Romanian Journal of Cardiology | Vol. 22, No.

2, 2012

Recomandrile Asociaiei Europene de Ecocardiografie pentru

pregtirea, competena i mbuntirea calitii n domeniul
ecocardiografiei
Autori: Bogdan A. Popescu (Preedinte)1*, Maria J. Andrade (Co-Preedinte)2, Luigi P. Badano3, Kevin F. Fox4, Frank A.
Flachskampf5, Patrizio Lancellotti6, Albert Varga7, Rosa Sicari8, Arturo Evangelista9, Petros Nihoyannopoulos10, i Jose L.
Zamorano11, comitet din partea Asociaiei Europene de Ecocardiografie
Refereni: Genevieve Derumeauxa, Jaroslaw D. Kasprzakb, Jos R.T.C. Roelandtc
1
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Institutul de Boli Cardiovasculare, Bucureti, Romnia; 2 Departamentul de Cardiologie, Spitaloul
Santa Cruz, Carnaxide, Portugalia; 3 Departamentul de tiine Cardiopulmonare, Universitatea Spitalului S. Maria della Misericordia, Udine, Italia; 4 Colegiul Imperial, Londra, Marea Britanie; 5 Universitatea Erlangen, Erlangen, Germania; 6 Departamentul de Cardiologie, Universitatea Spitalului Sart Tilman,
Liege, Belgium; 7 Departamentul de Medicin i Cardiologie, Universitatea de tiine, Szeged, Ungaria; 8 Institutul de Fiziologie Clinic, Pisa, Italia; 9 Spitalul
Vall dHebron, Barcelona, Spania; 10 Spitalul Hammersmith, NHLI, Colegiul Imperial Londra, UK; 11 Spitalul Clinic San Carlos, Madrid, Spania.

Inserm U886, Universitatea Claude Bernard Lyon, Frana; b Departamentul de Cardiologie, Universitatea Medical Lodz, Polonia; c Departamentul de
Cardiologie, Thoraxcentre, Erasmus MC, Rotterdam, Olanda.

*Autor corespondent: Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Institutul de Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C. C. Iliescu, os. Fundeni 258,
sector 2, 022328, Bucureti, Romnia. Tel/Fax: +4021 3175227; e-mail: bogdan.a.popescu@gmail.com
Varianta original a fost publicat n Eur J Echocardiogr 2009;10(8):893-905.
Traducerea n limba romn a fost fcut de Mihaela-Silvia Amzulescu, Florina Voinea i Maria-Magdalena Gurzun, sub coordonarea Bogdan A. Popescu i
Drago Cozma.

Rezumat
Scopul principal al Asociaiei Europene de Ecocar
diografie (AEE) este de a promova excelena n diag
nosticul clinic, cercetare, dezvoltarea tehnicii i educaiei n imagistica cardiovascular european. Deoarece
competena i controlul calitii sunt recunoscute de
ctre pacieni, medici i contribuabili, AEE a stabilit
recomandri pentru pregtire, competen i mbuntirea calitii n domeniul ecocardiografiei.
Scopul acestui document este de a furniza date despre cerinele pentru pregtirea i competena n ecocardiografie, de a sublinia principiile evalurii calitii i
de a recomanda un set de msuri pentru mbuntirea
calitii, cu scopul final de a ridica standardele practicrii ecocardiografiei n Europa.
Abstract
The main mission statement of the European Association of Echocardiography (EAE) is to promote excellence in clinical diagnosis, research, technical development, and education in cardiovascular ultrasound
in Europe. As competence and quality control issues
are increasingly recognized by patients, physicians,
and payers, the EAE has established recommendations
for training, competence, and quality improvement in
echocardiography.

The purpose of this document is to provide the requirements for training and competence in echocardio
graphy, to outline the principles of quality measurement, and to recommend a set of measures for improvement, with the ultimate goal of raising the standards
of echocardiographic practice in Europe.

Introducere
Ecocardiografia a schimbat practica medicinii cardiovasculare, mbuntind prevenia, diagnosticul i managementul diverselor boli cardiovasculare. Ecocardiografia este modalitatea imagistic cel mai frecvent utilizat n cardiologia clinic, deoarece permite o evaluare
extensiv i imediat a anatomiei i funciei cardiace i
vasculare. Disponibilitatea, portabilitatea, natura neinvaziv i raportul cost-eficien, precum i multitudinea de informaii furnizate confer ecocardiografiei
statutul de tehnic imagistic de prim alegere pentru
diagnosticul i urmrirea majoritii bolilor cardiace.1,2
n ultimele decenii ecocardiografia a nregistrat o
dezvoltare tehnologic rapid, n prezent putndu-se
obine o cantitate impresionant de date prin diferite
tehnici (mod M, bi- i tri-dimensional, Doppler), abordri (transtoracic- ETT, transesofagian- ETE, intravascular, epicardic) i aplicaii (de ex. ecocardiografia de

EAE Recommendations

stres, cu contrast). Cu toate acestea, ecocardiografia rmne o tehnic operator-dependent. Pentru a efectua
o examinare ecocardiografic comprehensiv i util
clinic este necesar o bun cunoatere a anatomiei i
fiziopatologiei cardiovasculare, precum i o bun pregtire tehnic. Cunotinele i tehnica necesar se pot
obine doar prin educaie i antrenament supravegheat
ntr-un mediu corespunztor. Publicaii anterioare, att
din Europa,3-5 ct i din SUA,6,7 s-au axat pe cerinele
pregtirii pentru competena clinic n ecocardiografie.
Scop
Scopul acestui document este de a oferi criterii pentru pregtire, competen i creterea calitii n ecocardiografia clinic modern.
Formatul documentului
Acest document elaborat de AEE este n acord cu
principiile subliniate n Core Curiculum al Societii
Europene de Cardiologie i intenia sa este de a-l completa, oferind mai multe detalii cu privire la circumstane specifice legate de ecocardiografie. Core Curiculum al Societii Europene de Cardiologie8 definete
nivelele de competen pentru diferitele tehnici diagnostice i stabilete nivelul care trebuie atins pentru o
anumit arie de interes.
Nivelul I - experien n selectarea metodei diagnostice potrivite i n interpretarea rezultatelor; acest nivel
nu include efectuarea metodei (de ex. metode imagistice avansate, cum ar fi rezonan magnetic cardiac,
RM)
Nivelul II - experien practic, dar nu ca operator
independent (cel ce se pregtete a asistat la sau a efectuat examinri supravegheate)
Nivelul III - efectueaz examinarea independent,
fr ajutor (pentru cardiolog, examinarea include i
ETE).

Pregtirea practic
Aspecte generale ale pregtirii n ecocardiografie
Indiferent de metoda ecocardiografic folosit, exist un nivel de cunotine minim necesar oricrei persoane implicate n efectuarea sau interpretarea ecocardiografiilor. Cunotinele de baz necesare pentru
competena n ecocardiografie sunt sumarizate n Tabelul 1 i prezentate pe larg n Core Syllabus al Societii Europene de Ecocardiografie.9
Cunoaterea principiilor i fizicii ultrasunetelor este
n mod deosebit important.
n esen cei ce se pregtesc ar trebui s cunoasc
pro
prietile ultrasunetelor, elementele ecografului,

Romanian Journal of Cardiology

Vol. 22, No. 2, 2012

formarea imaginii ecografice i postprocesarea.8,9 De

asemenea ar trebui s cunoasc setrile ecografului i
ar trebui s fie familiari cu artefactele tipice i efectele
biologice ale ultrasunetelor. Nu n ultimul rnd, cei ce
se pregtesc ar trebui s neleag principiile ecocardio
grafiei Doppler, fiind capabili s aleag dintre diferitele
modaliti (Doppler pulsat, continuu, color, Doppler ti
sular) pe cele care se pot aplica pentru a obine msur
tori de utilitate clinic specific.
Tabelul 1. Cunotine de baz pentru competena n ecocardiografie
Fizica ultrasunetelor i efectele biologice
Principiile formrii imaginii ecocardiografice i msurrii fluxului sanguin/velocitii tisulare
Setrile ecografului i reglarea unei imagini de calitate
Anatomia cardiovascular normal, incluznd variante posibile ale normalului
Modificri patologice ale anatomiei cardiovasculare n diferite boli
Fiziologia cardiovascular normal i dinamica fluxului normal de snge
Modificri patologice ale fluxului sanguin n diferite boli
Indicaii, contraindicaii i criterii de eficien
Tehnici diagnostice alternative pentru o anumit situaie
Complicaii posibile (de ex. pentru ETE, eco de stres, contrast )

Pregtirea pentru competena de ecocardiografie ar

trebui s includ abilitatea de a comunica i raporta rezultate ecocardiografice medicilor i pacienilor i de a
coopera cu cardiologi intervenioniti, electrofiziologi,
anesteziti, medici de medicin de urgen i terapie intensiv i chirurgi cardiovasculari.8,10
n ultimii ani, au aprut mai multe modaliti ecocardiografice, fiecare dintre acestea cu aplicaii specifice, care necesit cunoatere, pricepere i antrenament.
Astfel este cazul ecocardiografiei de stres, ETE i ecocardiografiei intra-operatorii, ecocardiografiei n boli
cardiace congenitale, ecocardiografiei cu contrast, ecocardiografiei 3D, ecografiei intracardiace i intravasculare.
Recent alte modaliti imagistice neinvazive, cum ar
fi imagistica prin rezonan magnetic i computer to
mografia multi-slice au cunoscut o dezvoltare rapid.
Ecocardiografitii ar trebui s neleag avantajele i limitele fiecrei astfel de tehnici i s le integreze pentru
a ngriji mai bine pacientul.
Durata pregtirii
Recomandrile privind cerinele minime de pregtire (de ex. durat, numr de cazuri) au fost publicate
anterior.3-7
Acest comitet al Asociaiei Europene de Ecocardio
grafie recomand dou nivele de expertiz privind pregtirea n domeniul ecocardiografiei: nivel de baz i
avansat. Nivelul de baz poate fi atins de orice cardiolog
generalist care utilizeaz ecocardiografia pentru a lua
decizii clinice n legtur cu ngrijirea bolnavului. Ni
velul avansat se adreseaz cardiologilor care aleg eco

Romanian Journal of Cardiology

Vol. 22, No. 2, 2012

EAE Recommendations

cardiografia ca sub-specialitate principal i care ar trebui s efectueze examinri ecocardiografice complete

i s furnizeze informaii pertinente, permind altor
clinicieni s gestioneze abordarea pacientului.
Pentru fiecare nivel sunt publicate cerinele minime
privind durata pregtirii i numrul de examinri efectuate. Deoarece nu sunt suficiente dovezi bazate pe evidene pentru durata pregtirii i numrul examinrilor,
cifrele menionate n Tabelul 2 reprezint un consens
al membrilor comitetului de elaborare, bazat pe experiena practic.
Dei recomandrile referitoare la durata pregtirii
sunt utilizate pentru a facilita organizarea unui program de antrenament intit, accentul nu se pune pe o
anumit durat temporal, ci pe obinerea expertizei
necesare. Dei numrul de ecocardiografii la care parti
cip cei ce se pregtesc este important, cazuistica este la
fel de important i ar trebui s acopere ntreaga gam
a patologiei cardiovasculare (Tabelul 3).
Din acest motiv este recomandat ca medicii n pregtire s pstreze un jurnal care s fie marker al implicrii lor directe n examinrile ecocardiografice, incluznd diagnosticele pacienilor pe care i-au examinat.

nivelul de baz n ETT. Timpul de practic ar trebui

contabilizat i folosit exclusiv n acest scop. Dac aceast perioad nu permite cursantului s acumuleze numrul de examinri sau o cazuistic divers, perioada
de pregtire ar trebui extins.
n timpul pregtirii pentru nivelul de baz medicul
ar trebui s efectueze minim 350 de examinri ETT.8
Acest portofoliu ar trebui completat n decursul celor
6 luni de antrenament continuu i ar trebui s includ
o cazuistic corespunztoare, dup cum a fost descris
n Tabelul 3.
Este de ateptat ca dup ncheierea cu succes a acestui nivel de pregtire, cursantul s susin i s promoveze examinarea de acreditare n ETT a Societii
Europene de Ecocardiografie. Medicii n pregtire vor
asista la ETE i ecocardiografii de stres, fiind capabili
s neleag indicaiile, contraindicaiile, avantajele i
dezavantajele acestor tehnici (nivelul I de competen).
Nu este obligatoriu s efectueze ei nii aceste tehnici.
Aadar, nivelul de baz al pregtirii corespunde nivelului III de competen n ecocardiografia transtoracic la
adult i nivelului I de competen n ETE i ecocardiografie de stres.

Tabelul 2. Cerinele de pregatire pentru nivelul de competen de baz i

avansat

Nivelul avansat
Nivelul avansat de pregtire n ecocardiografie este
rezervat celor care deja au atins nivelul de baz, dar care
doresc s se implice n ecocardiografii transtoracice mai
complexe i s ating un nivel superior de competen
(nivel III) n: examinri ETT speciale (ecocardiografie
3D, ecocardiografie de contrast sau ecocardiografie n
timpul procedurilor intervenionale), ecocardiografii
transesofagiene i ecocardiografii de stres.
Exemple de examinri ETT care necesit expertiz
special i care nu sunt de competena unui cardiolog
generalist cu pregtire ecocardiografic de baz sunt:
evaluarea extensiv a hemodinamicii la un pacient cu
patologie valvular complex (incluznd cuantificare
complet), evaluarea pacienilor candidai pentru terapia de resincronizare cardiac i efectuarea unor ETT
mai complexe (de exemplu deformare miocardic, detectarea afectrii subclinice n cardiomiopatii, eligibilitatea pentru nlocuirea valvular percutan).
Nivelul avansat presupune independen n efectuarea i interpretarea ETE - minim 75 examinri efectuate independent i ecocardiografie de stres- minim 100
de examinri efectuate independent (Tabelul 2).
Nivelul avansat de competen implic o perioad
suplimentar de antrenament n ecocardiografie de
minim 6 luni i efectuarea unui numr de 750 de eco-

Tehnica
Numr minim de examinri Nivelul de
Numr minim de
ecocardiografic efectuate pentru a dobndi competen examinri efectuate/
competena
an pentru a pstra
competena
ETT
350 (baz)
III
neprecizat (rezonabil)
750 (avansat)
III
100*
ETE
75 (avansat)
III
50
Ecocardiografie de
100 (avansat)
III
100
stres
Nivelul III, abilitatea de a efectua examinarea independent (nesupravegheat).
*Detalii la referina 32.

Nivelul III de competen pentru ETT la aduli conform recomandrilor din Core Curriculum al Societii
Europene de Cardiologie pentru cardiologi generaliti.8
Nivelul de baz
Un medic n pregtire cu un nivel de expertiz de
baz ar trebui s efectueze independent o examinare
ecocardiografic transtoracic (nivel III pentru ETT)
conform recomandrilor Asociaiei Europene de Ecocardiografie privind standardizarea examinrii, stocarea digital i raportarea rezultatului.10
Cel ce se pregtete ar trebui s acumuleze suficiente
cunotine i abiliti tehnice pentru a putea rspunde
ntrebrilor clinice i a fi util n situaii de urgen.
Un stagiu de ecocardiografie de 6 luni este perioada
minim de antrenament recomandat pentru a atinge

Romanian Journal of Cardiology

Vol. 22, No. 2, 2012

EAE Recommendations

cardiografii transtoracice, n plus fa de cele efectuate

pentru nivelul de baz (Tabelul 2).
Acest nivel de antrenament poate fi atins n laboratoare de ecocardiografie care ndeplinesc criteriile Asociaiei Europene de Ecocardiografie pentru acreditare
avansat.11
Nivelele de competen pentru practicieni/ecocardiografiti sunt sumarizate n Tabelul 4.

Programul de pregtire
Medicul ar trebui s urmeze un program de pregtire structurat astfel nct s corespund obiectivelor sale
de studiu. Acest program ar trebui s includ instrui
re practic, teoretic i, ideal, activitate de cercetare.
Programul de antrenament trebuie s fie complet i ar
trebui s includ att acumularea de cunotine i aptitudini, ct i dezvoltarea unui comportament i a unei

Tabelul 3. Cazuistica pentru nivelul de baz pentru ecocardiografia transtoracic

Patologia cardiac/ clinic
Patologia cardiac valvular
Stenoza aortic
Insuficiena aortic
Stenoza mitral
Insuficiena mitral
Stenoza tricuspidian
Insuficiena tricuspidian
Stenoza pulmonar
Insuficiena pulmonar
Proteze valvulare
Boala coronarian ischemic

Cunotine i aptitudini spre a fi nsuite

Achiziie de imagini diagnostice
Recunoaterea criteriilor diagnostice
Evaluarea/cuantificarea severitii
Diferenierea ntre leziuni cronice i acute (insuficiene valvulare)
Evaluarea consecinelor asupra dimensiunilor, geometriei i funciei cavitilor cardiace
Criteriile i oportunitate intervenie, aprecierea indicaiei de reparare chirurgical i eligibilitatea pentru intervenia percutan
Evaluarea ecocardiografic (2D i Doppler) a funciei normale i malfunciei valvelor mecanice i biologice
Aprecierea necesitii unor investigaii diagnostice complementare
Stabilirea necesitii unei urmriri periodice
Recunoaterea semnelor i consecinelor ischemiei i infarctului miocardic
Localizarea tulburrilor de cinetic ntr-un format standardizat
Evaluarea extinderii infarctului i a miocardului la risc
Evaluarea funciei sistolice segmentare i regionale a VS i funciei diastolice VS
Diagnosticul complicaiilor mecanice ale infarctului miocardic i consecinele hemodinamice ale acestora
Recunoaterea implicaiilor prognostice ale parametrilor structurali i funcionali
Efectuarea unei examinri complete (mod M, 2D, Doppler) care s permit stabilirea diagnosticului, cuantificarea cu acuratee a severitii
bolii i care s ajute la alegerea modalitii terapeutice adecvate
Stabilirea diagnosticului diferenial ntre cordul atletului i cardiomiopatia hipertrofic
Identificarea pacienilor candidai pentru terapia de resincronizare cardiac

Infarct miocardic
Cardiopatie ischemic

Cardiomiopatii
Cardiomiopatie dilatativ
Miocardit
Cardiomiopatie hipertrofic
Cardiomiopatii restrictive i infiltrative
Insuficiena cardiac

Evidenierea trsturilor ecocardiografice ale cardiomiopatiilor, bolii coronariene ischemice, patologiei valvulare, miocarditei, pericarditei
constrictive, hipertensiunii pulmonare i altor patologii asociate cu insuficien cardiac
Identificarea cauzelor insuficienei cardiace acute
Recunoaterea implicaiilor prognostice ale parametrilor funcionali
Recunoaterea complicaiilor tipice ale insuficienei cardiace (contrast spontan, trombi, lichid pericardic, etc)
Calcularea masei VS, grosimii relative a pereilor, evaluarea geometriei VS
Evaluarea funciei sistolice i diastolice a VS
Estimarea presiunilor de umplere VS
Nu mai mult de o treime din totalul examinrilor

Hipertensiune

Endocardita infecioas
Ecocardiografia de urgen
Boli cardiace congenitale simple
Tumori i mase cardiace
Surse de embolism
Embolie pulmonar
Hipertensiune pulmonar
Patologia aortei
Patologia pericardului
Examinri normale

Tabelul 4. Sumarul nivelelor de competen pentru practicieni/ecocardiografiti

Ecocardiografie nivel de baz (corespunde
cerinelor Core Curriculum al Societii
Europene de Cardiologie pentru antrenamentul cardiologilor generaliti)
Ecocardiografie nivel avansat (pentru cardiologii cu subspecialitate in ecocardiografie)

Nivelul III de competen n ETT la adult

Nivelul I de competen ETE
Nivelul I de competen n ecocardiografia de stres
Nivelul III de competen n ETT la adult
Nivelul III de competen n ETT complex
Nivelul III de competen n ETE
Nivelul III de competen n ecocardiografie de stres

ETT, ecocardiografie transtoracic; ETE, ecocardiografie transesofagian

atitudini adecvate.8 Pentru a fi coerent, se recomand

ca programul s fie realizat ntr-un singur centru acreditat, care poate ndeplini cerinele pregtirii.
Pe parcursul perioadei de pregtire, medicul ar trebui s participe n mod constant i activ la ntrunirile
pe teme tiinifice, la prezentarea cazurilor interesante
discutnd indicaiile, rezultatele i complicaiile legate
de procedur, comparaii cu alte metode (incluznd ca-

Romanian Journal of Cardiology

Vol. 22, No. 2, 2012

teterismul i chirurgia cardiac). Cei ce se pregtesc ar

trebui s participe cel puin o dat pe an la o reuniune
ecocardiografic acreditat, naional i/sau internaional. Este recomandat implicarea celui care se pregtete n proiectele de cercetare ale laboratorului.
De asemenea este important atitudinea de autoevaluare, programele educaionale on-line jucnd un
rol important n experiena de studiu, att n timpul,
ct i dup terminarea perioadei de pregtire. Medicul
ar trebui s aib suficiente cunotine de cardiologie corespunztoare pentru fiecare nivel de pregtire ecocardiografic i ar trebui s efectueze numrul recomandat
de ecocardiografii.
Centrele de pregtire
AEE a publicat standarde pentru acreditarea laboratoarelor de ecocardiografie n ETT, ETE i ecocardiografie de stres.11 Aceste recomandri se refer la dou
nivele de acreditare: standard i avansat, depinznd de
faciliti, personal, echipament i alte criterii de organizare interioar considerate eseniale pentru cercetare.
Laboratoarele de ecocardiografie n care se desfoar pregtirea ar trebui s ndeplineasc recomandrile Asociaiei Europene de Ecocardiografie, preferabil
pentru nivel avansat.11 n special, dedicarea personalului didactic este esenial pentru a asigura calitatea
pregtirii. Cel care este implicat n pregtirea medicilor
ar trebui s supervizeze, s critice i s corecteze ecocardiografiile efectuate sau interpretate i s promoveze
participarea activ la activitile de cercetare. Mai mult,
centrul de pregtire ar trebui s organizeze n mod regulat activiti educaionale sptmnale.
Un laborator de pregtire n ecocardiografie poate
exista independent sau poate fi integrat ntr-un centru
de imagistic cardiac sau ntr-un departament de cardiologie. Existena n aceeai instituie a unei uniti de
terapie coronarian, a altor modaliti imagistice neinvazive (de ex. scintigrafie, rezonan magnetic, CT
multi-slice), precum i a diferitelor subspecialiti (de
ex. cardiologie intervenional, electrofiziologie, chirurgie cardiac) permite medicului s ia contact cu tehnici diferite de explorare i s confrunte rezultatul ecocardiografic cu cel provenit din tehnici complementare.
n mod ideal, ar trebui s existe un program educaional care s asigure o rotaie n stagii de ecocardiografie, scintigrafie, rezonan magnetic i CT, dac acestea sunt disponibile.12 Laboratorul de ecocardiografie
ar trebui s colaboreze ndeaproape cu serviciile noninvazive i invazive, deoarece aceste abordri sunt com
plementare i nu competitive.

EAE Recommendations

Ecocardiografia transtoracic n cazul pacienilor

aduli
Pentru a putea utiliza ecocardiografia transtoracic
la aduli, au fost publicate criterii de competen13 cu
clase diferite de indicaie pentru scenarii clinice specifice.
Deoarece dependena de operator poate fi important, medicul trebui s neleag, s achiziioneze i s
documenteze toate imaginile standard conform recomandrilor.10 Cu toate acestea, limitarea examinrii la
imaginile standard poate uneori s duc la trecerea cu
vederea a unor date patologice importante i/sau la raportarea fr acuratee a unor date. Aadar, este esenial ca ecocardiografistul s poat adapta examinarea pe
baza interpretrii n context clinic. Personalul destinat
a pregti cursanii are un rol cheie n nvarea modului
de utilizare corect a transductorulului i n nelegerea
a ceea ce reprezint achiziia optim i calitatea tehnicii
n cazul individual al fiecrui pacient.
Pregtirea specific i competenele
recomandate pentru procedurile speciale
Ecocardiografia transesofagian
ETE furnizeaz o fereastr imagistic excelent a inimii i a vaselor mari. Indicaiile detaliate, contraindicaiile, riscurile i potenialele complicaii ale ETE au fost
publicate14,15 i nu reprezint scopul acestei prezentri.
Pentru a atinge nivelul avansat III de compenten n
ETE este recomandat efectuarea fr supraveghere a
unui numr minim de 75 de ETE.
Pentru a fi eligibil acreditrii n ETE de ctre AEE,
este necesar completarea n termen de 1 an a 75 cazuri
de ETE pentru candidaii care dein o acreditare ETT
i a 125 de cazuri pentru cei ce nu dein o acreditare
ETT. Acreditarea naional sau acreditarea AEE este
necesar pentru medicii care efectueaz independent i
raporteaz ETE.
Cunotinele i aptitudinile necesare pentru a deveni
competent n efectuarea i raportarea ETE sunt menionate n Tabelul 5.
n mod ideal, antrenamentul n ETE ar trebui s
includ ETE intra-operatorii i ETE n timpul procedurilor intervenionale. ETE intervenional (de ex.
nchidere percutan a unui defect de sept interatrial,
valvuloplastie mitral cu balon i nlocuire valvular
percutan) necesit cunoaterea fiecrei proceduri i a
potenialelor sale problemelor.
Ecografia transesofagian intra-operatorie
Ecografia transesofagian intra-operatorie se refer
la aplicaiile ecocardiografiei la pacienii care sunt su

Romanian Journal of Cardiology

Vol. 22, No. 2, 2012

EAE Recommendations

pui interveniilor chirurgicale n timpul acestora, pe

cnd ecocardiografia peri-operatorie se refer la eco
cardiografia efectuat n perioada imediat post-opera
torie. Aceste examinri sunt efectuate mai ales prin
ETE, dei tehnicile epicardice continu s aib un rol
n cazuri specifice.
Ecocardiografia intra-operatorie se bazeaz pe majoritatea modalitilor ecocardiografice utilizate n contextul ne-chirurgical, astfel nct se pot aplica cerinele
menionate pentru competen n ETE. n plus, ETE
intra-operatorie necesit nelegerea particularitilor
slii de operaie, lund n considerare hemodinamica
variabil a pacienilor cu sau fr circulaie extracorporeal, discutarea datelor cu chirurgii i nelegerea procedurii chirurgicale, incluznd potenialele complicaii,
care adesea necesit cunotine speciale de tehnic sau
vocabular. Indicaiile pentru ETE intra(peri)-operatorie au fost publicate anterior.16 Rezultatul chirurgical
poate fi evaluat ecocardiografic i pot fi efectuate proce
duri adiionale dac se consider necesar pe baza eco
cardiografiei.
n multe ri europene ETE intra-operatorie este
efectuat de anesteziti cu pregtire special n ETE.
Ecocardiografia de stres
AEE a publicat recent un consens al experilor referitor la ecocardiografia de stres.17 Documentul prezint
n detaliu diferitele tipuri de ageni stresori i protocoale, indicaiile i contraindicaiile pentru fiecare tip de

stres, criteriile diagnostice i prognostice ale ecocardio

grafiei de stres, complicaiile i efectele adverse posibile.17
Nu este rezonabil s se utilizeze ecocardiografia de
stres fr o pregtire complet n ETT i fr deinerea acreditrii naionale sau AEE. Aptitudinile de baz
cerute pentru ecocardiografia de repaus nu difer substanial de cele necesare pentru ecocardiografia de stres.
Cu toate acestea, s-a dovedit c interpretarea ecocar
diografiilor de stres de ctre un ecocardiografist fr
antrenament n ecocardiografia de stres subestimeaz
considerabil potenialul diagnostic al acestei tehnici.18
Pentru ncadrarea corect n curba de nvare i atingerea nivelului de platou al acurateii diagnostice este
necesar efectuarea a 100 de ecocardiografii de stres.18
Recomandarea AEE este de a efectua 100 de examinri sub supravegherea unui expert n ecocardiografie,
n cadrul unui laborator cu activitate intens, cu posibilitatea verificrii angiografice.17
Pentru a dobndi acuratee de diagnostic intra-ob
servator i pentru a reduce variabilitatea inter-observator, interpretarea trebuie fcut mpreun cu un
ecocardiografist cu experien.19 Utilizarea imaginilor
digitale n locul imaginilor video poate mbunti acu
rateea,20 cu toate c reproductibilitatea este de obicei
mic la pacienii cu imagini de repaus de o calitate la limit. La pacienii cu fereastr ecocardiografic dificil,
native second harmonic imaging21 i utilizarea ageni-

Tabelul 5. Cunotine i aptitudini necesare pentru dobndirea competenei n ecocardiografia transesofagian

Cunotine
Cunotine generale de baz legate de ecocardiografie (Tabelul 1)
Avantaje/ dezavantaje ale ETE pentru o anumit indicaie
Informaia adiional n comparaie cu alte tehnici imagistice, n particular ETT i alte tehnici tomografice
Indicaiile, contraindicaiile, riscurile, i complicaiile procedurii de ETE
Prevenirea / controlul infeciilor i aritmiilor legate de utilizarea ETE
Riscurile i tehnicile de anestezie local i sedare; farmacologia medicamentelor implicate
Anatomia tractului gastrointestinal superior cu atenie special asupra potenialelor probleme i pericole n timpul intubaiei esofagiene
Cunotine despre anatomia cardiovascular normal i patologic la ETE i a incidentelor tipice
Abilitatea de a comunica rezultatele examinrii pacientului i altor medici
Abiliti
Abilitatea de a efectua o examinare ETT complet
Abilitatea de a obine un istoric intit al bolilor gastrointestinale
Folosirea sondei ETE i piesei bucale, inclusiv manipularea vrfului sondei i schimbarea orientrii planului imaginii
Abilitatea de a folosi ecograful, inclusiv setrile care afecteaz calitatea
Tehnici de intubare esofagian (i la pacienii ventilai i la cei neventilati) inclusiv tehnici de sedare, monitorizare adecvat, disponibilitatea echipamentului suportiv
Competen n resuscitarea cardiopulmonar
Manipularea sondei pentru a genera incidentele necesare pentru a rspunde ntrebrilor clinice specifice
Cunotine n obinerea seturilor tipice de imagini i alte date (seciuni transversale, date Doppler, i altele) care urmeaz a fi obinute n timpul ETE pentru indicaii specifice (ex. cutarea sursei cardiace a
embolismului, disfuncii ale valvelor prostetice, etc.), inclusiv injectarea intravenoas a substanei de contrast pentru detectarea untului
Abilitatea de a recunoate anomaliile structurale i funcionale cardiace aa cum sunt vizualizate prin ETE i de a recunoate artefactele
Abilitatea de a efectua analize calitative i cantitative ale datelor ecocardiografice
Abilitatea de a face un raport scris logic i comprehensiv al concluziilor ecocardiografiei, inclusiv al posibilelor implicaii clinice
Cunotiine n dezinfecia sondei i n detectarea defectelor tehnice, n special la izolaia electric

Romanian Journal of Cardiology

Vol. 22, No. 2, 2012

lor de contrast pot mbunti acurateea i reduce vari

abilitatea.22,23 Medicii trebuie s nvee i s neleag
aspectele legate de sigurana ecocardiografiei de stres i
importana unui personal bine antrenat.
Tabelul 6. Cerinele legate de personal n cazul ecocardiografiei de stres
Cerinele pregtirii pentru efectuarea i interpretarea ecocardiografiei de stres
nelegerea principiilor de baz, indicaii, aplicaii i limitele tehnice ale ecocardiografiei
Nivel III de pregtire n ecocardiografie
Pregtire special n ecocardiografia de stres, cu efectuarea i interpretarea a minim 100 de
ecocardiografii de stres sub supravegherea unui ecocardiografist cu nivelul III de competen n
ecocardiografia de stres.
Pstrarea competenei n ecocardiografie de stres
Efectuarea i interpretarea a cel puin 100 ecocardiografii de stres/an
Participarea la educaie medical continu n ecocardiografie
Sunt necesare cel puin dou persoane pentru a nregistra i monitoriza ecocardiografiile de stres,
dintre care una ar trebui s aib calificare pentru resuscitare cardio-pulmonar avansat.
O asistent ar trebui s fie prezent n permanen pentru a ajuta medicul care efectueaz
ecocardiografia. Dac ecocardiografia este efectuat de un sonografer/tehnician, trebuie sa fie
prezent un medic cu experien n ecocardiografie i resuscitare, n cazul n care apare o complicaie amenintoare de via.

Pentru a atinge o abordare diagnostic general care

s se adreseze nevoilor individuale ale pacienilor, este
important cunoaterea tuturor tipurilor de ageni de
stres (farmacologic i exerciiu fizic). Cu toate acestea,
deoarece dificultatea evalurii, interpretrii i sigurana
variaz n funcie de caracteristicile fiecrui pacient, de
tipul de stres i protocolul utilizat, este recomandat s
se nceap cu cele mai uoare i sigure i apoi s se treac la cele mai solicitante i cu risc mai nalt.17
Cursanii trebuie s neleag c pentru o anumit
acuratee a diagnosticului, fiecare observator are o curb proprie de sensibilitate/specificitate, care depinde de
modelul de interpretare a imaginilor ca fiind anormale
i de aceea este important utilizarea unui consens de
interpretare a ecocardiografiilor cu contrast.17,24
Cerinele pregtirii pentru competena n ecocardiografie sunt menionate n Tabelul 2 i cerinele personalului din laboratorul de ecocardiografie sunt prezentate n Tabelul 6.17,25,26
Ecocardiografia adulilor cu boal cardiac
congenital
Ecocardiografia a devenit metoda de diagnostic i
evaluare seriat de prim alegere la nou-nscui, copii
i aduli cu boal cardiac congenital.
Pentru a efectua ETT la pacienii cu suspiciune sau
cu boal cardiac congenital cunoscut, ecocardiogra
fitii trebuie s cunoasc protocolul de analiz standard, esenial cnd datele sunt achiziionate secveniat.27 nvarea ferestrelor ecocardiografice adecvate, a
msurtorile corecte i luarea n calcul a posibilitii
existenei unei patologii multiple fac parte din pregtire. La adulii cu imagine transtoracic de calitate ne-

EAE Recommendations

satisfctoare sau n situaiile n care este necesar o

definire mai bun a anatomiei sau fluxului, pot fi utile
ETE sau ecocardiografia de contrast cu soluie salin.
Medicul ar trebui s cunoasc indicaiile ETE i ecocardiografiei cu contrast. n plus, trebuie cunoscute
limitrile ecocardiografiei i rolul complementar al altor tehnici imagistice (de ex. evaluarea dimensiunii i
funciei VD prin rezonan magnetic). Cardiologii cu
antrenament ecocardiografic de baz (nivel III n ETT
general) ar trebui s recunoasc variantele anatomice
ale normalului i defectele cardiace congenitale obi
nuite (de ex. defecte izolate de sept interatrial i in
terventricular, persistena de canal arterial, patologie
valvular congenital izolat, membran subaortic,
coarctaie de aort, transpoziie corectat de mari vase,
tetralogie Fallot, anomalie Ebstein, persistena de ven
cav superioar), s aprecieze necesitatea i frecvena
ecocardiografiilor de urmrire i s evalueze necesitatea interveniei percutane sau chirurgicale.
Ecocardiografia de contrast
Mult vreme soluia salin agitat a fost utilizat ca
agent de contrast (de ex. pentru a determina prezena,
mrimea i semnificaia funcional a unturilor interatriale la pacieni cu suspiciune de foramen ovale patent). Introducerea agenilor de contrast intravenos cu
pasaj transpulmonar a mbuntit evaluarea structurii
i funciei VS.
Recent, AEE a publicat recomandrile pentru utilizarea clinic a ecocardiografiei de contrast.23 Documentul descrie n detaliu caracteristicile agenilor de
contrast disponibili la ora actual, modalitile de imagistic cu contrast, indicaiile, eficiena clinic i sigurana agenilor de contrast utilizai n ecocardiografie.
nainte de efectuarea ecocardiografiilor cu ageni de
contrast, medicii i ecocardiografitii trebuie s ating
nivelul de antrenament de baz i ar fi de preferat s
dein acreditarea n ETT. Cei care utilizeaz ageni de
contrast n ecocardiografia de stres trebuie s dein
acreditare sau cel puin s fi efectuat pregtire pentru
ecocardiografia de stres. Pe lng pregtirea n ecocardiografia de repaus i de stres, utilizarea agenilor de
contrast necesit un nivel de experien dobndit sub
supraveghere corespunztoare. Medicii care efectueaz
ecocardiografie de contrast ar trebui s cunoasc modul de administrare al agenilor de contrast, indicaiile
i contraindicaiile acestora, precum i managementul
efectelor adverse.23 Experiena folosirii agenilor de
contrast pentru opacifierea VS este o condiie necesar
pentru trecerea la evaluarea perfuziei miocardice.

EAE Recommendations

Competena
Cerinele privind competena n cadrul diferitelor
tehnici ecocardiografice, alturi de cele privind o pregtire minim au fost discutate n capitolul anterior.
Prezentul capitol descrie principiile generale pentru
obinerea i meninerea competenei i statusul actual
al AEE privind acreditarea i reacreditarea pentru diferite tehnici ecocardiografice.
Dovada competenei: acreditarea
Dei, n mod teoretic, finalizarea unui program corespunztor de pregtire ar trebui s asigure competena, toate sistemele necesit verificri suplimentare. Mai
mult dect att, competena individual nu poate fi separat de cea a echipei i de condiiile de lucru. Aceast
legtur este ilustrat att de faptul c laboratoarele care
solicit acreditarea AEE trebuie s demonstreze c tehnicienii/ultrasonografitii lor sunt acreditai, precum i
c sistemul american de acreditare a laboratoarelor de
ecocardiografie solicit prezentarea de mostre a activitii fiecrui individ ca parte a procesului de obinere a
acreditrii28. De aceea, obinerea competenei necesit
evaluarea cunotinelor i abilitilor practice ale fiecrui individ i ale laboratorului de ecocardiografie n
cadrul cruia acesta lucreaz.
Dovada competenei individuale
Competena necesit obinerea acelor date conform
crora candidatul are cunotinele teoretice, abilitile
practice i atitudinea potrivite,6,8 acestea putnd fi apreciate printr-o combinaie de trei metode:
(a) dovada /declaraia celor responsabili de pregtire
sau ale supervizorilor;
(b) verificri ale cunotinelor teoretice prin exami
nri;
(c) dovada abilitilor practice.
(a) Scrisorile de recomandare i simpla verificare a
pregtirii n subspecialitate ar putea s nu reprezinte
substitute adecvate pentru evaluarea independent a
gradului de abilitate i pregtire a unui ecocardiografist. Modul ideal de evaluare a competenei unui individ este prin observare direct n timpul efecturii unei
examinri, folosind evaluarea abilitilor procedurale
observate direct.29
De aceea, importana celor responsabili de pregtire i a supervizorilor nu poate fi subestimat. Supervizorul ar trebui s fie acreditat naional/AEE i n mod
obinuit ar trebui s fie conductorul laboratorului n
care se desfoar pregtirea.
La finalul pregtirii, supervizorului i se va solicita s
demonstreze c respectivul candidat:

Romanian Journal of Cardiology

Vol. 22, No. 2, 2012

(i) a urmat un program de pregtire,

(ii) a obinut competena adecvat.
(b) examinrile, ca metod de evaluare, sunt supuse
criticilor i sunt, ntr-adevr, predispuse multor erori.
Ele testeaz, n principal, cunotinele efective. Totui,
ele sunt acceptate, validate i folosite pe scar larg n
procesele de evaluare.
n ecocardiografie, ntrebrile ar trebui s testeze cu
notinele teoretice i, de asemenea, interpretarea ima
ginilor prezentate candidailor. Imaginile pot fi pre
zentate n cadrul unei prezentri de caz (cel mai util n
cazul ecografiei transtoracice) sau ca imagini indepen
dente (metod folosit pentru ecografia transesofagian).
De aceea, ca parte a procesului de evaluare a competenei folosit pentru obinerea acreditrii AEE, candidaii se vor supune unei examinri cu ntrebri tip
rspuns multiplu:
(i) 100 de ntrebri ce testeaz cunotinele teoreti
ce,
(ii) 50 de ntrebri ce testeaz abilitatea de a interpreta imagini din studii ecocardiografice.
Dei o astfel de examinare are un punctaj de promovare stabilit anterior, este adecvat ca acesta s poat fi
ajustat de ctre comitetul de examinare dup fiecare sesiune pe baza unei combinaii de metode care includ
repere anterioare versus un comitet de experi i repere
anterioare versus unor cohorte de candidai (care tind
s aib un nivel de competen similar), derivate din
analize statistice ale rspunsurilor la ntrebri.
Examinarea ar trebui s fie constant revizuit i reevaluat.30,31
(c) Natura foarte practic a ecocardiografiei presupune necesitatea unui element practic pentru evaluare.
Dei acesta ar putea fi integral asigurat de declaraia supervizorului (sistemul american NBE/CCI/ARDMS),
acestea sunt argumente solide pentru includerea sa n
procesul de evaluare (procesul de acreditare AEE).
Un jurnal permite evaluatorilor s revizuiasc nive
lul de activitate al unui individ aflat n procesul de pre
gtire i s obin o evaluare prin analiza (calitativ) a
relatrilor. O abordare adiional sau alternativ este
aceea prin care i se solicit candidatului s prezinte
mostre ale activitii sale n format electronic pe un suport tip disc sau prin internet. Aceasta trebuie sa fie n
conformitate cu reglementrile locale privind protecia
datelor. Examinrile pot fi supuse aprecierii calitative.
n ambele cazuri, este important ca aprecierea s fie
obiectiv i reproductibil i presupune ca procesele de
control ale calitii i pregtirii s fie active.

Romanian Journal of Cardiology

Vol. 22, No. 2, 2012

Elementul practic pentru acreditarea AEE const n

prezentarea unui jurnal de cazuri (250 pentru ecografia
transtoracic (ETT), 125 pentru ecografia transesofagian (ETE), cu excepia cazului n care candidatul are
acreditare pentru ETT, n aceast situaie 75 de cazuri
fiind suficiente i 250 pentru bolile congenitale cardiace) efectuate de ctre candidat ntr-o perioad de 12
luni dup absolvirea examenului scris. Asocierea de cazuri trebuie s acopere gama de patologie observat n
mod normal n practic.
Iniial, 15 cazuri extrase aleator din jurnalul de activitate sunt evaluate de ctre doi examinatori. ncepnd
cu 2009 s-a introdus ns un jurnal electronic pentru
ETT i este planificat pentru ETE din 2010. Acesta implic includerea a 6 studii care s acopere o gam de
patologii cheie i o gam complet de imagini i moda
liti ecocardiografice. Candidaii ncarca examinrile
n sistemul conectat la internet la Heart House (imagini
statice i clipuri, anonimizate corespunztor) alturi de
rezultatele lor pentru aceste studii. Acest jurnal electronic este ulterior notat de ctre evaluatorii independeni
ai AEE.32
n combinaie, declaraia supervizorului, examinarea scris i jurnalul de ecocardiografii dovedesc nivelul de competen i decizia acreditrii AEE.
Meninerea competenei individuale
Reacreditarea
Competena permanent nu poate fi asumat n
practica ecocardiografie. Natura sa practic i dezvoltarea constant de noi tehnici necesit pregtire i studiu
continuu pentru a menine competena. Acesta este un
aspect important al controlului calitii n ecocardio
grafie.
Doar cifrele sunt un sistem insuficient de orientare,
ns nu exist alt sistem practic pentru a solicita ecocardiografitilor s reia evalurile practice i pe cele bazate
pe cunotine teoretice la intervale regulate. Majoritatea sistemelor de reacreditare combin cerinele pentru
practica continu cu obinerea de credite de educaie
continu prin participarea la ntlniri relevante sau alte
activiti de studiu continuu.28,32 Alt cerin pentru ca
un criteriu s fie inclus ntr-un program de control al
calitii este introducerea sa n anumite sisteme. Sistemele de sntate n care medicii raporteaz frecvent
examinrile efectuate de ecocardiografiti ar putea face
distincia ntre numrul de examinri raportate i cele
efectuate pentru continuarea meninerii competenei.
Dei acreditarea AEE este valabil timp de 5 ani, reacreditarea necesit dovada practicii continue (declaraie a conductorului laboratorului sau a unui asistent)

EAE Recommendations

i, de asemenea, dovada activitii de educaie medical

continu (ex. certificat de participare).
Cerinele de baz pentru reacreditarea AEE n ecocardiografie transtoracic (ETT) sunt:
250 de examinri pe an i 40 ore de educaie me
dical continu (centre cu volum intens)
100 de examinri pe an i 50 ore de educaie me
dical continu (centre cu volum redus)32
Acreditarea laboratorului
S-au stabilit criterii pentru determinarea calitii
unui laborator de ecocardiografie. Exist programe
ample de acreditare a laboratoarelor n Europa11,32 i
Statele Unite.28 Principalele aspecte evaluate sunt:
faciliti (mediu i echipament);
fluxul de activitate;
educaie i pregtire;
asigurarea calitii.
Exist criterii separate pentru ETT, ETE i ecocardiografia de stres, iar sistemul AEE are dou nivele, standard i avansat, ultimul aplicabil acelor laboratoare care
ofer pregtire i cercetare recunoscute internaional.
Pe scurt, AEE solicit candidailor s urmeze un pro
gram supravegheat de pregtire ntr-un laborator adec
vat de ecocardiografie i s demonstreze cunotinele
teoretice printr-un examen scris dar i abilitile prac
tice prin depunerea unui jurnal de raportare a exami
nrilor ecocardiografice.
mbuntirea calitii
n ciuda faptului c asigurarea unui nivel nalt de
calitate a devenit un aspect important pentru pacieni,
medici i forurile finanatoare, s-a acordat o atenie relativ limitat msurilor de mbuntire i control a calitii n ecocardiografie.
Principiile de evaluare a calitii
n prezent, evaluarea calitii serviciilor ecocardiografice n Europa se face aproape exclusiv prin acreditare voluntar. Att Societatea American de Ecocardiografie prin Comisia Intersocietal pentru Acredita
rea Laboratoarelor de Ecocardiografie,28 ct i AEE au
introdus acreditri att individuale30-32 ct i pentru
laboratoare de ecocardiografie11,32. Totui, este limpede
c msurarea i monitorizarea calitii sunt necesare
dincolo de acreditare deoarece aceasta reflect n mod
tipic condiiile pe parcursul unui interval limitat de
timp i ar fi de dorit s se implementeze monitorizarea
continu pentru mbuntirea i controlul calitii.33
Dobndirea calitii n ecocardiografie
Primul pas este acela de a crea msuri specifice de
evaluare a calitii.34 Modelul AEE const n patru do

EAE Recommendations

menii distincte care ar putea s influeneze rezultatul

clinic: selecia pacienilor, efectuarea examinrii, interpretarea i raportarea (Figura 1). Infrastructura laboratorului (logistic, echipament, personal) i organizarea
(proceduri i protocoale) influeneaz i susin aceste
patru domenii.
Primul pas ctre un serviciu ecocardiografic de
nalt calitate este asigurarea seleciei adecvate a
pacienilor pentru o modalitate ecocardiografic
anume pe baza dovezilor i a consensului, care s
fie convenabil i eficient din punct de vedere al
costului. Aceasta va afecta gestionarea ulterioar
a pacientului i va determina beneficiu clinic.
Al doilea pas este reprezentat de efectuarea exa
minrii folosind echipament adecvat,11 tehnicieni
ecografiti i medici11,31 acreditai pentru a obine
informaii complete i exacte legate de ntrebrile derivate din clinic.10 Toate examinrile
trebuie s fie nregistrate, ideal n format digi
tal.10
Toate imaginile i msurtorile sunt obinute cu
precizie, calitativ i cantitativ.
n cele din urm, trebuie s existe o raportare a
datelor ntr-o manier clar, concis i orientat
clinic pentru a servi gestionrii ulterioare a pacientului i pentru a mbunti rezultatele actului medical.
Msurile de evaluare a calitii sunt propuse pentru
fiecare pas al schemei descrise n Figura 1.
Selecia pacienilor
Expansiunea continu a aplicaiilor clinice ale ecocardiografiei alturi de mbuntirile tehnice continue
au determinat o cretere exploziv a numrului de examinri ecocardiografice efectuate. Pentru a identifica
pacienii care vor beneficia cel mai mult de pe urma
ecocardiografiei au fost publicate13 ghiduri cu recomandri privind indicaiile pentru care ecocardiografia
ar putea fi considerat adecvat. Din moment ce ma-

Romanian Journal of Cardiology

Vol. 22, No. 2, 2012

joritatea examinrilor sunt efectuate numai ca urmare a indicaiilor medicului generalist, fr o consultare
prealabil cu cardiologul care analizeaz i raporteaz examinarea, trebuie depuse eforturi educaionale,
menite s creasc nivelul de competen al medicului
generalist n ceea ce privete ghidurile existente. Pentru a veni n ajutorul medicilor generaliti care trimit
pacieni ctre serviciile de ecocardiografie i colecteaz
date pentru indicaiile de monitorizare a examinrii, ar
fi util generarea unor formulare specifice de solicitare.
De asemenea, ar trebui asigurat un rspuns ulterior de
ctre medicii care au fcut respectivele solicitri.
Dei necesit efort i o colectare adecvat a datelor,
optimizarea i monitorizarea seleciei pacienilor sunt
importante datorit impactului lor asupra testrii ulterioare, meninerii abilitilor practice, procedurilor i
costurilor.
Efectuarea examinrii i sigurana pacientului
Achiziia de imagini de nalt calitate i caracterul
complet al examinrii depind de protocoale specifice
care optimizeaz probabilitatea ca o examinare ecocardiografic s fie complet i precis.10 Aderena la astfel
de recomandri i precizia monitorizrii, completitudinea i calitatea global a examinrilor ecocardiografice
ar putea fi instrumente utile pentru evaluarea calitii
serviciilor ecocardiografice (Tabelul 7). Factori precum incidena complicaiilor pe parcursul examinrilor ecografice transesofagiene sau de stres sau procentul de intubri incomplete n tentativele de examinare
transesofagian sunt indicatori care trebuie utilizai
pentru a evalua sigurana pacientului. Antrenamentul
i acreditarea ultrasonografitilor i/sau a cardiologilor
care efectueaz examinrile ecografice sunt, de asemenea, indicatori importani ai calitii. Totui, simpla
acreditare individual a ecocardiografitilor nu poate
garanta examinri de nalt calitate. De asemenea, este
necesar s existe sisteme de ecocardiografie, gestionare i organizare adecvate, i aceasta constituie temelia

Figura 1. Schema de evaluare a calitii n ecocardiografie i influena asupra gestionrii pacientului. Modelul propus const n 4 domenii principale care ar
putea influena evoluia clinic. Infrastructura i organizarea laboratorului susin ntregul proces ecocardiografic.

Romanian Journal of Cardiology

Vol. 22, No. 2, 2012

fundamentului procedural att pentru acreditarea individului ct i a laboratorului.32

Interpretarea examinrii
AEE a dezvoltat proceduri pentru a evalua competena pentru ETT i ETE standard la aduli precum i
pentru ecocardiografia n boala cardiac ischemic.32
Totui, interpretarea de nalt calitate a examinrii
nu este garantat de existena ecocardiografitilor acreditai. Laboratoarele eco de nalt calitate ar trebui s
ofere dovada att a acurateii ct i a reproductibilitii
interpretrii examinrilor ecocardiografice (Tabelul 7).
Exist abordri diferite pentru a evalua acurateea n
ecocardiografie: re-raportarea ntmpltoare a examinrilor; compararea rezultatelor eco cu cele obinute
prin alte modaliti imagistice; analiza bazelor de date
computerizate;35 revizuirea unui set etalon de cazuri de
ctre fiecare dintre cei care interpreteaz n cadrul laboratorului.36
Reproductibilitatea ar trebui s fie evaluat prin msurarea variabilitii intra i inter-examinator a celor
mai importani parametri (ex.fracia de ejecie sau volumele ventriculului stng, gradienii transaortici, arii
le valvulare).
Laboratoarele pot alege s dezvolte un set etalon de
cazuri coninnd cele mai frecvente diagnostice pentru
a calibra interpretrile i a reduce variabilitatea inter
examinator.
Pe scurt, este important s se desfoare verificri periodice de rutin a preciziei i reproductibilitii pentru
a confirma c sunt ndeplinite standardele convenabile
pentru ambele aspecte.
Raportarea
Un rezultat ecocardiografic de nalt calitate ar trebui s fie precis, complet i s rspund fr ambiguitate ntrebrilor clinice care au dus la solicitarea examinrii. De asemenea, ar trebui s fie uor de neles de
ctre medicul care a fcut solicitarea. Setul minim de
parametri care ar trebui s fie coninui ntr-un rezul
tat ecocardiografic a fost publicat de ctre AEE.10 n
plus, AEE a publicat msurile i parametrii de descriere
morfologic a structurilor cardiovasculare care ar tre
bui folosite pentru a dezvolta baze de date structurate
de raportare. Odat ce astfel de baze de date sunt im
plementate, monitorizarea calitii raportrii poate fi
efectuat cu uurin prin msurarea procentului de
rezultate ce conin parametri eseniali pentru o condiie clinic dat.
Nu n ultimul rnd, rezultatele ar trebui trimise la
timp medicilor solicitani. Rezultatele examinrilor
de rutin ar trebui, de obicei, s fie emise n ziua cnd
acestea au fost efectuate. Pentru examinrile urgente

EAE Recommendations

sau ale pacienilor spitalizai, ar trebui emis imediat cel

puin un rezultat preliminar i ar trebui generate standarde legate de limitele de timp pentru situaii clinice
particulare (ex. constatarea de elemente cu risc nalt ar
trebui prompt comunicat medicului solicitant).
Implementarea recomandrilor pentru
mbuntirea calitii
Esena mbuntirii calitii unui laborator de ecocardiografie este aceea ca toi profesionitii implicai n
realizarea unei examinri ecocardiografice (cardiologi,
ecocardiografiti, asistente, personal administrativ,
manageri i ali profesioniti din domeniul calitii) s
lucreze ca o echip. Scopul unei astfel de echipe este
acela de a identifica i analiza probleme folosind msuri obiective de performan a calitii (Tabelul 7), de
a genera soluii posibile i de a implementa modificri.
Este inutil ca doar conductorul laboratorului de ecocardiografie s fie implicat n procesul de mbuntire
a calitii.
Una dintre dificultile principale n iniierea unui
program de mbuntire a calitii este preocuparea
pentru rezolvarea erorilor umane detectate pe parcursul evalurii calitii. Ar trebui subliniat c scopul oricrui program de mbuntire a calitii nu este acela
de a gsi erori, ci, mai curnd, de a identifica dimensiunile ngrijirii care necesit mbuntire. Accentul
trebuie ntotdeauna pus pe pacient i pe ecocardiografie, i nu pe identificarea erorilor profesionale. Totui,
pentru a crete aderena la program, este obligatoriu
s se genereze mecanisme care s permit corectarea
erorilor, fr expunerea la rspundere a profesionitilor
participani.
Alt obstacol important care trebuie depit la iniierea unui program de mbuntire a calitii este reprezentat de disponibilitatea msurilor adecvate. Elaborarea diferitelor msuri necesare pentru a monitoriza
procesul impune expertiz, timp i resurse financiare i
nu poate fi fcut fr o baz de date adecvat care s
ncorporeze parametri de msurare a calitii (ex. ordonarea adecvat a informaiilor, clasa de prioritate clinic, tipul de aparat folosit, raportarea standardizat).
Punerea la punct a unui astfel de sistem de informare
este costisitor. Analiza extern, n special dac este implicat un laborator cheie sau o comisie de experi, ar
putea crete costurile chiar i mai mult.
De aceea, este obligatoriu ca fiecare program de mbuntire a calitii s mprteasc importana unui
astfel de proces cu directorii spitalelor locale care trebuie s fie de acord s investeasc n proceduri care au
ca int mbuntirea ngrijirii pacientului.

Romanian Journal of Cardiology

Vol. 22, No. 2, 2012

EAE Recommendations

Tabelul 7. Puncte de aciune i msuri ale asigurrii calitii n cadrul schemei dimensiuni ale ngrijirii pentru ecocardiografie
Etap
Scopurile asigurrii calitii
Puncte de aciune
Infrastructura labora- Asigurarea standardelor de baz Aplicarea pentru acreditarea standard a laboratorului
torului
pentru competena echipamente- Certificarea AEE/naional pentru ecocardiografiti i medici
lor i a personalului
Stabilirea ca obiectiv a acreditrii avansate pentru ecografia de stres i
ETE11
Monitorizarea numrului de examinri efectuate/raportate de ctre fiecare
ecocardiografist/medic
Selecia pacienilor Adecvare
Introducerea de criterii de adecvare pentru ETT, ETE i ecocardiografia de
stres
Proiectarea de formulare specifice de solicitare a examinrii menite
s ajute medicii care trimit pacienii ctre ecocardiografie s selecteze
indicaiile potrivite.
Monitorizarea examinrilor ecocardiografice pe baza cazuisticii
Efectuarea exaExaminri diagnostice de calitate Adoptarea recomandrilor AEE pentru standardizarea efecturii, nmagaziminrii
narea digital i raportarea examinrilor ecocardiografice10
Adoptarea recomandrilor AEE pentru ecocardiografia de stres17
Adoptarea recomandrilor AEE pentru ETE14
Asigurarea duratei de timp adecvate pentru fiecare modalitate eco11
Dezvoltarea de protocoale specifice pentru utilizarea contrastului

Sigurana pacientului

Interpretarea
examinrii

Acuratee

Reproductibilitate

Raportarea

Caracterul complet

Limitri legate de timp

mbuntirea
ngrijirii pacientului
(rezultate)

Gradul de satisfacie

Impactul asupra managementului

clinic

Msuri ale asigurrii calitii

Procentul de examinri eco efectuate de ctre ecocardiografiti
acreditai
Procentul de examinri eco efectuate/raportate de ctre medici
acreditai
Credite EMC pentru ecocardiografiti i clinicieni
Procentul de examinri care ndeplinesc criteriile de adecvare
Procentul de examinri ale pacienilor internai i din ambulator raportate ca normale

Numrul de examinri revizuite lunar ca fiind sau nu complete de ctre conductorul tehnic i/sau clinic al laboratorului
Procentul de studii complete n conformitate cu recomandrile
AEE10
Procentul de examinri neinterpretabile
Numrul de examinri efectuate/interpretate zilnic de ctre
fiecare ecocardiografist/medic
Procentul de examinri efectuate utiliznd contrast
- Monitorizarea listei de ateptare a pacienilor internai i din ambulator
- Procentul de pacieni examinai ntr-un interval de timp
- Proiectarea unui program specific de examinare n conformitate cu
predefinit pentru fiecare prioritate clinic
prioritatea clinic
- Procentul de pacieni avnd consimmnt informat semnat
- Monitorizarea complicaiilor majore ale ecocardiografiei de stres (deces,
anterior ETE sau ecocardiografiei de stres
IMA, aritmii majore) i ale ETE.
- Procentul de intubri nereuite la pacienii la care s-a
ncercat efectuarea ETE
Adoptarea standardelor existente pentru msurarea i interpretarea
Procentul de pacieni cu indicaie clinic explicit pentru eco
examinrilor eco10,37
Procentul de pacieni cu eco de stres anormal i artere corona Compararea rezultatelor cu cele ale altor tehnici imagistice sau cu descore normale la coronarografie
periri intraoperatorii
Erori i limite ale concordanei volumelor VS vs. RM cardiac
Adoptarea arhivrii digitale a datelor i imaginilor10
sau medicin nuclear
Erori i limite ale concordanei gradienilor transaortici cu
msurtorile efectuate prin cateterism cardiac
Numrul de studii revizuite lunar ca interpretare de ctre
conductorul clinic al laboratorului
- dezvoltarea de proceduri pentru determinarea variabilitii intra i inter Reproductibilitatea intra i inter examinator a FEVS
examinator a medicilor raportani
Reproductibilitatea intra i inter examinator a ariei funcionale
aortice/protetice
Dezvoltarea de programe computerizate n vederea raportrii structurate Procentul de raportri care ndeplinesc cerinele setului minim
pentru toate modalitile eco10
de date necesar pentru raportare10
Adoptarea de seturi minime de date pentru raportarea comprehensiv a
Procentul de raportri n cazul crora s-a stabilit clar indicaia
examinrilor eco10
clinic pentru efectuarea examinrii
Procentul de raportri la care s-a efectuat o comparaie cu
examinrile anterioare (dac sunt disponibile)
- definirea de proceduri care s ofere raportarea n timp util a rezultatelor
examinrilor ctre medicii solicitani
Proiectarea de mijloace de evaluare a satisfaciei clientului
Procentul de pacieni/medici solicitani care au raportat un scor
de satisfacie peste o valoare predeterminat
- Proiectarea de metode pentru evaluarea rezultatelor pacientului i
impactul asupra lurii de decizii

- Procentul de pacieni trimii ctre scintigram miocardic

dup un test eco de stres franc pozitiv sau negativ efectuat
pentru boala coronarian ischemic

Romanian Journal of Cardiology

Vol. 22, No. 2, 2012

O posibil abordare este descris n detaliu n cele

ce urmeaz:
Dup obinerea de resurse adecvate pentru a derula un program de mbuntire a calitii, se
vor mpri toi cei care lucreaz n laboratorul
de ecocardiografie n grupuri de lucru pentru
analiza componentelor specifice ale schemei descrise n Figura 1.
Se va ncepe prin analizarea parametrilor simpli
(ex. numrul de cazuri, calificarea cardiologului
i a ecocardiografistului) i analiza diferitelor re
comandri publicate n acest document.
n continuare, grupurile de lucru ar trebui orga
nizate pentru a evalua diferitele componente
descrise n schem. Pe parcursul acestei etape,
metodele i msurile de calitate ar trebui testate
pentru a monitoriza zone diferite din cadrul fie
crei dimensiuni iar problemele specifice ar trebui identificate.
n continuarea acestui proces, se vor propune
i testa soluii pentru diverse probleme i se vor
implementa acelea care s-au dovedit eficiente
de-a lungul timpului.
Deoarece tehnologia folosit n ecocardiografie evo
lueaz, iar scopul aplicaiilor se modific i crete, reco
mandrile incluse n acest document vor necesita revizuire i actualizare n continuare.
1.

2.
3.
4.

5.

6.

7.
8.

Bibliografie

Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP, Beller GA, Bierman

FZ, Davis JL et al. ACC/AHA/ASE 2003 guideline update for the clinical application of echocardiography: summary article: a report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASE Committee to Up
date the 1997 Guidelines for the Clinical Application of Echocardio
graphy). J Am Soc Echocardiogr 2003; 16:1091110.
Flachskampf FA, Voigt JU, Daniel WG. Cardiac ultrasound. In: Camm
JA, Lscher TF, Serruys PW, editors. The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine. Second edition. Oxford University Press, 2009.
British Society of Echocardiography Guidelines. Training in echocardiography. Br Heart J 1994;71(suppl):2-5.
Roudaut R, Touche T, Cohen A, Cormier B, Dehant P, Diebold B et
al. Guidelines of the French Society of Cardiology on the training of
echocardiographers and the performing of echocardiography. Arch
Mal Coeur Vaiss 1994; 87:791-8.
Decoodt P, Gillebert TC. European certification of clinical competence in adult echocardiography issued in Belgium. The Steering Com
mittee of the Belgian Working Group on Echocardiography and Cardiac Doppler. Acta Cardiol 1995; 50:265-71.
Quiones MA, Douglas PS, Foster E, Gorcsan J 3rd, Lewis JF, Pearlman AS et al. ACC/AHA clinical competence statement on echocardiography: a report of the American College of Cardiology/American
Heart Association/American College of Physicians-American Society
of Internal Medicine Task Force on Clinical Competence. J Am Coll
Cardiol 2003; 41:687-708.
Ryan T, Armstrong WF, Khandheria BK. ACCF COCATS 3 Training
statement: Task Force 4: Training in echocardiography. J Am Coll Cardiol 2008; 51;361-7.
The European Society of Cardiology Core Curriculum for the general
cardiologist. http://www.escardio.org/education/coresyllabus/Pages/
core-curriculum.aspx

EAE Recommendations
9.
10.

11.
12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.
19.
20.
21.

22.
23.

The European Association of Echocardiography Core Syllabus. http://

www.escardio.org/communities/EAE/education/Pages/core-syllabus.
aspx
Evangelista A, Flachskampf F, Lancellotti P, Badano L, Aguilar R,
Monaghan M et al. European Association of Echocardiography recommendations for standardization of performance, digital storage
and reporting of echocardiographic studies. Eur J Echocardiogr 2008;
9:43848.
Nihoyannopoulos P, Fox K, Fraser A, Pinto F. EAE laboratory standards and accreditation. Eur J Echocardiogr 2007; 8:807.
Fraser AG, Buser PT, Bax JJ, Dassen WR, Nihoyannopoulos P,
Schwitter J et al. The future of cardiovascular imaging and non-inva
sive diagnosis. A joint statement from the European Association of
Echocardiography, the Working Groups on Cardiovascular Magnetic
Resonance, Computers in Cardiology, and Nuclear Cardiology, of the
European Society of Cardiology, the European Association of Nuclear
Medicine, and the Association for European Paediatric Cardiology.
Eur J Echocardiogr 2006; 7:268-73.
Douglas PS, Khandheria B, Stainback RF, Weissman NJ, Brindis RG,
Patel MR et al. ACCF/ASE/ACEP/ASNC/SCAI/SCCT/SCMR 2007
appropriateness criteria for transthoracic and transesophageal echo
cardiography: a report of the American College of Cardiology Foun
dation Quality Strategic Directions Committee Appropriateness Cri
teria Working Group, American Society of Echocardiography, American College of Emergency Physicians, American Society of Nucl
ear Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Inter
ve
n
tions, Society of Cardiovascular Computed Tomography, and
the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance endorsed by the
American College of Chest Physicians and the Society of Critical Care
Medicine. J Am Coll Cardiol 2007; 50:187-204.
Flachskampf FA, Decoodt P, Fraser AG, Daniel WG, Roelandt JR;
Subgroup on Transesophageal Echo cardiography and Valvular Heart
Disease; Working Group on Echocardiography of the European Society of Cardiology. Guidelines from the Working Group. Recommendations for performing transesophageal echocardiography. Eur J
Echocardiogr 2001;2:8-21.
Shanewise JS, Cheung AT, Aronson S, Stewart WJ, Weiss RL, Mark
JB et al. ASE/SCA guidelines for performing a comprehensive intraoperative multiplane transesophageal echocardiography examination: recommendations of the American Society of Echocardiography
Council for Intraoperative Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists Task Force for Certification in Perioperative Transesophageal Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr
1999;12:884-900.
Practice guidelines for perioperative transesophageal echocardiography: a report by the American Society of Anesthesiologists and the
Society of Cardiovascular Anesthesiologists Task Force on Transesophageal Echocardiography. Anesthesiology 1996; 84:9861006.
Sicari R, Nihoyannopoulos P, Evangelista A, Kasprzak J, Lancellotti P,
Poldermans D et al. Stress echocardiography expert consensus statement: European Association of Echocardiography (EAE)(a registered
branch of the ESC). Eur J Echocardiogr 2008; 9:415-37.
Picano E, Lattanzi F, Orlandini A, Marini C, LAbbate A. Stress echocardiography and the human factor: the importance of being expert. J
Am Coll Cardiol 1991;24:92833.
Varga A, Picano E, Dodi C, Barbieri A, Pratali L, Gaddi O. Madness
and method in stress echo reading. Eur Heart J 1999;20:12715.
Ali SM, Egeblad H, Saunamnaki K, Carstensen S, Steenscard-Hansen
F, Hausno S. Reproducibility of digital exercise echocardiography. Eur
Heart J 1995; 16:15109.
Franke A, Hoffmann R, Kuhl HP, Lepper W, Breithardt OA, Schormann M et al. Non-contrast second harmonic imaging improves
interobserver agreement and accuracy of dobutamine stress echo
cardiography in patients with impaired image quality. Heart 2000;
83:13340.
Zamorano J, Snchez V, Moreno R, Almera C, Rodrigo J, Serra V et
al. Contrast agents provide a faster learning curve in dipyridamole
stress echocardiography. Int J Cardiovasc Imaging 2002; 18:4159.
Senior R, Becher H, Monaghan M, Agati L, Zamorano J, Vanoverschelde JL et al. Contrast echocardiography: evidence-based recommen

EAE Recommendations

24.
25.

26.

27.

28.
29.

30.

dations by European Association of Echocardiography. Eur J Echocardiogr 2009; 10:194-212.

Imran MB, Palinkas A, Pasanisi EM, De Nes M, Picano E. Optimal reading criteria in stress echocardiography. Am J Cardiol 2002;90:444
5.
Becher H, Chambers J, Fox K, Jones R, Leech GJ, Masani N et al. BSE
procedure guidelines for the clinical application of stress echocardiography, recommendations for performance and interpretation of
stress echocardiography: A report of the British Society of Echocardiography Policy Committee. Heart 2004; 90;23-30.
Pellikka PA, Nagueh SF, Elhendy AA, Kuehl CA, Sawada SG. American Society of Echocardiography Recommendations for Performance, Interpretation, and Application of Stress Echocardiography. J Am
Soc Echocardiogr 2007; 20:1021-1041.
Deanfield J, Thaulow E, Warnes C, Webb G, Kolbel F, Hoffman A et
al. Management of grown up congenital heart disease. The Task Force
on the Management of Grown Up Congenital Heart Disease of the
European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003; 24:1035-84.
http://www.intersocietal.org/icael/apply/standards.htm (accessed 05/
09/2009)
Lopez-Sendon J, Mills P, Weber H, Michels R, Di Mario C, Filippatos
GS et al. Recommendations on sub-speciality accreditation in cardiology: The Coordination Task Force on Sub-speciality Accreditation of
the European Board for the Speciality of Cardiology. Eur Heart J 2007;
28:2163-71.
Fox KF, Flachskampf F, Zamorano JL, Badano L, Fraser AG, Pinto FJ.

Romanian Journal of Cardiology

Vol. 22, No. 2, 2012
Report on the first written exam held as part of the European Association of Echocardiography Accreditation Process in Adult Transthoracic Echocardiography. Eur J Echocardiogr 2004; 5:320-5.
31. Fox KF, Popescu BA, Janiszewski S, Nihoyannopoulos P, Fraser AG,
Pinto FJ. Report on the European Association of Echocardiography
Accreditations in Echocardiography: December 2003 to September
2006. Eur J Echocardiogr 2007; 8:74-9.
32. http://www.escardio.org/communities/EAE/accreditation/Pages/welcome.aspx
33. Recommendations for continuous quality improvement in echocardiography. American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 1995; 8:S1-S28.
34. Douglas P, Iskandrian AE, Krumholz HM, Gillam L, Hendel R, Jollis
J et al. Achieving quality in cardiovascular imaging: proceedings from
the American College of Cardiology-Duke University Medical Center
Think-Tank on quality in cardiovascular imaging. J Am Coll Cardiol
2006; 48:2141-51.
35. Berger AK, Gottdiener JS, Yohe MA, Guerrero JL. Epidemiological
approach to quality assessment in echocardiographic diagnosis. J Am
Coll Cardiol 1999; 34:1831-6.
36. Fox KF, Porter A, Unsworth B, Collier T, Leech G, Mayet J. Report on
a national echocardiography quality control exercise. Eur J Echocardiogr 2009; 10:614-18.
37. Lang RM, Bierig M, Devereux RB, Flachskampf FA, Foster E, Pellikka
PA et al. Recommendations for chamber quantification. Eur J Echocardiogr 2006; 7:79-108.