DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
TGL/ Jam MRS: 25-07-2016/ 16.00 WIB
Ruang
: 19 RSSA Malang
No. Register : 11106022
DX. Medis
: Batu Pyelum Sinistra + Dj Stent Sinistra + Post PCNL Sinistra Hari ke 0
Tgl. Pengkajian
: 1 Agustus 2016 / 09.30 WIB
A. IDENTITAS KLIEN
Nama
: Tn. W
Suami/ Istri/ Orang tua:
Umur
: 66 Tahun
Nama : Ny. H
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan: IRT
Agama
: Islam
Alamat: Poncokusumo RT 01/04,
Malang
Suku/Bagsa
: Jawa/ Indonesia
Bahasa
: B. Indonesia
Pendidikan
: SD
Penangung Jawanb:
Pekerjaan
: Petani
Nama : Tn. D
Status
: Menikah
Alamat: Poncokusumo RT 01/04, Malang
Alamat
: Poncokusumo RT 01/04, Malang
B. KELUHAN UTAMA
Nyeri pada pinggang kiri
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien mengalami batu ginjal pada kedua ginjalnya, ginjal yang kanan dan kiri sebelum
di bawa ke RSSA. Pasien pernah di rawat di RSPN tapi tidak lama, di RSPN dilakukan
pembedahan untuk mengetahui keadaan ginjalnya. Bulan yang lalu pasien di bawa ke
RSSA oleh anaknya dan dilakukan pembedahan untuk pengangkatan batu ginjal. Tanggal
25 Juli 2016 kontrol ke Poli Bedah RSSA lagi dan kemudian langsung masuk ke ruamh
19 pada tanggal 25-07-2016 pukul 16.00 WIB dan kemudian dilakukan pembedahan batu
ginjal tanggal 01 Agustus 2016 pukul 09.00 WIB. Setelah operasi pasien melakukan
perawatan di ruang RSSA. Pada saat pengkajian pasien mengatakan nyeri di pinggang
kiri, pasien mengatakan nyeri ketika bergerak, rasanya cenut-cenut perih, terjadi hanya di
pinggang kiri dengan skala nyeri 6 dan nyeri hilang timbul saat bergerak.
D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Pasien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi sebelum pasien berhenti merokok dan
minum kopi.
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Riwayat kesehatan keluarga, pasien mengatakan keluarga tidak ada yang pernah sakit
batu ginjal, namun istri mempunyai sakit asma yang menurun dari orang tua.

Genogram:

Tn.
W 66
Th

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: pasien
: Tinggal Serumah
F. Keadaan lingkungan yang mempengaruhi timbulnya penyakit
Pasien mengatakan tinggal di wilayah yang nyaman, pasien sakit dikarenakan kebiasaan
yang buruk seperti merokok, minum kopi.
G. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Pola presepsi dan tata laksana kesehatan
Pasien mengatakan apabila sakit beliau datang ke dokter
2. Pola nutrisi dan Metabolisme
Sebelum masuk MRS
Saat masuk MRS
Klien makannya 3 x sehari
Pada di berikan makanan bubur halus
1 porsi habis
dan hanya habis separuh
Klien minum kira-kira 1 botol
Minum 1 botol aqua besar tidak
aqua besar habis dalam sehari
habis sehari -/+1000 cc
1500 cc
3. Pola eliminasi
Sebelum MRS
Saat MRS
Sebelum sakit pasien mengatakan Saat masuk rumah sakit pasien
bab nya teratur
terpasang DC +/- 1500 cc/hari dan
Sebelum sakit pasien mengatakan belum bab
bak sehari 3 kali
4. Pola aktifitas
Sebelum MRS
Aktifitas pasien sebelum sakit

Saat MRS
Pasien hanya berbaring ditempat

bekerja sebagai petani

tidur dan semua aktifitas dibantu

penuh oleh keluarga

5. Pola istirahat tidur

Sebelum MRS
Pasien dirumah tidur siang dan
tidur malam cukup

Setelah MRS
Pasien siang tidur dan malam tidur
tadi sering terbangun

6. Pola kognitif dan preseosi sensori

Pasien kooperatif kepada perawat dan selalu mengikuti anjuran daari perawat
7. Pola Konsep Diri
Pasien tenang dan sabar dalam menghadapi penyakitnya dan berusaha untuk sembuh.
8. Pola hubungan peran
Hubungan pasien dengan keluarga baik, terlihat dari banyak keluarga pasien yang
mengunjungi dan menjaga pasien selama sakit.
9. Pola fungsi seksual seksualitas
Pasien sudah berusia 66 tahun dan mempunyai 4 orang anak.
10. pola nilai kepercayaan
Sebelum MRS
Saat MRS
Pasien di rumah sholat 5 waktu dan Pasien selama dirawat di RS tidak
beribadah sesuai dengan agamanya
pernah sholat hanya berzikir
H. STATUS MENTAL (PSIKOLOGIS)
Pasien tenang dan sabar dalam menghadapi penyakitnya dan berusaha untuk sembuh.
I. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan umum
Keadaan/ penampilan umum: ku cukup
Kesadaran
: compos mentis
E
: langsung membuka mata
V
: berorientasi baik
M
: ikut perintah
BB : 63 kg TB : 163 cm
Tanda Tanda vital
:
TD :130/90 mmHg
N
: 84 x/menit
2. Kepala
a. Bentuk kepala
b. Wajah
c. Ukuran
d. Kondisi
e. Kulit
ada nyeri tekan

Suhu
RR

: 36,3 0 C
: 20x /menit

: simetris
: berminyak dan sudah keriput
: normal cephalis
: simestris
: tampak kering, saat diraba tidak ada benjolan, tidak

Rambut
a. Keadaan
b. Warna
Mata
a. Inpeksi
Hidung dan mulut
a. Inpeksi
3. Leher
a. Inpeksi
b. Palpasi

: rambut panjang, distribusi lebat

: putih
: sklera putih, konjungtiva tidak anemis
: mukosa bibir kering, hidung bersih, mulut tidak berbau
: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
: tidak ada nyeri tekan maupun tidak terasa benjolan

4. Torax ( dada)
a. Inpeksi
: Bentuk normal cest, pergerakan dada simetris, tidak
ada lesi, tidak ada benjolan, Pola nafas reguler
b. Palpasi
: Nyeri tekan (-). Benjolan (-)
c. Auskultasi
: tidak ada suara nafas tambahan
d. Perkusi
: Paru (sonor), Jantung (Redup)
5. Abdomen
a. Inpeksi
b. Auskultasi
c. Palpasi
d. Perkusi

: cekung
: BU: 12x/menit
: nyeri tekan (-), benjolan (-)
: Timpani

6. Tulang belakang
Terdapat perban di pinggang kiri dan masih terpasang drain di punggung kiri dengan
jumlah cairan -/+ 100 cc, luka masih terasa nyeri.
7. Ekstrimitas
Terpasang infus di tangan kanan, sensorik pada ekstremitas normal, pasien
mengatakan terasa apabila jari-jari di gores, pasien mampu menggerakkan kedua
tangan dan kakinya, CRT <2 detik.
Motorik :
55555 55555
55555 55555
8. Pemeriksaan neurologis
G C S : compos mentis
E
: langsung membuka mata
V
: berorientasi baik
M
: ikut perintah
J. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Tanggal 27 Juli 2016
1. Labolatorium
a. Hematokrit lengkap
Hemoglobin
: 15,0 gr/dL
Leukosit
: 6,49 103/L
Hematokrit
: 44,60 %

Normal
12-16 gr/dL
4,5-11 109/L
36-46 %

b.
c.
d.

e.

Trombosit
: 282 103/L
Eritrosit
: 4,87 106/L
MCV
: 91,60 fL
MCH
: 30, 80 pg
MCHC
: 13,60 g/dl
RDW
: 13,30%
PDW
: 10,1 Fl
MPV
: 9,5 fL
P-LCR
: 20,8%
PCT
: 0,27%
NRBC Absolute
: 0,00 103/L
NRBC Percent
0,0 %
Hitung jenis :
Eusinofil
: 6,2%
Basofil
: 0,8%
Neutrofil
: 51,9%
Limfosit
: 32,5%
Monosit
: 8,6%
Lain-lain
Faal hati
Albumin
: 4,00 gr/dl
Metabolisme Karbohidrat
Glukosa Darah sewaktu : 119 mg/dL
Faal Ginjal
Ureum
: 59,90 mg/dL
Kreatinin
: 2, 47 mg/dL
Asam Urat
: 9, 3 mg/dL
Elektrolit Serum
Natrium (Na)
: 136 mmol/L
Kalium (K)
: 4,72 mmol/L
Klorida (Cl)
: 110 mmol/L

150-450 109/L
4,0-5,0
80-93
27-31
32-36
11,4-14,5
9-13
7,2-11,1
15,0-25,0
0,150-0,400

0-4
0-1
51-67
25-33
2-5

3,5-5,5 gr/dL
60-100
16,6 48,5
<1,2
3,4 7,0
136-145
3,5-5.0
98-106

K. TERAPI
1. Parenteral
Tanggal 1 Agustus 2016
Antrain
3x1 gr
Amikasin
2x500 ml
Kalnex
3x500 ml
Tanggal 2 Agustus 2016
Omeprazole 1x40 ml
Antrain
3x1 gr
Diet : Bubur halus apabila sudah membaik di ganti dengan diit Tinggi Karbohidrat
Tinggi Protein
Malang, 3 Agustus 2016
Mahasiswa

Abdullah Hafidz., S. Kep