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Artculo especial
Este artculo completo solo se encuentra disponible en versin electrnica: www.revespcardiol.org
*Autores para correspondencia: Institut de Cardiologie, Pitie-Salpetriere University Hospital, Bureau 2-236, 47-83 Boulevard de lHopital, 75013 Pars, Francia.
Correo electrnico: gilles.montalescot@psl.aphp.fr (G. Montalescot).
Abteilung fr Kardiologie, Robert Bosch Krankenhaus, Auerbachstr. 110, DE-70376 Stuttgart, Alemania.
Correo electrnico: udo.sechtem@rbk.de (U. Sechtem).
Ambos coordinadores contribuyeron de forma similar a la elaboracin del presente documento.
Entidades de la ESC que han participado en el desarrollo del presente documento:
Asociaciones: Asociacin de Cuidados Cardiovasculares Agudos (ACCA), Asociacin Europea de Imagen Cardiovascular (EACVI), Asociacin Europea de Prevencin y Rehabilitacin
Cardiovascular (EACPR), Asociacin Europea de Intervencionismo Cardiovascular Percutneo (EAPCI) y Asociacin de Insuficiencia Cardiaca (HFA).
Grupos de Trabajo: Farmacologa Cardiovascular y Tratamiento Farmacolgico, Ciruga Cardiovascular, Fisiopatologa Coronaria y Microcirculacin, Cardiologa Nuclear y TC
Cardiaca, Trombosis y Resonancia Magntica Cardiovascular.
Consejos: Prctica Clnica de Cardiologa y Atencin Cardiovascular Primaria.
El contenido de estas guas de prctica clnica de la ESC se publica para uso exclusivamente personal y educativo. No est autorizado su uso comercial. No se autoriza la traduccin
o reproduccin, en ningun formato, de las guas de la ESC ni de ninguna de sus partes sin un permiso escrito de la ESC. Se puede obtener el permiso enviando una solicitud por escrito
a Oxford University Press, la empresa editorial de European Heart Journal y representante autorizado de la ESC para gestionar estos permisos.
Descargo de responsabilidad. Las guas de prctica clnica recogen la opinin de la ESC y se han elaborado tras una consideracin minuciosa de la evidencia disponible en el
momento de redactarlas. Se anima a los profesionales de la sanidad a que las tengan en plena consideracin cuando ejerzan su juicio clnico. No obstante, las guas de prctica clnica
no deben invalidar la responsabilidad individual de los profesionales de la salud a la hora de tomar decisiones adecuadas a las circunstancias individuales de cada paciente,
consultando con el propio paciente y, cuando sea necesario y pertinente, con su tutor o representante legal. Tambin es responsabilidad del profesional de la salud verificar las
normas y los reglamentos que se aplican a los frmacos o dispositivos en el momento de la prescripcin.
Las declaraciones de conflicto de intereses de los autores y revisores estn disponibles en la pgina web de la ESC: www.escardio.org/guidelines.
2013 The European Society of Cardiology. Reservados todos los derechos. La solicitud de permisos, por correo electrnico: journals.permissions@oup.com
Palabras clave:
Guas de prctica clnica Angina pectoris Isquemia miocrdica Cardiopata isqumica estable Factores de riesgo Tratamiento farmacolgico
antiisqumico Revascularizacin coronaria
0300-8932/$ - see front matter 2013 Sociedad Espaola de Cardiologa. Publicado por Elsevier Espaa, SL. Todos los derechos reservados
http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2013.11.007
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e2
NDICE DE CONTENIDOS
1. Prembulo ........................................................................................................ 4
2. Introduccin ..................................................................................................... 5
3. Definiciones y fisiopatologa (vase anexo) .......................................... 6
4. Epidemiologa .................................................................................................. 6
5. Historia natural y pronstico ..................................................................... 7
6. Diagnstico y evaluacin (vase anexo) ................................................. 7
6.1. Sntomas y signos (vase anexo) .................................................... 7
6.2. Pruebas cardiacas no invasivas ...................................................... 8
6.2.1. Pruebas bsicas ........................................................................ 8
6.2.1.1. Bioqumica (vase anexo) ....................................... 9
6.2.1.2. Electrocardiograma en reposo ............................. 10
6.2.1.3. Ecocardiografa en reposo (vase anexo) ......... 10
6.2.1.4. Resonancia magntica cardiaca en reposo ..... 10
6.2.1.5. Electrocardiograma ambulatorio ....................... 10
6.2.1.6. Radiografa de trax ............................................... 11
6.2.2. Tres pasos para la toma de decisiones ............................ 11
6.2.3. Principios de las pruebas diagnsticas .......................... 11
6.2.4. Pruebas de estrs para el diagnstico de isquemia ... 12
6.2.4.1. Electrocardiograma de esfuerzo ......................... 12
6.2.4.2. Pruebas de imagen de estrs
(vase anexo) ........................................................................... 14
6.2.4.2.1. Ecocardiografa de estrs.......................... 14
6.2.4.2.2. Gammagrafa de perfusin miocrdica
(tomografa computarizada por emisin
monofotnica y tomografa por emisin
de positrones) ................................................................ 14
6.2.4.2.3. Resonancia magntica cardiaca
de estrs .......................................................................... 15
6.2.4.2.4. Tcnicas hbridas ........................................ 15
6.2.5. Tcnicas no invasivas para evaluar la anatoma
coronaria .............................................................................................. 15
6.2.5.1. Tomografa computarizada ................................... 15
6.2.5.1.1. Score de calcio .............................................. 16
6.2.5.1.2. Coronariografa por tomografa
computarizada .............................................................. 16
6.2.5.2. Coronariografa por resonancia magntica .... 16
6.3. Coronariografa invasiva (vase anexo) ...................................... 17
6.4. Estratificacin del riesgo de eventos ........................................... 17
6.4.1. Estratificacin del riesgo de eventos basada en la
evaluacin clnica ............................................................................. 18
6.4.2. Estratificacin del riesgo de eventos basado en la
funcin ventricular .......................................................................... 18
6.4.3. Estratificacin del riesgo de eventos mediante
pruebas de estrs ............................................................................. 19
6.4.3.1. Electrocardiograma de estrs .............................. 19
6.4.3.2. Ecocardiografa de estrs .................................... 19
6.4.3.3. Gammagrafa de perfusin de estrs
(tomografa por emisin monofotnica y tomografa
por emisin de positrones) ................................................ 20
6.4.3.4. Resonancia magntica cardiaca de estrs ...... 20
6.4.4. Estratificacin del riesgo de eventos basada en la
anatoma coronaria .......................................................................... 20
6.4.4.1. Coronariografa por tomografa
computarizada ........................................................................ 20
6.4.4.2. Coronariografa invasiva ...................................... 20
6.5. Aspectos diagnsticos del sujeto asintomtico sin
cardiopata isqumica conocida (vase anexo)................................ 21
6.6. Manejo del paciente con cardiopata isqumica
conocida ...................................................................................................... 21
6.7. Consideraciones diagnsticas en situaciones especiales:
angina con coronarias normales (vase anexo) .......................... 22
6.7.1. Angina microvascular ........................................................... 22
6.7.1.1. Cuadro clnico (vase anexo) ................................ 22
6.7.1.2. Patogenia y pronstico (vase anexo) ............... 22
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LISTA DE TABLAS
Tabla 1 Clases de recomendacin ................................................................. 5
Tabla 2 Niveles de evidencia ............................................................................ 5
Tabla 3 Caractersticas principales de la cardiopata isqumica
estable .............................................................................................................. 6
Tabla 4 Clasificacin clnica tradicional del dolor torcico ................... 8
Tabla 5 Clasificacin de la gravedad de la angina segn la Canadian
Cardiovascular Society (CCS) ....................................................................... 8
Tabla 6 Analtica sangunea para la evaluacin de pacientes con
cardiopata isqumica estable, sospechada o confirmada, y la
optimizacin del tratamiento mdico ................................................... 9
Tabla 7 Analtica sangunea para la reevaluacin sistemtica
de pacientes con cardiopata isqumica estable crnica ................. 9
Tabla 8 Electrocardiograma en reposo para el diagnstico inicial
de la cardiopata isqumica estable ..................................................... 10
e3
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Manejo diagnstico inicial ........................................................... 13
Figura 2. Pruebas no invasivas para pacientes con una probabilidad
pretest intermedia ..................................................................................... 14
Figura 3. Manejo con base en la determinacin del riesgo ................. 18
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Abreviaturas y acrnimos
201
TI: talio-201
Tc: tecnecio-99m
ABCB1: miembro 1 de la subfamilia B de los transportadores de ATP
ACC: American College of Cardiology
ACCF: American College of Cardiology Foundation
ACI: angiografa coronaria invasiva
ADA: American Diabetes Association
ADP: adenosina difosfato
AHA: American Heart Association
AINE: antiinflamatorios no esteroideos
AMI: arteria mamaria interna
AMIB: arteria mamaria interna bilateral
AMII: arteria mamaria interna izquierda
ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II
ATC: angiografa por tomografa computarizada
AV: auriculoventricular
BCC: bloqueadores de los canales del calcio
BNP: pptido natriurtico cerebral
BRD: bloqueo de rama derecha
BRI: bloqueo de rama izquierda
CABG: ciruga de revascularizacin coronaria
CCS: Canadian Cardiovascular Society
CdV: calidad de vida
CEC: circulacin extracorprea
CGPC: Comit para las Guas de Prctica Clnica
cHDL: colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad
CI: cardiopata isqumica
cLDL: colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad
COX-1: ciclooxigenasa 1
COX-2: ciclooxigenasa 2
CT: colesterol total
CV: cardiovascular
CYP2C19*2: citocromo P450 2C19
CYP3A: citocromo P3A
CYP3A4: citocromo P450 3A4
CYP450: citocromo P450
DA: arteria descendente anterior
DE: disfuncin erctil
DHP: dihidropiridinas
DTAP: doble tratamiento antiagregante plaquetario
EACTS: Asociacin Europea de Ciruga Cardiotorcica
EASD: European Association for the Study of Diabetes
ECA: enzima de conversin de la angiotensina
ECG: electrocardiograma
ECV: enfermedad cardiovascular
EECP: contrapulsacin externa potenciada
EED: ecocardiografa de estrs con dobutamina
EEM: estimulacin elctrica medular
EMEA: Agencia Europea del Medicamento
ERC: enfermedad renal crnica
99m
1. PREMBULO
Las Guas de Prctica Clnica (GPC) tienen como objetivo reunir y
evaluar toda la evidencia relevante disponible durante el proceso de
elaboracin sobre un tema particular para ayudar a los mdicos a
seleccionar la mejor estrategia posible para tratar a un paciente en
particular que sufre determinada enfermedad, teniendo en cuenta no
solo el resultado final, sino tambin sopesando los riesgos y los beneficios de un procedimiento diagnstico o teraputico concreto. Las
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e5
Tabla 2
Niveles de evidencia
Nivel de evidencia A
Nivel de evidencia B
Nivel de evidencia C
2. INTRODUCCIN
Estas guas de prctica clnica deben emplearse en pacientes con
cardiopata isqumica (CI) estable (CIE), conocida o sospechada. Esta
enfermedad engloba varios grupos de pacientes: a) pacientes con
angina pectoris estable u otros sntomas, como la disnea, que indican
la presencia de CI; b) pacientes con sntomas previos y diagnstico
de CI obstructiva o no obstructiva que estn asintomticos por el
tratamiento y requieren un seguimiento peridico; c) pacientes que
refieren sntomas por primera vez y se cree que podran deberse a
un estado estable y crnico de la enfermedad (p. ej., al hacer la historia mdica se descubre que los sntomas han estado presentes
durante varios meses). Por lo tanto, la CI estable define las diferentes
fases de evolucin de la CI, excluyendo las situaciones en las que la
trombosis coronaria domina la presentacin clnica (sndromes
coronarios agudos [SCA]).
No obstante, los pacientes que tienen una primera manifestacin o
manifestaciones recurrentes de angina pero se pueden clasificar
como pacientes con SCA de bajo riesgo segn las guas actuales de la
ESC (ausencia de dolor torcico recurrente o signos de IC, sin alteraciones en el ECG en reposo, sin elevacin de los marcadores de necrosis miocrdica, preferiblemente troponina, y no son candidatos a una
intervencin urgente)1 deben ser tratados segn los algoritmos que se
Tabla 1
Clases de recomendacin
Clases de recomendacin
Definicin
Denominacin propuesta
Clase I
Se recomienda/est indicado
Clase II
Clase IIa
Se debe considerar
Clase IIb
Se puede recomendar
No se recomienda
Clase III
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presentan en esta gua. Sin bien no se recomienda, en trminos generales, el cribado sistemtico de los pacientes asintomticos2, esta gua
se puede aplicar a pacientes asintomticos que vienen a consulta por
tener resultados anormales en alguna prueba. Por ello, el alcance de
esta gua abarca desde sujetos asintomticos a pacientes con un SCA
estabilizado.
Tradicionalmente se consideraba la CI estable como una enfermedad que causa sntomas de angina relacionados con el estrs o el ejercicio debido a estrechamientos 50% en el tronco comn izquierdo o
70% en una o varias de las arterias coronarias importantes. Comparada con la edicin anterior3, la presente gua considera no solamente
ese tipo de estenosis aterosclerticas, sino tambin la disfuncin
microvascular y el vasospasmo coronario en los algoritmos diagnsticos y pronsticos; la presente edicin diferencia tambin las pruebas
diagnsticas de la evaluacin pronstica; concede mayor importancia
a la probabilidad pretest (PPT) de la enfermedad que tiene mayor
influencia en los algoritmos diagnsticos, y tiene en consideracin los
avances tecnolgicos recientes, la importancia de la evaluacin fisiolgica de la CI en el laboratorio de cateterismos y la creciente evidencia de que el beneficio pronstico de la revascularizacin podra ser
menor que el que se esperaba tradicionalmente.
Al objeto de limitar la extensin del texto, el anexo incluye informacin, tablas, figuras y referencias adicionales.
Tabla 3
Caractersticas principales de la cardiopata isqumica estable
Patogenia
Alteraciones anatmicas aterosclerticas estables y funcionales de las arterias
epicrdicas o de la microcirculacin
Historia natural
Fases estables, sintomticas o asintomticas, que pueden interrumpirse por un
SCA
Mecanismos de la isquemia miocrdica
Estenosis fijas o dinmicas de las arterias coronarias epicrdicas
Disfuncin microvascular
Espasmo coronario epicrdico focal o difuso
Estos mecanismos pueden superponerse en el mismo paciente y cambiar con el
paso del tiempo
Presentaciones clnicas
Angina inducible de esfuerzo causada por:
Estenosis epicrdica
Disfuncin microvascular
Vasoconstriccin en la zona de la estenosis
Una combinacin de los anteriores
Angina en reposo causada por:
Vasospasmo (focal o difuso)
Epicrdico focal
Epicrdico difuso
Microvascular
Una combinacin de los anteriores
Asintomtica:
Debido a la ausencia de isquemia o disfuncin del VI
A pesar de la isquemia y la disfuncin del VI
Miocardiopata isqumica
SCA: sndrome coronario agudo; VI: ventrculo izquierdo.
4. EPIDEMIOLOGA
Debido a que la CI estable es tan multifactica, su prevalencia y su
incidencia son difciles de determinar y los datos varan entre distintos estudios, dependiendo de la definicin que se haya utilizado. En
trminos epidemiolgicos, la angina estable es fundamentalmente un
diagnstico basado en la historia y, por lo tanto, depende del juicio
clnico. El cuestionario de Rose para la angina tiene una especificidad
del ~80-95%12, pero su sensibilidad vara sustancialmente del 20 al
80%, si se compara con el diagnstico clnico, los hallazgos del ECG y
la coronariografa.
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rticos; sin embargo, estos riesgos pueden reducirse con un tratamiento adecuado40-42. La frecuencia cardiaca alta en reposo es tambin
un indicador de mal pronstico en las personas con CI sospechada o
confirmada43. En trminos generales, los resultados son peores para
los pacientes con la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo
(FEVI) reducida e insuficiencia cardiaca, mayor nmero de arterias
enfermas, una posicin ms proximal de las estenosis coronarias,
mayor gravedad de las estenosis, isquemia ms extensa, capacidad
funcional ms afectada, mayor edad, depresin importante y angina
ms grave44-47.
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Tabla 4
Clasificacin clnica tradicional del dolor torcico
Dolor anginoso tpico (definitivo)
Dolor no anginoso
Tabla 5
Clasificacin de la gravedad de la angina segn la Canadian Cardiovascular Society
(CCS)
Clase I
Clase II
Clase III
Clase IV
Equivalente a 100-200 m.
podra ser asintomtica (palpacin de pulsos perifricos y auscultacin carotdea y femoral, adems de valorar el ndice tobillo-brazo
[ITB]), y otros signos de entidades comrbidas como alteraciones del
tiroides, enfermedad renal o DM. Tambin debemos intentar reproducir los sntomas por medio de la palpacin (disminuye la probabilidad de CIE, como ya se mencion) 54. Sin embargo, no hay signos
especficos de la angina pectoris. Durante o inmediatamente despus
de un episodio de isquemia miocrdica, se puede detectar un tercer o
cuarto ruido cardiaco y la insuficiencia mitral tambin puede ser aparente durante la isquemia, aunque estos signos son evasivos y poco
especficos.
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Nivelb
Refc
Si la evaluacin sugiere inestabilidad clnica o SCA, se recomienda repetir la determinacin de troponinas, preferiblemente con pruebas
de alta sensibilidad o ultrasensibles, para descartar la necrosis miocrdica asociada al SCA
73,74
Se recomienda hemograma completo, con recuento total de glbulos blancos y hemoglobina en todos los pacientes
75
Se recomienda comenzar el cribado de una posible diabetes mellitus tipo 2 en pacientes con CI estable, sospechada o confirmada,
determinando HbA1c y glucosa plasmtica en ayunas; si estas pruebas no son concluyentes, se realizara una prueba de tolerancia oral
a la glucosa
57,58,76
Se recomienda determinar la creatinina y la funcin renal estimada (aclaramiento de creatinina) en todos los pacientes
77
Se recomienda determinar el perfil lipdico en ayunas (incluidas las LDL) en todos los pacientesd
Si estuviera indicado por la sospecha clnica de alteraciones del tiroides, se recomienda evaluar la funcin tiroidea
Se recomienda evaluar la funcin heptica transcurrido un corto periodo tras iniciarse el tratamiento con estatinas
Se recomienda determinar la creatincinasa en pacientes tratados con estatinas que refieren sntomas que indiquen miopata
IIa
Recomendaciones
Se debe considerar la determinacin del BNP/NT-proBNP en pacientes con sospecha de insuficiencia cardiaca
BNP: pptido natriurtico cerebral; CI: cardiopata isqumica; HbA1c: glucohemoglobina; LDL: lipoprotenas de baja densidad; NT-proBNP: porcin N-terminal del propptido
natriurtico cerebral; SCA: sndrome coronario agudo.
a
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
c
Referencias que respaldan las recomendaciones de clase I (A+B) y IIa+IIb (A+B).
d
Para ms informacin consulte la gua sobre dislipemias62.
Tabla 7
Analtica sangunea para la reevaluacin sistemtica de pacientes con cardiopata
isqumica estable crnica
Recomendaciones
Se recomienda el control anual de lpidos,
metabolismo de la glucosa (vase la
recomendacin 3 en la tabla 6) y creatinina en
todos los pacientes con CI estable conocida
Clasea
Nivelb
Refc
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e10
Tabla 8
Electrocardiograma en reposo para el diagnstico inicial de la cardiopata isqumica
estable
Tabla 9
Ecocardiografa
Recomendaciones
Clasea
Nivelb
Refc
Recomendaciones
Clasea
Nivelb
Refc
27,79,80
IIa
CI: cardiopata isqumica; FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo; GIM:
grosor ntima/media.
a
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
c
Referencias que respaldan las recomendaciones de clase I (A+B) y IIa+IIb (A+B).
La imagen por Doppler tisular y las mediciones de strain rate pueden ayudar a detectar insuficiencia cardiaca con la fraccin de eyeccin conservada que podra explicar los sntomas asociados a la
actividad fsica84. Las anomalas en el patrn de llenado diastlico son
el primer signo de isquemia activa y pueden indicar disfuncin microvascular en pacientes que refieren falta de aire como un posible equivalente de la angina85,86.
Si bien el rendimiento diagnstico de la ecocardiografa se concentra fundamentalmente en subgrupos especficos, es importante estimar la funcin ventricular en todos los pacientes para la estratificacin
del riesgo (vase el epgrafe 6.4). Por ello, debe realizarse un estudio
ecocardiogrfico (o un mtodo alternativo para la valoracin de la
funcin ventricular si la ecocardiografa no tiene suficiente calidad)
de todos los pacientes que presentan los primeros sntomas de CIE.
No est indicada la repeticin peridica de la ecocardiografa para
pacientes con CIE sin complicaciones si no se observan cambios en el
estado clnico del paciente.
6.2.1.4. Resonancia magntica cardiaca en reposo
La resonancia magntica cardiaca (RMC) puede utilizarse para definir anomalas de la estructura cardiaca y evaluar la funcin ventricular87.
Se recomienda su uso en pacientes sin contraindicaciones para la RMC
en los que la ecocardiografa transtorcica, a pesar del uso de agentes de
contraste, es incapaz de ofrecer la informacin diagnstica requerida
(normalmente debido a una ventana acstica restringida).
6.2.1.5. Electrocardiograma ambulatorio
El registro ambulatorio del ECG (Holter) puede revelar la presencia
de isquemia miocrdica durante las actividades diarias normales,
Tabla 10
Electrocardiograma ambulatorio para el diagnstico inicial de la cardiopata
isqumica estable
Clasea
Nivelb
Refc
IIa
Recomendaciones
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Clasea
Nivelb
Refc
IIa
ECG de esfuerzo
a,91,94,95
Sensibilidad (%)
Especificidad (%)
45-50
85-90
80-85
80-88
73-92
63-87
79-83
82-86
79-88
81-91
Ecocardiografa de estrs
con vasodilatacin96
72-79
92-95
90-91
75-84
67-94
61-85
ATC coronariac,103-105
95-99
64-83
81-97
74-91
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Tabla 13
Probabilidades clnicas pretest* en pacientes con sntomas estables de dolor
torcico108
Angina tpica
Edad (aos)
Varones
Mujeres
30-39
59
40-49
69
Angina atpica
Dolor no anginoso
Varones
Mujeres
Varones
Mujeres
28
29
10
18
37
38
14
25
8
12
50-59
77
47
49
20
34
60-69
84
58
59
28
44
17
70-79
89
68
69
37
54
24
> 80
93
76
78
47
65
32
En esta nueva edicin de la gua se da ms importancia a las pruebas diagnsticas basadas sistemticamente en la evaluacin de las
probabilidades pretest107. El Grupo de Trabajo ha seleccionado las estimaciones ms recientes de la prevalencia de la CI como base para el
algoritmo clnico que se propone aqu108, que se trata ms ampliamente en el anexo y se describe en la tabla 13. El anexo contiene
informacin adicional sobre los cambios realizados en comparacin
con las guas previas de la ESC sobre la angina estable y las razones
por las que el ECG de esfuerzo debe mantenerse en el algoritmo.
En caso de que el dolor de pecho sea claramente no anginoso,
podran estar indicadas otras pruebas diagnsticas para identificar posibles causas gastrointestinales, pulmonares o reumticas (fig. 1).
Sin embargo, en estos pacientes conviene modificar los factores de
riesgo segn las tablas de riesgo que se utilizan habitualmente, como el
mtodo SCORE (http://www.heartscore.org/Pages/welcome.aspx) o
el mtodo Framingham (http://hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.
asp). Los pacientes con sospecha de CIE, en los que la presencia de
comorbilidades no recomienda la revascularizacin, deben recibir tratamiento farmacolgico; sin embargo, si fuera necesario verificar el
diagnstico, se puede utilizar tcnicas de imagen cardiaca con estrs
farmacolgico. Los pacientes con FEVI disminuida (< 50%) y angina
tpica tienen alto riesgo de eventos cardiovasculares (vase ms adelante), y por ello se les debe ofrecer la posibilidad de una angiografa
coronaria invasiva y omitir otras pruebas previas (fig. 1).
En pacientes en los que el dolor anginoso sea posible y la probabilidad de CI significativa sea muy baja (< 15%) deben descartarse otras
causas cardiacas para el dolor y ajustarse los factores de riesgo CV
mediante mtodos de evaluacin de riesgo37. En estos pacientes no se
debe realizar otras pruebas de estrs no invasivas92. En pacientes con
episodios de dolor torcico repetidos y no provocados que ocurren
solamente en reposo, se debe considerar el diagnstico y el tratamiento
adecuado de la angina vasospstica (vase ms adelante). Los pacientes
con una PPT intermedia (15-85%) deben ser evaluados mediante pruebas no invasivas adicionales. En pacientes con una PPT clnica > 85%, el
diagnstico de CI debe realizarse segn la evaluacin clnica, ya que la
realizacin de pruebas adicionales no mejora la precisin del diagnstico. No obstante, podran estar indicadas otras pruebas adicionales
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e13
ECG
Bioqumica
Ecocardiografa
en reposoa
RT a pacientes
seleccionados
Tratamiento mdicob
S
Otras causas para dolor torcico?
Tratar adecuadamente
No
Ofrecer ACI si la
revascularizacin es posible
Angina tpica
No
No
Figura 1. Manejo diagnstico inicial de los pacientes con sospecha de CIE. ACI: angiografa coronaria invasiva; ATC: angiografa coronaria por tomografa computarizada; CdV: calidad de vida; CIE: cardiopata isqumica estable; ECG: electrocardiograma; FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo; PPT: probabilidad pretest; RT: radiografa de trax.
a
Se puede omitir en caso de pacientes muy jvenes y sanos con sospecha de una causa extracardiaca para el dolor torcico y pacientes con morbilidades mltiples cuya
ecocardiografa no tiene consecuencias para el manejo posterior.
b
En caso de diagnstico de CIE dudoso, puede ser razonable establecer el diagnstico mediante pruebas de imagen con estrs farmacolgico antes del tratamiento.
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e14
Considerar:
Criterios/aptitud del pacientea para un test dado
Disponibilidad
Experiencia local
Prueba de
estrs para la
isquemia
PPT 15-65%
y FEVI 50%
Dudoso
ACI (con
ATC en
pacientes FFR si es
establesd necesario)
(si no se
ha hecho
antes)e
Determinar caractersticas
y preferencias del pacienteb
Isquemia
Sin isquemia
Considerar CI funcional
Investigar otras causas
Sin estenosis
Con estenosis
Dudoso
Figura 2. Pruebas no invasivas para pacientes con sospecha de CIE y una probabilidad pretest intermedia. ACI: angiografa coronaria invasiva; ATC: angiografa coronaria por tomografa computarizada; CIE: cardiopata isqumica estable; ECG: electrocardiograma; FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo; PET: tomografa por emisin de positrones; PPT: probabilidad pretest; RMC: resonancia magntica cardiaca; SPECT: tomografa por emisin monofotnica.
a
Considerar la edad del paciente frente a la exposicin a radiacin.
b
Para pacientes incapaces de realizar ejercicio, use ecocardiografa o SPECT/PET con estrs farmacolgico.
c
RMC solo se realiza con estrs farmacolgico.
d
Las caractersticas del paciente hacen que el diagnstico por ATC sea muy probable (vase la seccin 6.2.5.1.2); considere el resultado incierto en pacientes con calcificacin
grave difusa o focal.
e
Proceda como en el cuadro inferior izquierdo de la ATC.
f
Proceda como en el cuadro de pruebas de estrs para la isquemia.
de contraste, realizada con microburbujas de contraste, permite valorar la perfusin miocrdica y proporciona informacin aadida al
engrosamiento de la pared, tanto con el uso de vasodilatadores como
con agentes inotrpicos122,123. Sin embargo, esta tcnica no se utiliza
ampliamente en la prctica clnica.
Con todos los pacientes a los que se realice cualquier tipo de ecocardiografa de estrs, se debe utilizar medios de contraste si no se
puede visualizar correctamente dos o ms segmentos continuos
durante el reposo (modelo de 17 segmentos)122. El uso de contraste
durante la ecocardiografa de estrs no solo realza la calidad de la
imagen, sino que tambin aumenta la confianza del operador en la
interpretacin y mejora la precisin diagnstica para la deteccin de
CI122,124. El Doppler tisular y la imagen por strain rate tambin pueden
mejorar el rendimiento diagnstico de la ecocardiografa de estrs
porque aumentan su capacidad para la deteccin de la isquemia ms
all de la valoracin de la movilidad de la pared125.
6.2.4.2.2. Gammagrafa de perfusin miocrdica (tomografa
computarizada por emisin monofotnica y tomografa por emisin
de positrones)
Los compuestos de 99mTc son los trazadores ms utilizados y se
usan en la tomografa computarizada con emisin monofotnica
(SPECT) asociada a pruebas de esfuerzo en bicicleta o cinta sin fin
limitadas por sntomas (tabla 15). El 201Tl conlleva mayor radiacin,
y hoy se utiliza con menos frecuencia. Las nuevas cmaras de
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e15
Tabla 15
Uso de pruebas de esfuerzo o pruebas de estrs farmacolgico en combinacin con
tcnicas de imagen
Clasea
Nivelb
Refc
115,116
117-120
IIa
III
Recomendaciones
Clasea
Nivelb
Refc
143,144
117,145
IIa
146,147
IIa
148,149
Recomendaciones
por la isquemia132. Esta tcnica ha demostrado tener un perfil de seguridad comparable al de la ecocardiografa de estrs con dobutamina
(EED) 133,134 . La RMC de estrs con dobutamina puede ser til
en pacientes con una ventana acstica subptima132,135, especialmente
para quienes tienen contraindicado el uso de tcnicas de imagen
de perfusin con adenosina (tabla 15).
La RMC de perfusin se utiliza ms que la RMC de estrs con dobutamina. En recientes estudios se ha confirmado la precisin diagnstica de la RMC de perfusin a 1,5 T, comparada con las tcnicas de
imagen nuclear de perfusin102,136.
Recientemente se han revisado los protocolos de las tcnicas de
imagen y estrs137. El anlisis puede ser visual, cuando se quiere identificar reas de intensidad baja de seal con perfusin disminuida, o
asistido por ordenador, para determinar el aumento de la seal miocrdica en la llamada perfusin de primer paso. La determinacin
cuantitativa de la perfusin mediante RMC ha mostrado buena correlacin con las mediciones de FFR138. Aunque no estn ampliamente
disponibles, los equipos con imanes de alta potencia (3,0 T) ofrecen
mayor precisin diagnstica que los equipos de 1,5 T139,140.
6.2.4.2.4. Tcnicas hbridas
Las tcnicas hbridas de imagen que combinan SPECT/TC, PET/TC y
PET/RMC se utilizan en un escaso nmero de centros. La imagen
hbrida es una tcnica nueva que combina aspectos funcionales y anatmicos, cuya aplicacin en la prctica clnica tiene un futuro muy
prometedor. La escasa evidencia de que hoy disponemos indica que
esta modalidad ofrece mayor precisin diagnstica que las tcnicas
simples141. Los primeros informes indican tambin el valor pronstico
de las tcnicas hbridas142.
6.2.5. Tcnicas no invasivas para evaluar la anatoma coronaria
6.2.5.1. Tomografa computarizada
La resolucin espacial y temporal, adems de la cobertura de volumen, de los sistemas modernos de TC permite obtener una buena
imagen de las arterias coronarias en un elevado nmero de pacien-
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e16
Tabla 16
Uso de la coronariografa por tomografa computarizada para el diagnstico de cardiopata isqumica estable
Clasea
Nivelb
Se debe considerar la ATC coronaria como alternativa a las tcnicas de imagen con estrs para descartar la CI estable en pacientes en la banda baja
de la PPT intermedia, en los que cabe esperar buena calidad de imagen
IIa
Se debe considerar la ATC coronaria para pacientes en la banda baja de la PPT intermedia si el ECG de esfuerzo o la prueba de imagen con estrs
no son concluyentes, o para pacientes con contraindicaciones a las pruebas de estrs para evitar la realizacin de una coronariografa invasiva,
que de otro modo sera necesaria, siempre que se espere buena calidad de imagen que permita el diagnstico
IIa
Recomendaciones
No se recomienda la determinacin de calcio coronario por TC para identificar a los sujetos con estenosis arteriales coronarias
III
No se recomienda la ATC coronaria para pacientes tratados previamente con revascularizacin coronaria
III
No se recomienda la ATC coronaria como mtodo de criba de pacientes asintomticos si no hay sospecha clnica de CI
III
ATC: angiografa coronaria por tomografa computarizada; CI: cardiopata isqumica; ECG: electrocardiograma; PPT: probabilidad pretest.
a
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
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e17
Tabla 17
Definiciones de riesgo para distintos tipos de pruebasa
ECG de estrs con esfuerzob
ATC coronariac
Riesgo alto
Riesgo intermedio
Riesgo bajo
Riesgo alto
rea de isquemia > 10% (> 10% para SPECT; datos cuantitativos limitados para la RMC: probablemente
2/16 segmentos con defectos de perfusin o 3 segmentos con disfuncin inducida por dobutamina;
3 segmentos con disfuncin del VI por ecocardiografa de estrs)
Riesgo intermedio
rea de isquemia del 1 al 10% o un grado de isquemia inferior a alto riesgo por RMC o ecocardiografa de estrs
Riesgo bajo
Ausencia de isquemia
Riesgo alto
Lesiones significativas que corresponden a la categora de riesgo alto (enfermedad de tres vasos con estenosis
proximales, enfermedad de TCI y enfermedad de la DA proximal)
Riesgo intermedio
Lesin o lesiones significativas en arterias proximales importantes que no corresponden a la categora de alto
riesgo
Riesgo bajo
ATC: angiografa coronaria por tomografa computarizada; CV: cardiovascular; DA: arteria descendente anterior; ECG: electrocardiograma; PPT: probabilidad pretest;
RMC: resonancia magntica cardiaca; SPECT: tomografa por emisin monofotnica; TCI: tronco comn izquierdo; VI: del ventrculo izquierdo.
a
Para una explicacin ms detallada del esquema de estratificacin de riesgo, vase el anexo.
b
Se puede consultar el nomograma en el anexo (fig. W1) o en la pgina web: http://www.cardiology.org/tools/medcalc/duke/
c
Consulte la figura 2 para considerar la posible sobrestimacin de la presencia de enfermedad coronaria multivaso por ATC en pacientes en la banda alta ( 50%) de la PPT
intermedia y calcificaciones coronarias significativas focales o difusas, y considere la realizacin de pruebas adicionales de estrs en pacientes sin sntomas graves antes de
una angiografa coronaria invasiva.
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e18
Probar con
TMO
Continuar TMO
No
Intensificar tratamiento
mdico
No
Figura 3. Manejo con base en la determinacin del riesgo para el pronstico de pacientes con dolor torcico y sospecha de CIE (para la eleccin de pruebas diagnsticas, consulte
la fig. 2; para las definiciones de riesgo de eventos, consulte la tabla 17). ACI: angiografa coronaria invasiva; CIE: cardiopata isqumica estable; PPT: probabilidad pretest;
RFF: reserva fraccional de flujo; TMO: tratamiento mdico ptimo.
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e19
Clasea
Nivelb
lidad anual > 3%), incluso sin contar con otros factores de riesgo de
eventos adicionales, como el alcance de la isquemia. Dado que una
FEVI < 50% confiere un aumento tan significativo del riesgo de eventos, en estos pacientes es importante detectar los vasos obstruidos
que causen la isquemia184,185. Por ello, se debe emplear tcnicas de
imagen con estrs en lugar del ECG de esfuerzo (fig. 2).
Aunque la probabilidad de tener la funcin ventricular conservada
es alta en pacientes con ECG y radiografa de trax normales, sin antecedentes de IM186, la disfuncin ventricular asintomtica no es infrecuente187. Por lo tanto, como ya se ha mencionado, se recomienda la
ecocardiografa en reposo para todos los pacientes con sospecha de
CIE (tabla 18).
6.4.3. Estratificacin del riesgo de eventos mediante pruebas
de estrs
Los pacientes sintomticos con CI sospechada o conocida deben
ser sometidos a pruebas de estrs para la estratificacin del riesgo de
eventos, que se emplear como base de las decisiones teraputicas si
el paciente es candidato a revascularizacin coronaria (tabla 19). Sin
embargo, no se han publicado estudios aleatorizados que demuestren
mejores resultados en pacientes asignados a la estratificacin del
riesgo mediante tcnicas de imagen con estrs, comparados con los
no asignados a esta estrategia, y la evidencia disponible deriva nicamente de estudios observacionales. En cualquier caso, teniendo en
cuenta que la mayora de los pacientes se han sometido a algn tipo
de prueba diagnstica, se puede utilizar los resultados de la prueba de
estrs para la estratificacin del riesgo de eventos. Los pacientes con
una PPT alta (> 85%) que no requieren pruebas diagnsticas deben ser
examinados mediante pruebas de imagen con estrs para la estratificacin del riesgo de eventos y, considerando el riesgo del paciente, se
valorar la indicacin de revascularizacin cuando sea pertinente
(fig. 3). En pacientes con una PPT > 85% a los que ya se ha examinado
Tabla 19
Estratificacin del riesgo mediante pruebas de isquemia
Clasea
Nivelb
Refc
Se recomienda estratificar el riesgo con base en la evaluacin clnica y los resultados de las pruebas de estrs iniciales empleadas
para establecer el diagnstico de CI estable
109,
206-209
Se recomiendan pruebas de estrs con imagen para la estratificacin del riesgo de pacientes con ECG de esfuerzo no concluyented
210
Se recomienda la estratificacin del riesgo mediante ECG de esfuerzo (excepto cuando el paciente tenga limitaciones para el ejercicio o
los cambios electrocardiogrficos no permitan la evaluacin del ECG) o, preferiblemente, mediante pruebas de estrs con imagen, si la
experiencia del centro y la disponibilidad lo permiten, en pacientes con CI estable tras un empeoramiento significativo de los sntomas
210-212
Se recomiendan las pruebas de estrs con imagen para la estratificacin del riesgo de pacientes con CI estable conocida y deterioro de los
sntomas si la localizacin y el rea de la isquemia pueden influir en la decisin de tratamiento
146,
213-215
Se debe considerar las pruebas de estrs farmacolgico con ecocardiografa o SPECT para pacientes con BRI
IIa
216-218
Se debe considerar la ecocardiografa o la SPECT de estrs para pacientes con ritmo de marcapasos
IIa
219,220
Recomendaciones
BRI: bloqueo de rama izquierda; CI: cardiopata isqumica; ECG: electrocardiograma; SPECT: tomografa por emisin monofotnica.
a
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
c
Referencias que respaldan las recomendaciones.
d
En la mayora de estos pacientes se ha confirmado el diagnstico de CI estable mediante pruebas de imagen con estrs.
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e21
Nivelb
Se recomienda la realizacin de ACI (y RFF cuando sea necesario) para estratificar el riesgo de pacientes con angina estable grave (clase III de la CCS) o un
perfil clnico que marque alto riesgo de eventos, particularmente si los sntomas no responden adecuadamente al tratamiento mdico
Se recomienda la realizacin de ACI (y RFF cuando sea necesario) a pacientes sintomticos leves o asintomticos por el tratamiento mdico cuya
estratificacin no invasiva del riesgo marque riesgo alto de eventos y se considere indicar revascularizacin para mejorar el pronstico
Se debe considerar la realizacin de ACI (y RFF cuando sea necesario) para la estratificacin del riesgo de eventos de pacientes con un diagnstico no
concluyente mediante pruebas no invasivas o con resultados conflictivos en diferentes pruebas no invasivas
IIa
Si la ATC est disponible para la estratificacin del riesgo, se debe considerar la posible sobrestimacin de la importancia de las estenosis en segmentos
con calcificacin grave, especialmente en pacientes en la banda alta de la PPT intermedia. Podran ser necesarias nuevas pruebas de imagen antes
de indicarse una ACI para pacientes con sntomas leves o asintomticos
IIa
Recomendaciones
ACI: angiografa coronaria invasiva; ATC: angiografa coronaria por tomografa computarizada; CCS: Canadian Cardiovascular Society; CI: cardiopata isqumica; ECG:
electrocardiograma; PPT: probabilidad pretest; RFF: reserva fraccional de flujo.
a
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
siderar para ACI solo a los pacientes con riesgo alto de eventos, segn
la prueba de estrs realizada sin una indicacin adecuada (definiciones en la tabla 17). Es importante recordar que todava no disponemos
de datos que demuestren que el pronstico del paciente mejora tras
un manejo adecuado.
Las personas cuya profesin tiene un impacto en la seguridad
pblica (como pilotos de aerolneas, conductores de camin o autobs) y los atletas profesionales o de alto nivel suelen someterse peridicamente a pruebas de esfuerzo para evaluar la capacidad de
ejercicio y la posible presencia de enfermedad cardiaca, incluida la CI.
Aunque no hay datos suficientes para justificar esta estrategia, en
algunos casos estas evaluaciones se hacen por una cuestin medicolegal. En este tipo de personas, el umbral para aadir una prueba de
imagen al ECG de esfuerzo convencional podra ser ms bajo que en el
paciente medio. Por otra parte, las mismas consideraciones tratadas
anteriormente para las personas asintomticas se aplican a estos
sujetos.
Tabla 21
Pruebas para pacientes asintomticos con riesgo de cardiopata isqumica estable
Clasea
Nivelb
En adultos asintomticos con hipertensin o DM, se debe considerar el ECG en reposo para la evaluacin del riesgo CV
IIa
En adultos asintomticos con riesgo intermedio (vase SCORE para la definicin de riesgo intermedio en: www.hearscore.org), se debe
considerar la determinacin del GIM para la deteccin de placas aterosclerticas mediante ultrasonidos carotdeos, el ndice tobillo-brazo
o la medicin de calcio coronario mediante TC para la evaluacin del riesgo CV
IIa
221-225
En adultos asintomticos con DM y edad 40 aos, se debe considerar la determinacin de calcio coronario mediante TC para la evaluacin
del riesgo CV
IIb
226,227
En adultos asintomticos sin hipertensin ni DM, se puede considerar la realizacin de un ECG en reposo
IIb
En adultos asintomticos con riesgo intermedio (vase SCORE para la definicin de riesgo intermedio en: www.hearscore.org), incluidos los
adultos sedentarios que planean comenzar un programa de ejercicio intenso, se puede considerar el ECG de esfuerzo para la evaluacin
del riesgo CV, particularmente si se presta atencin a marcadores no electrocardiogrficos, como la capacidad de ejercicio
IIb
228,229
En adultos asintomticos con DM o historia familiar de CI o cuando en una evaluacin previa del riesgo se advierta alto riesgo de CI por un
score de calcio 400, se debe considerar otras pruebas de imagen con estrs (IPM, ecocardiografa de estrs, perfusin por RMC) para la
evaluacin exhaustiva del riesgo CV
IIb
En adultos asintomticos de riesgo bajo o intermedio (vase el mtodo SCORE), no estn indicadas las pruebas de imagen con estrs
para revaluar el riesgo CV
III
Recomendaciones
Refc
CV: cardiovascular; CI: cardiopata isqumica; DM: diabetes mellitus; ECG: electrocardiograma; GIM: grosor ntima/media; IPM: imagen de perfusin miocrdica; RMC: resonancia
magntica cardiaca; SCORE: Systematic Coronary Risk Evaluation; TC: tomografa computarizada.
a
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
c
Referencias que respaldan las recomendaciones.
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e22
Tabla 22
Revaluacin de pacientes con cardiopata isqumica estable
Desde el comienzo de la ACI, se sabe que muchos pacientes, especialmente mujeres, sometidos a estos procedimientos debido a dolor
torcico o falta de aire relacionados con el ejercicio y considerados
inadecuados por el paciente o el mdico no tienen enfermedad coronaria obstructiva significativa235,236. Estos pacientes suelen referir uno
de los siguientes tipos de dolor torcico, cada uno de ellos relacionado
con una enfermedad distinta:
1. Angina con caractersticas prcticamente tpicas (aunque la
duracin puede ser larga y la relacin con el ejercicio, algo inconsistente) que suele asociarse con resultados anormales de la prueba de
estrs y normalmente representa la angina causada por enfermedad
microvascular (angina microvascular).
2. Dolor con las caractersticas tpicas de la angina en cuanto a la
localizacin y la duracin, pero que ocurre predominantemente en
reposo (angina atpica) y puede tener causa en un espasmo coronario
(angina vasospstica).
3. Dolor que afecta a una pequea parte del hemitrax izquierdo,
dura varias horas o incluso das, no se alivia con nitroglicerina y se
puede provocar con palpacin (dolor no anginoso, normalmente de
origen osteomuscular).
Para la correlacin clnico-patolgica de los sntomas con la anatoma coronaria, consulte el anexo de este documento. Los pacientes
con angina microvascular habitualmente presentan una constelacin tpica de factores de riesgo aterosclertico y constituyen un
grupo numeroso que se somete a distintos tipos de pruebas de
estrs no invasivas, o incluso ACI repetidas, con la intencin
de revascularizar.
La enfermedad microvascular puede concurrir con estenosis
angiogrficamente significativas ( 70%). Estos pacientes probablemente pertenecen al grupo del 20% cuyos sntomas persisten invariables o solo mejoran ligeramente tras un procedimiento de
revascularizacin con xito237,238.
En cambio, los pacientes con angina vasospstica sufren angina
fundamentalmente en reposo, que incluso puede llevar a una angiografa coronaria de urgencia. La justificacin del angiograma es descubrir o identificar una lesin oclusiva, o casi oclusiva, potencialmente
Clasea
Nivelb
IIb
IIb
Recomendaciones
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Nivelb
IIa
IIb
IIb
Recomendaciones
6.7.2.3.1. Electrocardiografa
Durante el vasospasmo, el ECG muestra tpicamente la elevacin
del segmento ST. Angiogrficamente, estos pacientes muestran
espasmo focal oclusivo (angina de Prinzmetal o angina variante)243.
Sin embargo, en la mayora de los pacientes con vasospasmo coronario, la angiografa muestra vasospasmo difuso distal que no llega a ser
oclusivo, lo que se asocia normalmente con la depresin del segmento
ST. Esta forma de vasospasmo se asocia normalmente con el espasmo
microvascular y se encuentra en pacientes que presentan angina
microvascular o angina en reposo. En otros pacientes no se observan
cambios en el segmento ST durante el vasospasmo provocado244,245.
Dado que los episodios de vasospasmo tienden a resolverse por s
solos rpidamente, es difcil documentarlos en un ECG de 12 derivaciones. En estos pacientes el ECG de 24 h podra captar los cambios
del segmento ST asociados a sntomas anginosos.
6.7.2.3.2. Coronariografa
Aunque la demostracin de elevacin del segmento ST durante la
angina y una coronariografa normal hacen que el diagnstico
de angina variante sea muy probable, el diagnstico suele ser ms
incierto en pacientes menos documentados o con un cuadro clnico
menos claro.
El espasmo espontneo durante la coronariografa se observa rara
vez en pacientes con sntomas compatibles con angina vasospstica.
De ah que se utilicen pruebas de provocacin para demostrar la presencia e incluso el tipo de vasospasmo. La hiperventilacin y la prueba
de vasoconstriccin por fro tienen una sensibilidad limitada para la
deteccin del espasmo coronario. Por ello, en la mayora de los centros hoy se utiliza la inyeccin de acetilcolina en la arteria coronaria
para provocar el espasmo coronario (tabla 24). La acetilcolina se
inyecta en dosis que aumentan gradualmente hasta 200 g, separadas
por ciertos intervalos246. La ergonovina intracoronaria en dosis progresivas de hasta 60 g ofrece resultados similares246.
El espasmo coronario puede ser focal o difuso. Las reducciones
luminales de un 75-99%, comparadas con el dimetro del vaso tras la
inyeccin de nitroglicerina, se definen como espasmo en la literatura247, pero el dolor torcico intenso con depresin del segmento ST
tambin puede ocurrir sin espasmo epicrdico248. Este fenmeno,
que se ha denominado espasmo microvascular, se observa frecuentemente en pacientes con historia de angina microvascular. Las
reducciones del lumen < 30% son comunes en segmentos coronarios
Tabla 24
Pruebas diagnsticas ante la sospecha de angina vasospstica
Recomendaciones
Clasea
Nivelb
IIa
IIa
ECG: electrocardiograma.
a
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
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Tabla 25
Recomendaciones sobre la dieta
cidos grasos saturados que sumen < 10% de la ingesta total de energa
sustituyndolos por cidos grasos poliinsaturados
cidos grasos insaturados trans < 1% de la ingesta total de energa
< 5 g diarios de sal
30-45 g diarios de fibra contenida en productos integrales, frutas y verduras
200 g diarios de fruta (2-3 raciones)
200 g diarios de verduras (2-3 raciones)
Pescado al menos dos veces por semana; una de ellas debe ser pescado graso
El consumo de alcohol debe limitarse a 2 copas al da (20 g de alcohol/da) los
varones y 1 copa al da (10 g de alcohol/da) las mujeres (que no estn en periodo
de gestacin)
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e25
paciente. Debe promoverse el ejercicio fsico para mejorar la capacidad de ejercicio y reducir el consumo de oxgeno durante la actividad
sexual.
La disfuncin erctil se asocia a los factores de riesgo CV y tiene
mayor prevalencia entre los pacientes con CI. El denominador comn
entre la disfuncin erctil y la CI es la disfuncin endotelial y la medicacin antihipertensiva, particularmente bloqueadores beta y tiacidas, aumenta el riesgo de disfuncin erctil.
Las intervenciones farmacolgicas y las modificaciones del estilo
de vida, incluida la prdida de peso, el ejercicio regular, dejar de
fumar y el tratamiento con estatinas, mejoran la disfuncin erctil267.
El tratamiento farmacolgico con inhibidores de la fosfodiesterasa 5
(PDE5), sildenafilo, tadalafilo y vardenafilo, es eficaz, seguro y bien
tolerado por los varones con CIE268. Como ya se ha mencionado, los
pacientes de bajo riesgo pueden recibir inhibidores de la PDE5 sin una
evaluacin cardiaca previa. Sin embargo, el uso de donadores de
xido ntrico, como todos los preparados de nitroglicerina, mononitrato de isosorbida y dinitrato de isosorbida, es una contraindicacin
absoluta al uso de inhibidores de la PDE5 por el riesgo de efectos
sinrgicos en la vasodilatacin que causan hipotensin y colapso
hemodinmico. Los inhibidores de la PDE5 no estn recomendados en
pacientes con PA baja, insuficiencia cardiaca grave (NYHA III-IV) o
angina refractaria o que hayan sufrido un evento CV reciente269,270. Los
pacientes deben recibir informacin sobre las interacciones potencialmente perjudiciales de los inhibidores de la PDE5 y los nitratos. Si
un paciente tratado con inhibidores de la PDE5 sufre dolor torcico,
no se debe administrarle nitratos en las primeras 24 (sildenafilo, vardenafilo) o 48 h (tadalafilo).
7.1.2.5. Control del peso
El sobrepeso y la obesidad se asocian a un aumento del riesgo de
muerte en la CI. Para personas obesas o con sobrepeso, se recomienda la reduccin del peso corporal, por su efecto beneficioso
para la PA, la dislipemia y el metabolismo de la glucosa37. La presencia de sntomas de apnea del sueo se ha asociado a un aumento de
la morbimortalidad CV271.
7.1.2.6. Control lipdico
Segn las guas de prctica clnica, se debe controlar la dislipemia
mediante intervenciones farmacolgicas y sobre el estilo de vida62.
A los pacientes con CI establecida se los considera pacientes de alto
riesgo de eventos CV para quienes se debe considerar el tratamiento
con estatinas, independientemente de las cifras de cLDL. Los objetivos del
tratamiento son cLDL < 1,8 mmol/l (< 70 mg/dl) o una reduccin
del cLDL > 50% cuando no se pueda alcanzar los objetivos. En la mayora de los pacientes los objetivos se alcanzan con monoterapia de
estatinas. El cLDL se puede reducir tambin con otras intervenciones
(fibratos, resinas, cido nicotnico, ezetimiba), pero la literatura no ha
confirmado ningn beneficio de estas alternativas en los resultados
clnicos. Aunque los ttulos elevados de triglicridos y ttulos bajos de
cHDL se asocian a un aumento del riesgo de ECV, la evidencia recabada en ensayos clnicos es insuficiente para establecer objetivos de
tratamiento, que se debe considerar como no indicado.
En pacientes referidos a ICP por CIE, se ha demostrado que la atorvastatina a dosis altas reduce la frecuencia del IM periprocedimiento,
tanto en pacientes que reciben indefinidamente tratamiento con
estatinas como los que lo reciben por primera vez62,272. Por ello, se
debe considerar la administracin de una carga de estatinas a dosis
altas antes del procedimiento de ICP62.
7.1.2.7. Hipertensin arterial
Se debe prestar una atencin especial al control de la PA elevada,
aunque hay que recordar que los umbrales establecidos para definir la
Tabla 26
Valores umbral de presin arterial para la definicin de hipertensin determinados
mediante diferentes tipos de mediciones
PAS (mmHg)
PAD (mmHg)
PA en consulta
140
90
PA en domicilio
135
85
PA ambulatoria
PA de 24 h
130
80
PA diurna (o en vigilia)
135
85
120
70
PA: presin arterial; PAD: presin arterial diastlica; PAS: presin arterial sistlica.
Adaptada de Umpierrez et al273.
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e28
Tabla 27
Efectos secundarios, contraindicaciones, interacciones frmaco-frmaco y precauciones para el uso de frmacos antiisqumicos (esta lista no es exhaustiva: consulte el resumen
de caractersticas de los frmacos para ms detalles)
Clase de frmaco
Efectos secundariosa
Contraindicaciones
Interaccin frmaco-frmaco
Precauciones
Nitratos de accin
corta y prolongada329
Cefalea
Rubor
Hipotensin
Sncope e hipotensin postural
Taquicardia refleja
Metahemoglobinemia
Inhibidores de la PDE5
(sildenafilo o similar)
Bloqueadores alfaadrenrgicos
BCC
Bloqueadores
betab,291,293,302
Fatiga, depresin304
Bradicardia
Bloqueo cardiaco
Broncospasmo
Vasoconstriccin perifrica
Hipotensin postural
Impotencia
Signos de hipoglucemia/
hipoglucemia enmascarada
Diabticos
EPOC330
BCC: reductores
de la frecuencia
cardiaca303,304,331
Bradicardia
Defecto de conduccin
Fraccin de eyeccin baja
Estreimiento
Hiperplasia gingival
Cardiodepresor (bloqueadores
beta, flecainida)
Sustratos CYP3A4
BCC:
dihidropiridinas27,305,331
Cefalea
Inflamacin de tobillos
Fatiga
Rubor
Taquicardia refleja
Shock cardiognico
Estenosis artica grave
Miocardiopata obstructiva
Sustratos CYP3A4
Ivabradina307
Alteraciones de la visin
Cefalea, mareo
Bradicardia
Fibrilacin auricular
Bloqueo cardiaco
Nicorandil177
Cefalea
Rubor
Mareo, debilidad
Nusea
Hipotensin
Ulceracin oral, anal,
gastrointestinal
Shock cardiognico
Insuficiencia cardiaca
Presin arterial baja
Trimetazidina315,316
Malestar gstrico
Nusea
Cefalea
Alteraciones motoras
Alergia
Enfermedad de Parkinson
Temblores y alteraciones motoras
Afeccin renal grave
Ninguna descrita
Afeccin renal
moderada
Ancianos
Ranolazina218,317,318
Mareo
Estreimiento
Nusea
Prolongacin QT
Cirrosis heptica
Alopurinol323
Erupcin
Malestar gstrico
Hipersensibilidad
Mercaptopurina/azatioprina
Insuficiencia
renal grave
AV: auriculoventricular; BCC: bloqueadores de los canales de calcio; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; EVP: enfermedad vascular perifrica; PDE5:
fosfodiesterasa tipo 5; VIH: virus de inmunodeficiencia humana.
a
Frecuente o muy frecuente; puede variar dependiendo del frmaco especfico dentro de la misma clase teraputica.
b
Atenolol, metoprolol CR, bisoprolol, carvedilol.
accin prolongada combinado con bloqueadores beta est ampliamente probado en pacientes anginosos hipertensos 27. El estudio
ACTION, un estudio grande y controlado por placebo sobre los efectos de nifedipino de accin prolongada en la CIE, demostr la seguridad de este frmaco y su asociacin con menos necesidad de
angiografas coronarias e intervenciones CV 27. Nifedipino tiene
pocas contraindicaciones (estenosis artica grave, miocardiopata
obstructiva o insuficiencia cardiaca) y una combinacin cuidadosa
de este frmaco con bloqueadores beta normalmente es factible y
deseable. Los efectos secundarios de la vasodilatacin incluyen cefalea
y edema de tobillo.
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e29
Clasea
Nivelb
Refc
Consideraciones generales
El tratamiento mdico ptimo incluye al menos un frmaco para aliviar la angina/isquemia, adems de frmacos para la prevencin
de eventos
Se recomienda instruir al paciente sobre la enfermedad, los factores de riesgo y la estrategia de tratamiento
Est indicado el seguimiento de la respuesta del paciente al tratamiento poco tiempo despus de su instauracin
3,329
Est indicado el tratamiento de primera lnea que incluye bloqueadores beta y bloqueadores de los canales de calcio para controlar la
frecuencia cardiaca y los sntomas
3,331
Para el tratamiento de segunda lnea, se recomienda aadir nitratos de accin prolongada o ivabradina o nicorandil o ranolazina,
dependiendo de la frecuencia cardiaca, la presin arterial y la tolerancia
IIa
177,307, 3,
199,284,
286,308,
319-321,
328, 364
IIb
313,315
Para pacientes asintomticos con reas extensas de isquemia (> 10%), se debe considerar el uso de bloqueadores beta
IIa
Para pacientes con angina vasospstica, se debe considerar el uso de bloqueadores de los canales de calcio y nitratos y evitar los
bloqueadores beta
IIa
3,365
Se recomienda la administracin de cido acetilsaliclico a dosis bajas diarias a todos los pacientes con CI estable
333,334,
366
335
Las estatinas estn recomendadas para todos los pacientes con CI estable
62
Est recomendado el uso de IECA (o ARA-II) en presencia de otras entidades (como insuficiencia cardiaca, hipertensin o DM)
348,349,
351,352
Alivio de la angina/isquemiad
Dependiendo de la presencia de comorbilidades y de la tolerancia, est indicado emplear tratamientos de segunda lnea como tratamiento
de primera lnea para pacientes seleccionados
Prevencin de eventos
ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; CI: cardiopata isqumica; DM: diabetes mellitus; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina.
a
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
c
Referencias que apoyan las recomendaciones.
d
No se ha demostrado beneficio en el pronstico.
Otros. Felodipino, lacidipino y lercanidipino comparten las propiedades estndar de otras DHP de accin prolongada.
7.1.3.3.4. Ivabradina
La ivabradina es un reductor de la frecuencia cardiaca que inhibe
selectivamente la corriente lf del ndulo sinusal, por lo que disminuye la demanda miocrdica de oxgeno sin inotropismo negativo
ni efectos en la PA307. La Agencia Europea del Medicamento (EMEA)
aprob su uso para el tratamiento de la angina estable crnica en
pacientes con intolerancia a bloqueadores beta (o control inadecuado), con una frecuencia cardiaca > 60 lpm (en ritmo sinusal) 220,307. La ivabradina tiene una eficacia similar que atenolol o
amlodipino en pacientes con CIE; la adicin de 7,5 mg de ivabradina
dos veces al da al tratamiento con atenolol mejor el control de la
frecuencia cardiaca y los sntomas anginosos307-309. En 1.507 pacientes con angina previa reclutados en el estudio BEAUTIFUL, la ivabradina redujo la variable primaria compuesta de muerte CV,
hospitalizacin por IM e IC o IM solo. El efecto fue predominante en
pacientes con frecuencia cardiaca 70 lpm310. Por lo tanto, la ivabradina es un agente antianginoso eficaz, sola o combinada con
bloqueadores beta.
7.1.3.3.5. Nicorandil
El nicorandil es un nitrato derivado de la nicotinamida que se
emplea para la prevencin y el tratamiento crnico de la angina177, y
se puede combinar con bloqueadores beta y BCC. Su uso est apro-
bado por la EMEA, pero no por la FDA. El nicorandil dilata las arterias
coronarias epicrdicas y estimula los canales de potasio sensibles a la
adenosina trifosfato (KATP) en el msculo liso vascular. En el estudio
prospectivo IONA, en un promedio de 1,6 aos y 5.126 pacientes con
CIE, la tasa de eventos se redujo en el 14% (riesgo relativo = 0,86; p =
0,027); sin embargo, no se observ una mejora de los sntomas177. El
uso a largo plazo de nicorandil oral puede estabilizar la placa coronaria de pacientes con angina estable311. Los efectos secundarios ocasionales incluyen la ulceracin oral, intestinal y perianal.
7.1.3.3.6. Trimetazidina
La trimetazidina es un modulador metablico antiisqumico312,
con un efecto antianginoso similar al de propranolol en dosis de
20 mg tres veces al da. Se ha observado que la frecuencia cardiaca y el
producto frecuencia presin permaneci sin cambios en el grupo
asignado a trimetazidina, lo cual indica una accin antiisqumica no
mecnica313,314.
La trimetazidina (35 mg dos veces al da) aadida a un bloqueador
beta (atenolol) mejor la isquemia miocrdica inducida por el
esfuerzo, como muestra la revisin315 realizada por la EMEA en junio
de 2012, y sigue estando contraindicada en la enfermedad de Parkinson y otros trastornos motores (temblor, rigidez muscular, trastornos
de la marcha y sndrome de piernas inquietas). En diabticos la trimetazidina mejor la HbA1c y la glucemia, mientras que aument la glucosa medida en antebrazo316. La trimetazidina no se ha evaluado en
grandes estudios de resultados en pacientes con CIE.
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e30
7.1.3.3.7. Ranolazina
La ranolazina es un inhibidor selectivo de la corriente tarda de
sodio que tiene propiedades antiisqumicas y metablicas317,318. Se ha
observado que, a dosis diarias de 500-2.000 mg, la ranolazina reduce
la angina y aumenta la capacidad de ejercicio sin cambios en la frecuencia cardiaca o la PA318. En 2009, la EMEA aprob su uso como tratamiento adicional en la angina estable para pacientes con un control
inadecuado o con intolerancia a frmacos de primera lnea (bloqueadores beta o antagonistas del calcio)310. En los 6.560 pacientes del
estudio MERLIN-TIMI 36 con un SCASEST reciente319, el tratamiento
con ranolazina no ofreci beneficio en general. En los pacientes con
angina crnica reclutados en el estudio MERLIN, la ranolazina redujo
la isquemia recurrente (HR = 0,78; p = 0,002)320,321. En pacientes con
un evento coronario previo, la ranolazina redujo la incidencia de nuevos incrementos de HbA1c en un 32%320. En el reciente estudio TERISA,
la ranolazina redujo el nmero de episodios de angina estable en
949 pacientes diabticos que reciban tratamiento con uno o dos frmacos antianginosos, se asoci a menos uso de nitroglicerina sublingual y los beneficios fueron ms prominentes en los pacientes con
cifras ms altas de HbA1c que en los que las presentaban ms bajas.
Estos resultados indican que este frmaco puede aadirse a otros frmacos antiaginosos de uso bien establecido, particularmente para
pacientes con las concentraciones de HbA1c ms altas, que pueden
depender un manejo farmacolgico ms frecuente322.
Las concentraciones plasmticas de ranolazina aumentan con los
inhibidores del citocromo P3A (CYP3A) como diltiazem, verapamilo,
los antibiticos macrlidos y el zumo de pomelo. El aclaramiento de
ranolazina se reduce si hay afeccin renal y heptica317. La ranolazina
aumenta el intervalo QT corregido (QTc) y, por ello, debe emplearse
con cuidado en pacientes con intervalo QT largo o tratados con frmacos que pudieran prolongar el intervalo QT317.
7.1.3.3.8. Alopurinol
El alopurinol, un inhibidor de la xantina oxidasa que reduce el
cido rico en personas con gota, tiene tambin propiedades antianginosas. Si bien la evidencia clnica es escasa, en un estudio cruzado
y aleatorizado que incluy a 65 pacientes con CIE, una dosis diaria
de 600 mg de alopurinol aument el tiempo hasta la depresin del
segmento ST y el dolor torcico323. En presencia de afeccin renal,
esta dosis alta puede producir efectos secundarios txicos. En
pacientes con CIE y TMO, el alopurinol redujo el estrs oxidativo
vascular 206, mientras que en pacientes con insuficiencia cardiaca
conserv la ATP324.
7.1.3.3.9. Molsidomina
Este donador directo de NO tiene efectos antiisqumicos similares a los del dinitrato de isosorbida325. El preparado de accin prolongada de 16 mg una vez al da es tan efectivo como el de 8 mg dos
veces al da325.
7.1.3.4. Pacientes con presin arterial baja
El tratamiento antianginoso debe instaurarse a dosis muy bajas,
preferentemente con frmacos que no tengan efectos en la PA, o con
poco efecto, como ivabradina (en pacientes en ritmo sinusal), ranolazina o trimetazidina.
El tratamiento antiagregante doble que combina AAS con una tienopiridina es el tratamiento estndar para pacientes con SCA tras la
fase aguda cuando el paciente se ha estabilizado o para pacientes con
CIE sometidos a ICP electiva1,338,339,341,342. Sin embargo, en el estudio
CHARISMA343, el tratamiento antiagregante doble no otorg beneficio
alguno a los pacientes con enfermedad vascular estable o con riesgo
de eventos aterotrombticos, si bien en un anlisis a posteriori se
observ un beneficio significativo en pacientes con enfermedad ate-
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rotrombtica confirmada y, particularmente, en pacientes con enfermedad coronaria y antecedente de IM 344. Recientemente se ha
evaluado el tratamiento antiagregante doble con un antagonista del
receptor activado por proteasas tipo 1 (PAR-1)341. La variable primaria
de eficacia (variable compuesta de muerte CV, IM o ictus) se redujo
significativamente con voraxapar aadido al tratamiento antiagregante estndar en pacientes con aterosclerosis estable, y su beneficio
fue particularmente evidente en el grupo de pacientes con IM previo345. No obstante, este tratamiento aument el riesgo de sangrado
moderado o grave, incluida la hemorragia intracraneal. En trminos
generales y basndose en anlisis a posteriori, el tratamiento antiagregante doble puede ser beneficioso para algunos pacientes seleccionados con alto riesgo de eventos isqumicos, pero no se puede
recomendar sistemticamente para pacientes con CIE.
7.2.1.4. Respuesta inadecuada al tratamiento antiagregante
La respuesta al tratamiento antiagregante es muy variada, y actualmente el uso de pruebas funcionales y genticas para guiar el tratamiento ha despertado gran inters. El alto grado de reactividad al
tratamiento con AAS y clopidogrel es el resultado de varios factores,
entre ellos la falta de adherencia al tratamiento, el recambio plaquetario acelerado, las interacciones de los frmacos, las caractersticas del
paciente (como edad, sexo, DM) y polimorfismos de un solo nucletido
(citocromo P450 2C19 [CYP2C19*2], miembro 1 de la subfamilia B de
los transportadores de ATP [ABCB1] para clopidogrel). La influencia
de las variables genticas en la respuesta al tratamiento antiagregante,
particularmente al clopidogrel, se ha establecido claramente en pacientes con SCA e ICP programada, pero no en pacientes con CIE346. No obstante, actualmente no existe una recomendacin sobre la realizacin de
pruebas genticas en pacientes con CIE. No se recomienda la prctica
sistemtica de pruebas de la funcin plaquetaria para pacientes con CIE
que van someterse a ICP (vase la seccin 8)347.
7.2.2. Frmacos hipolipemiantes (vase Control lipdico)
A los pacientes con CI confirmada se los considera de riesgo muy
alto y se debe tratarlos con estatinas, de acuerdo con las recomendaciones de la gua de la ESC/EAS para el diagnstico y el tratamiento de
las dislipemias62. El objetivo del tratamiento es cLDL < 1,8 mmol/l o
una reduccin > 50% cuando no se alcance el objetivo del tratamiento.
7.2.3. Bloqueadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona
Los IECA reducen la mortalidad total y la incidencia de IM, ictus e
insuficiencia cardiaca en subgrupos especficos de pacientes, incluidos los pacientes con insuficiencia cardiaca348-350, con enfermedad
vascular previa no acompaada de otras entidades o un riesgo muy
alto de DM354. Por ello, es apropiado considerar la administracin de
IECA para el tratamiento de los pacientes con CIE, particularmente en
presencia de hipertensin, FEVI 40%, DM o ERC, excepto cuando su
uso est contraindicado.
Sin embargo, no se ha demostrado en todos los estudios que el
tratamiento con IECA reduzca la mortalidad por todas las causas, la
mortalidad CV, el IM no mortal, el ictus y la insuficiencia cardiaca en
pacientes con aterosclerosis y funcin del VI conservada 351,352,355.
En pacientes con hipertensin es preferible la combinacin de un
IECA y un BCC DHP, como perindopril/amlodipino segn el estudio
ASCOT o benazepril/amlodipino segn el estudio ACCOMPLISH356,357.
En cambio, la combinacin de un antagonista de los receptores de la
angiotensina II (ARA-II) y un IECA se asoci a mayor nmero de eventos adversos sin un aumento de los beneficios358,359.
Por lo tanto, el tratamiento con ARA-II puede ser una alternativa
para pacientes con CIE cuando el tratamiento con IECA est indicado
pero no se tolera. No obstante, no hay datos de estudios clnicos que
confirmen el efecto beneficioso del tratamiento con ARA-II en la CIE.
e31
El empleo de bloqueadores de la aldosterona, como la espironolactona o la eplerenona, est recomendado para pacientes con IM previo sin afeccin renal significativa o hiperpotasemia tratados con
dosis teraputicas de un IECA y un bloqueador beta, con FEVI 40% y
DM o insuficiencia cardiaca360.
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e32
Prevencin de eventos
Alivio de la angina
Primera lnea
Nitratos de accin corta ms:
Bloqueadores beta o BCC reductores de la frecuencia
cardiaca
Considere el uso de BCC-DHP en caso de frecuencia
cardiaca baja o intolerancia/contraindicaciones
Considere el uso de bloqueadores beta + BCC-DHP en
caso de angina CCS > 2
Se puede aadir o
cambiar (primera
lnea en algunos
casos)
Segunda lnea
Ivabradina
Nitratos de accin prolongada
Nicorandil
Ranolazinaa
Trimetazidinaa
cido acetilsaliclicob
Estatinas
Considere IECA o ARA-II
Figura 4. Manejo mdico de los pacientes con cardiopata isqumica estable. ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; BCC: bloqueadores de los canales de calcio;
CABG : ciruga de revascularizacin coronaria; CCS: Canadian Cardiovascular Society; DHP: dihidropiridina; ICP: intervencin coronaria percutnea; IECA: inhibidores de la enzima
de conversin de la angiotensina.
a
Datos para diabticos.
b
En caso de intolerancia, considere el uso de clopidogrel.
estrategia racional, ya que el sntoma predominante es la angina relacionada con el esfuerzo y, de hecho, varios estudios demostraron su
eficacia en el alivio de los sntomas, por lo que deben ser el tratamiento
de primera lnea, particularmente para pacientes con evidencia de
aumento de la actividad adrenrgica (frecuencia cardiaca elevada en
reposo o durante ejercicio con poca carga).
Los antagonistas del calcio y los nitratos de accin prolongada han
tenido resultados variables en estudios clnicos y son ms tiles
cuando se combinan con bloqueadores beta en caso de insuficiente
control de los sntomas. No obstante, los antagonistas del calcio pueden ser el tratamiento de primera lnea para pacientes con un umbral
muy variable para la angina de esfuerzo367. Para pacientes con sntomas persistentes a pesar de un tratamiento antisiqumico ptimo, se
han propuesto otros tratamientos. Los IECA (y posiblemente los
ARA-II) pueden mejorar la funcin microvascular al contrarrestar
los efectos vasoconstrictores de la angiotensina II; estos frmacos han
mejorado los sntomas y la capacidad de ejercicio en varios estudios
pequeos y pueden ser de utilidad, especialmente para pacientes con
hipertensin o DM. Los antagonistas alfaadrenrgicos pueden disminuir la vasoconstriccin mediada por el sistema simptico, y se puede
considerar usarlos en pacientes seleccionados, aunque los resultados
sobre sus beneficios clnicos han sido, por lo general, decepcionantes.
En un pequeo estudio se ha observado que el nicorandil mejora la
capacidad de ejercicio368. Se ha publicado que el tratamiento con estatinas y sustitucin de estrgenos mejora los sntomas anginosos,
probablemente debido sobre todo a la mejora de la funcin endotelial369,370. Para pacientes con angina refractaria a distintas combinaciones de frmacos previamente administrados, se puede proponer otras
opciones de tratamiento. Los derivados de la xantina (aminofilina,
bamifilina) pueden aadirse al tratamiento antiisqumico para reducir la angina mediante su efecto bloqueador de los receptores de la
adenosina, que es un importante mediador del dolor isqumico cardiaco (vase la tabla 29). Nuevos frmacos antiisqumicos, como la
ranolizina o la ivabradina, han demostrado buenos efectos en algunos
pacientes con angina microvascular. Por ltimo, en caso de angina
refractaria se puede considerar otras intervenciones adicionales
(vase la seccin 9 sobre angina refractaria).
En pacientes con angina microvascular, la susceptibilidad de los
sntomas al tratamiento mdico es extremadamente variable, y por
Tabla 29
Tratamiento para pacientes con angina microvascular
Clasea
Nivelb
Refc
371
372
367
IIb
368
IIb
373-375
Recomendaciones
ello suele ser necesario probar distintas combinaciones de frmacos antes de que se pueda establecer un control satisfactorio de los
sntomas.
7.5.2. Angina vasospstica
En todos los pacientes con angina vasospstica se debe optimizar
el control de los factores de riesgo coronario, concretamente,
mediante el abandono del tabaco y el uso de AAS. En todos los casos
hay que descartar sistemticamente que la causa sea el consumo de
drogas (como cocana o anfetaminas) y, en caso afirmativo, tomar las
medidas teraputicas oportunas. El tratamiento crnico preventivo
de la angina vasospstica se basa fundamentalmente en el uso de
BCC376. La administracin de dosis intermedias de estos frmacos
(240-360 mg/da de verapamilo o diltiazem, 40-60 mg/da de nifedipino) normalmente previene los episodios de espasmo en alrededor
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e33
8. REVASCULARIZACIN
8.1. Intervencin coronaria percutnea
Los avances en tcnicas, equipos, stents y tratamientos coadyuvantes han permitido que las ICP sean un procedimiento seguro y habitual para los pacientes con CIE y anatoma coronaria adecuada. El
riesgo de muerte asociado al procedimiento en la CIE es < 0,5%380-382.
La eficacia de las ICP en la CIE se ha evaluado de manera exhaustiva
frente a tratamiento farmacolgico y CABG.
Tabla 30
Implante de stents y tratamiento antiagregante periprocedimiento para pacientes con cardiopata isqumica estable
Clasea
Nivelb
Refc
Los SLF estn recomendados para pacientes con CIE a los que se va a tratar con ICP, siempre que no haya contraindicaciones al DTAP
172
172
172
IIa
IIa
172
Se puede considerar las pruebas genticas o de la funcin plaquetaria en situaciones especficas o de alto riesgo (como antecedentes de
trombosis del stent, falta de adherencia al tratamiento, sospecha de resistencia o alto riesgo de sangrado) si los resultados de estas pruebas
pueden influir en la estrategia de tratamiento
IIb
Se puede considerar el uso de prasugrel o ticagrelor en situaciones especficas de alto riesgo para el implante de stents electivo (como stent
en TCI, alto riesgo de trombosis del stent, DM)
IIb
III
386, 387,
249, 388
No se recomienda el uso sistemtico de pruebas de la funcin plaquetaria (clopidogrel o AAS) para ajustar el tratamiento antiagregante
antes o despus del implante de stents electivo
III
347, 398
III
Recomendaciones
Se debe considerar el uso de prasugrel o ticagrelor para pacientes con trombosis del stent tratados con clopidogrel sin interrupcin
del tratamiento
AAS: cido acetilsaliclico; CIE: cardiopata isqumica estable; DM: diabetes mellitus; DTAP: doble tratamiento antiagregante plaquetario; SLF: stents liberadores de frmacos;
TCI: tronco comn izquierdo.
a
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
c
Referencias que respaldan las recomendaciones.
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e34
Tabla 31
Uso de la reserva fraccional de flujo, ultrasonidos intravasculares y tomografa de
coherencia ptica en la cardiopata isqumica estable
Clasea
Nivelb
Refc
399,401,
405
400
IIb
404,406
IIb
288,404
III
399,405
Recomendaciones
Otra situacin relevante para esta gua en que la RFF puede ser til
es el caso de los pacientes que han sufrido un SCA. Una vez tratada la
lesin causal, se puede considerar al paciente como con CIE o estabilizada. Las pruebas no invasivas de estrs/imagen inmediatamente despus de la fase aguda pueden ser imposibles, estar contraindicadas o
ser peligrosas. En pacientes con un SCA reciente, las estenosis no culpables pueden evaluarse mediante la RFF, determinada durante el
procedimiento ndice o en un procedimiento programado399,402.
El empleo de ultrasonidos intravasculares (IVUS) se ha investigado
ampliamente en la CIE con diferentes subgrupos de lesiones (tabla 31).
A diferencia de la RFF, los IVUS son una herramienta diagnstica por
imagen y no permite evaluar la gravedad funcional de la estenosis.
Se ha demostrado que los valores de corte previamente aceptados
de 3,5 o 4,0 mm2 para la estenosis grave en arterias epicrdicas y de
6,0 mm2 para la estenosis en TCI403 no son fiables y se correlacionan
mal con la RFF, si bien los resultados son ligeramente mejores cuando
las mediciones absolutas por IVUS se corrigen con las mediciones del
vaso de referencia. Una vez se ha establecido la indicacin de tratamiento, cuando se necesita ms informacin, el IVUS es muy superior
a la RFF porque proporciona la caracterizacin anatmica de la lesin
en trminos de tamao del vaso y composicin de la placa, adems de
permitir el control de la expansin del stent y la aposicin de los filamentos. Recientemente se ha desarrollado la OCT, una nueva herramienta de imagen intracoronaria que ofrece una resolucin de imagen
superior (< 10 m) y es capaz de determinar detalladamente los componentes superficiales de la placa, incluida la determinacin del grosor de la capa fibrosa de las placas lipdicas404. La utilidad de la OCT en
pacientes con CIE no se ha establecido claramente404 y el tratamiento
de lesiones que no son funcionalmente crticas con base nicamente
en la presencia de elementos de inestabilidad no est recomendado.
La tcnica facilitada por la adquisicin de imagen permite la optimizacin de la expansin y la aposicin del stent y la evaluacin a largo
plazo del proceso de cicatrizacin404.
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e35
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e36
CI significativa + isquemia
(> 10% del miocardio) + TMO
Revascularizacin no posibleb
Revascularizacin posiblea
Fracaso
Factores
Enfermedad de un vaso; enfermedad multivaso; TCI; ltimo vaso
anatmicos permeable; oclusin total crnica; DA proximal; score SYNTAX
Factores
clnicos
Factores
tcnicos
Factores
locales
CABG
Tcnica
hbrida
Angina refractariac
ICP
Figura 5. Estrategia general de intervencin en la cardiopata isqumica estable de pacientes con isquemia demostrada. CABG: ciruga de revascularizacin coronaria; DA: arteria
descendente anterior; ICP: intervencin coronaria percutnea; TMO: tratamiento mdico ptimo; VI: ventrculo izquierdo.
a
Indicacin de revascularizacin para el pronstico o los sntomas (vase la tabla 32).
b
No apto para revascularizacin debido a la anatoma o las condiciones clnicas.
c
Vase la seccin 9.
isquemia residual y con oclusin total persistente de la arteria relacionada con el infarto. En ambos estudios, la implantacin de stents
no se asoci a beneficio clnico alguno comparada con el tratamiento
mdico435,436.
Estudios de revascularizacin tras la era de la trombolisis
Estudios ms antiguos, no tratados en esta gua, en los que se compar una estrategia invasiva con una estrategia conservadora tras el tratamiento fibrinoltico, no mostraron diferencias en los resultados de los
pacientes, aunque estos estudios eran anteriores a la implantacin de
stents y los tratamientos antiagregantes modernos437-439. Por el contrario,
estudios aleatorizados ms recientes, en los que se compar la ICP sistemtica temprana con una estrategia conservadora guiada por la isquemia, han demostrado tendencias favorables con la ICP temprana y una
reduccin significativa de muertes o IM en un metanlisis440,441.
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e37
Para mejorar el
pronstico
Claseb
Nivelc
Claseb
Nivelc
Refd
Se recomienda una estrategia de revascularizacin basada en el consenso del equipo cardiolgico (Heart Team)
para pacientes con enfermedad de TCI no protegida, enfermedad de 2 o 3 vasos, DM o comorbilidades
426-428
172
172
IIa
172
172
172
Cualquier estenosis significativa con sntomas limitantes o que no responden o intolerancia a TMO
ND
ND
172
Disnea/insuficiencia cardiaca con isquemia > 10%/isquemia/viabilidadf en territorio irrigado por un vaso con
estenosis > 50%
IIb
B429,430
IIa
172
Sin sntomas limitantes con TMO en un vaso distinto de TCI, DA proximal, nico vaso permeable restante o vaso
que irriga un rea de isquemia < 10% de miocardio o con una RFF 0,80
III
III
23,25,
172,400
DA: arteria descendente anterior; CI: cardiopata isqumica; DM: diabetes mellitus; ND: no disponible; RFF: reserva fraccional de flujo; TMO: tratamiento mdico ptimo;
VI: ventrculo izquierdo.
e
Con isquemia documentada o RFF < 0,80 para estenosis angiogrficas del 50-90%.
f
Determinada por pruebas no invasivas (tomografa computarizada por emisin monofotnica, resonancia magntica, ecocardiografa de estrs).
b
Clase de recomendacin.
c
Nivel de evidencia.
d
Referencias que respaldan las recomendaciones.
Se puede encontrar las referencias que respaldan estas recomendaciones en la tabla 8 de la gua original de la ESC sobre revascularizacin miocrdica172.
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e38
Tabla 33
Caractersticas de los siete estudios aleatorizados ms recientes
TIME475
MASS II479
SWISSI II431
COURAGE23
BARI-2D25
JSAP477
FAME-2400
2010-2012
Reclutamiento (aos)
1996-2000
1995-2000
1991-1997
1999-2004
2001-2005
2002-2004
301
611
201
2.287
2.368
384
888
80
60
55
61
62
64
64
Angina (CCS)
II-IV
II-III
0-III
0-II
0-II
I-IV
69
ND
100
ND
ND
ND
100
IM previo (% de pacientes)
47
44
100
39
38
15
37
52
67
57
62
ND
65
Seleccin angiogrfica
No
Isquemia documentada
obligatoria
No
No
No
No
No
Revascularizacin
ICP o CABG
ICP o CABG
ICP
ICP
ICP o CABG
ICP
ICP
Variable primaria
Angina
Muerte/IM/angina
refractaria
Muerte/IM/
revascularizacin
Muerte/IM
Muerte
Muerte/SCA
Muerte/IM/
revascularizacin urgente
No a 1 ao
S a los 5 aos
No
No
CABG: ciruga de revascularizacin coronaria; CCS: Canadian Cardiovascular Society; FEVI: fraccin de eyeccin ventricular izquierda; ICP: intervencin coronaria percutnea; ND:
no disponible.
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estudios neutrales que demostraron que la estrategia inicial de intervencin dio resultados neutrales en cuanto a muerte o IM.
Varios metanlisis de estudios aleatorizados han mostrado resultados divergentes para los datos objetivos (hard outcomes), al igual
que los registros con anlisis por tendencia.
8.3.2.3. Interpretacin general
En pacientes con CIE de bajo riesgo, tras documentar la isquemia y
una cuidadosa seleccin basada en caractersticas clnicas y angiogrficas, la estrategia de TMO inicial es segura y se debe considerar por
defecto. Cuando no se ha realizado un periodo de TMO adecuado, el
cardilogo y el cirujano deben ser ms conservadores a la hora de
tomar decisiones sobre la revascularizacin, especialmente en caso
de que haya comorbilidades de alto riesgo o anatomas complejas, en
pacientes con sntomas leves o sin isquemia extensa inducible. Los
ensayos clnicos han mostrado que, a pesar del cambio relativamente
frecuente de pacientes a revascularizacin (crossovers), la mayora de
los pacientes permanecen en el grupo de TMO durante todo el desarrollo del estudio.
Cuando el TMO inicial ha fracasado y el paciente sigue sintomtico, o cuando el riesgo isqumico sea importante, se debe considerar
distintas opciones teraputicas (intensificacin del TMO o revascularizacin). Se debe discutir abiertamente con el paciente las ventajas,
las limitaciones y los criterios del equipo cardiolgico.
Los riesgos inmediatos de la revascularizacin son bien conocidos:
IM periprocedimiento, trombosis del stent o reestenosis tarda (que
ha disminuido significativamente con el uso de SLF) tras ICP; IM
perioperatorio, ictus, disfuncin cognitiva, infeccin de la herida quirrgica, prolongacin de la hospitalizacin y de la rehabilitacin tras
CABG. Las ventajas potenciales de una estrategia inicial de revascularizacin (ICP o CABG) incluyen un mayor alivio de los sntomas sin un
exceso significativo de la mortalidad, empleo de menos frmacos,
menos consultas hospitalarias y menos revascularizacin durante el
primer ao, adems de una mejora general de la calidad de vida. Sin
embargo, la ventaja de la revascularizacin, comparada con TMO, en
cuanto al alivio de los sntomas es menor con el paso del tiempo. El
TMO es ms seguro a corto plazo y tan seguro como la revascularizacin en cuanto a mortalidad a los 5 aos en pacientes que cumplen los
criterios de inclusin (de bajo riesgo) de los estudios mencionados.
Sin embargo, el TMO requiere dosis mayores y un mayor nmero de
medicamentos, lo que puede tener impacto directo en la adherencia
al tratamiento, los efectos secundarios, las interacciones de frmacos,
la calidad de vida y los costes a largo plazo para el paciente y los terceros que financien el tratamiento.
8.3.2.4. Estudios en curso sobre el manejo de la cardiopata isqumica
estable en pacientes con isquemia demostrada
Varios estudios han apuntado que los pacientes con isquemia ms
extensa se benefician de la revascularizacin, y que este beneficio
puede traducirse en beneficio a largo plazo en supervivencia en caso
de isquemia grave y una reduccin significativa de la isquemia. Esta
hiptesis no se ha investigado suficientemente ni de forma prospectiva, aunque los estudios ACIP y SWISSI II, adems del anlisis de
subgrupos de la poblacin asignada a CABG del estudio BARI 2D y
de los resultados de la ICP en el estudio FAME 2, indican claramente
que la isquemia tiene un papel importante en el beneficio que aporta
la revascularizacin25,431,461,480.
No cabe duda de que es preciso reevaluar la hiptesis que
defiende tomar la decisin de revascularizar antes de la angiografa
y no despus (como en los estudios COURAGE y BARI 2D), segn la
presencia de isquemia clnicamente significativa documentada en
pruebas de estrs o por la evaluacin hemodinmica de la estenosis
identificada durante la angiografa. Esta hiptesis se est evaluando
en estudios aleatorizados, como el ISCHEMIA, en el que antes de la
e39
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e40
Enfermedad de 1 o 2 vasos
Enfermedad de 3 vasos
Score SYNTAX 22
Afectacin en DA proximal
No
Score SYNTAX 23
ICP
Riesgo
quirrgico
bajob
CABG
Figura 6. Intervencin coronaria percutnea (ICP) o ciruga de revascularizacin coronaria (CABG) en la cardiopata isqumica estable sin afeccin de tronco comn izquierdo.
CABG: ciruga de revascularizacin coronaria; DA: arteria descendente anterior; ICP: intervencin coronaria percutnea.
a
Estenosis > 50% e isquemia documentada, estenosis > 90% en dos proyecciones angiogrficas o RFF = 0,80.
b
La CABG es la opcin preferida para la mayora de los pacientes, excepto cuando la presencia de comorbilidades u otras condiciones requieran la valoracin del Heart Team.
Segn la prctica del centro (limitaciones de tiempo, carga de trabajo), la derivacin directa a CABG sera posible para estos pacientes de bajo riesgo que no requieren la valoracin formal por un equipo multidisciplinario (adaptada de las gua de la ESC/CITS sobre revascularizacin miocrdica, 2010).
pacientes diabticos con enfermedad multivaso cuando ambas modalidades de tratamiento son tcnicamente factibles426, si bien al precio
de un aumento de riesgo de ictus no mortal.
El papel de la revascularizacin coronaria hbrida (fig. 5), que combina el injerto de arteria mamaria interna izquierda (AMII) a la DA e ICP
en al menos una arteria distinta de la DA, est evolucionando y es una
opcin de tratamiento para pacientes con enfermedad multivaso, con
alguna limitacin para una de las dos modalidades de revascularizacin
y comorbilidades o antecedente de revascularizacin con limitaciones
en la obtencin de conductos para el injerto o para el acceso en la ICP
(p. ej., presencia de oclusin). Esta tcnica permite la revascularizacin
completa aprovechando las ventajas de ambas modalidades de revascularizacin. Debido a que, hasta la fecha, solo se han publicado pequeas series de pacientes y no se dispone de ningn estudio aleatorizado,
no es posible establecer una recomendacin firme.
8.4.2. Poblaciones evaluadas en los estudios aleatorizados (vase
el anexo)
Durante las ltimas dos dcadas, se han desarrollado aproximadamente 20 estudios sobre ICP comparada con CABG, en los que repetidamente no se observaron diferencias generales en supervivencia
entre las dos modalidades de revascularizacin, probablemente
debido a que las poblaciones estudiadas eran de bajo riesgo490.
En cambio, varios registros ajustados por tendencia han concordado
en demostrar beneficio en supervivencia con la CABG, acompaado de
una marcada reduccin en la necesidad de nuevas revascularizaciones,
aunque probablemente esta observacin sea susceptible a factores de
confusin485-487.
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e41
Enfermedad de 1 vaso
Ostium/tronco medio
Enfermedad de +2 o 3 vasos
Bifurcacin distal
Alto riesgo
quirrgicob
Score SYNTAX 32
ICP
Score SYNTAX 33
Riesgo
quirrgico
bajob
CABG
Figura 7. Intervencin coronaria percutnea (ICP) o ciruga de revascularizacin coronaria (CABG) en la cardiopata isqumica estable con afeccin de tronco comn izquierdo.
CABG: ciruga de revascularizacin coronaria; DA: arteria descendente anterior; ICP: intervencin coronaria percutnea.
a
Estenosis > 50% e isquemia documentada, estenosis > 70% en dos proyecciones angiogrficas o RFF = 0,80.
b
La CABG es la opcin preferida para la mayora de los pacientes, excepto cuando la presencia de comorbilidades u otras condiciones requieran la valoracin del Heart Team.
Segn la prctica del centro (limitaciones de tiempo, carga de trabajo), la derivacin directa a CABG sera posible para estos pacientes de bajo riesgo que no requieren la valoracin formal de un equipo multidisciplinario (adaptada de las gua de la ESC/CITS sobre revascularizacin miocrdica, 2010).
aguda y crnica, parcialmente debido a las diferencias en presentacin y fisiopatologa. Comparadas con los varones, las mujeres tienen tasas ms altas de complicaciones asociadas al procedimiento,
como muerte, ictus y complicaciones vasculares. Las mujeres tienen tambin tasas ms elevadas de complicaciones tras la CABG;
sin embargo, aunque el nmero de mujeres incluidas en estos estudios es pequeo, los resultados indican que esta diferencia no est
relacionada con el sexo496,497. No obstante, sera prudente adoptar
una actitud ms conservadora al considerar la indicacin de ICP y
CABG en mujeres.
Probablemente, la diferencia ms importante entre varones y
mujeres con CI es que ellas, que tienen el doble de frecuencia de IM
y angina que los varones, no tienen enfermedad coronaria obstructiva
significativa23,480 (vase la seccin 6.7.1 sobre angina microvascular)498.
Sin embargo, se debe reconsiderar la nocin de que estas mujeres tienen arterias coronarias normales, a la luz de un subestudio realizado con IVUS dentro del estudio WISE, que muestra que, en un grupo
de 100 mujeres, aproximadamente el 80% tena aterosclerosis coronaria confirmada que estaba encubierta por el remodelado positivo499.
Hasta que se disponga de evidencia basada en ensayos clnicos, las
mujeres con dolor torcico y sin enfermedad coronaria obstructiva
deben ser examinadas para la evaluacin de los riesgos CV y recibir
tratamiento acorde a la estratificacin del riesgo, como se describe en
la gua sobre prevencin de las ECV37, complementado con tratamiento individualizado para los sntomas de la angina (vase las secciones 7.5.1 y 7.5.2 sobre el tratamiento de la angina microvascular
y la angina vasospstica). Por el momento no se recomienda la TSH
para la prevencin primaria o secundaria de las ECV.
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e42
ria y las tasas de mortalidad excesivamente altas indican que el cribado sistemtico de pacientes asintomticos podra ser de utilidad.
Debido a la ausencia de resultados de estudios que confirmen un
beneficio clnico, esta estrategia no est recomendada. La revascularizacin coronaria de pacientes diabticos sigue siendo un reto. La decisin entre ICP o CABG como modalidad preferida de tratamiento debe
basarse en los factores anatmicos, conjuntamente con los factores
clnicos y otros factores logsticos y locales (vase la seccin 8 y la
fig. 6). Como norma, la ICP es la opcin recomendada para pacientes
diabticos con enfermedad de un vaso. Por el contrario, y segn los
resultados del estudio FREEDOM, la CABG es la opcin recomendada
para pacientes diabticos con enfermedad multivaso, tras la valoracin del caso por el equipo cardiolgico.
Tabla 34
Seguimiento de los pacientes con cardiopata isqumica estable que han sido revascularizados
Clasea
Nivelb
Refc
Se recomienda que todos los pacientes revascularizados reciban prevencin secundaria y se los programe para consultas de seguimiento
500
Se recomienda instruir al paciente antes del alta sobre cuestiones relacionadas con la vuelta al trabajo y la actividad plena. Se debe
aconsejar al paciente que solicite ayuda mdica inmediatamente si reaparecen los sntomas
172,333,
501-503
El DTAP durante al menos 1 mes est indicado tras implante de stents sin recubrir
El DTAP durante 6-12 meses est indicado tras implante de SLF de segunda generacin
501,502,
504,505
Se puede indicar DTAP durante ms de 1 ao a pacientes con riesgo isqumico alto (p. ej., trombosis del stent, SCA recurrente con DTAP,
tras IM/CI difusa) y bajo riesgo de sangrado
IIb
334, 504,
505
Se puede emplear DTAP durante 1-3 meses para pacientes con alto riesgo de sangrado o con ciruga inaplazable o en tratamiento
anticoagulante concomitante
IIb
Recomendaciones
Medidas generales
Tratamiento antiagregante
Se recomienda el tratamiento antiagregante simple (normalmente AAS) crnico
Para pacientes con hallazgos isqumicos de alto riesgo (> 10% de miocardio) en pruebas de imagen, se recomienda la angiografa coronaria
Se puede considerar el uso tardo de pruebas de imagen (6 meses) tras la revascularizacin, para detectar a pacientes con reestenosis
tras el implante o con oclusin del injerto, independientemente de los sntomasd
IIb
Se puede considerar una angiografa de control 3-12 meses tras una ICP de alto riesgo (p. ej., en TCI), independientemente de los sntomas
IIb
III
AAS: cido acetilsaliclico; CABG: ciruga de revascularizacin coronaria; DTAP: doble tratamiento antiagregante plaquetario; ECG: electrocardiograma; IRM: imagen por
resonancia magntica; ICP: intervencin coronaria percutnea; IM/CI: infarto de miocardio/cardiopata isqumica; SCA: sndrome coronario agudo; SLF: stents liberadores de
frmacos; TCI: tronco comn izquierdo.
a
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
c
Referencias que respaldan las recomendaciones.
d
Subgrupos especficos de pacientes para los que est indicada la realizacin de pruebas de estrs tempranas: pacientes con profesiones en que la seguridad resulta esencial
(pilotos, conductores, submarinistas, etc.) y atletas de competicin; pacientes que desean emprender actividades que requieren gran consumo de oxgeno.
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embolizacin intraluminal en injertos de vena safena, falta de conductos arteriales y venosos adecuados e inestabilidad de la circulacin
dependiente del injerto. La ICP puede ser la opcin preferida para
pacientes con lesin leve del injerto y funcin del VI conservada o con
enfermedad en vaso nativo accesible. La repeticin de la CABG puede
ser la opcin preferida cuando los vasos no son adecuados para ICP y
cuando hay vasos distales adecuados para la conexin del injerto.
Se recomienda el uso de dispositivos de proteccin distal emblica
en intervenciones de injerto de vena safena. Cualquier estrategia de
revascularizacin debe ir acompaada de la optimizacin del tratamiento mdico con frmacos antianginosos y del control de los factores de riesgo.
Tabla 35
Opciones de tratamiento en la angina refractaria
Clasea
Nivelb
Refc
IIa
509,510
IIb
IIb
511,512,
513
III
514
Recomendaciones
Identificar a los pacientes que se presentan con sntomas compatibles con CIE que requieren evaluacin y examen.
Identificar a las personas con mayor riesgo de CIE, asegurndose
de que los factores de riesgo modificables se manejan activamente
con intervenciones teraputicas y modificacin del estilo de vida, al
objeto de reducir el riesgo futuro.
Asegurarse de que los pacientes con CIE conocen los beneficios
del TMO tanto para el control de los sntomas como para el pronstico
y los beneficios de la ICP o CABG cuando sea apropiado.
Establecer una estrategia sistemtica de seguimiento de los
pacientes con CIE a intervalos adecuados, para que el mdico de atencin primaria reevale los sntomas clnicos del paciente, la medicacin y los factores de riesgo.
El texto del CME Gua de la ESC de 2013 sobre estimulacin cardiaca y terapia de resincronizacin cardiaca est acreditado por la Junta Europea para la Acreditacin en Cardiologa (EBAC). La EBAC trabaja segn las normas de calidad del Consejo Europeo de Acreditacin para la Formacin Mdica Continua (EACCME), que es una institucin de los Especialistas Mdicos de la Unin Europea (UEMS). En cumplimiento de las guas de la EBAC/EACCME, todos los autores que participaron en este programa han declarado posibles conflictos
de intereses que pudieran sesgar el artculo. El comit organizador es responsable de garantizar que todos los posibles conflictos de intereses relevantes para el programa se declaren
a los participantes antes de las actividades del CME.
Las preguntas del CME para este artculo estn disponibles en: European Heart Journal (http://www.oxforde-learning.com/eurheartj) y Sociedad Europea de Cardiologa (http://
www.escardio.org/guidelines).
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coronary artery disease and left-ventricular systolic dysfunction (BEAUTIFUL):
a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2008;372:807-16.
514. Frishman WH. Recent advances in cardiovascular pharmacology. Heart Dis.
1999;1:68-90.
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ANEXO
El anexo a la Gua de Prctica Clnica de la ESC sobre cardiopata
isqumica estable 2013 contiene material adicional que puede aclarar
algunas cuestiones del texto principal. La numeracin de las secciones
de este anexo se corresponde con la utilizada en el texto principal.
3. FISIOPATOLOGA
3.1. Correlacin entre los sntomas y el sustrato
anatmico y funcional subyacente
Las presentaciones clnicas sintomticas ms importantes de la
cardiopata isqumica estable incluyen: a) la angina estable crnica
clsica causada por estenosis epicrdica; b) la angina causada por disfuncin microvascular (angina microvascular); c) la angina causada
por vasospasmo (angina vasospstica), y d) la miocardiopata isqumica sintomtica (vase ms adelante). Adems de la angina o en su
lugar (equivalentes de angina), pueden producirse disnea, fatiga, palpitaciones o sncope. La angina microvascular (vase la seccin 6.7.1
del texto principal) puede ser difcil de distinguir de la angina clsica
(vase la seccin 6.1 del texto principal) debido a que ambas se relacionan con el ejercicio. La angina vasospstica pura, a diferencia de la
angina clsica o la microvascular, se caracteriza por angina en reposo
con tolerancia al ejercicio conservada. Debido a que los sntomas no
reflejan el alcance de la enfermedad subyacente, los pacientes con
cardiopata isqumica (CI) estable (CIE) pueden estar totalmente asintomticos pese a la isquemia o sufrir isquemia sintomtica y asintomtica, o estar asintomticos despus de una fase sintomtica, bien
espontneamente, bien por el tratamiento mdico o tras una adecuada revascularizacin1. En este contexto, las pruebas de estrs miocrdico ayudan a discriminar entre la autntica ausencia de isquemia
y la isquemia silente inducible.
Las relativamente estables alteraciones estructurales y funcionales
de los vasos epicrdicos y de la microcirculacin coronaria en la CIE se
asocian a un patrn de los sntomas bastante regular en el tiempo. Sin
embargo, en algunos pacientes, el umbral de los sntomas puede
variar considerablemente de un da a otro, e incluso durante el mismo
da, debido a la variabilidad de la vasoconstriccin en la zona del
estrechamiento epicrdico (estenosis dinmica) o de los vasos coronarios distales o colaterales, o debido a que los determinantes de la
demanda miocrdica sufren fluctuaciones. Factores como la temperatura ambiente, el estrs mental y las influencias neurohormonales
tambin pueden participar2. Por lo tanto, en pacientes con CIE, el
dolor torcico puede presentarse ocasionalmente incluso en reposo3,
independientemente de si su origen es epicrdico o microvascular.
Puede ser difcil distinguir entre este patrn mixto y estable inducido
por el esfuerzo y la angina funcional en reposo de un sndrome coronario agudo (SCA) causado por una complicacin aterotrombtica de
la CI, aunque las elevaciones y descensos tpicos de las concentraciones de troponina normalmente permiten identificar este ltimo
mecanismo4,5.
e55
contiene clulas macrfagas, cristales de colesterol, materiales residuales, infiltrados de monocitos y neutrfilos, neovascularizacin,
hemorragia intraplaca) que pueden desencadenar trombosis oclusiva o suboclusiva7.
La disfuncin primaria de pequeas arterias coronarias de dimetro < 500 m es la causa subyacente de la angina microvascular. En
estos casos, la reserva de flujo coronario (RFC) est afectada sin que
haya obstruccin de las arterias epicrdicas, debido a una vasodilatacin metablica no homognea que puede favorecer el fenmeno de
robo coronario o por vasoconstriccin prearteriolar/arteriolar
inadecuada o por otras causas que alteran el rea luminal transversal13. Entidades como la hipertrofia ventricular, la isquemia miocr-
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e56
6. DIAGNSTICO Y EVALUACIN
6.1. Sntomas y signos
6.1.1. Diferenciacin de los sntomas causados por la enfermedad
epicrdica frente a la enfermedad coronaria funcional
La categorizacin de los tipos de angina, como se muestra en la tabla 4
del texto principal, adems de tener utilidad clnica, es una parte fundamental de la estimacin de la probabilidad pretest de enfermedad
coronaria epicrdica. Sin embargo, no debemos olvidar que las manifestaciones del dolor torcico son tan variables, incluso en el mismo
paciente, que no se puede diferenciar con un nivel de certeza razonable
los sntomas causados por una estenosis epicrdica de los causados por
enfermedad funcional en la microvasculatura o espasmo. Por eso, suele
ser inevitable realizar pruebas de isquemia o pruebas de imagen para
visualizar la anatoma coronaria. La dificultad de diferenciar la enfermedad coronaria funcional de la anatmica puede explicar que, incluso
en los primeros tiempos de la angiografa coronaria cuando las indicaciones para este procedimiento eran ms restrictivas que hoy, cerca del
40% de los pacientes tenan una angiografa coronaria normal o casi
normal20, un porcentaje similar al actual21.
6.1.2. Angina estable frente a angina inestable
En el momento de realizar la historia clnica del paciente, es
importante diferenciar entre la angina estable y la angina inestable
(AI); esta aumenta significativamente el riesgo de un SCA a corto
plazo. Las caractersticas de la AI se han descrito en la reciente gua de
la ESC sobre el manejo del SCA en pacientes sin elevacin persistente
del segmento ST4.
La AI puede presentarse de tres maneras: a) como angina en
reposo, por ejemplo, dolor de naturaleza y localizacin caractersticas
pero que ocurre en reposo y durante periodos de hasta 20 min;
b) angina de nueva aparicin, es decir, un episodio reciente de angina
moderada-grave de nueva aparicin (clase II-III de la CCS), o c) angina
in crescendo o que aumenta rpidamente, por ejemplo, en caso de CIE
que aumenta progresivamente de gravedad e intensidad con un
umbral ms bajo de esfuerzo (como mnimo clase III de la CCS)
durante un periodo corto, de 4 semanas o menos. El diagnstico y el
tratamiento de la angina que cumple estos criterios se tratan en la
gua de la ESC para el manejo del SCA4.
La angina de nueva aparicin generalmente se clasifica como AI.
Sin embargo, si la angina ocurre por primera vez por un esfuerzo
intenso, como correr durante un periodo largo o a paso muy acelerado (clase I de la CCS), esta angina de nueva aparicin corresponde a
la definicin de angina estable, ms que a la de AI4.
Por otra parte, entre los pacientes con AI, es preciso diferenciar a
los pacientes con riesgo alto, medio y bajo4,22. Para los pacientes con AI
de bajo riesgo, se recomienda aplicar los algoritmos diagnsticos y
pronsticos propuestos en el texto principal de esta gua, una vez que
haya remitido el periodo de inestabilidad4.
Los pacientes con AI de bajo riesgo se caracterizan por4:
Ausencia de dolor torcico recurrente en reposo.
Ausencia de signos de insuficiencia cardiaca.
Ausencia de alteraciones en el electrocardiograma inicial (ECG) o
en un segundo ECG (a las 6-9 h).
Ausencia de elevacin de la troponina (a la llegada del paciente y
despus de 6-9 h).
El riesgo bajo se define aplicando los siguientes mtodos de
estratificacin del riesgo: un score 108 del mtodo GRACE (Global
Registry of Acute Cardiac Events) o un grado TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) 0-2.
Segn la definicin anterior, gran nmero de pacientes con CIE
pasara por un periodo de AI, por lo que existe una evidente superposicin entre la clasificacin de la angina estable y la inestable. Por
ejemplo, los pacientes con afeccin microvascular frecuentemente
refieren una combinacin de disnea por esfuerzo y ataques ocasionales de angina en reposo. No se debe malinterpretar como AI estos ataques de angina en reposo, sino como parte del cuadro clnico de la CIE,
especialmente si ocurren en las primeras horas del da o poco despus
de levantarse3.
Frecuentemente resulta difcil, si no imposible, distinguir entre la
CIE (con ataques superimpuestos de vasospasmo que causa dolor
torcico en reposo) y la autntica AI, especialmente cuando las alteraciones del segmento ST estn presentes en el ECG en reposo. Distinguir entre estas dos entidades resulta incluso ms difcil en un
servicio de urgencias con excesiva actividad, por lo que en algunas
ocasiones se realizan angiografas urgentes que finalmente muestran
arterias coronarias normales o sin obstruccin. Este hecho qued
documentado en los primeros tiempos de la angiografa coronaria23 y
no ha cambiado en la actualidad24,25.
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e58
Desviacin del
segmento ST
durante el
ejercicio
0 mm
Pronstico
Lnea de
lectura de la
isquemia
Angina
durante
el ejercicio
Supervivencia a
5 aos
Ninguna
Isquemia no
limitante
1 mm
Ejercicio
limitante
2 mm
Promedio de
mortalidad
anual
0,99
0,98
0,2%
0,4%
0,95
1%
0,93
0,90
0,85
0,80
0,75
0,70
0,55
1,5%
2%
3%
4%
5%
6%
9%
Duracin del
ejercicio
Met
Min
20
18
17
15
13
12
10
3 mm
4 mm
Figura W1. Score de Duke (Duke Treadmill Score [DTS]) para la estratificacin del riesgo de pacientes con cardiopata isqumica estable40. Nomograma de las relaciones pronsticas
englobadas en el DTS. La determinacin del pronstico se realiza en cinco pasos. Primero, la cantidad observada de la desviacin del segmento ST inducida por el ejercicio (la
elevacin o depresin ms grande una vez sustrados los cambios en reposo) se marca en la lnea para la desviacin del ST durante el ejercicio. Segundo, el grado observado de
angina durante el ejercicio se marca en la lnea de la angina. Tercero, las marcas de la desviacin del segmento ST y el grado de angina se conectan con una lnea recta. Se anota
el punto de interseccin de esta lnea con la lnea de lectura de la isquemia. Cuarto, el nmero total de minutos de ejercicio en cinta continua segn el protocolo de Bruce (o el
equivalente en mltiplos de consumo de oxgeno en reposo [MET] de un protocolo alternativo) se marca en la lnea de duracin del ejercicio. En pases donde se emplea la ergometra con bicicleta, se puede asumir las siguientes equivalencias: 3 MET 25 W, 5 MET 75 W, 6-7 MET 100 W, 9 MET 150 W, 13 MET 200 W. Quinto, la marca de isquemia
se conecta con la de la duracin del ejercicio. El punto de interseccin de esta lnea con la lnea de pronstico indica la tasa de supervivencia a 5 aos y el promedio de la mortalidad anual para los pacientes con estas caractersticas.
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Tabla W1
Ventajas y desventajas de las tcnicas de imagen de estrs y de la angiografa coronaria por tomografa computarizada
Tcnica
Ventajas
Desventajas
Ecocardiografa
Amplia disponibilidad
Portabilidad
No precisa radiacin
Bajo coste
SPECT
Amplia disponibilidad
Datos abundantes
Radiacin
PET
Radiacin
Escasa disponibilidad
Coste alto
RMC
ATC coronaria
Disponibilidad escasa
Radiacin
Evaluacin limitada en presencia de calcificacin coronaria extensa o implante
de stents previo
Calidad de la imagen limitada por arritmias y frecuencia cardiaca alta que no se
puede reducir a menos de 60-65 lpm/min
Valor predictivo negativo bajo en pacientes con PPT alta
ATC: angiografa por tomografa computarizada; PET: tomografa por emisin de positrones; PPT: probabilidad pretest; RMC: resonancia magntica cardiaca; SPECT: tomografa por
emisin monofotnica.
mortalidad por todas las causas > 3%. Otra lnea de evidencia se deriva
de los resultados de un gran registro angiogrfico prospectivo que
incluy a ms de 9.000 pacientes46. En este registro, los pacientes con
hallazgos angiogrficos de alto riesgo, como estenosis en TCI, enfermedad proximal de la arteria DA y enfermedad proximal de
tres vasos, que, en trminos pronsticos, sabemos que se benefician
de la revascularizacin, tuvieron una tasa anual de muerte > 3%
cuando reciban tratamiento mdico (fig. W3). Los pacientes con una
tasa de mortalidad anual < 3% que reciban tratamiento mdico presentaban lesiones coronarias de menor riesgo y su pronstico no
mejor con la revascularizacin.
El mayor inters de la estratificacin no invasiva del riesgo es estimar la mortalidad del paciente para identificar a los pacientes a los
que la coronariografa y posterior revascularizacin pueden reducir la
incidencia de mortalidad, es decir, pacientes con enfermedad de tres
vasos, enfermedad de TCI o enfermedad proximal en la arteria DA. Sin
embargo, las dificultades para obtener una ACI que permita estimar la
importancia hemodinmica de la enfermedad 47 apuntan a que
la determinacin adicional de la RFF puede ser til incluso en pacientes derivados a ciruga de revascularizacin coronaria por el angiograma coronario48.
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10%
Terapia mdica
Revascularizacin
8%
6,7%
6,3%
6%
4,8%
3,7%
4%
3,3%
2,9%
2,0%
1,8%
2%
0,7%
1,0%
7110 16
0%
1331 56
718 109
545 243
1-5%
5-10%
11-20%
% de miocardio isqumico total
252 267
> 20%
Figura W2. Relacin entre la mortalidad cardiaca y el grado de isquemia miocrdica, dependiendo del tipo de terapia45. Los nmeros que aparecen debajo de las columnas indican
el nmero de pacientes en cada grupo. Medical Rx: terapia mdica; Revasc: revascularizacin.
*p < 0,02.
1,4
2 vasos
2,4
Grado de CI
3,4
4,2
3 vasos
4,2
5,4
6,6
8,2
0
12
14 [%]
Figura W3. Tasas de mortalidad cardiaca de los pacientes en tratamiento mdico con diferentes grados de cardiopata isqumica definida angiogrficamente. DA: descendente
anterior; CI: cardiopata isqumica46.
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Tabla W2
Situaciones clnicas que no corresponden a las poblaciones de los estudios COURAGE y BARI-2D
Criterios de exclusin
en COURAGE
Criterios de exclusin
en BARI-2D
Evidencia contradictoria
o insuficiente
Situacin clnica
Sndromes coronarios agudos
9
9
FE 30-50%
Hipertensin descontrolada (200/100 mmHg)
9
9
Arritmia ventricular
9
9
Tras la angiografa
CCS: Canadian Cardiovascular Society; CI: cardiopata isqumica; IC: insuficiencia cardiaca; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; FE: fraccin de eyeccin; IM: infarto de miocardio;
LSN: lmite superior de la normalidad; RFF: reserva fraccional de flujo; VI: ventrculo izquierdo.
mente se aplaz en un 33-42% de los pacientes asignados a la estrategia conservadora. El subestudio con imagen nuclear del estudio
COURAGE mostr que los pacientes con isquemia moderada-grave se
beneficiaban ms de la ICP que del TMO87. Teniendo esto en cuenta, es
curioso que la presencia de isquemia documentada no fuese un criterio de inclusin obligatorio para la inscripcin de pacientes en el estudio COURAGE, como en el BARI-2D. Sin embargo, se trat a muchos
pacientes con riesgo isqumico elevado con ICP ad-hoc tras el angiograma, sin que tuvieran la oportunidad de ser asignados aleatoriamente a TMO (solo en estos estudios). Fundamentalmente se
emplearon stents metlicos, ya que los stents liberadores de frmacos
(SLF) no estaban disponibles en el momento de iniciarse los estudios,
aunque esto podra haber tenido un impacto en los sntomas, pero no
en la muerte o el IM. El TMO se aplic con especial cuidado implementando un seguimiento intensivo por personal de enfermera,
cambios en el estilo de vida y provisin de la mayor parte de la medicacin sin coste, una estrategia favorable que posiblemente no refleje
la prctica actual en muchos lugares, aunque debera promoverse este
tipo de manejo.
Por ltimo, tambin hay algunas limitaciones con respecto a la
interpretacin de los estudios88,89. La que ha suscitado ms polmica
se refiere a los dos estudios neutrales, el COURAGE y BARI-2D, que
tuvieron hiptesis estadsticamente superiores pero que no se cumplieron, e indican que la revascularizacin no tuvo ningn impacto
en los resultados clnicos ms importantes (hard outcomes) en los
pacientes con CIE. Sin embargo, otros estudios de menores dimensiones y varios metanlisis evaluaron el papel de la revascularizacin (ICP o CABG) frente al tratamiento mdico en pacientes con CIE,
y llegaron a conclusiones distintas. Un metanlisis de 17 estudios
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Tabla W3
Toma de decisiones segn la gravedad de los sntomas/isquemia
Grave
Moderada-grave
Leve-moderada
Angina de clase I (CCS) o isquemia < 5% solo TMO* inicial y aplazar la cateterizacin
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Tabla W4
Indicaciones para CABG o ICP en la cardiopata isqumica estable
Situaciones clnicas
Tipo de revascularizacin
preferidaa
ICP
Enfermedad multivaso con score SYNTAX < 22 y riesgo quirrgico alto (p. ej., EuroSCORE > 6)
ICP
Revascularizacin de pacientes con contraindicaciones para la ciruga (alteracin grave de la funcin pulmonar, previa irradiacin mediastinal,
previa CABG o ciruga cardiaca no coronaria, estenosis arterial carotdea bilateral)
ICP
ICP
CABG
Enfermedad multivaso (con/sin diabetes mellitus) con afeccin de DA y score SYNTAX > 22
CABG
CABG
Revascularizacin de pacientes con enfermedad cardiaca estructural significativa concomitante que tambin requiere ciruga
CABG
Enfermedad multivaso o enfermedad en TCI con score SYNTAX < 22 y bajo riesgo quirrgico (p. ej., EuroSCORE < 6)
CABG o ICP
CABG o ICP
CABG o ICP
CABG o ICP
CABG: ciruga de revascularizacin coronaria; DA: descendente anterior; CI: cardiopata isqumica; ICP: intervencin coronaria percutnea; SLF: stent liberador de frmaco; TCI:
tronco comn izquierdo; VI: ventrculo izquierdo.
a
La decisin debe ser tomada por el equipo cardiolgico (Heart Team).
b
Fragilidad definida por scores validados (Charlson, Barthel, scores de fragilidad)10-12.
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realizar ejercicio, en cuyo caso debe sustituirse por pruebas de imagen con estrs farmacolgico. Si es factible (lo es en aproximadamente el 50% de los pacientes), la prueba de estrs proporciona
importante informacin pronstica: una prueba negativa en pacientes que reciben tratamiento mdico indica buen pronstico a 1 ao y
confirma que el manejo mdico es adecuado para ellos215. Los pacientes ancianos con evidencia objetiva de isquemia significativa en pruebas no invasivas deben tener el mismo acceso a TMO o coronariografa
que los pacientes ms jvenes. Sin embargo, en los pacientes ancianos
son ms frecuentes los efectos secundarios, la intolerancia o la sobredosis de frmacos, as como las complicaciones relacionadas con el
procedimiento (comparados con pacientes ms jvenes), entre las
que se incluyen el sangrado en la zona de puncin o la nefropata
inducida por contraste217,218. Por ello, se debe fomentar el acceso radial
para pacientes ancianos a los que se va a someter a angiografa electiva en centros con experiencia y se debe tomar medidas para prevenir la nefropata inducida por contraste219. Tras el alta hospitalaria,
estos pacientes tienen mayor riesgo crnico de sangrado asociado al
DTAP continuo, tienen con ms frecuencia alguna indicacin (p. ej.,
fibrilacin auricular) de tratamiento anticoagulante y mayor riesgo de
inadecuada adherencia al tratamiento.
Las decisiones sobre la revascularizacin son tambin ms complejas en los pacientes ancianos. En pacientes con enfermedad multivaso o estenosis en TCI, la edad puede tener un impacto importante
en la eleccin entre ICP o CABG. Los mtodos de estratificacin del
riesgo (scores) descritos anteriormente no tienen en cuenta la fragilidad del paciente anciano, al que en algunos casos se podra evaluar en
consulta con un especialista en geriatra. A pesar de los scores de alto
riesgo, se suele referir con ms frecuencia a los pacientes a revascularizacin por ICP; adems, la eleccin del stent tambin es una cuestin que suscita gran debate. Si bien los pacientes ancianos pueden
beneficiarse del tratamiento con SLF para evitar la repeticin de
ingresos hospitalarios o revascularizacin por reestenosis, estos tienen tambin mayor riesgo de sangrado cuando reciben DTAP largo
tiempo, tienen con ms frecuencia alguna indicacin (p. ej., fibrilacin
auricular) de tratamiento anticoagulante, ms probabilidades de
requerir un procedimiento invasivo a los pocos meses del implante
del stent y mayor riesgo de inadecuada adherencia al tratamiento. Por
lo tanto, la decisin sobre el tratamiento debe realizarse individualizadamente y los SLF de nueva generacin, que requieren menos duracin del DTAP, podran ampliar el uso de SLF en esta poblacin.
El estudio TIME, en el que se aleatoriz a los pacientes en tratamiento estndar a tratamiento invasivo o TMO, mostr que los de 75
o ms aos (media, 80 aos) se beneficiaron de la revascularizacin,
comparada con TMO, porque experimentaron un alivio ms rpido
de los sntomas y mejor calidad de vida (CdV)81. La estrategia invasiva se asoci a un pequeo riesgo temprano asociado al procedimiento, mientras que el tratamiento mdico present una
probabilidad de casi el 50% de hospitalizacin y revascularizacin
tardas por empeoramiento de los sntomas o por sntomas refractarios. Al ao, la mortalidad, el estado de los sntomas y la CdV fueron
similares para ambos grupos220, pero a los 4 aos la frecuencia de
eventos no mortales fue mayor en los pacientes asignados a TMO y
la supervivencia fue mejor en los pacientes revascularizados durante
el primer ao (en tratamiento)82. Las mujeres ancianas se diferenciaron de los varones en cuanto a la presentacin, percepcin y evolucin de la enfermedad; a pesar de presentar inicialmente un grado
similar de angina y menor gravedad de la enfermedad, tuvieron
peores CdV y supervivencia221.
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en sincrona con el ECG. Las secuencias de inflado y desinflado sincronizadas con el ECG aumentan el retorno venoso (de manera anloga al
baln de contrapulsacin intraartica) y reducen la poscarga. Cuando
la presin protodiastlica supera la sistlica, se produce una hiperperfusin del lecho coronario y cerebral y de otros lechos vasculares
proximales. El curso tpico de tratamiento consiste en 35 h de sesiones en 7 semanas. Las contraindicaciones al tratamiento son la presencia de aneurisma artico abdominal > 5 cm, hipertensin
descontrolada, regurgitacin artica grave y EAP grave.
La evidencia disponible sobre la eficacia de la EECP procede de
estudios sin distribucin aleatoria, registros internacionales que
incluyeron a alrededor de 15.000 pacientes y pequeos estudios aleatorizados y controlados305-307. El estudio aleatorizado MUST-EECP308,
que incluy a 139 pacientes, demostr un aumento del 15% en el
tiempo transcurrido hasta la aparicin de 1 mm de depresin del segmento ST y una reduccin del 25% de los episodios semanales de
angina. En un estudio prospectivo sobre la EECP en la IC309, se asign
aleatorimente a un total de 187 pacientes con IC (el 70% con historia
de isquemia) a tratamiento convencional o EECP, con la cual
se demostr que mejoran la tolerancia al ejercicio, la CdV y la clase
funcional de la NYHA. Entre los posibles mecanismos de accin, se
incluye un mejor llenado diastlico del VI, una mejor funcin endotelial, un aumento de las colaterales, cambios neurohormonales y en las
citocinas y un efecto perifrico de la estimulacin. Estos mecanismos
se identificaron en pequeos estudios aleatorizados310-315. El efecto de
la EECP en el desarrollo de colaterales determinado invasivamente se
ha evaluado en dos estudios aleatorizados. En el estudio de Gloekler
et al310, se aleatoriz a un total de 20 pacientes con CIE a 30 sesiones
de EECP activa o tratamiento simulado. Se evaluaron mediante pruebas hemodinmicas intracoronarias 34 vasos, en los que no se realizaron intervenciones coronarias. El cociente de flujo colateral
determinado invasivamente cambi de 0,125 en la fase inicial a 0,174
en el grupo de EECP (p = 0,006) y de 0,129 (0,122) a 0,111 (0,125) en el
grupo de tratamiento simulado (p = 0,14), mientras que el cambio en
la conductancia coronaria colateral (ml/min/100 mmHg) fue de 0,365
a 0,568 en el grupo de EECP (p = 0,072) y de 0,229 a 0,305 en el grupo
de tratamiento simulado (p = 0,45). Buschmann et al311 investigaron el
efecto de la EECP en la funcin de las colaterales coronarias en un
estudio aleatorizado con 23 pacientes con CIE (proporcin
EECP:controles, 2:1), en los que se determinaron invasivamente los
parmetros hemodinmicos en la fase inicial y despus de 35 sesiones de EECP. El cociente de flujo colateral aument significativamente
en el grupo de EECP, de 0,08 0,01 a 0,15 0,02 (p < 0,001) y la RFF, de
0,68 0,03 a 0,79 0,03 (p = 0,001), mientras que en el grupo control
no se observaron cambios significativos. Los efectos de la EECP en las
propiedades de arterias grandes y pequeas tambin se han investigado en recientes estudios aleatorizados. Casey et al312 aleatorizaron
(en proporcin 2:1) a 42 pacientes a EECP activa o tratamiento simulado para evaluar la rigidez arterial y la reflexin de la onda artica.
En el grupo de EECP, el ndice de aumento disminuy significativamente del 29,1% 2,3% al 23,3% 2,7% (p < 0,01) y la velocidad de la
onda de pulso (PWV), de 11,5 0,5 a 10,2 0,4 m/s (p < 0,01), mientras
que no hubo cambios significativos en el grupo de tratamiento simulado. Adems se midi la capacidad de ejercicio y el consumo mximo
de oxgeno (pVO2), que aument en el grupo de EECP de 17,0 1,3 a
19,4 1,5 ml/kg/min, mientras que en el grupo de tratamiento simulado permaneci sin cambios (de 16,5 1,3 a 16,6 1,4 ml/kg/min)
(p < 0,05). El estudio de Levenson et al313, en el que se aleatoriz a
30 pacientes con CIE a 35 sesiones de EECP o tratamiento simulado,
mostr una reduccin significativa del ndice de rigidez arterial y la
resistencia vascular carotdea determinada por ultrasonidos carotdeos. Recientes estudios aleatorizados han investigado los efectos del
tratamiento con EECP en la funcin endotelial y la liberacin de agentes vasoactivos y citocinas. En el estudio de Braith et al314, en el que se
aleatoriz (2:1) a 48 pacientes a EECP o tratamiento simulado, la EECP
aument significativamente la vasodilatacin mediada por flujo en
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arterias braquiales (el +51 frente al +2%) y femorales (el +30 frente al
+3%), mientras que redujo la endotelina-1 (el 25 frente al +5%) y la
dimetil arginina asimtrica (el 28 frente al +0,2%) y mejor los sntomas de angina. En un estudio de Casey et al315, se aleatoriz (2:1) a un
total de 30 pacientes con EAC estable a 35 sesiones de 1 h de EECP
activa o simulada. El grupo de EECP tuvo una reduccin significativa
del TNF (6,9 2,7 frente a 4,9 2,5 pg/ml; p < 0,01) y la MCP-1
(254,9 55,9 frente a 190,4 47,6 pg/ml; p < 0,01). Levenson et al
tambin investigaron el efecto de una sesin de 1 h de EECP en la
guanosina monofosfato cclica (GMPc) plasmtica o plaquetaria en un
estudio clnico en 55 pacientes con grupo control y distribucin aleatoria (30 pacientes con EAC confirmada y 25 pacientes asintomticos
con alto riesgo de ECV): el aumento de la GMPc inducido por contrapulsacin fue 2 veces mayor en los pacientes tratados con EECP que
en el grupo control. La EECP aument el contenido de GMPc en plaquetas, lo que indica la activacin de la xido ntrico sintasa. En un
metanlisis de 949 pacientes, la clase de angina mejor en un grado
segn la clasificacin de la CCS en el 86% de los pacientes317. Registros
ms antiguos apuntan una mejora funcional similar318. Los resultados
de estos estudios, en los que se prueba el concepto y los efectos clnicos del tratamiento con EECP, llevan a recomendar que se considere la
terapia con EECP para el tratamiento sintomtico de pacientes con
angina refractaria incapacitante. Se necesitan ms ensayos clnicos,
de mayor tamao y con variables clnicas ms potentes, para definir
con ms precisin el papel de la EECP.
La TENS consiste en la aplicacin de corrientes elctricas de bajo
voltaje a travs de almohadillas colocadas contra la piel en la zona
de dolor. Esta tcnica acta fundamentalmente segn la teora de la
puerta de control del dolor. La estimulacin de fibras aferentes grandes inhibe la entrada de estmulos de fibras ms pequeas en la sustancia gelatinosa de la mdula espinal319. Tambin podran intervenir
la activacin de una va de opioides endgenos o un aumento de la
concentracin de endorfinas en la sangre y en el lquido cefalorraqudeo 320. Esta tcnica puede inducir efectos secundarios leves,
como irritacin cutnea, parestesia e interaccin con marcapasos.
En una pequea serie de pacientes con angina inducida con marcapasos321, esta tcnica mostr un aumento de la tolerancia a la estimulacin con marcapasos, una mejora del metabolismo del cido
lctico y depresiones menos pronunciadas del segmento ST. No se
han comunicado datos sobre su eficacia a largo plazo. Los beneficios
que ofrece esta tcnica se derivan de su naturaleza pasiva, no invasiva y no aditiva; adems, no se asocia a efectos secundarios potencialmente perjudiciales.
Adems, se puede emplear como mtodo de prueba previo al
implante programado de un dispositivo de estimulacin elctrica
medular (EEM), para determinar si la isquemia miocrdica es la causa
real del dolor torcico y evaluar si el paciente es buen candidato para
la EEM322.
La estimulacin nerviosa elctrica transcutnea (TENS) es una tcnica potencialmente inocua que puede ayudar a mejorar los sntomas,
aunque se desconoce su eficacia a largo plazo. La EEM consiste en la
activacin de la conduccin antidrmica de las fibras de la columna
dorsal, que activa interneuronas inhibidoras que se encuentran dentro del asta dorsal, mediante la colocacin epidural de un electrodo
entre los niveles C7 y T1. La implantacin del dispositivo de EEM se
realiza con anestesia local. El electrodo se posiciona mediante puncin en el espacio epidural a nivel T6-7, de forma que se produce
parestesia en la regin de irradiacin del dolor anginoso. El generador
de pulso se aloja en una bolsa subcutnea situada bajo el arco costal
izquierdo y se conecta con el electrodo epidural mediante un cable
subcutneo. Varios estudios aleatorizados y pequeos estudios con
grupo control confirman la eficacia de la EEM. Un reciente metanlisis
de 7 estudios aleatorizados323, que incluan a un total de 270 pacientes
con angina refractaria, demostr que la EEM mejor los resultados
especficamente, mejor capacidad de ejercicio y calidad de vida (CdV)
relacionada con la salud, y una tendencia a menor carga isqumica
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Cardiology (EBAC). El EBAC trabaja segn los estndares de calidad del European Accreditation Council for Continuing Medical Education (EACCME), institucin dependiente de la
European Union of Medical Specialists (UEMS). En cumplimiento con las guas EBAC/EACCME, todos los autores participantes en este programa han declarado sus potenciales conflictos de intereses que pudieran afectar a este documento. El Comit Organizador es responsable de asegurar que todos los potenciales conflictos de intereses relevantes al programa
sean declarados a los participantes antes de iniciar las actividades CME.
Las preguntas sobre esta CME para este artculo estn disponibles en European Heart Journal (http://www.oxforde-learning.com/eurheartj ) y en la pgina web de la Sociedad
Europea de Cardiologa (http://www.escardio.org/guidelines).
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