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Diretrizes
Introduo
A febre reumtica (FR) e a cardiopatia reumtica crnica
(CRC) so complicaes no supurativas da faringoamigdalite
causada pelo estreptococo beta-hemoltico do grupo A
e decorrem de resposta imune tardia a esta infeco em
populaes geneticamente predispostas2-4. Essa uma doena
que est frequentemente associada pobreza e s ms
condies de vida. Assim, apesar da reconhecida reduo da
incidncia da FR nas ltimas dcadas nos pases desenvolvidos,
com consequente reduo na prevalncia da CRC, a FR
permanece como um grande problema de sade pblica,
principalmente nos pases em desenvolvimento2,4.
A FR afeta especialmente crianas e adultos jovens. A mais
temvel manifestao a cardite, que responde pelas sequelas
crnicas, muitas vezes incapacitantes, em fases precoces da
vida, gerando elevado custo social e econmico2-5. Os gastos
gerados pela assistncia aos pacientes com FR e CRC no Brasil
so significativos: em 2007, foram gastos pelo Sistema nico
de Sade (SUS) cerca de R$ 157.578.000,00 em internaes
decorrentes de FR ou CRC, de origem clnica ou cirrgica,
sendo que, das cirurgias cardacas realizadas neste perodo, 31%
abordaram pacientes com sequelas de febre reumtica6.
Apesar da reconhecida importncia do problema e da
existncia de estratgias comprovadamente eficazes de
preveno e tratamento da faringoamigdalite estreptoccica,
as aes de sade desenvolvidas at hoje tm se mostrado
insuficientes para o adequado controle da FR no Brasil.
Nesse contexto, as sociedades brasileiras de Cardiologia, de
Pediatria e de Reumatologia tomaram a iniciativa de discutir
e elaborar estas Diretrizes, com objetivo principal de oferecer
recomendaes sobre as estratgias diagnsticas, teraputicas
e preventivas para a febre reumtica, baseadas nas melhores
evidncias cientficas disponveis na atualidade.
A despeito de iniciativas regionais de programas visando
preveno da FR nas ltimas dcadas, a inexistncia de
um programa de mbito nacional contribuiu para que a FR
mantivesse taxas de prevalncia ainda bastante elevadas79
. Um programa desse tipo certamente dever envolver
aes multissetoriais, tais como: atividades educativas para
os profissionais e para a comunidade; treinamento dos
profissionais nos seus campos de atuao; melhorias no acesso
aos servios de sade no mbito do SUS; investimentos em
recursos materiais que visem ao diagnstico e ao tratamento
adequado da doena reumtica; alm de investimentos
em atividades de pesquisa relacionadas ao tema2,4. Estas
Diretrizes recomendam a criao de um Programa Nacional
de Preveno e Controle da Febre Reumtica10-12. (I-B)
Epidemiologia
Em pases desenvolvidos ou em desenvolvimento,
a faringoamigdalite e o impetigo so as infeces mais
frequentemente causadas pelo estreptococo beta-hemoltico
do grupo A (EBGA). No entanto, somente a faringoamigdalite
est associada ao surgimento da FR. O EBGA o responsvel
por 15%-20% das faringoamigdalites e pela quase totalidade
daquelas de origem bacteriana. As viroses so responsveis
por aproximadamente 80% dos casos2,4. A faringoamigdalite
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participao da rede bsica e das redes de mdia e alta
complexidade.
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Com base nesses dados, postula-se que a produo de ci
tocinas direciona para uma resposta celular (Th1), causando
quadros de cardite grave e sequela valvar e, provavelmente,
para uma resposta predominantemente humoral (Th2), que
causaria quadro clnico com coreia e artrite. Essa diferena
de resposta vista tambm na apresentao clnica, pois se
observou que apenas 5% dos pacientes com cardite grave cur
saram com coreia, enquanto a incidncia entre os pacientes
com cardite leve foi de 65%20.
Diagnstico
O diagnstico da febre reumtica clnico, no existindo
sinal patognomnico ou exame especfico. Os exames
laboratoriais, apesar de inespecficos, sustentam o diagnstico
do processo inflamatrio e da infeco estreptoccica.
Os critrios de Jones, estabelecidos em 194421, tiveram a
sua ltima modificao em 199222,23 e continuam sendo
considerados o padro ouro para o diagnstico do primeiro
surto da FR (Tabela 1). A diviso dos critrios em maiores e
menores baseada na especificidade e no na frequncia da
manifestao. Outros sinais e sintomas, como epistaxe, dor
abdominal, anorexia, fadiga, perda de peso e palidez podem
estar presentes, mas no esto includos entre as manifestaes
menores dos critrios de Jones.
A probabilidade de FR alta quando h evidncia de
infeco estreptoccica anterior, determinada pela elevao
dos ttulos da antiestreptolisina O (ASLO), alm da presena
de pelo menos dois critrios maiores ou um critrio maior e
dois menores. Com as sucessivas modificaes, os critrios
melhoraram em especificidade e perderam em sensibilidade
devido obrigatoriedade de comprovao da infeco
estreptoccica.
Os critrios de Jones modificados pela American Heart
Association (AHA) em 1992 devem ser utilizados para o
diagnstico do primeiro surto da doena, enquanto os critrios
de Jones revistos pela OMS e publicados em 2004(2) destinamse tambm ao diagnstico das recorrncias da FR em pacientes
com CRC estabelecida (Tabela 2).
Uma vez que outros diagnsticos sejam excludos, a coreia,
a cardite indolente e as recorrncias so trs excees em
que os critrios de Jones no tm que ser rigorosamente
respeitados:
1) Considerando-se a raridade de outras etiologias para a
coreia, sua presena implica no diagnstico de FR, mesmo na
ausncia dos outros critrios ou da comprovao da infeco
estreptoccica anterior;
2) Na cardite indolente, as manifestaes clnicas iniciais
so pouco expressivas e, quando o paciente procura
o mdico, as alteraes cardacas podem ser a nica
manifestao, e os exames de fase aguda, assim como os
ttulos de anticorpos para o estreptococo, podem estar
normais;
3) Nos casos em que o paciente tem histria de surto agudo
prvio ou de cardiopatia crnica comprovada, o diagnstico
de recorrncia pode ser baseado em apenas um sinal maior
ou em vrios sinais menores22 ou, simplesmente, em dois
sinais menores pelo critrio da OMS3.
Diagnstico da faringoamigdalite
O isolamento do estreptococo do grupo A em vias areas
superiores pode representar uma infeco ou a condio de
portador so. Ressalte-se que apenas nos casos de infeco
ocorre elevao de anticorpos e, consequentemente, risco
de desenvolver FR24. Por outro lado, aproximadamente 30%
Tabela 1 - Critrios de Jones modificados para o diagnstico de
febre reumtica (1992)
Critrios maiores
Critrios menores
Cardite
Febre
Artrite
Artralgia
Coreia de Sydenham
Eritema marginado
Ndulos subcutneos
Evidncia de infeco pelo estreptococo do grupo A por meio de cultura de
orofaringe, teste rpido para EBGA e elevao dos ttulos de anticorpos
(ASLO); Adaptado de Dajani et al, Jones criteria 1992 Update AHA22.
Critrios
Coreia de Sydenham.
Cardite reumtica de incio insidioso.
Leses valvares crnicas da CRC:
diagnstico inicial de estenose
mitral pura ou dupla leso de mitral
e/ou doena na valva artica, com
caractersticas de envolvimento
reumtico.
No h necessidade de critrios
adicionais para o
diagnstico de CRC.
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dessas infeces pelo EBGA so de manifestaes subclnicas25.
Esse fato pode resultar na no procura de atendimento mdico
por parte dos pacientes, assim como no subdiagnstico da
doena por parte dos mdicos.
O diagnstico da faringoamigdalite estreptoccica
permite o adequado tratamento antimicrobiano e,
consequentemente, a preveno primria da FR. O
diagnstico diferencial da infeco estreptoccica
de orofaringe, responsvel por aproximadamente
30% dos casos de faringoamigdalites 26 deve ser feito,
particularmente, com as infeces virais. As manifestaes
clnicas podem auxiliar nessa diferenciao. O diagnstico
de faringoamigdalite estreptoccica pode ser sugerido pela
presena dos critrios clnicos validados pela OMS, os quais
incluem: mal-estar geral, vmitos, febre elevada, hiperemia
e edema de orofaringe, bem como petquias e exsudato
purulento, alm de gnglios cervicais palpveis e dolorosos.
Por outro lado, presena de coriza, tosse, rouquido e
conjuntivite sugerem infeco viral2.
Recomenda-se a comprovao laboratorial da infeco
pelo EBGA. A cultura de orofaringe o padro ouro
para o diagnstico da faringoamigdalite estreptoccica e
tem sensibilidade entre 90%-95%. Quando comparado
cultura, o teste rpido para a deteco de antgeno tem a
vantagem da rapidez do resultado e, tambm, apresenta
sensibilidade de 80% e especificidade de 95%. Diante de
quadro clnico sugestivo de faringoamigdalite estreptoccica
e teste rpido negativo, recomenda-se a realizao de cultura
de orofaringe26,27.
Exames sorolgicos traduzem uma infeco pregressa
e no tm valor para o diagnstico do quadro agudo da
faringoamigdalite estreptoccica. Os testes mais comumente
utilizados so a antiestreptolisina O (ASLO) e a antidesoxyribonuclease B (anti-DNase)24. A dosagem dos ttulos de
ASLO confirma apenas a presena de infeco estreptoccica
anterior. A elevao dos ttulos se inicia por volta do 7 dia
aps a infeco e atinge o pico entre a 4a e a 6a semana,
mantendo-se elevada por meses, s vezes at por um ano aps
a infeco. Recomenda-se a realizao de duas dosagens de
ASLO com intervalo de 15 dias (IB). Tem sido observado que
aproximadamente 20% dos pacientes com FR no cursam com
elevao da ASLO28. Recomenda-se a utilizao dos limitespadro de cada laboratrio para a anlise dos resultados.
Critrios Maiores
Artrite
A artrite a manifestao mais comum da FR, presente em
75% dos casos, com evoluo autolimitada e sem sequelas.
Muitas vezes o nico critrio maior presente, principalmente
em adolescentes e adultos. Nos casos de associao com
cardite, tem sido descrita correlao inversa entre a gravidade
das duas manifestaes2.
A diferenciao entre artrite (critrio maior) e artralgia
(critrio menor) feita em bases clnicas. Artralgia significa
apenas dor articular, enquanto a artrite definida como a
presena de edema na articulao ou, na falta deste, pela
associao da dor com a limitao de movimentos.
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da fase aguda. O acometimento cardaco caracterizado pela
pancardite, entretanto so as leses valvares as responsveis
pelo quadro clnico e pelo prognstico.
O acometimento pericrdico no comum, no ocorre
isoladamente e no resulta em constrio. A pericardite
est sempre associada leso valvar e diagnosticada pela
presena de atrito e/ou derrame pericrdico, abafamento
de bulhas, dor ou desconforto precordial. Nos casos leves,
o acometimento pericrdico um achado exclusivo do
estudo ecocardiogrfico. Grandes derrames pericrdicos e
tamponamento cardaco so raros.
A miocardite tem sido diagnosticada com base no
abafamento da primeira bulha, no galope protodiastlico, na
cardiomegalia e na insuficincia cardaca congestiva. Apesar
das evidncias histolgicas e imunolgicas do envolvimento do
miocrdio, a insuficincia cardaca causada pela leso valvar
(valvite) e no pelo acometimento miocrdico33,34. Os ndices
de funo sistlica do ventrculo esquerdo esto geralmente
preservados nos surtos iniciais.
O acometimento do endocrdio (endocardite/valvite)
constitui a marca diagnstica da cardite, envolvendo com
maior frequncia as valvas mitral e artica. Na fase aguda,
a leso mais frequente a regurgitao mitral, seguida pela
regurgitao artica. Por outro lado, as estenoses valvares
ocorrem mais tardiamente, na fase crnica. Vale ressaltar
que a regurgitao de valva mitral tem maior tendncia para
regresso total ou parcial do que a regurgitao artica.
Trs sopros so caractersticos do primeiro episdio e
podem no representar disfuno valvar definitiva: sopro
sistlico de regurgitao mitral, sopro diastlico de Carey
Coombs e sopro diastlico de regurgitao artica. A ausncia
de sopro no afasta a possibilidade de comprometimento
cardaco. Cardites discretas no acompanhadas de outros
sintomas da doena podem passar despercebidas, e a leso
valvar pode somente ser evidenciada em exames mdicos de
rotina ou por ocasio de surtos subsequentes.
A cardite subclnica encontrada em pacientes com artrite
isolada e/ou coreia pura, sem achados auscultatrios de leso
valvar, mas com um padro patolgico de regurgitao ao
dopplerecocardiograma. importante utilizar critrios rgidos
para diferenciar a regurgitao patolgica da fisiolgica.
A cardite recorrente suspeitada por meio da deteco
de um novo sopro ou pelo aumento da intensidade de
sopros previamente existentes, atrito ou derrame pericrdico,
aumento de rea cardaca ou insuficincia cardaca associada
evidncia de infeco estreptoccica anterior.
Na cardite indolente, as manifestaes clnicas so discretas
e o quadro clnico tem evoluo prolongada.
A gravidade da cardite, na dependncia do grau de
envolvimento cardaco, varia desde a forma subclnica at a
fulminante. De acordo com os achados clnicos, radiolgicos,
eletrocardiogrficos e dopplerecocardiogrficos, a cardite
pode ser classificada nas seguintes categorias35-37:
Cardite subclnica: exame cardiovascular dentro
dos limites normais, associado a exames radiolgicos e
eletrocardiogrficos normais, com exceo do intervalo PR;
exame dopplerecocardiogrfico identificando regurgitao
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possvel, o anticorpo antincleo para descartar a possibilidade
de lpus eritematoso sistmico. Anticorpos anticardiolipina
tm sido descritos em pacientes com CS.
Febre
Eritema marginatum
Constitui manifestao rara, sendo descrita em menos de
3% dos pacientes. Caracteriza-se por eritema com bordas
ntidas, centro claro, contornos arredondados ou irregulares,
sendo de difcil deteco nas pessoas de pele escura. As
leses so mltiplas, indolores, no pruriginosas, podendo
haver fuso, resultando em aspecto serpiginoso. As leses se
localizam principalmente no tronco, abdome e face interna
de membros superiores e inferiores, poupando a face;
so fugazes, podendo durar minutos ou horas, e mudam
frequentemente de forma. Ocorrem geralmente no incio da
doena, porm podem persistir ou recorrer durante meses.
Essa manifestao est associada cardite, porm no
necessariamente cardite grave.
Ndulos subcutneos
Os ndulos subcutneos so raros, presentes apenas
em 2%-5% dos pacientes, e esto fortemente associados
presena de cardite grave. So mltiplos, arredondados, de
tamanhos variados (0,5-2 cm), firmes, mveis, indolores e
recobertos por pele normal, sem caractersticas inflamatrias.
Localizam-se sobre proeminncias e tendes extensores,
sendo mais facilmente percebidos pela palpao do que pela
inspeo. Ocorrem preferencialmente em cotovelos, punhos,
joelhos, tornozelos, regio occipital, tendo de Aquiles e
coluna vertebral. O aparecimento tardio (uma a duas
semanas aps as outras manifestaes), regride rapidamente
com o incio do tratamento da cardite e raramente persiste
por mais de um ms. Os ndulos no so patognomnicos
de FR, j que estruturas semelhantes podem ser encontradas
em outras doenas reumticas, tais como artrite idioptica
juvenil poliarticular, lpus eritematoso sistmico e doena
mista do tecido conjuntivo.
Critrios Menores
Os sinais menores abrangem caractersticas clnicas
e laboratoriais inespecficas que, em conjunto com as
manifestaes maiores e com a evidncia de estreptococcia
prvia, ajudam a estabelecer o diagnstico de FR.
Artralgia
A artralgia isolada afeta as grandes articulaes e se
caracteriza pela ausncia de incapacidade funcional, cuja
presena distingue a artrite. A presena de artralgia com
padro poliarticular migratrio e assimtrico envolvendo
grandes articulaes altamente sugestiva de febre reumtica
e frequentemente associada cardite38. A presena de artrite
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A respeito do eletrocardiograma, os achados so
inespecficos, geralmente transitrios e representados
principalmente por taquicardia sinusal, distrbios de
conduo, alteraes de ST-T e baixa voltagem do complexo
QRS e da onda T no plano frontal. O eletrocardiograma
normal no exclui o envolvimento cardaco, e o diagnstico
de cardite no deve ser baseado unicamente em anormalidade
eletrocardiogrficas. Conforme descrito anteriormente, o
intervalo PR aumentado considerado um critrio menor.
Pode ser encontrado em pacientes com FR com ou sem cardite
e ser observado ainda em crianas normais30,33. O bloqueio
AV do 3 grau e o bloqueio do ramo esquerdo so raros na
doena reumtica ativa.
Diagnstico diferencial
Ecocardiograma
Estudos recentes utilizando achados ecocardiogrficos
apontam para maiores prevalncias da cardite, quando
comparados com as estimativas baseadas exclusivamente na
investigao clnica15,41-43.
Persistncia ou agravamento das leses valvares ao
ecocardiograma podero ocorrer, mesmo com regresso dos
achados clnicos15. Assim, a OMS recomenda, nas reas em
que a doena endmica, a utilizao da ecocardiografia
para diagnosticar cardite subclnica 2,4. (I-B) Os critrios
ecocardiogrficos para o diagnstico de valvite subclnica
esto descritos na Tabela 3.
Na fase aguda da doena, a regurgitao mitral a
alterao mais frequente. Para se aumentar a especificidade
do diagnstico ecocardiogrfico da regurgitao mitral
necessrio que alteraes valvares morfolgicas tambm
estejam presentes45. A regurgitao mitral causada por
dilatao ventricular, dilatao do anel mitral e pelo prolapso
mitral. Ruptura de cordoalha envolvendo o folheto anterior
pode ocorrer excepcionalmente. A regurgitao artica a
segunda leso mais frequente, e leses valvares obstrutivas
Critrios*
Regurgitao mitral*
Regurgitao artica*
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Tabela 4 - Diagnstico diferencial das principais manifestaes da febre reumtica
Artrite
Cardite
Coreia
Ndulos subcutneos
Eritema marginado
Infecciosas
virais: rubola, caxumba,
hepatite.
Infecciosas
virais: pericardites e
perimiocardites.
Infecciosas:
encefalites virais.
Doenas reumticas:
artrite idioptica juvenil,
lpus eritematoso sistmico.
Infecciosas:
septicemias
Bacterianas: gonococos,
meningococos, endocardite
bacteriana.
Doenas reumticas:
artrite idioptica juvenil, lpus
eritematoso sistmico.
Reativas: ps-entricas ou
ps-infeces urinrias.
Outros:
sopro inocente, sopro anmico,
aorta bicspide, prolapso de
valva mitral.
Doenas hematolgicas:
anemia falciforme.
Neoplasias:
leucemia linfoblstica aguda.
Reaes a drogas
Doenas reumticas
Idioptico
Erradicao do estreptococo
O tratamento da faringoamigdalite e a erradicao do
estreptococo da orofaringe devem ser feitos na vigncia da
suspeita clnica da FR, independentemente do resultado
da cultura de orofaringe. O objetivo reduzir a exposio
antignica do paciente ao estreptococo e impedir a
propagao de cepas reumatognicas na comunidade. Nos
casos de primeiro surto, o tratamento institudo corresponde ao
incio da profilaxia secundria2,4,52. Os esquemas teraputicos
para a erradicao do estreptococo esto discriminados no
subttulo Profilaxia.
Tratamento da artrite
De modo geral, o uso dos antiinflamatrios no esteroides
(AINE) apresenta bons resultados no controle da artrite,
levando ao desaparecimento dos sinais e sintomas entre
24-48 horas. O cido acetilsaliclico (AAS) se mantm como
a primeira opo para o tratamento do comprometimento
articular h mais de 50 anos. Em crianas, a dose utilizada
inicialmente de 80-100 mg/kg/dia, dividida em 4 tomadas
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haver reduo na incidncia de doena valvar cardaca aps
um ano de tratamento com corticoides ou imunoglobulinas,
quando comparados com placebo ou cido acetilsaliclico57.
Os autores chamam a ateno para o fato da maioria dos
estudos serem antigos e no possibilitarem anlise estatstica
adequada, e orientam para a realizao de novos estudos
controlados e randomizados para a avaliao do uso de
corticoide oral ou endovenoso na cardite aguda.
Apesar de no haver evidncia de melhora da leso valvar
que justifique o uso de corticoide na cardite com perspectiva
de melhora do prognstico da leso cardaca, seu uso na
cardite moderada e grave, assim como naqueles que cursam
com pericardite, tem por objetivo a reduo do tempo de
evoluo do quadro de cardite, bem como uma melhora do
processo inflamatrio57. Dessa forma, indica-se o tratamento
da cardite com corticoide nos casos de cardite moderada e
grave. (I-B)
No caso da cardite leve, considerando que o paciente
assintomtico, a evidncia em favor do tratamento antiinflamatrio insuficiente e o uso dos salicilatos no estaria
recomendado, uma vez que estudos realizados demonstraram
no haver reduo na incidncia de CR58,59. Na prtica clnica,
no h consenso, observando-se trs tipos de orientao: a)
no utilizar nenhum tipo de anti-inflamatrio38; b) utilizar antiinflamatrio no hormonal (AAS)14; ou c) utilizar corticoide
oral60 em doses e durao de tratamento menores.
O esquema de corticoterapia na cardite que tem sido
preconizado com prednisona, 1-2 mg/Kg/dia, via oral (ou
o equivalente por via endovenosa, na impossibilidade de via
oral), sendo a dose mxima de 80 mg/dia2,4,50,61.
Trs aspectos importantes precisam ser considerados no
tratamento da cardite:
a) Tempo de uso do corticoide: dose plena durante o
perodo de 2-3 semanas, dependendo do controle clnico e
laboratorial (PCR e VHS), reduzindo-se a dose gradativamente
a cada semana (20%-25% da dose), sendo indicado um
tempo total de tratamento em torno de 12 semanas na cardite
moderada e grave e de 4-8 semanas na cardite leve, quando
for feita a opo do emprego de corticoide nessa categoria;
b) Pulsoterapia: a pulsoterapia com metilprednisolona
endovenosa (30 mg/Kg/dia) em ciclos semanais intercalados
pode ser utilizada como terapia anti-inflamatria em casos de
cardite reumtica grave, refratria ao tratamento inicial14,62,63,
ou naqueles pacientes que necessitam de cirurgia cardaca
em carter emergencial. (I-C) O uso da pulsoterapia como
primeira opo teraputica pode ser indicada nos pacientes
com quadro clnico muito grave e insuficincia cardaca de
difcil controle2,64, ou ainda em pacientes que no tenham
condies clnicas de receber corticoide por via oral; (IIb-B)
c) Controle da insuficincia cardaca (IC): nos casos de IC
leve ou moderada, o tratamento deve ser feito com uso de
diurticos e restrio hdrica. Indica-se o uso de furosemida
na dose de 1-6 mg/kg/dia e espironolactona na dose de
1-3 mg/kg/dia. Esto indicados os inibidores de enzima
conversora de angiotensina (IECA), principalmente nas
situaes de insuficincia artica importante, podendo-se
utilizar o captopril 1-2 mg/kg/dia, ou enalapril 0,5-1 mg/kg/
dia. A digoxina tambm pode ser utilizada, principalmente
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Profilaxia
A incidncia de FR tem apresentado reduo progressiva
em todo o mundo, principalmente em pases com melhores
ndices de desenvolvimento humano, onde tem chegado a
nveis de controle quase pleno. Essa tendncia foi observada
mesmo antes da existncia da penicilina e de certos agentes
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quimioterpicos, que mais tarde passaram a ser usados para
controle das infeces estreptoccicas.
Profilaxia primria
A profilaxia primria baseada no reconhecimento e
tratamento das infeces estreptoccicas, com a finalidade de
prevenir o primeiro surto de FR por meio da reduo do contato
com o estreptococo e tratamento das faringoamigdalites72.
Enquanto a reduo do contato medida de difcil execuo
nos pases em desenvolvimento por demandar melhora dos
indicadores sociais, como habitao, nvel de escolaridade,
infraestrutura de saneamento e acesso ao sistema de sade , o
tratamento da faringoamigdalite relativamente simples e eficaz,
sendo baseado na administrao de antibitico bactericida,
com manuteno de nvel srico por 10 dias. A eficcia dessa
Amoxicilina
Ampicilina
Esquema
Peso < 20 kg
600.000 UI IM
Peso 20 kg 1.200.000 UI IM
25-50.000 U/Kg/dia VO 8/8h ou 12/12h
Adulto 500.000 U 8/8 h
30-50 mg/Kg/dia VO 8/8h ou 12/12h
Adulto 500 mg 8/8h
100 mg/kg/dia VO 8/8h
Durao
Dose nica
10 dias
10 dias
10 dias
10 dias
10 dias
3 dias
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na ordem de 5%-10%. Naqueles pacientes com histria ntida
de anafilaxia s penicilinas, prefervel evitar a prescrio de
cefalosporinas77.
Nos pacientes que apresentam comprovada alergia
penicilina, eritromicina a droga de primeira escolha. (I-B) Nos
raros casos de alergia penicilina e eritromicina, a clindamicina
pode ser a droga alternativa. (I-B) Podem ainda ser utilizados
outros macroldeos, como a claritromicina e a azitromicina76,
conforme explicitado na Tabela 5.
Tetraciclina, sulfas e cloranfenicol no devem ser usados
para tratamento da faringoamigdalite estreptoccica, em
virtude da alta prevalncia de resistncia do estreptococo
a essas drogas e/ou por no erradicarem o EBGA da
orofaringe78.
Embora a profilaxia primria seja, teoricamente, a melhor
maneira de prevenir o aparecimento da doena, a FR
pode ocorrer independente dos esforos despendidos na
preveno primria. Uma importante dificuldade encontrada
na execuo dessas medidas so as formas assintomticas ou
oligossintomticas das infeces estreptoccicas e os casos
de tratamento inadequado, seja pelo uso de antibiticos
bacteriostticos, seja pela administrao da medicao
adequada por perodo inferior a 10 dias.
Por fim, salienta-se que a amigdalectomia no medida
recomendada para profilaxia primria da FR2,79.
Profilaxia secundria
A profilaxia secundria consiste na administrao contnua
de antibitico especfico ao paciente portador de FR prvia
ou cardiopatia reumtica comprovada, com o objetivo de
prevenir colonizao ou infeco de via area superior pelo
EBGA, com consequente desenvolvimento de novos episdios
da doena2.
A profilaxia secundria regular previne recorrncias da
doena e reduz a severidade da cardiopatia residual, de
modo a prevenir, consequentemente, mortes decorrentes de
valvopatias severas.
Aps o diagnstico de FR ser realizado, a profilaxia
secundria deve ser prontamente instituda, permanecendo
a penicilina benzatina como a droga de escolha. (I-A) Sua
eficcia para prevenir a doena est bem estabelecida2,75,81-
Dose/Via de administrao
Peso < 20 kg
600.000 UI IM
Peso 20 kg 1.200.000 UI IM
250 mg VO
Intervalo
21/21 dias
12/12h
1x ao dia
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250 mg VO
12/12h
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Diretrizes
Tabela 7 Recomendaes para a durao da profilaxia secundria
Categoria
Durao
Nvel de evidncia
I-C
I-C
I-C
I-C
Situaes especiais
Cuidados na gestao
1) No h restrio ao uso de corticosteroide, penicilina e
eritromicina (estearato) na gestao.
2) Durante a gestao, est contraindicado o uso de:
anti-inflamatrios no hormonais (AINE), carbamazepina,
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o S. gordoni92,93. Foi testada em modelos de camundongos e
encontra-se em fase I90.
2) Contm alguns segmentos da regio C-terminal,
identificada como epitopo B, por induzirem anticorpos
protetores em modelos experimentais de camundongos e
sobrevida de 10 dias aps o desafio com S. pyogenes. Vrios
segmentos com tamanhos diferentes (P145, J14 e J8) esto
em avaliao, combinados com outros segmentos (epitopo
T universal), a fim de induzir melhor resposta de anticorpos
e alguns segmentos da regio N-terminal de sorotipos
prevalentes nos aborgenes australianos, combinadas com
diferentes adjuvantes90,94,95. Encontra-se em fase pr-clnica e
um dos modelos em fase I nas ilhas Fiji. Origem australiana.
3) Contm 55 resduos de aminocidos da regio Cterminal, correspondente aos epitopos indutores de resposta
imune T e B, importante para induo de anticorpos
protetores dependentes de linfcitos T, selecionados a partir
de material ex vivo de indivduos normais e pacientes com
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Diretrizes
Declarao obrigatria de conflito de interesses
Nos ltimos trs anos, o autor/colaborador da diretriz*:
Participou de
estudos clnicos
e/ou experimentais
subvencionados
pela indstria
farmacutica ou
de equipamentos
relacionados
diretriz em questo
Foi palestrante
em eventos
ou atividades
patrocinadas
pela indstria
relacionados
diretriz em
questo
Foi () membro
do conselho
consultivo
ou diretivo
da indstria
farmacutica ou
de equipamentos
Participou
de comits
normativos
de estudos
cientficos
patrocinados
pela indstria
Recebeu auxlio
pessoal ou
institucional da
indstria
No
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Clara Weksler
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Luiza Guilherme
No
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No
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No
No
No
No
No
No
Nome do mdico
Elaborou textos
cientficos em
Tem aes da
peridicos
indstria
patrocinados
pela indstria
No
No
No
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No
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No
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