TRASTORNOS

DE GENERACIN DEL IMPULSO CARDIACO

Y CONDUCCIN EN PERSONAS DE 15 AOS Y MS QUE
REQUIEREN MARCAPASOS

INFORMACIN GENERAL ARRITMIAS

Definicin arritmia:
Alteracin de la frecuencia y/o regularidad del ritmo
cardiaco, con o sin cambios en el origen y/o propagacin
del impulso elctrico, que se presentan con alta, baja o
normal FC. Generalmente se acompaan de signos y
sntomas de alteraciones hemodinmicas las que pueden
llegar a ser graves.
















La funcin del nodo sinusal (fibras automticas) es
generar los impulsos elctricos, y la del sistema de
conduccin cardiaca, propagarlos (fibras de conduccin).
El impulso llega al nodo AV, donde se produce un retraso
fisiolgico de la conduccin cardiaca. El haz de his surge
del nodo AV y se dirige hacia el tabique interventricular.
La porcin distal de l haz de his se distribuye por el lado
izquierdo y derecho del tabique interventricular. Las
ramificaciones forman el sistema distal his-purkinge, que
se extiende por el endocardio a ambos ventrculos.

Las arritmias se pueden producir por alteraciones del
nodo sinusal, focos ectpicos auriculares, ventriculares,
alteraciones del sistema exitoconductor, bloqueos
auriculoventriculares,
HTA,
valvulopatas,
miocardiopatas, cardiopata isqumica, entre otras.

Algunas arritmias son inducidas por drogas, nicotina,
cafena, alcohol, dolor, fiebre, emociones intensas,
hipotiroidismo,
hipertiroidismo,
alteracin
hidroelectroltica, anemia, alteracin del equilibrio cido
base, traumatismo, hipoxia, HIC, sndrome de apnea
obstructivo del sueo.

Valorar datos ECG:

FC: Si es menor a 60 lpm es una bradiarritmia y si
es mayor a 100 es una taquiarritmia.
Duracin complejo QRS: QRS estrecho menor a
120 ms; QRS ancho mayor a 120 ms
Regularidad del intervalo entre los complejos:
Son regulares aquellas en el que el intervalo R-R
es idntico.

Las bradicardias o asistolia comprometen el flujo cerebral

por lo que una de sus manifestaciones es la sncope.

Las taquicardias disminuyen el tiempo de llenado
ventricular lo que lleva a una cada del dbito cardiaco,
esto puede producir una insuficiencia cardiaca, angina o
infarto al miocardio.

La perdida de sincrona entre la contraccin auricular y la
ventricular puede provocar una insuficiencia cardiaca o un
shock cardiognico, falla cardiaca y muerte.

Una de las complicaciones de las arritmias con las
embolias sistmicas, las ms graves son las cerebrales y
las pulmonares.

Como identificar alteraciones ECG:

Identificar P y QRS, que grafican la
despolarizacin auricular y ventricular. La
morfologa de la onda P debe ser positiva en la
derivacin II, si no lo es, significa que no hay
ritmo sinusal.

Valorar ancho complejo QRS. Se considera
estrecho o normal cuando mide entre 0,10 a 0,12
seg (2,5 mm) y ancho cuando mide ms de 0,12
seg (3 mm).
QRS estrecho Impulso de origen
supraventricular.
QRS ancho Origen de impulso es
supraventricular, pero puede haber un trastorno
de la conduccin (como bloqueo de rama) o
extrasstole ventricular. El QES ancho tambin
puede mostrar que el impulso es de origen
ventricular.

Frecuencia sinusal: Debe oscilar entre 60-100
lpm

Cada onda P debe ser seguida de un QRS con un
intervalo entre ambos (PR) de 0,12 a 0,20 seg.

EPIDEMIOLOGA

La necesidad de estimulacin cardaca permanente es una
realidad indiscutible en variadas condiciones que se
manifiestan clnicamente con sntomas como sncope,
insuficiencia cardaca congestiva y Sndrome de
BradicardiaTaquicardia entre otras. La prevalencia de
trastornos del ritmo que requieren el implante de un
marcapasos definitivo, tales como enfermedad del nodo
sinusal y bloqueo AV completo, es relativamente baja,
muy variable en las diferentes poblaciones y su incidencia
aumenta progresivamente con la edad

Los trastornos de generacin y/o conduccin del impulso
elctrico del corazn, determinan asincrona entre la
contraccin auricular y ventricular, pudiendo generar
alteraciones hemodinmicas, disfuncin ventricular,
embolias sistmicas y muerte sbita.

Estos trastornos del ritmo se pueden presentar en las

siguientes enfermedades:

Enfermedad nodo sinusal
Sndrome de braditaquicardia
Bloqueo auriculoventricular
Bloqueo bifasicular y trifascicular
Infarto agudo del miocardio
Hipersensibilidad del seno carotdeo y sncope
neurocardiognico
Trasplante cardaco
Enfermedad neuromuscular
Insuficiencia cardaca
Miocarditis

Cules son los principales sntomas y signos de un
individuo con trastorno de la conduccin cardaca?

a. Historia clnica:

Sncope: prdida de conciencia sbita y transitoria, que
generalmente origina la cada del paciente y que se debe
a la hipoperfusin cerebral secundaria a una bradi o
taquiarritmia. Otro sntoma frecuente es el pre-sncope,
que se define como un estado similar al prdromo del
sncope, pero sin la prdida de conciencia subsecuente.
Adicionalmente, se pueden presentar mareos, estados
confusionales, palpitaciones, fatiga, disnea y capacidad
reducida al ejercicio. El sncope es una de las formas de
presentacin ms frecuente de una bradiarritmia severa,
ya sea secundaria a pausas prolongadas o bradicardias
significativas (frecuencias cercanas a
30/min.).

vascular. La hipersensibilidad del seno carotdeo puede

gatillarse al apretar el nudo de la corbata, afeitarse o girar
la cabeza. Para comprobar una hipersensibilidad del seno
carotdeo debe realizarse en posicin supina, una
compresin de cinco a diez segundos en un lado y
despus de 1 a 2 minutos repetir en el otro lado. Se
registra simultneamente el ritmo cardiaco y la presin
arterial. Se considera patolgico una asistola mayor de 3
segundos y/o una cada de la presin arterial en 50 mm
Hg. Actualmente, se recomienda repetir el masaje en
posicin de pie (en la mesa de Tilt Test), para evaluar
mejor el componente vasodilatador. En caso de asistola,
el masaje debe repetirse previa administracin de
atropina, 0.02 mg/Kg., para evaluar el componente
vasodepresor.

Como etiologas reversibles del sncope se puede
encontrar en el ECG un infarto agudo de miocardio,
trastornos de electrolitos o pro-arritmia.

EXAMENES

b. Examen fsico:

En el examen fsico hay que buscar elementos sugerentes
de cardiopata como la auscultacin de soplos cardacos,
presencia de arritmias, manifestaciones de insuficiencia
cardaca.

Hipersensibilidad del seno carotdeo: Debe realizarse un
masaje del seno carotdeo, previa auscultacin de las
arterias cartidas buscando soplos de enfermedad

Indicacin y seleccin de Marcapaso segn Trastorno del
Ritmo


1. Enfermedad del nodo sinusal

Diagnstico se efecta cuando:

Bradicardia sinusal persistente, severa, sin
explicacin.
Paros sinusales.
Bloqueo sinoauricular.
Fibrilacin auricular con respuesta ventricular
lenta espontnea.
Incapacidad para retomar ritmo sinusal despus
de cardioversin elctrica en caso de fibrilacin
auricular.
Sndrome taquicardia-bradicardia Frecuente
embolias sistmicas Tto anticoagulante.

Esta enfermedad puede presentarse en personas de edad
avanzada . El tratamiento implica antiarrtmicos para las

arritmias rpidas y en caso de bradicardia sintomtica o

pausas sinusales severas implantacin de marcapasos.

2. Alteracin de la conduccin aurculoentricular o IV

En el bloqueo AV, el frente de despolarizacin auricular
no se conduce a los ventrculos o lo hace con retraso. El
bloqueo AV se clasifica segn los hallazgos del ECG en
bloqueo de primer, segundo o tercer grado.

a. Bloqueo de primer grado:

En el bloqueo de primer grado, todos los estmulos
auriculares se conducen a los ventrculos, con un intervalo
PR mayor a 200 ms. Cuando el complejo QRS es estrecho,
el retraso en laconduccin se produce habitualmente en
el nodo AV. Si el complejo QRS es ancho, el retraso puede
estar en el nodo AV o en el sistema His-Purkinje. En el ECG
se ve intervalo PR prolongado y todas las ondas P son
seguidas de QRS.

b. Bloqueo de segundo grado:

Uno o ms estmulos auriculares no son conducidos a los
ventrculos.

Bloqueo AV Mobitz I o Wenckebach: ECG muestra un
progresivo aumento del intervalo PR, hasta que un
estmulo auricular no es conducido a los ventrculos
apareciendo una pausa. El retraso ocurre normalmente en
el nodo AV y por lo general no hay progresin a un
bloqueo ms avanzado.

Bloqueo AV Mobitz II: intervalo PR es constante antes y
despus del bloqueo de la onda P. En este caso el bloqueo
de la conduccin ocurre generalmente en el sistema His-
Purkinje, especialmente cuando la conduccin
intraventricular se encuentra prolongada (QRS > 120 ms).
Ac no existe progresin del intervalo PR precediendo a la
pausa ventricular.

c. Bloqueo de tercer grado:

Ningn impulso auricular se conduce a los ventrculos. Es
necesaria la aparicin de un ritmo de escape bajo la zona
de bloqueo, que permita la despolarizacin de los
ventrculos. Aunque la frecuencia del ritmo de escape
juega un rol importante en la aparicin de los sntomas, la
zona de origen del mismo es ms relevante en cuanto a la
estabilidad y seguridad del paciente.

Se pueden presentar mareos, insuficiencia cardiaca y
muerte sbita.

Cundo se indica marcapasos?

En el bloqueo AV completo, el marcapasos permanente
mejora la supervivencia, especialmente en pacientes que
han presentado un sncope. En el bloqueo de segundo
grado tipo Mobitz II, particularmente en presencia de QRS
ancho, la progresin a bloqueo AV completo y la aparicin
de sntomas son frecuentes y por ello el implante de un
marcapasos est recomendado. En el bloqueo AV de
segundo grado tipo Mobitz I, no se recomienda el
implante de marcapasos, excepto cuando el retraso de la
conduccin ocurre por debajo del nodo AV o cuando hay
sntomas. En pacientes con bloqueo AV simple, no est
indicado el implante de marcapasos. Excepcionalmente
cuando el intervalo PR es muy largo (> 300 ms) o no llega
a adaptarse a la frecuencia cardaca durante la actividad
fsica, produciendo sntomas, pudiera ser necesario el
implante de un MP.

Previo a la decisin de implante de un MP permanente,
hay que comprobar si el bloqueo AV se debe a una causa
reversible, como infarto agudo de miocardio, alteraciones
hidroelectrolticas o secundario a drogas (digitlicos,
betabloqueadores, bloqueadores de los canales de calcio
no dihidropiridnicos, etc.), inflamacin peri-operatoria o
vagotona.

Bloqueo AV adquirido en casos especiales:

El bloqueo AV puede aparecer durante el esfuerzo fsico y
si la isquemia no es la causa responsable, probablemente
est causado por dao en el sistema His-Purkinje y tiene
un mal pronstico. En estos casos se recomienda el
implante de un marcapasos, al igual que en pacientes que
sufren de enfermedades progresivas como la amiloidosis,
la sarcoidosis o las enfermedades neuromusculares1 . Se
recomienda el MP en pacientes que desarrollan bloqueo
AV permanente, luego de un procedimiento de ablacin
por catter. Tambin se sugiere la colocacin de un MP en
pacientes que desarrollen un bloqueo AV luego de ciruga
valvular, ya que su progresin es impredecible.

3. Marcapasos en el bloqueo bifascicular y trifascicular

crnico

En el ECG podemos encontrar diversas alteraciones en la
conduccin intraventricular, que pueden llegar a requerir
el implante de un marcapasos. La asociacin de un
bloqueo completo de rama derecha, con un hemibloqueo
izquierdo anterior o posterior, o el bloqueo completo de
rama izquierda aislado, corresponden a bloqueos
bifasciculares. El trmino bloqueo trifascicular hace
referencia al trastorno de la conduccin en las tres ramas,
ya sea de forma simultnea o en momentos diferentes,
aunque tambin se ha utilizado para describir el bloqueo
bifascicular acompaado de bloqueo AV de primer grado.
El trmino bloqueo alternante de rama, se refiere al
bloqueo de los tres fascculos demostrado
electrocardiogrficamente en el mismo registro de ECG.

En paciente asintomtico, con bloqueo bifascicular o
trifascicular, el implante de marcapasos permanente, slo
se considera adecuado en los que presentan bloqueo AV
intermitente de segundo o tercer grado o signos de
trastorno severo de la conduccin por debajo del nodo AV
(intervalo HV > 100 ms. durante un estudio
electrofisiolgico realizado por otras razones). En
pacientes con sncope y bloqueo de rama, est indicado el
implante de un marcapasos definitivo. En pacientes con
bloqueo de rama y un estudio electrofisiolgico normal, el
uso de Holter implantable ha demostrado que la mayora
de las recurrencias de sncope se deben a pausas
asistlicas prolongadas, atribuibles fundamentalmente a
la aparicin repentina de bloqueo AV paroxstico

4. IAM

En los pacientes con IAM inferior los trastornos de la
conduccin pueden ser transitorios, generalmente se
resuelven en 7 das y, habitualmente, se toleran bien. La
indicacin de MP en caso de disfuncin de ndulo sinusal,
es similar a la de los pacientes sin IAM, excepto que en los
casos de IAM inferior puede aparecer bradicardia
transitoria, por lo que debera retardarse la indicacin de
implante de MP, siempre que sea posible.

son tiles en controlar la circulacin, se hacen

intermitentemente inapropiados en respuesta a un
desencadenante. sto produce
vasodilatacin o bradicardia, lo que resulta en una cada
en la presin arterial y en la perfusin cerebral global. El
sncope habitualmente se clasifica como vasodepresor si
predomina la hipotensin por prdida del tono
vasoconstrictor en la posicin vertical y cardioinhibitorio
cuando predomina la bradicardia y la asistolia. Cuando
ambos mecanismos estn presentes sedenomina mixto.
Segn el desencadenante del reflejo, los principales tipos
de sncope son: vasovagal, del seno carotdeo y
situacional.

Qu es y cmo se presenta el Sndrome del seno
carotdeo?

La hipersensibilidad del seno carotdeo se define como
sncope o presncope secundario a la estimulacin del
seno carotdeo, es una causa de sncope que debe ser
considerado en los pacientes mayores (es excepcional en
menores de 40 aos). Este reflejo tiene dos componentes:

1. Cardioinhibitorio, secundario a aumento del tono vagal,
que se manifiesta por enlentecimiento de la frecuencia
sinusal o prolongacin del intervalo PR y BAV avanzado,
solo o en combinacin.

2. Vasodepresor: secundario a una reduccin de la
actividad simptica, que se manifiesta por prdida del
tono vascular e hipotensin arterial, independiente de
cambios en la frecuencia cardiaca.

Apnea de sueo

El sndrome de apnea del sueo se caracteriza por una

interrupcin del flujo areo durante el sueo, lo que
causa una reduccin de la saturacin de la hemoglobina y
un sueo fragmentado. Se describen una forma central en
que la alteracin respiratoria se debe a la interrupcin de
la actividad del diafragma, por una disfuncin de los
mecanismos centrales de control de la respiracin y es
muy comn en los pacientes con insuficiencia cardiaca




5. Sncope reflejo

Qu es el sncope reflejo y cmo se presenta?

El sncope reflejo se refiere a un grupo de condiciones en
las que los reflejos cardiovasculares, que normalmente

normalizar el INR. La ingesta de aspirina no es un

motivo para postergar laciruga, cuando no es
posible suspender el clopidogrel el implante
deber realizarse
teniendo especial precaucin en lograr una
buena hemostasia. Durante la suspensin del
anticoagulante se indicar heparina para
mantener buen nivel de anticoagulacin en caso
necesario. La heparina de bajo peso molecular
debe suspenderse 12 hrs. antes de la
intervencin y la heparina cristalina 6 hrs. antes.
No se recomienda el reinicio de heparina en
dosis full en los primeros das.
En pacientes en programa de dilisis crnica es
recomendable evitar el uso de heparina en la
dilisis inmediatamente posterior al implante.
El tratamiento anticoagulante oral puede
reiniciarse al da siguiente.

Explicar al paciente los detalles del
procedimiento y sus complicaciones y firmar el
consentimiento informado por el mdico y el
paciente o un familiar responsable.
Ayuno de 6 horas.
Va venosa.
Aseo de la regin torcica.
Premedicacin en caso necesario.

Post operatorio inmediato:

Los pacientes dependientes de MP deben quedar con
monitorizacin del ritmo cardiaco. No es aconsejable su
trasladado a otros Centros Asistenciales, o que sean
dados de alta antes de que exista certeza de que el
implante ha sido exitoso (aproximadamente 24 a 48 hrs.).

EVALUACIN Y PREPARACIN PREOPERATORIO

Completar ficha de ingreso.

Evaluacin mdica general con inspeccin del
sitio de implante.
Exmenes de rutina (pruebas de coagulacin,
hemograma, grupo sanguneo y Rh, electrolitos
plasmticos, glicemia, funcin renal) y manejo de
las patologas asociadas como diabetes, etc.
En cirugas programadas suspender, si es posible,
los antiagregantes plaquetarios, especialmente
clopidogrel durante siete das y la terapia
anticoagulante 72 hrs., previo al implante para