenaan