Professional Documents
Culture Documents
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. Kuncoro
Umur
: 40 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
ANAMNESIS
Seorang pasien laki-laki berumur 40 tahun datang ke poli THT RSUD Kol. Abundjasni Bangko
pada tanggal 28 Desember 2015 dengan :
Keluhan Utama :
Keluhan Tambahan :
Bengkak di bawah dagu kanan yang terasa nyeri bila ditekan sejak 3 hari yang lalu sebelum
masuk rumah sakit
Sulit menelan sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Awalnya pasien masih bisa makan
nasi bubur dan minum air sedikit-sedikit. Air liur banyak, dan mulut berbau. Rahang kaku,
tidak bisa membuka mulut dengan lebar.
Bengkak di bawah dagu kanan yang terasa nyeri bila ditekan sejak 3 hari yang lalu sebelum
masuk rumah sakit. Bengkak dirasakan semakin membesar sejak 1 hari ini. Pasien mengurut
bengkak di dagu tsb dan dirasakan semakin membesar setelah itu.
Nyeri telinga kanan dan terasa berdengung sejak 3 hari sebelum rumah sakit.
Demam sejak 10 hari yang lalu. Demam tinggi, tidak menggigil, dan hilang timbul.
Riwayat hidung tersumbat dan tidak bisa bernafas melalui hidung tidak ada.
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini sebelumnya
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALISATA
Vital Sign
Keadaan Umum
Kesadaran
: CMC
Tekanan Darah
: 130/80
: 21 x/menit
Suhu
: 37,7 oC
Pemeriksaan Sistemik
Kepala
Mata
Toraks: Jantung
Paru
: Tidak ikterik
Abdomen
Dinding Faring
Tonsil
Peritonsil
Tumor
Gigi
Lidah
Kelainan
Simetris/Tidak
Warna
Edema
Bercak
Warna
Edema
Granulasi
Warna
Ukuran
Kripti
Detritus
Perlengketan dengan pilar
Warna
Edema
Ada/Tidak ada
Lokasi
Bentuk
Ukuran
Karies
Kesan
Deviasi
Bentuk
Refleks muntah
Trismus
Gambar
Dekstra
Sinistra
Tidak simetris, terdorong ke kiri
Hiperemis
Hiperemis
+
+
+
+
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
T3
T2
Hiperemis
Hiperemis
Melebar
Melebar
+
+
Hiperemis
Hiperemis
+
+
Tidak ada
Tidak ada
M3
Tidak ada
Higinitas mulut kurang
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Ada
2 jari sempit
Inspeksi
Lokasi
Bentuk
: bulat
Soliter/Multiple
: soliter
Warna
Palpasi
: hiperemis
Permukaan
: rata
Ukuran
: 5 jari
Konsistensi
: kenyal
Batas
: tidak tegas
Perabaan
: hangat
Nyeri tekan
:+
Pemeriksaan laboratorium :
Hb
: 12 g/dl
Leukosit
: 24.100 g/dl
Trombosit
: 331.000 g/dl
Hematokrit : 37%
o Kesan : leukositosis
Diagnosis Kerja :
Diagnosis Banding
:-
Tatalaksana :
Dilakukan aspirasi dan drainase abses di ruangan poli THT. Terdapat pus 3 cc bercampur
darah. Lalu dilakukan insisi abses.
: Menelan (+) baik, suara bergumam berkurang, rahang dan kaku leher berkurang, pasien
sudah dapat menolehkan kepala, bengkak dirasakan berkurang.
Rawat inap
Posisikan kepala pasien lebih rendah daripada kaki (tredelenburg)
Therapy :
o
o
o
o
o
o
o
Terapi Anjuran
Prognosis
Quo ad Vitam
: Bonam
Quo ad Sanam
: Bonam
FOLLOW UP
29-12-2015
S
: Menelan (+) baik, suara bergumam berkurang, pasien sudah dapat menolehkan kepala
dengan fleksibel, bengkak di dagu kanan berkurang, masih keluar nanah dari insisi
30-12-2015
: Menelan (+) baik, suara jelas, pasien sudah dapat menolehkan kepala dengan fleksibel,
bengkak di dagu kanan tidak ada lagi, keluar nanah dari insisi tidak ada.
: Tonsil: T3-T2, tidak hiperemis, uvula terdorong ke kiri, arkus faring asimetris
Abses peritonsil : massa berkurang, tidak hiperemis, masase pus (-).
Massa submandibula kanan : tidak ada, nyeri tekan tidak ada.
Trismus : tidak ada