Manual Anticoncepcao FEBRASGO 2015 PDF

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo
Manual
de Anticoncepo
2015
3
MANUAL DE ANTICONCEPO
Federao Brasileira das Associaes de

Ginecologia e Obstetrcia
DIRETORIA
Presidente:
Etelvino de Souza Trindade
Diretoria Administrativa:
Vera Lcia Mota da Fonseca
Vice-Presidente Regio Sul:

Jorge Abi Saab Neto
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Diretor Cientfico:
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Diretor de Defesa e Valorizao Profissional:

Hlcio Bertolozzi Soares
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

Finotti, Marta
Manual de anticoncepo / Marta Finotti. -- So Paulo: Federao Brasileira
das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia (FEBRASGO), 2015.

1.Anticoncepcionais 2.Contracepo 3.Preveno 4.Planejamento
familiar 5.Promoo da sade I.Finotti, Marta
NLM WQ630
MANUAL DE ORIENTAO
ISBN: 978-85-64319-24-0
Comisses Nacionais Especializadas Ginecologia e Obstetrcia

Assistncia Pr-natal
Presidente: Marta Curado Carvalho Franco Finotti (GO)
Vice Presidente: Rogrio Bonassi Machado (SP)
Secretrio: Jarbas Magalhes (SP)
Membros
Ida Perea Monteiro (RO)
Ione Cristina Barbosa (BA)
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Antonio Eugenio Mota Ferrari (MG)
Tereza Maria PereiraFontes (RJ)
Ilza Maria Urbano Monteiro (SP)
Jorge Nahas Neto (SP)
Jos Mendes Aldrighi (SP)
Claudete Reggiani (PR)
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Marcelino Espirito Holfmeister Poli (RS)
Colaboradores
Adriana Ribeiro
Alessandra Baptista Loureiro Paixo
Alexandre Vieira Santos Moraes
Ccero Venneri Mathias
Eduardo Augusto Brosco Fam
Eliane Terezinha Rocha Mendes
Fabiana Tamanaga Cabral
Fernanda Spadotto Baptista
Guilherme Loureiro Fernandes
Juliana Yoshinaga Novaes
Juliano Fracasso
Lessandra Michelim
Rodrigo da Rocha Codarin
Rossana Pulcineli Vieira Francisco.
Suzl de Oliveira Barbosa
Thais Alquezar Facca
ndice
INTRODUO AOS MTODOS ANTICONCEPCIONAIS: CONCEITOS
pg 08
DIREITOS SEXUAIS E REPRODUTIVOS
pg 12
ANTICONCEPO HORMONAL COMBINADA

Anticoncepcionais orais combinados
pg 23
Anel vaginal anticoncepcional
pg 40
Adesivo transdrmico
pg 50
Injetveis mensais combinados
pg 62
FEBRASGO Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia

Presidncia
ANTICONCEPO COM PROGESTAGNIOS
SCES Trecho 03 conjunto 06, sala 204 Brasilia DF

e-mail: presidencia@febrasgo.org.br
Plulas de progestagnios
pg 72
Contraceptivos injetveis contendo apenas progestagnios
pg 87
Implante contraceptivo subdrmico
pg 104
Diretoria Administrativa
Avenida das Amricas, 8445 Sala 711
Barra da Tijuca Rio de Janeiro / RJ CEP: 22793-081
Tel: (21) 2487-6336
Fax: (21) 2429-5133
e-mail: secretaria.executiva@febrasgo.org.br
ANTICONCEPO INTRAUTERINA
Dispositivos intrauterinos
pg 158
Sistema Intrauterino liberador de levonorgestrel
pg 175
OUTROS MTODOS REVERSVEIS

Mtodos de barreira
pg 187
Mtodos baseados na percepo de fertilidade
pg 229
Mtodo da lactncia com amenorreia
pg 239
ESTERILIZAO CIRRGICA
Todo contedo deste manual de Orientaes pode ser encontrado
no site: www.febrasgo.org.br
Todos os direitos reservados Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia
Laqueadura tubria no Brasil
pg 249
ANTICONCEPO DE EMERGNCIA
pg 267
INTRODUO AOS MTODOS ANTICONCEPCIONAIS: CONCEITOS
O manejo das situaes que envolvem anticoncepo obriga

ao uso de alguns conceitos, descritos abaixo:
1 - EFICCIA de um mtodo contraceptivo a capacidade
Anticoncepo corresponde ao uso de mtodos e tcnicas com
deste mtodo de proteger contra a gravidez no desejada e no
a finalidade de impedir que o relacionamento sexual resulte em
programada. expressa pela taxa de falhas prprias do mtodo,
gravidez. recurso de Planejamento Familiar, para a constituio
em um perodo de tempo, geralmente no decorrer de um ano.
de prole desejada e programada de forma consciente.
O escore mais utilizado para este fim o ndice de Pearl, que assim
Os mtodos anticoncepcionais podem ser classificados de vrias

maneiras. Reconhecem-se dois grupos principais:
calculado:
indice de Pearl =
No de falhas x 12 meses x 100 (mulheres)
I - Reversveis.
No total de meses de exposio.
II - Definitivos.
As taxas de eficcia dos diferentes mtodos esto expostas

na figura 1.
Os mtodos reversveis so:

2 - SEGURANA. o potencial de o mtodo contraceptivo causar
1 - Comportamentais.
riscos sade de quem o utiliza. avaliado pelos efeitos indesejveis
2 - De barreira.
e complicaes que pode provocar. Quanto maior a segurana
3 - Dispositivos intrauterinos.
do mtodo, menor ser a probabilidade de trazer qualquer tipo

de problema sade de quem faz seu uso.
4 - Hormonais.
3 - ESCOLHA DO MTODO. O critrio mais importante para
5 - De emergncia.
a escolha ou eleio de um mtodo anticoncepcional a opo feita
Os mtodos definitivos so os cirrgicos:
pelo(a) usurio(a). O mdico deve, sempre, privilegiar esta opo

e consider-la prioritria. Entretanto, nem sempre o mtodo escolhido
1 - Esterilizao cirrgica feminina.

2 - Esterilizao cirrgica masculina.
poder ser usado, tendo em vista caractersticas clnicas evidenciadas

pelo(a) usurio(a), que podem contraindicar seu uso. Assim, tarefa
primordial do mdico desenvolver semitica apropriada para avaliar se o(a)
10
11
usurio(a) apresenta alguma destas condies clnicas ou afeces. Se sim,
caso de a pessoa no aceitar qualquer alternativa, mas desde que seja
deve o mdico colocar os demais mtodos possveis disposio da pessoa
bem alertada deste fato e que se submeta a uma vigilncia mdica muito
interessada, explicando-lhe as suas caractersticas, modo de uso, riscos
rigorosa. Aqui esto enquadradas aquelas condies que antigamente se
e benefcios, bem como a eficcia. Assim, possibilitar ao paciente,
chamavam de contraindicaes relativas para o uso do contraceptivo.
condies de fazer nova opo e se comprometer com ela.

Os resultados do uso de qualquer mtodo anticoncepcional, eficcia,
uso correto, ausncia de efeitos indesejveis etc., so diretamente
relacionados com o grau de comprometimento do usurio com
a eleio do mtodo.
- CATEGORIA 4 o uso do mtodo em apreo determina um risco

sade, inaceitvel. O mtodo est contraindicado. Compreende
todas aquelas situaes clnicas que antigamente se chamava
de contraindicaes absolutas ou formais.
Figura 1 - Percentual de efetividade (eficcia) e continuidade de diferentes
4 - CRITRIOS DE ELEGIBILIDADE de um mtodo anticoncepcional.
anticoncepcionais durante o primeiro ano de uso do mtodo (OMS1).
Estes so definidos pelo conjunto de caractersticas apresentadas pelo(a)

candidato(a) ao uso de um determinado mtodo e indicam se aquela
ANTICONCEPCIONAL
pessoa pode ou no utiliz-lo. A Organizao Mundial de Sade montou
Muito Efetivos
Implante
Vasectomia
Sistema intrauterino de LNG
Esterilizao feminina
DIU de Cobre
um grupo de trabalho que classificou estas condies em quatro categorias,

assim dispostas, conforme sua ltima edio do ano de 20091:
- CATEGORIA 1 o mtodo pode ser utilizado sem qualquer restrio.
- CATEGORIA 2 o uso do mtodo em apreo pode apresentar algum
risco, habitualmente menor do que os benefcios decorrentes de seu
uso. Em outras palavras, o mtodo pode ser usado com cautela e mais
precaues, especialmente com acompanhamento clnico mais rigoroso.
- CATEGORIA 3 o uso do mtodo pode estar associado a um risco,
habitualmente considerado superior aos benefcios decorrentes de seu
Efetivos
Lactao e Amenorria
Injetveis mensais
Plulas combinadas
Plulas progestagnios
Anl vaginal
Adesivo
MODERADAMENTE EFETIVOS
Condom masculino
Abstinncia perodos frteis
Diagrama c/ espermicda
Pouco EFETIVOS
Coito interrompido
Espermicida isolado
Perfeito ou correto
USO
Habitual ou comum
Continuidade (%)
0,05
0,1
0,2
0,5
0,6
0,05
0,15
0,2
0,5
0,8
78
100
81
100
78
0,9
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
2,0
3
3
3
3
3
(*)
56
68
68
68
68
2
2a5
6
16,0
(*)
16
53
51
(*)
4
18
27
29
42
Fonte: Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use (2009)
uso. O mtodo no o mais apropriado para aquela pessoa, podendo,

contudo, ser usado, no caso de no haver outra opo disponvel ou no
12
Referncias Bibliograficas: 1.WHO Medical Eligibility Criteria for

Contraceptive Use, 4 ed, 2009. Disponvel em: http://whqlibdoc.who.
int/publication/2009/9789241563888_eng.pdf
13
DIREITOS SEXUAIS E REPRODUTIVOS
destacavam a necessidade de os governos fornecerem educao e meios
A populao brasileira viveu, na s egunda metade do sculo XX,
A Conferncia Internacional de Populao e Desenvolvimento (CIPD)
expressiva reduo da fecundidade. O nmero de filhos por mulher que
realizada no Cairo, em 1994, consagrou uma mudana no arqutipo
entre 1950 e 1955 era 6,2, caiu para 4,5 em 1980, para 3,5 em 1984
cultural ento vigente, elevando os direitos reprodutivos condio
e 2,5 em 1991.17
de parte integrante e indissocivel dos direitos humanos, ressaltando
A Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclio (PNAD) 2006 comprovou
o novo conceito de planejamento familiar e garantindo a regulao da
a consolidao desta tendncia no pas, que alcanou taxa inferior a dois
fecundidade como um direito individual.2,17,20,64
filhos por mulher, aproximando o Brasil dos pases demograficamente
Os acordos estabelecidos nesta ocasio pelos 179 pases presentes
maduros. Entretanto, esta reduo no homognea, no se verificando
conferncia, entre os quais o Brasil, foram reafirmados e ampliados na
na mesma proporo entre as mulheres de menor escolaridade.
IV Conferncia Mundial sobre a Mulher, realizada na cidade de Pequim
Com a queda da fecundidade, iniciada j na dcada de 1960,
(Beijing), em 1995. Na plataforma do Cairo, a sade reprodutiva definida
a expectativa que a populao brasileira atinja seu mximo em 2035,
como sendo:
chegando a 225,3 milhes de habitantes, e inicie seu declnio em termos
aos casais e indivduos para alcanarem o nmero desejado de filhos.3
Captulo VII 7.2: 41 - [...] um estado de completo bem-estar fsico,
absolutos a partir de ento.
mental e social, e no apenas ausncia de doena ou enfermidade, em
Tambm na segunda metade do sculo passado, ocorreram as grandes
todas as matrias relacionadas com o sistema reprodutivo, suas funes e
conferncias tcnico-cientficas sobre populao organizadas pela
processos. A sade reprodutiva implica, portanto, que as pessoas estejam
Organizao das Naes Unidas ONU, em Roma, em 1954, em Belgrado,
aptas a ter uma vida sexual satisfatria e segura, que tenham a capacidade
em 1965, em Bucareste, em 1974, no Mxico, em 1984, e no Cairo, em
de reproduzir-se e a liberdade de decidir faz-lo se, quando e quantas
1994.
vezes, desejarem. Implcito nesta ltima condio est o direito de homens
53
A Conferncia do Mxico (1984) trouxe como maior inovao a ateno

dada condio feminina e ao planejamento familiar. As recomendaes
desta conferncia ressaltavam a importncia de as mulheres controlarem
e mulheres de ser informados e de ter acesso a mtodos de planejamento

familiar de sua escolha [...] que no sejam contra a lei [...] (ORGANIZAO
DAS NAES UNIDAS, 1994,).
sua prpria fecundidade para a conquista e gozo de outros direitos e
14
15
J os direitos reprodutivos esto definidos da seguinte forma:
O planejamento familiar no Brasil
7.3:41 - Os direitos reprodutivos englobam certos direitos humanos
Nos anos de 1950 e 1960, o Brasil, oficialmente, adotava uma poltica
j reconhecidos em leis nacionais, documentos internacionais de direitos
neutra no que diz respeito populao, mas polticas pblicas de apoio
humanos e outros documentos consensuais das Naes Unidas. Tais
maternidade tinham carter francamente natalista, como a licena-
direitos se baseiam no reconhecimento do direito fundamental de todos
maternidade e o salrio-famlia.14 Os militares, que assumiram o poder
os casais e indivduos de decidir livre e responsavelmente o nmero, o
na dcada de 60, em sua maioria, defendiam a tese de que o territrio
espaamento e a poca de ter seus filhos, e de ter informao e meios
brasileiro comportaria uma populao maior e, de acordo com o ponto
de faz-lo, assim como o direito de atingir o nvel mais elevado de sade
de vista predominante na poca, a ocupao territorial era um objetivo
sexual e reprodutiva [...] (ORGANIZAO DAS NAES UNIDAS, 1994).
estratgico para a garantia da segurana nacional.31
Os direitos reprodutivos, portanto, no admitem nenhuma forma de
Neste meio tempo, as questes da sexualidade e da reproduo, que fez
controle coercitivo da natalidade nem nenhuma forma de imposio
parte da luta feminista na Europa e nos Estados Unidos desde o incio do
natalista que implique na proibio de uso de qualquer meio de regulao
sculo XX, ganhavam relevncia na segunda onda do feminismo que teve
da fecundidade. A garantia destes direitos essencial para que as pessoas,
lugar em todo o mundo durante a chamada revoluo sexual dos anos
notadamente as mulheres, exeram seu direito sade sexual e reprodutiva,
de 1960.
incluindo-se a o direito a servios de sade integral e de boa qualidade,
No Brasil, entretanto, devido ao momento poltico representado pela
que garantam privacidade, informao, livre escolha, confidencialidade e
ditadura militar, o inimigo comum a ser enfrentado tanto pelo movimento
respeito.
feminista quanto pelo movimento popular era o regime militar e, nesta
O pressuposto imprescindvel que os direitos reprodutivos estejam
luta, o movimento feminista se aliou a setores da Igreja Catlica deixando
incorporados ao contexto dos direitos humanos fundamentais, como o
as reivindicaes ligadas reproduo e sexualidade submersas na luta
direito vida, igualdade, liberdade sade, educao e ao trabalho,
poltica mais geral e mais urgente.5
inviolabilidade da intimidade, em sua dimenso tica e poltica atravs
Em 1975, com a comemorao em todo o planeta, do ANO
do efetivo exerccio destes direitos que, desde a Declarao Universal
INTERNACIONAL DA MULHER, e a realizao da I Conferncia Mundial
dos Direitos Humanos da ONU, em 1948, so considerados indivisveis e
da Mulher, promovida pela Organizao das Naes Unidas ONU, o
interdependentes.
movimento de mulheres, no Brasil, tomou novo flego e se reestruturou,
42
74,61
16
17
assumindo bandeiras mais amplas inclusive no que diz respeito sade.5

Em 1977, o Ministrio da Sade criou o Programa de Sade MaternoInfantil, com o objetivo de contribuir para a reduo da morbimortalidade
materno-infantil, que inclua assistncia gestante, ao parto, e onde
o planejamento familiar figurava discretamente sob o nome de paternidade
responsvel.75
de diagnostico e terapia e/ou recuperao da sade, incluindo preveno

de cncer, ateno ginecolgica, planejamento familiar, tratamento para
infertilidade, ateno pr-natal, no parto e ps-parto, diagnstico e
tratamento de doenas sexualmente transmissveis - DSTs, assim como de
doenas ocupacionais e mentais.18,9,35
Enquanto a discusso prosseguia na esfera poltica e administrativa,
Nesta mesma dcada, foi elaborado o Programa de Preveno

da Gravidez de Alto Risco (PPGAR), em parceria com um grupo
de professores de universidades brasileiras envolvidos com a temtica
a taxa de natalidade do pas despencava, e, na ausncia de uma

poltica pblica para atender a procura das pessoas por mtodos
contraceptivos, farmcias e instituies privadas, como a Sociedade
Bem-Estar da Famlia BENFAM, criada em novembro de 1965 e filiada ao
de sade reprodutiva.
Com o avano das conquistas feministas e do processo de democratizao,
o planejamento familiar passou a ser defendido dentro do contexto da
sade integral da mulher.
International Planned Parenthood Federation - IPPF e ao Centro de Pesquisa

e Assistncia Integral Mulher e Criana CPAIMC, financiada por
instituies vinculadas ao sistema United States Agency for International
Development - USAID atravs da Family Planning International Assistance
Nesta conjuntura, instalou-se, em 1983, uma Comisso Parlamentar de
- FPIA, Pathfinder Foundation e outras, passaram a suprir a demanda,
Inqurito - CPI, para investigar os problemas vinculados ao crescimento
como se demonstrou na PNDS de 1986.
populacional. Em 21 de junho de 1983, por ocasio de seu depoimento

na Comisso Parlamentar de Inqurito (CPI), o ento Ministro da Sade,
Waldyr Arcoverde, apresentou a proposta de criao do PAISM que fora
preparada com a colaborao de um grupo de mdicos de longa tradio
progressista e com a colaborao do movimento das mulheres.
65
O PAISM propunha uma abordagem integral da sade da mulher em

seu ciclo vital, contemplando todos os aspectos de sua sade, com
pautas de ao e estratgias para um modelo assistencial, integral
e equnime, contemplando um conjunto de aes educativas, preventivas,
18
Entre os profissionais de sade, a ideia predominante era de que

o planejamento familiar seria um valioso instrumento para a preveno
do aborto provocado e inseguro e, por consequncia, para a reduo da
mortalidade materna.5
Deste modo, chegou-se constituinte no bojo de uma ampla discusso
e participao agrupadas em trs vertentes principais: a Igreja Catlica,
o movimento feminista e as entidades privadas de planejamento familiar
(ROCHA,).
19
No final dos debates na Assembleia Constituinte, o planejamento familiar
masculina e mtodos vaginais) , em 1996,
foi contemplado no artigo 226 da Constituio Brasileira de 1988, com a
camisinha feminina e a plula do dia seguinte.71
seguinte redao:
foram acrescentados a
O porcentual de mulheres usando algum tipo de mtodo anticoncepcional
Art. 226. A famlia, base da sociedade, tem especial proteo do Estado.

7. Fundado nos princpios da dignidade da pessoa humana e da
paternidade responsvel, o planejamento familiar livre deciso do casal,
competindo ao Estado propiciar recursos educacionais e cientficos para
o exerccio desse direito, vedada qualquer forma coercitiva por parte de
instituies oficiais ou privadas (CF, 1988).
A esterilizao no foi citada no texto constitucional e ainda era
considerada crime pelo cdigo penal ento vigente, uma vez que
resultava em debilidade permanente de rgo ou funo (no caso, funo
reprodutiva). Apesar disso, a esterilizao feminina seguia inabalvel seu
curso como o mtodo mais utilizado dentre todos aqueles disponveis
para anticoncepo.17 De acordo com os dados da PNDS de 1996, este
representava 52% de todos os mtodos contraceptivos utilizados, sendo
consistentemente apontado como principal fator envolvido na brusca
queda do crescimento populacional do pas.
A Pesquisa Nacional de Demografia e Sade de 2006 revelou algumas
mudanas no que diz respeito ao uso de mtodos contraceptivos:
o conhecimento de mtodos anticoncepcionais manteve-se praticamente
universal e ocorreu um aumento no nmero de mtodos modernos
conhecidos. Alm dos j referidos (esterilizao feminina, esterilizao
chegou a 80,6%, um aumento considervel quando comparado Pesquisa

Nacional de Demografia e Sade 1996.70 A prevalncia por mtodo
anticoncepcional entre mulheres, neste grupo, tambm sofreu alterao:
em 1996 a anticoncepo estava praticamente restrita laqueadura (40%
das mulheres) e anticoncepcional oral (20,7%). Nos ltimos dez anos,
houve uma reduo significativa no porcentual de mulheres laqueadas
(29,1%) e um aumento dos demais mtodos, marcadamente daqueles
utilizados pelo homem a camisinha masculina triplicou, passando de
4% para 12%, e a esterilizao masculina praticamente dobrou, passando
para 5,1%, insinuando uma reduo nas iniquidades de gnero neste
campo. Vale destacar ainda o uso de injetveis que triplicou, passando
de 1,2% para 4% das mulheres em idade frtil MIF unidas. Tambm o
uso das plulas e do dispositivo intrauterino DIU apresentou acrscimos,
respectivamente, de 20,7% para 24,7%, e de 1,1% para 1,9%.70,71
De modo que possvel constatar algum avano na cobertura das aes
de ateno ao planejamento familiar, entretanto, necessrio avanar na
qualificao destas aes, consolidando os direitos sexuais e os direitos
reprodutivos, com ateno especial ao grupo de adolescentes, reafirmando
os compromissos assumidos nas Conferncias Internacionais de Populao
e Desenvolvimento (Cairo, 1994) e da Mulher (Pequim, 1995).
masculina, plula, DIU, injeo contraceptiva, implantes, camisinha
20
21
No que tange informao sobre os mtodos contraceptivos, vrios
poderiam preferir quele que o mdico recomenda ou ainda no oferecer
estudos tm demonstrado que este conhecimento praticamente
este ou aquele mtodo simplesmente por no estarem disponveis nos
universal, embora nem todas as mulheres conheam todos os mtodos ou
servios de sade.47
saibam muito sobre cada um deles. A camisinha masculina e a plula so
Quem procura o planejamento familiar est em busca da satisfao de um
os mtodos mais citados, alcanando cifras superiores a 70%, embora a
desejo pessoal de limitar, regular ou espaar o nmero de filhos de acordo
camisinha no esteja entre os mais utilizados
com o que considera melhor para si. equipe de sade, detentora de
Desta forma, conclui-se que o aconselhamento precisa ir alm da mera
conhecimento tcnico, cabe complementar e corrigir as informaes para
informao sobre os mtodos. necessrio ampliar o leque de oferta,
uma escolha realmente consciente e informada para a consecuo deste
garantir a continuidade e o uso correto destes, pois embora o critrio
objetivo.
idade e nmero de filhos paream bastante liberais no que diz respeito
Referncias Bibliogrficas:1.Almeida, S. J. A. C. Aborto, planejamento

familiar: aspectos jurdicos: conferncia sobre populao e desenvolvimento.
Revista do Instituto de Pesquisa e Estudos, Bauru, n. 15, p. 217-224, ago./nov.
1996. 2. Alves, J. A. L. A Conferncia do Cairo sobre Populao e Desenvolvimento
e o paradigma de Huntington. Revista Brasileira de Estudos de Populao, v. 12,
ns. 1-2, jan./dez. 1995. 3. Alves, J. A. L. A. Relaes internacionais e temas sociais:
a dcada das conferncias. Braslia: Instituto Brasileiro de Relaes Internacionais,
2001. 4. Alves, J. E. D. A Polmica Malthus versus Condorcet reavaliada luz da
transio demogrfica. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Cincias Estatsticas,
2002. 5. Alves, J. E. D. As polticas populacionais e o Planejamento Familiar na
Amrica Latina e no Brasil. Rio de Janeiro: Ministrio do Planejamento, Oramento
e Gesto. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica IBGE. Escola Nacional de
Cincias Estatsticas. 2006. 6. Alves, J. E. D. Questes Demogrficas: Fecundidade
e Gnero. Textos para discusso. Escola Nacional de Cincias Estatsticas 2004. 7.
Aquino, E. M. L.; Heilborn, M. L.; Knauth, D.; Bozon, M.; Almeida, M. C.; Arajo,
J.; Menezes, G. Adolescncia e reproduo no Brasil: a heterogeneidade dos
perfis sociais. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 19, p. 377-388, 2003.
Suplemento 2. 8. vila, M. B. Direitos sexuais e reprodutivos: desafios para as
polticas de sade. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 19, p. 465-469,
2003. Suplemento 2. 9. Bacha, . M. Avaliao da Implantao do Programa de
Assistncia Integral Sade da Mulher no Estado de So Paulo no perodo e 19871990. Tese de Doutorado apresentada ao curso de ps-graduao da Faculdade
de Cincias Mdicas da Universidade estadual de Campinas para a obteno
do Ttulo de Doutor em Medicina, rea de Tocoginecologia Unicamp 1997.10.
Bahamondes, L.; Petta, C. A.; Fandes, A.; Bedone, A., 1992. Significado do
recente aumento do nmero de solicitantes de reverso de laqueadura em um
servio de esterilidade. Femina, 20:360-362.
.70,79,71
LT, o legislador transferiu para as equipes de sade a responsabilidade

de desencorajar a esterilizao precoce, atravs de informao segura e
adequada, e ao poder pblico, a obrigao de garantir a oferta de todos os
mtodos reversveis ou no conforme previsto no Art. 9 da Lei 9.263/96:
Art. 9. Para o exerccio do direito ao planejamento familiar, sero
oferecidos todos os mtodos e tcnicas de concepo e contracepo
cientificamente aceitas e que no coloquem em risco a vida e a sade das
pessoas, garantida a liberdade de opo (BRASIL, 1996).
Para Fandes e Hardy (1991), a dificuldade na relao mdico-paciente,
em especial nas questes de escolhas reprodutivas, que o primeiro tende
a agir partindo do princpio que sabe melhor que a prpria pessoa o que
mais adequado para ela, acreditando que o saber mdico est acima dos
desejos pessoais. Neste caso, o principal problema tico a possibilidade
de o mdico impor este ou aquele mtodo, seja por ao direta, seja
por omisso de informao sobre mtodos que a mulher ou o homem
22
23
11.Bandeira, M. L., 1996 Teoria da populao e modernidade: o caso Portugus

publicado em Anlise Social vol. XXXI, 1996; 12.Barbosa, C. P.; Pellini, E. A. J.; Reis,
Populao (UNFPA), Campinas, So Paulo, 2004. 31. Carvacho, I. L. E. Gestantes

Adolescentes: Conhecimento sobre reproduo e percepo de acesso a servios
de sade. Tese de Doutorado apresentado Ps-Graduao da Faculdade de
Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas. Unicamp, 2005. 32.
Carvalho, J. A. M.; Garcia, R. A. O envelhecimento da populao brasileira: um
enfoque demogrfico. 69TT. Sade Pblica, v.19, n.3, p. 725-733, 2003. 33-4.
Carvalho, L E. C. Laqueadura tubria, nmero ideal de filhos e arrependimento.
Dissertao de Mestrado. Universidade Estadual de Campinas, 2003. 35. Carvalho,
J. A. M.; Brito, F., A demografia brasileira e o declnio da fecundidade no Brasil:
contribuies, equvocos e silncios. Rev. bras. Estud. Popul., So Paulo, v. 22,
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26
27
Anticoncepcionais orais combinados
de tromboembolismo venosos observadas foram similares entre usurias

e no usurias de anticoncepcionais orais combinados3.
Introduo
Na dcada de 90, a dose de 20 mcg de etinilestradiol, em associao
Os anticoncepcionais orais combinados (AOCs) representam o mtodo
a novos progestagnios gestodeno e desogestrel , representou um
anticoncepcional mais utilizado em todo o mundo. Estima-se que 100
passo importante no avano dos AOCs. Ainda que bastante baixa, a dose
milhes de mulheres so usurias deste mtodo, que se caracteriza por
estrognica de 20 mcg associou-se a efetivo controle do ciclo, mantendo-
sua elevada eficcia: a falha de menos de uma a cada 100 mulheres/ano
se a eficcia contraceptiva4.
com o uso perfeito, aumentando para cinco a cada 100 mulheres ano,
com sua utilizao tpica1. Em nosso pas estima-se que aproximadamente
27% das mulheres em idade frtil utilizem os AOCs2.
Todavia, os estudos mostravam que ainda existia a possibilidade de maior

reduo de doses nos anticoncepcionais orais, sendo hoje disponveis
plulas que contm 15 mcg de etinilestradiol. Outrossim, recentemente,
Desde a sua introduo no mercado, em 1960, os AOCs v
novas formulaes contendo estrognios naturais estradiol ou valerato de
se destacando como um grupo de frmacos dos mais estudados em todo
estradiol passaram a compor o arsenal disponvel para os contraceptivos
o mundo. Grande nmero de publicaes refere-se rpida evoluo
hormonais orais.
deste mtodo contraceptivo, particularmente abordando a reduo

da dose do componente estrognico e a sntese de novos progestagnios.
O uso das primeiras formulaes orais contraceptivas relacionou-se
a elevadas taxas de eventos cardiovasculares, destacando-se os fenmenos
Descrio, composio e formulaes disponveis

Classificao dos AOCs
De acordo com os hormnios utilizados
tromboemblicos, o infarto do miocrdio e o acidente vascular cerebral.
Os anticoncepcionais orais combinados so aqueles que contm
A relao entre a alta dose estrognica e a trombose venosa foi logo
estrognio e progestagnio no mesmo comprimido. O etinilestradiol
estabelecida, bem como a participao dos progestagnios nos eventos
o principal estrognio contido nos AOCs; os estrognios naturais
cardiovasculares arteriais, como o infarto do miocrdio.
como o estradiol e o valerato de estradiol tambm esto disponveis em
A reduo na dose estrognica de 150 mcg para 50 mcg foi proposta

pelo Comit de Segurana em Medicina Britnico, determinando
a reduo de 25% na incidncia da doena tromboemblica. Em 1974,
com o advento de AOCs contendo 30 mcg de etinilestradiol, as taxas
28
duas formulaes recentemente lanadas no mercado. Pode-se ainda

classificar as plulas combinadas como monofsicas, bifsicas ou trifsicas.
As monofsicas apresentam em todos os comprimidos as mesmas doses
de estrognio e progestagnio. As que apresentam duas doses diferentes
29
de estrognios e progestagnios so as bifsicas. As plulas com variaes
da 19-nortestosterona e os derivados da espironolactona. Quimicamente,
triplas nas doses dos hormnios so as trifsicas.
os progestagnios relacionados progesterona so denominados de
De acordo com a dose estrognica e gerao dos progestagnios

Os anticoncepcionais orais combinados podem ser classificados pela
dose estrognica, denominados plulas de alta ou baixa dose, ou pelo
progestagnio, denominados de primeira, segunda ou terceira gerao5.
O etinilestradiol o estrognio usado na maior parte dos AOCs. O que
varia a sua dose, que justamente classifica as plulas como de alta dose
ou baixa dose. Dispe-se, na atualidade, de plulas com doses de 50 mcg,
pregnanos, e os derivados da 19-nortestosterona, de acordo com

seu resduo estrognico, como estranos ou gonanos. O dienogeste
considerado quimicamente hbrido, do tipo pregnano/estrano. O acetato de
nomegestrol o nico representante dos progestagnios estruturalmente
relacionados 19-norprogesterona.
A figura 1 apresenta os diferentes progestagnios e sua classificao por
gerao.
35 mcg, 30 mcg, 20 mcg e 15 mcg de etinilestradiol. As plulas que contm

Progestagnios
doses abaixo de 50 mcg de etinilestradiol so classificadas como de baixa

dose. Embora exista tendncia de se utilizar o termo ultrabaixa dose,
19 NOR-P
19 NOR-P
19 NOR-P
17 ESP
Nomegestrol
Ciproterona
Levonorgestrel
Drospirenona
Clormadinona
Desogestrel
para as formulaes estrognicas de 20 mcg e 15 mcg, esta classificao

no universalmente aceita5. Ressalte-se que esta classificao contempla
somente os AOCs que contm etinilestradiol.
Gestodeno
Por outro lado, a gerao do contraceptivo dada pelo progestagnio nele

contido, embora tambm se leve em considerao a dose estrognica. As
Dienogeste
plulas de primeira gerao (disponveis no mercado brasileiro) so aquelas

que contm levonorgestrel associado a 50 mcg de etinilestradiol. Doses
menores de etinilestradiol associado ao progestagnio levonorgestrel
caracterizam as plulas de segunda gerao. Na presena de desogestrel
ou gestodeno, as plulas so denominadas de terceira gerao.
Os progestagnios das plulas so provenientes de trs grupos:
19 - NOR - P: 19 norprogesterona
17 - OH - P: 17 hidroxiprogesterona
19 - NOR - T: 19 nortestosterona
17 - ESP: 17 espironolactona
os derivados da 17-alfa-hidroxiprogesterona (17-OH-P), os derivados
30
31
Figura 1. Progestagnios utilizados em anticoncepo oral

Assim, as formulaes disponveis envolvem associaes entre diferentes
doses estrognicas e progestagnios. No Brasil, as seguintes associaes
tambm atuam dificultando a concepo, como a mudana do muco cervical, que

torna mais difcil a ascenso dos espermatozoides, a diminuio dos movimentos
das trompas e a transformao inadequada do endomtrio. Todos estes efeitos
ocorrem com o uso de qualquer contraceptivo combinado, determinando
so disponveis:
sua eficcia.3
Dose de etinilestradiol (mcg)
Progestagnio
50
Levonorgestrel 250 mcg
30 40 *
Desogestrel 25-125 mcg *
30-40-50 **
Levonorgestrel 75-125 mcg**
30-35 **
Desogestrel 50-100-150 mcg**
O ndice de Pearl dos AOCs varia entre 0,2 a 3/100 mulheres/ano, para o uso
35
Acetato de ciproterona 2 mg
30
perfeito e tpico, respectivamente. A tabela abaixo mostra os ndices de falhas dos
30
Desogestrel 150 mcg
30
Gestodeno 75 mcg
30
Acetato de clormadinona 2 mg
30
Drospirenona 3 mg
20
20
Desogestrel 125 mcg
20
Gestodeno 75 mcg
20
Drospirenona 3 mg
15
Gestodeno 60 mcg
Valerato de estradiol 2-3 mg
Dienogest 3-4 mg***
Estradiol 1,5 mg
Ac. nomegestrol 2,5 mg
* regime bifsico - ** regime trifsico - *** regime dinmico de doses
Mecanismo de ao das plulas e eficcia
A eficcia geralmente dada pelo ndice de Pearl, que corresponde ao nmero

de gestaes a cada 100 mulheres ao ano, em uso de um anticoncepcional.
diferentes mtodos anticoncepcionais.6
TAXA DE FALHA / 100 MULHERES / ANO

Implante de Etonogestrel
0-0,07
Anel vaginal
0,65
Medroxiprogesterona trimestral
0-1
Injetvel mensal
0,1 - 0,3
Adesivo contraceptivo
0,6 - 0,9
COC < 50 mcg EE
0,2 - 3
Efeitos metablicos dos AOCs

As associaes hormonais empregadas em contracepo exercem varivel efeito
metablico, em particular sobre as protenas hepticas, fatores de coagulao,
As plulas combinadas agem bloqueando a ovulao. Os progestagnios,
lipdios e carboidratos. O etinilestradiol responsvel pelo aumento das protenas
em associao aos estrognios, impedem o pico do hormnio luteinizante (LH), que
hepticas, como albumina e SHBG, que no se traduzem em efeitos clnicos
responsvel pela ovulao . Este efeito chamado de bloqueio gonadotrfico,
significantes7. Por outro lado, aumentam o substrato de renina, desencadeando
e o principal mecanismo de ao das plulas. Existem ainda efeitos acessrios que
sntese de angiotensina e estmulo do crtex adrenal na produo de aldosterona,
32
33
gerando vasoconstrio e reteno de sdio e gua8. O impacto heptico dos
Quanto ao metabolismo dos carboidratos, todos os progestagnios atuam
estrognios dose-dependente, sendo infrequente a hipertenso ocasionada
aumentando a resistncia insulnica e reduzindo a tolerncia glicose9. um
pelo uso do contraceptivo. No entanto, em hipertensas, o efeito deve ser
fenmeno bioqumico, nem sempre encontrando efeito clnico. A depender da
considerado8. O componente estrognico ainda responsvel pelo aumento de
dose e da natureza do progestagnio, pode haver maior ou menor influncia
fatores de coagulao (fatores VII e XII); observa-se reduo da antitrombina III
sobre este parmetro metablico. Comparativamente, o levonorgestrel na dose
e aumento do inibidor do ativador do plasminognio (PAI-1), que se traduz em
de 250 mcg tem o maior impacto sobre o perfil insulinmico, comparado ao
perfil pr-trombtico, tambm sendo considerados dose-dependentes8.
prprio hormnio nas doses de 150 mcg e 100 mcg ou ao desogestrel, gestodeno
Sobre o perfil lipdico, o etinilestradiol reduz o colesterol total e a LDL-C, com

aumento da HDL-C. Este estrognio possui discreta ao, sendo clinicamente
insignificante o seu impacto sobre o perfil dos carboidratos9 .
O efeito dos progestagnios sobre os fatores de coagulao so discutveis;
e drospirenona. Deve-se considerar, no entanto, que clinicamente este efeito

desprezvel, s sendo considerado na escolha do contraceptivo diante de
circunstncias especiais, como em pacientes diabticas.
Perfil de segurana dos AOCs: os riscos mais temidos
acredita-se que exeram discreta atuao, atuando em conjunto com o
Embora raras, as complicaes cardiovasculares representam os riscos mais
etinilestradiol 3,8. A depender de sua natureza e dose, os progestagnios podem
temidos entre as usurias de plulas contraceptivas. Destacam-se, entre estas,
interferir nos benefcios dos estrognios sobre o perfil lipdico. Os progestagnios
o tromboembolismo venoso, o infarto do miocrdio e o acidente vascular
17-alfa-hidroxiprogesterona derivados, como a ciproterona e a clormadinona, e
cerebral. O tromboembolismo venoso historicamente atribudo s altas doses
os 17-alfa-espironolactona derivados, como a drospirenona, nas doses utilizadas
de estrognios contidos nos primeiros anticoncepcionais. Estudos de 1995
em contracepo, tm discreto efeito sobre o perfil lipdico. O mesmo se observa
e 1996, no entanto, mostraram que o fenmeno tromboemblico foi maior com
com os progestagnios de terceira gerao desogestrel e gestodeno. J os
as formulaes de baixa dose e progestagnios de terceira gerao10-13. Desde
19-nortestosterona derivados de segunda gerao, que contm levonorgestrel,
ento se tem procurado explicaes para os conflitantes resultados; a maior parte
podem interferir, propiciando menor reduo do colesterol total e LDL-C e menor
dos autores mostra haver problemas metodolgicos nos estudos, interferindo
aumento da HDL-C9. Ressalte-se, no entanto, o carter dose-dependente do
na melhor interpretao. Entre eles, observa-se a tendncia de prescrio
levonorgestrel sobre o perfil lipdico: o efeito antagonista estrognico sobre as
de menores doses e progestagnios de terceira gerao a pacientes de maior
lipoprotenas ocorre com doses mais elevadas, em geral de 250 mcg ou 150 mcg.
risco o que se denomina de vis de prescrio14. Da mesma forma, aventa-
O levonorgestrel, na dose de 100 mcg, no possui efeito antagonista clinicamente
se que as usurias de plulas de segunda gerao no apresentavam fatores de
detectvel, comparando-se, neste aspecto, aos progestagnios de terceira gerao.
risco importante, sendo considerado outro vis o efeito da usuria saudvel.
34
35
Mais do que isso, problemas no diagnstico do evento tromboemblico podem
A despeito da discusso sobre os achados em diferentes estudos, deve-se
ser relevantes, uma vez que, em todos os estudos, somente critrios clnicos
considerar a baixa incidncia do tromboembolismo em mulheres em idade
foram observados. Sabe-se que menos de 50% das suspeitas clnicas de trombose
reprodutiva. As no usurias, as mulheres que usam plulas de segunda gerao
venosa profunda em usurias de anticoncepcionais so confirmadas aps
e aquelas que utilizam as de terceira gerao apresentam incidncia de 5, 1
a realizao da dopplerfluxometria.15
e 25 casos a cada 100.000 mulheres, respectivamente. Por outro lado, durante a
Nos ltimos anos tem-se considerado que alm dos possveis fatores confundidores
que tentam explicar o aparente paradoxo em relao ao tromboembolismo,
gestao observa-se incidncia de 56 casos de tromboembolismo venoso a cada

100.000 mulheres.21
outro parmetro importante estaria relacionado ao componente progestagnico.
O infarto do miocrdio tem incidncia ainda menor em jovens, observando-se
Os progestagnios mais seletivos, como gestodeno, desogestrel e drospirenona,
a associao do contraceptivo com outros fatores de risco, incluindo o tabagismo,
no interferem negativamente sobre a ao estrognica, ao contrrio dos
hipertenso arterial, diabetes e dislipidemias. Observa-se que o risco maior entre
menos seletivos, como o levonorgestrel. Dessa forma, pode-se supor que os
as usurias de plulas de primeira ou segunda gerao, sendo praticamente igual,
anticoncepcionais mais estrognicos contm progestagnios mais seletivos
ao das no usurias, o risco de infarto com as plulas de terceira gerao.22
e, portanto, com maior risco para alteraes no sistema de coagulao, culminando

com maior taxa de eventos tromboemblicos16. Assim como nos estudos da
dcada de 90, estudos recentes demonstraram que os contraceptivos contendo
o progestagnio de segunda gerao levonorgestrel apresentam menor
risco de trombose venosa profunda (TVP) e tromboembolismo pulmonar (TEP),
quando comparados queles contendo progestagnios de terceira gerao, como
o desogestrel e gestodeno, e tambm s plulas combinadas com drospirenona
e acetato de ciproterona.17,18
O acidente vascular cerebral em usurias de plulas representa entidade

extremamente rara. Associa-se este a fatores de risco clssicos, como hipertenso
arterial, dislipidemias e, particularmente em usurias de plulas, a presena
de enxaqueca com aura23. No que concerne gerao do contraceptivo,
no existem evidncias que mostrem haver maior entre um ou outro composto.23
Entre os cnceres, no h evidncias que suportem a associao significativa
com o aumento no risco do cncer de mama entre as usurias
de anticoncepcionais orais. H, por outro lado, reduo na incidncia do cncer
No entanto, dois grandes estudos anteriormente publicados no corroboraram

tais resultados. O estudo EURAS, envolvendo maior nmero de mulheres,
no demonstrou diferenas entre as taxas de tromboembolismo venoso
em usurias de AOCs contendo levonorgestrel comparadas aos progestagnios
de terceira gerao e a drospirenona19. Os mesmos achados foram publicados
por Seeger e cols.20
36
de ovrio e endomtrio.24
Eventos adversos e manejo clnico
Eventos adversos podem ser observados entre usurias de plulas contraceptivas,
representando o principal elemento responsvel pelo abandono do mtodo.
37
Em ordem de importncia, os principais efeitos so nuseas, sangramento

inesperado, mastalgia, cefaleia, ganho de peso e acne. O risco de abandono da
Evento adverso
Nuseas
usuria que apresenta nuseas, sangramento inesperado ou mastalgia duas
Manejo clnico
Sugerir o uso noturno ou durante as refeies.
Afastar doenas do trato gastrointestinal.
Identificar o tipo de cefaleia: enxaqueca ou outro tipo.
vezes maior do que naquela que no refere um dos sintomas.25
Na presena de enxaqueca com aura, o AOC deve

ser suspenso.
Usurias de plulas que apresentam efeitos colaterais podem beneficiar-se com

a reduo das doses contraceptivas. Observa-se taxa significativamente menor
Cefalia
Nas cefaleias leves, o uso de anti-inflamatrios pode

ter efeito satisfatrio.
de efeitos adversos com plulas de 20 mcg, em comparao com as de 30 mcg
Cefaleias no perodo menstrual podem melhorar com
de etinilestradiol25. No entanto, so praticamente idnticas as taxas de efeitos
no intervalo ou com intervalos mais curtos (quatro dias).
o uso de plulas sem pausa, com pequena dose estrognica

Manchas (spotting) ou sangramento intermenstrual:
colaterais entre usurias de plulas com 20 mcg ou 15 mcg de etinilestradiol.
26
so comuns nos trs primeiros ciclos. Aps este perodo
Dessa forma, as menores doses contraceptivas praticamente atingiram seu
Sangramento
aventar a possibilidade da troca por AOC com maior dose
limite, analisando-se especificamente os efeitos indesejveis. Deve-se considerar,
irregular
estrognica. Pode-se ainda recorrer adio de estrognios

por duas semanas, mantendo-se o contraceptivo.
entretanto, a discreta taxa de eventos adversos com as menores doses

contraceptivas em torno de 10%. O quadro abaixo exemplifica os principais
Anti-inflamatrios no hormonais podem auxiliar.

Acme
eventos adversos dos anticoncepcionais orais e o manejo clnico.

Mastalgia
Preferir AOCs com progestagnios antiandrognicos

(ciproterona, drospirenona ou clormadinona).
Usar
menor
dose
estrognica
associando-se
progestagnios menos seletivos ou drospirenona.

No existem evidncias de que anticoncepcionais orais
Ganho de peso
possam interferir negativamente. Deve-se identificar

a causa do ganho de peso e orientar adequadamente
o tratamento.
Seleo de pacientes
Consideram-se candidatas ao uso de anticoncepcionais orais todas as mulheres que
optem por essa modalidade contraceptiva e que no apresentem condies associadas
que os contraindique. Os critrios de elegibilidade da Organizao Mundial da Sade
auxiliam particularmente em situaes duvidosas. O quadro abaixo demonstra as
principais condies em que preferencialmente no se deve usar o AOC (categoria 3
da OMS) ou h contraindicao absoluta (categoria 4 da OMS).27
38
39
Condio
Categoria da OMS
Trombofilia conhecida (Fator V de Leiden, mutao gene protrombina,

deficincia protena C, S e antitrombina)
citocromo
P450:
rifampicina,
anticonvulsivantes-fenitona,
carbamazepina, barbitricos, primidona, topiramato, oxcarbazepina

Amamentao (< 6 meses aps o parto)
Tabagismo
< 35 anos
> 35 anos
(< 15 cigarros/dia)
(> 15 cigarros/dia)
Mltiplos fatores de risco para doena arterial (idade, tabagismo,

diabetes, hipertenso)
anticoncepcionais amplamente conhecidos, como reduo na incidncia de

gravidez ectpica, cncer de endomtrio, cncer de ovrio, cistos ovarianos,
Uso de medicaes que interferem no metabolismo heptico

via
Deve-se ressaltar ainda s candidatas ao uso dos AOCs seus benefcios no
3-4
doena inflamatria plvica, doenas mamrias benignas e miomas uterinos,

alm da regularizao do ciclo menstrual, do controle da dismenorreia e da
anemia ferropriva. Dvida bastante frequente refere-se ao retorno fertilidade
aps a suspenso do mtodo. importante enfatizar o rpido retorno (mdio de
4-5 ciclos) aps a interrupo do uso dos AOCs.
Instrues para o uso28
Incio da primeira cartela
Hipertenso
Histrico de hipertenso sem possibilidade de controle rotineiro dos
nveis pressricos
Nveis de presso sistlica de 140-159 mmHg ou diastlica de 90-99
As mulheres que iniciam o uso de um contraceptivo oral devem ser orientadas

a administrar a primeira drgea no primeiro dia do ciclo menstrual. Com isso,
particularmente nas doses de 20 mcg ou 15 mcg de etinilestradiol, consegue-
mmHg
Sistlica > 160 mmHg ou diastlica > 100 mmHg
Doena Vascular
Histria pessoal de tromboembolismo venoso ou pulmonar
Cirurgia maior com imobilizao prolongada
Histrico pessoal de AVC, infarto do miocrdio, doena valvular

complicada (com hipertenso pulmonar, risco de fibrilao atrial,
histrica de endocardite subaguda)

Enxaqueca com aura, em qualquer idade
Enxaqueca sem aura aps os 35 anos

Cncer de mama
Diabetes com nefropatia, retinopatia, neuropatia ou mais
de 20 anos de durao
evidentemente confirmando-se a ausncia de gravidez. Aps o sexto ms, mesmo
gravidez, independentemente do retorno da menstruao. No ps-aborto, iniciar
3-4
o mtodo nos primeiros sete dias aps ou a qualquer momento, desde que
3
4
3-4
4
40
trs a seis semanas aps o parto, no havendo a necessidade da menstruao,
amamentando, pode-se iniciar o uso de AOCs, aps a excluso de possvel
Tumor heptico benigno ou maligno
No ps-parto, quando no amamentando, as mulheres devem iniciar o AOC de
Colestase relacionada ao AOC

Cirrose
mtodo.
3-4
Doena da vescula biliar atual, em tratamento clnico

Hepatite viral ativa
se o adequado bloqueio da atividade folicular ovariana e maior efetividade do
excluda a possibilidade de gestao.

Situao rotineira refere-se troca de anticoncepcionais orais ou de outros
mtodos. Quando h troca de formulaes orais combinadas, inicia-se
41
imediatamente o novo contraceptivo no primeiro dia da menstruao aps
Caso haja o esquecimento de mais de dois comprimidos, deve-se orientar
a interrupo do contraceptivo anterior. No caso de anticoncepcionais contendo
utilizao de preservativos durante sete dias, tomando as plulas restantes
apenas progestagnios, a troca imediata, no havendo necessidade de
de forma habitual.
aguardar a menstruao. O uso de AOCs, aps anticoncepo injetvel trimestral,

implante ou sistema intrauterino liberador de levonorgestrel, deve ser iniciado
imediatamente aps o trmino da validade do mtodo.
Intervalo entre as cartelas
Orientao sobre os problemas mais comuns

A orientao prvia ocorrncia de problemas comuns pode aumentar
a adeso ao mtodo e reduzir consideravelmente o ndice de falha contraceptiva.
O aparecimento de sangramento irregular ou spotting, bastante comum nos
A maior parte dos AOCs prev pausas mensais entre as cartelas, que podem
primeiros ciclos anticoncepcionais, deve ser objeto de orientao especfica,
variar de quatro a sete dias. Nestes casos, aps a primeira cartela inicia-se
particularmente mostrando a ausncia de relao do sangramento com a falha
a segunda no quinto ou oitavo dia, respectivamente, respeitando-se assim
contraceptiva. O uso do contraceptivo no deve ser interrompido.
o intervalo preconizado. Os anticoncepcionais que contm substncias inativas ou

menores doses hormonais durante o intervalo previsto possuem cartelas com 28
comprimidos, no havendo necessidade da pausa contraceptiva.
Episdios de vmitos no perodo de uma hora aps a ingesto do comprimido

ativo podem ocorrer. Nesta situao, preconiza-se o uso de outro comprimido
(de outra cartela), retomando o uso habitual at o seu trmino. Nos casos de
No caso do uso contnuo, ou seja, sem pausa preconizada, a orientao
diarreias graves ou vmitos por mais de 24 horas, deve-se orientar ao uso habitual
individual deve prevalecer quanto aos intervalos que sero orientados durante
do contraceptivo, acrescido do uso de preservativos durante uma semana aps
a utilizao do AOC.
a resoluo do problema.
Esquecimento
Alguns sinais de alerta devem obrigatoriamente ser relatados no mais curto
O esquecimento de comprimidos dos anticoncepcionais representa importante

causa de falha contraceptiva. As pacientes devem ser orientadas ao uso rotineiro,
sempre no mesmo horrio ou situao, visando a minimizar este inconveniente.
No caso de esquecimento de um comprimido por menos de 24 horas, deve-se
utilizar imediatamente a drgea, utilizando a seguinte no mesmo horrio regular.
Aps 24 horas, preconiza-se a ingesto de duas drgeas no horrio regular,
e tomar o restante das plulas de maneira habitual.
42
prazo de tempo possvel. So eles: dor intensa e persistente no abdome, trax ou

membros, cefaleia intensa que comea ou piora aps o incio do uso da plula,
perda momentnea da viso, escotomas e ictercia.
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44
45
ANEL VAGINAL ANTICONCEPCIONAL

Hormnios utilizados e forma de apresentao
O anel vaginal um mtodo contraceptivo hormonal combinado
constitudo de um anel flexvel e transparente feito de evatane (um
copolmero de acetato de vinil etileno), que contm 2,7 mg de etinil
estradiol e 11,7 mg de etonogestrel distribudos uniformemente1. Na
sua forma de utilizao tradicional, o anel vaginal dever ser colocado
pela prpria paciente entre o primeiro e o quinto dia do ciclo menstrual,
dos espermatozoides. Outras modificaes foram observadas, como a

diminuio da espessura endometrial pelo uso do anel vaginal, mas parece
que este efeito tem pouca relevncia quanto ao efeito anticoncepcional.
A combinao de etinilestradiol e etonogestrel por via vaginal apresenta
alta eficcia na inibio da ovulao, semelhante ao anticoncepcional
hormonal combinado oral, com um ndice de Pearl para uso perfeito de
0,64 (IC 95% 0,35-1,07).3
Vantagens
tomando-se o cuidado de se associar mtodo de barreira nos primeiros
A principal vantagem do anel vaginal a facilidade de uso com apenas
sete dias de uso. Cada anel deve ser usado por um ciclo (com durao de
uma colocao mensal.
21 dias) e apresenta liberao diria de 120 mcg de etonogestrel e 15 mcg

de etinilestradiol durante trs semanas. Aps uma pausa de sete dias, um
novo anel dever ser novamente colocado no mesmo horrio em que foi
colocado o anterior.
O anel promove uma liberao gradual e controlada dos hormnios,

evitando-se grandes flutuaes dirias nos seus nveis. No apresenta
interferncia de absoro gastrointestinal. Mantm um nvel hormonal
constante, refletindo em um bom controle de sangramento4. Vrios
No ano de 2002, este mtodo foi aprovado pela Food and Drug
estudos tm mostrado baixa incidncia de sangramento irregular/manchas
Administration para uso como anticoncepcional e usado atualmente
na vigncia da sua utilizao.
em vrios pases.
Estudos comparativos com o anticoncepcional hormonal oral (30 mcg
Mecanismo de ao
etinilestradiol/levonorgestrel) mostram melhor controle de sangramento
O principal mecanismo pelo qual o anel vaginal exerce sua funo a inibio
entre as usurias do anel, com uma incidncia que varia de 2% a 6%5.
da ovulao. O etonogestrel age suprimindo a maturao folicular e a
A sua aceitabilidade parece ser alta, mais de 90% de suas usurias acham
ovulao. Inibe o eixo hipotlamo-hipfise-ovariano pela retroalimentao
o mtodo fcil para inserir e para retirar.6
negativa provocada pela presena do hormnio exgeno2. Um mecanismo

secundrio, mas de importncia na ao anticoncepcional, a alterao
do muco cervical, que se torna mais espesso e desfavorvel penetrao
46
Benefcios e riscos
Os benefcios so semelhantes aos referidos para o contraceptivo
hormonal combinado oral. Regulariza a perda sangunea, reduzindo
47
o fluxo e a sua durao. Desta forma, diminui a incidncia de anemia.
Categoria 3 (o uso do mtodo no recomendado, a menos que
Melhora dismenorreia e sintomatologia perimenstrual.7
outros mtodos mais apropriados no estejam disponveis ou no sejam
Diminui risco de doena inflamatria plvica (por ao do progestgeno)

e apresenta efeito benfico em relao a alguns tipos de cncer, como o
de ovrio e o de endomtrio.
aceitveis).
Amamentao entre seis semanas e seis meses aps o parto.
Aps parto nas pacientes que no esto amamentando at os primeiros
Os riscos so semelhantes aos contraceptivos hormonais orais combinados.

At o momento, poucos eventos adversos foram relatados na literatura.
As usurias podem apresentar fenmenos tromboemblicos, mas devem
ser lembradas de que a incidncia desta complicao baixa, sendo menor
do que a que pode ocorrer na gravidez.8
Contraindicaes absolutas e relativas
Pode ser utilizado por todas as mulheres que desejam contraceptivos
reversveis, prticos, de alta eficcia e que no tenham contraindicaes
para o seu uso. Pode ser oferecido como opo para aquelas pacientes
que no querem mtodos de uso dirio.
As contraindicaes do anel vaginal so semelhantes s do contraceptivo
hormonal combinado oral. Alm disto, o anel no deve ser indicado
em algumas situaes especficas como, na presena de estenose
vaginal, atrofia severa de vagina, prolapso uterino, cistocele ou retocele
21 dias.
Tabagista que fuma menos de 15 cigarros por dia com idade superior
a 35 anos.
Histria prvia de hipertenso mesmo que na gravidez, onde a presso
no est em seguimento clnico regular, hipertenso leve (PA sistlica entre
140-159 mmHg, e PA diastlica entre 90-99 mmHg).
Mltiplos fatores de risco para doena cardiovascular (fumo, diabetes e
hipertenso).
Hiperlipidemias.
Cirrose heptica moderada e compensada, doena do trato biliar
presente ou em tratamento medicamentoso, histria de colestase

relacionada a contraceptivo hormonal oral, outras doenas do trato biliar
presentes ou em tratamento medicamentoso.
importantes. Estas condies durante o uso do anel favorecem processos
Sangramento vaginal de causa desconhecida.
irritativos, infecciosos e trazem maior chance de expulso do anel.
De acordo com os critrios de elegibilidade mdica para o uso
(rifampicina, anticonvulsivantes).
de anel vaginal contraceptivo, este mtodo no deve ser utilizado
Cncer de mama sem evidncia de recorrncia nos ltimos cinco anos.
Interao com drogas que so indutoras de enzimas hepticas
nas seguintes condies9:

48
49
Categoria 4 (o mtodo no deve ser usado):

Gestao.
Efeitos adversos toxicidade

As queixas so semelhantes as das usurias do contraceptivo hormonal
Amamentao at seis semanas do parto.

Tabagista que fuma mais de 15 cigarros ao dia e com idade maior
ou igual a 35 anos.
combinado oral. As mais frequentes relatadas pelas usurias so cefaleia

(8%), vulvovaginite (5,6%) e aumento de secreo (4,8%).7 Outras
queixas, como nusea, mastalgia, alteraes de humor, dismenorreia,
acne, diminuio de libido e dor abdominal, so menos referidas. Eventos
Hipertenso arterial (PA sistlica maior ou igual a 160 mmHg e PA
especficos do mtodo, como sensao de algo na vagina, problemas
diastlica maior ou igual a 100 mmHg), distrbios vasculares.
na relao sexual e sua expulso, apresentam baixa incidncia (4,4%).7
A avaliao do uso do anel em vrios estudos parece no interferir com
Diabetes com comprometimento vascular, nefropatia, retinopatia,
neuropatia ou diabetes com mais de 20 anos de durao.
o peso da mulher.10,11
Trombose venosa profunda e embolia pulmonar pregressa ou atual.
Uma das grandes preocupaes da usuria em relao citologia vaginal
Cirurgia de grande porte com imobilizao prolongada.
e infeco. A literatura at o momento no observou alterao de flora
Mutaes em fatores trombognicos.

Doena isqumica do corao presente ou pregressa.
Acidente vascular cerebral.
vaginal nas usurias, quando comparou exames realizados antes e aps

a utilizao do mtodo.12,13
Modo de uso
Na sua forma de utilizao tradicional, o anel vaginal dever ser colocado
Doena valvular cardaca complicada (hipertenso pulmonar, risco
de fibrilao atrial, histria de endocardite bacteriana subaguda).
pela prpria paciente entre o primeiro e o quinto dia do ciclo menstrual,

tomando-se o cuidado de se associar mtodo de barreira nos primeiros
Cefaleia com sintoma neurolgico focal em qualquer idade, cefaleia
sete dias de uso14. O anel pode ser iniciado em qualquer dia do ciclo se
sem sintoma neurolgico acima de 35 anos.
a mulher no estiver grvida, mas o uso de mtodo de barreira se torna
Hepatite viral aguda, neoplasia heptica benigna ou maligna, cirrose
obrigatrio.
grave descompensada.
O perodo recomendado para a permanncia do anel na vagina
Cncer de mama atual.
de 21 dias, sendo retirado a seguir. Aps uma pausa de sete dias, o anel
deve ser novamente colocado no mesmo horrio em que foi colocado
50
51
o anel anterior. A partir de 2005, alguns estudos tm abordado o uso na
geral ocorre aps duas a trs semanas de uso de medicamentos como
forma estendida do anel vaginal contraceptivo por 84 dias consecutivos,
fenitona, fenobarbital, carbamazepina, oxcarbamazepina, topiramato,
seguidos por uma pausa de sete dias.15,16
felbamato, ritonavir, primidona, rifampicina e griseofulvina.9 O uso do
Nos casos em que a paciente j est utilizando algum contraceptivo

hormonal de progestagnio (via oral, dispositivo intrauterino, implante
anel conjuntamente a estas medicaes deve ser acompanhado pela

utilizao de mtodo anticoncepcional de barreira.
subdrmico ou injetvel), o anel vaginal pode ser introduzido imediatamente
Medicamentos de uso vaginal tambm podem ser uma preocupao
na sequncia da retirada de um desses mtodos, com associao de um
para uso do anel vaginal, contudo, a utilizao de espermicidas, tampes
mtodo de barreira nos sete primeiros dias.
vaginais ou antimicticos tpicos no alteraram o funcionamento do anel
Na situao em que a paciente est usando contraceptivo hormonal oral

combinado, deve-se iniciar o uso do anel no dia que seria do reincio da
cartela seguinte.
vaginal.17-19
Aspectos prticos
Como orientar algumas dvidas comuns entre as mulheres:
Uso estendido do anel vaginal
Vou sentir o anel?
Atualmente, a literatura tem mostrado bons resultados com o uso

estendido do anel vaginal (uso por 84 dias com intervalo de sete dias),
podendo ser uma opo interessante para algumas mulheres. Apresenta
bom controle de ciclo, com baixa incidncia de sangramento, este irregular
ou como manchas, com alta aceitabilidade. Pode ser uma alternativa para
mulheres com intolerncia gstrica ou com outros efeitos colaterais do uso
do anticoncepcional hormonal oral.15,16
A usuria deve ser orientada de que a regio mais externa da vagina

muito sensvel, e que a mais profunda no tem sensibilidade ttil, apenas
pressrica devido sua inervao. Assim, se o anel estiver na regio mais
profunda, ela no sentir o mtodo. A posio do anel na vagina no
interfere na eficcia, basta estar confortvel.
O anel pode cair?
A vagina formada por uma camada muscular no sentido longitudinal e
Interao medicamentosa
circular, formando um tubo elstico que abraa o anel contraceptivo.
O sistema do citocromo P450 heptico a principal via de metabolismo

de esteroides contraceptivos, portanto, medicamentos que induzem
A vagina, em uma mulher em p, fica praticamente na horizontal. Assim,

o anel no cair.
este citocromo poderiam reduzir a eficcia de contraceptivos hormonais

orais e, da mesma forma, do anel vaginal. Esta induo enzimtica em
52
53
Meu parceiro pode sentir o anel?

O anel contraceptivo macio e flexvel. Estudos clnicos mostram que
a maioria dos parceiros nunca sentiu o anel, e os poucos que sentiram
o mtodo durante a relao no se opuseram ao uso pela parceira. Vale
a pena mencionar que alguns casais se sentiram estimulados com a
presena do anel.
Posso ter infeco vaginal ou corrimento?
O anel vaginal flexvel e transparente, feito de evatane que
comprovadamente inerte, e sua superfcie permanece lisa mesmo aps
um ms de uso. O epitlio vaginal tem um rpido turnover e, associado
presena de lactobacilos, mantm um bom controle do meio vaginal.
Cerca de 60% das usurias referem aumento do fluido vaginal.
Posso usar absorvente interno?
O uso de tampes simultaneamente com o anel contraceptivo no oferece
reduo da eficcia ou alterao local.
Outras orientaes:
- No h necessidade de retirar o anel para realizao do exame especular,
colposcopia etc.
- O uso de cremes vaginais concomitante ao anel no reduz a eficcia
quando usado em perodos curtos (no usar tratamentos crnicos).
- Usurias do anel apresentam maior quantidade de fluido vaginal,
no significando vaginite.
54
Referncias Bibliogrficas: 1.Timmer CJ, Mulders TM. Pharmacokinetics of

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55
ADESIVO TRANSDRMICO
Mecanismo de ao
Hormnios utilizados e forma de apresentao
O mecanismo de ao igual ao de todos os anticoncepcionais hormonais
O adesivo transdrmico um sistema matricial com uma superfcie de 20

cm, que contm 750 mg de etinilestradiol (EE) e 6 mg de norelgestromina
(NGMN). Ocorre liberao diria de 20 mg EE e 150 mg de NGMN, sendo
o ltimo convertido em levonorgestrel atravs de metabolismo heptico.
A concentrao total mdia de EE (rea abaixo da curva) em usurias do
adesivo 60% maior do que em usurias de anticoncepcionais orais (AO)
combinados com 35 mg de EE; entretanto, o pico de EE 25% menor
do que em usurias da via oral1,2, o que torna a rea abaixo da curva
comparvel a um AO de 50 mg de EE.
combinados:
inibio
das
gonadotrofinas
e,
consequentemente,
da ovulao. O progestagnio inibe predominantemente a secreo

de LH, bloqueando o pico necessrio para a ovulao. J o estrognio
age predominantemente sobre o FSH, impedindo o desenvolvimento
folicular e a emergncia do folculo dominante. Mesmo havendo algum
recrutamento folicular, a ao sobre o LH garantir a eficcia contraceptiva.
O estrognio apresenta duas outras funes: estabilizar o endomtrio,
evitando a descamao irregular (spotting), e potencializar a ao do
progestagnio, atravs do aumento dos receptores intracelulares para este
hormnio. Assim, apenas uma mnima dose de estrognio necessria
Possui a mesma eficcia (ndice de Pearl 0,7), contraindicaes e perfil de
para manter a eficcia dos anticoncepcionais combinados. Como o efeito
efeitos adversos que os anticoncepcionais orais combinados. A principal
progestacional predominante nos anticoncepcionais combinados,
vantagem a comodidade de uso. Outras potenciais vantagens em
o endomtrio, o muco cervical e a funo tubria refletem este estmulo:
relao via oral seriam a ausncia do metabolismo de primeira passagem
o endomtrio atrfico, no receptivo nidao, o muco cervical espesso
heptica, nveis plasmticos mais estveis (sem picos e quedas) e facilidade
e hostil ascenso dos espermatozoides e o transporte tubrio do vulo
de uso para pacientes com dificuldades de deglutio. oportuno lembrar,
prejudicado. Todas estas aes aumentam a eficcia contraceptiva.
ainda, entre as vantagens do adesivo transdrmico, o seu uso em pessoas
Benefcios e riscos
portadoras de sndromes desabsortivas intestinais, assim como naquelas

que foram submetidas a operaes baritricas, condio cada vez mais
Benefcios
frequente. As pacientes que foram submetidas a cirurgia baritrica so
beneficiadas com o mtodo aps a perda de peso inicial (peso corporal
benefcios no contraceptivos dos adesivos transdrmicos, acredita-se que
deve ser inferior a 90 kg).
usurias provavelmente desfrutem dos mesmos benefcios atribudos aos
Apesar de existir poucas publicaes sobre os potenciais
anticoncepcionais orais combinados, como, por exemplo, a reduo da
56
57
anemia ferropriva, a reduo de risco de cncer de ovrio e de endomtrio.
foi desenhado um grande estudo de caso-controle aninhado a uma
Como o uso da via transdrmica evita a absoro intestinal e o metabolismo

de primeira passagem heptica, supe-se que este contraceptivo no
interfira de forma significativa na eficcia de outros medicamentos (por
exemplo anticonvulsivantes e antibiticos), nem tenha a sua eficcia
comprometida pelo uso simultneo de outras drogas. Entretanto,
poucas so as publicaes sobre o assunto. Um estudo envolvendo
o uso concomitante do adesivo e de tetraciclina no encontrou alteraes
nos nveis de etinilestradiol e de norelgestromina durante o uso
do antibitico3. Pela escassez de dados, os fabricantes persistem alertando
que a eficcia do contraceptivo pode ser modificada durante o uso
coorte, conhecido como Boston Collaborative Drug Surveillance Program

(BCDSP)7,8,9. O estudo envolveu mulheres entre 15 e 44 anos de idade, que
iniciaram (novas usurias) o uso de adesivo ou de um anticoncepcional
oral contendo 35 mg de etinilestradiol e norgestimato aps 2002.
Os casos eram mulheres usurias de um destes mtodos, com diagnstico
de tromboembolismo venoso na ausncia de fatores de risco clnicos
identificveis. Os controles foram mulheres sem TEV pareadas por ano
de nascimento e data do caso-ndice. O estudo foi realizado em dois
perodos, com trmino em agosto de 2006 (com o total de 52 meses de
seguimento).
de outras medicaes.
O primeiro perodo do estudo terminou em maro de 2005
Riscos
e incluiu 68 casos de TEV (EVIDNCIA NVEL II; Grau de Recomendao B);
O principal risco atribudo ao uso de anticoncepcionais hormonais

combinados o risco de tromboembolismo venoso (TEV) (trombose venosa
profunda e embolia pulmonar), previsto para via oral e transdrmica. Este
risco potencial deve ser cotejado com a eficcia contraceptiva do mtodo
em mulheres que no se adaptam a mtodos no hormonais e contra
o risco absoluto de TEV na gestao e no puerprio, cerca de 200 eventos
em 100.000 gestaes4,5. O risco de TEV em mulheres no usurias de
mtodos hormonais, na idade reprodutiva, oscila entre 50 e 100 em
100.000 mulheres ao ano, superior ao estimado em estudos anteriores.6
Com o objetivo de estudar o risco de tromboembolismo venoso no
fatal (desfecho principal) em usurias de contraceptivos transdrmicos,
58
o segundo perodo8 terminou em agosto de 2006 e incluiu 56 casos novos

de TEV (EVIDNCIA NVEL II; Grau de Recomendao B). Nos dois perodos
de estudo, o risco de TEV no fatal no diferiu entre usurias de adesivo
e usurias de AO (OR 0,9 - IC 95% 0,5-1,6, no primeiro perodo, e OR 1.1
- IC 95% 0,6-2,1, no segundo perodo), demonstrando que o emprego da
via transdrmica produz um risco para TVE similar ao observado com a via
oral8. A anlise conjunta dos dois perodos produziu o mesmo resultado.
Em 2008, o grupo submeteu ao FDA dados no publicados sobre uma
comparao entre o adesivo e um anticoncepcional oral contendo 30
30g de etinilestradiol associado levonorgestrel. Neste estudo, os autores
concluram que usurias de adesivo apresentavam o dobro de risco de TEV
quando comparadas a usurias do AO (OR 2.0, 95% CI 0.9-4.1)9, apesar
59
de o intervalo de confiana no ser significativo (inclui 1). Esta informao
diferenas em marcadores pr-trombticos na comparao entre adesivo
resultou em mudana na apresentao do produto, que passou a
e AO com desogestrel ou levonorgestrel no perodo de seis meses12.
informar que o contraceptivo transdrmico determinava maior risco de
Enfatiza-se que estes desfechos so intermedirios e que os resultados
TEV do que os anticoncepcionais orais. Mais dados podem ser obtidos
encontrados em marcadores sricos no necessariamente expressam
na pgina do FDA: http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/
diferenas nas taxas de eventos clnicos.
PressAnnouncements/2008/ucm116842.htma.
Apesar de os resultados sobre o risco de fenmenos tromboemblicos com
Outros autores tambm se preocuparam em estudar o assunto. Cole e
a via transdrmica serem discordantes, deve-se considerar que TEV um
colaboradores tambm em estudo caso-controle avaliaram os desfechos
risco conhecido de qualquer contracepo hormonal e trata-se de evento
de TEV, infarto do miocrdio e acidente vascular enceflico (AVE) em novas
relativamente raro baixo risco absoluto. Risco absoluto a proporo de
usurias de adesivo e mulheres j usurias de AO contendo etinilestradiol
pessoas dentro de um grupo que experimentam um evento, ou seja, o
35 mcg e norgestimato10. (EVIDNCIA NVEL II; Grau de Recomendao
nmero de pessoas com o evento (no caso, TEV) dividido pelo nmero de
B). O risco de TEV foi maior em usurias de adesivo do que em usurias
pessoas em risco para o evento. Assim, enquanto a magnitude do risco
de AO (OR 2.42; IC 95% CI 1.07-5.46). Importante considerar que este
parece elevada inicialmente, quando se observam os riscos relativos, estes
estudo comparou novas usurias de adesivo com j usurias de AO.
nmeros quando transformados em valores absolutos representam um
Certamente este fato contribuiu para o maior risco encontrado com
pequeno nmero de casos: 20 a 30 casos de TVE em 100.000 mulheres/
adesivo, pois h evidncias suficientes demonstrando que o risco de TEV
ano para usurias de AO de segunda e terceira gerao, respectivamente,
maior nos primeiros meses de uso para qualquer contracepo hormonal
valores que no parecem diferir com a via transdrmica.
combinada. A amostra no foi suficiente para avaliar o risco de infarto do

miocrdio e AVE.
Alm disso, no estudo em que a comparao foi feita com AO com

levonorgestrel, o risco relativo de TEV foi similar ao encontrado nas
Ainda pesquisando o assunto, outros autores avaliaram os efeitos das
comparaes de anticoncepcionais orais com progestagnio de segunda
diferentes vias nos marcadores sricos de trombose. Um ensaio clnico
(levonorgestrel) e terceira gerao (desogestrel, gestodene, norgestimato).
randomizado (ECR), cross-over com 24 pacientes no encontrou diferena

nos nveis de marcadores pr-trombticos quando comparou a via oral e a
via transdrmica da mesma formulao (etinilestradiol + norgestimato)11.
Outro ECR, aberto, envolvendo 104 pacientes, tambm no encontrou
60
Contraindicaes absolutas e relativas

As contraindicaes so as mesmas dos demais anticoncepcionais
hormonais combinados, como histria de tromboembolismo, tumores
61
estrgeno-dependentes, funo heptica anormal (vide captulo especfico
Absolutas
e tabela 1). A Organizao Mundial da Sade incluiu os anticoncepcionais
Histria pessoal de trombose venosa
combinados transdrmicos na sua lista de critrios de elegibilidade para uso
profunda ou embolia pulmonar.
de contraceptivos hormonais, que est disponvel no endereo eletrnico
Mutaes trombognicas conhecidas
Uso de medicaes que aumentam
http://www.who.int/reproductivehealth/publications/en/.
(exemplos: mutao do fator V Leiden;
o metabolismo das enzimas hepticas
mutao do gene da protrombina;
reduo do efeito contraceptivo.
Mulheres com histria de doena dermatolgica esfoliativa ou pele sensvel
deficincia de protena S, protena C
podem no ser candidatas ideais para o uso do adesivo transdrmico,
Relativas
Doena biliar ativa ou colestase
secundria ao uso de contraceptivos
hormonais combinados.
ou antitrombina).
Cirurgia de grande porte com imobilizao
bem como pacientes com hipersensibilidade a algum dos componentes
prolongada prevista ou recente.
do sistema.
Histria de acidente vascular enceflico.
Mulheres obesas devem ser alertadas para a reduo da eficcia
(hipertenso pulmonar, risco de fibrilao
Doena valvular cardaca complicada
contraceptiva, descrita para pacientes com peso corporal igual a ou maior
atrial, histria de endocardite bacteriana

subaguda) devido ao aumento do risco
de 90 kg . Este achado no nico para este mtodo: mulheres obesas
de fenmenos tromboemblicos.
usurias de implantes subdrmicos (Norplant), tambm apresentam
Doena cardaca isqumica atual ou
13
maiores taxas de falha contraceptiva. At mesmo para os contraceptivos

orais, est descrito maior ndice de falha com maior IMC.
passada.
Fatores de risco cardiovascular (idade
35 anos e tabagista; diabetes mellitus
com nefropatia e/ou retinopatia;
hipercolesterolemia LDL > 160 mg/dl;
hipertenso arterial sistmica).
Doena heptica ativa ou tumor
heptico.
Carcinoma de mama ativo ou recente.
Enxaqueca com aura.
Efeitos adversos
Os efeitos adversos (outros que no sangramento irregular) mais
frequentemente relatados nos estudos clnicos com o uso do contraceptivo
transdrmico so sintomas mamrios (22%), cefaleia (21%), reaes no
62
63
local da aplicao (17%), nusea (17%), infeco do trato respiratrio
de que o emprego da via transdrmica seja til no tratamento do
superior (10%) e dismenorreia (10%). Menos de 2% das mulheres
hiperandrogenismo (acne, hirsutismo).
consideraram qualquer um destes efeitos uma razo para descontinuar

o mtodo. Em ECR, multicntrico, comparando o adesivo aos AO
combinados, a frequncia destes efeitos adversos foi similar, exceto pelas
reaes locais, sintomas mamrios (somente nos primeiros dois ciclos) e
Aspectos prticos
Existem trs alternativas para o incio de uso, descritas pelo fabricante e
comum a todos os contraceptivos hormonais:
dismenorreia que foram mais prevalentes com o uso do adesivo. Cerca
Incio no primeiro dia do ciclo menstrual dia do primeiro adesivo.
de 85% das mulheres que apresentaram queixas mamrias as relataram
Incio no primeiro domingo aps a menstruao (Sunday Start)17. Neste
como sintoma de leve a moderado; a frequncia diminuiu com o uso
caso necessria contracepo adicional nos primeiros sete dias de uso.
contnuo (EVIDNCIA NVEL I, Grau de Recomendao A).

14
O padro de sangramento intermitente (sangramento que requer o uso

de mais de um absorvente ou tampo por dia) e de escape (spotting) com
o uso de transdrmico similar ao encontrado nos trials de anticoncepcionais
orais. Ao redor do sexto ms, a frequncia destes sangramentos diminui
consideravelmente.15
Em relao ao peso corporal, um ECR controlado por placebo no
encontrou diferenas no peso corporal com o uso do adesivo em nove
Incio no dia da prescrio (Quick Start), desde que a possibilidade

de gestao possa ser razoavelmente descartada.
Um ECR comparando incio no primeiro dia do ciclo e Quick Start
encontrou taxas de continuidade superiores a 90% em trs meses, com as
duas formas de incio.
Instrues para uso
Deve ser aplicado sobre pele limpa e seca, no primeiro dia do ciclo, no
primeiro domingo (Sunday Start) ou aps a prescrio (Quick Start).
meses de uso.14
Em um ECR2, aberto e cross-over, o tratamento com adesivo aumentou
a globulina carregadora de hormnios sexuais (SHBG) mais do que
o observado durante o uso do AO de mesma formulao (EVIDNCIA
DE NVEL I, Grau de recomendao B), mas a reduo nos nveis de
andrgenos foi comparvel com a prevista para a via oral16. Apesar deste
Usar um adesivo a cada sete dias, rodiziando semanalmente os locais de

aplicao (abdome inferior, parte externa do brao, parte superior das
ndegas, dorso superior). Usar por trs semanas consecutivas, retirando
o terceiro adesivo ao final dos 21 dias e aguardar o sangramento de
privao. O uso contnuo, sem pausa, tambm pode ser empregado.
estudo empregar um desfecho intermedirio, levanta a possibilidade
64
65
GRAU DE RECOMENDAO E A FORA DE EVIDNCIA, usado pela AMB

em seu projeto diretrizes
A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.
B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.
Locais de
aplicao
do adesivo.
C: Relatos de casos (estudos no controlados).

D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos
fisiolgicos ou modelos animais
Referncias Bibliogrficas: 1.Van den, Heuvel MW, van Bragt, AJ, Alnabawy,
Dvidas comuns
Atrasos: atraso na troca, quando inferior h dois dias, no determina
a perda de eficcia. Atraso na colocao do adesivo na primeira semana
ou por mais de 48 horas, na segunda ou na terceira semana necessita de
uso de preservativos (por segurana) por sete dias.
Descolamento do adesivo: o risco de descolamento do adesivo de 5%,
com a maioria ocorrendo nos primeiros meses de uso. Se o descolamento
(total ou parcial) ocorrer por menos de 24 horas, recolocar o mesmo
adesivo (se este permanecer bem aderido) ou colar um novo adesivo, pois
no h perda da eficcia. Se o descolamento ocorrer por mais de 24 horas,
colar um novo adesivo e reiniciar um novo ciclo, com novo dia de troca,
e usar preservativos por sete dias.
66
AK, Kaptein, MC. Comparison of ethinylestradiol pharmacokinetics in three hormonal

contraceptive formulations: the vaginal ring, the transdermal patch and an oral contraceptive.
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67
INJETVEIS MENSAIS COMBINADOS
FSH, impedindo o crescimento folicular. Alm disso, ajuda a estabilizar o

endomtrio, proporcionando ciclos menstruais previsveis.
Composio e utilizao
Os injetveis mensais combinados possuem formulao semelhante
Benefcios e riscos
encontrada na plula anticoncepcional oral combinada, contendo
O estrognio utilizado nos injetveis mensais natural e, portanto, mais
estrognio natural associado ao progestagnio. Existem trs formulaes
fisiolgico do que os utilizados nas plulas anticoncepcionais combinadas
disponveis no Brasil:
contendo etinilestradiol, assim, o tipo e intensidade dos efeitos colaterais
- Acetato de Medroxiprogesterona 25 mg + Cipionato de Estradiol 5 mg

iniciar no primeiro dia do ciclo menstrual e aps 30 dias trs dias,
independentemente do fluxo menstrual;
- Enantato de Noretisterona 50 mg + Valerato de Estradiol 5 mg iniciar
no primeiro dia do ciclo menstrual e aps 30 dias trs dias independente
do fluxo menstrual;
tambm podem ser diferentes. De fato, estudos tm mostrado menor

efeito sobre a presso arterial, hemostasia e coagulao, metabolismo
lipdico e funo heptica em comparao com a contracepo oral
combinada. Alm disso, a administrao por ser parenteral, elimina o
efeito da primeira passagem dos hormnios sobre o fgado.
A contracepo por injetveis mensais combinados ainda no dispe
de muitos trabalhos epidemiolgicos sobre sua ao em longo prazo.
- Algestona Acetofenida 150 mg + Enantado de Estradiol 10 mg iniciar
Evidncias disponveis para os contraceptivos orais combinados podem ser
no primeiro dia do ciclo menstrual e aps o perodo do stimo ao dcimo
aplicadas aos injetveis, mas no em todas as situaes. Os injetveis mensais
dia do ciclo menstrual seguinte.
so colocados numa categoria intermediria entre os contraceptivos

orais combinados e os contraceptivos somente com progestagnios. Do
Mecanismo de ao
O mecanismo de ao contraceptiva o mesmo dos demais contraceptivos
hormonais. O progestagnio age em nvel central (hipotlamo e hipfise)
inibindo a produo e liberao do LH, impedindo assim a ovulao. Atua
mesmo modo que os demais contraceptivos hormonais, o injetvel mensal

combinado no protege contra doenas sexualmente transmissveis.
Retorno da fertilidade
tambm na diminuio da motilidade tubria, no aumento da espessura do
O retorno da fertilidade ocorre, em mdia, um ms a mais que na maioria
muco cervical dificultando a ascenso dos espermatozoides e na induo
dos outros mtodos hormonais mensais (1,4 por 100 mulheres no primeiro
da atrofia endometrial, tornando o endomtrio hostil a implantao.
ms e 82,9 por 100 mulheres em um ano). Mais de 50% das usurias
O estrognio possui ao central negativa sobre a produo e liberao do
engravidaram nos seis primeiros meses aps a interrupo do uso.
68
69
Seu uso pode ser interrompido a qualquer momento
Eficcia
Muito eficaz, com baixas taxas de gravidezes dependentes da regularidade
A fertilidade retorna em curto espao de tempo
do uso, havendo maior risco quando atrasa uma injeo ou deixa de tom-
No interfere no prazer sexual
la.
Efeitos colaterais
Uso perfeito: 0,05 gravidez por 100 mulheres/12 meses;

Uso tpico (inclui a falha do usurio) = 3 gravidezes por 100 mulheres/12
meses.
Taxa significativamente menor do que a encontrada em usurias de plula
Alterao do padro da menstruao

o Menor intensidade ou menos dias de menstruao
o Menstruao irregular
anticoncepcional combinada, quando a falha do usurio mais alta,
o Menstruao ocasional
devido principalmente necessidade de uso dirio.
o Menstruao prolongada
Taxas de descontinuidade
o Ausncia de menstruao
Aps 12 meses de uso = 56%. Isto se deve ao fato do controle do ciclo

no ser previsvel.
Ganho de peso
Estes efeitos colaterais so muito menos comuns do que os encontrados
Descontinuao devido alterao do ciclo menstrual

o 6,3% (MPA +CIP)
nas usurias de anticoncepcionais injetveis trimestrais.

Outros efeitos colaterais:
o 7,5% (NET + VAL)
Cefaleia
Descontinuao devido amenorreia

o 2,1% (MPA + CIP)
Vertigem
Sensibilidade mamria
o 1,6% (NET + VAL)
Benefcios
Vantagens
Diminui a frequncia e intensidade das clicas menstruais.
No exige ao diria
Pode prevenir anemia ferropriva.
discreto
70
71
Ajuda a prevenir: gravidez ectpica, cncer de endomtrio, cncer
Acidente vascular cerebral (4)
de ovrio, cistos de ovrio, doena inflamatria plvica e doenas
Lpus eritematoso sistmico com anticorpos antifosfolpides positivos ou
mamrias benignas.
desconhecido (4)
Aspectos prticos
Doena valvular cardaca com complicao (4)
A proteo anticoncepcional inicia no primeiro ciclo de uso, podendo ser

usado desde a adolescncia at os 50 anos, no necessitando perodo de
pausa para descanso.
e ausncia de contraindicaes ver critrios de elegibilidade.

mdicos
Hipertenso Arterial com sistlica 140-159 mmHg ou diastlica

90-99
A indicao de uso depende da preferncia da paciente, indicao de uso
Critrios
Presena de mltiplos fatores de risco para doena cardiovascular (3 4)
de
elegibilidade
para
uso
de
mmHg
(3),
com
sistlica
>160
mmHg
ou
diastlica >100 mmHg (4)

Cirrose severa (descompensada) (3)
mtodos
anticoncepcionais
Segundo a 4 edio de 2009 da OMS2, os injetveis mensais esto
Tumor heptico maligno ou adenoma hepatocelular (3 4)

Hepatite viral aguda (3)
includos como Categoria 3 (mtodo no deve ser usado devido ao risco
Cncer de mama presente (4) passado sem recidiva por mais
superar o beneficio) ou Categoria 4 (mtodo possui risco inaceitvel) nos
de cinco anos (3)
seguintes casos:
Diabetes com neuropatia/retinopatia/nefropatia (3 4)
Portadoras de trombose venosa profunda e/ou embolia pulmonar (aguda
Diabete com outras doenas vasculares ou mais de 20 anos
ou estabilizada com anticoagulante) (4)
de durao (3 4)
Histria de trombose venosa profunda e/ou embolia pulmonar (4)
Hiperlipidemia (3)
Imobilizao prolongada por cirurgia de grande porte (4)
Cefaleia/enxaqueca sem aura (3) com aura (4)
Doena vascular (4)
Terapia antirretroviral com Ritonavir (inibidor de protease) (3)
Presena de mutaes trombognicas (4)
Terapia anticonvulsivante com Lamotrigina (3)
Doena isqumica cardaca presente ou passada (4)
Tabagista aps 35 anos (4)
72
73
Amamentao exclusiva com menos de seis semanas aps o parto (4) ou

menos de seis meses (3)
Ps-parto no amamentando
Menos de quatro semanas aps o parto
Ps-parto com menos de 21 dias sem amamentao (3)

Mudando a partir de um mtodo hormonal
Iniciar imediatamente se estiver usando o mtodo corretamente
ou caso haja certeza razovel de que no est grvida. No h necessidade
de aguardar a prxima menstruao. No h necessidade de mtodo
de apoio.
Iniciar a injeo entre o 21 e o 28 dia aps o parto. No h necessidade

de mtodo de apoio.
Mais de quatro semanas aps o parto
Se a menstruao no tiver retornado, pode iniciar a qualquer momento
se tiver certeza de no estar grvida. Usar um mtodo de apoio nos
primeiros sete dias aps a injeo.
Se estiver mudando a partir de outro mtodo injetvel, poder iniciar

na data em que a injeo de repetio seria aplicada. No h necessidade
de mtodo de apoio.
Se j tiver menstruado poder iniciar o injetvel tal como aconselhado

para mulheres com ciclos menstruais.
Ausncia de menstruao no relacionada ao parto ou
Amamentando de forma exclusiva ou quase

Menos de seis meses aps o parto
amamentao
Poder iniciar os injetveis a qualquer momento se houver certeza
Adiar a primeira injeo at completar seis meses aps o parto ou quando
razovel de que no est grvida. Usar mtodo de apoio nos primeiros
o leite no for mais o alimento principal, o que acontecer primeiro.
sete dias aps a injeo.
Mais de seis meses aps o parto
Depois de um aborto espontneo ou induzido
Se a menstruao no tiver retornado, pode iniciar a qualquer momento
Imediatamente, se estiver comeando at sete dias depois de um
se tiver certeza de no estar grvida. Usar um mtodo de apoio nos
abortamento. No h necessidade de mtodo de apoio.
primeiros sete dias aps a injeo.
Aps sete dias do abortamento, poder comear a tomar as injees
Se j tiver menstruado, poder iniciar o injetvel tal como aconselhado
a qualquer momento se tiver certeza razovel de que no est grvida.
para mulheres com ciclos menstruais.
Dever usar um mtodo de apoio nos primeiros sete dias aps a injeo.
74
75
Depois de tomar a plula anticoncepcional de emergncia
Atraso maior que trs dias, usar mtodo de apoio (condom).
Poder iniciar as injees no mesmo dia em que tomar a plula
Nos primeiros trs meses de uso, os efeitos colaterais so mais comuns,
anticoncepcional de emergncia. No h necessidade de aguardar a
principalmente o aumento do volume menstrual.
prxima menstruao. Dever usar um mtodo de apoio nos primeiros

sete dias aps a injeo.
Sinais de alerta
Apresentando algum destes sintomas, dever procurar orientao
Antes de iniciar os injetveis mensais, assim como qualquer mtodo

anticoncepcional, a paciente deve ser adequadamente informada sobre
os demais mtodos disponveis, seus riscos, benefcios, vantagens, eficcia
mdica:
Dor intensa e persistente no abdome, trax ou membros.
e efeitos colaterais mais comuns, para que possa escolher livremente
Cefaleia intensa que inicia ou piora aps o uso do anticoncepcional
aquele que deseja usar. A paciente dever ser submetida aos exames
injetvel mensal.
ginecolgicos de rotina e aos exames especficos, na dependncia de
Perda breve da viso.
patologias que porventura seja portadora para definio dos critrios de

elegibilidade. Definindo pelo uso do injetvel mensal, a paciente dever
ser adequadamente orientada pelo modo de uso.
Instrues gerais
Aplicao intramuscular profunda (preferencialmente nas ndegas).
Escotomas cintilantes ou linhas em zigue-zague.

Ictercia.
Referncias Bibliogrficas: 1.Trussel J. Contraceptive efficacy. Contraceptive
Teachnology: Nineteenth Revised Edition. New York: Ardent Media, 2007. 2.WHO
Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. Quarta Edio, 2009.
No massagear o local da injeo.

Utilizar seringas e agulhas descartveis (seringa 2 ml/5 ml e agulha 2123), desprezando-as aps o uso em local apropriado.
Repetir a aplicao a cada 30 dias, de acordo com a data da primeira
injeo. Margem de segurana de trs dias para mais ou para menos. Na
prtica, recomenda-se tomar a injeo no mesmo dia do ms, para todas
as formulaes disponveis.
76
77
PLULAS DE PROGESTAGNIOS
As plulas s de progestagnios (PSPs), tambm conhecidas como
risco de falha, com exceo das plulas contendo desogestrel 75 mcg/dia

que este intervalo poder atingir at 12 horas sem prejuzo da eficcia.3
miniplulas, consistem na administrao oral de comprimidos que contm
A eficcia contraceptiva maior durante o perodo da lactao. Quando
doses baixas de um progestagnio. Por no conterem o componente
as plulas so tomadas de forma correta, ocorre menos de uma gravidez
estrognio, estas plulas so indicadas, preferencialmente, em situaes
para cada 100 mulheres que usam PSPs durante o primeiro ano (nove para
em que h contraindicao absoluta ou relativa para o uso de estrognios,
cada 1.000 mulheres). A taxa de falha com o uso tpico de 3% a 5%.
presena de efeitos adversos com o uso do estrognio ou durante
Sem a proteo adicional da amamentao, as PSPs no so to eficazes
a amamentao, pois parece no interferir na produo do leite.1,2
quanto maioria dos outros mtodos hormonais.

A mais recente preparao de plula s de progestagnio contm 75 mcg/
Hormnios utilizados e doses

As formulaes disponveis das miniplulas no Brasil so: noretisterona
de 0,35 mg/dia, linestrenol de 0,5 mg/dia, levonorgestrel 0,030 mg/dia
e desogestrel de 75 mcg/dia. So encontradas em embalagens contendo
28 ou 35 plulas ativas, sendo todos os comprimidos com a mesma
composio e dose.
dia de desogestrel, nvel que excede o necessrio para inibir a ovulao

(60 mcg/dia) sendo, portanto mais efetiva na contracepo que as outras
formulaes. Estudo randomizado controlado em que se comparou o uso
do desogestrel 75 mcg/dia com LNG 0,030 mg/dia, o ndice de Pearl foi
de 0,14 e 1,17 respectivamente.4,5 Alm de maior eficcia contraceptiva,
a inibio da ovulao com esta formulao mantida mesmo com um
Os contraceptivos hormonais orais s de progestgenos tm, no Brasil,
atraso de at 12 horas na ingesto diria e o retorno da ovulao leva pelo
vrios representantes no mercado farmacutico, que so:
menos sete dias aps o esquecimento ou atraso na ingesto diria. Estas

propriedades distinguem a plula contendo desogestrel das demais PSPs.3
Micronor , Minipil , Norestin
Noretisterona (350 g)
Nortrel
Levonorgestrel (30 g)
Exluton
Linestrenol (500 g)
Cerazette , Nactali
Mecanismo de ao6
Seu funcionamento bsico ocorre por:
Desogestrel (75 g)
Espessamento do muco cervical impedindo, portanto, a progresso

As PSPs devem ser utilizadas diariamente e sem pausas, mesmo durante
do espermatozoide.
eventual sangramento tipo menstruao. importante salientar que o
Reduo da motilidade tubria.
intervalo no deve exceder trs horas de atraso na tomada diria pelo
Inibio da proliferao endometrial, determinando hipotrofia ou atrofia.
78
79
Algumas preparaes podem promover a inibio da ovulao,
irregular com ciclos curtos ou longos, sangramento ocasional ou
dependendo da dose e tipo do progestagnio. A resposta ovariana com
prolongado. De modo geral, as PSPs esto associadas com maior nmero
o uso das PSPs varia muito entre as mulheres, ocorrendo ovulao entre
de dias de sangramento do que as plulas combinadas.12
14% e 84% dos ciclos. A plula contendo desogestrel 75 mcg/dia suprime

a ovulao em quase todos os ciclos (97%).
Benefcios e riscos
As PSPs podem no oferecer tanta proteo contra gestao ectpica

como as plulas combinadas, e elas tambm podem estar mais associadas
com cistos funcionais de ovrio do que as plulas combinadas.12
Os benefcios apresentados pela PSPs so a diminuio da dismenorreia7,

menor risco de doena inflamatria plvica, diminuio dos sintomas de
tenso pr-menstrual8 e da mastalgia. O regime de uso mais simples
e fixo, todas as plulas so iguais na aparncia e na dosagem e no
h intervalo livre da plula. O retorno da fertilidade imediato aps a
interrupo. Outra vantagem a possibilidade de utilizao em mulheres
que tem contraindicao ou intolerncia aos estrognios.
Contraindicaes
Praticamente todas as mulheres podem utilizar PSPs de forma segura e
eficaz, inclusive mulheres que estejam amamentando (iniciando aps seis
semanas do parto), qualquer idade (inclusive adolescentes e mulheres
acima de 40 anos), aps abortamento ou gravidez ectpica, tabagistas
(independente da idade da mulher), antecedente de anemia (atual
ou pregressa), portadoras de varizes, mulheres infectadas com o HIV
Por no conterem o estrognio, as PSPs tm menor risco de complicaes
(utilizando ou no terapia antirretroviral). Recomendao especial deve ser
e praticamente no apresentam riscos importantes sade.5 Um estudo
dada s mulheres infectadas pelo HIV: incentivar o uso concomitante dos
caso-controle da Organizao Mundial da Sade no encontrou um
preservativos de maneira consistente e correta, pois ajudam a prevenir a
aumento significativo do risco para acidente vascular cerebral, infarto
transmisso do HIV e outras DSTs. Os preservativos tambm proporcionam
do miocrdio e tromboembolismo venoso entre usurias e no usurias
proteo contraceptiva adicional para mulheres em terapia ARV.
das PSPs.9 Um estudo de coorte tambm no encontrou associao

significativa entre as PSPs e troembolismo.10 As PSPs podem reduzir as
crises de falcizao em mulheres portadoras de anemia falciforme.11
Situaes especiais com contraindicao ao uso das PSPs, segundo os

Critrios de Elegibilidade da OMS13:
Parece tambm no ter efeito significativo sobre o metabolismo lipdico
1 - Amamentao h menos de seis semanas aps o parto: categoria
e de carboidratos.
. H preocupao de que o recm-nascido possa ter risco de exposio
A desvantagem a necessidade de aderncia cuidadosa e mudana no
a hormnios esteroides durante as primeiras seis semanas aps o parto.14
padro menstrual podendo causar desde amenorreia at sangramento
2 - Episdio atual de tromboembolismo: categoria 3. As PSPs so uma
80
81
excelente alternativa de anticoncepo para mulheres com contraindicao
freuente, irregular, ocasional ou prolongado. O sangramento menstrual
ao uso de estrognio, embora seu uso seja minimizado pelos sangramentos
irregular o maior problema clnico associado ao uso das PSPs e representa
irregulares que podem ocorrer no seu uso. Uma metanlise recente
a principal razo para o abandono do mtodo. O uso de doxiciclina,
mostrou no haver aumento do risco de tromboembolismo venoso com
100 mg duas vezes ao dia, por cinco dias eficaz na diminuio do
o uso de PSPs, comparado com as no usurias.
sangramento associado as PSPs (Speroff L, Fritz MA. Clinical gynecologic
G. Plu-Bureau et al. / Best Practice & Research Clinical Endocrinology $
endocrinology and infertility. 8th ed. Philadelphia (PA): Lippincott Williams
Metabolism (2013) 25-34
& Wilkins; 2011) Cefaleia, acne, tontura, alteraes de humor, sensibilidade
3 - Cncer de mama atual ou pregresso h mais de cinco anos e sem recidiva:

categoria 4 e 3, respectivamente.
mamria, dor abdominal e nuseas so efeitos colaterais menores, cuja

incidncia muito baixa, provavelmente com a mesma taxa que poderia
ser encontrada com placebo.
4 - Tumor heptico benigno (adenoma) ou maligno (hepatoma), hepatite

viral ativa ou cirrose descompensada: categoria 3. Os progestagnios so
metabolizados pelo fgado e seu uso poder ser prejudicial em mulheres cuja
funo heptica esteja comprometida.
5 - Utilizao de barbitricos, carbamazepina, oxcarbazepina, fenitona, primidona,
topiramato ou rifampicina: categoria 3. Embora a interao de rifampicina ou
- Aumento do tamanho dos folculos ovarianos, com formao de cistos

foliculares. Na quase totalidade, regridem e no representam um problema
clnico importante. Nos raros casos em que acontecem com frequncia,
deve ser trocado o mtodo.
Aspectos prticos e dvidas mais comuns do ginecologista15
alguns anticonvulsivantes com PSP no seja prejudicial s mulheres, provvel
1 - Procedimentos para iniciar o uso do mtodo.
que reduza a eficcia dos PSPs. Deve-se incentivar o uso de outros mtodos
A mulher deve ser adequadamente orientada para que faa uma escolha
anticoncepcionais para mulheres usurias destes medicamentos.
livre e informada. Existem critrios para salientar os requisitos mnimos para
6 - Evitar a continuidade no uso dos PSPs quando surgir o aparecimento de
a oferta de contraceptivos em regies com poucos recursos. Procedimentos
doena cardaca isqumica, acidente cerebrovascular e enxaquecas com aura:
para iniciar o uso de mtodos contraceptivos so classificados em trs
categoria 3.
categorias:
Categoria A: essencial e obrigatrio em todas as circunstncias para uso
Efeitos colaterais
Poder haver alguns efeitos adversos:
- Alteraes no padro menstrual desde amenorreia at sangramento
82
seguro e eficaz do mtodo contraceptivo.

Categoria B: contribui substancialmente para o uso seguro e eficaz.
83
Entretanto, se no for possvel realizar o exame ou teste, o risco de no
Mulher em amenorreia: poder iniciar o uso se houver certeza de que a
realiz-lo deve ser ponderado em contraposio aos benefcios de se
mulher no est grvida, mas ela dever abster-se de atividade sexual ou
disponibilizar o mtodo contraceptivo.
usar proteo contraceptiva adicional nos prximos dois primeiros dias de
Categoria C: no contribui substancialmente para o uso seguro e eficaz
ingesto das plulas.

Ps-parto:
do mtodo contraceptivo.
Para o uso das PSPs no h procedimentos classificados nas categorias
- Amamentao exclusiva: poder iniciar o uso de PSPs a qualquer
A e B. So considerados categoria C: exame das mamas, exame plvico/
momento, desde que a mulher esteja entre seis semanas e seis meses ps-
genital, testes preventivos de cncer cervical, testes laboratoriais de rotina,
parto e em amenorreia. Se estiver em amamentao exclusiva, no haver
teste de hemoglobina, avaliao do risco de DST (histria mdica e exame
necessidade de proteo contraceptiva adicional. Se sua menstruao
fsico), triagem laboratorial para DST/AIDS e a medida da presso arterial.
tiver retornado, ela poder comear a tomar as PSPs da mesma forma que
O fato de no serem absolutamente necessrios no significa que no
aconselhado para mulheres que apresentem ciclos menstruais.
devam ser utilizados em servios que contam com recursos adequados

para uma boa prtica mdica.
- Amamentao parcial: mais de seis semanas aps o parto, se a

menstruao no tiver retornado, ela poder comear a tomar as PSPs
2 - Qual o momento apropriado para o incio do uso das PSPs?

Uma mulher pode comear a tomar PSPs no momento em que desejar,
caso haja certeza de que no est grvida. Providenciar as instrues
adequadas para o uso de acordo com as seguintes circunstncias descritas
a qualquer momento, se houver certeza de que ela no est grvida. Ela

precisar de um mtodo de apoio nos dois primeiros dias de ingesto das
plulas. Se a menstruao tiver retornado, ela poder comear a tomar
as PSPs tal como aconselhado para mulheres que apresentem ciclos
menstruais.
a seguir.
Mulher com ciclos menstruais: poder iniciar o uso dentro dos cinco dias
aps o incio da menstruao, sem necessidade de proteo contraceptiva
adicional. O uso poder tambm ser iniciado em qualquer fase do ciclo, se
houver certeza de que a mulher no est grvida, mas ela dever abster-se
de atividade sexual ou usar proteo contraceptiva adicional nos prximos
- Ausncia de amamentao: menos de quatro semanas aps o parto,

ela poder comear a tomar as PSPs a qualquer momento, no havendo
necessidade de mtodo de apoio. Mais de quatro semanas aps o parto,
se a menstruao no tiver retornado, ela poder comear a tomar as
PSPs a qualquer momento, se houver certeza de que ela no est grvida.
Ela precisar de um mtodo de apoio nos primeiros dois dias de ingesto
dois dias.
84
85
das plulas. Se no houver certeza, deve iniciar o uso durante a prxima

menstruao. Se a menstruao tiver retornado, ela poder comear a
tomar as PSPs tal como aconselhado para mulheres que apresentem ciclos
menstruais.
durante o prximo perodo menstrual.

- Aps uso de plulas anticoncepcionais de emergncia (PAEs): poder
comear a tomar as PSPs um dia depois de terminar de tomar as PAEs. No
h necessidade de aguardar a prxima menstruao para iniciar a ingesto
- Ps-abortamento: poder iniciar o uso de PSPs imediatamente ps-
das plulas. Todas as mulheres precisaro utilizar um mtodo de apoio nos
abortamento, sem necessidade de proteo contraceptiva adicional. Se
primeiros dois dias de ingesto das plulas.
ela estiver comeando h sete dias depois de um aborto espontneo ou

induzido no primeiro ou no segundo trimestre, no h necessidade de um
mtodo de apoio. Decorrendo mais de sete dias aps um abortamento, ela
poder comear a tomar as PSPs a qualquer momento, se houver certeza
de que ela no est grvida. Ela precisar de um mtodo de apoio nos
primeiros dois dias de ingesto das plulas. Se no houver certeza, poder
comear a tom-las durante a prxima menstruao.
- Mudana a partir de um mtodo contraceptivo
- Hormonal: incio imediato, caso a mulher esteja utilizando o mtodo
hormonal de forma consistente e correta ou caso se tenha certeza de
que ela no est grvida. No h necessidade de aguardar sua prxima
menstruao. No h necessidade de um mtodo de apoio. Se ela estiver
mudando dos contraceptivos injetveis, ela poder comear a tomar as
Considera-se baixo o risco de ovulao quando se inicia a plula
at o quinto dia do ciclo. A supresso da ovulao menos confivel

quando se inicia aps o quinto dia do ciclo menstrual. Uma estimativa de
48 horas de uso das PSPs considerada necessria para adquirir o efeito
contraceptivo no muco cervical.
3 - Esquecimento da plula: o que a mulher deve fazer se esquecer
de tomar as PSPs?
Caso uma mulher atrase a ingesto de uma plula em trs horas ou
mais ou esquea completamente de tomar uma plula, ela dever seguir
as instrues abaixo dependo do seu padro menstrual.
- Mulheres com ciclos menstruais (incluindo aquelas que esto
amamentando) e esquecendo-se de tomar uma ou mais plulas por
mais de trs horas: tomar uma plula assim que possvel; continuar
PSPs quando deveria ser aplicada a dose da injeo subsequente. No h
tomando diariamente uma plula ao dia; abster-se de atividade sexual ou
necessidade de mtodo de apoio.
usar proteo contraceptiva adicional nos dois prximos dias. Tambm
- DIU: poder comear a tomar as PSPs imediatamente. H o risco de
se pode considerar a anticoncepo de emergncia.
gestao quando se remove o DIU durante o ciclo, se ocorreu atividade
- Mulheres em amenorreia e amamentando: tomar uma plula assim que
sexual. Esta preocupao leva a recomendao de que o DIU seja removido
possvel e continuar o uso dirio. Se a mulher estiver com menos de seis
86
87
meses ps-parto, no h necessidade de proteo contraceptiva adicional.
O sangramento irregular no prejudicial e s vezes perde intensidade
- Mulheres utilizando as PSPs com desogestrel 75 mcg/dia: a mesma

orientao se aplica, para um esquecimento de uma ou mais plulas por
ou cessa aps os primeiros meses de uso. Outras possveis causas

de sangramento irregular so: vmitos ou diarreia, ingesto de
anticonvulsantes ou rifampicina e esquecimentos que podem interferir na
mais de 12 horas.5
4 - Episdios de vmitos ou diarreia agudos: qual a conduta?
Caso a mulher apresente vmitos at duas horas depois de tomar uma
plula, ela dever tomar outra plula da cartela assim que possvel e depois
continuar a tomar as plulas normalmente. Caso os vmitos ou diarreia
persistam, seguir as instrues sobre a conduta quando se deixa de tomar
absoro dos progestagnios.

Conduta frente ao sangramento irregular com o uso das PSPs:
Orientar a mulher como compensar as plulas no tomadas corretamente,
inclusive aps vmitos ou diarreia. Para um alvio em curto prazo, poder
ser recomendado a administrao de ibuprofeno 600 mg trs vezes ao dia
aps as refeies por cinco dias ou outro anti-inflamatrio no esteroide
alguma(s) plula(s), descrita acima.

5 - Presena de sangramento irregular com o uso das PSPs: como
(AINE).
Se ela estiver tomando plulas h vrios meses e os AINEs no resolverem,
conduzir?
O padro de sangramento com o uso das PSPs determinado pela
resposta ovariana ao progestagnio, mas no h como descartar o efeito
endometrial. Mulheres que continuam ovulando normalmente tero ciclos
regulares, enquanto aquelas que experimentam uma supresso varivel
da atividade ovariana tero um sangramento irregular e imprevisvel. No
possvel predizer como uma mulher ir responder s PSPs; mas parece
recomenda-se a troca da formulao de PSP e observa-se por pelo menos

trs meses.
Se o sangramento irregular persistir ou iniciar aps vrios meses de
menstruao normal ou ausncia dela, deve-se considerar possveis
condies clnicas subjacentes que no estejam relacionadas ao uso do
mtodo ou at mesmo presena de gestao ectpica.
no haver qualquer associao com o peso corporal, idade ou presena
Uma grande reviso sistemtica em que se objetivou avaliar a profilaxia
da lactao. O sangramento irregular a causa mais comum para a
e o tratamento do sangramento irregular associado ao uso de mtodos
descontinuao das PSPs. Frequentemente o padro do sangramento
contraceptivos s de progestagnios concluiu que vrios regimes so
melhora com o tempo de uso. Nas usurias de PSPs contendo desogestrel
promissores no controle do sangramento, mas os achados ainda no
75 mcg/dia, 50% apresentaro amenorreia aps o primeiro ano de uso e
permitem recomendao clnica para utilizar qualquer regime avaliado
4% continuaro apresentando sangramento frequente.
nesta reviso. Diversos regimes foram avaliados incluindo desde o uso
88
89
de estrognios, contraceptivos orais combinados, anti-inflamatrios
mtodo contraceptivo. Mulheres com condies mdicas especiais podem
no esteroidais, antioxidantes, agentes antifibrinolticos, ansiolticos,
necessitar seguimentos mais frequentes. Aconselhar todas as mulheres
antiprogestagnios, modulares seletivos de receptor de estrognio entre
a retornar a qualquer momento para discutir os efeitos adversos ou outros
outros.16 Estudos mais consistentes podero complementar futuras
problemas, ou caso elas queiram mudar o mtodo contraceptivo.
recomendaes.
Mulheres utilizando as PSPs e que no estejam amamentando: recomenda-
6 - O que se deve fazer caso uma usuria de PSPs venha a ter um
se contato aps os trs primeiros meses de uso para checar a adaptao
cisto ovariano?
ao mtodo e verificar seu padro menstrual.
A persistncia dos folculos ou cistos ovarianos decorre da inibio
Mulheres utilizando as PSPs e que estejam amamentando: aconselhar
incompleta da ovulao a qual ocorre em aproximadamente 20% dos
a mulher que em caso de suspender a amamentao ou diminuir
ciclos. A grande maioria dos cistos no necessita tratamento especfico
significativamente a frequncia das mamadas, ela dever retornar para
e s exigem tratamento se atingirem um aumento de tamanho anormal,
aconselhamento contraceptivo adicional.
se houver toro ou rotura. Estes folculos geralmente desaparecem sem

tratamento, sendo importante a orientao adequada da paciente e
de modo a se obter um seguimento para o uso seguro e efetivo do
Referncias Bibliogrficas: 1.Truitt S, Fraser A, Gallo M., Lopez L, Grimes

D, Schulz K. Combined hormonal versus nonhormonal versus progestin-only
contraception in lactation. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The
Cochrane Library, 2010, Issue 1, Art. No. CD003988. DOI: 10.1002/14651858.
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Summary report. Geneva: WHO, 2008. 3.Korver T, Klippingb C, Heger-Mahnc
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Study Group on the Desogestrel-containing Progestogen-only pill. A doubleblind study comparing the contraceptive efficacy, acceptability and safety of two
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OBrien P, Raymond E. Progestin-only pills for contraception. Cochrane Database of
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DOI: 10.1002/14651858.CD007541.pub1. 6.The ESHRE Capri Workshop Group.
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Use of a progestogen only preparation containing desogestrel in the treatment
of recurrent pelvic pain after conservative surgery for endometriosis. European
J Obstet Gynecol and Reprod Biol. 2007; 135:18890. 8.Georgantopoulou
90
91
reavaliao em algumas semanas para certificar-se da involuo destes.

7 - As PSPs aumentam o risco de gravidez ectpica?
No. A taxa de gravidez ectpica entre mulheres que utilizam PSP de 48
para cada 10.000 mulheres por ano. A taxa de gravidez ectpica entre
mulheres que no utilizam nenhum mtodo contraceptivo de 65 para
cada 10.000 mulheres por ano. Nas raras ocasies em que as PSPs falham
e ocorre gravidez, 10% sero ectpicas. O risco de gestao ectpica
ainda menor com o uso de PSPs que inibem a ovulao.
8 - Qual o seguimento adequado para as usurias de PSPs17?
A recomendao deve variar de acordo com a usuria e o contexto,
C, Field S. Treatment of Premenstrual Syndrome with the Desogestrel-only Pill

(Cerazette) in an Adolescent Girl. J Pediatr Adolesc Gynecol, 2009; 22:e1e3.
9.WHO. Cardiovascular disease and use of oral and injectable progestogen-only
contraceptives and combined injectable contraceptives: results of an international,
multicenter, case-control study. Contraception, 1998; 57(5):315-24. 10.Lidegaard
, Lkkegaard , Svendsen AL, Agger C. Hormonal contraception and risk of
venous thromboembolism: national follow-up study. British Medical Journal,
2009; 339(7720):557-67. 11.Manchikanti A, Grimes DA, Lopez LM, Schulz KF.
Steroid hormones for contraception in women with sickle cell disease. Cochrane
Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, 2010, Issue 1, Art.
No. CD006261. DOI: 10.1002/14651858.CD006261.pub2. 12.Raymond EG.
Progestin-only pills. In: Hatcher RA, Trussell J, Nelson AL, Cates W, Stewart F, Kowal
D, editor(s). Contraceptive technology. New York: Ardent Media, Inc., 2007:18191. 13.Organizao Mundial da Sade. Critrios Mdicos de Elegibilidade para o
uso de Mtodos Anticoncepcionais. 3. ed. Genebra:OMS, 2004. 14.Halderman
LD, Nelson AL. Impact of early postpartum administration of progestin-only
hormonal contraceptives compared with nonhormonal contraceptives on shortterm breast-feeding patterns. Am J Obstet Gynecol, 2002, 186:1250-6. 15.World
Health Organization. Johns Hopkins. Family planning: a global handbook for
providers. Geneva: WHO; Baltimore: CCP, 2007. 16.Abdel-Aleem H, dArcangues
C, Vogelsong K, Glmezoglu AM. Treatment of vaginal bleeding irregularities
induced by progestin only contraceptives. Cochrane Database of Systematic
Reviews. In: The Cochrane Library 2010, Issue 1, Art. No. CD003449. DOI:
10.1002/14651858.CD003449.pub2. 17.World Health Organization. II. Expert
Working Group Meeting to Update the Selected Practice Recommendations for
Contraceptive Use. 2nd ed. Geneva: WHO, 2004.
CONTRACEPTIVOS INJETVEIS CONTENDO

APENAS PROGESTAGNIOS
Introduo
Os contraceptivos injetveis contendo apenas progestagnios so
preparaes de liberao lenta com durao de dois a trs meses.1
O acetado de medroxiprogesterona de depsito (AMP-D) foi desenvolvido
em 1954 pela Upjohn Company para o tratamento de endometriose,
aborto habitual ou ameaa de aborto. No incio dos anos 60, foi observado
que mulheres que receberam o AMP-D para casos de trabalho de parto
prematuro subsequentemente tinham uma demora considervel de retorno
fertilidade aps o parto. Esta observao levou ao desenvolvimento do
AMP-D como um agente regulador de fertilidade. Em meados da dcada
de 60, a Upjohn requisitou uma licena de produto contraceptivo para o
AMP-D em muitos pases, e recebeu aprovao para comercializ-lo como
um contraceptivo na maioria deles. A injeo contm 150 mg de AMP-D
em 1 ml de soluo aquosa e aplicada a cada 90 dias, profundamente,
nos msculos deltoides ou glteos. Uma aplicao inibe a ovulao por
pelo menos 14 semanas. estimado que 13 milhes de mulheres sejam
usurias de AMP-D, e o mtodo comercializado em mais de 90 pases
no mundo.2
Como o AMP-D com durao de eficcia de trs meses foi promovido
e trazido ao mercado pela Upjohn, numerosas formulaes alternativas
de contracepo injetvel foram desenvolvidas e submetidas avaliao
clnica. Poucos destes produtos foram difundidos, exceto o enantato de
92
93
noretisterona (NET-EN), administrado na forma de uma preparao oleosa
com valores semelhantes aos da fase folicular, de aproximadamente de 40
intramuscular na dose de 200 mg a cada 60 dias. Quase um milho de
a 50 pg/mL. Por este motivo, sintomas vasomotores como ondas de calor
mulheres so usurias de NET-EN. As principais diferenas entre o AMP-D
e atrofia vaginal so incomuns em usurias deste mtodo.4
e o NET-EM so a durao da eficcia e a incidncia de amenorreia.

A maioria dos dados comparativos a respeito de outras diferenas clnicas,
como ganho de peso e hirsutismo, mostra poucas diferenas.2
Um nova formulao de AMP-D foi desenvolvida, para aplicao
subcutnea a cada 12 semanas. Alm de liberar uma dose 30% menor (104
mg) que a formulao para uso intramuscular, a formulao subcutnea
suprime por mais de 13 semanas e no sofre interferncia do ndice de
massa corprea.
O AMP-D no um sistema de liberao sustentada como os implantes

de progestognio; sua ao se baseia em picos maiores do progestagnio
para inibir a ovulao e espessar o muco cervical.5
O incio da ao contraceptiva do AMP-D ocorre dentro de 24 horas aps
a injeo e mantida por at 14 semanas, determinando uma margem
de proteo se houver uma demora na aplicao da injeo, tipicamente
aplicada a cada 12 semanas. Se houver um atraso na aplicao maior que
14 semanas, deve-se questionar mulher se houve relaes desprotegidas,
Este captulo abordar apenas os aspectos relacionados formulao
para avaliar a necessidade do uso de contracepo de emergncia. Sugere-
AMP-D intramuscular trimestral, visto que este o injetvel contendo
se tambm obter informaes sobre o perodo em que foi aplicada a
apenas progestagnio, o mais utilizado e estudado em vrios pases
primeira injeo, pois h associao entre a aplicao do AMP-D em fases
e amplamente disponvel em nosso meio.
precoces da gestao e aumento da mortalidade neonatal.6 A primeira

injeo deve ser aplicada nos primeiros cinco dias do ciclo menstrual.
Mecanismo de ao
O mecanismo de ao do AMP-D diferente dos outros mtodos contendo
apenas progestagnio, pois alm de alterar a espessura endometrial e
espessar o muco cervical, bloqueia o pico do hormnio luteinizante (LH)
evitando a ovulao. Aps a sua descontinuao, a ovulao retorna em 14
semanas, mas pode demorar at 18 meses. Em comparao aos mtodos
hormonais combinados, o AMP-D apresenta menor impacto nos nveis
do hormnio folculo-estimulante (FSH). Por este motivo, em um tero
das usurias de AMP-D, os nveis de estradiol permanecem inalterados,
O AMP-D 150 mg pode ser aplicado intramuscular nos msculos

deltoide e glteo; a rea no deve ser massageada aps a aplicao.5
Os efeitos do AMP-D demoram de seis a oito meses para desaparecer
aps a ltima injeo, e o clearance mais lento em mulheres com
sobrepeso. Aproximadamente metade das mulheres que descontinuam
o uso do AMP-D apresentam retorno dos ciclos menstruais normais aps
seis meses da ltima injeo, mas em at 25% pode demorar at um ano
para o restabelecimento do padro normal. Esta demora deve ser levada
em considerao e discutida com a mulher na escolha do mtodo.7,8
94
95
Eficcia
dificuldades de adeso ao regime contraceptivo dirio.12 Em contraste, o
O AMP-D e outros mtodos hormonais de uso no dirio so mais

convenientes para as mulheres que os AHCOs de uso dirio. A via de
AMP-D requer menos participao da usuria e apresenta menor taxa de

falha no primeiro ano associado ao uso tpico (0,3-3,0%).
administrao, posologia e dados disponveis a respeito das taxas de falha
A eficcia do AMP-D semelhante da esterilizao e melhor que quela
no primeiro ano de vrias opes hormonais esto disponveis na tabela 1.9
dos contraceptivos combinados orais. As concentraes sricas atingidas
Tabela 1 Taxas de falha no primeiro ano de uso de mtodos contraceptivos
pelo AMP-D permitem que sua eficcia no seja comprometida pelo

aumento do peso corpreo ou por medicaes que aumentam a atividade
hormonais.
Percentagem de mulheres que
Posologia
de enzimas hepticas. Em pacientes com contraindicaes ao uso do

estrognio, o AMP-D um mtodo seguro e efetivo.13
engravidam no primeiro ano

Uso Perfeito
Uso Tpico
Diariamente
0,1%
7,6%
Adesivo transdrmico
Semanalmente
1%a
No conhecidob
Anel vaginal
Mensalmente
1% a 2%a
No conhecidob
do risco de cncer endometrial, anemia ferropriva, doena inflamatria
Injetvel mensal (Lunelle)
Mensalmente
<1%a
No conhecido
plvica e gestao ectpica.14,1518 Observou-se tambm um efeito
AMP-D
A cada trs meses
0,3%
3%
Anticoncepcional hormonal
combinado oral
Sistema intrauterino
(Mirena)
A cada cinco anos 0,1%
Vantagens
0,1%a
Fonte: adaptado de Westhoff C. Contraception 68 (2003) 7587.9

a - A menor taxa relatada na literatura.
b - Devido experincia ps-marketing limitada, uma precisa estimativa de falha durante o uso tpico
Similarmente aos AHCOs, as usurias de AMP-D apresentam diminuio
protetor, fortemente dependente do tempo de uso, contra leiomiomas

uterinos19 e reduo da necessidade de histerectomia em mulheres
com miomas20. A menor frequncia de ciclos menstruais traz um benefcio
de diminuio do risco de cncer de ovrio, visto que evidncias sugerem
que ciclos ovulatrios repetitivos e frequentes esto associados ao aumento
ainda no est disponvel.
As vantagens de um mtodo de uso no dirio como o AMP-D so
do risco.16,2022
refletidas pelas taxas de gestao que so baixas, no apenas com o
A amenorreia que ocorre na maioria das usurias de AMP-D traz
uso perfeito como tambm com o uso tpico.10 Os contraceptivos
uma melhora nos quadros de menorragia, dismenorreia e anemia
orais levam proteo contra a gestao indesejada, quando usados de
ferropriva.15,16,23,24 Alm disso, traz benefcios aos transtornos relacionados
maneira correta e consistente, mas as taxas de falha com o uso tpico
ao ciclo menstrual, como sndrome pr-menstrual e enxaquecas pr-
chegam a 8%.10,11 Estas altas taxas de falha, em parte ocorrem devido s
menstruais.25,26 A amenorreia tambm uma vantagem em pacientes
96
97
com deficincia mental, que podem ter dificuldades na higiene.27 Nestas
O AMP-D um mtodo contendo apenas progestagnio e pode ser
pacientes, o mtodo tem tambm as vantagens relacionadas posologia
usado em pacientes com contraindicaes ao estrognio, como mulheres
e alta eficcia.
fumantes acima dos 35 anos, hipertensas ou diabticas. O mtodo
O AMP-D eficaz no alvio da dor associada endometriose28 assim
tambm pode ser usado com segurana em mulheres com transtornos
como na dor plvica e dispareunia de origem ovariana que pode ocorrer
convulsivos, anemia falciforme, doena cardaca congnita, enxaqueca
aps uma histerectomia.29 Os benefcios no contraceptivos do uso do
com aura, histria prvia de tromboembolismo. Dados observacionais de
AMP-D esto listados na tabela 2.
estudos epidemiolgicos e dos estudos da OMS no mostraram aumento
Tabela 2 Benefcios no contraceptivos do uso do acetato de

medroxiprogesterona de depsito (AMP-D).
no risco de acidente vascular cerebral, infarto do miocrdio e

tromboembolismo venoso.30
O uso do AMP-D diminui o risco das seguintes afeces:
uma boa opo contraceptiva especialmente em mulheres
Cncer endometrial
com epilepsia e anemia falciforme. Em pacientes com transtornos
Anemia ferropriva
Doena inflamatria plvica
convulsivos, as drogas antiepilpticas podem aumentar a atividade
Gestao ectpica
de enzimas hepticas e o metabolismo dos esteroides contraceptivos.
Leiomiomas uterinos
Por este motivo, os AHCOs no so recomendados para pacientes
O uso do AMP-D pode melhorar as seguintes condies:
em uso de drogas antiepilticas pelos critrios mdicos de elegibilidade
Menorragia/dismenorreia
da OMS. Ao contrrio, o AMP-D apresenta nveis hormonais
Sntomas de sndrome pr-menstruala
elevados o suficiente, o que faz com que sua eficcia contraceptiva
Dor em mulheres com endometriosea

Convulses refratrias a tratamentos anticonvulsivantes convencionaisa
no seja comprometida pelo aumento da atividade metablica
Hemoglobinopatias
das enzimas hepticas. Alm disso, o AMP-D pode ter efeitos benficos
Hiperplasia endometriala
Dor plvica/dispareunia de origem ovariana ps-histerectomiab
no controle das crises convulsivas, pois acredita-se que os progestognios
Cncer de mama metastticob
aumentam o limiar convulsivo em pacientes epilpticas. Em pacientes
Cncer endometrial metastticoc
com anemia falciforme, h evidncias de que o AMP-D resulta
Adaptado de Kaunitz(29)
a - O uso do AMP-D para indicaes alm da contracepo ou cncer endometrial constituem uso
off-label, no aprovado pelo United States Food and Drug Administration (FDA)
b - Conduta bem aceita clinicamente.
na diminuio das clulas vermelhas falciformes e na reduo

da frequncia e intensidade das crises de falcizao.13
c - Indicao aprovada para o AMP-D suspenso contendo 400 mg/mL de acetato de

medroxiprogesterona.
98
99
de trs anos de uso. Cerca de 25% das mulheres que iniciam o uso do
Lactao
As mudanas fisiolgicas necessrias para a lactao so dependentes da
queda das concentraes sricas da progesterona aps o parto, produzida
pela placenta. Por causa deste mecanismo, h preocupaes em relao
ao uso do AMP-D durante a amamentao. Um estudo prospectivo
avaliou o efeito da administrao precoce do AMP-D no inicio da lactao,
e no foram observados efeitos adversos. Porm, neste estudo, a mdia
de incio da aplicao do AMP-D foi de 50 horas aps o parto.31 Portanto,
esta espera para o incio do uso do AMP-D deve sempre ser respeitada,
j que h um risco terico de prejuzo na lactao se a progesterona
for introduzida logo aps o parto, impedindo a queda fisiolgica deste
hormnio, importante para que ocorra o incio na produo de leite.
AMP-D o descontinua devido a sangramentos irregulares.32

Mudanas no padro de sangramento menstrual
A maioria das mulheres em uso de AMP-D desenvolve amenorreia conforme
aumenta o tempo de uso. Em torno de 50% a 70% das usurias relatam
amenorreia no primeiro ano de uso, e 80% aos cinco anos de uso. Porm,
um quarto das mulheres que iniciam o uso do mtodo o descontinua
devido a sangramentos irregulares que ocorrem principalmente no
primeiro ano. A incidncia de sangramento irregular no primeiro ano de
uso por volta de 50%, ocorrendo uma reduo desta taxa a cada nova
injeo, para em torno de 10% aps este perodo. Apesar de as taxas
de sangramento irregular diminurem substancialmente com o tempo, as
Outros estudos no observaram efeitos adversos na amamentao no
alteraes menstruais so o principal motivo para a suspenso do uso do
seguimento ps-parto de mulheres que estavam em uso de AMP-D,
mtodo.13,32,33,34,35
particularmente na qualidade e quantidade de leite. Portanto, o AMP-D

pode ser administrado com segurana na segunda ou sexta semana
ps-parto. Este esquema trar proteo contraceptiva completa para as
mulheres que amamentam, em quem a ovulao geralmente no ocorre
at a 12 semana aps o parto.13
Estudos observaram que orientar as mulheres que iniciam o AMP-D, sobre

a possibilidade de distrbios menstruais, aumenta significantemente as
taxas de continuidade do tratamento.36,37
O sangramento irregular que se inicia aps alguns meses do incio do
mtodo ocorre devido decidualizao do endomtrio e pode ser tratado
Efeitos adversos
com estrognio exgeno, como o estrognio conjugado 1,25 mg ou 2 mg
H efeitos colaterais associados ao uso do AMP-D, incluindo sangramento
de estradiol, via oral por sete a 14 dias. Anti-inflamatrios no hormonais
menstrual irregular, sensibilidade mamria, ganho de peso, depresso,
podem ser administrados por uma semana ou AHCOs podem ser utilizados
acne e cefaleia. Todos estes efeitos, juntos, resultam em descontinuao
nos primeiros trs meses do injetvel, para o tratamento destes distrbios
do mtodo em 50% das mulheres no primeiro ano de uso e 80% ao final
de sangramento.38,39
100
101
Ganho de peso
Depresso
O ganho de peso uma queixa comum entre as usurias de AMP-D, sendo
Embora a bula do AMP-D sugira que possa ocorrer piora dos quadros de
um motivo de descontinuao do mtodo por 2,1% das usurias. Assim
depresso com o uso do mtodo, os estudos sobre este aspecto foram
como com outros mtodos hormonais, o ganho de peso que pode ocorrer
inconclusivos. H poucas evidncias de aumento de depresso com uso
durante o uso do AMP-D pode ser um resultado de mudanas dietticas e
em curto e longo prazo de AMP-D, e no uma contraindicao ao seu
de idade, e no ser hormonalmente induzido. Os estudos sobre o ganho
uso.47,48 Alm disso, a presena de depresso no deve ser considerada
de peso e o uso de AMP-D mostraram resultados conflitantes.13
um motivo para suspend-lo em mulheres em que ele considerado um
Entre adolescentes e mulheres mais velhas que utilizaram o mtodo por

um ano, alguns estudos relataram alteraes no significantes no peso,
mtodo contraceptivo ideal.

Densidade mineral ssea
enquanto outros encontraram ganho de peso significante, de trs a seis
O uso do AMP-D para contracepo produz um estado hipoestrognico
quilos. Diferenas demogrficas nas populaes dos estudos podem ter
e, em alguns estudos, isto est associado diminuio da massa
exercido influncia no ganho de peso observado. Entre os trs estudos
ssea. Dados indicam que o uso do AMP-D reduz a densidade mineral
que relataram ganho de peso significativo, as populaes de tratamento
ssea (DMO), em mulheres que atingiram o pico de massa ssea,
foram ndias Navajo, americanas de origem africana e adolescentes ps-
e traz prejuzos aquisio ssea mineral entre aquelas que ainda no
parto. Estes grupos de pacientes podem ter uma susceptibilidade maior ao
atingiram este pico. A magnitude deste efeito do AMP-D na DMO
ganho de peso
similar entre os vrios estudos. Estudos transversais mostraram DMO
A maioria dos dados em relao ao ganho de peso com o AMP-D sugere
menor, em aproximadamente 0,5 desvio padro (SD), em usurias de
que as respostas sejam individuais. E, enquanto o ganho de peso
longo prazo de AMP-D, na coluna e no quadril, comparado com no
observado em uma parte das usurias, outra parte mantm ou apresenta
usurias. Em estudos longitudinais, adultas ( 18 anos) e adolescentes
reduo do peso. O mesmo observado com os AHCOs. Sabe-se que
(menarca at os 18 anos) tiveram perdas por volta de 5% a 7%
muitos fatores podem influenciar as alteraes no peso observadas com
da massa ssea nos mesmos locais, aps dois anos de uso de AMP-D.
os contraceptivos hormonais. Dentre estes fatores esto includos
A taxa de perda ssea apresentou tendncia diminuio com o passar
caractersticas demogrficas da populao estudada, ndice de massa
do tempo.49
corprea basal, diferenas metablicas entre as pacientes e ganho de peso
Quando o uso do AMP-D descontinuado, a DMO aumenta novamente,
normal associado idade.9
independente da idade, exceto para aquelas que atingiram a menopausa.
.40-46
102
103
Entre as adultas, os valores de DMO retornam queles comparveis a
pequeno. As recomendaes da OMS em relao ao metabolismo sseo
de no usurias em um perodo de dois a trs anos. No est claro se
e ao uso do AMP-D so50:
a perda de DMO em adolescentes usurias de AMP-D leva a prejuzos

em atingir o pico de massa ssea. Ainda, h uma preocupao que
mulheres que atinjam a menopausa em uso de AMP-D no tenham mais
a oportunidade de recuperar a DMO antes de entrar no perodo de perda
ssea, normalmente associada a esta fase.49
A Organizao Mundial da Sade (OMS), em 2005, enfatizou que o
resultado de interesse em relao sade ssea a ocorrncia de fraturas.
Embora as medidas de DMO possam ser usadas para acessar o risco de
fraturas, a acurcia destas medidas pode ser afetada pela composio
corprea, e o risco de fraturas est relacionado a muitos outros fatores de
risco, alm da reduo da DMO.50
- No deve haver restrio ao uso de AMP-D, incluindo a durao do uso,

entre mulheres com idade entre os 18 e 45 anos que so elegveis ao uso
do mtodo.
- Entre adolescentes (menarca at os 18 anos) e mulheres acima dos 45
anos, as vantagens do uso do AMP-D geralmente superam as preocupaes
tericas em relao ao risco de fratura. Como os dados so insuficientes
para determinar se ocorrer maior risco de fratura com uso em longo prazo
nestes grupos etrios, os riscos e benefcios de manter o mtodo devem
ser considerados durante o tempo para cada usuria individualmente.
- As mesmas recomendaes em relao ao AMP-D tambm devem ser
consideradas para o uso do NET-EN.
Deve-se ressaltar que o risco de fratura baixo durante os anos

reprodutivos, e existem dados insuficientes para afirmar que o uso
do AMP-D modifica este risco ou que seu o uso durante os anos
reprodutivos afeta o risco de osteoporose e fratura na ps-menopausa.
Qualquer efeito potencial depender de um nmero de fatores, como a
magnitude e sustentabilidade da perda, deteriorao microarquitetural
do esqueleto associada perda ssea, do nvel de DMO no momento do
O AMP-D um mtodo contraceptivo altamente eficaz e amplamente

disponvel e, por este motivo, tem um papel muito importante. Isto
particularmente importante em regies onde a morbidade e mortalidade
materna so altas. Portanto, qualquer deciso que considere a escolha de
um mtodo contraceptivo deve levar em conta estes fatos.
Risco de cncer de mama
incio do uso de AMP-D e da probabilidade de que outros fatores como
Pequenos estudos populacionais caso-controle indicaram a associao
atividade fsica, ganho de peso e desenvolvimento de comorbidades
entre cncer de mama e uso de AMP-D. Uma anlise do conjunto de
afetem esta perda.
dados de estudos da OMS e da Nova Zelndia mostrou que no houve
Alm disso, como os efeitos do AMP-D so amplamente reversveis,
aumento na incidncia de cncer de mama entre usurias de AMP-D51.
qualquer aumento de risco de fratura durante a vida provavelmente
No houve relao entre o risco relativo e a durao do uso, e o RR entre
104
105
49,50
mulheres que utilizaram o AMP-D por mais de cinco anos foi de 1,0.
histrico familiar. O AMP-D no afeta o metabolismo dos carboidratos ou
Porm, alguns dados da OMS sugeriram que o risco estaria aumentado
fatores de coagulao.
em usurias recentes do mtodo, e que este risco diminua com o tempo

de uso e, no total, no ocorria aumento no risco. Os investigadores
discutem que como no houve associao com a durao do uso,
a hiptese de que o AMP-D seria promotor do tumor incompatvel
com os dados.
Doena cardiovascular
A OMS publicou resultados de um grande estudo caso-controle que
acessou o risco de doena cardiovascular (DCV) com os injetveis
contendo apenas progestagnios.55 O AMP-D no foi associado com
qualquer aumento significante no risco de acidente vascular cerebral
Assim, no aconselhamento s novas usurias sobre o risco do uso de

AMP-D e cncer de mama, deve-se ressaltar que, at o momento, os
dados existentes no sugerem esta associao, e que, o que pode ocorrer
que, o uso do AMP-D pode acelerar o crescimento de um cncer prexistente, e no causar uma nova doena. Se estes casos ocorrerem, h
maior probabilidade de que a doena seja detectada num estgio mais
precoce e resulte em melhor prognstico.13,52,53
(AVC) de qualquer tipo ou infarto do miocrdio (IM) ou tromboembolismo

venoso (VTE), e, baseados nos resultados, os investigadores concluram
que o uso do AMP-D no foi associado com qualquer aumento no risco de
eventos arteriais ou venosos. Dados de outros estudos demonstraram que
o mtodo tambm no tem efeitos desfavorveis na presso arterial.56,57
Retorno s menstruaes
O restabelecimento da menstruao aps a injeo de AMP-D pode
Efeitos metablicos
ser demorado e difcil de predizer. Em mulheres na pr-menopausa,
O impacto do AMP-D no perfil lipdico no est claro. Aparentemente

no h alteraes significantes no perfil lipdico em usurias do mtodo.
Acredita-se que no haveria impacto nas lipoprotenas, pois, pelo
mtodo utilizar a via no oral, no ocorre a primeira passagem heptica
geralmente leva de seis a oito meses aps a ltima injeo para o incio
das menstruaes normais e retorno ovulao.58
Efeitos na fertilidade futura
e seus efeitos. Porm, h um risco de aumento do colesterol total e LDL-
O AMP-D no leva supresso permanente da funo ovariana, e a
colesterol durante o perodo inicial aps o incio do mtodo. Um estudo
taxa de gestao aps descontinuao do AMP-D igual ao da populao
multicntrico conduzido pela OMS encontrou um efeito adverso transitrio
geral. Por volta de 18 meses aps a descontinuao do mtodo, 90% das
nas primeiras semanas aps a injeo, quando os nveis hormonais esto
usurias de AMP-D engravidam com a mesma proporo que usurias
altos.54 O impacto clnico destes achados incerto. Considera-se prudente
de outros mtodos.30 Porm, h uma demora na concepo aps o
acompanhar o perfil lipdico em pacientes com hiperlipidemia ou com
uso do AMP-D. Esta demora de aproximadamente nove meses aps
106
107
a descontinuao do mtodo e no h aumento deste tempo com a

durao do uso. Portanto, o planejamento da gestao deve ser levado
em considerao no momento do aconselhamento das pacientes; quelas
que desejam conceber logo aps a parada do mtodo no devem usar o
AMP-D. Se a menstruao permanecer suprimida aps 18 meses aps a
descontinuao, faz-se necessria a investigao de outras etiologias no
relacionadas ao uso do AMP-D.59,60
Contraindicaes e critrios mdicos de elegibilidade da OMS(65)

Apesar de os anticoncepcionais contendo apenas progestagnios
apresentarem menos riscos em ocasies em que h contraindicao formal
ao estrognio, a OMS os classifica como categoria 3 (contraindicao
relativa) em algumas destas situaes. Porm, observa-se que so poucas
as situaes em que os mtodos contendo apenas progestagnio tm
contraindicao formal (categoria 4). Estes critrios devem ser utilizados
com cuidado e, frente a uma condio clnica grave, deve prevalecer o
Nova formulao de AMP-D

O acetato de medroxiprogesterona subcutneo (AMP-SC) recebeu
aprovao do FDA nos Estados Unidos em dezembro de 2004 sob o
nome de Depo-subQ Provera 104TM. O AMP-SC injetado nos tecido
subcutneo com uma agulha pequena e mais fina que aquela utilizada
julgamento clnico individual em relao ao uso do mtodo e do risco

de uma gestao em uma mulher com patologia clnica grave. Nestas
situaes, muitas vezes o uso do mtodo traz menos riscos do que a
gravidez.
para o AMP-D convencional, que injetado profundamente no msculo.

Como resultado, os provedores necessitam de menos treinamento que
aqueles para aplicar as injees do AMP-D convencional.61
Esta nova formulao apresenta uma absoro mais lenta e mais
sustentada do progestognio, que o AMP-D convencional, e ocasiona
um bloqueio da ovulao eficaz.62,63 Ela permite que uma dose 30%
menor do progestognio seja utilizada (104 mg em vez de 150 mg), mas
com a mesma durao de efeito do AMP-D convencional.64 Assim como
com o AMP-D convencional, as usurias de AMP-SC devem realizar as
aplicaes a cada trs meses. A efetividade e os efeitos colaterais relatados
so similares.64
108
109
Contraindicaes absolutas aos injetveis contendo apenas progestagnio

Categoria 4 da OMS
Cncer de mama atual
Contraindicaes
relativas
ao
uso
dos
injetveis
contendo
apenas
progestagnio - Categoria 3 da OMS

< seis semanas ps-parto*
Mltiplos fatores de risco para doena cardiovascular arterial
(tais como idade > 35 anos, tabagismo, diabetes e hipertenso)
Nveis elevados de presso arterial (medies feitas corretamente) sistlica >
160 mmHg ou diastlica > 100 mmHg
Hipertenso com doena vascular
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP), EMBOLIA PULMONAR (EP)
TVP/EP atual
Doena cardaca ISQUMICA ATUAL OU PREGRESSA
Acidente vascular cerebral
SANGRAMENTO VAGINAL INEXPLICVEL
(suspeita de condio grave) Antes da avaliao
Cncer de mama no passado ou sem evidncia de doena por cinco anos
DIABETES
- Com nefropatia, retinopatia, neuropatia
- Com outra doena vascular ou diabetes com durao > 20 anos
HEPATITE VIRAL ativa
Cirrose descompensada
Tumores do fgado -
adenoma (benigno)
Tumores do fgado - Maligno (hepatoma)
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112
113
Implante Contraceptivo Subdrmico

Nos ltimos 30 anos, muitos estudos tm sido realizados com o objetivo
de se desenvolver novos sistemas de liberao como alternativas via oral.
Ao se evitar esta via, haveria um benefcio de se contornar a primeira
passagem heptica, com a vantagem adicional de se proporcionar
uma liberao mais constante dos esteroides, alm de possibilitar o
desenvolvimento de dispositivos que permitam a liberao lenta e mais
Demonstraram que a concepo podia ser evitada em mulheres que

fizessem uso, por via oral, de pequenas doses de um progestagnio, sem
que necessariamente houvesse a supresso da ovulao. Desta forma,
surgiu a ideia de se utilizar o sistema dos implantes para a inibio da
fertilidade em humanos.
O raciocnio foi que se possvel obter anticoncepo com a miniplula
oral, com todas as variaes de absoro e flutuaes dirias nos
nveis plasmticos do hormnio, mais fcil seria obter anticoncepo
prolongada do princpio ativo.

Alm do mais, existem outros benefcios reais, como, por exemplo, o de
se reduzir os eventuais esquecimentos por parte da paciente, assim como
as desistncias, aumentando a diversidade de alternativas hoje disponveis
com a administrao contnua dos mesmos progestagnios, atravs

de implantes subdrmicos.
Assim, o conceito bsico de anticoncepo por implantes que,
mantendo-se uma liberao constante de um progestagnio, pode-
para a escolha.
O desenvolvimento dos implantes foi possvel a partir da observao,
quase que de forma concomitante, de alguns princpios fundamentais:
1 - Os esteroides podem se difundir at os tecidos circundantes
atravs da parede de tubos de silicone.
Em 1964, Folkman e Long relataram que certos materiais ativos
biologicamente poderiam se difundir atravs das paredes de uma cpsula
de silicone para um meio aquoso, em nveis baixos e contnuos.1
2- A gravidez pode ser evitada com doses pequenas de
progestagnios sem causar anovulao.
se obter contracepo com doses dirias muito menores do que com a

administrao do mesmo esteroide por via oral ou injetvel.
3 - Implantes subdrmicos de silicone possibilitam a liberao
homognea da quantidade do esteroide por unidade de tempo.
Dziuk e Cook, em 1966, relataram que implantes de borracha siliconizada,
em ovelhas, permitiam uma passagem sustentada de esteroides, por
longos perodos de tempo. Encontraram, ainda, que a taxa de difuso era
determinada, em boa parte, pela rea de superfcie e pela espessura da
parede da cpsula.3
Basicamente,
os
sistemas
de
implantes
de
silicone,
contendo
Rudel, Martinez-Manautou e Marqueo-Topete, em 1965, publicaram importante
progestagnios, permitem administrar quantidades quase constantes de
artigo na revista cientfica Fertility Sterility caracterizando este princpio.2
esteroides durante vrios anos.
114
115
O segredo da regularidade da quantidade de esteroide liberada, desde
se a inibio da fertilidade com a implantao de cpsulas de silicone,
os implantes, reside em que o progestagnio solvel em silicona
contendo um progestagnio (acetato de megestrol).5
polimerizada
No entanto, relatos de ndulos mamrios em cachorras da raa Beagle,
(Silastic - marca registrada da Dow Corporation) e atinge uma
colocaram em discusso o uso destas substncias em seres humanos
concentrao na parede da cpsula que depende desta solubilidade, e
(Editorial do British Medical Journal, 1970).6
no da quantidade remanescente dentro dela. Desta forma, apesar de o
Por esta razo, outros progestagnios foram testados como alternativas.
volume do esteroide diminuir ao longo do tempo, a quantidade eliminada
Coutinho e Da Silva (1974) testaram implantes subdrmicos de silicone
por dia mantm-se quase constante.
contendo norgestrienona (13-etil-17-alfa-etinil-17-hidroxigona-4,9,11-
Na prtica, com o uso dos implantes, ao longo dos anos, verificou-se,
trien-3-one)7 e Weiner & Johansson (1976) avaliaram o uso de seis
entretanto, que, durante um perodo de aproximadamente um ano,
cpsulas de silicone contendo levonorgestrel8. Os nveis plasmticos
forma-se uma outra cpsula de tecido fibroso em torno do tubinho de
de levonorgestrel foram similares aos encontrados entre 12 e 24 horas
silicone. Esta segunda cpsula natural cria um ambiente fechado em

torno do implante que leva a uma queda na velocidade de liberao do
aps a administrao de plulas, contendo 0,03 miligramas do mesmo

progestagnio.
esteroide. Assim, a quantidade liberada nos primeiros meses superior
A partir destas informaes, The International Committee for Contraception
observada a partir do segundo ano de uso.
Research (ICCR), do Population Council, iniciou um estudo duplo-cego,
4 - O uso de microdoses de hormnios liberados diariamente,

atravs de uma cpsula de silicone, era capaz de inibir a fertilidade.
Segal e Croxatto (1967) combinaram os princpios descritos anteriormente
e relataram que o uso de microdoses de hormnios liberados diariamente,
atravs de uma cpsula de silicone, inibia a fertilidade em animais de
laboratrio, confirmando a liberao contnua de esteroides por longos
perodos.
multicntrico e multinacional (Brasil, Chile, Repblica Dominicana, Jamaica,

Sucia, Dinamarca e Finlndia), comparando o uso de seis cpsulas de
levonorgestrel e seis de norgestrienona, utilizando usurias de DIU T-Cu
200 como controles.
O estudo permitiu concluir que os implantes com levonorgestrel tinham
eficcia bastante superior aos com norgestrienona e tinham durao
superior a um ano de uso.9,10
Os primeiros estudos, em mulheres, foram publicados por Croxatto e
No se observaram variaes na presso arterial nem efeitos colaterais

diferentes daqueles observados nas usurias de DIU de cobre, e os
cols. (1969) que mostraram que, tambm em seres humanos, conseguia-
parmetros laboratoriais mantiveram-se normais.
116
117
Observaram-se, entretanto, marcadas alteraes menstruais, sem que

provocassem tendncia anemia nas usurias de implantes.11 Enquanto
o grupo-controle de mulheres usurias de DIU T de cobre 200 mantiveram
os mesmos nveis de hemoglobina durante o uso, as usurias de ambos os
implantes, com levonorgestrel e com norgestrienona, apresentaram nveis
aumentados de hemoglobina durante o uso.10
Estes resultados levaram os pesquisadores a selecionar o sistema de
implantes com levonorgestrel como o mais promissor para desenvolvimento
posterior.
Caracterstica dos implantes

Coloca-se o hormnio anticoncepcional dentro de um tubo de um tipo
especial de silicone e mescla-se o hormnio com este polmero para formar
um cilindro slido que coberto por uma capa fina do mesmo material,
para regular a liberao do esteroide.
Esta forma de implante permite colocar maior quantidade de esteroide em
implantes de igual tamanho, com liberao de maiores dosagens dirias
por unidade de superfcie. A dosagem regulada pela superfcie total do
implante e pela espessura da cobertura de Silastic. Como esta tecnologia
A partir desse momento, inmeros estudos foram realizados em todo o
do implante slido permite utilizar um nmero menor de implantes, tem
mundo.
sido aplicada a todos os novos modelos de contraceptivos implantveis j
Em 1975, realizaram-se estudos multicntricos de fase III, incluindo-se

diversos pases, entre os quais o Brasil, o que permitiu confirmar a eficcia
e segurana deste novo mtodo anticoncepcional12,13,14,15,16,17. Nesta
poca, chegou-se forma definitiva do sistema de seis cpsulas, contendo
levonorgestrel, que recebeu o nome comercial de NORPLANT.
aprovados ou em distintas etapas de desenvolvimento.

Sistemas contraceptivos implantveis
Todos os implantes subdrmicos para uso clnico em humanos
utilizam progestagnios. Este mtodo oferece uma excelente opo
anticoncepcional para mulheres que tm contraindicaes para mtodos
Em agosto de 1984, deu-se incio a um estudo multicntrico brasileiro,
hormonais combinados e uma excelente alternativa para aquela
sob a coordenao do professor Anbal Fandes, envolvendo 21
mulher que deseja proteo contra gravidez em longo prazo e que seja
clnicas do pas, as quais incluram no estudo mais de trs mil mulheres.
rapidamente reversvel.
O estudo foi interrompido precocemente em janeiro de 1986, devido

portaria do DIMED, rgo controlador de medicamentos do Ministrio
da Sade na poca.
Norplant
O sistema Norplant contm levonorgestrel e recebeu aprovao para uso
primeiramente na Finlndia, em 1983. Embora tenha sido extensivamente
Atualmente, os implantes contraceptivos so aprovados para uso em mais

de 60 pases e utilizados por mais de 11 milhes de mulheres.
118
usado na Finlndia e em pases do sudeste da sia, no recebeu aprovao do

Food and Drugs Administration (FDA), dos Estados Unidos, at o ano de 1990.
119
Este sistema consiste em seis cpsulas de polmeros de silicone que contm
na tecnologia dos implantes, isto , reduzindo o nmero de bastes do
um total de 216 mg de LNG, e o FDA o aprovou para cinco anos de uso,
implante a um ou dois em vez de seis para facilitar a insero e a remoo.
embora existam evidncias de sua efetividade por sete anos.18
Norplant II
Um estudo de coorte, controlado, de longo prazo, o Norplant

Postmarketing Surveillance Study (NPMS), incluiu 16.000 mulheres em oito
diferentes pases para comparar a segurana e a eficcia contraceptiva entre
o sistema Norplant, o dispositivo intrauterino (DIU) e a esterilizao tubria.
O perodo de seguimento de cinco anos foi completado por 95% de
mulheres. Mais de 39.000 mulheres/ano de observao foram completados
O sistema com dois bastes cobertos por Silastic que liberam levonorgestrel
foi desenvolvido nos anos 1980 e encontra-se disponvel em pases
europeus, sendo comercializado com o nome de Norplant II ou Jadelle.
Este sistema com dois bastes de 4 cm de comprimento contm um total
de 150 mg de levonorgestrel.
para as usurias do sistema Norplant. As taxas de eficcia observadas,
Os nveis sricos de levonorgestrel obtidos por este sistema, assim como
utilizando-se o ndice de Pearl foi de 0,27 por 100 mulheres/ano para
sua efetividade e efeitos secundrios, so em tudo semelhantes queles
Norplant, comparados aos de 0,88 por 100 mulheres/ano para as usurias
observados com os implantes Norplant, durante os primeiros trs anos de
de DIU de cobre e 0,17 por 100 mulher/ano para a esterilizao tubria19.
uso. A grande vantagem do Jadelle a reduo metade (de dez para
Em um outro estudo multinacional, no qual foram oferecidos os sistemas
cinco minutos) do tempo mdio necessrio para sua extrao.21
Norplant para 1.210 mulheres usurias, por um perodo de sete anos,
Wang e cols. (1992) relataram no ocorrerem gravidezes e uma excelente
a mdia da durao do uso foi de 4,16 anos, mas 22,6% das mulheres
taxa de continuao (69,0) na China, aps trs anos de uso do Norplant
completaram o uso pelo perodo dos 7 anos20. Neste estudo a taxa de
II22. Resultados similares foram relatados em Singapura23, no Mxico24
gravidez cumulativa foi de 1,1 por 100 mulheres/ano. A taxa cumulativa
e em estudo multicntrico internacional21.
aumentou para 1,9 por 100 mulheres/ano quando da concluso do
Vrios estudos sobre funo hemosttica, metabolismo lipdico e
estudo aos sete anos, dando s mulheres com idade entre 18 e 33 anos
metabolismo de carboidratos em usurias de Norplant II tm sido
uma taxa mediana de gravidez semelhante esperada com a esterilizao
relatados. Como esperado, os resultados no so diferentes daqueles
de trompas, e pde prover evidncias da efetividade do sistema Norplant
observados com implantes Norplant.25,26,27
para at sete anos de uso.
Os implantes Norplant II foram reformulados, e dados obtidos dos estudos
Apesar deste perfil de eficcia excelente, as experincias com as milhes
mais recentes do Population Council permitem predizer que seu perodo
de usurias do Norplant incitaram os fabricantes a desenvolver avanos

120
121
de eficcia pode ser estendido para cinco anos. Entretanto, nos EUA, o
(ICCR-Population Council). Este produto recebeu o nome de elcometrina,
sistema de dois implantes liberadores de levonorgestrel est aprovado
em homenagem a um de seus pesquisadores mais importantes, o professor
para comercializao com durao de apenas trs anos.
Elsimar Coutinho.
Dois estudos na Finlndia mostraram inibio da ovulao, nenhum efeito
Uniplant
O acetato de nomegestrol foi testado em um sistema de implante de
cpsula nica (Uniplant), com uma vida til eficaz de um ano. Uma
gravidez ocorreu em 100 aceitantes para um ndice de Pearl de 1,1 em
colateral hormonal, exceto sangramento irregular, e nenhuma gravidez

durante 302 meses-mulher em 26 voluntrias saudveis.32 A bioqumica
srica, incluindo todos os parmetros lipdicos e glicdicos, no apresentou
mudana. No houve alterao da presso arterial e foi observado um leve
1.085 mulheres/meses.28
Um estudo multicntrico internacional realizado a seguir, com 1.803
mulheres observadas durante um ano, confirmou esta alta eficcia (0,94
por 100 mulheres/ano), alm de boa tolerncia, com excelente taxa de
continuao de 84%, semelhante observada com implantes Norplant.29
A principal causa de retirada do implante tambm foi o sangramento
frequente ou prolongado.29 O Uniplant tem um mecanismo de ao
aparentemente semelhante ao Norplant, afetando a funo ovulatria
aumento de peso, mas sem significncia estatstica.33

Um dos atributos interessantes desta progestina que inativa pela via
oral. Assim, seu uso por mulheres amamentando muito interessante, j
que mesmo que uma pequena quantidade seja excretada no leite materno,
no seria biologicamente ativa no beb, uma vez que seria inativada em
seu trato digestivo.
Implanon
e tornando o muco cervical hostil penetrao espermtica.30,31
Vrios estudos para identificar a dosagem mais apropriada de um nico
O Uniplant no tem efeito andrognico, no altera a globulina ligadora
implante contendo 3-ceto-desogestrel, o metablito ativo do desogestrel,
dos esteroides sexuais (SHBG), mas parece alterar a curva de tolerncia
foram publicados na literatura.34,35
glicose.30,31
Em 1991, Daz e cols. concluram que um implante que liberasse 40 g/dia

poderia prover proteo eficaz por dois anos.35
Elcometrina
Outra progestina que foi testada foi a norprogesterona ST -1435, que
O implante de 3-ceto-desogestrel (etonogestrel), registrado como
foi registrada como NestoroneTM pelo Population Council. Vrios estudos
Implanon (Organon International BV, Holanda), contm os cristais
clnicos, usando um nico basto que permite uma taxa de liberao
esteroides dispersados em um copolmero de acetato de etileno vinlico
estimada de 100 g/dia, apresenta eficcia muito alta por dois anos
como ncleo, envolto por uma membrana de acetato de etileno vinlico
122
123
taxa-controladora. Um estudo em 15 mulheres demonstrou inibio da

ovulao durante o ano de estudo. A taxa de liberao estimada de 60
g/dia no primeiro ano, caindo para 40 g/dia no segundo ano.36
Posteriormente,
demonstrou-se
que
um
implante
Farmacocintica e farmacodinmica
O Implanon composto de um nico basto que libera a progestina
gonana etonogestrel (ENG), tambm conhecida, como 3-cetodesogestrel,
contendo
aproximadamente 68 mg de etonogestrel inibia a funo ovulatria e alterava

o muco cervical por um perodo de trs anos, causando mais amenorreia e
menor nmero de dias de sangramento que o Norplant. Portanto, foi esta
37
a conformao final adotada para o implante de Implanon, uma vez que

diversos estudos clnicos indicaram que este poderia prover anticoncepo
de altssima eficcia, por um perodo de trs anos.38
No ano 2000, o Implanon foi aprovado pela Agncia Nacional de
o metablito biologicamente ativo do desogestrel.44

O implante mede 4 cm de comprimento e 2 mm de dimetro e tem um
core feito de um composto slido no biodegradvel de acetato de etileno
vinlico saturado com 68 mg de ENG45. O copolmero de acetato de etileno
vinlico do Implanon permite a liberao controlada do hormnio por
mais de trs anos de uso.46 Cada implante provido por um dispositivo
estril para aplicao subdrmica (figura 1)
Figura 1 Dispositivo aplicador do Implanon e suas partes.
Vigilncia Sanitria (ANVISA) e disponibilizado para uso comercial no

Brasil. Apenas em julho de 2006, o Implanon foi aprovado pelo FDA (N.V.
Organon, Oss), tambm designado como implante de etonogestrel (ENG).
Este nico implante subdrmico atualmente o nico implante disponvel
para mulheres nos Brasil e nos Estados Unidos e ser o foco principal
do presente captulo.
O implante de ENG foi, e continua sendo, extensivamente usado em pases
como Austrlia, Indonsia, Pases Baixos e mais outros 30 pases.
O Implanon prov excelente eficcia ao longo de seu tempo de uso,
fcil de inserir e remover. Tambm apresenta benefcios adicionais,
uma vez que pode ser usado durante a lactao39,40, melhora dismenorreia38,
endometriose41,42 e dor plvica crnica43. No entanto, de forma semelhante
a outras progestinas de uso isolado, o Implanon pode causar efeitos
colaterais como sangramento uterino irregular.
124
Logo aps a insero do implante de etonogestrel, o nvel srico de ENG

sobe rapidamente a uma concentrao mdia de 265,9 80,9 pg/mL em
oito horas47, um nvel que excede os 90 pg/mL necessrios para prevenir
125
a ovulao35. As concentraes sricas mximas so normalmente
130% do peso corporal considerado ideal [ndice de massa corporal (IMC)
observadas no quarto dia aps a insero do implante, com uma variao
variando de 19,6 a 27,5]. O estudo demonstrou que o implante de ENG
entre o primeiro dia e o dcimo terceiro dia. Os nveis sricos de ENG
tem uma taxa de absoro de aproximadamente 60 g/d depois de trs
diminuem ligeiramente a uma concentrao de 196 pg/mL aps um ano
meses, as quais diminuem para 30 g/d em dois anos. O tempo de meia-
de uso45,
47,48
e a 156 pg/mL aps trs anos.
44,45
vida de eliminao de aproximadamente 25 horas, comparado com o
Depois da remoo, os nveis sricos se tornam indetectveis (menores que
tempo de meia-vida de mais de 41 horas observado para o Norplant.
20 pg/mL) antes de uma semana na maioria das usurias, com a maioria
Uma paciente com um IMC de 27,5 demonstrou um tempo de meia-
das mulheres demonstrando ovulao antes de serem completadas
vida de eliminao aumentado, em torno de 40 horas. Este resultado
seis semanas aps a remoo do implante.47 Os nveis sricos de ENG
provavelmente secundrio natureza lipoflica do ENG.
demonstraram menor variao individual, com o passar do tempo, quando

comparados com os nveis de LNG detectados em usurias do Norplant.47
As explicaes potenciais estariam relacionadas s diferenas dos
mecanismos de liberao, assim como pelo fato de que o ENG
permaneceria principalmente ligado albumina que no afetada
pelas variaes fisiolgicas das concentraes do estradiol endgeno,
Mecanismo de ao
O principal mecanismo de ao descrito para os implantes, de uma
forma geral, a disfuno ovulatria, incluindo anovulao, com ou sem
luteinizao do folculo no rompido, e ovulao com defeito da fase
ltea.44,47,50,51,52,53
enquanto que o LNG liga-se principalmente globulina carreadora
A frequncia de ciclos ovulatrios que foram relatados na literatura,
dos hormnios sexuais.46
baseados somente na elevao da progesterona acima de 9,6 nmol/l,
Os nveis de estradiol (E2) inicialmente diminuem para aqueles observados

na fase folicular precoce logo depois de insero do implante de ENG.49
irrealisticamente alta50, j que entre 17% e 67% destes ciclos refletem um

folculo luteinizado no rompido, como demonstrado pela monitorizao
Esta diminuio inicial seguida por uma elevao gradual dos nveis de
diria com ultrassom do desenvolvimento folicular51. Esses estudos com
E2. Uma vez que os implantes de ENG apresentam a habilidade de suprimir
ultrassom tambm confirmaram a frequncia relativamente alta de
ovulao, quer dizer, a onda de LH, o que se caracteriza como uma situao
folculos persistentes (45% a 66%) por um a dois meses.52,53 Apesar de
de anovulao, com uma sntese de E2 endgeno normal. Wenzl e cols.
persistir anatomicamente por quatro a seis semanas, de acordo com o
(1998) examinaram o biodisponibilidade e o acmulo da droga em oito
seguimento ecogrfico, estes folculos permanecem funcionantes por
mulheres saudveis, com idade entre 18 e 40, que pesavam entre 80% e
apenas 21 dias, aproximadamente.54
126
127
Todos estes estudos confirmam que a depresso da funo ovulatria

durante o uso destes implantes no to acentuada como durante o uso de
anticoncepcional combinado oral. H diversos graus de desenvolvimento
folicular que levam produo de estrognios em nveis normais ou acima
do normal em alguns ciclos.55 No surpreende, portanto, que, apesar de
no administrarem-se estrognios exgenos, a densidade mineral ssea
mantenha-se normal ou at aumentada.56,57
Varma & Mascarenhas (2001) tambm estudaram os efeitos endometriais
Insero e remoo do implante

As tcnicas de insero e remoo apropriadas so essenciais para
a eficcia clnica e para a preveno de complicaes.
O momento ideal para a insero depende do uso prvio de mtodos
contraceptivos por parte da paciente, assim como da avaliao da
convenincia clnica.
Alguns aspectos que devem ser observados45,62:
do etonogestrel utilizado sob a forma de implante e observaram que estes
1. Para mulheres que no se encontram em uso de hormnios,
efeitos resultam de uma ao direta do progestagnio sobre os stios-alvo
o implante de ENG deve ser inserido preferencialmente dentro
progestacionais do endomtrio, assim como tambm atravs de uma
de cinco dias a partir do incio da menstruao.
ao indireta, via eixo hipotalmico-hipofisrio-ovariano. Estas aes se
2. Ao trocar um contraceptivo oral combinado por um implante,
caracterizam pelo potencial do progestagnio de modificar as funes
a insero deve acontecer dentro de sete dias aps a ltima
angiognicas endometriais, com reflexo sobre a vasculatura endometrial e
plula ativa.
que tambm seria capaz de modificar as aes dos receptores esteroides

e dos proto-oncogenes, determinando modificaes sobre a histologia e
densidade endometrial, com importante reflexo sobre a dismenorreia e o
padro menstrual da paciente.58
3. Pacientes que trocam outro mtodo com progestagnio isolado

por um implante, pode ter sua insero realizada a qualquer
momento quando da remoo da plula de progestagnio
isolado (miniplula), do DIU medicado com progestagnio ou
O efeito progestagnico no muco cervical tambm exerce uma ao
de um implante de progestagnio utilizado anteriormente. Nos
contraceptiva ao bloquear o transporte espermtico atravs do colo
casos de uso de contraceptivos injetveis com progestagnios
uterino.59,60 De qualquer forma, todas as evidncias indicam que seu
isolados, o implante deve ser inserido na data prevista para
mecanismo de ao pr-concepcional.
a prxima injeo.
44,47,61
At o presente momento, nenhum trabalho publicado na literatura
4. Nos casos de insero ps-aborto, o implante pode ser inserido
internacional teve como objetivo avaliar os efeitos dos implantes hormonais
dentro de cinco dias aps o aborto de primeiro trimestre e
sobre a motilidade das trompas como mecanismo contraceptivo.
dentro de seis semanas aps um aborto de segundo trimestre.
128
129
5. No ps-parto, o implante tambm dever ser inserido dentro
O implante inserido tipicamente na face interna do brao no dominante,
de seis semanas aps o parto.
6 cm a 8 cm acima do cotovelo, no sentido vertical. essencial que o
Adicionalmente, o clnico pode prescrever e inserir o implante de ENG
mdico tenha um treinamento apropriado para que se possa minimizar
a qualquer momento do ciclo menstrual de uma mulher baseado nas
as complicaes. fundamental que o mdico verifique a colocao
recomendaes de incio rpido (Quick Start) descritas nas diretrizes
apropriada do implante depois de sua insero atravs da palpao do
para uso de contraceptivos orais.63
basto no brao da paciente.64
Antes da insero, a paciente precisa apresentar um teste de gravidez de
Os resultados de um grande estudo americano demonstraram que o tempo
urina negativo. Adicionalmente, o mtodo de contracepo de emergncia
mdio para a insero do implante foi de 0,5 minutos (variando de 0,05
pode ser usado, caso ela tenha tido algum intercurso sexual desprotegido
a 15 minutos).64,65 A maioria dos outros estudos reporta um tempo mdio
nas ltimas 120 horas.
de insero de 2 minutos ou menos.66 Contudo, nenhum destes estudos
As pacientes tambm devem ser instrudas a permanecerem abstinentes

ou usarem um outro mtodo contraceptivo durante uma semana depois
da insero e executar um novo teste de gravidez de urina trs a quatro
esclareceu quem estava fazendo as inseres ou que nvel de treinamento

tiveram. Tambm, os autores destes estudos no demonstraram a curva
de aprendizagem dos profissionais que inseriram o implante.
Um pequeno nmero de complicaes nos locais de insero foi descrito
semanas depois da insero do implante de ENG.

O implante de ENG inserido com um aplicador estril descartvel.
Cada implante j vem de fbrica colocado na agulha do aplicador, o que
na literatura. Em um estudo envolvendo 330 mulheres americanas,

apenas 2,5% informaram dor intermitente no local da insero, durante
um perodo de avaliao de dois anos.65
minimiza a manipulao do implante antes da insero.

Os estudos do Comit Internacional para Pesquisa em Contracepo (The
International Committee for Contraception Research - ICCR), do Population
Council, foram por demais marcantes no desenvolvimento dos implantes.
Num grande estudo multicntrico, Croxatto e cols. (1999) observaram uma

taxa de 1,3% de complicaes, dentre elas foram descritas complicaes
menores como ponta visvel do implante, expulso, autorremoo
At porque, a partir de ento, os autores propuseram que estes fossem
e migrao do implante, assim como perdas sanguneas a partir do local
inseridos na face interna do antebrao das mulheres, devido a menor
de injeo.67,68,69
mobilizao, maior facilidade para remoo, assim como por oferecer
No entanto, algumas complicaes mais graves tambm foram raramente
uma superfcie suficiente, no exposta a traumas e pouco visvel.
descritas na literatura, tais como: leso do nervo ulnar.70
9,10
130
131
O seguimento das pacientes depois da insero do implante de ENG deve
implante no puder ser palpado pelo mdico antes da remoo, tcnicas
ser baseado na prtica individual do mdico. Um estudo com Norplant,
de imagem podem ser necessrias antes do procedimento. Estudos tipo
com usurias recentes do sistema, encontraram que o seguimento rotineiro
relato de casos tm usado ultrassom de alta frequncia (10 MHz) para
no apresenta nenhum benefcio clnico.71 De tal forma que nenhuma
detectar a sombra acstica associada com o implante73 e imagens de
ateno especial necessria e a usuria de implante deve seguir sua
ressonncia magntica como um exame de segunda linha quando
rotina normal de exames.
necessrio74.
A bula indica que o implante de ENG precisa ser removido ao trmino dos
trs anos de uso. Contudo, no h nenhum risco conhecido quanto ao se
Eficcia
45
deixar o implante por perodos mais longos, a menos que a paciente deseje
uma gravidez. A no ser que dados futuros demonstrem o contrrio, a
Vrios grandes estudos demonstraram a elevada eficcia contraceptiva do

implante de ENG.
paciente s pode confiar no implante de ENG para contracepo durante
Em uma importante reviso sobre os estudos com Implanon, publicada
os trs anos.
em 1998, no verificaram gravidezes dentre 1.716 mulheres que usaram
Antes da remoo, o mdico precisa palpar o implante. Em condies

estreis, uma inciso de 2 mm a 3mm deve ser feita verticalmente em
o implante por um perodo entre dois e cinco anos [ndice de Pearl = 0,0,
com intervalo de confiana = 95% (CI = 0.00, 0.09)]49.
cima do implante. O basto ento removido de acordo com a tcnica
Estudos subsequentes confirmaram este alto nvel de eficcia para o
previamente descrita para a remoo do Norplant.64,72
implante. Um estudo americano aberto, ao longo de dois anos de um
Se o implante foi inserido corretamente, a remoo tem sido demonstrada
nico tratamento com implante de ENG, envolveu 330 mulheres,
como muito simples. O estudo americano publicado por Funk e cols.
todas sexualmente ativas, com idade entre 18 e 40 anos e peso entre
(2005)66 apresentou um tempo mdio para remoo de 3,5 minutos
80% e 130% do peso corporal considerado ideal66, demonstrou que
(variando de 0,2 a 60 minutos) e descreveu dificuldades em duas das 330
aproximadamente um quarto das mulheres includas originalmente
remoes, inclusive a de um implante que quebrou durante a remoo e
tinham um ndice de massa corporal maior que 26. Foram observadas
necessitou de uma segunda tentativa para completar a remoo.
474 mulheres/ano de uso de implante de ENG e verificou-se que 68%
Em um grande estudo multicntrico, foram descritas dificuldades de
delas continuaram com o uso do implante depois de um ano e que 51%
remoo em 3% dos casos.67 A razo mais comum para a dificuldade
completaram os dois anos de observao.
decorreu secundariamente a uma insero profunda do implante. Se o
Nenhuma gravidez aconteceu enquanto o implante de ENG estava no lugar.
132
133
Destaca-se tambm o fato de que, das 46 pacientes que escolheram no
completando os trs anos de uso.75 Este estudo incluiu mulheres com
usar nenhuma contracepo depois que o implante foi removido, quase
peso mdio de 59,4 9,3 kg e com IMC mdio de 24,9 3,9, com 19,4%
24% engravidaram entre uma e 18,5 semanas depois da remoo, desta
das pacientes classificadas como portadoras de sobrepeso (IMC > 25) e
forma, corroborando com os dados farmacolgicos que demonstraram a
8,9% classificadas como obesas (IMC > 30). Mais uma vez, nenhuma
ausncia de acmulo corporal do ENG.
gravidez foi registrada neste estudo, o qual correspondeu a 958,5
Um estudo multicntrico de eficcia, realizado na Europa e Amrica do Sul67
mulheres/ano observadas.
avaliou o uso do implante de ENG em 635 mulheres, com idade mdia de
De fato, os dados obtidos de pesquisas clnicas controladas podem
46
29 anos. Foi perguntado s 436 mulheres (68,6%) que completaram os

dois anos do estudo se elas estariam dispostas a estender o uso do implante
de ENG por um ano adicional. Aproximadamente um tero (n=147)
concordaram e completaram o terceiro ano de uso. Embora esta populao
estudada tenha includo mulheres que estavam entre 80% e 130% do
peso corporal considerado ideal, apenas 9% das mulheres que fizeram o
diferir dos que so observados depois que um mtodo contraceptivo

introduzido no mercado. Um grande nmero de dados ps-mercado foi
obtido na Austrlia, ao longo do perodo de trs anos, depois da introduo
do implante de ENG naquele pas.
Um total de 218 gravidezes confirmadas durante o uso do implante de
seguimento por dois anos tinham peso acima de 75 kg quando do incio do
ENG foi reportado.76 Destes casos, verificou-se que 21% destas pacientes
estudo e apenas 3,4% das mulheres que completaram o seguimento por
estavam grvidas antes do momento da insero do implante e que 39%
trs anos pesavam mais do que 75 kg quando do incio do estudo.
das gravidezes ocorreram devido a no insero do implante. Embora
De um modo geral, a exposio total ao implante de ENG foi de 1.200

mulheres/anos, o que equivale a 15.653 ciclos de 28 dias de uso. De
modo similar a outros estudos com implantes de ENG, nenhuma gravidez
foi registrada, conferindo um ndice de Pearl igual a 0,0 (Intervalo de
o estudo relate que alguns mdicos tinham reconhecido que no haviam

inserido o implante, este estudo no faz referncia quanto ao nmero
de mdicos que reconheceram ou que falharam em reconhecer a no
insero do implante, da a importncia de se tentar palpar o basto, aps
Confiana de 95% = 0,0 0,2). Assim, este estudo pde prover dados
sua insero, no brao da paciente.
clnicos para apoiar a excelente eficcia contraceptiva deste produto por
Para o nmero total de gravidezes confirmadas, 21% dos casos
trs anos de uso.
apresentaram dados insuficientes para esclarecer a razo para o fracasso
Um estudo multicntrico mexicano envolveu um total de 417 mulheres
e dentre os 19% remanescentes de pacientes que engravidaram, foi
durante trs anos de uso do implante de ENG, com 256 mulheres (61,4%)
reconhecida a falha do mtodo como motivo do fracasso contraceptivo.
134
135
Assim, estes dados conferem ao mtodo uma taxa de fracasso de 1,07
uma das eficcias mais altas dentre quaisquer outros mtodos disponveis.
por cada 1.000 inseres. importante entender as razes para o fracasso

do mtodo. Das 43 mulheres que sofreram fracasso anticoncepcional,
oito foram reconhecidas como sendo secundrios s interaes com
outros medicamentos, especialmente os indutores das enzimas hepticas,
sendo a carbamazepina a mais importante entre elas.76 Outros estudos
tambm corroboraram com estes achados.
68,77,78
Outros trabalhos
tambm identificaram outras substncias, tais como: antirretrovirais79 e,

possivelmente, warfarin80 cujas interaes com o ENG podem redundar
em falhas contraceptivas.
Os estudos citados acima foram todos estudos abertos e no compararam

diretamente a eficcia do implante de ENG com a de outros mtodos. Um
estudo chins randomizou 200 mulheres para comparar diretamente o
implante de ENG com o implante de seis cpsulas de LNG por um perodo
de quatro anos.81 Das 153 mulheres que completaram inteiramente o
estudo, nenhuma gravidez foi observada nos dois grupos. Estes dados
do suporte efetividade do implante de ENG e sugere que pesquisas
adicionais podem demonstrar que o dispositivo tambm possa ter eficcia
aceitvel para perodos maiores do que trs anos de uso.
interessante relatar que um dos fracassos ocorreu em uma mulher que

teve um ganho de peso informado de mais de 10 kg entre o momento
da insero e a gravidez, realando o fato de que h dados limitados sobre
a eficcia do implante de ENG em mulheres obesas ou com sobrepeso.
Finalmente, embora nenhum estudo especfico tenha examinado a
interao entre o ENG e medicamentos indutores das enzimas hepticas, a
bula do implante sugere que as pacientes usem um mtodo contraceptivo
adicional durante o uso e por, pelo menos sete dias aps a parada da
Mais de 3,3 milhes de implantes de ENG foram usados em mais de 30

pases. De sua introduo em 1998 at maro de 2007, um total de 1.688
gravidezes espontneas foram informadas, o que resulta num ndice de
Pearl no ps-mercado global de 0,024.83 Estes achados de ps-mercado
devem ser interpretados com precauo, porque eles foram obtidos a
partir de relatos espontneos, e no de estudos controlados.
Benefcios secundrios
droga indutora das enzimas hepticas. At que pesquisas adicionais
Os mtodos de uso no dirio podem ser associados com uma mais alta
sejam realizadas nesta rea em particular, o implante de ENG no deveria
taxa de adeso por parte da paciente. Por exemplo, mulheres que se
ser considerado como mtodo contraceptivo de primeira linha para as
encontram no perodo ps-parto citam a facilidade do uso, o longo prazo,
mulheres que fazem uso crnico deste tipo de medicamento.
a eficcia da proteo e a no necessidade de se obter refis mensais como
Os resultados dos estudos citados anteriormente demonstram uma eficcia
caractersticas particularmente importantes para um mtodo de controle
excelente dos implantes de ENG. At mesmo levando-se em considerao
de natalidade82. Estes mtodos podem ajudar as mulheres a manter
os fracassos observados no estudo australiano, o implante continua tendo
o espaamento ideal entre os nascimentos e controlar o tamanho familiar.
136
137
Estes mtodos esto associados a uma alta taxa de amenorreia,
Aspectos estes exaustivamente observados, com frequncia, nas clnicas
inclusive o implante de ENG promove mais amenorreia do que o
de planejamento familiar.
prprio implante de LNG.11,83 Este aspecto foi prosperamente explorado

em mulheres com deficincia frrea e anemia devido a menorragias,
hemorragia uterina disfuncional e mesmo em sangramentos relacionados
a miomatose e adenomiose uterina, conduzindo frequentemente a uma
menor necessidade de cirurgias dentre mulheres que se encontravam
Alguns trabalhos tambm tm descrito os efeitos benficos do implante

de ENG sobre os casos de dor plvica crnica, com congesto plvica86 e
de endometriose sintomtica87,88
Segurana, tolerabilidade, aceitabilidade e efeitos colaterais
O implante de ENG geralmente seguro e bem tolerado quando
nestas condies.11,83,84
Outro benefcio adicional encontra-se relacionado ao prprio mecanismo
de ao dos implantes: uma vez que atuam como inibidores da ovulao,
estariam relacionados com uma menor incidncia de gravidez ectpica84,
alm do mais, existe a plausibilidade biolgica de que tambm sejam
capazes de reduzir a incidncia de cncer de ovrio, muito embora no
administrado como descrito na bula. Os efeitos adversos relacionados com

a droga, associados ao uso do implante de ENG, como dor de cabea,
aumento de peso, acne, dor mamria, labilidade emocional e dor abdominal
so comumente observados dentre usurias de mtodos contraceptivos
que contm progestagnios isolados ou combinados com estrognios.89
A aceitabilidade destes sintomas que varia amplamente dentre as
haja evidncia cientfica.

De forma semelhante ao uso de contraceptivos injetveis contendo
apenas progestagnios, h uma diminuio no risco de a paciente vir
a apresentar hiperplasia e cncer de endomtrio e no influencia os casos
mulheres, de forma que o evento adverso mais frequentemente informado

pode no ser o mesmo que conduza descontinuao do tratamento. A
dor de cabea e dor mamria parecem ser efeitos colaterais comuns, mas
so os mais aceitveis por parte das pacientes. No entanto, o aumento
de patologia cervical.85
Uma vez que inibem a ovulao, proporcionam elevadas taxas de
amenorreias e se contrapem s grandes flutuaes dos esteroides
gonadais ao longo do ciclo menstrual, os implantes podem proporcionar
melhoras nos casos de dor menstrual relacionadas ovulao66 e
de peso e a labilidade emocional so menos aceitveis, o que faz destes

efeitos colaterais duas das razes mais comuns para a descontinuao do
uso do mtodo.
Padres de sangramento
dismenorreia66. Por estes mesmos motivos, existe tambm a plausibilidade
De modo semelhante a outros mtodos contraceptivos que utilizam
biolgica de que possam melhorar a tenso pr-menstrual e as cefaleias
progestagnios isolados, o implante produz padres de sangramentos
dos tipos cefaleia relacionada menstruao e a cefaleia pr-menstrual.
genitais imprevisveis.
138
139
Uma reviso de estudos no comparativos e de estudos abertos
sangramento prolongado e 16% referiram metromenorragia. Das mulheres
randomizados com o implante de ENG demonstrou que os padres de
que compareceram primeira visita de seguimento, 23,7% tiveram o
sangramentos eram similares.
implante removido prematuramente. O evento adverso, que conduziu
Os padres de sangramentos que so descritos a seguir foram
remoo, mais frequentemente informado foi o sangramento genital
informados por 1.716 usurias de implante de ENG:
prolongado, o que correspondeu a 45% das remoes por efeitos colaterais.
- O padro amenorreico aumentou dos baixos nveis logo aps a insero

do implante at atingir 30% a 40% das usurias em 12 meses.
- A hemorragia infrequente ocorreu em aproximadamente 50% das
usurias nos trs primeiros meses e decresceu para algo em torno de 30%
das usurias depois de seis meses de uso do implante.
Num estudo americano, prospectivo, envolvendo 330 mulheres, foi

observado que 43 pacientes descontinuaram o uso do implante de ENG em
virtude do sangramento genital irregular como evento adverso primrio.66
Os sangramentos prolongados e frequentes foram mais comuns durante os
primeiros trs meses de uso (36% e 14%, respectivamente) e diminuram
ao longo do restante do estudo (14% e 7%, respectivamente). O nmero
- O sangramento genital prolongado, embora apresentasse nveis elevados
de pacientes que descontinuaram o uso do implante foi maior durante os
durante os primeiros trs meses de uso, diminuiu para 10% a 20% das
primeiros oito meses de uso.
usurias depois dos trs meses.
90
Estes resultados so semelhantes aos observados no estudo suo, no qual
Infelizmente, embora os padres de sangramento sejam semelhantes
o tempo mdio entre a insero e remoo para aquelas que preferiram
entre os diversos estudos, nenhum padro de sangramento consistente
descontinuar com o produto foi de 9,2 meses.91
pode ser atribudo a qualquer mulher individualmente.
Mansour e cols. (2008) revisaram dados de 11 ensaios clnicos e observaram
Um estudo suo, retrospectivo, foi executado em 12 centros para avaliar a
incidncias
aceitabilidade e o perfil dos efeitos colaterais com os implantes de ENG.91
infrequentes (33,6%), frequentes (6,7%) e/ou prolongados (17,7%).
Um total de 1.183 mulheres tiveram este tipo de implante inserido. Deste
Em 75% dos casos de sangramento genital, estes eram comparveis
total, 991 (84%) retornaram para a primeira visita de seguimento. A mdia
ou menores do que aqueles observados durante os ciclos naturais, mas
de tempo decorrido entre a insero do implante e a primeira visita de
que aconteciam a intervalos imprevisveis. Estes autores concluem que o
seguimento foi de 224 dias. Foram informados padres de sangramentos
padro de hemorragia apresentado pela paciente, durante a fase inicial,
normais por apenas 11% das mulheres. Os sangramentos infrequentes
amplamente capaz de predizer os padres futuros que sero exibidos para
foram vistos em 28% das mulheres, das quais 15% informaram tratar-se de
a maioria das mulheres.92
140
semelhantes
de
amenorreia
141
(22,2%),
sangramentos
O grupo de mulheres com padres de sangramentos favorveis
Outros dados observados em usurias de Norplant demonstraram
durante os primeiros trs meses tendeu a dar continuidade com este
diminuio da durao dos episdios de sangramento, sem que
padro ao longo dos primeiros dois anos de uso, enquanto que aquelas
modificassem em nmero de episdios, com a administrao de EE 30 g
que apresentavam padres iniciais desfavorveis tinham uma chance
/150 g LNG por 21 dias.93
de pelo menos 50% de terem seus padres melhorados ao longo

do tempo de uso.92
Mais recentemente, Weisberg e cols. (2006) publicaram um estudo

examinando os tratamentos para os sangramentos prolongados e
Apenas 11,3% das pacientes descontinuaram o uso do implante de ENG
frequentes, especificamente relacionados com implantes de ENG.
devido a irregularidades do sangramento genital, principalmente por
Este estudo randomizou 179 mulheres para um dos quatro grupos de
causa de fluxo prolongado e sangramento irregular frequente.92
tratamento. As pacientes deste estudo j tinham usado o implante por
Estes autores acreditam que o aconselhamento, pr-insero, quanto s
mais de trs meses.
possveis mudanas no padro de sangramento, pode melhorar as taxas
O brao contendo EE isolado foi excludo deste estudo por causa do
de continuao.
elevado nmero de pacientes que seria necessrio para se ter o poder
Devido ao potencial de que os sangramentos prolongados e frequentes
estatstico adequado.
podem conduzir descontinuao dos implantes, os investigadores tm
Os tratamentos empregados foram:
92
examinado diferentes regimes para melhorar os perfis de sangramento.93-95

Estudos anteriores com Norplant demonstraram que a administrao
de plulas anticoncepcionais orais combinadas (COC) contendo 50 g de
etinilestradiol (EE)/250 mg de LNG durante 20 dias foi capaz de encurtar os
episdios de sangramento para 2,6 dias quando comparados com os 12,3
dias observados com placebo.
Doses orais de 50 g de EE tambm encurtaram os episdios de sangramento,
- Mifepristone 25 mg, tomado duas vezes ao dia no dia 1, seguido por

quatro dias de placebo, tomados duas vezes ao dia;
- Mifepristona 25 mg, tomado duas vezes ao dia no dia 1, seguido
por quatro dias de EE 20 g tomado pela manh, com placebo tomado
noite;
- Doxiciclina 100 mg duas vezes ao dia, durante cinco dias;
mas no na mesma extenso como visto com os COC.95
- Placebo tomado duas vezes ao dia, durante cinco dias.
Apesar da reduo da durao dos sangramentos, estas altas doses de
O mifepristone foi utilizado em virtude de dados anteriores que
estrognio esto associadas com efeitos colaterais como nuseas.94
demonstravam seus efeitos benficos sobre o sangramento genital
142
143
observado nas usurias de Norplant96 e a doxiciclina foi usada em virtude

de suas reconhecidas propriedades anti-inflamatrias.
uso do cido tranexmico, anti-inflamatrios diversos e tamoxifeno.

Estes autores concluram que algumas mulheres podem se beneficiar
O grupo tratado com mifepristone combinado com EE e o grupo tratado
das intervenes descritas, particularmente com a cessao do episdio
com doxiciclina melhoraram e reduziram os episdios de sangramento
de sangramento vigente. Observaram que vrios regimes teraputicos
genital em mdia 4,3 dias (95% CI 3.5-5.3) e 4,8 dias (95% CI 3.9-5.8)
oferecem a promessa de controlar o sangramento, mas que estes achados
respectivamente.94
precisariam ser reproduzidos por ensaios clnicos maiores.97
Apesar dos resultados deste estudo, a disponibilidade limitada de
Os resultados desta reviso no apoiam o uso clnico rotineiro de quaisquer
mifepristone nos Estados Unidos e em outros pases diminui a utilidade
dos regimes includos nos ensaios clnicos, particularmente os de efeitos
dos resultados deste estudo.
em longo prazo.
A doxiciclina pode ser considerada como uma alternativa para diminuir os

episdios de hemorragia em usurias de implante de ENG, mas deve-se
considerar os riscos de efeitos colaterais.
Pele e fneros (acne, alopecia)

Os resultados clnicos relativos acne so conflitantes. Num estudo de
trs anos, envolvendo 635 mulheres, a acne foi o terceiro mais comum
Para mulheres sem contraindicaes para estrognios, dados dos estudos
(12,6%) evento adverso associado com os implantes de ENG.38 Estes
com Norplant sugerem que os COCs podem ser usados como mtodo
dados so consistentes com os resultados do estudo retrospectivo suo,
para diminuir a durao dos episdios de sangramento. Em virtude da
no qual 12% das remoes estavam relacionadas com a acne.91 Croxatto
possibilidade de efeitos colaterais com COCs que contm 50 g de EE, os
(2000)38 tambm reportou uma tendncia contrria dentre mulheres
COCs contendo uma dose mais baixa de EE seriam recomendados.
que informaram apresentar acne antes da insero. Das 133 pacientes
Em recente meta-anlise realizada pela Cochrane, foram avaliadas as

alternativas indicadas para o tratamento dos sangramentos genitais
observados
em
usurias
de
mtodos
contraceptivos
envolvidas no estudo, 78 reconheceram a melhora da pele durante o uso

do implante de ENG.
contendo
Funk e cols. (2005)66 tambm colheram dados relativos acne de
progestagnios isolados.97 Abdel-Aleem e cols. (2007) incluram 23
315 pacientes antes da insero e aps o uso do implante de ENG.
estudos, controlados, randomizadas, que envolveram 2.674 participantes.
Identificaram que 26% das mulheres informaram que tinham acne antes
Alm das alternativas descritas anteriormente como o uso de estrognios

isolados, COC, mifepritone e doxiciclina, os autores fizeram referncias ao
144
do tratamento e que 24% informaram ter apresentado acne depois do

tratamento. Da populao total, 16% informaram uma diminuio da
145
acne, 70% informaram no ter havido mudanas e 14% informaram
proximal e rdio distal. Os nveis de estradiol foram comparveis entre os
piora da acne. Das pacientes com acne antes da insero do implante,
grupos no incio do estudo e no mostrou correlao com a densidade
61% informaram diminuio da acne no ps-tratamento e apenas 7%
mineral ssea inicial. Nenhuma diferena clinicamente significante foi
informaram um agravamento da acne no ps-tratamento. Para aquelas
observada entre a DMO das usurias de implante de ENG e a das usurias
mulheres sem acne antes da insero do implante, 84% no informaram
de DIU. Nenhuma relao foi observada entre os nveis de estradiol e as
nenhuma mudana e 16% informaram aumento na acne.
mudanas da DMO neste estudo.
A natureza oposta destes dados, assim como a falta de grupo-controle,
Bahamondes e cols (2006)102 fizeram um estudo com usurias de implantes
torna difcil proporcionar paciente uma clara expectativa quanto
de ENG e Norplant comparando as DMOs da ulna e rdio distais. Aos 18
incidncia ou severidade da acne quando do uso de implante de ENG.
meses, ambos os grupos demonstraram uma diminuio da DMO da ulna,
As pacientes devem ser aconselhadas de que no h nenhuma tendncia
mas no houve diferena no rdio distal.
aparente com respeito a elevao da incidncia de acne ou mesmo de sua
Deve ser notado que, muito embora a DMO tenha diminudo
melhora quando do uso de implante de ENG.
significativamente, esta diminuio nunca foi superior ao limite de um
Alguns casos de alopecia foram relatados com o uso de Norplant98,
desvio padro. Tambm, o estudo observou apenas a DMO do antebrao

que no o melhor local de se utilizar para predizer o risco de fratura.
Jadelle99 e Implanon100.
Alm do mais, no h dados de longo prazo que demonstrem que estes
Densidade mineral ssea
resultados tm alguma significncia clnica.
O papel da influncia da contracepo hormonal sobre a densidade

mineral ssea (DMO) se tornou uma rea de controvrsia desde que o
FDA, americano, requereu a incluso de uma advertncia na bula do
contraceptivo injetvel acetato de medroxyprogesterone de depsito.
Beerthuizen e cols. (2000)101 publicaram um estudo comparativo da DMO
Dismenorreia
Dados relativos incidncia de dismenorreia em usurias de implantes de
ENG sugerem que o uso do implante pode melhorar esta condio clnica.
de usurias de implante de ENG versus usurias de DIU no hormonal.
Funk e cols. (2005)66 demonstraram que a percentagem de usurias que
Quarenta e quatro usurias de implante de ENG e 29 usurias de DIU, com
referiram dismenorreia antes do tratamento diminuiu de 59% para um
idades entre 18 e 40 anos, foram acompanhadas por dois anos.
nvel de ps-tratamento de 21%. Da populao total do estudo, 48%
A DMO foi medida por densitometria ssea da coluna lombar, fmur

146
informaram diminuio da dismenorreia com o uso do implante de ENG,

147
enquanto que apenas 8% afirmaram ter um agravamento de seu quadro
Croxatto e cols. (1999)67 observaram que aproximadamente 20%
dismenorreico.
das mulheres informaram um aumento do peso corporal superior a 10%
Das pacientes que referiram dismenorreia no incio do estudo, antes
em uma ou mais medies. A mdia de aumento no IMC, ao longo dos
da insero do implante, 81% referiram melhora clnica com o uso do
trs anos de observao, foi de 3,5%, mas a mudana mdia do IMC foi
implante.
de apenas 0,8 kg/m2, de forma semelhante ao observado nos resultados
Em um estudo semelhante, Croxatto (2000)38 observou uma incidncia
do estudo americano.
de 35% das pacientes com dismenorreia no incio do estudo e, destas,
Zheng e cols. (1999)81 observaram um aumento de peso corporal em
82% informaram melhora deste sintoma aps o uso do implante, ao fim
100 mulheres chinesas usurias de implante de ENG, com um aumento
do estudo.
de 0,82 kg; 1,15 kg; 2,5 kg e 3,1 kg, respectivamente, ao logo dos anos de
Quando se avalia conjuntamente os resultados de mltiplos estudos com
um a quatro de observao. importante ressaltar que nenhuma usuria
o implante de ENG, as diferenas observadas quanto aos padres de
foi retirada do estudo, em decorrncia deste ganho de peso.
sangramento das usurias de implante no apresentaram correlao com
No estudo retrospectivo suo, 9% das 991 mulheres que compareceram
a incidncia ou severidade da dismenorreia.90
primeira visita de retorno (tempo mdio de 272 dias, desde a insero
Peso corporal
do implante, variando de um a 677 dias) e 9% das 306 mulheres que
Alteraes do peso corporal atribudas ao uso de implante de ENG tm
compareceram segunda visita de retorno (tempo mdio de 347 dias,
sido descritas em vrios ensaios clnicos, muito embora a percentagem de
desde a insero do implante, variando de 15 a 709 dias) se queixaram
mulheres que removem o implante, por este motivo, seja pequena.
de ganho de peso durante o uso de implante. No entanto, apenas 7%
Com base nos resultados do grande estudo americano, que teve perodo
de durao de dois anos, o aumento de peso corporal foi informado
das mulheres que solicitaram a remoo do implante tiveram como razo

primria o ganho de peso.91
por aproximadamente 12% das pacientes66, mas apenas 3,3% delas
Finalmente, num estudo retrospectivo britnico, envolvendo 324 usurias
resolveram retirar o implante por causa deste efeito colateral.
de implante de ENG, os autores observaram que das 277 mulheres
O aumento mdio do IMC, quando comparado aos seus valores de antes
das quais estas informaes estavam disponveis, 14 (5%) mulheres
da insero e aos do final do tempo de observao, foi de apenas 0,7 kg/
descontinuaram o uso do implante, dentro do primeiro ano de uso, tendo
m2 neste estudo.
como razo primria o ganho de peso.103
148
149
Desta forma, a taxa de remoo global por causa do ganho de peso parece
hormonais do implante de ENG atravs da comparao entre os valores
variar de 3% a 7% em populaes no asiticas.
iniciais (antes da insero do implante) e o os valores obtidos ao final

do estudo, aps trs anos de uso do implante, sobre a lipoprotena de
Cistos ovarianos
Os mtodos anticoncepcionais com progestagnios isolados tm sido
associados com a formao de cistos ovarianos.104
baixa densidade (LDL), lipoprotena de alta densidade (HDL), colesterol

total, triglicerdeos, glicemia de jejum, ureia, creatinina, aspartato
aminotransferase (AST), alanina aminotransferase (ALT), hormnio
Hidalgo e cols. (2006)105 realizaram um estudo prospectivo, comparando
folculo-estimulante (FSH), hormnio luteinizante (LH), estradiol, 3,5,3-tri-
a formao de cistos ovarianos em 344 mulheres usando os implantes de
iodotironina livre (fT3), tiroxina livre (fT4), hormnio estimulador da tiroide
ENG, Jadelle e DIU de cobre. Foi possvel realizar o seguimento por um
(TSH) e prolactina (PRL).
ano em 90% das usurias do implante de ENG, em 84% das usurias de

Jadelle e em 75% das usurias de DIU. Ao longo do estudo, as usurias
de DIU tiveram uma taxa de formao de cisto ovariano aproximadamente
de menos de 2%, quando comparadas s taxas de 5% e 13% observadas
com os implantes de ENG e Jadelle, respectivamente, aos trs meses de
uso dos mtodos e de 27% e 15% aos 12 meses de uso, respectivamente.
Todas as usurias de implante de ENG e todas, exceto uma usuria, de
Jadelle apresentaram-se como anovuladoras com base nos nveis de
Os resultados no demonstraram diferenas estatisticamente significativas,

quanto aos nveis iniciais e finais de glicemia de jejum, ureia, AST, ALT, LDL,
HDL, E2, FSH, LH, fT3, fT4 e TSH (p>0.05), mas observaram o aumento
de PRL, colesterol e triglicerdeos, assim como a diminuio dos nveis de
creatinina ao trmino de trs anos (p <0.05), muito embora os valores
ainda estivessem dentro dos parmetros de normalidade.106
Tais achados confirmam que o Implanon no afeta os parmetros
hormonais, funo tiroide, funes hepticas e renais, assim como o
progesterona dosados.
Os autores deste estudo relataram que o tempo para a resoluo dos
cistos ovarianos nas usurias de implantes de ENG variou de sete a 72 dias.
Concluindo, embora os cistos ovarianos possam ser decorrentes do uso
de implante de ENG, a maioria apresenta regresso espontnea e no
precisam de tratamento adicional.
metabolismo da glicose. Porm, so necessrios estudos adicionais para

elucidar as mudanas no metabolismo, especialmente dos lipdios.
Biswas e cols. (2003)107 realizaram um estudo clnico, randomizado,
envolvendo 80 pacientes que receberam Norplant ou implante de ENG
e que fizeram seguimento por dois anos. Neste estudo, ao contrrio,
houve uma diminuio significante do colesterol total (CT), HDL e LDL
Efeitos metablicos e hormonais
tanto nas usurias de Norplant quanto de Implanon.
Inal e cols. (2008)106 fizeram uma avaliao dos efeitos metablicos e

150
151
Uma diminuio semelhante do colesterol total tambm foi observada no
<0.06) e uma diminuio significativa do HDL (P <0.007), LDL (P <0.001),
estudo americano com Implanon.66 No entanto, de modo diferente do
colesterol total (P <0.001), testosterona (P <0.05) e SHBG (P <0.002).
observado no estudo de Biswas e cols. (2003)107, este estudo tambm
Os nveis de xido ntrico (ON), estradiol e progesterona no foram.
demonstrou uma diminuio dos triglicerdeos em 33% das mulheres que
A relao colesterol total/HDL no se modificou e concluram que este
usaram o implante de ENG.
mtodo no aumenta os fatores de risco cardiovasculares em mulheres
Nenhuma mudana significativa foi observada na relao HDL/CT no
jovens saudveis.
estudo de Biswas e cols. (2003)107, mas uma diminuio significativa foi
Este mesmo grupo de pesquisa, liderado pelo professor Merki-Feld, em
observada na relao HDL/LDL das usurias de implante de ENG, depois
2008, tambm avaliou os efeitos do Implanon sobre marcadores da
de um ano de uso, mas que voltou aos nveis de pr-insero, aps dois
doena vascular aterosclertica, tais como endotelina-1 e a citocina TGF-
anos de uso do implante.
beta1 (fator transformador do crescimento - beta 1), ambos envolvidos
Apesar destes resultados, as alteraes do HDL foram de apenas 5,8%

mais baixo aps dois anos de uso, quando comparadas aos valores de pr-
nas fases precoces da aterognese. Contudo, no observaram mudanas

significativas.109
insero do implante, e a relao HDL/LDL nunca esteve dentro de uma
Biswas e cols. (2004)110 observaram os efeitos do implante de ENG em
variao que pudesse estar associada com o risco aumentado para doena
testes de funo heptica e descreveram um aumento significativo nos
cardiovascular.
nveis de bilirrubina total e indireta em usurias de ambos os sistemas,
Estes autores concluram que o uso do implante de ENG no deve aumentar

significativamente o risco de doena cardiovascular.
No entanto, o fabricante do implante recomenda observar, ao longo de seu
uso, os valores de colesterol em mulheres que sabidamente apresentam
Norplant e Implanon, muito embora os nveis nunca tivessem excedido

os limites de normalidade.
Os investigadores tambm observaram um aumento inicial significativo
dos nveis da aspartato aminotransferase (AST) nas usurias de implante de
ENG nos seis primeiro meses de uso, mas depois de um ano houve declnio
perfis lipdicos elevados.45

Merki-Feld e cols. (2008)108 investigaram, em trabalho prospectivo
e controlado, os efeitos do Implanon sobre alguns fatores de risco
cardiovasculares, inclusive marcadores de inflamao. Verificaram que o
tratamento causou uma diminuio de 36% da protena C reativa (PCR) (P
152
dos nveis para os valores observados antes da insero do implante.110

Um aumento da bilirrubina total tambm foi observado num estudo
prospectivo randomizado semelhante, que envolveu 86 pacientes que
utilizaram Norplant ou Implanon durante seis meses.111
153
Ao contrrio dos estudos anteriores, Funk e cols. (2005)66 no observaram
(P <0.01), fator II (P = 0.02), fator VII (P = 0.006), fator X (P = 0.01)
nenhuma mudana significativa nos parmetros de funo heptica nos
e fragmento de protrombina F1 + 2 (P <0.001) estavam reduzidos,
dois anos de uso do implante de ENG.
enquanto que os nveis de PAI-1 (P = 0.01) e de fator XI (P = 0.006)
Nasr & Nafeh (2009)112 avaliaram 50 usurias saudveis, e que foram

acompanhadas por dois anos quanto aos efeitos do implante de ENG
sobre alguns parmetros da funo heptica, e observaram que no
houve alterao do fluxo sanguneo portal (avaliado pelo Doppler
colorido), tempo e concentrao de protrombina e nos nveis de albumina
srica. No entanto, houve aumento nos nveis de bilirrubina total e
indireta e de gama-glutamil transferase (GGT). J os nveis de alanina
aminotransferase (ALT) e aspartato aminotransferase (AST) apresentaram
encontravam-se transitoriamente aumentados. Porm, todos estes valores

permaneceram dentro dos limites de normalidade. Surpreendentemente,
as concentraes de trombina-anti-trombina (TAT) caram abaixo dos limites
de normalidade (P <0.001). Os autores concluram que estes achados
sugerem que o implante ENG no induz a um padro pr-trombtico
durante os primeiros seis meses de uso, e que seu uso est associado
com uma reduo na gerao de trombina, o que est associado a uma
hipoativao da cascata de coagulao.
quedas significativas. Contudo, todos os nveis permaneceram dentro dos
O mesmo grupo de pesquisa, em 2005, j havia observado uma reduo
limites de normalidade.
transitria da agregao plaquetria em usurias de implante de ENG.114
Estes autores concluram que o Implanon utilizado durante dois anos
O grupo do professor Biswas, em 2000, tambm avaliou os efeitos do uso
no parece influenciar a hemodinmica portal e que as mudanas dos
do Implanon e do Norplant sobre as funes da tiroide e das suprarrenais
nveis plasmticos de bilirrubina, GGT, ALT e AST no parecem ter grande
em 80 pacientes, que foram acompanhadas por dois anos. Verificaram
importncia clnica.
que ambos os implantes podem induzir mudanas mnimas nos nveis
Desta forma, os mdicos deveriam estar atentos, uma vez que pode haver
mudanas nos testes de funo heptica durante o uso de implante de
ENG. Embora estas mudanas possam no ser clinicamente significantes
em mulheres saudveis, elas podem ter consequncias srias naquelas
mulheres com doena heptica pr-existente.
Vieira e cols. (2007)113 estudaram os efeitos do implante de ENG sobre
a cascata de coagulao e perceberam que os nveis de protena C ativada
de hormnios da tiroide e no cortisol. Possivelmente estas alteraes

seriam secundrias s alteraes nas respectivas globulinas ligadoras.
Estas alteraes dos hormnios da tiroide e das suprarrenais no teriam
nenhuma importncia clnica em mulheres saudveis.115
No grupo de Norplant, os nveis da globulina ligadora dos hormnios
sexuais (SHBG) diminuram, enquanto se observou um aumento desta
globulina nas usurias de Implanon ao trmino de dois anos. Estes
achados corroboram com o fato de que o etonogestrel, liberado do
154
155
Implanon, significativamente menos andrognico que o levonorgestrel,
randomizado, sobre os efeitos do implante de ENG comparados aos do
liberado do Norplant.115
DIU de cobre sobre o aleitamento materno. Um total de 80 mulheres

e crianas participou deste estudo e foi avaliado, inicialmente, durante
Adolescncia
Entre as adolescentes, o uso de mtodos contraceptivos de curta durao
(plulas, preservativos, anis vaginais) so os mais escolhidos, no entanto,
deve ser considerado o alto risco de gravidez indesejada nesta fase.
A pouca utilizao de mtodos de longa durao na adolescncia (DIUs e
implantes) est relacionada desde a falta de conhecimento dos mtodos
pelas jovens, at as preocupaes dos profissionais da sade em relao
ao risco de uso pelas adolescentes.118
Programas de treinamento e formao continuada dos profissionais
de sade devem eliminar estas preocupaes e, com isso, analisar os
principais benefcios da utilizao destes mtodos pelas adolescentes.
O implante contraceptivo de etonogestrel, aprovado nos EUA pelo Food and
Drug Administration em 2006, utilizado por 0,5% das mulheres norteamericanas de 15 a 19 anos, que usam algum mtodo contraceptivo.119
As adolescentes devem ser orientadas a considerar o uso de implantes
para preveno de gravidez no desejada, repetidas e do aborto. As
complicaes e intercorrncias com uso de implantes pelas jovens so
raras e similares s que acontecem nas mulheres adultas.
Aleitamento materno
quatro meses.
Os dados do estudo demonstraram que no houve diferena significativa
quanto gordura total, protenas ou contedo de lactose no leite materno
dos dois grupos. Alm do mais, a produo de leite nas 24 horas tambm
no foi diferente entre as pacientes dos dois grupos.
No entanto, a dosagem de ENG no recm-nascido foi mais elevada durante
o primeiro ms de uso do implante (19,86 ng/kg/d, equivalente a 1,7%
da dose materna), a dosagem diminuiu significativamente nos meses dois
e quatro.
A taxa de crescimento infantil no diferiu significativamente durante os
primeiros quatro meses de uso do implante de ENG, quando comparada
com a do grupo de pacientes que utilizaram o DIU de cobre.
Como resultado secundrio, os investigadores continuaram a observar
as crianas que eram aleitadas, durante um perodo de trs anos, para
avaliar qualquer diferena em longo prazo40. 81% das crianas expostas
aos efeitos do implante de ENG e 86,8% das crianas expostas aos efeitos
do DIU de cobre completaram o estudo. Ao longo de todo o perodo
de observao, no houve diferenas entre os dois grupos quanto
taxa de crescimento, nem quanto ao dimetro biparietal da circunferncia
O uso de implante de ENG parece ser seguro para a amamentao.
da cabea.
Reinprayoon e cols. (2000)39 realizaram um estudo aberto, no
Embora se acreditasse que o estudo original no teria poder suficiente
156
157
para se chegar a estes resultados, os dados adicionais deram suporte para
Dentre os EAs relacionados droga, o mais comumente informado foi dor
a concluso inicial de que o implante de ENG seguro para as mulheres
de cabea (15,3%); porm, dor de cabea foi informada em apenas 1,6%
que desejam aleitar suas crianas.
dos casos como a razo primria para descontinuao do tratamento.
Os mdicos podem ficar vontade para recomendar esta forma de

contracepo para as pacientes que desejam amamentar seus filhos.
Taxas de descontinuao e razes para remoo
Aconselhamento
Antes de se prescrever o implante de ENG, o mdico deve revisar as
indicaes e contraindicaes para seu uso.
Para avaliar a tolerabilidade quanto ao uso do Implanon, Affandi (1998)116
As contraindicaes para o implante de ENG incluem: gravidez reconhecida
realizou uma anlise integrada de 13 ensaios clnicos que incluram 1.716
ou suspeita, doena tromboemblica venosa ativa, doena heptica ativa,
usurias de Implanon e 689 usurias de Norplant. No houve diferena
sangramento genital no diagnosticado, reconhecido ou suspeito cncer
estatisticamente significativa na aceitabilidade dos dois produtos, como
de mama, tumores dependentes de progesterona ou alergia a quaisquer
indicado respectivamente pelas taxas de descontinuao que foram de
dos componentes do implante.45
30,2% e 0,9% na Europa e Sudeste da sia, respectivamente, para

o Implanon e de 22,5% e 1,4%, respectivamente, nas duas regies, para
o Norplant.116
contraindicao ao uso do implante de ENG, no h nenhuma evidncia

para apoiar esta restrio.
Blumenthal e cols. (2008)
117
tambm realizaram uma anlise de segurana
integrada que incluiu 11 estudos internacionais. Destes estudos, dez

tiveram uma durao de pelo menos dois anos. As avaliaes incluram
relatrios de eventos adversos (EAs), razes e taxas de descontinuao.
Um nmero total de 942 mulheres utilizou Implanon, durante 24.679
A taxa de descontinuao global foi de 32,7% e as razes mais

informadas
para
Como mencionado anteriormente, as mulheres que fazem uso regular

de medicamentos indutores das enzimas hepticas no so candidatas
apropriadas para este tipo de contracepo.
Quando estiver explicando o mtodo do implante de ENG, o mdico deve
esclarecer quaisquer preocupaes ou medos que a mulher possa ter
ciclos, num perodo de um a cinco anos.
frequentemente
Embora a bula descreva a doena tromboemblica venosa como uma
descontinuao
foram:
sobre este mtodo de contracepo.

Em
particular,
as
mulheres
podem
ter
preocupaes
sobre
eventos adversos (13,9%), sangramentos irregulares (10,4%) e gravidez
a remoo do implante baseadas na cobertura da mdia relativa
planejada (4,1%).
ao sistema Norplant.
158
159
Os efeitos colaterais, como sangramento irregular, tambm devem
ser discutidos previamente com as pacientes, inclusive os tratamentos

disponveis para esta eventualidade, uma vez que um efeito colateral
inesperado pode ensejar que as mulheres solicitem a remoo precoce do
implante.
Finalmente, todas as mulheres precisam ser lembradas a respeito das
prticas sexuais seguras, j que o implante no prov proteo contra
doenas sexualmente transmissveis.45
As pacientes que so boas candidatas, para este mtodo contraceptivo,
so aquelas que desejam um controle de natalidade reversvel, de longo
prazo e que no apresentem nenhuma contraindicao para o uso de
implante. Esta paciente precisa aceitar bem a insero e a remoo do
implante e deve estar pronta para aceitar uma mudana em seus padres
de sangramentos menstruais.
Concluso
O implante de ENG prov s mulheres uma alternativa adicional
como opo contraceptiva reversvel, altamente efetiva e no dependente
da usuria.
Com uma maior diversidade de opes contraceptivas disponveis,
o mdico poder atingir as expectativas individuais quanto ao mtodo
mais apropriado para sua paciente.
A contracepo reversvel de longa durao atravs do implante garante
usuria segurana com altas taxas de satisfao e continuidade de uso,
sendo apropriado para a maioria das mulheres, incluindo as adolescentes.
160
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Dispositivos Intrauterinos
Introduo
O dispositivo intrauterino consiste em um objeto slido de formato varivel
que inserido atravs do colo uterino na cavidade uterina, com o objetivo
de evitar a gestao.1

Descrio dos diferentes DIUs
Os DIUs podem ser classificados em trs grupos principais: no medicados,

medicados ou de cobre e hormonais. Existem ainda outras variedades
chamadas de frameless, ou seja, sem a moldura, pois na verdade so
implantados no interior da musculatura uterina. As informaes a seguir
referir-se-o ao Tcu380A, mais utilizado em nosso meio e mais estudado
nos dias atuais.2,3
Tipos
DIUs no medicados
Ainda presente em alguns pases, o dispositivo de polietileno impregnado
com sulfato de brio, chamado de Ala de Lipps, o exemplo mais comum.2,3
DIUs de cobre
O DIU T380A o dispositivo de cobre mais eficaz disponvel, de modo
geral este tipo demonstra eficcia superior aos: Multiload 375 (MLCu375),
Multiload 250 (MLCu250), Cobre T220 (TCu220) e Cobre T200 (TCu200).
Entretanto, as diferenas em nmeros absolutos de taxas de gravidez
entre TCu380A e MLCu375 foi pequena.2,3
166
167
Os DIUs de cobre so altamente eficazes em prevenir a gravidez, o

Tcu380A pode ser eficaz at 12 anos. Os nmeros no nome do dispositivo
referem-se rea de superfcie em mm2 do cobre exposto na superfcie
endometrial. O TCu380A o tipo de DIU preferido, quando disponvel, o
Mecanismo de ao
Os dispositivos intrauterinos tm mltiplos mecanismos de ao, o principal
a preveno da fertilizao.
TCu380S, pode ser preferido em relao ao anterior, principalmente para
O DIU no medicado depende de uma reao de corpo estranho para
aqueles que consideram a montagem do dispositivo no insertor difcil.
sua ao contraceptiva, trata-se de reao inflamatria estril que produz
O TCu380 Slimline (TCu380S) tem cobre nas bordas dos braos laterais,
leso tecidual mnima, porm suficiente para ser espermicida.
diferente do TCu380A, no qual o cobre est no meio dos braos. Esta
O DIU de cobre consiste em um fio de prata corado com cobre. A
modificao no melhorou a eficcia do dispositivo.
presena de um corpo estranho e de cobre na cavidade endometrial causa
Outros tipos como o Nova T e o Multiload podem ser teis em mulheres
mudanas bioqumicas e morfolgicas no endomtrio, alm de produzir
com canal cervical estentico, porm, alguns estudos demonstram que
modificaes no muco cervical. O DIU de cobre associado resposta
estes dispositivos tm menor eficcia.2,3
inflamatria aumentada com acrscimo de citocinas citotxicas. O cobre

responsvel pelo aumento da produo de prostaglandinas e pela
Outros DIUs
inibio de enzimas endometriais. Estas mudanas afetam adversamente
O frameless DIU foi desenvolvido para evitar problemas relacionados

moldura do dispositivo e ainda mantm as propriedades do DIU de cobre.
Seu uso tem sido crescente em alguns pases da Europa, e as nulparas tm
sido alvo da indicao principal.
Este dispositivo consiste em fio de nylon inserido no miomtrio fndico
com seis anis de cobre anexos. Recentemente, os estudos demonstraram
taxas de expulso similares ao dispositivo T de cobre. O potencial de
menor dor e sangramento pela ausncia da moldura de plstico no foi
confirmado, as taxas de remoo ainda so as mesmas para ambos tipos
de DIU.2,3,4,5
o transporte de esperma, de modo a prevenir a fertilizao. Os ons de

cobre tambm tm um efeito direto na motilidade espermtica, reduzindo
a capacidade de penetrao no muco cervical. A ovulao no afetada
em usurias do cobre DIU de cobre.1
Indicaes
Na ausncia de contraindicaes, o DIU pode ser considerado para
qualquer mulher que esteja procurando por um mtodo contraceptivo de
confiana, reversvel, independente do coito, de longo prazo. As mulheres
que tm contraindicaes ao estrognio ou mulheres que amamentam
podem ser boas candidatas para o uso dos DIUS.2
168
169
Benefcios no contraceptivos
Em usurias assintomticas que apresentam sinais clnicos ou culturas
Os estudos de caso-controle fornecem evidncias que o uso de DIUs de

cobre reduz o risco de cncer endometrial. Este efeito protetor no
relacionado durao nem poca de uso, e seu mecanismo no bem
entendido.
sugestivas de infeco por clamdia ou gonococo deve ser instituda a

antibioticoterapia sem a remoo do DIU. Por outro lado, na presena
de sinais de ascenso endometrial ou tubria, deve-se instituir terapia
antibitica e retirar o DIU prontamente.
A vaginose bacteriana deve ser tratada com metronidazol 500 mg, 12/12h,
Riscos
por sete dias, mas o DIU no precisa ser retirado. No h evidncias de que
Perfurao Uterina
a presena do DIU modifique a prevalncia desta patologia.
A perfurao uterina uma complicao rara da insero do DIU. Todas

as perfuraes uterinas parciais ou completas ocorrem no momento de
insero do DIU. Fatores de risco para a perfurao incluem insero
ps-parto, um operador inexperiente e um tero extremamente
anteversofletido ou extremamente retrovertido.2
Nos casos de endometrite simples, em que apenas sensibilidade

uterina encontrada, a introduo de doxiciclina 100 mg, 12/12h,
por 14 dias adequada. Na presena de dor, de mobilizao do colo
uterino, dor plvica, alterao na contagem de leuccitos, aumento
da velocidade de hemossedimentao ou massas anexiais palpveis,
Infeco
a suspeita de infeco tubria e DIP deve ser acompanhada
Estudos observacionais iniciais apresentaram altas taxas de DIP, mas estes
de introduo de antibioticoterapia, endovenosa ou oral dependendo
tinham erros metodolgicos significativos. As evidncias de grandes
da gravidade e retirada do DIU.3,4,5
estudos de coorte, estudos caso-controle, estudos randomizados
Expulso
controlados indicam que qualquer risco de infeco genital, depois do

primeiro ms de uso do DIU, pequena.
Parece haver relao inversa entre o risco de infeco e o tempo desde
a insero do DIU, conforme estudos da OMS, o risco mais alto nos
primeiros 20 dias seguindo a insero. Embora a insero do DIU contamine
a cavidade endometrial com bactrias, esta se torna estril pouco depois.
A exposio a DSTs responsvel pela ocorrncia de DIP no primeiro ms
de uso, e no o uso do DIU.
170
A expulso do DIU mais comum no primeiro ano de uso, ocorrendo em

2% a 10% das usurias. O ndice cumulativo de expulso em cinco anos
para o DIU de cobre de 6,7%.
Fatores de risco para expulso incluem insero imediatamente
ps-parto, nuliparidade e expulso prvia de DIU. Uma mulher
que expulsou um DIU tem uma chance de 30% de expulsar um
dispositivo subsequente.3,4,6
171
Falha Contraceptiva
As pacientes devem ser aconselhadas com relao aos efeitos colaterais
Caso ocorra gestao com um DIU in loco, a possibilidade
potenciais associados com o DIU de escolha, particularmente alteraes
de gravidez ectpica deve ser excluda. O risco de aborto espontneo
no ciclo menstrual. As pacientes tambm devem ser lembradas que o DIU
aumentado em mulheres que continuam uma gravidez com
no protege contra DSTs nem HIV.
o DIU no lugar. Alguns estudos sugerem taxas de abortamento
O DIU pode ser inserido em qualquer momento do ciclo menstrual, uma
de at 75% se o DIU de cobre foi deixado no lugar, mas a remoo
vez a gravidez seja excluda. No h nenhuma evidncia para apoiar a
precoce praticamente elimina o risco de aborto. Aps a remoo, o
prtica comum de inserir o DIU s durante a menstruao, embora neste
risco de aborto de aproximadamente 30%. Caso o fio no seja visto,
momento descarta-se a gravidez e mascara-se o sangramento relacionado
pode ser utilizada a histeroscopia para a remoo com sucesso no
insero. As taxas de infeco e ndices de expulso podem ser mais
incio da gravidez. No h evidncias de aumento de malformaes
altas quando inserido durante a menstruao.
congnitas na ocorrncia da gravidez com o DIU intrauterino. Caso o

DIU seja deixado no tero durante a gravidez, existe um risco quatro
vezes maior de parto prematuro.
O DIU pode ser retirado e substitudo ao mesmo tempo em qualquer dia

do ciclo menstrual.
3,6
A idade e a paridade so fatores que devem ser considerados na seleo das
Gravidez Ectpica
pacientes, mas so relativamente menos importantes que o risco de DSTs.
O uso prvio de DIU no aumenta o risco de prenhez ectpica. O uso
O fluxo menstrual pode ser um fator decisivo na escolha do dispositivo,
de DIU (no hormonal) reduz o risco de gravidez ectpica. Um grande
por exemplo, mulheres anticoaguladas ou com distrbios de coagulao
estudo multicntrico realizado pela OMS concluiu que usurias de DIU
podem ser melhores candidatas ao SIU-LNG que ao DIU de cobre.
tm risco 50% menor de ectpica quando comparadas com mulheres

sem contracepo. Porm, caso ocorra a gravidez na presena do DIU,
esta tem maior chance de ser ectpica.
Mulheres em risco de endocardite podem utilizar o dispositivo, mas

recomenda-se o uso de antibitico profilaxia no momento da insero.
O exame ginecolgico completo incluindo toque bimanual e exame especular deve
Incio
ser realizado antes da insero, observando contedo vaginal anormal sugestivo
Antes da insero, sugere-se obter consentimento informado, e a paciente
de infeces, posio uterina, visto que teros extremamente retrovertidos no
deve estar ciente dos riscos, benefcios e mtodos anticoncepcionais
diagnosticados so mais comumente relacionados perfurao. O tamanho
alternativos.
uterino prefervel para sucesso do mtodo deve estar entre 6 cm e 9 cm.2,3,4

172
173
dez a 15 minutos depois da dequitao da placenta). Estas mulheres esto
Candidatas Apropriadas
em risco mais alto de expulso e perfurao uterina.

Adultos jovens e adolescentes
Na maioria das circunstncias, melhor inserir o DIU aps a completa
Este mtodo pode ser utilizado por mulheres jovens e adolescentes,
involuo uterina, normalmente de quatro a seis semanas ps-parto. Num
se
estiverem
estudo clnico que avaliou a insero imediata vs. tardia, a insero imediata
em relaes monogmicas mtuas e estveis e, portanto, com baixo
foi associada a maior risco de expulso espontnea, em relao insero
risco para DSTs.
tardia (aps trs a cinco semanas). Por outro lado, 42% das mulheres
selecionadas
cuidadosamente,
principalmente
se
randomizadas para insero tardia no compareceram consulta marcada

Nulparas
para insero.10,11
A paridade tambm no um fator determinante na escolha do mtodo. As
Mulheres ps-aborto
nulparas que tm baixo risco de DSTs tambm so candidatas apropriadas

ao mtodo. Poucos estudos tiveram por objetivo a observao da resposta
das mulheres nulparas em uso de DIUs de cobre. As mulheres nulparas
Os DIUs podem ser inseridos imediatamente aps aborto espontneo ou

induzido de primeiro trimestre, que ocorrem sem complicaes.
que necessitam ou desejam mtodos contraceptivos no hormonais
Um estudo conduzido pela OMS sugere que as taxas de complicao
podem beneficiar-se de um DIU de cobre de tamanho menor, porm ainda
e expulso so semelhantes quelas quando da insero durante a
pouco estudado. A expulso mais comum entre as nulparas.
menstruao.10,11
A dor e aumento do fluxo menstrual que ocorrem com mais frequncia
Amamentao
nas nulparas so as principais razes de remoo do DIU nesta populao,

apesar de ocorrer diminuio destes sintomas ao final do primeiro ano
de uso, por acomodao uterina presena do corpo estranho. O
aconselhamento pr- insero e AINH durante a menstruao podem
reduzir os sintomas.6,7,8,9,10
Os DIUs so excelentes mtodos para mulheres amamentando. Dois estudos

demonstraram que mulheres amamentando apresentaram menor ndice de
complicaes com a insero, dor, sangramento e maior taxa de aderncia
aps seis meses. A qualidade e quantidade do leite no so afetadas.10,11
Mulheres ps-parto
Perimenopausa
Mulheres ps-parto podem ser candidatas insero imediata (dentro de
Excelente opo para mulheres na perimenopausa, particularmente
174
175
aquelas que no podem utilizar contraceptivos combinados. Nesta fase,
5. O tracionamento desta pina retifica o canal uterino facilitando a
porm, sangramentos abundantes e irregulares so mais frequentes
histerometria.
e relacionados s mudanas hormonais tpicas deste perodo. Nestes

casos, a escolha do tipo de DIU deve levar em considerao o padro
de sangramento, e muitas mulheres devem beneficiar-se do SIU-LNG,
em detrimento ao DIU de cobre que geralmente acompanhado nos
primeiros meses de uso de aumento do fluxo menstrual.10
6. Insero suave de histermetro at o fundo uterino com intuito de

medir a profundidade do tero.
7. O DIU carregado no aplicador enquanto ambos ainda esto na
embalagem estril fechada.
8. O profissional insere o DIU, lenta e suavemente at o fundo uterino,
Profilaxia Antibitica
conforme a medida anterior, e remove o aplicador. Na insero do SIU-
Os estudos clnicos no encontraram diferena nas taxas de infeco com
LNG, por particularidades de seu mecanismo de aplicao, aps atingir-se
uso de doxiciclina ou azitromicina profiltica. Uma reviso da Cochrane
o fundo, deve-se recuar 2,5 cm e ento ativar o mecanismo de aplicao.
concluiu este fato de que nem doxiciclina nem azitromicina, antes de
9. O profissional corta os fios existentes no DIU, deixando-os a cerca de
insero de DIU, conferiram benefcio profiltico.6
trs centmetros fora do crvix.
Procedimento de insero
10. prudente que, aps a insero, a mulher descanse na mesa de exame
A mulher pode ser orientada a usar um AINH uma hora antes do

procedimento, o que geralmente suficiente para que a dor seja bem
tolerada.
at que se sinta segura para se vestir.4

Procedimento de remoo
Para a remoo, deve-se utilizar uma pina frcipe ou Cheron e,
1. O profissional de sade realiza o exame bimanual e, em seguida, insere

um espculo na vagina de modo a inspecionar o crvix.
atravs de firme trao, puxar os DIU pelo fio at completa visualizao.

Caso o fio no esteja visvel, uma escova citobrush utilizada para coleta
2. Limpeza do crvix e vagina com antissptico apropriado (clorexidine ou
de papanicolau colocada no orifcio cervical poder recuperar o fio.
polvidine).
Caso esta manobra no seja suficiente, deve se considerar o bloqueio
3. Neste momento pode ser realizado o bloqueio anestsico paracervical
paracervical para melhorr manipulao do colo com pina jacar
que nem sempre necessrio.
ou ainda histeroscopia.4
4. Pinamento do lbio anterior do colo com Pina de Pozzi.

176
177
Seguimento
Contraindicaes Relativas
Recomenda-se uma consulta de acompanhamento aps sua primeira
fator de risco para DSTs ou HIV
menstruao ou de trs a seis semanas aps a insero do DIU. Depois

desta visita, a usuria de DIU deve ter rotina anual. A visita ps-insero
permite a excluso de infeco, avaliao dos padres de sangramento,
imunidade comprometida em mulheres HIV-POSITIVO ou em

mulheres utilizando corticosteroide
avaliao da satisfao da paciente e do parceiro e uma oportunidade de
de 48 horas a quatro semanas ps-parto
reforo para uso de preservativo para proteo contra DSTs.4
cncer ovrio
doena trofoblstica benigna
Contraindicaes4,6
A Organizao Mundial da Sade (OMS) desenvolveu uma lista de
contraindicaes absolutas e relativas ao uso do DIU.
Efeitos Colaterais2,3,4
O sangramento irregular ou um aumento na quantidade de sangramento
Contraindicaes Absolutas
menstrual so os efeitos colaterais mais comuns nos primeiros meses
gravidez
depois da insero. A perda menstrual nas usurias quando comparadas
doena inflamatria plvica (PID) ou doena sexualmente transmitida
s no usurias de DIU de cobre pode aumentar em at 65%. O uso de
(DST) atual, recorrente ou recente (nos ltimos trs meses)
anti-inflamatrios no esteroidais ou cido de tranexamico pode ajudar

a reduzir a perda menstrual. O nmero mdio de dias de sangramento
spsis puerperal
ou spotting parece diminuir com o tempo. As usurias de DIUs de cobre
imediatamente ps-aborto sptico
tm uma mdia de 13 dias de sangramento ou spotting no primeiro
cavidade uterina severamente deturpada
ms depois da insero, diminuindo para uma mdia de seis dias aps

12 meses da insero. Os ndices cumulativos de retirada por problemas
hemorragia vaginal inexplicada
menstruais aps cinco anos de uso so de at 20% para DIUs de cobre. O
cncer cervical ou endometrial
aconselhamento pr-insero deve incluir as modificaes menstruais, o
doena trofoblstica maligna
que far com que a aceitao seja mais fcil.2,3,4
alergia ao cobre (para DIUs de Cobre)
A dor ou dismenorreia so causas de descontinuidade em at 6%
178
179
dos DIUs de cobre em cinco anos. Estas podem ser uma resposta
fisiolgica presena do dispositivo, mas a possibilidade de infeco,
mal
posicionamento
(incluindo
perfurao)
gravidez
devem
ser excludas.2,3,4
Perfurao
A perfurao a complicao mais severa da insero dos DIU, que pode
ocorrer atravs da parede uterina atingindo at a cavidade peritoneal.
diretamente proporcional habilidade do mdico. Sua incidncia
estimada em 0-8,7 perfuraes por 1.000 inseres.
PROBLEMAS COM O USO3,4
Uma das principais razes de seu acontecimento a falha em determinar
Fio perdido
o tamanho e orientao uterina, o que particularmente importante em

Os fios perdidos podem estar associados a vrias causas: perfurao,
teros com grande anteversoflexo ou retroverso.
expulso, mal posicionamento, associadas ou no gravidez, mas

aumentando seu risco.
Amenorreia
Nestes casos, pode ser utilizada uma pina longa no interior do
Uma vez excluda a gravidez, a investigao deve ser similar da mulher
canal cervical com o intuito de visibilizar o fio. Caso isso no seja
sem DIU.
possvel, deve ser considerada a realizao de ultrassonografia. Se o

dispositivo estiver bem posicionado, pode ser mantido e, na poca
Dor e hemorragia anormal
da troca, sua remoo dever ser feita via histeroscpica. Caso seja
Aumento do fluxo menstrual com ou sem aumento de clicas pode
detectada perfurao, deve se considerar a laparoscopia para a
ocorrer em usurias de DIU. Em caso de expulso parcial ou perfurao,
remoo. Caso o ultrassom no esteja disponvel ou no veja o DIU,
o dispositivo deve ser retirado e deve ser discutida nova insero. Nos
deve ser considerada a realizao de RX da pelve. O DIU de cobre
primeiros meses depois da insero, dor e spotting podem ocorrer no
rdio-opaco.
perodo intermenstrual. Nestes casos, se foram descartadas a expulso

parcial, perfurao, gravidez e infeco, o uso de AINHs pode ser til no
Problemas com a insero
tratamento destes sintomas. O nmero de dias de sangramento e spotting
No momento da insero, pode ocorrer dor moderada a severa. Em
normalmente diminuem com o tempo. Se a dor ou o sangramento
algumas mulheres isso desencadeia o reflexo vago-vagal e produz
persistirem e/ou piorarem, a retirada do DIU deve ser considerada. As
sncope. Sintomas como hipotenso, palidez, bradicardia, taquicardia,
usurias devem ser informadas sobre potenciais mudanas em padres de
sudorese podem ocorrer.
sangramento, assim como sinais e sintomas de infeco.

180
181
DST identificada com a presena DIU \

Na suspeita de cervicite por clamdia ou gonococo, deve ser iniciada
apropriada terapia antibitica para a usuria (e seus contatos sexuais). Se h
uma suspeita de DIP, o DIU deve ser retirado depois de tratamento antibitico.
O uso de mtodos anticoncepcionais de barreira para a preveno de DST
deve ser aconselhado.

Actinomycosis em esfregao
Actinomycosis considerado um organismo vaginal comensal, mas pode

ser associado com franca infeco. At 20% dos esfregaos cervicais em
usurias de DIU de cobre em longo prazo mostram evidncia de exposio
ao Actinomycosis. De modo geral, a remoo do dispositivo em mulheres
com Actinomycosis em seu esfregao no necessria. Na mulher
assintomtica, o DIU pode ser deixado em seu lugar. Se a deciso for
tratar, terapia antibitica com penicilina G, tetraciclina ou doxiciclina podem
administradas. Se a mulher sintomtica, o DIU deve ser retirado depois do
antibitico. Se a infeco severa, deve ser hospitalizada e tratada para DIP,
e investigado possvel abscesso.

proliferao endometrial e efeito na resposta endometrial aos hormnios,

incluindo a inibio de receptores de estrognio e progesterona. Todos os
DIUs provocam uma resposta inflamatria estril que altera a composio
dos fluidos da cavidade uterina e morfologia do endomtrio, levando a um
aumento do nmero de neutrfilos, clulas mononucleares e plasmticas.
Esta resposta mais pronunciada com os DIUs de cobre.
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DIUs e risco de cncer
Cncer de endomtrio
Os DIUs so associados reduo de cncer de endomtrio.
Os mecanismos biolgicos sugeridos para a proteo so relacionados ao
efeito direto no endomtrio, incluindo alteraes inflamatrias e efeitos na
182
183
SISTEMA INTRAUTERINO LIBERADOR
inibio da atividade mittica do endomtrio.
DE LEVONORGESTREL
mantm a produo estrognica, o que possibilita uma boa lubrificao
O Sistema Intrauterino Liberador de Levonorgestrel

(SIU-LNG) possui um reservatrio com 52 mg de
levonorgestrel, mede 32 mm de comprimento e libera
20 g de levonorgestrel por dia. Atravs da membrana
de controle, o sistema consegue liberar o levonorgestrel,
que em 15 minutos aps a insero j se encontra
circulante no plasma. A taxa de liberao de 20 g/dia cai ao longo do uso,
estabilizando-se em torno de 12 g/dia a 14 g/dia e chega finalmente a
11 g/dia ao final de cinco anos, que o tempo preconizado de uso do
SIU-LNG.1

vaginal.
Introduo
Como resultado dessas vrias aes contraceptivas, a taxa de eficcia do

SIU-LNG muito alta, e em vrios estudos clnicos, representando mais de
100.000 mulheres/ano/uso, obteve-se ndice de Pearl de 0,11-3.

Contraindicaes
Absolutas
Gravidez confirmada ou suspeita.
Distoro severa da cavidade uterina (como septos, plipos
endometriais ou miomas submucosos).
Infeco aguda ou recente (dentro de trs meses) ou recorrente
(incluindo DST, infeco ps-parto ou ps-aborto).
Mecanismo de ao
Segundo Luukkainen, os principais mecanismos de ao colaboraram para
Cervicite no tratada
se obter um contraceptivo com menos efeitos colaterais e com eficcia
Alergia conhecida ao levonorgestrel.
excepcional, durante cinco anos de uso2. Os principais so:
Doena heptica aguda ou tumor de fgado.
muco cervical espesso e hostil penetrao do espermatozoide,

inibindo a sua motilidade no colo, no endomtrio e nas tubas uterinas,
Relativas
Fator de risco importante para DST (relaes no monogmicas,
prevenindo a fertilizao.
alta concentrao de levonorgestrel no endomtrio, impedindo
a resposta ao estradiol circulante.
forte efeito antiproliferativo no endomtrio.
184
histria de DST).
Histria anterior de problemas com anticoncepo intrauterina
(perfurao ou dor intensa).
185
Sangramento uterino anormal no diagnosticado.
Imunodepresso.
O SIU-LNG produz concentraes sricas de progesterona que levam a
Histria anterior de reflexo vasovagal.
uma inibio parcial do desenvolvimento folicular ovariano e da ovulao.
Histria anterior de intolerncia a progestagnios (depresso

importante).
Apesar deste efeito, pelo menos 75 por cento das mulheres com o SIULNG tm ciclos ovulatrios.3 No entanto, a concentrao de progesterona
no endomtrio local alta, levando a um efeito pronunciado sobre o
Mulheres que no aceitam desenvolver oligomenorreia ou amenorreia.

Menorragia e SIU-LNG
Benefcios no contraceptivos
Uma das principais aes do SIU-LNG a ao local sobre o endomtrio,

levando atrofia endometrial. Esta atrofia leva ao aparecimento de efeitos
clnicos com a amenorreia e/ou oligomenorreia, o que o diferencia de
pacientes usurias do DIU medicado com cobre.1 De maneira simplificada,
os efeitos benficos do SIU-LNG so os seguintes:
Aumento da concentrao de hemoglobina
endomtrio. A insero de um SIU-LNG reduz a perda de sangue menstrual

em at 97% aps um ano de uso.4,5 O padro de sangramento mais comum
depois de decorridos trs meses da insero, em mulheres menorrgicas,
o escape menstrual. Aps seis meses, a maioria dos pacientes desenvolve
amenorreia ou oligomenorreia.5 Embora a ablao endometrial, em curto
prazo (aps um ano), seja mais eficaz que o SIU-LNG, os efeitos so bem
semelhantes em relao qualidade de vida dessas mulheres.6 Alm disso,
o SIU-LNG produz resultados comparveis s intervenes cirrgicas, em
longo prazo, depois de dois a trs anos.6-8
Tratamento eficaz para a menorragia

Alternativa para a histerectomia e ablao endometrial
Endometriose e SIU-LNG
A endometriose um problema importante que afeta de 5% a 10% das
Previne a anemia
mulheres em idade reprodutiva. Frequentemente est associada com dor
Pode ser utilizado com veculo para terapia de reposio hormonal
plvica crnica, dispareunia e infertilidade, levando a um prejuzo significativo
Minimiza os efeitos do tamoxifeno sobre o endomtrio
a qualidade de vida da paciente.9 Historicamente, o tratamento consistiu
Com esses efeitos no contraceptivos, o SIU-LNG pode oferecer alternativas
de uma combinao de anti-inflamatrios no hormonais (AINHs) e o uso
ao tratamento da menorragia, da hiperplasia endometrial e da adenomiose.
de progestagnios, como o acetato de medroxiprogesterona (ADMP),
Parece oferecer bons resultados na melhora dos sintomas e do padro
que funcionam como antiestrognicos. Alm destas teraputicas, existe
menstrual em mulheres com endometriose e miomas uterinos.1
o uso da supresso da ovulao com as plulas anticoncepcionais orais
186
187
combinadas e medicamentos andrognicos como o danazol. O uso do
de hemoglobina, alm de diminuio significativa do volume uterino e da
hormnio liberador de gonadotrofina e anlogos pode ser considerado,
espessura do eco endometrial, aps um ano de uso.12 Em outro trabalho
em alguns casos, para induzir uma pseudo-menopausa temporria. No
bastante recente, estudaram-se 94 mulheres com quadro de adenomiose
entanto, os efeitos associados a muitos desses tratamentos mdicos e o
associada dismenorreia moderada ou severa. Observou-se diminuio
carter invasivo do tratamento cirrgico so uma limitao. Alguns estudos,
significativa do volume uterino e dos nveis de Ca-125, alm de melhora
com pequeno nmero de casos, incluindo um estudo randomizado,
acentuada dos sintomas de dismenorreia.13 O SIU-LNG tem-se mostrado
mostraram que o SIU-LNG reduziu a dor plvica crnica e dismenorreia em
bastante eficaz, tanto na diminuio dos sintomas mais importantes da
mulheres com endometriose.9,10 Os efeitos colaterais mais comuns foram
adenomiose (menorragia e dor), quanto na diminuio do volume uterino
o sangramento menstrual irregular e a amenorreia, porm em contraste
na maioria dos trabalhos bem desenhados.
com o acetato de medroxiprogesterona, a densidade ssea foi mantida.

Outro estudo clnico randomizado e controlado analisou 40 mulheres
Hiperplasia endometrial e SIU-LNG
submetidas ao tratamento cirrgico prvio de endometriose moderada e
O SIU-LNG tem sido usado no tratamento conservador de hiperplasias
severa. Foram comparadas 20 mulheres que receberam o SIU-LNG aps
endometriais tpicas ou atpicas, em estudos observacionais e comparado
o tratamento cirrgico, com 20 mulheres que foram acompanhadas
a outros progestagnios, como o acetato de progesterona e plulas
sem interveno medicamentosa aps a cirurgia. Houve recorrncia dos
anticoncepcionais combinadas. Os resultados mostraram-se superiores em
sintomas em 10% das mulheres que usaram o SIU-LNG contra 45% de
relao diminuio do eco endometrial alterado e aos sintomas, alm de
recorrncia no grupo sem uso de medicao ps-cirrgica.11 Dessa forma,
serem observadas maiores taxas de regresso das hiperplasias nas usurias
o SIU-LNG parece, at o momento atual, ser efetivo na melhora da dor
de SIU-LNG, submetidas bipsia endometrial posterior ao seu uso.14,15
e dos sintomas menstruais das mulheres com endometriose, no sendo

efetivo para o tratamento primrio da importante patologia.

Miomas uterinos e SIU-LNG
Permanece
Adenomiose e SIU-LNG
pouco
entendida
maneira
precisa
de
como
os
anticoncepcionais orais combinados e os progestagnios possam atuar na
Diversos estudos foram realizados para avaliar a efetividade do SIU-
formao e no crescimento dos leiomiomas. Estrognios associados aos
LNG como tratamento da adenomiose. Num estudo envolvendo 25
progestagnios podem controlar a menorragia decorrente dos miomas,
mulheres com menorragia associada com adenomiose, o SIU-LNG levou
sem estimular o crescimento dos miomas. Porm, o uso isolado de
diminuio de 75% nas perdas menstruais e aumento da concentrao

188
189
progestagnios tem apresentado resultados contraditrios. O estudo
perfurao
de Grigorieva e colabores observou uma diminuio do volume
infeco
uterino e do tamanho dos leiomiomas em usurias de SIU-LNG.16

Em contrapartida, um estudo brasileiro, observacional e controlado,
gravidez ectpica
confirmou a diminuio do volume menstrual e do volume uterino,
gravidez tpica
alm de melhora acentuada do padro menstrual em mulheres
Os sinais de possveis complicaes que devem fazer com que a cliente
usurias do SIU-LNG. Porm, neste ltimo estudo, no foi observada
retorne ao mdico so os seguintes:
uma reduo significativa do tamanho dos leiomiomas.
17
O que
parece no deixar dvida que o uso do SIU-LNG em mulheres com

menorragia devido a miomas leva diminuio da menorragia e
melhora do padro menstrual, sendo excelente opo ao tratamento
cirrgico para essa importante patologia.1,17
Sangramento
importante
ou
dores
abdominais
nos
primeiros
trs a cinco dias aps a insero: podem indicar uma perfurao

no momento da insero ou ainda a possibilidade de infeco
ou deslocamento do SIU-LNG.
Sangramento irregular ou dores em todos os ciclos: podem corresponder
Manejo dos efeitos adversos
a deslocamento ou expulso parcial do SIU-LNG.
A insero e o uso do SIU-LNG podem apresentar algumas complicaes
Febre ou calafrios, com ou sem corrimento vaginal: pode indicar a presena
e essas possibilidades, embora no to frequentes, devem ser discutidas
de infeco.
com a cliente antes da insero. A orientao antecipatria dos possveis

efeitos colaterais ajuda a obter melhor aceitao pela usuria, bons
resultados e consequentemente uma maior taxa de continuidade de uso
Dor persistente durante as relaes: pode se relacionar a infeco,

perfurao ou expulso parcial.
do SIU-LNG. Alm disso, a orientao antecipatria possibilita um maior
Atraso menstrual com sintomas de gravidez ou um SIU-LNG em expulso:
entendimento do mtodo por parte de usuria e leva a uma procura mais
podem indicar gravidez intra ou extrauterina, embora sejam
rpida do profissional ou servio, assim que perceba a possibilidade de
raramente observadas.
uma complicao. Os efeitos adversos mais comuns so:
Fios do SIU-LNG mais longos ou no visveis: podem significar
expulso
que houve deslocamento do dispositivo ou mesmo gestao.
dor ou sangramento
190
191
SIU-LNG e infeces
inserido na direo da cavidade uterina ou quando o comprimento
As infeces bacterianas parecem ser devidas contaminao da cavidade

endometrial, no momento da insero do SIU-LNG, sendo que a ocorrncia
de doena inflamatria plvica aguda (DIPA) bastante rara, mais comum
nos primeiros 20 dias aps a insero.18 A administrao de doxaciclina
(200 mg) ou azitromicina (1g), uma hora antes da insero do DIU, pode
proteger contra infeces plvicas, mas o uso profiltico de antibiticos
no deve ser indicado para mulheres com baixo risco para doenas
sexualmente transmissveis, candidatas insero do SIU-LNG. Por outro
da cavidade (histerometria) no medido corretamente. No momento

da perfurao, a paciente sente uma forte dor e o procedimento de
insero deve ser imediatamente interrompido.20 O SIU-LNG deve ser
removido atravs da trao delicada dos fios, o que resolve a grande
maioria dos casos. A perfurao pode ser parcial ou completa. A
ultrassonografia plvica, em particular, a transvaginal, de grande
valia no diagnstico das perfuraes, possibilitando uma conduta mais
adequada a cada caso.
lado, nas mulheres com risco potencial para endocardite bacteriana, a
Nos casos de perfurao parcial, a histeroscopia est indicada para a
profilaxia com antibiticos deve ser instituda uma hora antes da insero
remoo do dispositivo, quando com as manobras de trao dos fios no
ou da remoo do SIU-LNG.
se obtm sucesso.
Durante o primeiro ano de uso, a taxa de infeces baixa, tanto
Nas perfuraes completas ou que ultrapassam a serosa uterina, esto
com o SIU-LNG quanto com o TCu-380A. Aps trs anos, a taxa
indicadas a laparotomia ou a laparoscopia para a localizao do SIU-LNG
de DIPA em usurias do SIU-LNG mais baixa quando comparada
e a sua retirada.
s usurias do TCu-380A (0,5% e 2%, respectivamente).

importante destacar o baixo ndice de DIPA em mulheres jovens,
com menos de 25 anos. Em pacientes com idade entre 17 e 25
Anderson e colaboradores21 encontraram taxa de gravidez ectpica de
anos, a diferena bastante significativa, com um ndice de 5,6%
0,2 mulheres/ano aps cinco anos de uso do SIU-LNG, comparadas a 2,5/
nas usurias do TCu-380A e de 0,3% nas usurias do SIU-LNG.19
mulheres/ano em pacientes com Nova-T. Outros estudos no observaram
SIU-LNG e gravidez ectpica
a ocorrncia de gestaes ectpicas em pacientes com uso de SIU-LNG.
SIU-LNG e perfuraes
Estes nmeros representam uma reduo de 80% a 90% no risco de
Uma complicao rara e que ocorre em 1,3 vezes a cada 1.000

inseres, tem na tcnica cuidadosa de insero a sua principal
preveno. A perfurao geralmente ocorre quando o SIU-LNG no
192
gravidez ectpica, quando comparado a mulheres que no utilizam

contracepo. Para gravidez ectpica, o ndice de Pearl aproximado de
0,02 por 100 mulheres/ano.1,20
193
SIU-LNG e gravidez tpica
Embora as taxas de gravidez sejam extremamente baixas, a ocorrncia de

gestao em mulheres com o SIU-LNG demanda condutas adequadas de
acordo com a localizao do saco gestacional em relao ao SIU-LNG e da
idade gestacional no momento do diagnstico. Se os fios do dispositivo
so visveis no exame especular (gestao no maior que 12 semanas)
devem ser retirados delicadamente por trao contnua e suave. Nos
casos de fios no visveis ao exame especular, a histeroscopia realizada por
profissional experiente e cuidadoso costuma resolver a maioria dos casos.
Nos casos de gestao mais avanada, com o SIU-LNG distante do
orifcio interno do colo, as tentativas de retirada devem ser evitadas,
pois a ocorrncia de insucesso muito alta. Nestes casos, importante
o aconselhamento da gestante, ressaltando que aquela gestao possui
um risco aumentado de abortamentos, trabalho de parto prematuro e
infeces, devendo ser acompanhada e examinada mais frequentemente
na rotina de pr-natal ou na presena de qualquer sinal ou sintoma de
complicaes hemorrgicas e/ou infecciosas.
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195
MTODOS DE BARREIRA
Os mtodos de barreira so assim denominados por bloquear a ascenso
dos espermatozoides para a cavidade uterina, impedindo a fecundao.
Podem ser classificados quanto ao seu mecanismo de ao principal
em barreira mecnica, qumica ou mista. Como exemplos de mtodos
de barreira mecnica, citamos o preservativo masculino e o feminino; de
barreira qumica, os espermaticidas e as esponjas, e de barreira mista,
o diafragma e o capuz cervical. Todos estes mtodos de barreira, alm
do efeito contraceptivo, podem ajudar a prevenir contra as doenas
sexualmente transmissveis (DSTs), mas, somente o condom feminino e
o masculino oferecem uma alta proteo contra estas doenas, inclusive
o HIV/AIDS, portanto, devemos incentivar o seu uso independente da
escolha de outro mtodo anticoncepcional.
Hoje temos outro conceito que rene uma parte deste grupo de mtodos
que so os mtodos de barreira cervical que inclui todos os modelos de
diafragma, de capuz cervical e de esponjas. Sabe-se que a crvix tem um
importante papel como porta de entrada para os diversos tipos de DSTs,
portanto, estes mtodos tambm tm um papel auxiliar na reduo da
transmisso destas doenas.
membrana de ccum animal ou de plstico. Os preservativos de ltex

(borracha vegetal) e de membrana intestinal (animal) so chamados de
naturais, e os de plstico, de sintticos (quadro 1).
Os modelos de ltex so os mais utilizados e representam quase a totalidade
dos preservativos existentes no mercado. Podem ser lubrificados com
silicone, glicerina, gel base de gua ou espermaticida em creme ou gel,
mas no com substncias base de leo, como derivados do petrleo, leo
mineral ou vegetal, como a vaselina, pois podem enfraquecer o ltex.2-5
Os novos preservativos de plstico (sem ltex), alguns ainda em fase de
estudo, tm aproximadamente a mesma espessura que os preservativos
de ltex, so menos apertados, dando uma maior sensibilidade, no
so danificados por lubrificantes base de leo e no causam reaes
alrgicas. Existem alguns tipos: o de poliuretano e base de estireno,
que j foram aprovados pelo FDA, e que apresentam uma desvantagem
em relao aos de ltex, o alto custo. Os de membrana animal so pouco
utilizados e, apesar de oferecer conforto, no so recomendados, pois
protegem apenas contra a gravidez. Estes apresentam porosidades
inseguras para prevenir DST, permitindo a passagem dos vrus HIV 1, da
hepatite B e do herpes simples.6,7 Ao contrrio, os preservativos de ltex
ou de plstico tm uma permeabilidade extremamente baixa, o que
confere alta segurana pelo bloqueio da passagem do espermatozoide
PRESERVATIVO MASCULINO
e de vrios micro-organismos.8-10
So conhecidos popularmente como camisinha ou tambm
No passado, o preservativo masculino foi idealizado com linho e tinha
denominado, nos pases de lngua inglesa, como condom. Constitui
o objetivo nico de prevenir algumas DSTs (sculo XVI). Somente no
um invlucro para o pnis, fino e elstico, podendo ser feito de ltex,
sculo XVIII sua nfase foi na anticoncepo11, conceito que durou at
196
197
a dcada de 80. Coincidindo com o incio da pandemia da AIDS e
52 mm de largura e atendem a necessidade da maioria da populao
com a disponibilidade de diversos outros mtodos mais eficazes, o
masculina brasileira (quadro 1).
preservativo masculino voltou a ter um papel preventivo na transmisso

de vrios os agentes causadores das DSTs, em especial na transmisso
do HIV (vrus da imunodeficincia humana).12-16 Ao longo dos sculos,
foi confeccionado com diferentes modelos e tipos de material.
Quadro 1 Marcas comerciais de preservativos masculinos disponveis

no mercado.
Preservativos masculinos naturais e sintticos
Alm do linho utilizado pelos egpcios para confeccionar os condoms,

outros tipos de matria-prima foram utilizadas, como membrana
Naturais
Sintticos
de intestino de carneiro ou ovelha pelos romanos, borracha

vulcanizada (1840), borracha natural - ltex (1930) e plstico
Nome
comercial
(marca)
Vrias
Vrias
Vriaos
CarterWallace, Inc.
e London
International
Group
International
Varias
1991
(polmeros) - poliuretano (1994) (figuras 1, 2, 3 e 4).

Atualmente existe no mercado uma grande variedade de preservativos
masculinos, de acordo com o formato, tamanho e cores. Podem ser
lisos ou texturizados, aromatizados, conter lubrificantes, espermicidas
Fabricante
Aprovao
FDA Ano
Varias
ou anestsicos locais (benzocana). Esto disponveis em ltex, que

representa a grande maioria, em poliuretano e em membrana animal.
Material
Latex
Apresentam-se com espessuras, dimenses e formatos variveis. A

despeito da escolha da marca ou modelo, o mais importante : orientar
Espessura
(mm)
o paciente a adotar algumas medidas de segurana no momento da

compra do produto, como verificar a integridade da embalagem,
o prazo de validade e, no Brasil, a presena do selo de aprovao da
Inmetro (Instituto Nacional de Metrologia, Normalizao e Qualidade
Dimenses
Larg./
compr)
em mm
49 a
52/180
(47 a
55/160 a
210)
Lubrificante
Silicone,
base de
gua ou
nenhum
Espermicida
N-9 ** ou
nenhum
Industrial)17. A escolha do tamanho e espessura adequados tambem so

itens importantes no s para eficcia como tambm para o conforto.
0,01
a 0,10
Ccun
de cameiro
intestino
de cordeiro
Varivel
63 a 80/
160 a 180
base
de gua
N-9 ** ou
nenhum
Avanti
London
At Group
Polister
poliuretano
(Duron)
Trojan
Ezon
Nd
Sensicon
CarterWallace,
Inc.
Mayer
Ortho
Macneil
Corp
1994
1995
(Standard)
e 1997
(baggy)
1996
Estireno
etileno
butileno
estireno
(SEBS)
0,045
0,04
a 0,50
a 0,08
65 a 180
52 a 180
Laboratorie
e Inc.
No
Pharmaceutic
al of Canada
No
(N-9)
Poliuretano
alfatico
Poluretano
bidirecional
Nd*
Nd*
Polister
poliuretano
(Duron)
0,01
a 0,10
171 (7)/
59 a 180
70 (3)/
Nd*
28 (2)
Silicone
Silicone
ou
nenhum
Silicone
Silicone
Nd*
Nenhum
Nenhum
N-9** ou
nenhum
Nenhum
Nd*
Em geral os preservativos de ltex medem 180 mm de comprimento por
198
Tactylon
199
em grande parte pela incorreta utilizao pelo usurio e em menor parte

pela resistncia e tipo do material utilizado. Todos estes fatores podem
Manejo
contribuir para as rupturas acidentais ou deslizamentos, interferindo na
O uso do preservativo recomendado em todas as relaes sexuais. Deve

ser colocado com o pnis ereto e seco, antes da penetrao vaginal. Ao
desenrolar o preservativo pelo lado correto (face enrolada com a borda
para cima), da glande at a base do pnis, deve-se ter o cuidado de
comprimir o reservatrio situado na sua extremidade fechada, com a
ponta dos dedos, de modo que no haja penetrao de ar neste local, o
que pode facilitar a rotura por trauma durante o intercurso vaginal. Antes
de comear a relao sexual, recomendvel testar se o preservativo no
est folgado no pnis. Imediatamente aps a ejaculao, o pnis deve
ser retirado da vagina, ainda ereto, cuidadosamente, pressionando com
os dedos a base do condom, de maneira que ele permanea corretamente
aderido ao pnis at que todo o rgo seja retirado da vagina. Desta
forma, se reduz o risco do extravasamento do smen para a genitlia.
Ao retir-lo do pnis, deve-se apreender o reservatrio de modo que
no haja disperso do fluido. Ao se desprezar o preservativo, antes de
jog-lo no lixo, deve ser dado um n na sua base para aprisionar o seu
contedo. Em caso de ruptura, orientar anticoncepo de emergncia.
eficcia do mtodo.
Os tipos de falhas padronizadas dos preservativos masculinos so os
deslizamentos (slippage) que so classificados em completo e parcial
e as rupturas (breakage) em clnicas e no clinicas.22,23
Os preservativos masculinos de plstico (Avanti, Tactylon, Trojan e
Ezzon), de um modo geral, parecem ter uma taxa de falha por rotura
discretamente maior (5%) [IC:3,66,8] que os de ltex (2,6%) [IC:1,6
4,3]. Entretanto, no necessariamente ocorre diferena nas taxas de
gestaes. um mtodo seguro, com mais aceitabilidade e mais conforto
do que o preservativo de ltex. Alm do que, so resistentes ao calor e
hipoalergnicos.24-29
A lubrificao peniana externa ou vaginal, aplicada somente aps
a colocao da camisinha, no interfere na eficcia do mtodo. Os
lubrificantes recomendados para os preservativos de ltex so os base
de gua, glicerina ou silicone, j os oleosos, como a vaselina, devem ser
evitados, podendo ser utilizados apenas para os preservativos de plstico.
Fatores de riscopara ruptura ou deslizamento
Eficcia
Ms condies de armazenamento.
A taxa de falha varia de 3% a 14% no primeiro ano (3 a 14 gestaes
Embalagem danificada.
por 100 mulheres/ano). Esta variao ocorre pelas diferenas entre o
Danificar o preservativo com o manuseio pelas unhas ou anis.
uso perfeito, em que a falha prtica no ocorre e o uso tpico,
No observao do prazo de validade.
sujeito a estas falhas.18-21 Estes ndices mais altos esto relacionados
Lubrificao vaginal insuficiente.
200
201
Sexo anal sem lubrificao adequada.

Uso de lubrificantes oleosos nos preservativos de ltex.
Presena de ar e/ou ausncia de espao para recolher o esperma na
extremidade do preservativo.
Tamanho inadequado do preservativo em relao ao pnis.
Perda de ereo durante o ato sexual.
Retirar o pnis da vagina sem quese segure a base do preservativo.
No retirar o pnis imediatamente aps a ejaculao.
Uso de dois preservativos.
Indicaes
Para todos os homens durante o coito, com o objetivo de prevenir
a transmisso e o contgio das DST, exceto para os casais os que
estejam tentando engravidar.
Para todos os homens que no desejam engravidar suas parceiras.
Durante o aleitamento nos seis primeiros meses, como contraceptivo.
Associado a outros mtodos para aumentar a eficcia contraceptiva,
no devendo ser utilizado simultaneamente ao preservativo feminino.
Alternativa contraceptiva para os pacientes que no tm indicao
do uso dos mtodos irreversveis e para as pacientes que apresentam
contraindicao para os mtodos hormonais e intrauterinos.
Em coitos espordicos com finalidade preventiva da gravidez e DST.
Contraindicaes
Alergia ao ltex ou poliuretano.
Dificuldade na manuteno da ereo.
202
203
Pode diminuir a sensibilidade peniana e retardar a ejaculao, o que,

Vantagens
para os pacientes com ejaculao precoce, pode ser uma vantagem.24
Ausncia de efeitos sistmicos.

Praticidade na colocao e uso. No requer manuteno diria.
Baixo custo. No Brasil, a venda do preservativo masculino a um
preo baixo, alm da distribuio gratuita de forma sistemtica
desde 1994. Em 2009, foram enviadas 460 milhes de unidades
para todo o pas. O Disque Sade 0800 61 1997, ligao gratuita,
presta informaes sobre os locais de acesso a esta distribuio.30

Desconforto pela compresso, que maior com os preservativos de

ltex.24
Reao alrgica ao ltex.37-41 Neste caso, devem-se experimentar
os preservativos sintticos de plstico que so hipoalergnicos.
Irritao vaginal por atrito na frico quando se usa preservativo no
lubrificado.
PRESERVATIVO FEMININO
Fcil acesso. No depende de prescrio mdica. Encontra-se

venda em todas as farmcias e em diversos locais. So distribudas
Consiste em um dispositivo que inserido na vagina antes do coito com
gratuitamente em vrios postos do SUS (Sistema nico de Sade).
a finalidade de impedir que o pnis e o smen entrem em contato direto
Proteo comprovada contra vrias DSTs (infeco por chlamydia,
com a mucosa genital feminina. Ele tem um formato de tubo transparente
gonorrhoea, herpes simples tipo 2, sfilis, trichomonase e hepatite B)
apresentando um anel em cada extremidade. O anel mvel fica no
inclusive a AIDS e, por conseguinte, as complicaes advindas delas.15,31-36
interior da extremidade fechada e auxilia para uma melhor adaptao
Diminuio na taxa de regresso das neoplasias intraepiteliais
do preservativo ao fundo vaginal. O anel fixo, situado externamente,
cervicais e leses penianas por HPV. Apesar disso, ainda no se pode
mantm a outra extremidade aberta recobrindo a parte central da vulva,
afirmar que o preservativo reduz o risco de contaminao pelo HPV.36
ajudando a proteg-la e impedindo que o preservativo entre na vagina
Incidncia pequena de efeitos colaterais, como alergia ao ltex,
durante o coito. Adapta-se de maneira frouxa, mas de forma segura,
desconforto e diminuio da sensibilidade peniana.37-42 Estima-se
auxiliada pela presena de um lubrificante base de silicone (dimeticona)
que menos de 3% da populao geral seja alrgica ao ltex.43
de alta viscosidade que aumenta a aderncia na mucosa genital.
Originalmente foi confeccionado com um tipo de plstico chamado
Desvantagens
poliuretano (FC1), em funo do custo mais elevado, surgiram dois
Falha contraceptiva: rotura ou deslizamento. Ambas por uso

inadequado.
28
tipos novos de preservativos femininos: um de borracha sinttica (isenta

de ltex) chamada de borracha nitrlica ou ltex sinttico (FC2) , que
204
205
contm o mesmo lubrificante e apresenta o mesmo formato que o de
programa da Unaids de distribuio desde 1996 com incremento em 2001.49
poliuretano, diferindo apenas na matria-prima, e o outro composto

de borracha natural ou ltex (VA ), ainda em fase de estudos clnicos
(quadro 2, figuras 8 e 9). Este ltimo tem um comprimento menor,

lubrificado com silicone, tem formato de bolsa e contm no fundo
fechado uma esponja macia de poliuretano embebida em espermicida
(nonoxinol-9). Ambos (FC2 e VA) podem ser usados com lubrificante
base de gua e no podem ser reutilizados.44 Com especial precauo,
Embora a produo do preservativo feminino FC1 tenha cessado em

funo do surgimento do FC2, existem inmeras unidades distribudas
ainda sendo comercializadas por todo o mundo.50 Atualmente, o
modelo FC2 distribudo para 100 pases.
Outra variao estudada no final dos anos 90 foi o preservativo
feminino Janesway, que era na verdade uma calcinha de algodo
os condoms de poliuretano (FC1) esto sendo estudados para sua
com uma bolsa de ltex na rea genital24 (figura 8). A calcinha cobria
reutilizao, mas no h dados suficientes para validar esta prtica.45
inteiramente toda a rea genital externa feminina e sua finalidade era

de impedir o intercmbio de fluidos corporais ou o contato de uma
O preservativo feminino foi desenvolvido no final dos anos 80, por Lasse
Hessel, mdica dinamarquesa, que acreditava que, por ficar sob controle
das mulheres, eliminaria ou, pelo menos, facilitaria a negociao de uso
com o parceiro sexual. Aps incio da pandemia da AIDS na dcada de
80, e mais ainda quando a disseminao heterossexual da doena atingiu
maiores propores nos anos 90, que o preservativo feminino passou a
ser amplamente difundido. O seu papel preventivo na transmisso de vrios
agentes causadores das DSTs, em especial o HIV (vrus da imunodeficincia
humana), foi to importante ou mais quanto o contraceptivo. Neste
contexto, a partir de 1993, foram estimulados estudos sobre o preservativo
feminino em todo o mundo, inclusive no Brasil.46-48
A sua verso moderna foi colocada no mercado suo com o nome de
Femidom, em 1992 e, desde ento, distribudo para 143 pases. No
Brasil, o preservativo feminino foi introduzido no mercado aps licena para
pessoa com as partes genitais do(a) parceiro(a).51,52

Em funo da epidemia do HIV/AIDS, o preservativo feminino
ganhou
para
maior
prevenir
destaque
a
como
transmisso
do
HIV
mtodo
e
de
de
outras
barreira
DSTs,
alm de prevenir a gravidez. O modelo feminino quando comparado

ao masculino, confere uma maior proteo ao casal por recobrir
uma rea maior de contato genital incluindo a vulvar que sede
frequente de lceras genitais provocadas por estas doenas.
Os condoms femininos de poliuretano tm todas as vantagens
que os condoms masculinos de poliuretano tm sobre o condom
de ltex: resistncia, durabilidade, propriedades de conduo do calor
e maior sensibilidade. Entretanto, os condoms femininos de ltex tm
menor custo e causam menos rudo que os de borracha sinttica
e poliuretano.
comercializao pelo Ministrio da Sade, em dezembro de 1997. Est no

206
um
207
Quadro 2 Marcas comerciais disponveis de preservativos femininos

disponveis no mercado.
Para orientao correta de uso do preservativo feminino, devemos

ensinar ao paciente as cinco etapas descritas na figura 10. Devemos
Preservativos Femininos
Sinttico
Natural
Polmero FC1 e FC2 *
Ltex
Nome comercial
(marca)
Fabricante
Aprovao FDA/ano
Material
Manejo
Reality
Femidom
Dominique
Femy
Myfemy
Protectiv
Care
The Female
Health Company
*FC1: 1993
*FC2: 2008
FC1 - Polister
poliuretano (plstico)
(Duron)
FC2 Borracha
nitrlica (borracha
sinttica ou ltex
sinttico)
Reddy
VAmour
Lamour
VA WOW
Feminine condom
Sutra
lembrar que ele deve ser usado em todas as relaes sexuais, mesmo
durante a menstruao.
conveniente esclarecer que, durante a penetrao, o preservativo
tambm pode provocar um pequeno rudo durante a relao sexual. A
adio de lubrificante, base de leo ou gua, dentro do preservativo ou
diretamente no pnis pode evitar esse acontecimento.
O preservativo feminino no deve ser usado junto com o preservativo
Medtech Products Ltd, India
No (em fase de estudo)
masculino porque o atrito aumenta o risco de rompimento.

Deve ser mantido em lugar fresco, seco e de fcil acesso, afastado do
calor, observando-se a integridade da embalagem, bem como o prazo
de validade.
Borracha natural
(ltex)
A prtica supervisionada de insero em moldes pode ser um bom

recurso para estimular o uso do preservativo feminino.53
Em caso de rotura do preservativo, durante o intercurso vaginal,
Espessura (mm)
0,042 a 0,055
0,07
medicamentosa especfica. Neste caso, tambm se deve orientar o uso
78 (dimetro mais
largo) / 170
Anel interno: 58
Anel externo: 71
75 / 90
Lubrificante
Silicone (dimeticona)
Silicone
Espermicida
Nenhum
Nonoxinol-9
Dimenses em mm
(largura/ comprimento)
* FC1 primeira verso do preservativo feminino e FC2 segunda verso, com menor custo.
208
com parceiro portador de alguma DST, deve-se orientar a profilaxia

da plula do dia seguinte quando o preservativo estiver sendo o nico
mtodo anticoncepcional utilizado.54
Taxa de falha
As taxas de falha variam de 5% a 21% (cinco a 21 gestaes por
209
100 mulheres no primeiro ano.55 Estas variaes dependem do uso
deslizamento (slippage), desvio de direo (misdirection) e falha
perfeito, ou seja, da forma ideal, com manuseio correto e em todas
do preservativo (condom failure). A nonclinical breakage definida
as relaes, e do uso tpico, que se refere ao modo como a mdia
como a ruptura que acorre antes da colocao vaginal ou depois da
das usurias utilizam o mtodo na prtica, ou seja, apresentando as
retirada do preservativo da vagina. Esta ruptura no tem consequncias
falhas reais de uso. Um estudo clnico em mulheres norte-americanas
clnicas adversas. A clinical breakage definida como a ruptura que
mostra que o uso perfeito do preservativo feminino pode reduzir ainda
ocorre durante a colocao vaginal do preservativo e a sua retirada da
mais as taxas de falha para 2,6% ao ano.56 Taxas de falhas menores
vagina. Esta ruptura traz consequncias clnicas adversas, pois pode
(de 0,8% a 3,2%) foram encontradas quando os estudos foram
permitir o contato do smen com a mucosa genital. A total breakage
conduzidos por 6 meses.57
se refere ruptura que ocorra em qualquer momento do ato sexual,
A eficcia contraceptiva dos preservativos femininos pode aumentar
ou seja, antes ou depois da colocao do preservativo ou durante o
quando utilizado com lubrificantes espermicidas. O mais indicado
coito vaginal. O deslizamento slippage do preservativo feminino pode
o gel base de gua, em geral contendo nonoxinol-9, que deve
ser parcial ou completo. completo quando o preservativo desliza e sai
ser aplicado no seu interior, aps a colocao vaginal, diminuindo
completamente da vagina durante a penetrao, isso pode acontecer
a taxa de falha.58
quando h uma quantidade insuficiente de lubrificante acarretando
A falta de padronizao para os ndices de falha dos preservativos

femininos (FC) levou a uma grande variabilidade nos resultados
e uma grande dificuldade em se realizar comparaes cruzadas
entre os estudos. Em consequncia, a Organizao Mundial da
Sade reuniu uma comisso tcnica em 2006 e listaram termos
e definies para cada tipo de falha. Isso permitiu, desde ento, ajudar
na reviso e comparao das taxas de falha dos preservativos femininos
introduzidos atualmente no mercado e para aqueles em fases finais
de teste clnico.46,59
na aderncia do condom ao pnis em vez de permanecer fixo dentro

da vagina. O misdirection definido como erro no trajeto do pnis,
ou seja, quando durante o intercurso o pnis penetra entre a parede
vaginal e o preservativo. A
invagination definida como entrada
de parte ou de todo o anel externo do preservativo para dentro

da vagina durante o coito. Total Clinical Failure se refere
a qualquer falha de ruptura ou deslizamento ou ambos. A condom
failure definida como a condom for which a nonclinical breakage, a
clinical breakage or a slippage occurs or is associated with misdirection
or invagination or any additional failure mode(s) identified in the risk
Os padres de falha so ruptura no clnica (nonclinical breakage),
assessment.46,59
ruptura clnica (clinical breakage), ruptura total (total breakage),

210
211
Pode ser inserido com antecedncia, fora do intercurso sexual,
Indicaes
Para todas as mulheres durante o coito, com o objetivo de prevenir
a transmisso e o contgio das DSTs, exceto para os casais os que
estejam tentando engravidar.
permitindo maior controle e planejamento pela mulher, alm de

provocar menos interrupo do ato sexual. No depende do pnis
ereto.
No precisa ser retirado imediatamente aps a ejaculao.
Para todas as mulheres que no desejam engravidar.

Durante o aleitamento nos seis primeiros meses, como contraceptivo.
Associado a outros mtodos para aumentar a eficcia contraceptiva,
no devendo ser utilizado simultaneamente ao preservativo
masculino.
confortvel, tanto para o homem quanto para a mulher e fcil de

remover.
Menor perda de sensibilidade que os preservativos masculinos.
mais forte do que o ltex.
Alternativa contraceptiva para os pacientes que no tm indicao

do uso dos mtodos irreversveis e apresentam contraindicao para
Pode ser usado com lubrificantes base de leo.

No apresenta efeitos colaterais aparentes, nem reaes alrgicas.
os mtodos hormonais e intrauterinos.

Em coitos espordicos com finalidade preventiva da gravidez e DST.
mais resistente e menos sensvel ao calor que os preservativos

masculinos.60,15
* Os preservativos femininos protegem contra vrias DSTs, como
Contraindicaes
HIV/AIDS, gonorreia, sfilis, clamdia e trichomonase. Apesar dos
Alergia ao ltex ou poliuretano.
vrus serem impermeveis ao preservativo feminino, parece no
Prolapsos genitais.
oferecer alta proteo contra o HPV e Herpes.60-64,16,65 A reduo

proporcional da soroconverso para o HIV pode chegar a 80% com
Vantagens
o uso sistemtico de preservativos.15 O vrus da hepatite C tem em
No tem efeitos sistmicos. Os preservativos sintticos praticamente
pequenas propores nas secrees genitais e grande no sangue.

Apesar da transmisso da hepatite C ser pequena e polmica pela via
no produzem reaes alrgicas.

Confere
dupla
proteo,
previne
tanto
para
gravidez
sexual, pode ser maior em coito anal, sexo oral e coito vaginal com
a paciente menstruada, com lceras ou hemorroidas por ter maior
quanto s DSTs*.
212
213
possibilidade contato com sangue.66,67 As pacientes portadoras do

HIV tm um risco aumentado no s de disseminar o HIV, quanto de
contrair outras DSTs, como a sfilis, a clamdia, a papilomatose viral
humana, as neoplasias intraepiteliais cervicais e o cncer genital. Por
este motivo, devemos incentivar o uso do preservativo em todas as
relaes entre pacientes portadoras do HIV, desta forma elas estaro
Embora seu tamanho seja adequado vagina, algumas mulheres

podem ach-lo muito grande.
Pode provocar desconforto ou dor causada pelos anis interno
e externo.
Pode haver reduo do prazer.
protegendo os seus parceiros no s pela transmisso do HIV quanto
Pode ocorrer penetrao inadequada do pnis.
a si prprias pela contrao de outras DSTs.68-70
inapropriado para algumas posies sexuais.

A insero correta pode ser difcil; usurias inexperientes devem ser
Desvantagens
orientadas para praticar a insero antes de us-lo.
Falhas relacionadas ao uso incorreto.

Tem um custo mais alto que o preservativo masculino, mas apresenta
uma expectativa de reduo com os modelos FC2 e VO.
Diafragma
O diafragma um dispositivo vaginal de anticoncepo, que consiste em
Exige a aprovao do parceiro, tendo uma menor aceitao, pela
um capuz macio de borracha, cncavo, com borda flexvel, que cobre
esttica e rudo. A aceitabilidade imediata do preservativo feminino
parte da parede vaginal anterior e o colo uterino. Servem como uma
varia de 37% a 96%, e que, apesar das diferentes abordagens
barreira mecnica ascenso do espermatozoide da vagina para o tero.
metodolgicas adotadas e populaes investigadas, vivel.

Contudo, no se pode deixar de considerar que ele sensvel a
fatores sociais, econmicos e culturais que interferem na sua
Esto disponveis os modelos de fabricao nacional e importados, em

diferentes numeraes. necessria a medio por profissional de sade
treinado, para determinar o tamanho adequado a cada mulher. O prazo
de validade do diafragma em mdia de cinco anos.
aceitao e uso.49-47
O acesso ainda no gratuito nem to fcil para a populao em
geral como o preservativo masculino.
A mulher precisa tocar nos seus genitais.
Pode ser barulhento e pouco prtico para algumas mulheres.
214
Os diafragmas podem variar em modelo, tamanho (correspondem ao

dimetro da borda em milmetros) e tipo de borda. Quanto borda,
existem trs tipos diferentes (quadro 3):
6. Borda plana (flat spring rim): borda fina e elstica. Mulheres com
forte tnus da musculatura vaginal (nulparas) e/ou com chanfradura
215
rasa atrs do arco pubiano podem achar este tipo mais confortvel.
existem dois tipos de diafragma em fase de estudos. Um deles o
Este modelo achatado para colocao.
BufferGel Cup de poliuretano, descartvel, para ser utilizado com gel
7. Borda enrolada (coil spring rim): borda firme e pouco elstica. A

maioria das mulheres com tnus mdio da musculatura vaginal
e chanfradura mdia do arco pubiana acha este modelo mais
microbiocida e anticoncepcional.72 O outro o SILCS, um novo modelo

de barreira cervical com um formato mais anatmico e que promete
maior praticidade de uso e dupla proteo.73-75
confortvel. achatado para colocao e pode ser usado com um
Manuseio
aplicador de plstico.
O diafragma tem um tamanho individual para cada paciente e deve ser
8. Borda em arco (arcing spring rim): tem a borda muito firme e com
medido pelo mdico de acordo com as etapas ilustradas na figura 12.
pouca elasticidade. A maioria das mulheres pode usar esse modelo
Se o diafragma medidor escolhido for correto, a borda superior deste se
confortavelmente e acha que o seu modelo arqueado facilita a
encaixar perfeitamente atrs do pbis e, se corretamente aplicado, no
colocao. Pode manter-se posicionado apesar de pequenas retoceles
dever causar desconforto.
e/ou cistoceles ou do tnus fraco da musculatura vaginal.Existe um
Aps a medio, indique para a paciente um dos modelos disponveis
modelo de borda em arco, de silicone e aro em espiral de metal
do mercado correspondente ao nmero do diafragma medidor. Oriente
tratado, antialrgico, inodoro.
a paciente que retorne s consultas seguintes para treinamento e
Os modelos mais utilizados mundialmente so o All-Flex Ortho e o
acompanhamento do mtodo.
Semina. Sendo o segundo o nico modelo comercializado no Brasil.
Aps a mensurao do tamanho correto para cada paciente, os diafragmas
Vrios modelos so comercializados principalmente na Europa, Estados
medidores devem ser mergulhados em uma soluo de uma colher de
Unidos e Canad, sia e Oriente Mdio (figura 11).
sopa de gua sanitria em um copo dgua (mnimo de 20 minutos).
O primeiro prottipo do diafragma foi idealizado a Alemanha pelo Dr.

C. Haase em 1882. Posteriormente difundidos na Holanda e Inglaterra.
Nos EUA comeou a ser manufaturado na metade da dcada de 20
e, posteriormente, surgiram os espermicidas, na dcada de 30. Entre
Lav-los em gua corrente e sabo neutro e enxagu-lo bem. A seguir,

devem ser esterilizados em estufa ou autoclave a uma temperatura de
no mximo 170C ou com produtos qumicos especficos. Secar bem e
guard-lo no estojo.
os anos 30 e 60, o diafragma teve uma grande aceitao, mas com o
O mdico dever treinar a paciente para uma colocao correta,
advento dos anticoncepcionais orais e DIUs, passou a ser menos utilizado
certificando-se sempre de que o diafragma est recobrindo totalmente o
a partir da dcada de
colo uterino segundo as orientaes ilustradas na figura 13.
60.71
Alm dos modelos e marcas j descritos,

216
217
Quadro 3 Diafragmas disponveis para comercializao no mundo.
Borda plana
(Flat Spring Rim
Borda enrolada
(Coil Spring Rim)
Composio
Diafragma OrthoOrtho White(ORTHO)
55-95
Natural
Rubber
Diafragma
Koromex(SCHMID)
50-105
Rubber
Ltex
Diafragma
Ortho (ORTHO)
50-105
Natural
Rubber
Diafragma Ramses
50-95
Ltex
Omniflex (Wide Seal)

(MILEX)
60-95
Silicone
Rubber
Diafragma Koroflex
(SCHMID)
Allflex (Ortho)
(ORTHO)
Borda em arco
(Arcing Spring
Rim)
escuro. Se o diafragma for de silicone, no se deve usar talco ou ps-
Tamanho
(dimetro)
mm
Nome comercial
(Fabricante)
60-95
55-95
limpa e sabo, depois secado e armazenado em local limpo, seco e
Fabricao
Importado
forma contnua. Nesta ltima modalidade, aconselhvel retir-lo uma

vez ao dia para lav-lo e recoloc-lo novamente. Durante a menstruao
o diafragma deve ser retirado.
Eficcia
A taxa de gravidez de 6% a 21% (ndice de gestaes em 100
mulheres no primeiro ano)55. Estas taxas variam em funo do uso
Natural
Rubber
correto e consistente ao uso tpico.
Ltex
65-95
Wide-Sea l (MILEX)
60-95
Silicone
Rubber
Semina
(borda espiral)
60-85
Silicone
colo uterino. Se for de ltex, polvilh-lo com amido de milho. Pode ser
colocado antes da relao sexual (at oito horas antes), ou utilizado de
Rubber
Ltex
Ramses Bendex
perfumados, pois podem danific-lo ou ser prejudiciais vagina ou ao
Indicaes
Doena cardaca valvular complicada (hipertenso pulmonar,
fibrilao atrial, histria de endocardite bacteriana subaguda).

Baixo risco para infeco pelo HIV e outras DSTs.
nacional
Antes de colocar o diafragma, a paciente deve urinar para
Contraindicaes
esvaziar a bexiga e lavar as mos. Deve-se examin-lo cuidadosamente
Alto risco ou portadoras de HIV/AIDS.76, 77-80
contra a luz, para assegurar-se da inexistncia de defeitos ou furos antes
Uso de alguns antirretrovirais como, ritonavir, inibidores da
da sua colocao. Usar o diafragma preferencialmente com espermicida

todas as vezes que mantiver relaes sexuais. A cada duas horas o
espermicida deve ser reaplicado sem, contudo retirar o diafragma
que deve permanecer por no mnimo seis a oito horas aps a ltima
ejaculao vaginal. Depois de retirado, ele deve ser lavado com gua
218
transcriptase reversa, anlogos e no anlogos aos nucleosdeos.76

Infeces urinrias e candidase de repetio.81-83
Alergia ao ltex. No se aplica ao diafragma de plstico.
Histria de sndrome do choque txico.76
219
Prolapsos genitais.
Figura 13 - Orientaes para insero correta do diafragma pela paciente.
Antes de seis meses ps-parto.76

Figura 12 - Orientaes para medio e insero corretas do medidor do
diafragma pelo mdico.
1. Introduza os dedos indicador e mdio
na vagina at que se toque o fundo do
saco posterior, marcando-se a distncia
entre estes e o subpbis com o polegar
da mesma mo.
1. Introduza seu dedo indicador na vagina

para cima e para trs. Movendo o dedo
delicadamente voc sentir o colo do
tero, como uma salincia de consistncia
semelhante ponta do nariz. Logo aps
a entrada da vagina, voc sentir o osso
pbico. O diafragma dever cobrir o colo
do tero e se apoiar neste osso pblico.
2. Esta distncia (ponta do dedo mdio

ou indicador at o polegar) deve ser aproximadamente o tamanho do diafragma
medidor. Coloque o diafragma medidor
na ponta do dedo, sem for-lo. Se a medida estiver correta, a outra extremidade
do diafragma medidor corresponder ao
ponto marcado do polegar
2. Coloque um pouco de geleia espermicida dentro do diafragma. Lubrifique a borda do diafragma com a geleia. Ele estar
pronto para ser usado.
3. Aps o exame manual, deve-se testar o

diafragma medidor. Devero ser testados
dois ou trs tamanhos para se obter a
medida adequada, justa e confortvel
para a mulher. Escolha a medida de maior
tamanho entre as que servirem na mulher.
Isto se deve ao fato de que ao usar o
diafragma a mulher estar mais relaxada
garantindo que a medida escolhida
continuar bem ajustada.
4. Aperte as bordas do diafragma entre os

dedos polegar e indicador.
4. Para se testar o diafragma medidor

na mulher, pressione-o entre os dedos
indicadores e polegar, de maneira que sua
forma circular se transforme em quase um
oito (8). Introduza-o pelo canal vaginal at
que sua borda inferior atinja o fundo do
saco vaginal posterior.
220
5. Introduza o diafragma em direo ao

fundo da vagina. Com o dedo indicador
ajuste borda do diafragma na superfcie
posterior atrs do pbis.
Confira se o diafragma est bem
colocado, verificando se o colo do tero
est coberto pela membrana de silicone
e se a borda anterior do diafragma est
apoiada no osso pbico.
221
Vantagens
Pode provocar dor plvica, clicas ou reteno urinria.

Pode aumentar o risco para infeco urinria.81-83
isento de efeitos sistmicos.

de fcil acesso, custo baixo e distribudo gratuitamente no Brasil
pelo SUS (Programa de Planejamento Familiar).
Pode provocar alergia ao ltex, apesar de raro.

Pode ocasionar a Sndrome do Choque Txico, mas tambm rara.116
controlado pela mulher.

Previne algumas DSTs e complicaes por elas causadas, especialmente
Capuz Cervical
So dispositivos menores que o diafragma, recobrem e aderem ao colo
gonococos e clamdia.77,78,1,80
Previne a gravidez, se utilizado correta e consistentemente.
do tero e so usados junto com espermicidas que funcionam como

mtodos anticoncepcionais de barreira cervical. Podem ser utilizados
No interfere no aleitamento materno.
por mais tempo que o diafragma (so aprovados para uso por at 48
Pode ser interrompido a qualquer momento.
horas nos Estados Unidos e 72 horas na Europa). Requerem uma nica
Fcil de usar, com orientao e treinamento consistente.

A vida mdia til do diafragma em torno de trs anos, se observadas
as recomendaes do produto.
aplicao de espermaticida mesmo no caso de mais de uma relao

sexual.84-87 Atualmente existem cinco modelos disponveis e dois em
fase de experimentao (figura 14).88-92 O modelo Lily Lambert, com
trs tamanhos, deixou de ser usado nos Estados Unidos em 1983, por
acarretar uma alta incidncia de leses vaginais, existindo atualmente s
Desvantagens
o modelo Shangay Lily, na China.
Falhas relacionadas ao uso incorreto de 16%.55

Requer medio e instrues claras do profissional de sade, inclusive
com exame plvico.
Eficcia
A taxa de gravidez de 9% a 20% em nulparas e de 26% a 40% em
No protege contra HIV, HPV, herpes genital e trichomonas porque

no recobre a parede vaginal e vulva.79
multparas (ndice de gestaes em 100 mulheres no primeiro ano).93

Indicaes
Corrimento vaginal intenso de odor ftido, caso o diafragma seja

deixado por muito tempo no local.
222

223
Contraindicaes
Alto risco ou portadoras de HIV/AIDS.76
Desvantagens

fibrilao atrial, histria de endocardite bacteriana subaguda).
Falhas relacionadas ao uso incorreto de 20% a 40%.93
76
Uso de alguns antirretrovirais, como Ritonavir, inibidores da

Infeces urinrias e candidase de repetio.
Alergia ao ltex. No se aplica ao capuz de plstico.
Prolapsos genitais.
Difcil acesso, no comercializado no Brasil.

Requer instrues claras do profissional de sade, inclusive com
exame plvico.
No protege contra HIV, HPV, herpes genital e trichomonas porque
no recobre a parede vaginal e vulva.79
Corrimento vaginal intenso de odor ftido, caso o capuz seja deixado
por muito tempo no local.
Antes de seis meses ps-parto.76
Pode provocar dor plvica, clicas ou reteno urinria.

Vantagens
Pode aumentar o risco para infeco urinria.81-83

Pode provocar alergia ao ltex, apesar de raro.

Esponjas
So dispositivos pequenos, macios e circulares de poliuretano
gonococos e clamdia.77,78,1,80
Previne a gravidez, se utilizado correta e consistentemente em
nuligestas.
contendo espermaticida (1 g de nonoxinol-9), colocado no fundo

da vagina recobrindo o colo uterino funcionando como um mtodo
anticoncepcional de barreira cervical, impedindo a ascenso do
No interfere com o aleitamento materno.

224
espermatozoide da vagina para a cavidade uterina. Em um de seus

modelos comerciais, apresenta de um dos lados uma depresso que
225
se adapta ao colo uterino e do lado oposto uma ala para a remoo
Eficcia
(figura 15). Antes da introduo vaginal, ela deve ser umedecia com
A taxa de gravidez de 9% a 20% nas nulparas e de 20% a 40% nas
gua filtrada, espremida para distribuir o espermaticida. Permanece
multparas (ndice de gestaes em 100 mulheres no primeiro ano).93
eficaz por 24 horas aps a insero independente do nmero de

coitos. Aps a ltima ejaculao, ela deve permanecer por no
mnimo seis horas, no ultrapassando 24 a 30 horas (o ltimo coito
deve acontecer no mximo na 24 hora aps a colocao). A marca
Protectaide permanece eficaz por menos tempo, apenas 12 horas.
A marca Todday saiu de mercado em 1995, existindo atualmente
Indicaes
Contraindicaes
apenas no Canad e com expectativa de retornar nos Estados Unidos
Alto risco ou portadoras de HIV/AIDS 76.

(quadro 4).
Quadro 4 Esponjas disponveis para comercializao no mundo.
fibrilao atrial, histria de endocardite bacteriana subaguda).76

Uso de alguns antirretrovirais, como ritonavir, inibidores da
Nome
comercial
Composio
Pharmatex
Cloreto de
benzalcnio
Pases
Esponjas
Infeces urinrias e candidase de repetio.
Protectaid
Nonoxinol-9
Cloreto de
benzalcnio
Europa
Canad
Europa
Cloreto de sdio
Today
Poliuretano
1 g de
nonoxinol-9
Entrou no mercado em:

Singapura (1981);
Reino Unido, Holanda,
Noruega (1982); Estados
Unidos e Sua (1983)
Saiu em 1995 de mercado.
Atualmente no Canad
Alergia ao ltex. No se aplica ao capuz de plstico.

Prolapsos genitais.

Vantagens
gonococos e clamdia.78
226
227
Previne a gravidez, se utilizado correta e consistentemente em

nuligestas.
Estas substncias dissolvem os componentes lipdicos da membrana

celular dos espermatozoides, provocando inativao ou morte.96,97

As formas de apresentao comerciais so espumas, geleias, vulos

vaginais (lquidos ou de espumas, tambm chamados de pessrios),
cremes, pelcula ou filme e comprimidos vaginais, que servem de
veculo de base para os espermicidas O principio ativo pode ser
o nonoxinol, octocinol, menfegol e cloreto de benzalcnio.98 O
Desvantagens
produto espermaticida base de nonoxinol-9 a 2% (N-9) o mais

Falhas relacionadas ao uso incorreto de at 32%.93
amplamente utilizado no Brasil e no mundo.99-101
Difcil acesso, no comercializado no Brasil.
O N-9 pode provocar leses (fissuras/microfissuras) na mucosa vaginal
Requer instrues claras do profissional de sade, inclusive com
e retal, dependendo da frequncia de uso e do volume aplicado. A

OMS orienta que as mulheres que tm risco aumentado para DST/HIV,
exame plvico.
Baixa proteo para DSTs. No protege contra HIV, HPV, herpes
especialmente as que tm muitas relaes sexuais dirias, no devem

usar mtodos contraceptivos que contenham nonoxinol-9 a 2%.
genital e trichomonas.79
Corrimento vaginal intenso de odor ftido, caso a esponja seja
deixada por muito tempo no local.
As altas concentraes de nonoxinol-9 podem provocar irritao
local.94
O espermicida, para o mximo de efetividade, deve ser usado com o

diafragma ou com os preservativos, e efetivo por um perodo de uma
hora aps a colocao. Portanto, a mulher deve ser orientada para que
a relao sexual ocorra neste perodo de tempo, caso contrrio ele deve
ser reaplicado antes do coito.
Vrios microbiocidas esto sendo testados para auxiliar na preveno

das DSTs junto com mtodos de barreira cervical.102,103 Est sendo
Espermicida
testado um gel espermicida (Buffer gel DuetTM) com potencial
So substncias qumicas que recobrem a vagina e o colo do tero,
microbiocida de largo espectro que funciona como um mtodo de
bloqueando a passagem dos espermatozoides pelo canal cervical,
barreira para os espermatozoides e como protetor contra as DSTs,
impedindo sua ascenso em direo ao ovcito para a fecundao.

228
229
inclusive HIV/AIDS. Ensaios clnicos mostram que apesar de poder ser

usado de forma isolada, sua eficcia maior com uso concomitante
ao diafragma.104-107

Eficcia
Desvantagens
A taxa de gravidez de 6% a 26% (ndice de gestaes em 100

mulheres no primeiro ano).108
Apresentam baixa eficcia quando usado isoladamente. Falhas

relacionadas ao uso tpico de at 29%.109-110
Indicaes
No protege contra DSTs (Roddy, 2002).
Baixo risco para infeco pelo HIV e outras DSTs
As altas concentraes de nonoxinol-9 pode provocar irritao
Vem sendo associados aos mtodos de barreira mecnica para

aumentar sua eficcia.
local.94 Aumento do risco de transmisso do HIV e outras DSTs, pelo

efeito de provocar fissuras vaginais, cervicais e retais.111-113,76
Podem provocar irritao ou alergia na vagina ou pnis
em 1% a 5%.114
Contraindicaes
Alto risco ou portadoras de DSTs, principalmente HIV/AIDS76 (WHO,
Podem determinar o aparecimento de fissuras e microfissuras na

mucosa vaginal ou retal (efeito dose-tempo dependente).
2009).
Doena inflamatria plvica atual ou nos ltimos trs meses.
Cervicite purulenta atual ou nos ltimos trs meses.
Alergia ao produto.
Vantagens
Pode ser utilizado associado com um mtodo de barreira.
230
Pode aumentar o risco para candidase genital, vaginose bacteriana

e infeces do trato urinrio na mulher.115
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Todas as imagens esto disponveis em URL: http://www.cervicalbarriers.org/

information/images.cfm
www.arhp.org/.../choosing/Sponge
MTODOS BASEADOS NA PERCEPO

DE FERTILIDADE
(cinco dias) e o tempo que o vulo permanece vivo (24 horas), sendo,
Estes mtodos fundamentam-se no ciclo menstrual da mulher e nas
mecanismo de ao destes mtodos evitar o encontro do vulo com o
caractersticas biolgicas da reproduo humana, que permitem
espermatozoide. No entanto, no existe uma determinao precisa deste
a identificao de um perodo especfico em que existe a possibilidade
perodo, que varivel, de mulher para mulher e, mesmo numa mesma
de fecundao. Para isso, torna-se necessrio que a mulher aprenda
mulher, em cada um de seus ciclos. Existem alguns dispositivos eletrnicos
a reconhecer o incio e o fim de sua janela frtil, alm da responsabilidade
que, pelo registro da temperatura ou testes bioqumicos, podem predizer
compartilhada com seu parceiro, caractersticas pelas quais so tambm
o perodo frtil.6
conhecidos como mtodos comportamentais de abstinncia peridica

ou naturais.
portanto, de seis dias em cada ciclo menstrual.5 Para prevenir uma gravidez,
o casal precisa evitar o sexo vaginal durante estes dias frteis, visto que o
Por esse motivo, o casal necessita abster-se de fazer sexo por um perodo
maior do que os seis dias frteis de cada ciclo. Existe a opo de usar
So mtodos que no requerem investimentos financeiros e so aceitos
preservativo ou um diafragma nestes dias frteis, contudo, os riscos
pelos seguimentos religiosos que se opem contracepo, no entanto,
de gravidez aumentam, pela utilizao de mtodos de baixa eficcia,
os servios de sade precisam estar estruturados para realizar aes de
seletivamente, nos dias de maior probabilidade de fertilizao. Alguns
educao em sade, no contexto de Qualidade de Ateno em Sade
casais optam por usar espermicidas ou coito interrompido, aumentado
Sexual e Reprodutiva, conforme definido por Bruce1. Estas aes visam
ainda mais os riscos de uma gravidez, por serem, por si s, os mtodos
a fornecer informaes sobre o mtodo e, sobretudo, estimular o
contraceptivos menos eficazes.7,8
envolvimento e a participao do homem, a comunicao entre o casal e

ajudar a mulher para que desenvolva sua autonomia e empoderamento
para decidir sobre suas relaes sexuais.2,3
Existem diferentes formas de uma mulher reconhecer este perodo e,

de acordo com cada uma delas, podemos dividir didaticamente
estes mtodos em9:
Segundo a Pesquisa Nacional de Desenvolvimento e Sade da criana e

da mulher4 realizada em 2006, apenas 0,8% das mulheres sexualmente
Os mtodos baseados no calendrio: usa-se o registro dos dias do
ativas fazem uso dos mais conhecidos destes mtodos (abstinncia
ciclo menstrual em um calendrio.
peridica, tabelinha e Billings).
Mtodo dos dias fixos;
O perodo frtil compreende o tempo de viabilidade do espermatozoide

238
Mtodo rtmico do calendrio (tabelinha ou Ogino-Knaus).

239
Os mtodos baseados em sintomas: dependem da observao de
primeiro dia do ciclo. As contas seguintes (marrons), em nmero de seis,
sinais que indicam a fertilidade.
os dias no frteis. A seguir, 12 contas brancas indicam o perodo frtil.
Secrees vaginais: mtodo da ovulao (tambm conhecido como
As 13 seguintes so marrons, sendo que a oitava mais escura. A conta

cilndrica preta e tem uma seta que indica a direo em que deve ser
mtodo
de Billings ou mtodo do muco cervical) e mtodo dos dois dias; e
Temperatura corporal basal.
deslocado o anel de borracha cada dia. A figura 1 ilustra o colar e o seu

modo de uso.
Figura 1: ilustrao do colar de contas. (em anexo)
Mtodo que combina calendrio e sintomas:
Fonte: OMS, Universidade Johns Hopkins, 2007.
Sintotrmico.
IMPORTANTE: o mtodo adequado para mulheres em que a

menstruao no adianta mais de quatro dias e nem atrasa mais
Caractersticas especficas de cada mtodo
2,6,8,9
Mtodo dos dias fixos
de dois dias, ou seja, com ciclo entre 26 e 32 dias.

Mtodo rtmico do calendrio (tabelinha ou Ogino-Knaus):
Indicado para mulheres que apresentam ciclos de 26 a 32 dias. A mulher

deve anotar no calendrio (por exemplo, com um crculo) o primeiro dia
da menstruao e os prximos sete dias. Nestes dias, pode ter relaes
livremente. Os prximos 12 dias devem ser marcados de forma diferente
(por exemplo, com um X) e, nesses dias NO DEVE TER RELAES
SEXUAIS COM PENETRAO VAGINAL. Portanto, em cada ciclo, a mulher
pode ter relaes livremente nos dias marcados com crculo e os dias aps
o ltimo marcado com X at a prxima menstruao.
Outra opo para a mulher identificar estes dias o usar o CycleBeads
um colar de contas codificadas por cores que indica os dias frteis e
no frteis de um ciclo. O colar tem 32 contas ovais, uma cilndrica e um
anel de borracha que se desloca. A primeira conta oval vermelha marca o
240
Antes de usar este mtodo, a mulher deve registrar o nmero de dias

de cada ciclo menstrual durante, pelo menos, seis meses. O primeiro dia
da menstruao sempre o dia nmero um. O ciclo menstrual comea
no primeiro dia da menstruao e termina no ltimo dia antes da
menstruao seguinte. A mulher subtrai 18 da durao do seu ciclo mais
curto, estimando, assim, o primeiro dia de seu perodo frtil. Em seguida,
ela subtrai 11 dias da durao do seu ciclo mais longo, que corresponde
ao ltimo dia de seu perodo frtil. O casal deve evitar relaes sexuais
com penetrao vaginal durante este perodo.
Exemplo: se o ciclo menstrual variou entre 26 e 32 dias durante o registro:
Ciclo mais curto: 26 - 18 = 8. A mulher deve evitar relaes sexuais sem
proteo a partir do 8 dia de cada ciclo (o dia 8 o primeiro dia de
241
abstinncia). Ciclo mais longo: 32 - 11 = 21. Ela pode ter relaes sexuais
Aps a ovulao, o muco perde a elasticidade e diminui muito em
sem proteo a partir do 22 de cada ciclo (o dia 21 o ltimo dia frtil).
quantidade.
Portanto, o casal no deve ter relao sexual com penetrao vaginal do
Para o uso deste mtodo, a mulher precisa detectar a presena ou no
8 ao 21 dia do ciclo (perodo considerado frtil).
do muco, examinando diariamente sua secreo cervical nos dedos, na
IMPORTANTE: se a mulher apresenta ciclos mais longos ou mais curtos,
calcinha ou leno de papel ou pela sensao de umidade vaginal. Assim
duas ou mais vezes em um ano, deve refazer os clculos. Isso requer
que sentir a presena de secreo, deve considerar-se frtil. Aps perceber
contnua anotao de seus ciclos. Em geral, mulheres com ciclos com
o dia do pice do muco, dever permanecer sem penetrao vaginal
variaes de mais de seis dias no devem usar este mtodo. Note que o
por trs dias. Do 4 dia aps o pice, at novamente perceber umidade
perodo de abstinncia pode ser de 16 dias ou mais.
vaginal, o casal pode manter relaes sexuais vaginais, at o dia que ela
perceber novamente o perodo mido, durante o qual o casal deve evitar
Mtodo da ovulao ou mtodo de Billings ou mtodo do muco
manter relaes sexuais vaginais.
cervical
Sabe-se que a ovulao pode ocorrer durante o fluxo menstrual, embora
Este mtodo fundamenta-se na evoluo do muco cervical no ciclo
raramente. Portanto, os casais devem evitar relaes sexuais vaginais
menstrual. Durante a fase estrognica, ocorre secreo do muco
durante os dias de fluxo menstrual intenso, pois, nestes dias difcil
cervical e, na ovulao, este muco tem caractersticas que permitem o
verificar as secrees cervicais. Durante o perodo livre para relaes
espermatozoide sobreviver e se locomover. Ocorrendo a ovulao, o corpo
vaginais, o casal no deve t-las por dois dias seguidos, pois, o smen
lteo secreta progesterona, inibindo a secreo cervical.
prejudica a observao do muco.
Logo aps o fluxo menstrual o perodo conhecido como seco e

compreende do 1 ao 7 ou 10 dia do ciclo. o perodo pr-ovulatrio.
Mtodo dos dois dias2,9
Aps este perodo, aparece o muco cervical, marcando o incio do perodo
Esse mtodo apropriado para as mulheres com ciclos de qualquer
mido. O muco cervical no incio escasso, opaco e viscoso, aumentando
durao, independentemente de sua regularidade. Contudo, requer um
progressivamente em quantidade e tornando-se claro, transparente
perodo grande de abstinncia sexual. Baseia-se nos mesmos princpios
e elstico, como a clara de ovo crua. No dia que corresponde ao pico
do mtodo de Billings, porm, de forma simplificada, no requerendo
de estrognio, o muco alcana o mximo dessas caractersticas, sendo
observao das caractersticas da secreo vaginal, mas a simples presena
conhecido como o dia pice do muco e corresponde mxima fertilidade.
desta secreo e o dia que se segue. Por exemplo, se a mulher detectar
242
243
qualquer secreo vaginal, deve considerar-se frtil, at que permaneam

dois dias sem secreo. Se no perceber secreo no dia e, no dia anterior,
poder ter relaes livremente.
ingurgitamento mamrio, dor plvica, mudanas de humor etc.

A utilizao deste mtodo requer abstinncia sexual desde o primeiro dia
da menstruao at o quarto dia aps o pico das secrees cervicais ou o
terceiro dia inteiro aps a elevao da temperatura. Ocorrendo um destes
Mtodo da temperatura basal
fatores, dever esperar a ocorrncia do segundo para que possa ter relao
Utiliza-se das variaes da temperatura corporal para identificar a
vaginal desprotegida. Uma opo seria o sexo desprotegido entre o fim
ovulao. Logo aps a ovulao, a progesterona liberada pelo corpo lteo
da menstruao e o incio das secrees, mas no em dois dias seguidos.
causa elevao da temperatura corporal em 0,2 a 0,5 graus. Na maioria

das mulheres isso ocorre no meio do ciclo menstrual.
Para utilizar este mtodo, a mulher precisa verificar sua temperatura
diariamente, da mesma maneira, no mesmo horrio pela manh, antes
de sair da cama ou ingerir alimentos. Aps trs dias da elevao da
Eficcia9
A eficcia depende dos casais em abster-se de relaes sexuais com
penetrao vaginal nos dias frteis. Em geral, abster-se de sexo durante
os perodos frteis mais eficaz do que usar outro mtodo durante tais
perodos.
temperatura, o casal pode ter relaes livremente. Portanto, o perodo

de abstinncia dever ser desde o primeiro dia do ciclo menstrual at trs
Tabela 1: Taxas de gravidezes com uso correto e consistente
dias aps a elevao da temperatura basal. Depois disso, o casal pode
e abstinncia nos dias frteis
ter relaes sexuais at o incio da prxima menstruao, o que dever
Gravidezes por 100 mulheres

no primeiro ano
Mtodo
ocorrer nos prximos 10 a 12 dias.

Este mtodo pode ser usado individualmente, ser parte do mtodo
sintotrmico ou ser usado como complemento do mtodo do calendrio,
porque pode permitir reduzir o perodo de abstinncia ps-ovulatria.6
Mtodo sintotrmico
A identificao do perodo frtil e no frtil realizada com a combinao
dos mtodos da temperatura basal e da ovulao, alm de outros
sinais e sintomas que podem indicar a ocorrncia da ovulao, como
244
Mtodos bas eados no calendrio

Mtodo dos dias fixos
Mtodo do ritmo do calendrio
Mtodos baseados em sintomas

Mtodo dos dois dias
Mtodo da temperatura corporal basal (TCB)
Mtodo da ovulao
Mtodo sintotrmico
Fonte: OMS, Universidade Johns Hopkins, 2007.
245
Efeitos colaterais: nenhum.
aa - Retarde at que ela tenha tido trs ciclos menstruais regulares.
Benefcios sade: protegem da gravidez.
bb - Use cautela aps o retorno da menstruao ou das secrees normais (geralmente,

pelo menos, seis semanas aps o parto).
Risco sade: nenhum.
cc - Retarde at o retorno da menstruao ou das secrees normais (geralmente <

quatro semanas aps o parto).
Retorno fertilidade aps interrupo do uso: no h demora.

IMPORTANTE:
no
protege
contra
doenas
sexualmente
transmissveis.
Critrios Mdicos de Elegibilidade para uso dos mtodos baseados
na percepo de fertilidade7,9 Todas as mulheres podem usar estes
mtodos. No h nenhuma condio clnica que contraindique o
uso destes mtodos. Contudo, h situaes que podem dificultar o
uso com eficcia, conforme mostra a tabela 2.
Tabela 2: Problemas relativos aos mtodos de percepo da fertilidade
A = Aceitar C = Cautela / R = Retardar
Problema de sade
Mtodos baseados
em sintomas
Mtodos baseados
no calendrio
Amamentando < seis semanas aps

o parto
Raa
Amamentando seis semanas aps

o parto
Cbb
Rbb
Ps-parto, no amamentando
Rcc
Raa
Ps-aborto
Rdd
Sangramento vaginal irregular
Descarga vaginal
R/Ccc
D/Ccc
Idade: ps-menarca ou prxima

da menopausa
Tomando medicamentos que afetam a

regularidade dos ciclos, os hormnios e/
ou os sinais de fertilidade
dd - Retarde at ela tenha tido um ciclo menstrual regular.

ee - Retarde at que se tenha determinado o efeito dos medicamentos, ento proceda
com cautela. Fonte: OMS, Universidade Johns Hopkins, 2007.
Referncias Bibliogrficas: 1. Bruce J. Fundamental elements of the quality of care:

a simple framework. Nova York, Population Council. Programs Division. Working
Papers n 1, 1989 90p. 2. Upadhyay U.D. Novas Opes Anticoncepcionais. Population
Reports, Srie M, N. 19. Baltimore, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health,
Projeto INFO. Abril de 2005. Disponvel online: http://www.populationreports.org
m19/. 3.Diaz M, Cabral F. Manual para Capacitadores/as. Otimizando a Qualidade e
Humanizando a Ateno no Planejamento Familiar e Outros Componentes da Sade
Sexual e Reprodutiva. Projeto Reprolatina, 2006. 4.Ministrio da Sade. Secretaria
de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Pesquisa Nacional de Demografia e
Sade da Criana e da Mulher. Braslia, DF: O Ministrio, 2006. 5.Population Council
do Brasil, Reprolatina e Universidade de Michigan. Projeto Reprolatina. Novidades
em Anticoncepo.2004 agost; 3. 6.Population Council do Brasil, Reprolatina e
Universidade de Michigan. Anticoncepo on-line. Manual de anticoncepo. Projeto
Reprolatina. [acesso em 14 fev 2009]. Disponvel em: http://www.anticoncepcao.
org.br/html/manual/manual.htm. 7.Organizao Mundial da Sade. Department
of Reproductive Health and Research. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive
Use. Fourth edition Geneve: WHO; 2009. 8.Federao Brasileira das Associaes de
Ginecologia e Obstetrcia. Manual de Orientao. Editores: Aldrighi JM, Petta CA - So
Paulo : Ponto, 2004. 308p.9. Organizao Mundial da Sade. Departamento de Sade
Reprodutiva e Pesquisa e Escola Bloomberg de Sade Pblica/Centro de Programas de
comunicao da Universidade Johns Hopkins, Projeto INFO. Planejamento Familiar:
Um Manual Global para Prestadores de Servios de Sade. Baltimore e Genebra: CPC
e OMS, 2007.
Doenas que elevam a temperatura corporal

Agudas
Crnicas
246
247
MTODO DA LACTNCIA COM AMENORREIA - LAM
do beb e, quanto maior a frequncia e a durao das mamadas, maior
O aleitamento materno (AM) foi reconhecido pelo meio cientfico como

mtodo contraceptivo no Consenso de Bellagio1 em 1988 e, reavaliado
em 1995, sendo considerado como um mtodo apropriado para utilizao
nos programas de planejamento familiar (PF).
Na dcada de 1980, ao mesmo tempo em que o foi resgatado como
mtodo contraceptivo, seus inmeros benefcios para a sade da mulher
e da criana foram comprovados e defendidos pela comunidade cientfica.
Contudo, o AM, apesar de biologicamente determinado, socialmente
condicionado, recebendo diferentes significados em diferentes sociedades,
perpassando o sentido de fenmeno biolgico e institudo como fato
social, necessitando, portanto ser compreendido como tal2.
A incluso da LAM em programas de planejamento familiar, promovendo
o AM no contexto da sade sexual e reprodutiva, traz benefcios que
este estmulo. Nesse sentido, o uso de chupetas e de mamadeiras, a

introduo de lquidos ou slidos e longos intervalos entre as mamadas
(intervalo noturno maior que seis horas, por exemplo) podem interferir
diretamente na produo de leite, permitindo oscilaes da liberao de
prolactina, facilitando a possibilidade de ovulao4. Contudo, se a mulher
possui o hbito de oferecer chupeta ou mesmo introduz ch ou gua
em quantidade que no substitua uma mamada, isso no contraindica o
uso da LAM. No entanto, tais hbitos devem ser sempre desestimulados
por prejudicarem a amamentao e serem causa de desmame precoce,
aumentando os ndices de mortalidade infantil.5
Os critrios para o uso da LAM so 3, que devem estar SEMPRE
presentes1:
1. O beb deve ter at os SEIS MESES de vida;
extrapolam os aspectos reprodutivos. Um programa de PF que enfatiza o
2. A nutriz deve estar em AMENORREIA; e
AM e oferece a LAM como mtodo eficaz de contracepo demonstrou
3.
menores ndices de morbidade e hospitalizao em crianas cujas mes

foram orientadas em relao LAM e motivadas a manter lactao
exclusiva at os seis meses3.
Este mtodo fundamenta-se na hiperprolactinemia existente em resposta
O ALEITAMENTO deve ser EXCLUSIVO (dia e noite) ou quase.
IMPORTANTE: a ausncia de um destes critrios descaracteriza

o AM como mtodo contraceptivo.
Eficcia6
ao estmulo da suco durante a amamentao e, consequentemente,
um mtodo de alta eficcia, sendo o ndice de falha de 0,5 a 2% em
nveis de FSH e de LH insuficientes para estimular o desenvolvimento dos
seis meses. No entanto, a eficcia depende da usuria: em uso rotineiro,
folculos ovarianos4.
ocorre maior risco de gravidez (2%) e quando usado de forma correta,
Sabe-se que o estmulo para produo da prolactina a suco efetiva

248
ocorre menos de 1% de gravidez.
249
Quem pode usar o mtodo

Todas as mulheres que estejam amamentado podem usar o LAM. So
raras as condies que contraindicam o AM, sendo as principais: doenas
maternas como infeco pelos vrus HIV e HTLV 1 e 27; uso de drogas
como quimioterpicos e drogas radioativas, amiodarona, isotretinona
e drogas ilcitas, entre outras. Algumas drogas so de uso criterioso na
amamentao e sugerimos consultar o manual do Ministrio da Sade
Amamentao e uso de drogas8.
das crianas. Rev. Bras. Sade Mater.Infant. 2004 abr/jun; 4 (2): 159-169. 4. Silva
CR. Anticoncepo na Nutriz. In Rego J D (org). Aleitamento Materno. So Paulo e
Belo Horizonte: Editora Atheneu, 2001. 5. Sociedade Brasileira de Pediatria. Giugliani
ERJ. Tpicos Bsicos em Aleitamento Materno. In Lopez FA, Campos Jnior DC (org).
Tratado de Pediatria. 2 edio. Rio de Janeiro: Editora Manole; 2010. p. 327-338.
6. Organizao Mundial da Sade. Departamento de Sade Reprodutiva e Pesquisa
e Escola Bloomberg de Sade Pblica/Centro de Programas de comunicao da
Universidade Johns Hopkins, Projeto INFO. Planejamento Familiar: Um Manual Global
para Prestadores de Servios de Sade. Baltimore e Genebra: CPC e OMS, 2007.
7. Sociedade Brasileira de Pediatria. Vieira GO, Issler H, Teruya KM. Amamentao
e Doenas Maternas. In Lopez FA, Campos Jnior DC (org). Tratado de Pediatria 2
edio. Rio de Janeiro: Editora Manole; 2010. p. 347-352. 8. Ministrio da Sade.
Secretaria de Polticas de Sade rea Tcnica de Sade da Criana. Amamentao e
uso de drogas. Braslia, DF: O Ministrio, 2000.
Em relao ao beb, as contraindicaes do AM so, principalmente,

galactosemia e fenilcetonria.
IMPORTANTE: algumas intercorrncias mamrias prejudicam o AM,
devendo ser prevenidas e/ou tratadas, tais como: ingurgitamento mamrio,
fissuras mamilares, mastites. Todas estas condies podem ser evitadas com
a adequada orientao da tcnica da mamada (posio, pega do mamilo
e suco), amamentao em livre demanda e esvaziamento das mamas.
Em caso de fissuras e mastites, o AM deve ser continuado, necessitando
de medidas de alvio da dor, orientaes especficas e suporte emocional
para a mulher.
As condies clnicas que dificultam o AM, relativas ao beb, so:
prematuridade, deformidades na boca, mandbula ou palato.
Referncias Bibliogrficas: 1. KennedyMA, Rivera R, McNeilly. As Declarao
de Consenso sobre o Uso da Amamentao como um Mtodo de Planejamento
Familiar. Conferncia de Consenso sobre Infertilidade do Aleitamento. Family
Health International e CEMICAMP, 1993. 2. Almeida J A. Amamentao um hbrido
natureza-cultura. Editora Fiocruz; 2002. 3. Cecatti JG, Arajo AS, Osis MJ, Santos LC,
Fandes A. Introduo da Lactao e Amenorria como mtodo Contraceptivo (LAM)
em um Programe de Planejamento Familiar ps-parto: repercusses sobre a sade
250
251
Esterilizao cirrgica
Conceitos
Sade sexual

Direitos sexuais e reprodutivos da mulher no Brasil
Sade sexual a integrao dos aspectos somticos, afetivos, intelectuais

e sociais do ser sexual, por meios que sejam positivamente enriquecedores
Ntula histrica
e potencializadores da personalidade, da comunicao e do amor. A
O direito sade foi institucionalizado na Constituio da Organizao

Mundial da Sade (OMS) em 1946. Este direito implica em gozar
do mais alto nvel de bem-estar fsico, mental e social e no somente
sade sexual objetiva ensejar a atitude para desfrutar a atividade sexual e

reprodutiva assim como regul-la de conformidade com uma tica pessoal
e social.
na ausncia de doena. Este conceito, amplo e integrador, inclui os
A finalidade da sade sexual o enriquecimento da vida e das
direitos sexuais e reprodutivos, bem como o direito autodeterminao
relaes entre as pessoas, o conhecimento dos seus corpos, do seu
quanto prole.
papel sexual, o domnio da procriao, sua postura quanto ao sexo e ao
Os direitos sexuais e reprodutivos que remontam Assembleia Geral da

ONU-1946 foram reconhecidos como Direitos Humanos na Conferncia
Mundial dos Direitos Humanos em Teeram-1968, mas s em 1993, na
prazer, o estabelecimento, enfim, de valores na vida. Significa agir por

consentimento e escolha, priorizando o prazer antes do dever, a satisfao
pessoal e emocional, buscar a autorrealizao.
II Conferncia de Direitos Humanos, que foram promulgados como
A importncia da sexualidade reside no fato de esta fazer parte da
Direitos Humanos Inalienveis de meninas e mulheres.
personalidade; ser necessidade bsica indissocivel dos demais aspectos
Ademais, alm de referendados estes direitos nas Conferncias sobre

Populao e Desenvolvimento da ONU no Cairo-1994 e em Beijing-1995,
foram nestas conferncias que se estabeleceram, efetivamente,
estratgias para a implementao de aes que tm como meta
a equidade de gneros.
da vida. No sinnimo de relao sexual, orgasmo ou erotismo; muito

mais: a energia que motiva a busca do amor, do contato, da calidez e da
intimidade. A sexualidade influencia os pensamentos, sentimentos, aes
e interaes e, portanto, a nossa sade mental e fsica.
Sade reprodutiva
um estado de completo bem-estar fsico, mental e social no que
concerne ao sistema reprodutivo, suas funes e processos e no a simples
252
253
ausncia de doena ou disfuno. A sade reprodutiva implica em ter vida

sexual segura e satisfatria, ter a capacidade de reproduzir-se e a liberdade
11. Direito liberdade de reunio e participao poltica.

12. Direito a no ser submetido a torturas e maus-tratos.
de decidir sobre quando e quanto faz-lo.

No conceito de sade sexual est implcito o direito de mulheres (e
Esterilizao cirrgica masculina e feminina: legislao vigente
homens) informao e ao acesso a mtodos eficientes, seguros,

aceitveis e financeiramente compatveis de planejamento familiar bem
Conceito
como a servios apropriados de sade que propiciem mulher condies,
Do ponto de vista vernculo, esterilizar significa tornar estril ou infecundo;
para a gestao e para o parto, que facultem maiores possibilidades de
do ponto de vista mdico, significa impedir, por ato cirrgico e de forma
ter filho(s) sadio(s). E, muito importante, nos casos permitidos em lei,
definitiva, a concepo. O processo esterilizante poder ser efetuado em
acesso ao aborto seguro em hospital, deciso esta tomada por consenso.
indivduo do sexo masculino ou feminino.
Os Direitos Sexuais e Reprodutivos.
Legislao vigente
1. Direito vida.
Foi em 1983 que o Estado brasileiro assumiu publicamente uma poltica
2. Direito liberdade e segurana.
de assistncia sade da mulher mediante o Programa de Assistncia

Integral Sade da Mulher
3. Direito igualdade.
PAISM criado pelo Ministrio da Sade e coordenado pela Diviso Nacional
4. Direito privacidade.
de Sade Materno-Infantil DINSAMI, com o apoio da Organizao Pan-
5. Direito liberdade de pensamento.
Americana da Sade OPAS. O PAISM, por suas caractersticas (oferta
6. Direito informao e educao.
de aes dirigidas a todas as necessidades da mulher no seu ciclo vital),
7. Direito de contrair ou no matrimnio e planejar e formar uma famlia.
tornou-se modelo assistencial reconhecido (nacional e internacionalmente)
8. Direito a decidir a ter ou no filhos.
como capaz de atender as necessidades globais da sade feminina.

Lamentavelmente, a implantao do PAISM limitou-se apenas instalao
9. Direito ateno e proteo da sade.
de alguns projetos-piloto e no teve, destarte, transcendncia efetiva
10. Direito aos benefcios dos progressos cientficos.
no vasto territrio brasileiro.
254
255
Em 1986, a VIII Conferncia Nacional de Sade reafirmou que a sade
anuncia livre e informada da(o) paciente. Recm-casados e divorciados
um direito de todos e um dever do Estado e que, como tal deve
que pretendem se casar novamente no esto proibidos de passar pela
ser garantido pela Constituio Federal e contemplado pela Reforma
cirurgia, mas so desaconselhados a aderir a este mtodo.
Sanitria.
No dia 12/5/2009 promulgada a Lei 11.935 que altera o Artigo 35 C
Em 12/1/1996 promulgada a Lei 9.263 que trata do planejamento
da Lei 9.656/98 que regula o setor de Sade Suplementar no Brasil
familiar que, no seu Artigo 1, afirma que o planejamento familiar
e determina a obrigatoriedade da cobertura, por parte das operadoras,
direito de todo o cidado, observado o nela disposto. Esclarece ainda
a procedimentos de planejamento familiar. de notar que muitos destes
esta lei que se entende por planejamento familiar um conjunto de aes
procedimentos j tm obrigatoriedade prevista no Rol de Procedimentos
de regulao da fecundidade que garanta direitos iguais de constituio,
e Eventos em Sade da Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS
limitao ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal.
desde abril de 2008.
Entre outras disposies, ela assegura ainda que para o exerccio
Pode-se concluir, pois, que o planejamento familiar permeia a assistncia
do planejamento familiar sero oferecidos todos os mtodos de concepo
sade reprodutiva tanto na rea da previdncia estatal quanto na privada.
e contracepo aceitos e que no coloquem em risco a vida e sade das

pessoas, garantida a liberdade de opo.
Balizada a abordagem deste complexo tema pelos instrumentos

supra dispostos visando a estabelecer um mnimo de conhecimento
O Artigo 10 da Lei 9.263, que dispe sobre os mtodos de esterilizao
sobre a matria, mister se faz aludir CARTA DE PRINCPIOS TICOS
voluntria, estabelece que a laqueadura tubria e a vasectomia so possveis
SOBRE DIREITOS SEXUAIS E REPRODUTIVOS DIRIGIDA PRTICA DE
em mulher ou homem que tenha plena capacidade civil, que seja maior de
GINECOLOGISTAS E OSBSTETRAS elaborada pela Federao Brasileira das
25 anos ou, pelo menos, com dois filhos vivos. Deve tambm ser observado
Associaes de Ginecologia e Obstetrcia FEBRASGO em 12/5/2005. O
o prazo mnimo de sessenta dias entre a manifestao da vontade e o ato
referido documento, alicerado em 11 slidas consideraes, termina por
cirrgico, e que a opo de outros mtodos contraceptivos no definitivos
determinar o reconhecimento, a compreenso e o respeito aos princpios
seja disponibilizada ao paciente para desestimular a esterilizao precoce.
ticos nela citados por parte de todos os associados e associadas da
A esterilizao ser procedida desde que a mulher ou homem assine um
federao quando no exerccio de suas atividades.
termo de consentimento; no caso de unies estveis ambos os cnjuges
Referncias
Bibliogrficas
1.
OMS,
devem estar em acordo. A lei veta tambm a esterilizao aps o parto

ou aborto, exceto em circunstncias especiais avaliadas pelo mdico, com
256
257
Informe
Tcnico
n572,
1975.
Laqueadura Tubria no Brasil
II - risco vida ou sade da mulher ou do futuro concepto, testemunhado

em relatrio escrito e assinado por dois mdicos.
No Brasil, a regulamentao deste procedimento deu-se atravs da
1 condio para que se realize a esterilizao o registro
Lei N 9.263/96, de autoria do Deputado Federal Eduardo Jorge, aps
de expressa manifestao da vontade em documento escrito e firmado,
intensa discusso pela sociedade civil, igrejas, gestores de polticas
aps a informao a respeito dos riscos da cirurgia, possveis efeitos
pblicas, conselhos profissionais incluindo a realizao de uma Comisso

Parlamentar Mista de Inqurito (CPMI - 1993).
Esta lei incorpora muito do que foi discutido no pas sobre o planejamento
familiar como um direito da mulher, do homem e do casal, fazendo parte
do conjunto de aes de atendimento global e integral sade e probe
qualquer medida coercitiva, entre outras providncias. Contudo, o artigo
colaterais, dificuldades de sua reverso e opes de contracepo

reversveis existentes.
2 vedada a esterilizao cirrgica em mulher durante os perodos
de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por
cesarianas sucessivas anteriores.
10 da referida lei, que tratava da questo da esterilizao, foi vetado pelo
3 No ser considerada a manifestao de vontade, na forma do
ento Presidente da Repblica, Fernando Henrique Cardoso. Somente no
1, expressa durante ocorrncia de alteraes na capacidade de
final de 1997 o artigo 10 foi finalmente aprovado e sancionado, conforme
discernimento por influncia de lcool, drogas, estados emocionais
redao abaixo:
alterados ou incapacidade mental temporria ou permanente.

4 A esterilizao cirrgica como mtodo contraceptivo somente
Art. 10 Somente permitida a esterilizao voluntria nas
ser executada atravs da laqueadura tubria, vasectomia ou de outro
seguintes situaes:
mtodo cientificamente aceito, sendo vedada atravs da histerectomia
I - em homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de vinte
e ooforectomia.
e cinco anos de idade ou, pelo menos, com dois filhos vivos, desde
que observado o prazo mnimo de sessenta dias entre a manifestao
5 Na vigncia de sociedade conjugal, a esterilizao depende do

consentimento expresso de ambos os cnjuges.
da vontade e o ato cirrgico, perodo no qual ser propiciado pessoa

interessada o acesso ao servio de regulao da fecundidade, incluindo
aconselhamento por equipe multidisciplinar, visando a desencorajar a
6 A esterilizao cirrgica em pessoas absolutamente incapazes

somente poder ocorrer mediante autorizao judicial, regulamentada
na forma da Lei. (BRASIL, 1996).
esterilizao precoce;
258
259
Em 1997, o Ministrio da Sade, por meio da Portaria SAS/MS n 144
somtica (deficincia mental). De modo que os que assim so tratados por
de 1997, posteriormente revogada pela Portaria SAS/MS N 48 de 11 de
lei, o direito os denomina de incapazes. Desta forma, a capacidade de
fevereiro de 1999, incluiu a laqueadura tubria e a vasectomia no grupo
gozo ou de exerccio a aptido de exercer por si s os atos da vida civil
de procedimentos cirrgicos do Sistema nico de Sade SUS.
dependendo, portanto, do discernimento que critrio, prudncia, juzo,
Pode-se verificar que a Lei 9.263/96 e as portarias do Ministrio da Sade

preveem requisitos, prazos e vedaes para a realizao da esterilizao
cirrgica (laqueadura tubria e vasectomia), cujo conhecimento pelas
equipes de sade de importncia capital para o efetivo exerccio dos
direitos reprodutivos, uma vez que so estas equipes que se encarregam
tino, inteligncia, e, sob o prisma jurdico, a aptido que tem a pessoa

de distinguir o lcito do ilcito, o conveniente do prejudicial. Portanto,
a incapacidade a restrio legal ao exerccio dos atos da vida civil,
devendo ser sempre encarada estritamente, considerando-se o princpio
de que a capacidade a regra, e a incapacidade a exceo (DINIZ, 2005).
do provimento de informaes para que as pessoas possam de fato tomar
O cdigo civil classificou a capacidade civil relativa e a incapacidade civil
decises informadas e conscientes.
absoluta, como se depreende da anlise do art. 3, no qual se constata
Assim, consideramos importante, uma abordagem dos principais aspectos

conceituais contidos no texto legal (BRASIL 1996).
1. Da capacidade civil plena e do risco de vida
O Cdigo Civil Brasileiro em seu art. 1 estabelece que: toda pessoa
capaz de direitos e deveres na ordem civil. Maria Helena Diniz entende
que a aptido, oriunda da personalidade, para adquirir direitos e contrair
quem so os absolutamente incapazes; e o art. 4 aponta os relativamente

capazes e em seu art. 5 estabelece que a menoridade cessa aos dezoito
anos de idade completos, quando a pessoa, a partir de ento, est apta
a praticar todos os atos da vida civil, ou seja, torna-se plenamente capaz.
Como j acima mencionado a capacidade civil absoluta dar-se- quando
a pessoa completar dezoito anos de idade, conforme dispe o Cdigo
Civil Brasileiro (2001) no artigo abaixo:
obrigaes na vida civil, d-se o nome de capacidade de gozo ou de
Art. 5 A menoridade cessa aos dezoito anos completos, quando
direito. A capacidade de direito no pode ser recusada ao indivduo, sob
a pessoa fica habilitada pratica de todos os atos da vida civil.
pena de se negar sua qualidade de pessoa, despindo-o dos atributos da
Pargrafo nico. Cessar, para os menores, a incapacidade:
personalidade (DINIZ, 2005).
I - pela concesso dos pais ou de um deles na falta do outro, mediante
Para a autora, a capacidade civil de gozo pode sofrer restries legais
instrumento pblico, independentemente de homologao judicial, ou
quanto ao seu exerccio pela ocorrncia de um fator, como o tempo
por sentena do juiz, ouvido o tutor, se o menor tiver dezesseis anos
(maioridade ou menoridade), ou gentico, como uma insuficincia
completos;
260
261
II - pelo casamento;
A interpretao incorreta da lei mais comumente encontrada a
III - pelo exerccio de emprego pblico efetivo;
combinao dos critrios sobre idade e nmero de filhos, onde o critrio
IV - pela colao de grau em curso de ensino superior;

V - pelo estabelecimento civil ou comercial, ou pela existncia de relao
de emprego, desde que, em funo deles, o menor com dezesseis anos
completos tenha economia prpria.
Diante do exposto temos que via de regra a pessoa encontra-se
plenamente capaz para exercer todos os atos da vida civil ao completar 18
anos de idade, ou ainda, se contempladas as circunstncias, estabelecidas
25 anos ou dois filhos so substitudos por 25 anos e dois filhos.

Isto, em geral, ocorre porque os mdicos explicitamente dizem que as
mulheres (nunca os homens) muito jovens esto sendo esterilizadas e as
taxas de arrependimento so muito altas.
Outra condio listada no Inciso I do Art.10 da Lei 9263/96 diz

respeito a prazos e o que fazer durante o interregno:
nos incisos do art. 5 do Cdigo Civil, as quais tornam o menor plenamente
[...] desde que observado o prazo mnimo de sessenta dias entre a
capaz para exercer todos os atos da vida civil.
manifestao da vontade e o ato cirrgico, perodo no qual ser propiciado
Logo, depreende-se que homens ou mulheres com mais de 25 anos, mesmo
pessoa interessada acesso a servio de regulao da fecundidade, incluindo
sem filhos, poderiam submeter-se laqueadura tubria; da mesma forma
aconselhamento por equipe multidisciplinar, visando a desencorajar a
que, com 18 anos completos desde que tenham pelo menos dois filhos; ou
esterilizao precoce (BRASIL, 1996).
ainda com menos de 18 anos, com dois filhos, desde que contemplados
Percebe-se claramente na lei, preocupao em minimizar os fatores mais
um dos incisos do art. 5, por exemplo, em caso de casamento.
frequentemente associados ao arrependimento: laqueadura precoce, falta
Este um aspecto da lei que, na ptica dos profissionais e gestores de
de informao sobre os mtodos reversveis e falta de acesso a estes.
sade, muito permissivo. Em pesquisa realizada por Berqu e Cavenaghi

(2003) com objetivo de avaliar os impactos e as possveis transformaes
que a promulgao da nova legislao sobre PF teve nas prticas
reprodutivas, sobretudo na esterilizao voluntria, em seis diferentes
capitais de estado, resta claro que a lei mudou pouco a prtica usual da
No que tange informao sobre os mtodos contraceptivos, vrios

estudos tm demonstrado que este conhecimento praticamente
universal, embora nem todas as mulheres conheam todos os mtodos ou
saibam muito sobre cada um deles.
esterilizao e que servios e profissionais elegem critrios de acordo com
Chama a ateno que mais de um quinto de todas as mulheres, quase
suas convices pessoais, muitas vezes em franco conflito com a lei, sendo
30% das mulheres atualmente unidas e 11% das sexualmente ativas no
a idade e o nmero de filhos os mais polmicos:
unidas, recorreram laqueadura tubria (PNDS, 2006).
262
263
Desta forma, conclui-se que o aconselhamento precisa ir alm da mera

informao sobre os mtodos. necessrio ampliar o leque de oferta,
garantir a continuidade e o uso correto destes, pois embora o critrio
idade e nmero de filhos paream bastante liberais no que diz respeito
LT, o legislador transferiu para as equipes de sade a responsabilidade
de desencorajar a esterilizao precoce, atravs de informao segura e
adequada, e ao poder pblico a obrigao de garantir a oferta de todos
os mtodos reversveis ou no, conforme previsto no Art. 9 da mesma lei:
2. Do consentimento informado (Art. 10 da Lei 9.263/96)

1 condio para que se realize a esterilizao o registro de expressa
manifestao da vontade em documento escrito e firmado, aps a
informao a respeito dos riscos da cirurgia, possveis efeitos colaterais,
dificuldades de sua reverso e opes de contracepo reversveis
existentes.
Este pargrafo trata do consentimento informado que, em ltima
anlise, reflete o princpio da autonomia do sujeito. A autonomia um
Art. 9. Para o exerccio do direito ao planejamento familiar, sero
dos sustentculos dos direitos fundamentais do homem. um conceito
oferecidos todos os mtodos e tcnicas de concepo e contracepo
fundamental para o princpio do respeito s pessoas. Etimologicamente,
cientificamente aceitas e que no coloquem em risco a vida e a
significa a condio de quem autor de sua prpria lei, autogoverno,
sade das pessoas, garantida a liberdade de opo (BRASIL, 1996).
independncia, ausncia de imposies ou condies externas. Na prtica

de sade, implica promover, tanto quanto possvel, o comportamento
O Inciso II do art. 10 reza:
autnomo por parte do paciente, informando-o convenientemente,
[...] risco vida ou sade da mulher ou do futuro concepto, testemunhado

em relatrio escrito e assinado por dois mdicos.
Verifica-se que, to somente neste caso, a lei preconiza relatrio mdico
assinado por dois mdicos. Entretanto, em pesquisa realizada por LUIZ e
CITELLI (2003) na regio metropolitana de So Paulo, o que se observou
que este critrio transportado, na interpretao de gestores e provedores,
para todas as solicitaes de laqueaduras e, embora a lei seja clara em
relao aos critrios, quase dois teros (61%) dos servios pesquisados
mantinha, poca da pesquisa, uma comisso de profissionais para decidir
quem pode submeter-se LT e assinar tal autorizao para a realizao do
procedimento.
264
assegurando a correta compreenso da informao e a livre deciso.

A sua fundamentao est baseada na teoria de John Stuart Mill, segundo
a qual, pessoas devem ser respeitadas na sua condio de indivduos que
buscam a realizao de seus objetivos, desde que estes no interfiram na
vida de outras pessoas e na ideia kantiana de que se deve respeitar o ser
humano como fim em si mesmo (CORREIA, 1993).
Do ponto de vista do agente, uma ao considerada autnoma se o
sujeito age intencionalmente, com entendimento e livre de influncias
controladoras que determinem sua ao (BEAUCHAMP; CHILDRESS,
1989). Para este autor, um indivduo d um consentimento informado se,
265
e somente se for capaz de receber uma informao completa, entender a
3. Da esterilizao nos perodos de parto e ps-parto (Art. 10 da
informao, agir voluntariamente e consentir na interveno.
Lei 9.263/96)
Para Clotet (1993), o princpio do respeito s pessoas, materializado no
2 vedada a esterilizao cirrgica em mulher durante os perodos
consentimento informado, pressupe a eliminao de qualquer atitude
de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por
arbitrria por parte do mdico e o reconhecimento do domnio do
cesarianas sucessivas anteriores.
paciente sobre a prpria vida como um ser autnomo, livre e merecedor
A lei no estabelece um prazo aps qual a LT poderia ser realizada, lacuna
de respeito.
esta suprida pela Portaria SAS/MS n 48, de 11 de fevereiro de 1999, que,
O conhecimento imperativo para a escolha autnoma, portanto,
tendo por objetivo estabelecer normas de credenciamento de servios e a
necessrio assegurar que as informaes sejam bem compreendidas. As
instituio na tabela SIH/SUS dos procedimentos de laqueadura tubria e
dificuldades existentes em assegurar a transmisso dos conhecimentos

tcnicos s pessoas leigas no podem constituir uma barreira intransponvel
vasectomia, tambm determinou critrios tcnicos para sua execuo. A

referida Portaria estabelece em seu art. 4, inciso IV, pargrafo nico, em
obedincia ao art. 10 da mesma Lei, que:
para tal.
O nvel de compreenso dependente de diversos fatores, como
escolaridade, maturidade, desigualdade de classe e poder existente entre a
equipe de sade e os pacientes, condies de sade e, no caso das mulheres,
a gravidez, o parto e o puerprio. Portanto, as informaes contidas no
consentimento informado devem ser adequadas s circunstncias do caso.
A discusso sobre cada situao deve ser feita considerando os valores e
expectativas psicolgicas e sociais de cada pessoa, sem ater-se a frmulas
padronizadas (MUOZ; FORTES, 1998).
Segundo Clotet (1993), o consentimento informado um direito moral
vedada a esterilizao cirrgica em mulher durante perodo de parto,

aborto ou at o 42 dia do ps-parto ou aborto, exceto nos casos de
comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores, ou quando
a mulher for portadora de doena de base e a exposio ao segundo ato
cirrgico ou anestsico representar maior risco para sua sade. Neste caso,
a indicao dever ser testemunhada em relatrio escrito e assinado por
dois mdicos (MS, 1999).
Fica clara a preocupao em inibir a prtica de indicao da cesariana
com a finalidade de realizar laqueadura tubria, problema que aflige
inmeros setores da sociedade. Por outro lado, a portaria veda qualquer
dos pacientes e uma obrigao moral para os mdicos e profissionais da
possibilidade para aquelas mulheres que tiveram partos normais e que
rea sade e, no caso do planejamento familiar, uma obrigao legal, cujo
poderiam ser submetidas minilaparotomia ps-parto, aproveitando a
descumprimento enseja sanso.
mesma internao.
266
267
Este procedimento requer nova disponibilidade de vaga, acarretando

aumento dos custos hospitalares. Uma soluo para este problema
poderia ser obtida com pequena alterao nas normas de modo a permitir
a realizao da laqueadura tubria no ps-parto imediato, pois esta
mais fcil do ponto de vista tcnico, desde que os demais critrios sejam
mantidos (LUIZ e CITELLI, 2003).
4. Do consentimento dos cnjuges (Art. 10 da Lei 9.263/96 5)

5 Na vigncia de sociedade conjugal, a esterilizao depende
do consentimento expresso de ambos os cnjuges.
Este pargrafo est em desacordo com as Recomendaes da Conferncia
de Populao do Mxico de 1984, onde se encontra definido que a
capacidade das mulheres de controlar sua prpria fecundidade constitui
Se por um lado a lei restritiva ao proibir a realizao da laqueadura nos

perodos de parto e ps-parto, mesmo que a mulher tenha seguido todos
os passos previstos, como receber informao por equipe multidisciplinar,
assinar consentimento informado, obedecer ao prazo de 60 (sessenta)
dias entre a deciso de esterilizar-se e a realizao do procedimento etc.,
por outro ela bastante permissiva no que se refere idade e paridade,
uma vez que possvel realizar laqueadura tubria em uma adolescente
de 16 (dezesseis) anos, casada, com dois filhos vivos, como tambm em
uma mulher com mais de vinte e cinco anos de idade, mesmo sem filhos,
situao fortemente criticada pelos profissionais de sade.
O puerprio certamente um perodo de grande fragilidade emocional, em
que os percalos de uma eventual gravidez no planejada ou indesejada,
ou mesmo o estresse da gravidez e do parto podem influir na deciso da
mulher ou do casal. Provavelmente, no o caso daquela mulher ou casal
que planejou o nmero de filhos ideal, que tomou a sua deciso em tempo
hbil, obedeceu ao critrio de 60 (sessenta) dias entre a deciso de laquear
base importante para o gozo de outros direitos (ALVES, 1995), e com

o programa de ao da CIPD 94, que entre seus princpios encontra-se:
promover a equidade e igualdade entre os sexos, atribuir poder mulher,
eliminar toda forma de violncia contra a mulher e garantir sua capacidade
de controlar a prpria fecundidade so a pedra angular dos programas de
populao e desenvolvimento (grifo da pesquisadora).
Este um aspecto importante porque as relaes de gnero podem,
muitas vezes, influenciar e at determinar o perfil demogrfico de uma
populao, podendo interferir na tomada de deciso sobre o tamanho e
a formao da famlia (WONG, 1997). Com efeito, observa-se a diferena
no que tange expectativa sobre o tamanho da famlia entre homens
e mulheres, que aumenta medida que o nvel de instruo menor.
Neste grupo (de menor instruo), de acordo com dados da PNDS 96,
as mulheres desejariam ter em mdia 2,7 filhos, os homens, no entanto,
desejariam 3,6 filhos (WONG, 1997). Esta diferena tambm se verifica na
PNDS 2006.
e a realizao do procedimento, que teve aconselhamento por equipe

multiprofissional e tem sua autonomia usurpada em nome da proteo da
vulnerabilidade (OSIS, et al 2009; BERQUO e CAVENAGHI, 2003).
268
269
5.
Da
esterilizao
em
pessoas
absolutamente
incapazes
Art. 4 So incapazes, relativamente a certos atos, ou maneira
(Art. 10, 6, da Lei 9.263/96)
de os exercer:
6 A esterilizao cirrgica em pessoas absolutamente incapazes
I - os maiores de dezesseis e menores de dezoito anos;
somente poder ocorrer mediante autorizao judicial, regulamentada na

forma da Lei.
II - os brios habituais, os viciados em txicos, e os que, por deficincia

mental, tenham o discernimento reduzido;
Tem-se por incapacidade a restrio legal ao exerccio dos atos da vida civil,
carecendo esta ser sempre encarada de forma restrita, levando em conta
o princpio de que a capacidade a regra, e a incapacidade exceo
III - os excepcionais, sem desenvolvimento mental completo;

IV - os prdigos.
(DINIZ, p.147, 2005), portanto, incapazes so as pessoas que no podem
Pargrafo nico. A capacidade dos ndios ser regulada por legislao
praticar pessoalmente atos ou negcios jurdicos.
especial.
De acordo com o artigo 3 do Cdigo Civil, so absolutamente incapazes
No permitida no Brasil a realizao da esterilizao voluntria em sujeitos
de exercer pessoalmente os atos da vida civil os menores de dezesseis anos;
absolutamente incapazes sem autorizao judicial. Assim, o artigo 10,
os que, por enfermidade mental, no tiverem o necessrio discernimento
6 da Lei 9263/2003 d autoridade judiciria o poder para decidir sobre
para a prtica desses atos; e os que, mesmo por causa transitria, no
a fertilidade dos sujeitos absolutamente incapazes. A Lei no disciplinou o
puderem exprimir sua vontade.
assunto quanto aos sujeitos relativamente incapazes, de modo que esto
A incapacidade pode ser absoluta ou relativa.

Art. 3 So absolutamente incapazes de exercer pessoalmente os
atos da vida civil:
estes submetidos s regras e critrios gerais da esterilizao.

Sobre a questo, importante debate jurdico tem sido levado a cabo nos
tribunais brasileiros desde antes da promulgao da Lei que regulamentou
o PF no Brasil.
I - os menores de dezesseis anos;
No Tribunal de Justia do Estado do Rio Grande do Sul, tramitou a
II - os que, por enfermidade ou deficincia mental, no tiverem o necessrio

discernimento para a prtica desses atos;
Apelao cvel n. 59.621.015-3, 7 Cmara Cvel como se segue: referiase a pedido de irmo e curador de uma incapaz que estava interditada
III - os que, mesmo por causa transitria, no puderem exprimir sua
em estabelecimento prprio para psicticos para que fosse autorizada
vontade.
sua esterilizao, j que ela frequentemente mantinha relaes sexuais e j
270
271
havia engravidado uma vez. O Desembargador Relator negou provimento
a excessiva preocupao com a interdita no que concerne concepo
ao apelo, nos seguintes termos:
ignorou perigos como a transmisso de doenas sexualmente transmissveis
Se as condies de internamento da interdita so insatisfatrias,

permitindo que ocasionais escapadas venham a ensejar o contato
sexual
com
homens,
que
poder
propiciar
nova
gravidez,
o problema do apelante, que dever tomar precaues para que maior

vigilncia seja exercida sobre a enferma. O que no se pode transferir
para o Judicirio a responsabilidade por uma soluo simplista, mas
que representa uma forma fascista de resolver um problema individual.
e com a AIDS. Alm disso, consignou que o avano da cincia poder

curar a psicose da interdita que, se esterilizada, perderia a possibilidade
de procriar, indicando que outros meios menos drsticos de controle
da concepo fossem utilizados (Tribunal de Justia do Estado do Rio
Grande do Sul. Embargos infringentes n 59.718.527-1, 4 Grupo de
Cmaras Civis, Desembargador Relator Antonio Carlos Strangler Pereira,
j. 12/12/1997).
A medida judicial, se deferida, ir remeter-se nefasta Lei racista alem
Por outro lado, o Tribunal de Justia de So Paulo, em recurso de apelao
de 14 de julho de 1933, que previa a esterilizao de anormais,
de 14/4/1988, permitiu que fosse realizada laqueadura em incapaz
por motivos eugnicos (TJ RS, 1997).
alienada mental, portadora de esquizofrenia irreversvel ou, pelo menos, de
A Desembargadora Revisora apresentou voto em separado, que restou
reger sua prpria pessoa, por entender aquele tribunal que a interveno
vencido, sustentando a seguinte opinio:

No enxergo no pedido violao a qualquer dos direitos individuais.
Fcil e cmodo deixarmos ao curador, ou ao estabelecimento onde
se encontra internada a interdita, a tarefa de impedir que mantenha
contatos sexuais. No consigo deixar de ver nessa postura um certo rano
preconceituoso de limitar o exerccio da liberdade sexual, como nica
forma impeditiva da gravidez. Impedir a gestao de algum que s tem
a capacidade reprodutora fsica e no tem condies de manter um filho
sob sua guarda no configura a tentativa de purificao da raa referida
apelante
ops
embargos
mdica solicitada (laqueadura de trompas) era o remdio necessrio

para minorar o mal causado (gravidez). TJSP-Ap. Cvel n 92.948-1, 4.
Cmara, julgado em 14.4.1988, rel. Ds. Olavo Silveira, RT 630/87; no
mesmo sentido, ver tambm APELAO CVEL N 267.501.4/0, Rel. Ruiter
Oliveira; APELAO N 262.646-4/4, Rel. Quaglia Barbosa. (TJ SP, 1988).
Recentemente, o tema voltou pauta no Tribunal de Justia do Rio Grande
do Sul que, mais uma vez, no permitiu a realizao de laqueadura
em incapaz por entender se tratar de meio inadequado para proteo
para o mesmo, seno vejamos:
pelo relator (TJ RS, 1997).

O
recuperao inadequada e insuficiente para torn-la plenamente capaz de
infringentes,
que
foram
julgados
improcedentes. Em seu voto, o Desembargador Relator ressaltou que

272
AO
DE
INTERDIO.
PEDIDO
LIMINAR
DE
AUTORIZAO
PARA CIRURGIA DE LAQUEADURA TUBRIA. DESCABIMENTO. 1.

273
Considerando-se que a realizao da cirurgia de laqueadura tubria
gravidez na adolescncia.
constitui procedimento cirrgico dotado de irreversibilidade, no
imperioso destacar ainda que os efeitos da regulamentao do
constitui meio adequado para a proteo da adolescente incapaz, no
planejamento familiar no alcanam todas as camadas da populao, uma
contribuindo em nada para a sua preservao moral ou para a sua
vez que se verifica at os dias de hoje prticas abusivas e indiscriminadas
sade. 2. A laqueadura constitui providncia contraceptiva agressiva
de esterilizao por todo o pas, principalmente nas regies mais pobres
e degradante, ensejando sua esterilizao, o que viola no apenas a
e menos desenvolvidas. Da mesma forma, constatam-se inmeras
integridade fsica, como tambm a intimidade da adolescente, causando-
barreiras criadas pelos servios de sade que dificultam o acesso aos
lhe danos permanentes. Recurso desprovido, por maioria.
que a procuram numa afronta clara aos ditames da legislao e ao que
(SEGREDO DE JUSTIA) (Agravo de Instrumento N 70022295364,
parece sem nenhuma consequncia para os profissionais de sade que
Stima Cmara Cvel, Tribunal de Justia do RS, Relator: Srgio
assim procedem.
Fernando de Vasconcellos Chaves, Julgado em 20/2/2008) (TJ RS,
De modo que planejamento familiar, gravidez na adolescncia, equidade,
2008).
justia, educao, direitos humanos, direitos sexuais e reprodutivos
Da leitura dos litgios em epgrafe, conclui-se que mesmo antes, e
so temas intrinsecamente relacionados e no podem ser analisados
tambm depois da entrada em vigor da lei que regulamentou a LT em
separadamente de maneira descontextualizada. O debate sobre a LT e
nosso pas, at os dias atuais, a realizao de laqueadura tubria em
sobre a prpria legislao vigente deve continuar na pauta dos fruns de
incapazes mostra-se bastante controvertida, havendo assim tribunais
discusso, pois como se pode perceber o tema no pacfico entre os
que permitem tal procedimento e outros que negam.
principais atores sociais interessados inclusive as mulheres, representadas
Finalizando, importante ressaltar que a esterilizao voluntria um
pelas instituies feministas.
direito assegurado pela Constituio Brasileira, regulamentado pela Lei

9.263/96, e deve ser oferecida na rede pblica de sade como opo
de mtodo de planejamento familiar, jamais para controle demogrfico.
Todavia, convm lembrar que um dos motivos apontados em vrias
pesquisas como fator de arrependimento a realizao da laqueadura
em idade muito precoce, e na raiz deste fato pode estar outra questo
subjacente to ou mais importante que a anterior, que a ocorrncia da
274
275
ANTICONCEPO DE EMERGNCIA
A histria da contracepo to antiga quanto da prpria humanidade.
Em 1974, Yuzpe usa pela primeira vez a combinao de levonorgestrel

com etinil-estradiol para contracepo ps-coital.3
Porm, indiscutvel que em nossos dias o controle voluntrio da fertilidade
Os contraceptivos utilizados em situaes de emergncia so efetivos
ainda mais valorizado e representa um importante pilar das polticas
e seguros para a maioria das mulheres que deles necessitam.
pblicas em sade, assim como tambm um objetivo de cada mulher/

casal para o planejamento de sua famlia.
Embora a adeso aos mtodos contraceptivos seja alta, uma parcela
significativa de indivduos sexualmente ativos (7,4%) no usa regularmente
Segue a descrio dos regimes contraceptivos mais utilizados para
a anticoncepo de emergncia e seus principais mecanismos de ao:

A) Mtodo de Yuzpe:
quaisquer destes mtodos e esto sujeitos a uma gravidez indesejada,
Regime contraceptivo combinado que consiste na ingesto de duas doses
aumentando o risco de abortamento induzido.1,2
de 100 mcg de etinilestradiol e 500 mcg de levonorgestrel em duas
O aborto um real indicador de gestao no planejada e acomete

preferencialmente as mulheres mais jovens, principalmente as adolescentes.
Em cada grupo de cem mulheres, entre 15 e 49 anos, 3,65 abortos so
tomadas; com intervalo de 12 horas; sendo a primeira tomada a mais

prxima possvel da atividade sexual desprotegida e, preferencialmente,
no mximo aps 72 horas deste.3
realizados. No Brasil, anualmente, ocorrem 250 mil internaes em
A taxa mdia de gestao com este mtodo de 1,8%, porm, se o
hospitais do SUS para tratamento de complicaes decorrentes do aborto
tratamento for iniciado nas primeiras doze horas aps o coito, a taxa
(acesso no www.datasus.gov.br em 10 de fevereiro de 2010).
reduzida para 1,2%.4
A contracepo de emergncia (CE) refere-se aos mtodos que podem ser

utilizados por mulheres nos dias aps um intercurso sexual desprotegido e
B) Contraceptivo com levonorgestrel isolado:
que poderia ocasionar a elas uma gestao indesejada. A anticoncepo
Usa-se o levonorgestrel na dose de 1,5 mg em dose nica ou fracionada
de emergncia surgiu logo aps o lanamento dos contraceptivos
em duas tomadas, com intervalo de 12 horas. Uma dose nica de
hormonais, ainda na dcada de 60. Em 1967, Van Wagenen e Morris
levonorgestrel to eficaz quanto dose fracionada e mostra-se mais
administraram altas doses de dietilbestrol (25-50mg) por cinco dias s
conveniente paciente, sem aumentar os efeitos adversos.5, 6
mulheres vitimizadas sexualmente e obtiveram resultados favorveis, mas

devido aos efeitos adversos logo foi descartado.
276
277
Mecanismo de ao dos contraceptivos de emergncia
72 horas aps o coito desprotegido. A taxa de gestao foi de 3,2% com
Esclarecer os mecanismos de ao que levam aos efeitos anticoncepcionais
o regime contraceptivo combinado contra 1,1% com o levonorgestrel
da contracepo de emergncia (CE) fundamental para desconstruir
isolado (RR para gestao, 0,32; IC 95%, 0,18-0,70).15
o mito do efeito abortivo divulgado por segmentos religiosos. O
A eficcia de ambos os mtodos inversamente proporcional
mecanismo de ao varia de acordo com o momento do ciclo menstrual
ao tempo decorrido desde a atividade sexual. Entre o quarto e o
em que a contracepo de emergncia administrada:
quinto dias, a taxa de falha mais elevada. Porm, a taxa de falha
- Se na primeira fase do ciclo, antes do pico do LH (hormnio
do levonorgestrel, ainda que usado entre o quarto e o quinto dias,
luteinizante),
2,7% ainda menor que a taxa mdia de falha do Regime Yuzpe,
CE
altera
crescimento
folicular,
impedindo
ou retardando a ovulao por muitos dias.7,8,9,10

A ovulao impedida ou adiada em 85% dos casos; no havendo
contato dos gametas feminino e masculino.11
- Se administrado na segunda fase do ciclo menstrual, aps ocorrida
a ovulao, a CE atua por meio destes mecanismos para impedir a
fecundao: Alterao do transporte dos espermatozoides e do vulo
pela Trompas de Falpio, modificando o muco cervical tornando-o hostil
entre zero e trs dias aps o coito (3,2%).16,17,18 Esta evidncia

fundamenta a recomendao recente de utilizar a anticoncepo de
emergncia com levonorgestrel isolado at o quinto dia da relao
sexual sem proteo.
Mtodos recentemente introduzidos, ainda no disponveis
no Brasil
espermomigrao e interferindo na capacitao espermtica.12,13,8
Acetato de ulipristal
No h qualquer evidncia cientfica de que a CE exera efeitos aps a
O acetato de ulipristal um modulador do receptor da progesterona. O
fecundao dos gametas. No h nenhuma sustentao que a CE seja um
principal mecanismo de ao a inibio ou o atraso da ovulao. Porm,
mtodo que resulte em aborto.14
as alteraes no endomtrio podero tambm contribuir para a eficcia

do medicamento.
Comparao da eficcia das diferentes formas de uso
Os resultados de dois ensaios clnicos35,36 comparativos, em mulheres
Em ensaio randomizado com 1.998 mulheres, em 1998, a OMS comparou
que se apresentaram para contracepo de emergncia entre a zero e
a eficcia entre o uso do Mtodo de Yuzpe comparada ao uso do
as 72 horas aps uma relao sexual no protegida ou da falha do
levonorgestrel isolado, com o incio do tratamento institudo dentro de
contraceptivo, demonstraram que a eficcia do acetato de ulipristal na
278
279
contracepo de emergncia no inferior do levonorgestrel. A taxa
A CE no deve ser usada de forma planejada ou previamente
de gravidez observada foi de 1,5 % nos dois estudos, resultando na
programada para substituir o contraceptivo de uso regular.
preveno de 85% e 73% das gravidezes esperadas.

Num estudo clnico em mulheres que se apresentaram para contracepo
de emergncia entre as 48 e as 120 horas aps uma relao sexual no
protegida ou da falha do contraceptivo, a taxa de gravidez observada foi
de 2,1%, resultando na preveno de 61% das gravidezes esperadas.
Assim, na Europa, seu uso j aprovado, com recomendaes de que
possa ser utilizado na dose de 30 mg de acetato de ulipristal, por um
perodo de at 120 horas (cinco dias) aps a relao sexual desprotegida
ou em caso de possvel falha de outro mtodo contraceptivo.
Contraindicaes da contracepo de emergncia

A nica contraindicao absoluta para a CE, considerada como
Categoria 4 pelos Critrios de Elegibilidade em anticoncepo pela
OMS a gravidez confirmada21. Todas as mulheres podem usar a CE
com segurana. Porm, ainda que a mulher gestante venha a usar o CE,
no h registro de efeitos teratognicos sobre o feto. Os estudos clnicos
tm comprovado a segurana da contracepo de emergncia, sem
registro maior de incidncia de anomalias fetais.22,23,24
As mulheres com antecedentes de acidente vascular enceflico,
Indicaes da contracepo de emergncia

Prevenir gestao inoportuna ou indesejada aps relao sexual
desprotegida.
tromboembolismo, diabetes com complicaes vasculares e enxaquecas

severas so classificadas como Categoria 2 pela OMS, devendo usar a CE
contendo levonorgestrel isolado.25,21
Entre as principais indicaes est a atividade sexual sem uso de mtodo
Efeitos colaterais
contraceptivo, falha conhecida ou presumida pelo uso inadequado do
Os efeitos secundrios mais frequentes para as mulheres que usam a CE
contraceptivo de uso regular e em casos de violncia sexual.
so nuseas, em 40% a 50% dos casos, e vmito, em 15% a 20%.26,5,27,28
Recomenda-se tambm o uso da CE s mulheres vtimas de coero sexual
As nuseas e os vmitos foram menos frequentes com o uso do
com a inteno de restringir o exerccio da sexualidade feminina.19,20,14,18
levonorgestrel isolado (23,1% contra 50,5% e 5,6% contra 18,8%)

comparado ao Mtodo de Yuzpe.15 Estes efeitos podem ser minimizados
com a prescrio de um antiemtico uma hora antes da tomada do CE.31
Outros efeitos colaterais podem ser relatados, como vertigem, cefaleia e
mastalgia, porm, h remisso espontnea nas primeiras 24 horas aps a
tomada do contraceptivo.14,18
280
281
DIU de emergncia: anlise crtica da situao
A insero de emergncia em ps-coito de DIU de cobre uma opo que

pode ser usada at sete dias aps a atividade sexual desprotegida, e ainda
pode ser mantido intrauterino para uma contracepo eficaz e de longo
prazo. Estudos sugerem que a eficcia seja superior a dos esteroides em
contracepo emergencial.30
Em 879 pacientes selecionadas para DIU, houve apenas uma gravidez.31
A insero do dispositivo intrauterino pode causar desconforto, porm
no cursa com quadros de nuseas, vmitos e cefaleia. A triagem para
a insero de DIU como mtodo emergencial deve ser extremamente
rigorosa para evitar seu uso em mulheres com risco elevado para doenas
sexualmente transmissveis, o que poderia acarretar em processos
inflamatrios plvicos.21
A comparao da efetividade do DIU de cobre em relao aos mtodos
hormonais via oral no est ainda adequadamente avaliada por estudos
revisados pela Cochrane Database.16
A maioria dos estudos com o DIU ps-coito foi conduzida na China
(porm no foi randomizada) e sugere que este seja eficaz na preveno
de gestao indesejada (trs gestaes para 3.470 mulheres) com taxa
de falha de 0.09%. Mais de 80% das mulheres que inseriram o DIU em
situao de emergncia o mantiveram como contraceptivo regular.32,33,34
Deve-se lembrar dos critrios de elegibilidade (Categoria 4 da OMS - risco
inaceitvel) para contraindicao do dispositivo intrauterino medicado com
cobre: gestao, neoplasia endometrial e cervical, doena inflamatria
282
plvica atual ou nos ltimos trs meses, doena trofoblstica maligna, psabortamento sptico, infeco puerperal e em pacientes com sangramento
transvaginal no esclarecido.21
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284
285
70.080.054 Novembro / 2015

286

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DIREITOS SEXUAIS E REPRODUTIVOS

ANTICONCEPO HORMONAL COMBINADA

Anticoncepcionais orais combinados

Anel vaginal anticoncepcional

Injetveis mensais combinados

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ANTICONCEPO COM PROGESTAGNIOS

SCES Trecho 03 conjunto 06, sala 204 Brasilia DF

Contraceptivos injetveis contendo apenas progestagnios

Implante contraceptivo subdrmico

Sistema Intrauterino liberador de levonorgestrel

OUTROS MTODOS REVERSVEIS

Mtodos baseados na percepo de fertilidade

Mtodo da lactncia com amenorreia

Laqueadura tubria no Brasil

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O manejo das situaes que envolvem anticoncepo obriga

Anticoncepo corresponde ao uso de mtodos e tcnicas com

deste mtodo de proteger contra a gravidez no desejada e no

a finalidade de impedir que o relacionamento sexual resulte em

programada. expressa pela taxa de falhas prprias do mtodo,

gravidez. recurso de Planejamento Familiar, para a constituio

em um perodo de tempo, geralmente no decorrer de um ano.

de prole desejada e programada de forma consciente.

Os mtodos anticoncepcionais podem ser classificados de vrias

No de falhas x 12 meses x 100 (mulheres)

No total de meses de exposio.

As taxas de eficcia dos diferentes mtodos esto expostas

Os mtodos reversveis so:

riscos sade de quem o utiliza. avaliado pelos efeitos indesejveis

e complicaes que pode provocar. Quanto maior a segurana

do mtodo, menor ser a probabilidade de trazer qualquer tipo

3 - ESCOLHA DO MTODO. O critrio mais importante para

a escolha ou eleio de um mtodo anticoncepcional a opo feita

Os mtodos definitivos so os cirrgicos:

pelo(a) usurio(a). O mdico deve, sempre, privilegiar esta opo

1 - Esterilizao cirrgica feminina.

poder ser usado, tendo em vista caractersticas clnicas evidenciadas

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usurio(a) apresenta alguma destas condies clnicas ou afeces. Se sim,

caso de a pessoa no aceitar qualquer alternativa, mas desde que seja

deve o mdico colocar os demais mtodos possveis disposio da pessoa

interessada, explicando-lhe as suas caractersticas, modo de uso, riscos

rigorosa. Aqui esto enquadradas aquelas condies que antigamente se